外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题: 骨 折 概 论 学时:理论2学时 教学目的: 1.说出骨折的定义、病因、分类、影响骨折愈合的因素。 2.说出骨折的临床表现与专有体征。 3.说出骨折的急救与治疗方法。 教学重点:骨折的定义、病因、分类、影响骨折愈合的因素。骨折的临床表现与专有体征。骨折的急救与治疗方法。 教学难点: 骨折的分类、影响骨折愈合的因素。 教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握骨折的定义、病因、分类、影响骨折愈合的因素。骨折的临床表现与专有体征。骨折的急救与治疗方法。在讲课时按需要随时播放有关视频以加深学生理解。 教 具:powerpoint课件、视频、骨折X线片、教材 作业布置:预习常见骨折。 授课内容:见下页    教 学 内 容 教学活动及时间  骨 外 科 骨 折 ?定义:骨的连续性或完整性中断称骨折。 骨折原因 ?直接暴力 骨折发生在暴力直接的部位。多为开放性骨折，软组织损伤常较重。 ?间接暴力 多为闭合骨折，软组织损伤较轻。暴力经挤压、传导、杠杆、扭转等作用发生骨折。 ?肌牵拉力 ?骨骼疾病 如骨髓炎、骨囊肿、骨肿瘤等，较小的外力即可诱发骨折，称为病理性骨折。 ?积累劳损 长期、反复的直接或间接暴力（如长途行走），可集中在骨骼的某一点上发生骨折。骨折类型?依据骨折是否和外界相通可分为：开放与闭合性骨折 ?依据骨折的程度分类：完全性骨折与不完全性骨折 ?依据骨折的形态分类：横形、斜形及螺旋形骨折、粉碎性骨折、压缩骨折、星状骨折、凹陷骨折、嵌入骨折、裂纹骨折、青枝骨折、骨骺分离 ?依据解剖部位来分类：如脊柱的椎体骨折，干骺端骨折，关节内骨折等。 ?依据骨折前骨组织是否正常分类：外伤性骨折、病理性骨折 ?依据骨折稳定程度分类：稳定性骨折、不稳定性骨折 ?依据骨折后的时间分类：新鲜骨折、陈旧性骨折（伤后三周以上） 骨折段移位的类型:侧移 成角 旋转 短缩 分离骨折移位的因素：1．暴力的大小、作用方向和性质。2．肢体远侧段的重量。3．肌肉牵拉力，经常存在，因疼痛肌肉发生痉挛而增强。4．搬运及治疗不当。 骨愈合过程 影响骨折愈合因素 ?年龄 儿童生长活跃，骨折愈合较成人快。 ?全身健康情况 病人的一般情况不好，如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时 ，均可使骨折延迟愈合。 ?局部因素 ?1.引起骨折的原因:电击伤和火器引起骨折愈合较慢。?2.骨折的类型:嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快。闭合性较开放性快。?3.骨折部的血运情况?4.软组织损伤的程度?5.感染?6.神经供应的影响:截瘫、神经损伤的病人骨折，愈合较慢。?7.软组织的嵌入 ?治疗方法不当?1.复位不及时或复位不当?2.过度牵引?3.不合理的固定?4.手术操作的影响?5.不正确的功能锻炼 幻灯 5’ 幻灯 间接暴力、肌肉拉力骨折图解 幻灯 骨折分类示意图 幻灯 移位图解 漫画 示意图 幻灯 5 幻灯 幻灯 血循环不佳，易发生延迟连接、不连接或无菌性坏死图解   教 学 内 容 教学活动及时间  骨折临床愈合的标准 ?骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛。 ?自行抬高患肢无不适感。 ?用适当力量扭转患肢，骨折处无反常活动。 ?X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。 ?外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。 ?连续观察两周骨折处不变形。 骨折的临床表现及诊断 ?首先要判断有无骨折存在，再进一步明确骨折的部位、类型和移位情况。在诊断骨折同时，还要及时发现多发伤与合并伤。 ?诊断骨折主要是根据病史、症状、体征和X线检查。 ?一、外伤史 ?询问病史应抓住三个方面的问题：①受伤情况（时间、地点、部位、姿势、暴力的性质、方向和大小）。②疼痛（什么部位疼痛）。③功能障碍（运动障碍、感觉障碍、排尿障碍等）。 ?二、症状和体征 ?全身表现：1．休克 2．体温增高 ?局部表现 ?1．骨折的专有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感 以上三种体征只有发现其中之一，即可确诊。但未见此三种体征时，也可能有骨折，如青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折。 ?2．骨折的其它体征:疼痛与压痛、肿胀及瘀斑、功能障碍 ?三、骨折的X线检查：诊断骨折主要依据病史和体征。用X线确定骨折类型和移位情况，一般要求是拍正、侧位片，同时包括一个临近的关节，有些骨折还需加拍特殊的投照位置。 骨折合并症 ?早期合并症：?休克、血管伤、神经伤、缺血性肌挛缩 、感染、内脏损伤 、关节损伤、脂肪栓塞、静脉栓塞、坠积性肺炎。 ?晚期合并症：?肾结石（长期卧床脱钙）、压疮、关节僵硬、骨化性肌炎、缺血性骨坏死、畸形连接和生长畸形、骨折延迟连接和骨不连接。 骨折急救 ?急救的步骤：一般原则是就地包扎、止血和固定，首先应判断伤员有无紧急情况，如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救。 ?出血的处理：加压止血、止血带止血、钳夹或结扎 ?固定：应就地取材，如木板、树枝、枪枝，上肢可贴胸固定，健侧下肢固定患侧下肢等。 ?安全迅速地转运 ?治疗休克 ：给氧、保暖，迅速输全血，恢复血循环，必要时先给血浆或代血浆或其它液体。 ?止痛 ?预防感染 ?早期应用抗菌素及破伤风抗毒血清。 幻灯 5’ 列表常见骨折愈合时间，仅作参考 幻灯 幻灯 幻灯 并发症图解 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  闭合性骨折的治疗 ?治疗原则：复位、固定、功能锻炼和药物治疗。 ?复位的时间:骨折整复越早越好。 ?复位标准 ?解剖复位是指完全的复位，是最有利于功能恢复的。 ?功能复位为不完全复位。标准 :手法复位整复后，骨端有一定接触，例如50％左右对位，没有重叠和分离，没有成角或旋转畸形即可，再靠骨折重新塑形的机能，可以获得良好的功能，因此，功能复位是手法复位一般选择的标准，若手术复位应要求得到解剖复位。 ?复位的方法 :手法复位、牵引复位、手术复位。 手法复位 ?凡能手法达到功能复位和用外固定保持的，都应采用手法复位。 ?麻醉:可用局麻或神经阻滞麻醉，儿童也可采用全麻。 ?手法　 用牵引克服肌肉收缩，原则上是将远侧骨折段对准近侧骨折段。必要时采用辅助手法： ?拨伸牵引：矫正成角移位和旋转移位。 ?手摸心会：触摸骨折部，参考X片。 ?反折、回旋：反折矫正缩短移位，回旋手法矫正旋转移位（斜形骨折）。 ?端提、捺正 ：上下侧（即前后侧或背掌侧）方移位可用端提手法，内外侧（即左右侧或桡尺侧）方移位，可用捺正手法。 ?分骨、板正：骨折段因成角移位及侧方移位而相互告拢时，术者可用两手挤压骨间隙，使骨间膜紧张。青枝骨折仅有成角移位时，可用板正矫正。 ?复位后需检查复位情况，观察肢体外形，抚摸骨折处的轮廓，与健侧对比，并测量患肢的长度。X线透视或摄片检查。 持续牵引复位 ?多用于肌肉强大有移位的骨折；或用于手法复位困难，局部肿胀较重的情况，以及不能用外固定保持对应的骨折。持续牵引使肌肉松弛，恢复骨骼的长度及轴线,达到逐渐复位的目的。持续牵引有一定的固定作用。骨痂形成后，可去除牵引，用小夹板固定或石膏固定，也可继续牵引至骨折愈合。 ?皮肤牵引：用宽胶布两条贴于骨折远端肢体两侧皮肤，连接分开板，系以重量，通过滑车进行牵引。牵引重量不能超过2～3公斤，最好在两三天内逐渐加量，皮肤牵引很难维持超过3～4周。牵引期间要经常检查。此法适用于（4～ 5岁以下的幼儿），儿童及老年肌肉软弱，骨折无移位者。 ?骨牵引 ：用不锈钢针穿过骨质，通过牵引弓、绳子及滑车进行牵引。牵引重量为体重的1/7～1/8，牵引时间可长到2～3月，适用于一切有移位的成人骨折。常用的牵引部位有上肢的尺骨鹰咀，尺、桡骨下端，指骨远端；下肢为股骨髁上，胫骨结节，胫骨下端及跟骨。脊柱骨折可行头颅牵引。 幻灯 5 幻灯 手法复位视频 手法复位图解6幅 幻灯 皮牵骨牵5幅图解   教 学 内 容 教学活动及时间  手术切开复位 ?切开复位及内固定指征 ?①骨折端间有肌肉，骨膜或肌腱等软组织嵌入。 ?②关节内骨折。 ?③手法复位与外固定未能达到功能复位者。 ?④骨折并发主要的血管损伤。 ?⑤多处骨折为了便于护理及治疗，防止并发生症，可选择适当的部位切开复位和内固定。 ?⑥局部血运不佳，如股骨颈骨折。 ?⑦陈旧性骨折，骨折已畸形愈合。 ?切开复位的缺点：?①切开复位必须分离一定的软组织和骨外膜，影响骨折的血液供应，导致骨折延迟愈合，甚至不愈合。?②增加软组织的损伤，致使局部抵抗力降低，若无菌技术操作不严，易发生感染，引起化脓性骨髓炎。?