?关节扭伤
?关节脱位
?膝关节常见损伤
?手部损伤
?周围神经损伤
?四肢血管损伤
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关节扭伤
关节周围软组织如关节囊、韧带、肌腱
等发生撕裂，称为关节扭伤。
日常最为常见，其中以 踝关节最多,其
次为膝关节和腕关节。
处理原则是制动和消肿散瘀,使损伤的
组织得到良好的修复。
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踝关节扭伤
解剖概要、损伤原因及病理
踝部包括踝关节和距骨下关节。
内踝下有坚韧的三角韧带，能限制足的过度
外翻活动。外侧韧带即腓跟韧带和腓距前、
后韧带，较薄弱，限制足的内翻活动。
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踝关节内、外侧副韧带
在过度的强力内翻或
外翻活动时，如行走
在不平路面，高处跌
下或跑跳时落地不稳，
均可引起外侧或内侧
韧带损伤，部分撕裂
或完全断裂或撕脱骨
折。
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临床表现与诊断
外侧韧带损伤
强力内翻引起。因外踝较内踝长和外侧韧带薄弱，内
翻活动度较大，临床上外侧韧带损伤较为常见。
外侧韧带部分撕裂，较多见，临床表现是踝外侧疼痛、
肿胀、走路跛行；可见皮下瘀血；外侧韧带部位有压
痛；使足内翻时，引起外侧韧带部位疼痛加剧。
外侧韧带完全断裂：较少见。
内侧韧带损伤
足部强力外翻引起，发生较少。表现为内侧韧带部位
疼痛、肿胀、压痛、足外翻时，引起内侧韧带部位疼
痛，可有撕脱骨折。
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治疗
损伤较轻、踝关节稳定，可抬高患肢，冷敷,2 ～ 3
天后理疗、封闭、外敷消肿止痛化瘀药物，注意保护
踝部 (如穿高统靴等 )
损伤较重，可用 5 ～ 7 条宽约 2.5 厘米的胶布从小腿
内侧下 1/3 经过内、外踝粘贴于小腿外侧中部，胶布
外用绷带包扎。
保持外翻位，韧带松弛，以利愈合，固定约 3 周。
内侧韧带损伤，包扎固定位臵相反。
关节脱位 dislocation
组成关节的各骨关节面失去正常对合关系
称为关节脱位。
外伤性脱位多发生于青壮年，四肢大关节
中以肩、肘脱位为最常见，髋关节次之，
膝、腕关节脱位则少见。
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分类
按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天
性脱位及习惯性脱位。
按脱位程度可分为全脱位及半脱位。
按远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、后脱
位、侧方脱位和中央脱位等。
按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧性 (如
脱位 3 周以上而未复位者 )和习惯性脱位 (一个
关节多次脱位 )等。
按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合性脱
位与开放性脱位。
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临床表现与诊断
一般症状 疼痛明显，活动时加重。肿胀。功能障碍。
特殊表现
畸形,关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和外观变
长或缩短等畸形，与健侧不对称关节的正常骨性标志
发生改变。
弹性固定,关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可将脱位
的肢体保持在特殊的位臵，被动活动时有一种抵抗和
弹性的感觉。
关节盂空虚,最初的关节盂空虚较易被触知。
X线检查 正侧位片可确定有无脱位，脱位的类型和
有无合并骨折。
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合关症
早期合并多发伤、内脏伤和休克等。
骨折 多发生在骨端关节面或关节边缘部。
神经损伤 较常见，多因压迫或牵拉引起，如肩关节
脱位合并腋神经损伤，肘关节脱位引起尺神经损伤等。
血管伤 如肘关节脱位，可有肱动脉受压。
骨化肌炎 多见于肘关节和髋关节脱位后。
骨缺血性坏死 如髋脱位可引起股骨头缺血性坏死。
创伤性关节炎 如脱位合并关节内骨折、关节软骨损
伤、陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都容易发生
创伤性关节炎。
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治疗原则,复位、固定、功能锻炼
手法复位，适当固定，及时活动，需用适当的麻醉以
使肌松和无痛；复位中切忌粗暴，防止附加损伤。
复位成功的标志是复位时听到弹响，被动活动正常，
骨性标志复原,X 线检查已复位。
复位必须达到解剖复位。
复位后固定 2-3周，早期活动，以利功能恢复。
切开复位,对手法复位失败、关节内骨折、软组织嵌
入或陈旧性脱位应行切开复位。
开放性关节脱位,应 6～ 8小时内进行清创术，在彻底
清创后，将脱位整复，缝合关节囊，修复软组织，缝
合皮肤，橡皮条引流 48小时，外用石膏固定于功能位
3～ 4周，并选用适当抗菌素以防感染。
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肩关节脱位 dislocation of shoulder
最常见，占 50%,青壮年多、男性多。
脱位原因及类型
原因,骨性结构不稳定、韧带关节囊松弛、生理活动范
围大。
前脱位和后脱位。
前脱位多见，间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，
手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头
自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下
脱出，形成前脱位 (盂下脱位 )、喙突下脱位、锁骨下脱
位。
后脱位少见。
初期治疗不当，可发生习惯性脱位。
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肩关节脱位的类型
盂下脱位 喙突下脱位 锁骨下脱位 后脱位
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肩关节脱位
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临床表现及诊断
外伤史
肩部疼痛、肿胀和功能障碍。
健手托患肢，头和躯干向患侧倾斜。
“方肩”畸形 。可摸到移位的肱骨头，关节盂空虚。
Dugas 征,伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于
胸壁时，手掌不能接触对侧肩部 (即搭肩试验阳性 )。
直尺试验,上臂外直尺可同时触到肩峰与肱骨外上踝。
X 线检查可明确脱位类型、有无骨折。
合并症,大结节骨折, 肱骨外科颈骨折, 腋神经或臂
丛神经被肱骨头压迫或牵拉, 也可以损伤腋动脉 。
后脱位, 主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，
在肩胛下部可以摸到突出肱骨头。
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治疗
足蹬法, 科氏法 (Kocher’s 法 ),牵引推拿法,
悬吊 2-3周 (X线片复查后 )
手法复位
选择适当麻醉 (臂丛麻醉或全麻 ),使复位在无痛下进
行, 习惯性脱位可不用麻醉 。 手法有三种 。
足蹬法 (Hippocrate’s 法 )
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科氏法 (Kocher’s 法 )
一手握腕部，屈肘
到 90 度，使肱二头
肌松弛，另一手握
肘部，持续牵引，
轻度外展，逐渐将
上臂外旋，然后内
收使肘部沿胸壁近
中线，再内旋上臂，
此时即可复位并可
听到响声。
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牵引推拿法
伤员仰卧，一助手用布单套
住胸廓向健侧牵拉，第二助
手用布单通过腋下套住患肢
向外上方牵拉，第三助手握
住患肢手腕向下牵引并外旋
内收，三方面同时徐徐持续
牵引术者用手在腋下将肱骨
头向外推送还纳复位。
复位后处理,患肢内收内旋，
腋部放棉垫，再用三角巾，
绷带或石膏固定 3 周。
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手术复位
适应症,
肩关节前脱位并肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻
碍手法复位者；
肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关
节盂之间影响复位者；
合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；
合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；
合并腋部大血管损伤者。
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肘关节脱位 dislocation of elbow
肘关节由肱尺, 肱桡和尺桡上关节组成, 主要
是肱尺关节进行伸屈活动 (伸 180度, 屈 30度 )。
脱位原因及类型
后脱位最为常见, 多见于青壮年, 由传达暴力
和杠杆作用等间接暴力所致 。
肘关节前脱位很少见，多为直接暴力所致。
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临床表现及诊断
受伤史 。
疼痛, 肿胀, 功能障碍 。
特征,肘部畸形, 肘窝饱满,
前臂变短, 鹰嘴后突, 肘后空
虚, 关节弹性固定于半伸位,
肘后三角失去正常关系 。 肱骨
髁上骨折时三角关系保持正常 。
合并,尺神经伤, 尺骨喙突骨
折, 前脱位伴有尺骨鹰嘴骨折 。
X线显示脱位类型，合并骨折。
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治疗
多用牵引复位法 (图 )。
一人操作，可用膝肘
复位法或椅背复位法。
复位后,屈肘 90° 固定
3-4周 (X线复查 )。
逐渐练习关节自动活
动。
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髋关节脱位 dislocation of hip
髋关节为杵臼关节, 解剖特点,髋臼深, 韧带坚
强, 肌肉肥厚, 因此关节稳定, 除非强大暴力
不易脱位, 多见于青壮年 。
原因及类型
后脱位最常见。
后脱位,髋关节屈曲、内收，受到股骨长轴方向
的暴力，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位。
合并髋臼后缘骨折、股骨头骨折。
中心脱位，少见。
前脱位,髋关节外展位，可发生前脱位。股骨头
可停留在闭孔或耻骨嵴处。
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临床表现及诊断
后脱位
髋关节在屈曲内收位受伤史 。
髋关节疼痛, 活动障碍等 。
特征,髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖
触及健侧足背，患肢外观变短。腹股沟部关节空虚，
髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐
线 (髂前上棘与坐骨结节之连线，即 Nelaton’s 线 )。
并发坐骨神经损伤 。 X 线可确定脱位类型及骨折情况 。
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前脱位、中心脱位
前脱位时, 髋关节呈屈曲, 外展, 外旋畸形 。
中心脱位畸形不明显，脱位严重者可出现患肢
缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髋关
节活动障碍。需 X 线方能确诊。常合并髋臼骨
折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可
并发创伤性关节炎。
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中心脱位
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治疗
后脱位的复位
①问号法 (Bigelow法 ) 。
腰麻，仰卧，固定骨盆，
髋膝屈曲 90°，术者一
手握踝部，另一前臂放
腘窝向上牵引，先使髋
关节屈曲、内收、内旋,
然后一面持续牵引，一
面将关节外旋、外展、
伸直、使股骨头滑入髋
臼而复位。 左侧后脱复
位时，股部的连续动作
如一个正“问号”，右
侧后脱位为一反“问
号”。
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②提拉法 (Allis 法 )
仰卧, 复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至 90°, 前
臂套住膝后部向上牵拉, 使股骨头向前移位接近关节
囊后壁破口, 同时内外旋转股骨干, 使股骨头滑入髋
臼, 听到或感到弹响表示复位成功 。
③ 复位后固定,髋人字石膏固定 4～ 5周, 以后架拐早期
活动, 待 3月后, X线无股骨头坏死再负重走路 。
手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位 。
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桡骨小头半脱位
小于 5岁小儿, 环状韧带较松弛, 当肘关节伸直位,
前臂旋前位纵向牵拉时, 发生脱位, 环状韧带嵌于
肱桡关节内形成半脱位 。
有提拉患儿手臂上楼梯或走路的受伤史 。
肘部疼痛, 患儿哭闹, 肘部半屈曲, 前臂略旋前,
不敢旋后和屈肘, 肘部无肿胀畸形, 桡骨头压痛, X
线检查阴性 。
复位不用麻醉，先将前臂旋后，伸肘稍加牵引，拇
指压肘前桡骨小头处，屈曲肘关节，必要时前后旋