③骨固定器材质量不佳者，可因生锈和电解的作用，发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合或不愈合。?④骨固定器材规格选择要求较严，如选择不当，可在术中发生困难，或影响固定效果。?⑤骨折愈合后，某些内固定需拔除，还要再做一次手术。 ?切开复位应严格掌握指征，能不用手术解决的问题就不做手术，能用简单方法解决的则不用复杂的方法。 骨折的固定 ?固定是维持已整复的位置，是骨折愈合的必要条件。 ?石膏外固定 ?优点是有良好的塑形，干固后比较坚固，不易变形松散。固定应包括骨折处上下关节，固定作用可靠，利于搬运伤员和后送。缺点是石膏管型坚硬，不切开松解，会影响肢体的血液循环，肢体肿胀消退后易使骨折再移位；上下关节长期固定，易有肌肉萎缩及关节僵硬，骨折愈合较慢。 ?治疗骨折的目的是恢复肢体的功能，固定骨折时，如果不影响骨折的对位，都应将有关的关节固定在功能位置上。 ?功能位就是保持肢体功能最好的位置。在选择时，应考虑年龄、性别、职业，该关节的主要功能及其它关节的活动情况。各关节的功能位置肩 外展55°，前屈30°内旋15° 儿童外展70°  肘 屈70-90°，如两侧关节僵硬，右侧屈70°，左侧屈110°（如生活习惯使用左侧者相反）  腕 背屈30°  手指 拇指外展对掌，掌指、近指间关节均屈45°，远指间关节屈25° 半握拳状  髋 外展10°，外旋5°，屈15°  膝 屈5-10°   幻灯 5’ 幻灯 幻灯 视频 幻灯 列表 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  小夹板固定 ?中西医结合治疗四肢闭合性骨折，复位后采用不同材料如柳木、杉树皮、塑料、纸板等制成适用于各种部位的夹板作固定物。 ?夹板不超过骨折上、下关节，并用三个纸垫衬于夹板与皮肤间，用带子固定夹板，通过纸垫的压力，夹板的弹性和布带约束力，对骨折形成三点的挤压的杠杆作用，保持骨折对位。尺桡骨折加用分骨垫。股骨骨折需同时用持续牵引。 ?小夹板固定能有效地防止骨折端再发生移位，并能在骨折固定期内及时进行关节功能锻炼。小夹板固定并不妨碍肌肉收缩，从而挤压骨折端，利于骨折愈合。 ?小夹板固定具有固定确实，骨折愈合快，功能恢复好的优点。但必须正确掌握应用，否则可因绑扎太松或衬垫不当而失去固定作用，或绑扎太紧而产生压迫性溃疡、缺血性肌肉挛缩，甚至肢体环疽等不良后果。 牵引固定 ?持续牵引即可用于复位，也可用来固定。 ?牵引的指征： ?①股骨闭合性骨折。 ?②股骨、胫骨开放性骨折。 ?③已感染的开放性骨折。 ?④颈椎骨折或脱位。 ?应用牵引时，必须注意按病人年龄、性别、肌肉发达程度及软组织损伤的情况，随时调整牵引的重量，即要达到复位和固定的目的，又要防止过牵和畸形愈合。 功能锻炼 ?骨折早期 ?伤后1～2周内，患肢局部肿胀、疼痛、且容易再发生移位，此期功能锻炼的主要形式是使患肢肌肉做舒缩活动。原则上，骨折部上、下关节暂不活动，而身体其他各部关节均应进行功能锻炼。目的在于促进患肢血液循环，有利于消肿，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。 ?骨折中期 ?两周以后患肢肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端已纤维连接，并正在逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，并在健肢或医护人员的帮助下逐步活动上、下关节，动作应缓慢，活动范围应由小到大，接近临床愈合时应增加活动次数，加大运动幅度和力量。 ?骨折后期 ?骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形成是加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节能迅速恢复正常活动范围。 幻灯 5 小夹板固定 图示加压垫及小夹板3幅 幻灯 内固定图示 幻灯 5   教 学 内 容 教学活动及时间  药物治疗 ?祖国医学按三期分治的原则。 ?早期以活血化瘀为主。基本处方是在活动止痛汤的基础上加减。如当归、赤芍、丹参、桃仁、红花、地必虫、骨碎补、落得打、川续断、延胡索各9克、桑枝12克。片剂 可用化瘀活血片，七星散等。 ?中期以和血生新为主。治疗基本以片剂为主，如接骨片、接骨紫金丹等。汤剂可用续骨活血汤，如当归、白芍、主地、泽兰叶、地必虫、骨碎补、川续断、落得打、延胡索各9克、陈皮、枳壳各6克、鸡血藤、桑枝各12克。 ?后期以固本培克为主，可用健步虎潜丸，每次服5克，服二次，或用汤剂，如生血补髓汤加减（当归、白芍、川断、狗脊、补骨脂、牛藤、杜仲、生地、熟地、黄芪、桑枝各9克,络石藤15克，也可用八珍汤，补中益气汤等。 ?西药左旋多巴等，中成药伤科接骨片，壮骨关节丸、三七片等。 开放性骨折 ?开放性骨折和闭合骨折的根本区别就在于覆盖骨部位的皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通。 ?开放骨折的治疗原则： ?1.正确辩认开放骨折的皮肤损伤。 ?2.彻底清创。 ?3.采取可靠的手段固定骨折端。 ?4.采取有效的方法闭合伤口，消灭创面。 ?5.合理使用抗生素。 幻灯 5 幻灯 5   外科学教案首页 教师:余峰彬 标 题: 常见四肢骨折 学时:理论2学时 教学目的: 1.简述上肢骨折中锁骨骨折、肱骨外科颈、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、尺桡骨干骨折、桡骨下端骨折的临床特点。 2.简述下肢骨折中股骨颈骨折、股骨干骨折、髌骨骨折、胫、腓骨骨折、踝部骨折的临床特点。 3.简述上下肢各骨骨折的治疗方法。 教学重点:肱骨髁上骨折、桡骨下端骨折、股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨骨折 教学难点:胫、腓骨骨折、各骨折的复位固定方法 教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生掌握肱骨髁上骨折、桡骨下端骨折、股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨骨折的临床特点。观看骨折复位视频以突破难点。 教 具:powerpoint课件、骨折复位视频、骨折X线片图、教材 作业布置:课外阅读有关骨折治疗的文献及预习脊柱骨盆骨折 授课内容:见下页    教 学 内 容 教学活动及时间  常见四肢骨折 上肢骨折(Fracture of the upper limb) ?锁骨骨折(Clavicular fracture) ?锁骨呈“S”形。内侧凸向前，外侧凸向后。是肩胛带与躯干唯一联系支架。 ?骨折原因及类型 间接暴力造成骨折多见。跌倒时手或肘着地，肩部着地更多见。多发生儿童及青壮年。骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段；直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横型。幼儿多为青枝骨折。 ?移位机理 骨折近段受胸锁乳突肌牵拉向上，远段因上肢重量及胸大肌牵拉向下，向前及向内移位。 ?临床症状及诊断 骨折后肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。易并发气胸、锁骨下动脉伤、臂丛神经伤 锁骨骨折复位法 ?治疗 ?幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可。 ?有移位骨折用“8”字绷带固定1～2周。 ?少年或成年人有移位骨折，手法复位“8”字石膏固定。 肱骨外科颈骨折(Surgical neck fracture) ?肱骨外科颈位于解剖颈下2～3cm，即肱骨大结节之下,胸大肌止点之上，最易骨折故名为外科颈骨折。好发于中老年人。 ?骨折原因及类型: ?无移位肱骨外科颈骨折:包括裂缝型和无移位嵌入型骨折。直接暴力较小，可产生裂缝骨折。跌倒时，上肢伸直外展，手掌触地，两骨折断端嵌入而无移位产生无移位嵌入骨折。 ?外展型骨折:间接暴力（跌倒：上肢外展、手着地） 近端内收，远端外展，向前内成角或重叠畸形 ?内收型骨折:间接暴力（跌倒：上肢内收、手或肘着地） 近端外展，远端内收， 向外成角或重叠畸形 移位机理 ?肱骨外科颈骨折后，受肌肉牵拉引起移位。 ?骨折近段受岗上，岗下肌牵拉而外展与外旋移位； ?骨折远端受胸大肌、背阔肌、大园肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位。 ?如果所受暴力大，骨折移位多，可损伤腋神经和臂丛神经，以及腋窝处动、静脉。 幻灯 5 幻灯 幻灯 视频 图示 幻灯 图示 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  临床症状及诊断 ?肱骨外科颈骨折诊断容易。