转前臂，可感到复位的响声，复位后三角巾悬吊一
周，注意勿提拉小儿手臂，防止复发。
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膝关节半月板损伤
半月形纤维软骨, 叫半月板 。 外厚中薄, 上凹下平,
营养主要来自关节滑液, 破裂后不能自行修复 。
内侧呈, C” 形, 较大, 前角附着于前交叉韧带附着
点前方的髁间窝, 后角附着于后交叉韧带止点前方的
髁间窝, 中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连 。
外侧呈, O” 形, 较活动, 前角附着于前交叉韧带止
点前方的髁间窝, 后角附着于髁间嵴和内侧半月板后
角之前, 外侧不与外侧副韧带相连, 故外侧半月板的
活动度较内侧半月板大 。
伸膝时半月板向前移动, 屈膝时向后移动 。
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膝关节韧带及半月板结构
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致伤机理及分型
生理功能,传导负荷, 稳
定关节, 润滑关节 。 承受
重力, 吸收震荡, 协同关
节屈伸及旋转 。
外侧损伤多 。
损伤四因素,半屈, 内收,
外展, 挤压和旋转 。
破裂的半月板如部分滑入
关节之间, 形成, 交锁, 。
十字韧带和侧副韧带可同
时损伤 。
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半月板破裂类型
纵裂 —,桶柄样”,中 1/3撕裂 — 体部撕脱、前角撕
裂、前 1/3撕裂、后 1/3撕裂、分层破裂 — 水平破裂
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临床表现及诊断
半屈曲位扭转外伤史 。 多见于运动员与体力劳
动者, 男多于女 。
膝关节肿痛, 不能伸膝, 尤上下楼, 下蹲起立,
跑跳时明显, 屈伸功能障碍 。
关节疼痛, 肿胀和积液, 弹响 。
部分病人有关节交锁, 摆动小腿或膝关节, 听
到弹响方能伸直 。
严重者可跛行 。
体征,压痛点固定, 麦氏征, 过伸, 过屈试验,
侧压试验 。
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检查方法及临床意义：
压痛部位固定
股四头肌萎缩，沿胫
骨髁的上缘，用拇指
由前往后逐点按压，
在半月板损伤处有固
定压痛为诊断依据。
按压同时，被动屈伸
膝或内外旋转小腿，
疼痛更为显著。
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麦氏 (McMurray)试验 (回旋挤压试验 )
半月板旋转试验
(McMuray-Fouche试验 )
仰卧，一手握踝，一手
扶膝，髋膝屈曲，小腿
外展、外旋和内收、内
旋，逐渐伸直 (图 )出现
疼痛或响声即为阳性。
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检查方法
过伸或过屈试验,过伸疼痛为前部半月板损伤；过屈疼
痛为后部半月板损伤 。
研磨试验,俯卧位, 膝关节屈曲, 检查者双手握住踝部,
下压 +内外旋 →半月板损伤, 上提 +内外旋 →侧副韧带
侧压试验,膝伸直位, 强力被动内收或外展膝部, 患侧
关节间隙处因受挤压引起疼痛 。
单腿下蹲试验,单腿持重从站立位逐渐下蹲, 再从下蹲
位站起, 患侧下蹲或站起到一定位臵时, 因损伤的后
角半月板受挤压, 可引起疼痛, 甚至不能下蹲或站起 。
重力试验,侧卧位, 抬起下肢作膝关节主动屈伸活动,
患侧关节间隙向下时, 因损伤的半月板受挤压而引起
疼痛；反之, 患侧关节间隙向上时, 则无疼痛 。
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X线检查、膝关节镜检查
X线,正侧位片, 关节造影 。
MRI检查
膝关节镜检查并可手术 。
41/156
关节镜 — 尽可能多保留半月板
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治疗
急性期
关节积液 (积血 ) 无菌穿刺抽液加压包扎；
手法解除关节, 交锁,,
管型石膏固定于伸直位 4周 。
慢性期
及早手术切除, 以防创伤性关节炎 。
关节镜
缝合修复，通常行半月板部分切除，保留
未损伤的部分。
43/156
侧副韧带损伤
内侧副韧带起自股骨内收肌结节,
止于胫骨内髁内侧, 外侧副韧带
起自股骨外髁外侧, 止于腓骨头 。
膝关节完全伸直时, 内外侧副韧
带均紧张, 维持关节稳定和控制
向侧方异常活动；膝关节屈曲时,
内外侧副韧带均松弛, 关节不稳
定, 易受损伤 。
损伤原因及类型
膝伸直位，膝或腿部外侧受强大
暴力打击或重压，使膝过度外展，
内侧副韧带可发生部分或完全断
裂，较多见。
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临床表现及诊断
明显外伤史 。 局部剧痛, 肿胀, 皮下
瘀血, 膝关节不能伸直, 韧带损伤处
压痛明显, 内侧压痛点常在股骨内上
髁, 外侧压痛点在腓骨小头 。
侧压试验 (分离试验 ):膝关节伸直，一
手握踝，另一手掌顶住膝上部的内侧
或外侧，强力内收或外展小腿，如内
侧副韧带部分损伤，外展时因牵扯损
伤的韧带引起疼痛。反之，如外侧副
韧带部分损伤，内收时因牵扯损伤的
韧带引起疼痛。
X线检查,伤侧关节间隙增宽。 不可进
行关节镜检查 。
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治疗
部分断裂 长腿管型石膏固定 (不包括足踝部 )，
一周后下地行走, 4～ 6周后去除固定, 练习膝
关节屈伸活动, 注意锻炼股四头肌 。
完全断裂 应手术修复, 术后用长腿石膏固定 6
周 。 合并十字韧带损伤, 应先修复十字韧带,
然后修复侧副韧带；如合并半月板损伤, 应先
切除损伤的半月板, 然后修损伤的韧带 。
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十字韧带损伤 (交叉韧带 )
前十字韧带起自胫骨髁间隆起的前方, 向后,
上, 外止于股骨外髁的内面 。
后十字韧带起自胫骨髁间隆起的后方, 向前,
上, 内止于股骨内踝的外面 。
不论伸直或屈曲, 前后十字韧带均呈紧张状态 。
前十字韧带可防止胫骨向前移动 。
后十字韧带可防止胫骨向后移动 。
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临床表现及诊断
剧烈疼痛, 明显肿胀, 关节松弛无力不稳,
关节内积血, 屈伸活动障碍 。
抽屉试验,屈膝 90°，固定股骨，检查者双手握
住小腿上端，向前拉或向后推胫骨。如前十字
韧带断裂，胫骨有向前异常动度；如后十字韧
带断裂，胫骨有向后异常动度。
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治疗
十字韧带断裂，应
早期手术修复，术
后长腿石膏固定 4～
6周，并加强股四头
肌锻炼。
陈旧性损伤宜加强
股四头肌锻炼, 或
用附近的肌腱作韧
带重建术 。
49/156
手部损伤 injury of the hand
手的结构复杂而精细 。
人手功能复杂而灵巧,捏, 握, 抓, 夹, 提等 。
50/156
手的休息位
腕关节背伸 10°～
15°，轻度尺偏。掌
指关节和指关节半屈
曲位，从示指到小指，
越向尺侧屈曲程度越
大，各指尖指向腕舟
骨结节。拇指轻度向
掌侧外展，其指腹接
近或触及示指远侧指
间关节桡侧。
51/156
手的功能位
腕关节背伸 20°～
25°，轻度尺偏。指
拇处于对掌位，其掌
指关节和指间关微屈。
其他手指略微分开，
掌指关节及指间关节
半屈位，远侧指间关
节轻微屈曲，各指的
关节屈曲位臵较一致。
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手的解剖生理特点
皮肤
手掌皮肤较厚, 皮下有较厚的脂肪垫, 牚侧皮
肤不易滑动, 有利于捏, 握动作 。 皮肤缺损时,
不易直接缝合, 常需植皮或皮瓣转移 。
手背皮肤较薄, 皮下脂肪少, 仅有一层疏松的
蜂窝组织, 有较大的移动性 。 手背皮肤缺损也
应植皮或皮瓣覆盖 。
手指和手掌的静脉及淋巴管经手背回流, 因此,
手掌炎症时手背肿胀明显 。
53/156
手的两点区别试验
两点区别 3～ 5mm,
有良好的实体感觉，
仅用手触膜，可以识
别物体的形状，软硬
度及光滑与否。
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手的正确切口
皮纹是手部切口的
重要标记，切口要
与皮纹平行，以防
止疤痕挛缩。
55/156
肌腱
屈肌腱,指深, 浅屈肌分别附着于远节及中节指骨基底
部, 分别屈曲远侧指间关节及近侧指间关节 。
伸肌腱,手背伸肌腱 。
手内肌,包括骨间肌, 蚓状肌及大, 小鱼际肌 。 掌侧骨
间肌使手指内收, 背侧骨间肌使手指外展 。 骨间肌与
蚓状肌协同能屈曲牚指关节, 伸展指间关节 。 大鱼际
包括 (由浅入深 )拇短展肌, 拇短屈肌, 拇指对牚肌及
拇内收肌 。 小鱼际肌包括掌短肌, 小指外展肌, 小指
短屈肌及小指对牚肌 。
腕管与腕横韧带,腕骨在掌部形成一条深沟, 腕横韧带
横跨其上, 形成一个骨性纤维管道, 叫腕管 。 若腕管
内因滑膜水肿, 增生等而压力增高, 正中神经易受韧
带压迫而产生症状, 称为腕管综合征 。
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血管
手部供血主要来自
桡动脉、尺动脉及
掌侧骨间动脉。
尺动脉浅支与桡动
脉浅支构成掌浅弓。
桡动脉深支与尺动
脉掌深支形成掌深
弓。
57/156
神经
正中神经, 尺神经, 桡神经 。
正中神经支配桡侧三个半手指 。
58/156
骨关节及韧带
桡腕关节 由桡骨, 舟状骨, 月状肌及三角软骨盘构成,
尺骨不直接参加, 桡腕关节是个球窝关节, 能作多轴
向运动 。
腕掌关节 中以拇指的最重要, 由大多角骨与第一掌骨
基部构成, 是鞍形关节, 关节囊较松弛, 可作拇指屈,
伸, 内收和外展, 是拇指对掌 -外展运动的主要关节 。
掌指关节 由掌骨头与近节指骨基部构成，每个掌指关
节由侧副韧带及掌侧韧带加强。关节屈曲时韧带绷紧，
关节较稳定，伸直时韧带松弛。伸指位固定可引起韧
带挛缩致屈曲受限，故手部外伤时应屈曲位固定。指
间关节只作屈伸运动，两侧也有副韧带加强。
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手外伤诊断检查
原因,
刺伤 。 锐器伤 。 钝器伤 。 挤压伤 。 火器伤 。
诊断检查,
创口检查,了解伤口的性质；皮肤缺损的估
计； 皮肤活力的判断 。
血管损伤检查
肌腱损伤检查
神经损伤检查
骨关节损伤检查
60/156
创口检查
了解伤口的性质；
皮肤缺损的估计；
皮肤活力的判断。
判断皮肤活力,
皮肤的颜色与温度；
毛细血管回流试验；
皮瓣的形状和大小；
皮瓣的长、宽比例；
皮瓣的方向；
皮肤边缘出血情况。
61/156
肌腱损伤检查
掌指关节背侧近端的伸肌腱断裂则掌指关节呈
屈曲位，
近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节呈屈
曲位，而中节骨背侧的伸肌腱损伤则手指末节
屈曲锤状指畸形 ⑴掌指关节背
侧近端伸指肌
腱断裂
⑵近节指骨背
侧伸肌腱断裂
⑶中节指骨背
侧伸肌腱断裂
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⑴指深屈肌腱检查法 ⑵指浅屈肌腱检查法
⑶指深屈肌腱断裂 ⑷指浅屈肌腱断裂
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手部损伤的处理
急救,止血、包扎、固定。
处理原则,
早期彻底清创
正确处理深部组织损伤
一期闭合创口
正确的术后处理 。
步骤,
①清创②修复组织③闭合伤口④包扎固定⑤
止痛，注射破伤风抗毒素和抗感染药物。
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闭合伤口
直接缝合,切忌张力缝合 。 跨越关节, 与掌纹垂
直, 与指蹼平行的直线伤口, 要作, Z”形皮瓣 。
游离植皮,骨质, 肌腱没有裸露, 可进行游离植
皮, 骨质, 肌腱小片外露可用附近软组织 (肌肉,
筋膜 )或软组织瓣覆盖, 再行植皮, 一般以中厚
皮片为好, 指腹, 手掌也可用全厚皮片 。
皮瓣覆盖,骨质, 肌腱有较大裸露需皮瓣覆盖 。
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局部皮瓣
⑴ 指端三角皮瓣
⑵ V-Y皮瓣
⑶ 指背旋转皮瓣
⑷ 指背双蒂推进皮瓣
66/156
Z形皮瓣
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推移皮瓣
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邻指皮瓣
①游离植皮
②指背皮瓣转移至指端掌侧后
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远位皮瓣
⑴腹部皮瓣 ⑵臂交叉皮瓣
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手部骨关节损伤
腕舟骨骨折
骨折原因,摔倒时，腕极度背伸，轻度桡偏位着地，舟
状骨被桡骨背侧缘挤压而骨折。
伤后腕部桡侧肿胀疼痛，活动时疼痛加剧并受限，鼻
咽窝及舟骨结节处有明显压痛，腕关节桡偏，沿 Ⅰ,
Ⅱ 掌骨长轴叩击或挤压时均引起骨折处疼痛。
石膏固定 2周后复查照片，证实骨折后继续固定 8-10周。
前臂石膏管型固定于功能位，石
膏范围应从肘下到远侧掌横纹，
拇指包括近侧指节。
腕舟骨的供血
及骨折类型
1.结节部骨折
2.腰部骨折
3.近端骨折
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第一掌骨基底部骨折
指第一掌骨基部 1厘米处的骨折，
向背侧桡侧成角畸形。
局部肿胀、压痛，拇指对掌外展受
限，掌指关节及指关节仍可活动。
治疗,复位较易，一手牵引并外展
拇指，另一手拇指加压骨折处，纠
正成角畸形，复位后前臂石膏固定
拇指于外展位 4～ 6周，石膏应包括
近节指节，不稳定的骨折可行牵引
固定。
第一掌骨基底部骨
折的牵引固定法
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第一掌骨基部骨折脱位 (Bennett骨折 )
拇指外展受轴向暴力，使基部尺侧斜
形骨折，骨折线通过腕掌关节，近端
骨块呈三角形，远端滑向桡侧，再加
拇长展肌及大鱼际肌等牵拉而造成腕
掌关节脱位或半脱位，严重地影响拇
指外展和对掌活动。 X线可确诊。
治疗,手法复位与单纯第一掌骨基部
骨折相同，复位后不能保持者，可持
续牵引，石膏固定 6周。如不能保持
对位应手术复位，用克氏针固定小骨
块，另一克氏针固定掌骨基部于第二
掌骨，保持复位，术后石膏固定 4～ 6
周。
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掌骨、指骨骨折
直接暴力。
局部肿胀，疼痛，畸形，压痛，异常动度，骨擦音，
骨擦感，纵向叩击痛，活动障碍等表现。
由于骨间肌牵拉，掌骨骨折及中节指骨基部骨折，骨
折端向背侧成角，而近节指骨及中节指骨指浅屈肌附
着点以远的骨折，骨折端向掌侧成角。
X线片可明确骨折类型及移位情况。
治疗,
闭合性、稳定性骨折,手法复位，石膏固定 4～ 6周。
开放性、不稳定性骨折,开放复位，克氏针交叉或斜形
固定，外加石膏托固定 4～ 6周。
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掌指关节脱位
手指扭伤、手指极度背伸时发
生，拇指，示指最多，脱位后
指骨向背侧移位，掌骨头突向
掌侧，形成关节过伸位畸形。
手法复位往往失败，如示指脱
位时，掌骨头从掌板近端穿破
关节囊，掌板嵌在两关节面之
间，掌骨颈两侧夹在屈指肌腱
及蚓状肌之间，造成复位困难。
治疗,先试行手法复位，不成功
即手术复位，牵开夹住掌骨颈
的组织，还纳掌骨头，屈曲位
固定 3周。
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手部肌腱损伤
手部肌腱损伤多为开放性，以切割伤较多，常
合并指神经伤或骨折等，也可有闭合性撕裂。
肌腱断裂后，相应的关节失去活动功能。如指
深屈肌腱断裂，表现为远侧指间关节不能屈曲。
伸肌腱不同部位断裂，其相应关节不能伸展，
并可出现畸形。
只要条件允许，如伤口在 12小时以内，伤口较
整齐，污染不重，肌腱没有或很小缺损等，都
应争取早期缝合肌腱。
肌腱手术的最大难题是术后肌腱粘连，尚未解
决。
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肌腱缝
合常用
方法
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手部神经损伤的特点
只要条件允许，应争取 Ⅰ 期修复。
伤后 6-8小时内，应清创同时修复神经。
伤后 8小时以上，污染较重，清创后神经断端用
黑丝线做好标记,2-3周后伤口愈合再行二期手
术。
神经修复应参照神经外膜的血管走行及神经束
断面进行精确对位，无张力下行神经外膜或神
经束膜缝合。
术后固定神经于松弛位 3周。
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拇指再造术
拇指能外展，对掌，拇指约占手功能的 40% 。
处理好急症拇指外伤是挽救功能的关键，外伤性断拇，
应首先争取拇指再植，如无再植条件，可采用吻合神
经、皮管包埋法再造拇指，即切除断指的皮肤、指甲、
保留两侧指神经、肌腱、克氏针交叉固定骨骼，吻合
神经、肌腱、锁骨下皮管包埋,3～ 4周后断蒂。
拇指缺损的分类,
Ⅰ 度,自近节指骨远端或指间关节缺损。
Ⅱ 度,自掌指关节缺损。
Ⅲ 度,经掌骨缺损。
Ⅳ 度,整个拇指连同大多角骨缺损。
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拇指再造的方法
指间关节缺损 (Ⅰ 度缺损 ) 非特殊职业，一般不需处理。
近节指骨中段缺损
1.虎口加深术
2.帽状皮瓣提升法又叫脱套植骨术。适于残留 1/2或
1/3近节指骨，拇指残端皮肤很松者。方法,在残端近
侧 3～ 4厘米处环形切开皮肤，向近端游离神经和动、
静脉。全层游离远侧皮瓣形成帽状皮瓣，指端植骨，
提升帽状瓣覆盖骨端，近端创面植皮修复。可延长拇
指 1～ 1.5厘米左右。
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3.第一掌骨延长术
4.以跖底动脉为供血动脉的第二趾部分游离移植。
掌指关节或部分掌骨缺损 (Ⅱ ～ Ⅲ 度缺损 )
1.转移邻近残指再造拇指 利用功能不大的伤残邻指
作拇指再造术，应为首选方法。要求转移的残指循环、
感觉良好，神经血管未受损伤。设计利用适当长度的
残指，连同肌腱、神经、动脉、静脉及血管周围软组
织，一并转移至第一掌骨。克氏针交叉固定骨骼于对
掌位，使之能与各指指腹接触。此法不需切断神经血
管，可形成感觉、运动功能良好、外形较满意的拇指。
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2.游离移植第二足趾再造拇指
我国杨东岳等于 1966年创用，适用于拇指 Ⅱ, Ⅲ 度缺
损，特别是伴有两指以上缺损者，四指缺损者亦可用
此法再造手指，游离第二趾也可为手再造提供手指。
第二足趾较长，外形接近拇指，切除第二趾及第二跖
骨头对走路功能外形影响很少。方法,如图切开皮肤，
向远端游离足背动脉、大隐静脉、趾屈、伸肌腱及趾
神经并高位切断，离断跖趾关节或跖骨颈，完全游离
足趾，移植于拇指处克氏针交叉固定骨骼于对掌位，
分别与拇指屈伸肌腱、指神经及桡动脉、头静脉吻合，
一次完成再造手术。
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3.转移正常示指再造拇指 又称示指拇指化。
4.皮管加植骨法再造拇指 方法是第一掌骨残端植骨，
用皮管 (如锁骨下皮管 )包埋,3 ～ 4 周后断蒂，形成拇
指用此法再造的拇指，循环感觉都很差，常冻伤或烫伤，
功能不好，现已基本废弃，仅在个别情况下应用为改善
感觉功能，可切取环指一侧带神经血管蒂的岛状皮瓣，
转移至拇指皮管上 (常转移至指尖及尺侧 )，使该区有良
好的感觉。
用环指岛状
皮瓣重建拇
指感觉
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手的功能恢复
对待手部损伤，应充分发挥伤员的主观能动作用，积
极地、长期地进行手的功能锻炼。
功能锻炼
分主动及被动锻炼，应从早期开始，有计划地进行。
在石膏固定期间以主动锻炼为主，积极活动未固定的
手指及上肢的各关节，固定部位亦可作肌肉静力收缩
练习 (肌腱缝合术后早期不作 )。
去除固定后，仍以主动活动为主，亦需逐渐作关节被
动活动。要求伤员在医生指导下长期刻苦锻炼，从轻
到重、从小到大地活动每个关节。
积极使用患手是最好的功能锻炼方式。
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物理疗法及体育疗法
理疗 能促进手部循环，消
除水肿和软化疤痕等，有
利于手的活动，但不能代
替功能锻炼。 体疗 是在医
生指导下，对患手作适当
的按摩活动，利用各种器
械练习关节活动。
支具治疗
利用弹簧或橡皮筋的弹性
持续牵引，帮助关节主动、
被动活动，预防或纠正关
节、肌腱、肌肉的粘连与
挛缩。
?图掌指关节屈曲弹性夹板
?戴上夹板后，利用橡皮筋的弹
性拉力使掌指关节强力被动屈
曲，也可做主动的屈伸活动。
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周围神经损伤
周围神经解剖
周围神经损伤原因及分类
周围神经损伤的检查与诊断
周围神经损伤的处理
常见的周围神经损伤
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周围神经损伤
最多见的为尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和
腓总神经，上肢神经伤较多，约占 60～ 70% 。
周围神经的解剖生理学
31对脊神经，由感觉、运动及交感神经组成。
神经细胞由细胞体，树突及轴突构成。神经细胞只有
一个轴突，轴突分为有髓鞘及无髓鞘，运动和感觉神
经纤维属有髓鞘神经，较粗大，髓鞘由雪旺氏细胞所
形成，其外面有一层神经内膜。交感神经纤维属无髓
鞘神经，较细小，其神经轴突外面被以很薄的髓质。
轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经束，
有束膜 (Perineurium)包绕，若干神经束组成神经干，
外包的结缔组织膜称为神经外膜 (Epineurium)。 神经
内膜，束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用。
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周围神经显微解剖
束膜 外膜
轴突
若干轴突 神经束 神经干
有髓鞘 (雪旺氏细胞形成 )
无髓鞘
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颈丛的组成,C1— 4
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臂丛的组成,C5 — 8,T1
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腰丛的组成,L1-3,L4 部分
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骶丛的组成,L4,5, S1-3
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周围神经损伤的变性与再生
神经的变性 — 瓦氏变性 (Wallerian 退化 )
1850年即发现蛙的舌咽神经和舌下神经损伤后
有退行性变, 轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺
氏细胞增生等现象, 称为瓦氏变性 (Wallerian
degenration)在神经断裂后即开始, 一般在神经
伤后 8周左右完成 。
神经的再生,一般认为神经细胞损伤后不能再生,
而周围神经纤维可以再生, 伤后 7～ 10天开始向
远端生长一般生长速度为 1mm/天 。
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周围神经损伤的原因和分类
周围神经损伤的原因,
分类,1943年 Seddon提出将神经损伤分为三种类型 。
神经断裂,临床表现为完全损伤, 处理上需手术吻合 。
神经轴突断裂,神经轴突完全断裂, 但鞘膜完整, 有变
性改变, 临床表现为神经完全损伤, 多不需手术处理,
再生轴突可长向损伤的远侧段 。
神经失用,神经轴突和鞘膜完整, 显微镜下改变不明显,
电反应正常, 神经功能传导障碍, 有感觉减退, 肌肉
瘫痪, 但营养正常多因神经受压或挫伤引起 。
1968 年 Sunderland 根据神经损伤的不同程度将其分为
五度。
?1.牵拉损伤如产伤等引起的臂丛损伤 。
?2.切割伤如刀割伤, 电锯伤, 玻璃割伤等 。
?3.压迫性损伤如骨折脱位等造成的神经受压 。
?4.火器伤如枪弹伤和弹片伤 。
?5.缺血性损伤肢体缺血挛缩, 神经亦受损 。
?6.电烧伤及放射性烧伤 。
?7.药物注射性损伤及其他医源性损伤 。
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周围神经损伤的检查及诊断
临床检查
伤部检查,检查有无伤口及其范围和深度, 软组织损伤
情况以及有无感染 。
肢体姿势,观察肢体有无畸形, 桡神经伤有腕下垂；尺
神经伤有爪状手, 即第 4,5指的掌指关节过伸, 指间关
节屈曲；正中神经伤有猿手；腓总神经伤有足下垂等 。
运动功能,用六级法区分肌力 。
?0 级 — 无肌肉收缩；
?1 级 — 肌肉稍有收缩；
?2 级 — 不对抗地心引力方向, 能达到关节完全动度；
?3 级 — 对抗地心引力方向, 能达到关节完全动度, 但不能加任何阻力；
?4 级 — 对抗地心引力方向并加一定阻力, 能达到关节完全动度；
?5 级 — 正常 。
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临床检查
感觉功能,检查痛觉, 触觉, 温觉, 两点区别觉及其改
变范围, 判断神经损伤程度, 一般检查痛觉及触觉即
可 。
感觉功能,六级法区别其程度：
营养改变,
反射,根据肌肉瘫痪情况, 腱反射消失或减退 。
神经近侧断端有假性神经瘤, 常有剧烈疼痛和触痛 。
神经干叩击试验 (Tinel征 )在损伤平面或神经生长所达到
的部位, 轻叩神经, 即发生该神经分布区放射性麻痛,
称 Tinel 征阳性 。
电生理检查,通过肌电图及诱发电位检查, 判断神
经损伤范围, 程度, 吻合后恢复情况及预后 。
?0 级 — 完全无感觉；
?1 级 — 深痛觉存在；
?2 级 — 有痛觉及部分触觉；
?3 级 — 痛觉和触觉完全；
?4 级 — 痛, 触觉完全, 且有
两点区别觉, 惟距离较大；
?5 级 — 感觉完全正常 。
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周围神经损伤的诊断方案
伤因、伤部 临床检查 电生理检查
伤肢姿势 运动、感觉 Tinel's 测试
速度,安培
九月,EMG,
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周围神经损伤的处理
处理原则,
用修复的方法治疗神经断裂。
用减压的方法解除骨折端压迫。
用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。
用锻炼的方法恢复肢体功能。
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㈠非手术疗法
目的是为神经和肢体功能恢复创造条件 。
解除骨折端的压迫,将骨折手法复位外固定, 以解除骨
折端对神经的压迫, 观察 1～ 3月后, 如未恢复再手术 。
防止瘫痪肌肉过度伸展,选用夹板保持肌肉在松弛位臵，
如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用支架等。
保持关节动度,应进行被动活动, 锻炼关节全部动度,
一日多次 。
理疗, 按摩及适当电刺激
锻炼 尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能。
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㈡手术治疗,神经松解术、神经吻合术、神经移植术、
神经转位术、肌肉转移术
锐器伤应争取一期修复, 火器伤不作一期修复, 待伤
口愈合后 3～ 4周行二期修复 。