了解受伤历史及发病机理，伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀血、肩关节活动受限。大结节下方骨折处有压痛。根据肩部正位X片可显示外展或内收骨折类型。还必须有侧位片（穿胸位）了解肱骨头有无旋转、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明确有无骨折端向前成角。 ?肱骨外科颈骨折应与肩关节脱位鉴别。 治疗 ?无移位骨折 三角巾悬吊3周。 ?外展型骨折 手法复位，腋下放垫，贴胸石膏固定4周，固定后强调早期功能锻炼。 ?内收型骨折 手法复位，外侧放垫，贴胸石膏固定4周 （如不稳定，可用肩人字石膏固定4周）。 手术复位及内固定：手法复位不成功，复位不满意，或骨折后3～4周未经复位，仍有明显移位青壮年，应采用手术复位，骨园针或螺钉内固定，如骨骺分离，为了准确复位可切开复位，适当内固定。 外科颈骨折重点 ●分类和治疗 无移位 三角巾悬吊 外展型 （远端外展） 腋下放垫，贴胸石膏 内收型 （远端内收） 外侧放垫，贴胸石膏或肩人字石膏 ●与肩脱位鉴别: 肩外形、肱骨头位置、贴胸试验 ●并发症:腋动静脉伤、臂丛神经伤 肱骨干骨折(Fracture of humeral shaft) ?发病率占全身骨折3～5％，多发于30岁以下成年人。按发生部位可分上、中、下1/3。肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤，出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直等。 ?骨折原因与类型 ?直接暴力 常见于中1/3，多为粉碎或横型骨折。 ?间接暴力 多见于下1/3，骨折线为斜型或螺旋型。 ?旋转暴力 投手榴弹突然间前臂及肱骨远端向前及内旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，导致投掷的扭转螺旋骨折。骨折线为螺旋型。 ?移位机理：三角肌止点以上，骨折近段因胸大肌、背阔肌及大园肌牵拉向前内移位，骨折远端受三角肌牵拉向上外移位。 ?骨折线在三角肌止点以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，骨折远段因肱二头肌，肱三头肌收缩向上移位。 肱骨干骨折治疗 ?手法复位小夹板固定：麻醉后，纵向牵引纠正重迭，推按骨折两断端复位，小夹板固定。长管型石膏固定限制肩、肘关节活动。石膏过重造成骨端分离，影响骨折愈合。 ?骨折合并桡神经损伤，骨折无移位，神经多为挫伤，小夹板或石膏固定，观察1～3月。骨折移位明显，桡神经嵌入骨折断端，手法复位可造成神经断裂应特别小心。手术探查神经时，同时作骨折复位内固定。晚期神经伤多为压迫或粘连，应手术治疗。 ?开放骨折：伤轻无神经受损，可彻底清创，关闭伤口，闭合复位外固定，变开放伤为闭合伤。伤情重错位多可彻底清创，探查神经、血管。同时复位固定骨折。 ?陈旧性肱骨干骨折不愈合：牵拉过度造成延迟愈合或不愈合者多见，用石膏固定尤为常见。治疗肱骨干骨折时，要注意骨折断端分离，早期发现及时处理。已经不愈合者，应手术内固定并植骨促进愈合。 幻灯 5 列表比较 幻灯 复位图示 幻灯 幻灯 幻灯 移位机理图示 幻灯 复位固定图示   教 学 内 容 教学活动及时间  肱骨髁上骨折(Supracondylar fracture) ?多发生10岁以下儿童，成年人很少见。 ?一、骨折类型及移位机理 ?根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。 ?伸直型 最多见，占90％以上。间接暴力（跌倒：肘伸直或半屈，手着地） 近端向前下，远端向后上，骨折线斜向后上。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。 ?屈曲型：较少见。间接暴力（跌倒：肘屈，肘着地） 近端向后下，远端向前上，骨折线斜向前上。 ?粉碎型：多见于成年人。可分Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。 桡偏型：与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。尺偏型：骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端向尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。 肱骨髁上骨折临床及鉴别诊断 ?临床诊断比较容易，患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。 ?和肘关节脱位鉴别： 肱骨髁上骨折（伸直型） 肘关节脱位  肘关节部分活动 肘后三角无变化 上臂短缩，前臂正常 肘关节不能活动 肘后三角骨性标志有变化 上臂正常，前臂短缩  肱骨髁上骨折治疗 ?1.手法复位超关节小夹板固定 ?以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助手首先对抗牵引，矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压，纠正侧方移位，旋转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨折近段向后，此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音。2.牵引治疗3.手术探查神经、血管并整复骨折?肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。当有血管、神经伤时，特别是血管伤应考虑手术探查，手术目的是修复血管或解除其压迫，对神经伤也同时采用手术治疗，顺便整复骨折。单纯为了整复骨折很少采用手术方法。 幻灯 10 伤及肱动脉图示及动画 幻灯 幻灯 幻灯 视频 图解 牵引图解 幻灯 内固定X线片   教 学 内 容 教学活动及时间  肱骨髁上骨折并发症及后遗症 ?血管神经损伤 ?多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫，造成肢体远端血供障碍。临床上应注意检查患肢桡动脉搏动。 ?缺血性肌挛缩 ?当肱动脉痉挛或受压，肢体远端血运严重障碍。肌肉因缺血而水肿。缺血持续6～8小时以上，肌肉可发生坏死。变性坏死肌肉纤维化而挛缩，尤其多发生前臂掌侧肌群，轻者仅手指不能伸直，严重者手指及腕关节均呈屈曲僵硬，套式感觉麻痹，爪状手畸形等称为缺血性肌挛缩，又称伏克曼（Volkmann)氏挛缩。缺血性肌挛缩最早症状是剧痛，当早期被动伸直手指时更为明显。治疗困难，关键是早期诊断和预防。 ?肘内翻 ?尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少后遗肘内翻。一旦发生手术截骨矫正。 肱骨髁上骨折重点 ●分类及治疗 伸直型 远端后上移位—石膏固定过屈曲位屈曲型 远端前上移位—石膏固定半伸直位 ●并发症早期 肱动脉伤、正中神经伤、尺神经伤、缺血挛缩晚期肘内翻、移位骨化、关节僵硬 ●与肘关节后脱位鉴别 肘外形、肘后三角、肘功能 ●缺血挛缩与筋膜间隙综合征鉴别 ?缺血孪缩表现●剧痛 ●麻木、感觉异常 ●苍白、脉搏减弱 ?筋膜间隙综合症表现●剧痛、压痛、被动牵拉痛●肿胀 ●运动感觉障碍●脉搏减弱或消失 尺桡骨干骨折 (Fracture of the radius or ulna ) ?双骨折常见，多发生青少年。双骨折可发生重迭、成角、旋转及侧方移位四种畸形。 ?骨折原因和类型?尺桡骨双骨折 ?1.直接暴力 骨折为横型或粉碎型，骨折线在同一平面。 ?2.间接暴力 跌倒手掌触地，暴力向上传导。桡骨为横型或锯齿状，尺骨为短斜型。 ?3.扭转暴力 跌倒时身体同一侧倾斜，前臂过度旋前或旋后，发生双骨螺旋性骨折。多数由尺骨内上斜向桡骨外下，尺骨干骨折线在上，桡骨骨折线在下。 ?●分类 ?桡骨干单骨折 ?中上1/3，近端旋后，远端旋前 ?中下2/3，近端中位，远端旋前 ?尺骨干单骨折 移位小 ?尺桡骨干双骨折 侧方、成角、重迭、旋转 ?●治 疗 手法复位，长臂石膏固定功能位 ?●并发症 正中神经伤、尺神经伤、桡神经伤、缺血孪缩 幻灯 5 幻灯 幻灯 幻灯 图示 1 直接暴力 2 传达暴力 3 扭转暴力 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  桡骨干骨折 ?幼儿多为青枝骨折。 ?成人桡骨干上1/3骨折时，附着在桡骨结节肱二头肌及附着于桡骨上1/3旋后肌，使骨折近段向后旋转移位。桡骨干中1/3或下1/3骨折时，骨折线在旋前园肌抵止点以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段处于中立位，而骨折远段受旋前方肌牵拉，旋前移位，单纯桡骨干骨折重迭移位不多。 ?尺骨干骨折 单纯尺骨干骨折极少见，多发生在尺骨下1/3，由直接暴力所致，骨折端移位较少。 桡骨干骨折诊断 ?外伤后局部疼痛、肿胀、肢体畸形，旋转功能受限。 ?完全骨折有骨擦音。 ?X片可确定骨折类型及移位情况。但应包括上下尺桡关节。注意有无关节脱位。 桡骨干骨折治疗 ?治疗尺桡骨干双骨折需将两骨近远段正确对位，矫正四种畸形，恢复两骨的生理长度。这种骨折复位比较困难，复位后容易移位。 ?手法复位外固定 臂丛麻醉或全麻。病人仰卧肩外展90°，屈肘90°。中或下1/3骨折时，前臂中立位，即手掌、前臂和地面平行。上1/3骨折时稍旋后位，即手掌前臂和地面有45°倾斜。肘上和手掌两处对抗牵引，重迭和成角畸形纠正后，首先采用分骨方法（图），然后根据骨折移位情况可分别用提按、折顶、摇摆等手法使骨折断端复位。 ?首先整复稳定骨折。若两骨折均为不稳定骨折，先整复结构上粗大的那根骨折。如两骨折均属稳定骨折，先整复尺骨，再桡骨。 ?固定：4块小夹板，二个分骨及手纸压垫固定（图）。也可用长臂石膏固定。8周后拆除外固定，加强功能锻炼。?切开复位固定：受伤时间不长，术后不易固定的开放性骨折；上肢多处骨折，尺桡骨间膜破裂者；手法复位失败或整复后固定困难者；陈旧性重迭旋转畸形愈合骨折，需要手术治疗。 尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位 ?一、病因及类型 ?1914年意大利外科医生Monteggia最早报导，故称孟氏骨折（Monteggia fracture）。多为间接暴力致伤。 ?分三种类型:伸直型、屈曲型、内收型。 ?临床表现及诊断:外伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者可见尺骨成角或凹陷畸形。可摸到脱出的桡骨头。前臂旋转受限。肿胀严重摸不清者，局部压痛明显。X片必须包括肘关节。并发桡神经伤 ?治疗： ?手法复位外固定?切开复位内固定 ?陈旧性孟氏骨折处理 ?伸直型（儿童） ?屈曲型（成人） ?内收型（幼儿） 幻灯 5 幻灯 幻灯 图示 幻灯 幻灯 图示 X线片图   教 学 内 容 教学活动及时间  伸直型（儿童）间接暴力（跌倒：肘伸直，前臂旋后，掌着地）桡骨头掌桡侧脱位，尺骨上1/3掌桡侧成角 屈曲型（成人）间接暴力（跌倒：肘微屈，前臂旋前，掌着地）桡骨头背桡侧脱位，尺骨上1/3背桡侧成角内收型（幼儿）间接暴力（跌倒：肘伸直，前臂内收，掌着地）桡骨头桡侧脱位，尺骨上1/3轻度桡侧成角 桡骨干下1/3骨折合并下尺桡关节脱位 盖氏骨折（Galeazzi fracture） ?骨折原因及类型：?桡骨中下1/3骨折合并下桡尺关节脱位称Galeazzi骨折。暴力通过桡腕关节造成桡骨骨折，同时撕裂三角纤维软骨或尺骨茎突撕脱骨折，致下桡尺关节脱位，骨折多为短斜、横断型，少数骨折为粉碎型（图）。 ?临床表现及诊断：前臂及腕部肿胀、疼痛，尺骨茎突突出。移位多者畸形明显。前臂旋转活动受限。X片检查包括腕关节。 ?治疗：?按前臂双骨折方法复位。手法复位比较容易，但石膏固定不稳，关节易再脱位，而小夹板固定效果很好。如复位后骨折，脱位不稳定者，手术复位内固定。陈旧性病例，根据情况切开复位内固定，石膏固定6～8周。 桡骨下端骨折(Fractures at the lower end of the rodius) ?极为常见，约占平时骨折1/10。多发生老年妇女、儿童及青年。骨折发生在桡骨远端2～3cm范围内，多为闭合骨折。 ?骨折原因及类型 ?伸直型骨折（Colles骨折）最常见，多间接暴力。跌倒时腕背屈掌心触地，前臂旋前肘屈曲。骨折线多为横形。骨折远段向背侧，桡侧移位，近段向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活动。?屈曲型骨折（Smith骨折）较少见。又称“反科雷氏”骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位（图）。 屈曲型骨折 伸直型骨折 幻灯 5 幻灯 幻灯 5 图片 幻灯 示意图   教 学 内 容 教学活动及时间  临床表现及诊断 ?腕部肿胀，疼痛，活动受限。 ?伸直型骨折移位明显时，可见餐叉状及枪刺样畸形。 ?量尺试验 ?尺骨茎突和桡骨茎突在同一平面，量尺试验阳性。放量尺在肱骨内上髁和小指尺侧，量尺与尺骨茎突间距离正常为2cm左右，桡骨下端骨折后。因手向桡侧移位，此距离减少或消失。桡骨下端骨折X线诊断正位X片示桡骨远端横形骨折，远端向桡侧移位，桡骨远端关节面切线倾斜角小于正常20～25°，甚至变成0°。两断端嵌入缩短，尺骨茎突经常有小撕脱骨片。侧位X片示桡骨下端向背侧移位，桡骨远端向掌侧倾斜的关节面角消失或向背侧倾斜。 桡骨下端骨折治疗 ?手法复位小夹板或石膏固定 ?1.牵抖复位法 ?适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。 ?图 桡骨下端伸直型骨折牵抖复位法 2.提按复位法适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。固定整复后小夹板固定（图）。或石膏固定3～4周（图）。无移位桡骨远端骨折仅用小夹板或石膏固定3～4周。屈曲型骨折复位方法相似，复位和固定方向相反。陈旧骨折处理?陈旧骨折，无明显功能障碍，尤其老年人听其自然。骨折仅向掌侧成角，无桡偏及重迭移位，骨折虽达3～4周，仍可按新鲜骨折处理。青壮年骨折畸形愈合，有神经症状或肌腱功能障碍，或者前臂旋转受限，应早期采用手术治疗。 ?畸形不严重，仅有前臂旋转障碍者可行尺骨头切除术。畸形严重，无前臂旋转障碍者可行尺骨头部分切除及桡骨远端截骨术。因掌侧骨痂隆突引起神经、肌腱刺激受压者，可行骨痂切除等 ?●分类及治疗 ?Colles骨折?远端背桡侧移位 四头带固定掌屈尺偏位 ?Smith骨折?远端掌尺侧移位 四头带固定背屈旋前位 ?Barton骨折?桡骨远端关节面纵斜骨折 远端向掌或背侧移位 手术治疗 幻灯 量尺试验图示 幻灯 X线图示 幻灯 图示 Colles视频 幻灯 图示 幻灯 总结   教 学 内 容 教学活动及时间  下 肢 骨 折 下肢因走路和负重，需要高度的稳定性。两下肢应等长，若长度相差2厘米以上，就会影响走路，相差愈大，影响愈严重。 ?在治疗下肢骨折时应注意以下特点： ?一、对复位的要求要高，轴线对位力争接近正常。因为成角畸形愈大，对关节活动，承重力线和肢体长度影响愈大。 ?二、固定时间较长，待骨愈合牢固后才开始负重，防止因过早负重发生畸形和再次骨折。 ?三、因股部肌肉较发达，收缩力强，股骨骨折在手法整复后，用石膏或小夹板固定，不易维持对位，需要持续牵引治疗。 股骨颈骨折 ?由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，以老年女性较多。老年人骨质疏松脆弱，且承受应力较大，只需很小的旋转外力，就能引起骨折。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，少数青壮年则由强大的直接暴力致伤。 ?一、解剖特点 ?股骨颈长约5厘米，中段细，基底部粗。股骨颈与股骨干构成的角度叫颈干角或称内倾角，约为125°～130°。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度称为前倾角，正常为12°～15°。 ?股骨头的血液供给有三个来源：①园韧带支：园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，供应头内下小部分血运，又称内上骺动脉。②骨干滋养动脉升支。③关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。旋股内侧动脉来自股深动脉，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。 骨折类型及移位 ?股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。分为四种类型，与治疗和预后有较密切的关系。 ?按骨折两端的关系分为：外展型，股骨头外展，骨折上部嵌插，头与颈呈外展关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定；中间型，X线侧位片可见股骨头后倾，骨折线前方有裂隙，实为过渡到内收型的中间阶段；内收型，两骨折端完全错位，又称错位型。 ?按骨折部位分为：头下型、头颈型、经颈型均系囊内骨折；基底型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳，应列入股骨粗隆部骨折。 ?Pauwels分类法：依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：Ⅰ型＜30°；Ⅱ型30°～50°，＞50°。骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。小于30°，骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合； Ⅲ型大于50°者，承受剪式应力较大，位置不稳，预后不佳。 ?Garden分类法：依错位程度分为：Ⅰ型，无错位；Ⅱ型，轻度错位；Ⅲ型，头外展，远端上移并轻度外旋；Ⅳ型，远端明显上移并外旋。 幻灯 幻灯 图示 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  临床表现及诊断 ?老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应首先想到可能。 ?体征方面有以下几种表现： ?畸形：屈髋屈膝及外旋畸形。 ?疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。 ?肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，外观不易看到肿胀。 ?功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。 ?患肢短缩：远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。 ?其他检查方法：患侧大粗隆升高，表现在：大粗隆在髂一坐骨结节联线之上；大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于腱侧。X线照片能明确诊断。特别是髋坐关节正、侧位片，可确定骨折类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择。 治疗 ?1.外固定： ?适用于外展型和中间型骨折，一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和内收，约需3～4个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。2.内固定：?电视X光机配合，闭合复位内固定，也可采用开放复位内固定。 ?在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。 ?内固定的形式类型： ?①Smith-Petersen三刃钉内固定：1929年Smith-Petersen首次创用三刃钉。 ?②滑动式内固定：有各种不同式样的压缩钉或针。压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插。 ?③加压式内固定：压缩装置能使骨折端互相嵌紧以利愈合。常用的有Charnley带有弹簧的压缩螺丝钉和Siffert使用的螺丝栓（Corkscrew Bolt）等。 ?④多针（或钉）内固定：根据股骨上端骨结构和生物力学原则分别插入2～4根螺丝钉或钢钉，不但固定牢靠，而且可减少对股骨头的损伤。如Moore或Hagia针等。 3.内固定同时植骨：?对于愈合较困难或陈旧性骨折，可内固定同时植骨。 ?植骨方法有两种： ?①游离植骨：如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等。 ?②带蒂植骨：较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的进展，已开展带血管蒂植骨术。如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。4.截骨术： ?对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术，如转子间截骨术或转子下截骨术。 ?截骨术具有手术操作易，患肢缩短少，有利于骨折愈合和功能恢复等优点。5.人工关节置换术：?适应于老年人的头下型股骨颈骨折。陈旧性股骨颈骨折，骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死，如病变局限在头或颈部，可行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需行全髋置换术。 ?目前人工髋关节类型有钴合金珍珠面人工股骨头，注氮钛合金微孔面人工股骨头，双动中心锁环型人工股骨头等，髋臼损害的用高分子聚乙烯人工臼置换，临床应用均取得较好的效果。 幻灯 5 典型外旋畸形图示及X线片 幻灯 复位手法图示 幻灯 内固定图示 幻灯 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  股骨颈骨折预后 ?股骨颈骨折的愈合问题：?愈合慢，平均5～6个月，不愈合率平均为15％左右。影响骨折愈合的因素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关。表现为患部疼痛，患肢无力和不敢负重。在X线上则有下列表现：骨折线清晰可见；骨折线两边骨质内有囊性改变；连续照片过程中，股骨颈继续吸收变短，以致三翼钉向内突入髋臼或尾部向外退出；股骨头逐渐变位，股骨颈内倾角逐渐增加。如限制患肢负重，减少患肢活动等，骨折仍有愈合可能。 ?股骨头缺血性坏死的问题：?坏死率一般20～35％。出现的时间最早在伤后2～3个月，最迟可达5年，一般术后继续观察的时间不得少于两年。是否坏死取决定于股骨头血管的破坏程度，和侧枝循环的代偿能力。 ?股骨颈骨折功能恢复情况?股骨颈骨折功能恢复情况不如其他骨折。 股骨干骨折 ?股骨干骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的股骨骨折，10岁以下儿童占多数。 ?病因、类型及骨折移位机理 ?主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。 ?间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。 ?骨折发生的部位以股骨干中下1/3交界处为最多，上1/3或下1/3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。股骨干上、中、下1/3骨折移位情况及其发生原因 ?股骨上1/3骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远近段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。 股骨中1/3骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角。?股骨下1/3骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。 临床表现与诊断 ?较严重的外伤史。?合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。 ?骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。 ?X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。 治疗 ?无论开放性还是闭合性股骨骨折，如有合并伤，经常必须考虑优先处理。 ?由于股骨骨折，常有周围软组织严重挫伤，骨端活动反复刺伤软组织（肌肉、神经、血管）。股骨骨折后骨髓腔的出血也常可达1000～1500毫升。因此观察和治疗休克。 ?非手术疗法：股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。 幻灯 幻灯 5 幻灯 图解 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  悬吊牵引法 ?用于4～5岁以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约1-2公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。3～4周经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，5～6周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功能复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10°重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。 ?在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。 动滑车皮肤牵引法（Russell氏法） 适用于5岁至12岁儿童。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson氏连接架上，进行滑动牵引。牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。 平衡牵引法 ?用于青少年及成人股骨干骨折。 ?在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针（克氏针或斯氏针）。