神经松解术,如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术如骨
折端压迫, 应予解除；如为瘢痕组织包埋, 应沿神经
纵轴切开瘢痕, 切除神经周围瘢痕组织, 作神经外松
解, 如神经内也有瘢痕粘连和压迫, 需作神经内松解
术即沿神经切开病变部神经外膜, 仔细分离神经束间
的瘢痕粘连 。 术毕将神经放臵在健康组织内, 加以保
护 。
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2.神经吻合术
显露神经 注意勿损伤神经分枝 。
切除神经病变部位 先切除近侧段假性神经瘤, 直至切
面露出正常的神经束, 再切除远侧的瘢痕组织, 亦切至
正常组织, 但又不可切除过多 。
克服神经缺损 游离神经近远两段并屈曲关节, 或改变
神经位臵, 使神经两个断端接近缝合处, 必须没有张力
如断端间缺损较大, 应作神经移植术, 在断肢再植或骨
折不连接时, 可考虑缩短骨干 。
缝合材料和方法 缝合材料可用人发或 7 ～ 8, 0”尼
龙线缝合方法有神经外膜缝合法和神经束膜缝合法。
（ 1 ） 环形切除神经断端的外膜 1 厘米
（ 2 ） 分离两断端的神经束, 切除神经束端瘢痕
（ 3 ） 缝合相对应的神经束, 针线只穿过神经束膜
（ 4 ）缝合完成
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3.神经转移术和移植术
神经缺损过多, 采用屈曲关节, 游离神经等方法仍不
能克服缺损, 对端吻合有明显张力时, 应做 神经转移
术或移植术, 但神经移植的效果不如对端吻合满意 。
神经转移术 在手外伤，可利用残指的神经转移修复
其它神经损伤。手指的神经 (图 )。在上肢，可用桡神
经浅支转移修复正中神经远侧的感觉神经或尺神经浅
支。在臂丛根性损伤时，可用膈神经转移修复肌皮神
经、颈丛运动支转移修复腋神经或肩胛上神经等。
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神经移植术
首选自体神经移植, 常用作移植的神经有腓肠神经,
隐神经, 前臂内侧皮神经, 股外侧皮神经及桡神经浅
支等 。
数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其它重要
的神经, 在上臂损伤时, 如正中, 尺, 桡及肌皮神经
均有较大缺损, 不能作对端吻合, 可取用尺神经分别
移植修复正中, 肌皮和桡神经 (图 )。
神经移植的方法,
① 单股神经游离移植法 用于移植的神经与修复的神
经应粗细相仿, 如利用皮神经或废弃指的神经修复指
神经, 可采用神经外膜缝合法, 将移植的神经与需修
复神经作外膜吻合 。
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②电缆式神经游离移植法
如用于移植的神
经较细，则须将
数股合并以修复
缺损的神经先将
移植的神经切成
多段，缝合神经
外膜，形成一较
大神经，再与待
修复的神经缝合
(图 )，此法因神经
束对合不够准确，
效果不肯定。
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③神经束间游离移植法
在手术显微镜下操作操作技术与神经束膜缝
合术相同，即先将神经两断端的外膜切除 1
厘米，分离出相应的神经束，切除神经束断
端的瘢痕至正常部分，然后将移植的神经束
臵于相对应的神经束间作束膜缝合 (图 )。
⑴ 环形切除断端神经外膜 1
厘米, 分离出各神经束,
切除神经束端瘢痕
⑵ 将移植神经与相对应的
神经束作束膜缝合
⑶神经束间缝合完毕
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④神经带蒂移植法
较细的神经移植后，一般不致发
生坏死粗大的神经移植，由于神
经的游离段缺血而发生神经中心
性坏死，导致束间瘢痕化，影响
移植效果带蒂法移植可避免上述
情况发生。如将正中神经及尺神
经近段假性神经瘤切除并作对端
吻合，再将尺神经近侧神经干切
断而尽量保留其血管,6 周后将尺
神经近端切断缝合于正中神经远
段 (图 )
⑤ 带血管蒂神经游离移植法多用
带小隐静脉的腓肠神经作游离移
植, 将小隐静脉与受区一知名动
脉吻合以使移植段神经获得血液
供应 。
?⑴ 尺神经和正中神经损伤
?⑵ 切除神经瘤将两近端吻合,
于近侧切断尺神经干, 保留营
养血管
?⑶ 6 周后切断游离尺神经近
侧, 带蒂移植与正中神经远端
吻合
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4.肌肉转移术
在神经伤不能修复时, 施行肌肉转移术重建功能如桡
神经伤不能修复时, 可转移屈肌属代替伸拇, 伸指总
及伸腕肌；尺神经不能修复时, 可用指浅屈肌转移代
替骨间肌和蚓状肌；正中神经鱼际肌支不能修复时,
可用环指浅屈肌, 尺侧腕伸肌或小指外展肌转移代替
拇对掌肌；肌皮神经不能修复时, 可用背阔肌的一部
分或胸大肌转移代替肱二头肌等等 。
5.术后处理
用石膏固定关节后屈曲位 (图 )，① 制动 (4-6周 ) 强迫位
或功能位 ② 康复治疗 (体疗 ) ③ 物理治疗 (电刺激 ) ④
生物治疗 (NGF)
⑴ 屈曲膝关节吻合坐骨
神经；
⑵术后用石膏固定膝关
节屈曲和髋关节伸直位。
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手术效果欠佳原因
先决因素
损伤严重、性质复杂。
年龄大。
错过手术时机。
<6 个月效果好。
全身疾病。
手术条件
技术水平 ↓
缝合材料
体位、照明
伤口复杂，位臵深。
神经手术操作不当。
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神经手术应遵循原则,
操作轻柔，锐性分离
神经瘤切除应彻底
选用适宜的缝线及缝合方式
无张力下缝合
修复后的神经床
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常见周围神经损伤
臂丛神经损伤的特点：
1.多为牵拉伤
2.损伤范围广（多神经损伤）
3.部分为不可逆根性撕脱伤
4.手术效果差
C5 — 肩,C6 — 屈肘,C7 — 伸肘,
C8, T1 — 手部运动,Honner's 征 — 根性
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上臂丛神经伤,肩部及上臂瘫痪为主
手部运动、感觉基本正常
男,44岁,左颈部砍伤 10天入
院查体,肩关节运动障碍，肱
二头肌 0级，肱三头肌 3肌前
臂肌,手肌群正常。术中
见,C5大部断裂,C6完全断
裂。手术修复 C5,C6.
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下臂丛神经伤：肩部及上臂损伤轻
手部运动,感觉瘫痪重,Honner's 征阳性。
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上臂感觉分布
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肌皮神经损伤,锐器伤多见，运动损害为主
肱二头肌瘫痪 —— 屈肘障碍
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腋神经损伤,锐器伤、肩关节脱位
三角肌、小圆肌瘫痪 — 肩外展受限
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尺神经损伤
损伤原因,在腕部, 手指及掌部, 尺神经易受割裂伤 。
临床表现及诊断,① 夹纸试验?② 感觉消退或消失区?③
爪状手畸形,环指, 小指有爪状畸形, 即环小指掌指关
节过伸, 指间关节屈曲, 各手指不能内收外展 。 夹纸
试验阳性 。 拇指和食指不能对掌成完好的, O”形, 此
两指对捏试验显示无力 。 尺侧一个半指感觉均消失 。
治疗,根据损伤情况, 作减压, 松解或吻合术 。
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尺神经伤运动障碍,爪形手畸形；夹纸试验阳性
感觉障碍,尺侧掌面一个半手指
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尺神经运动、感觉支配
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爪型手形成机理：
1,环、小指指深屈肌腱功能正常
2,骨间肌、蚓状肌功能障碍 — 屈
MP,伸 PIP不能
3.小鱼际肌瘫痪 — 尺侧手掌扁平
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正中神经损伤
损伤原因,火器伤, 玻璃割伤, 刀伤及机器伤较常见,
肱骨下端骨折和前臂骨折 。
临床表现及诊断,腕部正中神经,运动,拇指不能外展,
对掌, 大鱼际萎缩成猿手畸形 。 感觉,桡侧三个半指感
觉障碍 。 营养改变,指骨萎缩, 指端变小变尖 。 肘部正
中神经,运动,拇指食指不能屈曲, 拇指不能外展, 对
掌 。 感觉,与营养改变同前 。 桡侧三个半指感觉障碍,
正中神经伤后合并灼性神经痛较常见 。
治疗,早期手术缝合, 可行环指屈指浅肌或小指展肌转
移拇对掌成形术 。
?⑴⑵ 拇指外展对掌正常 。 ⑶⑷
肘部正中神经伤后拇指不能对
掌, 拇, 食, 中指不能屈曲 。
⑸⑹ 感觉减退或消失区
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正中神经损伤
传教士手畸形机理,(高位 )
1.拇长屈肌腱 ;食、中指指深屈肌腱瘫痪
2.环、小指指深屈肌腱正常
猿手畸形机理,(腕部 )
1.大鱼际肌瘫痪 —— 手掌扁平
2.拇长屈肌腱功能正常
3,食、中、环、小指指屈深肌腱正常
感觉障碍,桡侧掌面三个半手指
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正中神经感觉分布
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骨折伴
正中神经伤
腕管综合症
正中神经伤
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男性,20岁，尺桡骨
骨折夹板固定,8小时
后前臂肿胀,36小时
后行前臂筋膜间隙切开
减压图为伤后 1年，前
臂缺血挛缩畸形。
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桡神经损伤
损伤原因,肱骨中下 1/3骨折 。
临床表现及诊断,运动,垂腕、
垂拇、垂指畸形。 感觉,手
背桡侧半、桡侧两个半指、
上臂及前臂后部感觉障碍。
治疗,神经减压, 松解或缝
合术 。 必要时用屈肘, 肩内
收前屈及神经前移等法克服
缺损, 如缺损多则作神经移
植术 。 神经吻合后效果较正
中神经尺神经为好 。 ⑴ 腕背屈, 伸指 (拇 )正常⑵ 桡神经伤后发生腕下垂
⑶感觉减退或消失区
损伤特点,锐器伤、嵌压伤,
支配手外肌, 运动神经为主，
手术效果好。
主要畸形,垂腕、垂指畸形
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桡神经,在上臂后方紧贴肱骨干下行，
该处易损伤。在肘上分成骨间背神经和浅枝。
129/156
肱骨中段骨折伴桡神经损伤
130/156
腋部卡压引起桡神经损伤
131/156
病例介绍：
患者张树平，男,50岁，上臂外伤至肱
骨干骨折，在外院手术，术后垂腕畸形，
术后 4个月，上臂畸形,X线示内固定松
动，骨不连，桡神经瘫痪。
术中见桡神经断裂，缺损 4cm,桡骨不
连，内固定松动。术中取出内固定，换
用内锁髓内钉重新固定，取自体髂骨植
骨，桡神经修复。
132/156
133/156
患者王东华，男，有上
臂刀伤，高位桡神经伤，
伸肘、伸腕、伸指功能
障碍。
135/156
指神经损伤特点,
纯感觉神经
多伴有手部复合组织伤
神经修复后效果好
136/156
坐骨神经损伤特点,
位臵高、部位深
锐器伤、注射伤、髋脱位
膝以下运动、感觉功能障碍 (连枷足、
套式感觉障碍 )
手术效果？
137/156
坐骨神经,出坐骨大孔经梨状肌下缘下行，在
臀部易因髋关节脱位和注射而致损伤。
138/156
坐骨神经的感觉支配
139/156
髋关节脱为引起坐骨神经损伤，足下垂畸形。
140/156
股神经损伤特点：
锐器伤、嵌压
伸膝功能障碍
足底内侧感觉障碍
手术效果好
141/156
股神经解剖
142/156
腓总神经伤特点
腓深神经
锐器伤、压迫
足下垂畸形
腓浅神经
锐器伤、压迫
足内翻畸形；足外侧感觉障碍
143/156
腓总神经在腓骨小头处易损伤
神经损伤
144/156
腓总神经感觉支配
145/156
胫神经损伤特点：
锐器伤、注射伤
跟性足
足底及足跟感觉障碍
146/156
胫神经解剖及感觉支配
147/156
常见周围神经嵌压综合症
胸廓出口综合症 — 臂丛 N 肩胛上 N卡压综合症
旋前圆肌综合症 — 正中 N 腕管综合症 — 正中 N
骨间背 N卡压综合症 — 桡神经深枝
肘管综合症 — 尺神经 Guyon管综合症 — 尺神经
股神经 卡压综合症 — 腹股沟韧带下方
梨状肌综合症 — 坐骨神经
腓骨小头卡压综合症 — 腓总神经
踝管综合症 — 胫神经
148/156
肩胛上神经卡压
肩胛上 N
149/156
腕管综合症
正中 N(腕部 )
旋前圆肌综合症
正中 N(肘部 )
150/156
肘管综合症 尺神经 (肘部 )
Guyon管综合症
尺神经（腕部）
151/156
骨间背 N卡压综合症
桡神经深枝
桡 N浅枝
152/156
梨状肌综合症
坐骨神经
股神经卡压综合症
股神经
153/156
踝管综合症
胫后 N
腓总神经卡压
腓总 N
154/156
四肢血管损伤
类型,切伤, 刺伤, 枪伤和炸伤等开放性损伤；闭合性
损伤较少见, 如钝性挫伤, 可引起血管栓塞或痉挛,
闭合性骨折和爆震伤等也可引起血管损伤 。
血管断裂 ［ 完全断裂, 部分断裂 (假性动脉瘤, 动静脉
瘘 )］, 血管痉挛, 血管挫伤, 血管受压
鉴别要点 假性动脉瘤 动静脉瘘
肿块 较大且紧张 较小, 不紧张
细震颤 收缩期 持续性, 明显, 收缩期加强
杂音 收缩期 持续性, 收缩期明显
压迫近端动脉 血压脉搏无变化 血压立即上升, 脉搏变慢
压迫远端静脉 无变化 升高
患肢表浅静脉 无变化 曲张
155/156
血管损伤的诊断
受伤史与伤情,警惕血管伤可能性, 清创时应探查血管 。
临床表现,出血,肢体主要血管断裂或破裂 。
休克,低血压并休克, 四肢动脉损伤为 35%～ 38%。
肢体远端血供障碍 如桡动脉, 足背动脉等搏动消失
或甚微弱, 皮肤苍白, 皮肤温度下降, 毛细胞血管充
盈时间延长及静脉充盈差均是血供障碍 。 表现肢体疼
痛, 肢体呈套式感觉障碍和肌肉主动收缩差, 应排除
周围神经损伤 。
动脉造影和其它检查,诊断, 定位困难时可作动脉造影 。
多普勒超声波检查和 B型超声波检查对血管伤的诊断,
准确性较高 。
手术探查
156/156
血管损伤的处理
治疗目的, 首先是通过及时止血, 纠正休克, 挽救伤
员的生命；同时力争恢复肢体血循环, 完善处理好血
管伤及其合并伤, 以保全肢体, 减少残疾 。
急救止血
血管伤的清创术
血管损伤的修复,血管部分损伤缝合术, 血管对端吻合
术, 自体静脉移植术 。
血管痉挛的处理
血管结扎术
深筋膜切开减压术
合并伤的处理
晚期动脉伤及动脉伤后遗症的处理
?关节脱位
?膝关节常见损伤
?手部损伤
?周围神经损伤
?四肢血管损伤
2/156
关节扭伤
关节周围软组织如关节囊、韧带、肌腱
等发生撕裂，称为关节扭伤。
日常最为常见，其中以 踝关节最多,其
次为膝关节和腕关节。
处理原则是制动和消肿散瘀,使损伤的
组织得到良好的修复。
3/156
踝关节扭伤
解剖概要、损伤原因及病理
踝部包括踝关节和距骨下关节。
内踝下有坚韧的三角韧带，能限制足的过度
外翻活动。外侧韧带即腓跟韧带和腓距前、
后韧带，较薄弱，限制足的内翻活动。
4/156
踝关节内、外侧副韧带
在过度的强力内翻或
外翻活动时，如行走
在不平路面，高处跌
下或跑跳时落地不稳，
均可引起外侧或内侧
韧带损伤，部分撕裂
或完全断裂或撕脱骨
折。
5/156
临床表现与诊断
外侧韧带损伤
强力内翻引起。因外踝较内踝长和外侧韧带薄弱，内
翻活动度较大，临床上外侧韧带损伤较为常见。
外侧韧带部分撕裂，较多见，临床表现是踝外侧疼痛、
肿胀、走路跛行；可见皮下瘀血；外侧韧带部位有压
痛；使足内翻时，引起外侧韧带部位疼痛加剧。
外侧韧带完全断裂：较少见。
内侧韧带损伤
足部强力外翻引起，发生较少。表现为内侧韧带部位
疼痛、肿胀、压痛、足外翻时，引起内侧韧带部位疼
痛，可有撕脱骨折。
6/156
治疗
损伤较轻、踝关节稳定，可抬高患肢，冷敷,2 ～ 3
天后理疗、封闭、外敷消肿止痛化瘀药物，注意保护
踝部 (如穿高统靴等 )
损伤较重，可用 5 ～ 7 条宽约 2.5 厘米的胶布从小腿
内侧下 1/3 经过内、外踝粘贴于小腿外侧中部，胶布
外用绷带包扎。
保持外翻位，韧带松弛，以利愈合，固定约 3 周。
内侧韧带损伤，包扎固定位臵相反。
关节脱位 dislocation
组成关节的各骨关节面失去正常对合关系
称为关节脱位。
外伤性脱位多发生于青壮年，四肢大关节
中以肩、肘脱位为最常见，髋关节次之，
膝、腕关节脱位则少见。
8/156
分类
按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天
性脱位及习惯性脱位。
按脱位程度可分为全脱位及半脱位。
按远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、后脱
位、侧方脱位和中央脱位等。
按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧性 (如
脱位 3 周以上而未复位者 )和习惯性脱位 (一个
关节多次脱位 )等。
按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合性脱
位与开放性脱位。
9/156
临床表现与诊断
一般症状 疼痛明显，活动时加重。肿胀。功能障碍。
特殊表现
畸形,关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和外观变
长或缩短等畸形，与健侧不对称关节的正常骨性标志
发生改变。
弹性固定,关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可将脱位
的肢体保持在特殊的位臵，被动活动时有一种抵抗和
弹性的感觉。
关节盂空虚,最初的关节盂空虚较易被触知。
X线检查 正侧位片可确定有无脱位，脱位的类型和
有无合并骨折。
10/156
合关症
早期合并多发伤、内脏伤和休克等。
骨折 多发生在骨端关节面或关节边缘部。
神经损伤 较常见，多因压迫或牵拉引起，如肩关节
脱位合并腋神经损伤，肘关节脱位引起尺神经损伤等。
血管伤 如肘关节脱位，可有肱动脉受压。
骨化肌炎 多见于肘关节和髋关节脱位后。
骨缺血性坏死 如髋脱位可引起股骨头缺血性坏死。
创伤性关节炎 如脱位合并关节内骨折、关节软骨损
伤、陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都容易发生
创伤性关节炎。
11/156
治疗原则,复位、固定、功能锻炼
手法复位，适当固定，及时活动，需用适当的麻醉以
使肌松和无痛；复位中切忌粗暴，防止附加损伤。
复位成功的标志是复位时听到弹响，被动活动正常，
骨性标志复原,X 线检查已复位。
复位必须达到解剖复位。
复位后固定 2-3周，早期活动，以利功能恢复。
切开复位,对手法复位失败、关节内骨折、软组织嵌
入或陈旧性脱位应行切开复位。
开放性关节脱位,应 6～ 8小时内进行清创术，在彻底
清创后，将脱位整复，缝合关节囊，修复软组织，缝
合皮肤，橡皮条引流 48小时，外用石膏固定于功能位
3～ 4周，并选用适当抗菌素以防感染。
12/156
肩关节脱位 dislocation of shoulder
最常见，占 50%,青壮年多、男性多。
脱位原因及类型
原因,骨性结构不稳定、韧带关节囊松弛、生理活动范
围大。
前脱位和后脱位。
前脱位多见，间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，
手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头
自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下
脱出，形成前脱位 (盂下脱位 )、喙突下脱位、锁骨下脱
位。
后脱位少见。
初期治疗不当，可发生习惯性脱位。
13/156
肩关节脱位的类型
盂下脱位 喙突下脱位 锁骨下脱位 后脱位
14/156
15/156
肩关节脱位
16/156
临床表现及诊断
外伤史
肩部疼痛、肿胀和功能障碍。
健手托患肢，头和躯干向患侧倾斜。
“方肩”畸形 。可摸到移位的肱骨头，关节盂空虚。
Dugas 征,伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于
胸壁时，手掌不能接触对侧肩部 (即搭肩试验阳性 )。
直尺试验,上臂外直尺可同时触到肩峰与肱骨外上踝。
X 线检查可明确脱位类型、有无骨折。
合并症,大结节骨折, 肱骨外科颈骨折, 腋神经或臂
丛神经被肱骨头压迫或牵拉, 也可以损伤腋动脉 。
后脱位, 主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，
在肩胛下部可以摸到突出肱骨头。
17/156
治疗
足蹬法, 科氏法 (Kocher’s 法 ),牵引推拿法,
悬吊 2-3周 (X线片复查后 )
手法复位
选择适当麻醉 (臂丛麻醉或全麻 ),使复位在无痛下进
行, 习惯性脱位可不用麻醉 。 手法有三种 。
足蹬法 (Hippocrate’s 法 )
18/156
科氏法 (Kocher’s 法 )
一手握腕部，屈肘
到 90 度，使肱二头
肌松弛，另一手握
肘部，持续牵引，
轻度外展，逐渐将
上臂外旋，然后内
收使肘部沿胸壁近
中线，再内旋上臂，
此时即可复位并可
听到响声。
19/156
牵引推拿法
伤员仰卧，一助手用布单套
住胸廓向健侧牵拉，第二助
手用布单通过腋下套住患肢
向外上方牵拉，第三助手握
住患肢手腕向下牵引并外旋
内收，三方面同时徐徐持续
牵引术者用手在腋下将肱骨
头向外推送还纳复位。
复位后处理,患肢内收内旋，
腋部放棉垫，再用三角巾，
绷带或石膏固定 3 周。
20/156
手术复位
适应症,
肩关节前脱位并肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻
碍手法复位者；
肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关
节盂之间影响复位者；
合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；
合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；
合并腋部大血管损伤者。
21/156
肘关节脱位 dislocation of elbow
肘关节由肱尺, 肱桡和尺桡上关节组成, 主要
是肱尺关节进行伸屈活动 (伸 180度, 屈 30度 )。
脱位原因及类型
后脱位最为常见, 多见于青壮年, 由传达暴力
和杠杆作用等间接暴力所致 。
肘关节前脱位很少见，多为直接暴力所致。
22/156
临床表现及诊断
受伤史 。
疼痛, 肿胀, 功能障碍 。
特征,肘部畸形, 肘窝饱满,
前臂变短, 鹰嘴后突, 肘后空
虚, 关节弹性固定于半伸位,
肘后三角失去正常关系 。 肱骨
髁上骨折时三角关系保持正常 。
合并,尺神经伤, 尺骨喙突骨
折, 前脱位伴有尺骨鹰嘴骨折 。
X线显示脱位类型，合并骨折。
23/156
治疗
多用牵引复位法 (图 )。
一人操作，可用膝肘
复位法或椅背复位法。
复位后,屈肘 90° 固定
3-4周 (X线复查 )。
逐渐练习关节自动活
动。
24/156
髋关节脱位 dislocation of hip
髋关节为杵臼关节, 解剖特点,髋臼深, 韧带坚
强, 肌肉肥厚, 因此关节稳定, 除非强大暴力
不易脱位, 多见于青壮年 。
原因及类型
后脱位最常见。
后脱位,髋关节屈曲、内收，受到股骨长轴方向
的暴力，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位。
合并髋臼后缘骨折、股骨头骨折。
中心脱位，少见。
前脱位,髋关节外展位，可发生前脱位。股骨头
可停留在闭孔或耻骨嵴处。
25/156
临床表现及诊断
后脱位
髋关节在屈曲内收位受伤史 。
髋关节疼痛, 活动障碍等 。
特征,髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖
触及健侧足背，患肢外观变短。腹股沟部关节空虚，
髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐
线 (髂前上棘与坐骨结节之连线，即 Nelaton’s 线 )。
并发坐骨神经损伤 。 X 线可确定脱位类型及骨折情况 。
26/156
前脱位、中心脱位
前脱位时, 髋关节呈屈曲, 外展, 外旋畸形 。
中心脱位畸形不明显，脱位严重者可出现患肢
缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髋关
节活动障碍。需 X 线方能确诊。常合并髋臼骨
折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可
并发创伤性关节炎。
27/156
中心脱位
28/156
29/156
治疗
后脱位的复位
①问号法 (Bigelow法 ) 。
腰麻，仰卧，固定骨盆，
髋膝屈曲 90°，术者一
手握踝部，另一前臂放
腘窝向上牵引，先使髋
关节屈曲、内收、内旋,
然后一面持续牵引，一
面将关节外旋、外展、
伸直、使股骨头滑入髋
臼而复位。 左侧后脱复
位时，股部的连续动作
如一个正“问号”，右
侧后脱位为一反“问
号”。
30/156
②提拉法 (Allis 法 )
仰卧, 复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至 90°, 前
臂套住膝后部向上牵拉, 使股骨头向前移位接近关节
囊后壁破口, 同时内外旋转股骨干, 使股骨头滑入髋
臼, 听到或感到弹响表示复位成功 。
③ 复位后固定,髋人字石膏固定 4～ 5周, 以后架拐早期
活动, 待 3月后, X线无股骨头坏死再负重走路 。
手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位 。
31/156
桡骨小头半脱位
小于 5岁小儿, 环状韧带较松弛, 当肘关节伸直位,
前臂旋前位纵向牵拉时, 发生脱位, 环状韧带嵌于
肱桡关节内形成半脱位 。
有提拉患儿手臂上楼梯或走路的受伤史 。
肘部疼痛, 患儿哭闹, 肘部半屈曲, 前臂略旋前,
不敢旋后和屈肘, 肘部无肿胀畸形, 桡骨头压痛, X
线检查阴性 。
复位不用麻醉，先将前臂旋后，伸肘稍加牵引，拇
指压肘前桡骨小头处，屈曲肘关节，必要时前后旋
转前臂，可感到复位的响声，复位后三角巾悬吊一
周，注意勿提拉小儿手臂，防止复发。
32/156
膝关节半月板损伤
半月形纤维软骨, 叫半月板 。 外厚中薄, 上凹下平,
营养主要来自关节滑液, 破裂后不能自行修复 。
内侧呈, C” 形, 较大, 前角附着于前交叉韧带附着
点前方的髁间窝, 后角附着于后交叉韧带止点前方的
髁间窝, 中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连 。
外侧呈, O” 形, 较活动, 前角附着于前交叉韧带止
点前方的髁间窝, 后角附着于髁间嵴和内侧半月板后
角之前, 外侧不与外侧副韧带相连, 故外侧半月板的
活动度较内侧半月板大 。
伸膝时半月板向前移动, 屈膝时向后移动 。
33/156
膝关节韧带及半月板结构
34/156
致伤机理及分型
生理功能,传导负荷, 稳
定关节, 润滑关节 。 承受
重力, 吸收震荡, 协同关
节屈伸及旋转 。
外侧损伤多 。
损伤四因素,半屈, 内收,
外展, 挤压和旋转 。
破裂的半月板如部分滑入
关节之间, 形成, 交锁, 。
十字韧带和侧副韧带可同
时损伤 。
35/156
半月板破裂类型
纵裂 —,桶柄样”,中 1/3撕裂 — 体部撕脱、前角撕
裂、前 1/3撕裂、后 1/3撕裂、分层破裂 — 水平破裂
36/156
临床表现及诊断
半屈曲位扭转外伤史 。 多见于运动员与体力劳
动者, 男多于女 。
膝关节肿痛, 不能伸膝, 尤上下楼, 下蹲起立,
跑跳时明显, 屈伸功能障碍 。
关节疼痛, 肿胀和积液, 弹响 。
部分病人有关节交锁, 摆动小腿或膝关节, 听
到弹响方能伸直 。
严重者可跛行 。
体征,压痛点固定, 麦氏征, 过伸, 过屈试验,
侧压试验 。
37/156
检查方法及临床意义：
压痛部位固定
股四头肌萎缩，沿胫
骨髁的上缘，用拇指
由前往后逐点按压，
在半月板损伤处有固
定压痛为诊断依据。
按压同时，被动屈伸
膝或内外旋转小腿，
疼痛更为显著。
38/156
麦氏 (McMurray)试验 (回旋挤压试验 )