患肢安放在托马氏夹架上，作平衡牵引，有复位及固定两种作用。可先手法复位小夹板维持，然后，用维持重量持续牵引（维持重量为体重1/2），或直接用牵引复位（复位重量为体重1/7）复位后改为维持重量。 ??使用平衡牵引，病人较舒适，牵引期间能活动髋、膝和踝关节，擦澡和大小便较方法。一般牵引4～6周，经X线照片有骨痂形成后，可改用髋人字石膏固定4～8周。在牵引中可同时应用小夹板固定，纠正成角。去除牵引后也可用小夹板外固定，但要经常复查以防骨折移位或成角 手术方法 ?手术适应症：牵引失败；软组织嵌入；合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定；骨折畸形愈合或不愈合者。 ?常用的手术方法：?股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内针固定。有术后不用外固定及早期下床活动的优点。可开放式打入髓内针，X光电视机（XTV）控制下，可闭合穿针。 ?股骨中1/3或中下1/3骨折，传统用6～8孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加压钢板。?陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗：开放复位，选用适当内固定，并应常规植骨。 髌骨骨折 ?直接暴力如撞压、打击等多发生粉碎性骨折。间接暴力常为膝屈曲位，股四头肌突然强烈收缩而致髌骨骨折，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。如踢球、跌倒等发生的骨折多为横断型或上、下极的撕脱。 ?膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关节活动困难，不能自动伸直。横断骨折有移位时，可摸出骨折线及骨块间间隙。陈旧性骨折有移位者，因失去股四头肌作用，伸膝无力，走路缓慢，并可有关节活动障碍。X线可明确骨折类型及移位情况。 ?治疗的目的是恢复关节面的平整，修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊，防止外伤性关节炎、滑囊炎，恢复膝关节的功能。 ?如髌骨已完全粉碎并移位，则将碎骨全部切除，同时直接缝合股四头肌腱与髌韧带，修复关节囊。手术后用石膏固定膝于伸直位3～4周，逐渐锻炼股四头肌及步行功能。 ?髌骨陈旧骨折有创伤性膝关节炎者，可理疗及髌骨全部切除术。胫腓骨骨干骨折 幻灯 5 Bryant氏皮牵引图示 幻灯 Russell氏法图示 幻灯 图解 幻灯 5 幻灯 治疗图解   教 学 内 容 教学活动及时间  胫、腓骨骨折 ?特点如下： ?胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤常引起开放性骨折，并易合并感染。 ?胫骨营养血管在骨干后上，胫骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见，因骨折部供血不足，常发生骨折延迟连接或不连接。 ?腓骨承重少，周围有较多肌肉附着，骨折较少，一般较易愈合。 ?致伤原因及骨折类型： ?胫腓骨骨折是四肢最常见的骨折之一，约占10～15%。 ?直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；同一平面骨折，软组织损伤常严重，易造成开放性骨折。有时挫伤严重，血循不良发生坏死，致骨外露，感染而成骨髓炎。 ?间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。儿童有时也可见胫腓骨的“青枝骨折”。长跑运动员也可见到腓骨的“疲劳性骨折”。 ?骨折移位的方向取决于外力作用的方向、腓肠肌的收缩和伤肢远段的重力而定。 临床表现与诊断 ?胫腓骨位置表浅，常可在疼痛、肿胀的局部扪出移位的骨断端。重要的是要及时发现骨折合并的胫前后动静脉和腓总神经的损伤。 ?检查时应将足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及拇趾能否背屈活动作为常规记录。 ?对局部损伤比较严重的挤压伤、开放性骨折以及曾有较长时间扎止血带及包扎过紧的伤员，特别要注意观察伤肢有无进行性的肿胀，尤肌肉丰富处，如已发生皮肤紧张、发亮、发凉、起水泡、肌肉发硬、足背动脉扪不出、肢体颜色发绀或苍白等，即是筋膜间隙综合症的表现。应及时紧急处理。 ?X线检查可确定骨折的类型和移位情况，在摄片的同时应注意膝、踝关节有否骨折的体征，不要遗漏。 治疗 ?闭合性骨折： ?手法复位和外固定：麻醉成功后，两个助手分别在膝部和踝部作牵引与反牵引，术者根据透视下移位的方向，推压挤捏骨断端整复，复位后可用小夹板或长腿石膏固定。 ?骨牵引：如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折，不能立即以小夹板或石膏夹板固定，最好用跟骨持续牵引。成人牵引4～6公斤，共牵引3周左右，换长腿无垫石膏继续固定8周。胫骨骨折的牵引时间不宜过长，也不宜过重，因胫骨中下1/3部供血较差，稍牵拉过度即易发生延迟愈合。固定力求确实可靠，如果固定已经三个月尚未多量骨痂连接，应继续坚持固定，每6～8周照片检查一次，至达坚实愈合为止。如石膏固定中发现有成角畸形，可在无骨痂出现前，环形切开石膏管型周径3/4，在透视控制下，用手法矫正，然后在石膏裂开处填塞少许棉花及石膏绷带，外面再用石膏绷带包缠修补矫正。 骨外穿针固定法 ?1902年Charnley创用膝关节加压固定，1934年Roger-Anderson改进的骨外穿针固定，近年改进为Hoffmann氏器械。即在骨折近段及远端各用二根史氏针贯穿骨骼，外用调节连接器控制，以使骨折复位，加压融合，也可撑开延长。 ?这种外固定器特别对伴有广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。 幻灯 5 幻灯 幻灯 幻灯 图解   教 学 内 容 教学活动及时间  切开复位内固定 ?对整复不良，成角畸形以致膝、踝关节面不平行，肢体负重线不正，以及多次整复失败，畸形愈合，骨不连者，均应切开复位，酌情采用加压钢板，钢板螺丝钉，单螺丝钉，髓内针等内固定。术后再用长腿石膏外固定10～12周。 ?开放骨折：应早期彻底清创，争取一期缝合伤口；如有皮肤缺损，应设法旋行减张切口，植皮等闭合伤口。如系伤后时间不太长，伤口污染不太重，清创比较彻底，手术同时可行内固定。术后应加强抗感染措施。 ?筋膜间隙综合征的治疗：无论小腿的闭合骨折还是开放骨折，若有筋膜间隙综合征的现象都应作为紧急情况对待，骨折复位后密切观察，抬高伤肢，如不缓解应速施行彻底的筋膜长轴向切开（包括深层筋膜）缓解内压改善血循。如发现已有肌肉广泛坏死、感染、血循环不见恢复好转，必要时应施行截肢，密切注意肾功能状态，防止急性肾功能衰竭。 踝部骨折 ?踝部损伤的特点： ?踝部损伤平时多见，以踝部韧带损伤为最多。一般常在行军、劳动和体育锻炼时发生，通常叫踝部扭伤。但较大的暴力，可引起骨折。 ?因踝部循环较差，又处于身体低位，损伤后尤易发生水肿，愈合及抗感染能力较差，恢复时间较长；骨关节损伤后易发生畸形和关节僵硬，主要畸形有踝关节跖屈畸形，严重地影响患者的承重走路功能。 ?一、骨折类型及移位机理 ?多由间接暴力引起。可产生外翻骨折和内翻骨折。 ?外翻骨折受伤时，踝部极度外翻，或重物压于外踝，使踝关节极度外翻。因暴力强度的不同，可引起不同程度的损伤。轻者为内踝撕脱骨折，称单踝（或Ⅰ度）骨折，骨折线呈横形。若暴力持续，距骨将撞击外踝，造成外踝的斜形骨折或下胫腓韧带撕裂，称两踝（或Ⅱ度）骨折。当下胫腓韧带撕断后，腓骨可在更高的位置骨折，距骨同时向外侧脱位。若同时合并外旋暴力，可引起腓骨螺旋形骨折。 内翻骨折 ?内翻骨折受伤时，踝部极度内翻，可因不同强度的暴力引起不同程度的损伤。轻者可引起外侧副韧带损伤伴有腓骨尖撕脱或外踝横形骨折，称单踝（或Ⅰ）骨折。若暴力持续，距骨将撞击内踝，引起内踝斜形骨折，称两踝（或Ⅱ度）骨折，有时也可引起下胫腓韧带和距骨跟腓韧带撕裂，使踝关节不稳定，严重暴力可引起双踝骨折和距骨向内半脱位。 ?在上述暴力作用的同时，若踝关节处于内收跖屈位，则暴力可同时向后，引起距骨向后移位，撞击后踝，引起后踝骨折，称三踝（或Ⅲ度）骨折。若受伤时，踝关节处于背屈位，可引起胫骨前唇骨折。 幻灯 幻灯 分度图示 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  踝部骨折诊断治疗 ?踝部肿胀，呈外翻或内翻畸形，压痛和功能障碍。根据X线片上骨折线的走向，分析骨折的发生机理，有助于正确复位。 ?治疗： ?踝部骨折是关节内骨折，所以复位要求正确，固定要牢固，还要做早期功能锻炼。 ?无移位的单踝或双踝骨折一般只需用小夹板固定，或用管形石膏将踝关节固定于中立位。4周后拆除外固定，开始行走。 ?有移位的单踝或双踝骨折在局部麻醉下，作手法复位和小夹板固定，或小腿管形石膏固定。