半月板旋转试验
(McMuray-Fouche试验 )
仰卧，一手握踝，一手
扶膝，髋膝屈曲，小腿
外展、外旋和内收、内
旋，逐渐伸直 (图 )出现
疼痛或响声即为阳性。
39/156
检查方法
过伸或过屈试验,过伸疼痛为前部半月板损伤；过屈疼
痛为后部半月板损伤 。
研磨试验,俯卧位, 膝关节屈曲, 检查者双手握住踝部,
下压 +内外旋 →半月板损伤, 上提 +内外旋 →侧副韧带
侧压试验,膝伸直位, 强力被动内收或外展膝部, 患侧
关节间隙处因受挤压引起疼痛 。
单腿下蹲试验,单腿持重从站立位逐渐下蹲, 再从下蹲
位站起, 患侧下蹲或站起到一定位臵时, 因损伤的后
角半月板受挤压, 可引起疼痛, 甚至不能下蹲或站起 。
重力试验,侧卧位, 抬起下肢作膝关节主动屈伸活动,
患侧关节间隙向下时, 因损伤的半月板受挤压而引起
疼痛；反之, 患侧关节间隙向上时, 则无疼痛 。
40/156
X线检查、膝关节镜检查
X线,正侧位片, 关节造影 。
MRI检查
膝关节镜检查并可手术 。
41/156
关节镜 — 尽可能多保留半月板
42/156
治疗
急性期
关节积液 (积血 ) 无菌穿刺抽液加压包扎；
手法解除关节, 交锁,,
管型石膏固定于伸直位 4周 。
慢性期
及早手术切除, 以防创伤性关节炎 。
关节镜
缝合修复，通常行半月板部分切除，保留
未损伤的部分。
43/156
侧副韧带损伤
内侧副韧带起自股骨内收肌结节,
止于胫骨内髁内侧, 外侧副韧带
起自股骨外髁外侧, 止于腓骨头 。
膝关节完全伸直时, 内外侧副韧
带均紧张, 维持关节稳定和控制
向侧方异常活动；膝关节屈曲时,
内外侧副韧带均松弛, 关节不稳
定, 易受损伤 。
损伤原因及类型
膝伸直位，膝或腿部外侧受强大
暴力打击或重压，使膝过度外展，
内侧副韧带可发生部分或完全断
裂，较多见。
44/156
临床表现及诊断
明显外伤史 。 局部剧痛, 肿胀, 皮下
瘀血, 膝关节不能伸直, 韧带损伤处
压痛明显, 内侧压痛点常在股骨内上
髁, 外侧压痛点在腓骨小头 。
侧压试验 (分离试验 ):膝关节伸直，一
手握踝，另一手掌顶住膝上部的内侧
或外侧，强力内收或外展小腿，如内
侧副韧带部分损伤，外展时因牵扯损
伤的韧带引起疼痛。反之，如外侧副
韧带部分损伤，内收时因牵扯损伤的
韧带引起疼痛。
X线检查,伤侧关节间隙增宽。 不可进
行关节镜检查 。
45/156
治疗
部分断裂 长腿管型石膏固定 (不包括足踝部 )，
一周后下地行走, 4～ 6周后去除固定, 练习膝
关节屈伸活动, 注意锻炼股四头肌 。
完全断裂 应手术修复, 术后用长腿石膏固定 6
周 。 合并十字韧带损伤, 应先修复十字韧带,
然后修复侧副韧带；如合并半月板损伤, 应先
切除损伤的半月板, 然后修损伤的韧带 。
46/156
十字韧带损伤 (交叉韧带 )
前十字韧带起自胫骨髁间隆起的前方, 向后,
上, 外止于股骨外髁的内面 。
后十字韧带起自胫骨髁间隆起的后方, 向前,
上, 内止于股骨内踝的外面 。
不论伸直或屈曲, 前后十字韧带均呈紧张状态 。
前十字韧带可防止胫骨向前移动 。
后十字韧带可防止胫骨向后移动 。
47/156
临床表现及诊断
剧烈疼痛, 明显肿胀, 关节松弛无力不稳,
关节内积血, 屈伸活动障碍 。
抽屉试验,屈膝 90°，固定股骨，检查者双手握
住小腿上端，向前拉或向后推胫骨。如前十字
韧带断裂，胫骨有向前异常动度；如后十字韧
带断裂，胫骨有向后异常动度。
48/156
治疗
十字韧带断裂，应
早期手术修复，术
后长腿石膏固定 4～
6周，并加强股四头
肌锻炼。
陈旧性损伤宜加强
股四头肌锻炼, 或
用附近的肌腱作韧
带重建术 。
49/156
手部损伤 injury of the hand
手的结构复杂而精细 。
人手功能复杂而灵巧,捏, 握, 抓, 夹, 提等 。
50/156
手的休息位
腕关节背伸 10°～
15°，轻度尺偏。掌
指关节和指关节半屈
曲位，从示指到小指，
越向尺侧屈曲程度越
大，各指尖指向腕舟
骨结节。拇指轻度向
掌侧外展，其指腹接
近或触及示指远侧指
间关节桡侧。
51/156
手的功能位
腕关节背伸 20°～
25°，轻度尺偏。指
拇处于对掌位，其掌
指关节和指间关微屈。
其他手指略微分开，
掌指关节及指间关节
半屈位，远侧指间关
节轻微屈曲，各指的
关节屈曲位臵较一致。
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手的解剖生理特点
皮肤
手掌皮肤较厚, 皮下有较厚的脂肪垫, 牚侧皮
肤不易滑动, 有利于捏, 握动作 。 皮肤缺损时,
不易直接缝合, 常需植皮或皮瓣转移 。
手背皮肤较薄, 皮下脂肪少, 仅有一层疏松的
蜂窝组织, 有较大的移动性 。 手背皮肤缺损也
应植皮或皮瓣覆盖 。
手指和手掌的静脉及淋巴管经手背回流, 因此,
手掌炎症时手背肿胀明显 。
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手的两点区别试验
两点区别 3～ 5mm,
有良好的实体感觉，
仅用手触膜，可以识
别物体的形状，软硬
度及光滑与否。
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手的正确切口
皮纹是手部切口的
重要标记，切口要
与皮纹平行，以防
止疤痕挛缩。
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肌腱
屈肌腱,指深, 浅屈肌分别附着于远节及中节指骨基底
部, 分别屈曲远侧指间关节及近侧指间关节 。
伸肌腱,手背伸肌腱 。
手内肌,包括骨间肌, 蚓状肌及大, 小鱼际肌 。 掌侧骨
间肌使手指内收, 背侧骨间肌使手指外展 。 骨间肌与
蚓状肌协同能屈曲牚指关节, 伸展指间关节 。 大鱼际
包括 (由浅入深 )拇短展肌, 拇短屈肌, 拇指对牚肌及
拇内收肌 。 小鱼际肌包括掌短肌, 小指外展肌, 小指
短屈肌及小指对牚肌 。
腕管与腕横韧带,腕骨在掌部形成一条深沟, 腕横韧带
横跨其上, 形成一个骨性纤维管道, 叫腕管 。 若腕管
内因滑膜水肿, 增生等而压力增高, 正中神经易受韧
带压迫而产生症状, 称为腕管综合征 。
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血管
手部供血主要来自
桡动脉、尺动脉及
掌侧骨间动脉。
尺动脉浅支与桡动
脉浅支构成掌浅弓。
桡动脉深支与尺动
脉掌深支形成掌深
弓。
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神经
正中神经, 尺神经, 桡神经 。
正中神经支配桡侧三个半手指 。
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骨关节及韧带
桡腕关节 由桡骨, 舟状骨, 月状肌及三角软骨盘构成,
尺骨不直接参加, 桡腕关节是个球窝关节, 能作多轴
向运动 。
腕掌关节 中以拇指的最重要, 由大多角骨与第一掌骨
基部构成, 是鞍形关节, 关节囊较松弛, 可作拇指屈,
伸, 内收和外展, 是拇指对掌 -外展运动的主要关节 。
掌指关节 由掌骨头与近节指骨基部构成，每个掌指关
节由侧副韧带及掌侧韧带加强。关节屈曲时韧带绷紧，
关节较稳定，伸直时韧带松弛。伸指位固定可引起韧
带挛缩致屈曲受限，故手部外伤时应屈曲位固定。指
间关节只作屈伸运动，两侧也有副韧带加强。
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手外伤诊断检查
原因,
刺伤 。 锐器伤 。 钝器伤 。 挤压伤 。 火器伤 。
诊断检查,
创口检查,了解伤口的性质；皮肤缺损的估
计； 皮肤活力的判断 。
血管损伤检查
肌腱损伤检查
神经损伤检查
骨关节损伤检查
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创口检查
了解伤口的性质；
皮肤缺损的估计；
皮肤活力的判断。
判断皮肤活力,
皮肤的颜色与温度；
毛细血管回流试验；
皮瓣的形状和大小；
皮瓣的长、宽比例；
皮瓣的方向；
皮肤边缘出血情况。
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肌腱损伤检查
掌指关节背侧近端的伸肌腱断裂则掌指关节呈
屈曲位，
近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节呈屈
曲位，而中节骨背侧的伸肌腱损伤则手指末节
屈曲锤状指畸形 ⑴掌指关节背
侧近端伸指肌
腱断裂
⑵近节指骨背
侧伸肌腱断裂
⑶中节指骨背
侧伸肌腱断裂
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⑴指深屈肌腱检查法 ⑵指浅屈肌腱检查法
⑶指深屈肌腱断裂 ⑷指浅屈肌腱断裂
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手部损伤的处理
急救,止血、包扎、固定。
处理原则,
早期彻底清创
正确处理深部组织损伤
一期闭合创口
正确的术后处理 。
步骤,
①清创②修复组织③闭合伤口④包扎固定⑤
止痛，注射破伤风抗毒素和抗感染药物。
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闭合伤口
直接缝合,切忌张力缝合 。 跨越关节, 与掌纹垂
直, 与指蹼平行的直线伤口, 要作, Z”形皮瓣 。
游离植皮,骨质, 肌腱没有裸露, 可进行游离植
皮, 骨质, 肌腱小片外露可用附近软组织 (肌肉,
筋膜 )或软组织瓣覆盖, 再行植皮, 一般以中厚
皮片为好, 指腹, 手掌也可用全厚皮片 。
皮瓣覆盖,骨质, 肌腱有较大裸露需皮瓣覆盖 。
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局部皮瓣
⑴ 指端三角皮瓣
⑵ V-Y皮瓣
⑶ 指背旋转皮瓣
⑷ 指背双蒂推进皮瓣
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Z形皮瓣
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推移皮瓣
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邻指皮瓣
①游离植皮
②指背皮瓣转移至指端掌侧后
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远位皮瓣
⑴腹部皮瓣 ⑵臂交叉皮瓣
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手部骨关节损伤
腕舟骨骨折
骨折原因,摔倒时，腕极度背伸，轻度桡偏位着地，舟
状骨被桡骨背侧缘挤压而骨折。
伤后腕部桡侧肿胀疼痛，活动时疼痛加剧并受限，鼻
咽窝及舟骨结节处有明显压痛，腕关节桡偏，沿 Ⅰ,
Ⅱ 掌骨长轴叩击或挤压时均引起骨折处疼痛。
石膏固定 2周后复查照片，证实骨折后继续固定 8-10周。
前臂石膏管型固定于功能位，石
膏范围应从肘下到远侧掌横纹，
拇指包括近侧指节。
腕舟骨的供血
及骨折类型
1.结节部骨折
2.腰部骨折
3.近端骨折
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第一掌骨基底部骨折
指第一掌骨基部 1厘米处的骨折，
向背侧桡侧成角畸形。
局部肿胀、压痛，拇指对掌外展受
限，掌指关节及指关节仍可活动。
治疗,复位较易，一手牵引并外展
拇指，另一手拇指加压骨折处，纠
正成角畸形，复位后前臂石膏固定
拇指于外展位 4～ 6周，石膏应包括
近节指节，不稳定的骨折可行牵引
固定。
第一掌骨基底部骨
折的牵引固定法
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第一掌骨基部骨折脱位 (Bennett骨折 )
拇指外展受轴向暴力，使基部尺侧斜
形骨折，骨折线通过腕掌关节，近端
骨块呈三角形，远端滑向桡侧，再加
拇长展肌及大鱼际肌等牵拉而造成腕
掌关节脱位或半脱位，严重地影响拇
指外展和对掌活动。 X线可确诊。
治疗,手法复位与单纯第一掌骨基部
骨折相同，复位后不能保持者，可持
续牵引，石膏固定 6周。如不能保持
对位应手术复位，用克氏针固定小骨
块，另一克氏针固定掌骨基部于第二
掌骨，保持复位，术后石膏固定 4～ 6
周。
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掌骨、指骨骨折
直接暴力。
局部肿胀，疼痛，畸形，压痛，异常动度，骨擦音，
骨擦感，纵向叩击痛，活动障碍等表现。
由于骨间肌牵拉，掌骨骨折及中节指骨基部骨折，骨
折端向背侧成角，而近节指骨及中节指骨指浅屈肌附
着点以远的骨折，骨折端向掌侧成角。
X线片可明确骨折类型及移位情况。
治疗,
闭合性、稳定性骨折,手法复位，石膏固定 4～ 6周。
开放性、不稳定性骨折,开放复位，克氏针交叉或斜形
固定，外加石膏托固定 4～ 6周。
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掌指关节脱位
手指扭伤、手指极度背伸时发
生，拇指，示指最多，脱位后
指骨向背侧移位，掌骨头突向
掌侧，形成关节过伸位畸形。
手法复位往往失败，如示指脱
位时，掌骨头从掌板近端穿破
关节囊，掌板嵌在两关节面之
间，掌骨颈两侧夹在屈指肌腱
及蚓状肌之间，造成复位困难。
治疗,先试行手法复位，不成功
即手术复位，牵开夹住掌骨颈
的组织，还纳掌骨头，屈曲位
固定 3周。
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手部肌腱损伤
手部肌腱损伤多为开放性，以切割伤较多，常
合并指神经伤或骨折等，也可有闭合性撕裂。
肌腱断裂后，相应的关节失去活动功能。如指
深屈肌腱断裂，表现为远侧指间关节不能屈曲。
伸肌腱不同部位断裂，其相应关节不能伸展，
并可出现畸形。
只要条件允许，如伤口在 12小时以内，伤口较
整齐，污染不重，肌腱没有或很小缺损等，都
应争取早期缝合肌腱。
肌腱手术的最大难题是术后肌腱粘连，尚未解
决。
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肌腱缝
合常用
方法
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手部神经损伤的特点
只要条件允许，应争取 Ⅰ 期修复。
伤后 6-8小时内，应清创同时修复神经。
伤后 8小时以上，污染较重，清创后神经断端用
黑丝线做好标记,2-3周后伤口愈合再行二期手
术。
神经修复应参照神经外膜的血管走行及神经束
断面进行精确对位，无张力下行神经外膜或神
经束膜缝合。
术后固定神经于松弛位 3周。
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拇指再造术
拇指能外展，对掌，拇指约占手功能的 40% 。
处理好急症拇指外伤是挽救功能的关键，外伤性断拇，
应首先争取拇指再植，如无再植条件，可采用吻合神
经、皮管包埋法再造拇指，即切除断指的皮肤、指甲、
保留两侧指神经、肌腱、克氏针交叉固定骨骼，吻合
神经、肌腱、锁骨下皮管包埋,3～ 4周后断蒂。
拇指缺损的分类,
Ⅰ 度,自近节指骨远端或指间关节缺损。
Ⅱ 度,自掌指关节缺损。
Ⅲ 度,经掌骨缺损。
Ⅳ 度,整个拇指连同大多角骨缺损。
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拇指再造的方法
指间关节缺损 (Ⅰ 度缺损 ) 非特殊职业，一般不需处理。
近节指骨中段缺损
1.虎口加深术
2.帽状皮瓣提升法又叫脱套植骨术。适于残留 1/2或
1/3近节指骨，拇指残端皮肤很松者。方法,在残端近
侧 3～ 4厘米处环形切开皮肤，向近端游离神经和动、
静脉。全层游离远侧皮瓣形成帽状皮瓣，指端植骨，
提升帽状瓣覆盖骨端，近端创面植皮修复。可延长拇
指 1～ 1.5厘米左右。
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3.第一掌骨延长术
4.以跖底动脉为供血动脉的第二趾部分游离移植。
掌指关节或部分掌骨缺损 (Ⅱ ～ Ⅲ 度缺损 )
1.转移邻近残指再造拇指 利用功能不大的伤残邻指
作拇指再造术，应为首选方法。要求转移的残指循环、
感觉良好，神经血管未受损伤。设计利用适当长度的
残指，连同肌腱、神经、动脉、静脉及血管周围软组
织，一并转移至第一掌骨。克氏针交叉固定骨骼于对
掌位，使之能与各指指腹接触。此法不需切断神经血
管，可形成感觉、运动功能良好、外形较满意的拇指。
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2.游离移植第二足趾再造拇指
我国杨东岳等于 1966年创用，适用于拇指 Ⅱ, Ⅲ 度缺
损，特别是伴有两指以上缺损者，四指缺损者亦可用
此法再造手指，游离第二趾也可为手再造提供手指。
第二足趾较长，外形接近拇指，切除第二趾及第二跖
骨头对走路功能外形影响很少。方法,如图切开皮肤，
向远端游离足背动脉、大隐静脉、趾屈、伸肌腱及趾
神经并高位切断，离断跖趾关节或跖骨颈，完全游离
足趾，移植于拇指处克氏针交叉固定骨骼于对掌位，
分别与拇指屈伸肌腱、指神经及桡动脉、头静脉吻合，
一次完成再造手术。
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3.转移正常示指再造拇指 又称示指拇指化。
4.皮管加植骨法再造拇指 方法是第一掌骨残端植骨，
用皮管 (如锁骨下皮管 )包埋,3 ～ 4 周后断蒂，形成拇
指用此法再造的拇指，循环感觉都很差，常冻伤或烫伤，
功能不好，现已基本废弃，仅在个别情况下应用为改善
感觉功能，可切取环指一侧带神经血管蒂的岛状皮瓣，
转移至拇指皮管上 (常转移至指尖及尺侧 )，使该区有良
好的感觉。
用环指岛状
皮瓣重建拇
指感觉
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手的功能恢复
对待手部损伤，应充分发挥伤员的主观能动作用，积
极地、长期地进行手的功能锻炼。
功能锻炼
分主动及被动锻炼，应从早期开始，有计划地进行。
在石膏固定期间以主动锻炼为主，积极活动未固定的
手指及上肢的各关节，固定部位亦可作肌肉静力收缩
练习 (肌腱缝合术后早期不作 )。
去除固定后，仍以主动活动为主，亦需逐渐作关节被
动活动。要求伤员在医生指导下长期刻苦锻炼，从轻
到重、从小到大地活动每个关节。
积极使用患手是最好的功能锻炼方式。
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物理疗法及体育疗法
理疗 能促进手部循环，消
除水肿和软化疤痕等，有
利于手的活动，但不能代
替功能锻炼。 体疗 是在医
生指导下，对患手作适当
的按摩活动，利用各种器
械练习关节活动。
支具治疗
利用弹簧或橡皮筋的弹性
持续牵引，帮助关节主动、
被动活动，预防或纠正关
节、肌腱、肌肉的粘连与
挛缩。
?图掌指关节屈曲弹性夹板
?戴上夹板后，利用橡皮筋的弹
性拉力使掌指关节强力被动屈
曲，也可做主动的屈伸活动。
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周围神经损伤
周围神经解剖
周围神经损伤原因及分类
周围神经损伤的检查与诊断
周围神经损伤的处理
常见的周围神经损伤
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周围神经损伤
最多见的为尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和
腓总神经，上肢神经伤较多，约占 60～ 70% 。
周围神经的解剖生理学
31对脊神经，由感觉、运动及交感神经组成。
神经细胞由细胞体，树突及轴突构成。神经细胞只有
一个轴突，轴突分为有髓鞘及无髓鞘，运动和感觉神
经纤维属有髓鞘神经，较粗大，髓鞘由雪旺氏细胞所
形成，其外面有一层神经内膜。交感神经纤维属无髓
鞘神经，较细小，其神经轴突外面被以很薄的髓质。
轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经束，
有束膜 (Perineurium)包绕，若干神经束组成神经干，
外包的结缔组织膜称为神经外膜 (Epineurium)。 神经
内膜，束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用。
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周围神经显微解剖
束膜 外膜
轴突
若干轴突 神经束 神经干
有髓鞘 (雪旺氏细胞形成 )
无髓鞘
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颈丛的组成,C1— 4
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臂丛的组成,C5 — 8,T1
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腰丛的组成,L1-3,L4 部分
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骶丛的组成,L4,5, S1-3
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周围神经损伤的变性与再生
神经的变性 — 瓦氏变性 (Wallerian 退化 )
1850年即发现蛙的舌咽神经和舌下神经损伤后
有退行性变, 轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺
氏细胞增生等现象, 称为瓦氏变性 (Wallerian
degenration)在神经断裂后即开始, 一般在神经
伤后 8周左右完成 。
神经的再生,一般认为神经细胞损伤后不能再生,
而周围神经纤维可以再生, 伤后 7～ 10天开始向
远端生长一般生长速度为 1mm/天 。
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周围神经损伤的原因和分类
周围神经损伤的原因,
分类,1943年 Seddon提出将神经损伤分为三种类型 。
神经断裂,临床表现为完全损伤, 处理上需手术吻合 。
神经轴突断裂,神经轴突完全断裂, 但鞘膜完整, 有变
性改变, 临床表现为神经完全损伤, 多不需手术处理,
再生轴突可长向损伤的远侧段 。
神经失用,神经轴突和鞘膜完整, 显微镜下改变不明显,
电反应正常, 神经功能传导障碍, 有感觉减退, 肌肉
瘫痪, 但营养正常多因神经受压或挫伤引起 。
1968 年 Sunderland 根据神经损伤的不同程度将其分为
五度。
?1.牵拉损伤如产伤等引起的臂丛损伤 。
?2.切割伤如刀割伤, 电锯伤, 玻璃割伤等 。
?3.压迫性损伤如骨折脱位等造成的神经受压 。
?4.火器伤如枪弹伤和弹片伤 。
?5.缺血性损伤肢体缺血挛缩, 神经亦受损 。
?6.电烧伤及放射性烧伤 。
?7.药物注射性损伤及其他医源性损伤 。
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周围神经损伤的检查及诊断
临床检查
伤部检查,检查有无伤口及其范围和深度, 软组织损伤
情况以及有无感染 。
肢体姿势,观察肢体有无畸形, 桡神经伤有腕下垂；尺
神经伤有爪状手, 即第 4,5指的掌指关节过伸, 指间关
节屈曲；正中神经伤有猿手；腓总神经伤有足下垂等 。
运动功能,用六级法区分肌力 。
?0 级 — 无肌肉收缩；
?1 级 — 肌肉稍有收缩；
?2 级 — 不对抗地心引力方向, 能达到关节完全动度；
?3 级 — 对抗地心引力方向, 能达到关节完全动度, 但不能加任何阻力；
?4 级 — 对抗地心引力方向并加一定阻力, 能达到关节完全动度；
?5 级 — 正常 。
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临床检查
感觉功能,检查痛觉, 触觉, 温觉, 两点区别觉及其改
变范围, 判断神经损伤程度, 一般检查痛觉及触觉即
可 。
感觉功能,六级法区别其程度：
营养改变,
反射,根据肌肉瘫痪情况, 腱反射消失或减退 。
神经近侧断端有假性神经瘤, 常有剧烈疼痛和触痛 。
神经干叩击试验 (Tinel征 )在损伤平面或神经生长所达到
的部位, 轻叩神经, 即发生该神经分布区放射性麻痛,
称 Tinel 征阳性 。
电生理检查,通过肌电图及诱发电位检查, 判断神
经损伤范围, 程度, 吻合后恢复情况及预后 。
?0 级 — 完全无感觉；
?1 级 — 深痛觉存在；
?2 级 — 有痛觉及部分触觉；
?3 级 — 痛觉和触觉完全；
?4 级 — 痛, 触觉完全, 且有
两点区别觉, 惟距离较大；
?5 级 — 感觉完全正常 。
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周围神经损伤的诊断方案
伤因、伤部 临床检查 电生理检查
伤肢姿势 运动、感觉 Tinel's 测试
速度,安培
九月,EMG,
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周围神经损伤的处理
处理原则,
用修复的方法治疗神经断裂。
用减压的方法解除骨折端压迫。
用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。
用锻炼的方法恢复肢体功能。
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㈠非手术疗法
目的是为神经和肢体功能恢复创造条件 。
解除骨折端的压迫,将骨折手法复位外固定, 以解除骨
折端对神经的压迫, 观察 1～ 3月后, 如未恢复再手术 。
防止瘫痪肌肉过度伸展,选用夹板保持肌肉在松弛位臵，
如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用支架等。
保持关节动度,应进行被动活动, 锻炼关节全部动度,
一日多次 。
理疗, 按摩及适当电刺激
锻炼 尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能。
101/156
㈡手术治疗,神经松解术、神经吻合术、神经移植术、
神经转位术、肌肉转移术
锐器伤应争取一期修复, 火器伤不作一期修复, 待伤
口愈合后 3～ 4周行二期修复 。
神经松解术,如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术如骨
折端压迫, 应予解除；如为瘢痕组织包埋, 应沿神经
纵轴切开瘢痕, 切除神经周围瘢痕组织, 作神经外松
解, 如神经内也有瘢痕粘连和压迫, 需作神经内松解
术即沿神经切开病变部神经外膜, 仔细分离神经束间
的瘢痕粘连 。 术毕将神经放臵在健康组织内, 加以保
护 。
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2.神经吻合术
显露神经 注意勿损伤神经分枝 。
切除神经病变部位 先切除近侧段假性神经瘤, 直至切
面露出正常的神经束, 再切除远侧的瘢痕组织, 亦切至
正常组织, 但又不可切除过多 。
克服神经缺损 游离神经近远两段并屈曲关节, 或改变
神经位臵, 使神经两个断端接近缝合处, 必须没有张力
如断端间缺损较大, 应作神经移植术, 在断肢再植或骨
折不连接时, 可考虑缩短骨干 。
缝合材料和方法 缝合材料可用人发或 7 ～ 8, 0”尼
龙线缝合方法有神经外膜缝合法和神经束膜缝合法。
（ 1 ） 环形切除神经断端的外膜 1 厘米
（ 2 ） 分离两断端的神经束, 切除神经束端瘢痕
（ 3 ） 缝合相对应的神经束, 针线只穿过神经束膜
（ 4 ）缝合完成
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3.神经转移术和移植术
神经缺损过多, 采用屈曲关节, 游离神经等方法仍不
能克服缺损, 对端吻合有明显张力时, 应做 神经转移
术或移植术, 但神经移植的效果不如对端吻合满意 。
神经转移术 在手外伤，可利用残指的神经转移修复
其它神经损伤。手指的神经 (图 )。在上肢，可用桡神
经浅支转移修复正中神经远侧的感觉神经或尺神经浅
支。在臂丛根性损伤时，可用膈神经转移修复肌皮神
经、颈丛运动支转移修复腋神经或肩胛上神经等。
104/156
神经移植术
首选自体神经移植, 常用作移植的神经有腓肠神经,
隐神经, 前臂内侧皮神经, 股外侧皮神经及桡神经浅
支等 。
数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其它重要
的神经, 在上臂损伤时, 如正中, 尺, 桡及肌皮神经
均有较大缺损, 不能作对端吻合, 可取用尺神经分别
移植修复正中, 肌皮和桡神经 (图 )。
神经移植的方法,
① 单股神经游离移植法 用于移植的神经与修复的神
经应粗细相仿, 如利用皮神经或废弃指的神经修复指
神经, 可采用神经外膜缝合法, 将移植的神经与需修
复神经作外膜吻合 。
105/156
②电缆式神经游离移植法
如用于移植的神
经较细，则须将
数股合并以修复
缺损的神经先将
移植的神经切成
多段，缝合神经
外膜，形成一较
大神经，再与待
修复的神经缝合
(图 )，此法因神经
束对合不够准确，
效果不肯定。
106/156
③神经束间游离移植法
在手术显微镜下操作操作技术与神经束膜缝
合术相同，即先将神经两断端的外膜切除 1
厘米，分离出相应的神经束，切除神经束断
端的瘢痕至正常部分，然后将移植的神经束
臵于相对应的神经束间作束膜缝合 (图 )。
⑴ 环形切除断端神经外膜 1
厘米, 分离出各神经束,
切除神经束端瘢痕
⑵ 将移植神经与相对应的
神经束作束膜缝合
⑶神经束间缝合完毕
107/156
④神经带蒂移植法
较细的神经移植后，一般不致发
生坏死粗大的神经移植，由于神
经的游离段缺血而发生神经中心
性坏死，导致束间瘢痕化，影响
移植效果带蒂法移植可避免上述
情况发生。如将正中神经及尺神
经近段假性神经瘤切除并作对端
吻合，再将尺神经近侧神经干切
断而尽量保留其血管,6 周后将尺
神经近端切断缝合于正中神经远
段 (图 )
⑤ 带血管蒂神经游离移植法多用
带小隐静脉的腓肠神经作游离移
植, 将小隐静脉与受区一知名动
脉吻合以使移植段神经获得血液
供应 。
?⑴ 尺神经和正中神经损伤
?⑵ 切除神经瘤将两近端吻合,
于近侧切断尺神经干, 保留营
养血管
?⑶ 6 周后切断游离尺神经近
侧, 带蒂移植与正中神经远端
吻合
108/156
4.肌肉转移术
在神经伤不能修复时, 施行肌肉转移术重建功能如桡
神经伤不能修复时, 可转移屈肌属代替伸拇, 伸指总
及伸腕肌；尺神经不能修复时, 可用指浅屈肌转移代
替骨间肌和蚓状肌；正中神经鱼际肌支不能修复时,
可用环指浅屈肌, 尺侧腕伸肌或小指外展肌转移代替
拇对掌肌；肌皮神经不能修复时, 可用背阔肌的一部
分或胸大肌转移代替肱二头肌等等 。
5.术后处理
用石膏固定关节后屈曲位 (图 )，① 制动 (4-6周 ) 强迫位
或功能位 ② 康复治疗 (体疗 ) ③ 物理治疗 (电刺激 ) ④
生物治疗 (NGF)
⑴ 屈曲膝关节吻合坐骨
神经；
⑵术后用石膏固定膝关
节屈曲和髋关节伸直位。
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手术效果欠佳原因
先决因素
损伤严重、性质复杂。
年龄大。
错过手术时机。
<6 个月效果好。
全身疾病。
手术条件
技术水平 ↓
缝合材料
体位、照明
伤口复杂，位臵深。
神经手术操作不当。
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神经手术应遵循原则,
操作轻柔，锐性分离
神经瘤切除应彻底
选用适宜的缝线及缝合方式
无张力下缝合
修复后的神经床
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常见周围神经损伤
臂丛神经损伤的特点：
1.多为牵拉伤
2.损伤范围广（多神经损伤）
3.部分为不可逆根性撕脱伤
4.手术效果差
C5 — 肩,C6 — 屈肘,C7 — 伸肘,
C8, T1 — 手部运动,Honner's 征 — 根性
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上臂丛神经伤,肩部及上臂瘫痪为主
手部运动、感觉基本正常
男,44岁,左颈部砍伤 10天入
院查体,肩关节运动障碍，肱
二头肌 0级，肱三头肌 3肌前
臂肌,手肌群正常。术中
见,C5大部断裂,C6完全断
裂。手术修复 C5,C6.
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下臂丛神经伤：肩部及上臂损伤轻
手部运动,感觉瘫痪重,Honner's 征阳性。
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上臂感觉分布
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肌皮神经损伤,锐器伤多见，运动损害为主
肱二头肌瘫痪 —— 屈肘障碍
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腋神经损伤,锐器伤、肩关节脱位
三角肌、小圆肌瘫痪 — 肩外展受限
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尺神经损伤
损伤原因,在腕部, 手指及掌部, 尺神经易受割裂伤 。
临床表现及诊断,① 夹纸试验?② 感觉消退或消失区?③
爪状手畸形,环指, 小指有爪状畸形, 即环小指掌指关
节过伸, 指间关节屈曲, 各手指不能内收外展 。 夹纸
试验阳性 。 拇指和食指不能对掌成完好的, O”形, 此
两指对捏试验显示无力 。 尺侧一个半指感觉均消失 。
治疗,根据损伤情况, 作减压, 松解或吻合术 。
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尺神经伤运动障碍,爪形手畸形；夹纸试验阳性
感觉障碍,尺侧掌面一个半手指
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尺神经运动、感觉支配
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爪型手形成机理：
1,环、小指指深屈肌腱功能正常
2,骨间肌、蚓状肌功能障碍 — 屈
MP,伸 PIP不能
3.小鱼际肌瘫痪 — 尺侧手掌扁平
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正中神经损伤
损伤原因,火器伤, 玻璃割伤, 刀伤及机器伤较常见,
肱骨下端骨折和前臂骨折 。
临床表现及诊断,腕部正中神经,运动,拇指不能外展,
对掌, 大鱼际萎缩成猿手畸形 。 感觉,桡侧三个半指感
觉障碍 。 营养改变,指骨萎缩, 指端变小变尖 。 肘部正
中神经,运动,拇指食指不能屈曲, 拇指不能外展, 对
掌 。 感觉,与营养改变同前 。 桡侧三个半指感觉障碍,
正中神经伤后合并灼性神经痛较常见 。
治疗,早期手术缝合, 可行环指屈指浅肌或小指展肌转
移拇对掌成形术 。
?⑴⑵ 拇指外展对掌正常 。 ⑶⑷
肘部正中神经伤后拇指不能对
掌, 拇, 食, 中指不能屈曲 。
⑸⑹ 感觉减退或消失区
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正中神经损伤
传教士手畸形机理,(高位 )
1.拇长屈肌腱 ;食、中指指深屈肌腱瘫痪
2.环、小指指深屈肌腱正常
猿手畸形机理,(腕部 )
1.大鱼际肌瘫痪 —— 手掌扁平
2.拇长屈肌腱功能正常
3,食、中、环、小指指屈深肌腱正常
感觉障碍,桡侧掌面三个半手指
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正中神经感觉分布
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骨折伴
正中神经伤
腕管综合症
正中神经伤
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男性,20岁，尺桡骨
骨折夹板固定,8小时
后前臂肿胀,36小时
后行前臂筋膜间隙切开
减压图为伤后 1年，前
臂缺血挛缩畸形。
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桡神经损伤
损伤原因,肱骨中下 1/3骨折 。
临床表现及诊断,运动,垂腕、
垂拇、垂指畸形。 感觉,手
背桡侧半、桡侧两个半指、
上臂及前臂后部感觉障碍。
治疗,神经减压, 松解或缝
合术 。 必要时用屈肘, 肩内
收前屈及神经前移等法克服
缺损, 如缺损多则作神经移
植术 。 神经吻合后效果较正
中神经尺神经为好 。 ⑴ 腕背屈, 伸指 (拇 )正常⑵ 桡神经伤后发生腕下垂
⑶感觉减退或消失区
损伤特点,锐器伤、嵌压伤,
支配手外肌, 运动神经为主，
手术效果好。
主要畸形,垂腕、垂指畸形
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桡神经,在上臂后方紧贴肱骨干下行，
该处易损伤。在肘上分成骨间背神经和浅枝。
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肱骨中段骨折伴桡神经损伤
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腋部卡压引起桡神经损伤
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病例介绍：
患者张树平，男,50岁，上臂外伤至肱
骨干骨折，在外院手术，术后垂腕畸形，
术后 4个月，上臂畸形,X线示内固定松
动，骨不连，桡神经瘫痪。
术中见桡神经断裂，缺损 4cm,桡骨不
连，内固定松动。术中取出内固定，换
用内锁髓内钉重新固定，取自体髂骨植
骨，桡神经修复。
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患者王东华，男，有上
臂刀伤，高位桡神经伤，
伸肘、伸腕、伸指功能
障碍。
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指神经损伤特点,
纯感觉神经
多伴有手部复合组织伤
神经修复后效果好
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坐骨神经损伤特点,
位臵高、部位深
锐器伤、注射伤、髋脱位
膝以下运动、感觉功能障碍 (连枷足、
套式感觉障碍 )
手术效果？
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坐骨神经,出坐骨大孔经梨状肌下缘下行，在
臀部易因髋关节脱位和注射而致损伤。
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坐骨神经的感觉支配
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髋关节脱为引起坐骨神经损伤，足下垂畸形。
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股神经损伤特点：
锐器伤、嵌压
伸膝功能障碍
足底内侧感觉障碍
手术效果好
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股神经解剖
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腓总神经伤特点
腓深神经
锐器伤、压迫
足下垂畸形
腓浅神经
锐器伤、压迫
足内翻畸形；足外侧感觉障碍
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腓总神经在腓骨小头处易损伤
神经损伤
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腓总神经感觉支配
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胫神经损伤特点：
锐器伤、注射伤
跟性足
足底及足跟感觉障碍
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胫神经解剖及感觉支配
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常见周围神经嵌压综合症
胸廓出口综合症 — 臂丛 N 肩胛上 N卡压综合症
旋前圆肌综合症 — 正中 N 腕管综合症 — 正中 N
骨间背 N卡压综合症 — 桡神经深枝
肘管综合症 — 尺神经 Guyon管综合症 — 尺神经
股神经 卡压综合症 — 腹股沟韧带下方
梨状肌综合症 — 坐骨神经
腓骨小头卡压综合症 — 腓总神经
踝管综合症 — 胫神经
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肩胛上神经卡压
肩胛上 N
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腕管综合症
正中 N(腕部 )
旋前圆肌综合症
正中 N(肘部 )
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肘管综合症 尺神经 (肘部 )
Guyon管综合症
尺神经（腕部）
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骨间背 N卡压综合症
桡神经深枝
桡 N浅枝
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梨状肌综合症
坐骨神经
股神经卡压综合症
股神经
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踝管综合症
胫后 N
腓总神经卡压
腓总 N
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四肢血管损伤
类型,切伤, 刺伤, 枪伤和炸伤等开放性损伤；闭合性
损伤较少见, 如钝性挫伤, 可引起血管栓塞或痉挛,
闭合性骨折和爆震伤等也可引起血管损伤 。
血管断裂 ［ 完全断裂, 部分断裂 (假性动脉瘤, 动静脉
瘘 )］, 血管痉挛, 血管挫伤, 血管受压
鉴别要点 假性动脉瘤 动静脉瘘
肿块 较大且紧张 较小, 不紧张
细震颤 收缩期 持续性, 明显, 收缩期加强
杂音 收缩期 持续性, 收缩期明显
压迫近端动脉 血压脉搏无变化 血压立即上升, 脉搏变慢
压迫远端静脉 无变化 升高
患肢表浅静脉 无变化 曲张
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血管损伤的诊断
受伤史与伤情,警惕血管伤可能性, 清创时应探查血管 。
临床表现,出血,肢体主要血管断裂或破裂 。
休克,低血压并休克, 四肢动脉损伤为 35%～ 38%。
肢体远端血供障碍 如桡动脉, 足背动脉等搏动消失
或甚微弱, 皮肤苍白, 皮肤温度下降, 毛细胞血管充
盈时间延长及静脉充盈差均是血供障碍 。 表现肢体疼
痛, 肢体呈套式感觉障碍和肌肉主动收缩差, 应排除
周围神经损伤 。
动脉造影和其它检查,诊断, 定位困难时可作动脉造影 。
多普勒超声波检查和 B型超声波检查对血管伤的诊断,
准确性较高 。
手术探查
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血管损伤的处理
治疗目的, 首先是通过及时止血, 纠正休克, 挽救伤
员的生命；同时力争恢复肢体血循环, 完善处理好血
管伤及其合并伤, 以保全肢体, 减少残疾 。
急救止血
血管伤的清创术
血管损伤的修复,血管部分损伤缝合术, 血管对端吻合
术, 自体静脉移植术 。
血管痉挛的处理
血管结扎术
深筋膜切开减压术
合并伤的处理
晚期动脉伤及动脉伤后遗症的处理