复位手法视骨折的类型而采用不同的方法，基本原则是与暴力相反的方向进行复位。 ?1.外翻骨折：两助手各握住伤足和小腿，作相反方向的拔伸牵引。术者一手顶住内踝上方，另一手将外踝和足外侧向内挤压，同时将踝部置于内翻位。若下胫腓韧带同时有断裂，距骨向外侧移位。术者可用两掌挤压两踝部，使之凑合。如果合并外旋骨折，复位时加用内旋手法。 ?2.内翻骨折：在牵引下，术者一手顶住外踝上方，另一手将内踝和足内侧向外挤压，同时将踝部置于外翻位。若距骨向后脱位，应先将跟部向前推，然后外翻伤足，保持足于外翻背屈位。 ?三踝骨折的复位：先手法复位内、外踝，然后再使后踝复位。后踝复位时，足部应先稍跖屈使距骨不致因跟腱的牵拉压迫胫骨下端关节面，然后用力将足跟向前方推挤，以纠正距骨后移，然后背伸踝关节，用紧张的后侧关节囊拉下后踝，直至与胫骨下关节面相平，则后踝的骨折片可复位。 ?切开复位内固定： ?适应症：?手法复位失败者。?踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离。?合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。 ?手术方法：手术复位后用螺丝钉固定内、外踝或后踝，外用石膏固定8～10周。修补下胫腓韧带。 幻灯 5 幻灯 幻灯 幻灯   外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题: 脊柱脊髓伤与骨盆骨折 学时:理论2学时 教学目的: 1.简述脊柱脊髓损伤的类型、临床表现、诊断治疗。 2.说出脊柱脊髓损伤的急救措施。 3.简述骨盆骨折的临床表现和治疗原则。 教学重点:脊柱脊髓损伤的类型、临床表现、诊断治疗、急救措施、骨盆骨折的临床表现和治疗原则。 教学难点:脊柱脊髓损伤的类型、治疗。 教学活动:教师对幻灯片精细讲解并强调重点，让学生掌握脊柱脊髓损伤的类型、临床表现、诊断治疗、急救措施、骨盆骨折的临床表现和治疗原则。骨盆骨折病案分析。 教 具:powerpoint课件、图片、病案、教材 作业布置:课后阅读有关截瘫文献。 授课内容:见下页    教 学 内 容 教学活动及时间  脊柱、脊髓伤 ?一、解剖要点 ?脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。 ?各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。 脊髓节段与椎体平面关系 脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。胎儿1～3月脊髓与椎管长度一致，自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎，至成人则平对第一腰椎下缘。第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊髓节段平面与椎骨平面在颈节应该是椎骨数加1，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎10～12之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，故当胸椎10～12骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则损伤马尾神经。 损伤类型及病理 ?脊柱骨折分类 ?1.根据受伤时暴力作用的方向可分为：①屈曲型。最常见。常发生于胸腰段交界处的椎骨。②伸直型。少见。③屈曲旋转型损伤。常有关节突骨折及脱位。④垂直压缩型。骨折块常压迫脊髓。 ?2.根据骨折后的稳定性，可分为：①稳定型。椎体压缩高度未超过50%。②不稳定型。椎体高度压缩超过50%。 ?3.Armstrong-Denis分类：是目前国内外通用的分类。 ?4.按部位分类：可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。 ?5.颈椎骨折脱位类型。颈3～7可发生椎体压缩骨折；颈椎脱位由于一侧或二侧小关节交锁所致；环椎可发生爆裂性骨折（Jefferson骨折）；枢椎可发生凿状突骨折及伸展型绞刑者骨折（Hangman's骨折）。以及C1-2的脱位等。 ?6.外伤性无骨折脱位型脊髓损伤（Spinal cord Injury without Radiographic Abnormality SCIWORA）。多发生于儿童和中老年患者，特点是影像学检查无骨折脱位。它和儿童脊柱生理解剖特性有关。中老年则多伴有颈椎病，发育性椎管狭窄等病变存在。 幻灯 5 幻灯 图示 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  3.Armstrong-Denis分类：是目前国内外通用的分类。 根据三柱理论将脊柱分为前、中和后柱。前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前半部，中柱包括椎体及椎间盘的后半部及后纵韧带。后柱包括椎体附件及其韧带。共分为：①压缩骨折。椎体前柱受压，椎体前缘高度减小而中柱完好。②爆裂骨折。脊柱的前中柱受压爆裂可合并椎弓根或椎板纵行骨折。椎体前缘及后缘的高度皆减小，椎体的前后径及椎弓根间距增宽。③后柱断裂。脊柱后柱受张力断裂，致棘间韧带或棘突水平横断；并可延伸经椎板、椎弓根、椎体的水平骨折，即Chance骨折。故可累及中柱损伤。④骨折脱位。脊柱三柱受屈曲、旋转或剪力作用完全断裂，前纵韧带可能保持完好。⑤旋转损伤。旋转暴力经椎间盘的损伤，损伤椎间盘明显狭窄而椎体高度无明显改变。损伤间盘的上下椎体边缘有撕脱骨折。⑥压缩骨折合并后柱断裂。不同于后柱断裂，因中柱未受张力作用损伤。⑦暴裂骨折合并后柱断裂 脊髓损伤病理及类型 ?1.脊髓休克。脊髓损伤早期多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。 ?2.脊髓挫裂伤。可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。 ?3.脊髓受压。由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。 ?上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可以是不完全瘫痪。 脊柱脊髓损伤的临床表现及诊断 ?脊柱骨折:?1.有严重外伤史，如高空落下，重物打击头颈、肩背部、塌方事故、交通事故等。 ?2.病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。?3.由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。 ?合并脊髓和神经根损伤:?脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。 1.感觉障碍：损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面（表）。2.运动障碍：脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。脊髓运动水平肌肉标志见表。3.括约肌功能障碍：?脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。 ?若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。 4.不完全性脊髓损伤：?损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。有以下几型： ?脊髓前部损伤。表现为损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。 ?脊髓中央性损伤。在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。 ?脊髓半侧损伤综合症（Brown-Sequard's Symdrome）表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。?脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。 幻灯 5 幻灯 强调类型 幻灯 幻灯 列表 列表 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  特殊检查 ?1.X线检查：常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较；测量椎弓根间距和椎体宽度；测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较。测量正侧位上椎弓根高度。X片基本可确定骨折部位及类型。 ?2.CT检查：有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。 ?3.MRI核磁共振检查。对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血、并可显示脊髓损伤的各种病理变化如脊髓压迫、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。 ?4.SEP（体感诱发电位）。是测定躯体感觉系统（以脊髓后索为主）的传导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一定帮助。现有MEP（运动诱发电位）。 ?5.奎肯氏试验。颈静脉加压试验，对判定脊髓受伤和受压有一定参考意义。 急救和搬运 ?由于急救和搬运不当可使脊髓损伤平面上升或由不完全损伤变为完全性脊髓损伤。 ?不要用软担架，宜用木板搬运。 ?先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放在身旁。 ?木板放伤员一侧，由2～3人扶伤员躯干、骨盆、肢体使成一整体滚动移至木板上。防止躯干扭转或屈曲，禁用楼抱或一人抬头，一人抬腿的方法。 ?对颈椎损伤病员，要托住头部并沿纵轴略加牵引与躯干一致滚动。伤员躯体与木板之间要用软物垫好予以固定。搬动中要观察呼吸道有否阻塞并及时排除。并检查呼吸、心率和血压等变化。予以纠正。 脊柱骨折的急救 ?一、判断?1.从高空摔下，臀或四肢先着地者。?2.重物从高空直接砸压在头或肩部者。?3.暴力直接冲击在脊柱上者。?4.正处于弯腰弓背时受到挤压力。?5.背腰部的脊椎有压痛、肿胀，或有隆起、畸形。?6.双下肢有麻木，活动无力或不能。?通过询问病人与检查前4条有其中一条，再加第5、6条即考虑有脊椎骨折的可能性，即应按照脊柱骨折要求进行急救。 ?二、急救 ?1.如伤者仍被瓦砾、土方等压住时，不要硬拉强暴露在外面的肢体，以防加重血管、脊髓、骨折的损伤。立即将压在伤者身上的东西搬掉。脊柱骨折时常伴有颈、腰椎骨折。 ?2.颈椎骨折要用衣物、枕头挤在头颈两侧，使固定不乱动。 ?3.如胸腰脊柱骨折，使伤者平卧在硬板床上，身两侧用枕头、砖头、衣物塞紧，固定脊柱为正直位。搬运时需三人同时工作，具体做法是：三人都蹲在伤者的一侧，一人托肩背，一人托腰臀，一人托下肢，协同动作，将病人仰卧位放在硬板担架上，腰部用衣褥垫起（平托法）。 ?4.身体创口部分进行包扎，冲洗创口，止血、包扎。 ?三、脊柱骨折与脊髓损伤急救注意事项：?完全或不完全骨折损伤，均应在现场做好固定且防治并发症，特别要采取最快方式送往医院，在护送途中应严密观察。?1.可疑脊柱骨折，脊髓损伤时立即按脊柱骨折要求急救。?2.运送中用硬板床、担架、门板，不能用软床。禁止1人抱背，应2～4人抬，防止加重脊柱、脊髓损伤。?3.搬运时让伤者两下肢靠拢，两上肢贴于腰侧，并保持伤者的体位为直线。 ?胸、腰、腹部损伤时，在搬运中，腰部要垫小枕头或衣物。 幻灯 5 幻灯 幻灯 5 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  治疗 ?单纯脊柱骨折 ?1.胸腰段骨折轻度椎体压缩。稳定型。患者可平卧硬板床，腰部垫高。数日后即可背伸肌锻炼（图）。经功能疗法可使压缩椎体自行复位，恢复原状。3～4周后即可下床活动。2.胸腰段重度压缩超过50%。应予以闭合复位。?①可用两桌法过伸复位。用两张高度相差30公分左右的桌子，桌上各放一软枕，伤员俯卧，头部置于高桌上，两手把住桌边，两大腿放于低桌上，要使胸骨柄和耻骨联合部悬空（图）利用悬垂的体重约10分钟后即可逐渐复位。复位后在此位置上石膏背心固定。固定时间需3个月。 ?②可用双踝悬吊法复位（图）。复位后同样上石膏背心固定3个月3.颈椎骨折或脱位?压缩移位轻者，用颌枕吊带牵引复位（图）。牵引重量3～5kg。复位后用头胸石膏固定3个月。压缩移位重者，用持续颅骨牵引复位（图）。牵引重量可增加到6～10kg。摄X线片复查，复位后用头胸石膏固定3个月，失败者需切开复位内固定。 ?4.胸腰段不稳定型脊柱骨折，椎体压缩超过1/2以上、畸形角大于20°、或伴有脱位可考虑开放复位内固定。后路常用的内固定技术是哈灵顿棒（HarringronRod），或Dick椎弓根钉内固定器。 脊柱骨折合并脊髓损伤： ?脊髓损伤的功能恢复主要取决于脊髓损伤程度，但及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。手术目的是恢复脊柱正常轴线，恢复椎管内径，直接或间接地解除骨折块或脱位对脊髓神经根的压迫，稳定脊柱（通过内固定加植骨融合）。其手术方法有： ?1.切开复位内固定术：①在胸腰段常用哈灵顿棒（Harringron’sRod），或鲁凯棒加钢丝（LuqueRodandwire）；另外有Dick椎弓根镙钉内固定器等方法。②在颈椎常用钢丝棘突内固定加植骨融合。 ?2.减压术。①对胸腰段的爆裂性骨折或陈旧性骨折，采用前路减压术，或侧前方减压术。减压同时可椎体间植骨融合。也可配合应用内固定（椎体钢板或钉）。后路的单纯椎板切除减压术达不到目的，不主张采用。②对颈椎骨折向后移位压迫脊髓时，行颈椎前路减压术，同时行椎间植骨融合。 ?3.综合治疗。①脱水疗法。应用20％甘露醇200毫升；每日1～2次，目的是减轻脊髓水肿。②激素治疗。应用地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日一次。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。③自由基清除剂如维生素E、A、C及辅酶Q等；钙通道阻滞剂，利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。4.并发症的防治?防治褥疮。①保持床垫平软，避免尿粪污染，定期清洁保持皮肤干燥。②第两小时翻身一次，日夜坚持。③对骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。局部每日用25～50%酒精擦洗，滑石粉按摩。④若已发生褥疮可行理疗、紫外线照射，换药时剪去坏死组织，并应用一些化腐生机类药物。待炎症控制，肉芽新鲜时作转移皮办闭合伤口。 ?防止泌尿系统感染。①插导尿管时严格无菌技术，导尿管每周更换一次。②冲洗膀胱每日1～2次，可用生理盐水，3%硼酸液或0.1～0.05%呋喃西林液冲洗。③导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。④鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。⑤膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。⑥有感染时使用抗菌素治疗。目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管，采用每4小时一次的间歇性导尿。 ?关节僵硬和畸形的防治。?呼吸道感染的防治。 ?对症治疗。高烧物理降温、输液，应用抗菌素等。便泌采用腹部按摩、番泻叶泡茶喝。应用开塞露、液体石腊，必要时2～3天灌肠一次。 幻灯 5 示意图 幻灯 图示 幻灯 图示 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  截瘫病人的康复 ?世界卫生组织为康复下的定义是综合地应用医学、社会、教育、职业和其他措施对残疾者进行训练以减轻致残因素造成的后果，尽量提高其活动功能和改善生活自理能力以重返社会为目的。 ?早期正确的指导和帮助截瘫患者进行功能训练，进行心理康复调动患者主观能动性，增强克服困难的意志锻炼，使之尽快地适应出院后的生活及工作。 ?内容包括： ?①终身健康自我管理，如尿路管理。 ?②功能训练，包括生活自理。 ?③职业训练，使之能自食其力，对社会作出贡献等都是康复的内容。 骨 盆 骨 折 ?骨盆骨折是一种严重外伤,多由直接暴力所致。多见于交通事故和塌方。半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克，及盆腔脏器合并伤。 ?解剖特点 ?骨盆系一完整的闭合骨环。由骶尾骨和两侧髋骨（耻骨、坐骨和髂骨）构成。两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节，并借腰骶关节与脊柱相连；两侧髋臼与股骨头构成髋关节，与双下肢相连。 ?骨盆呈环状，其前半部（耻、坐骨支）称为前环，后半部（骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节）称为后环。骨盆负重时的支持作用在后环部，但前环骨折较后环骨折为多。 ?骨盆对盆腔内脏器、神经、血管等有重要的保护作用。骨折时容易损伤这些器官。 骨盆骨折分类 ?骨盆边缘孤立性骨折。骨折发生在骨盆边缘部位，骨盆环未遭破坏为稳定性骨折。 ?骨盆环单处骨折。只有单处骨折，骨盆环稳定性尚可。 ?1.髂骨骨折。 ?2.一侧耻骨上下支骨折。 ?3.耻骨联合轻度分离。 ?4.骶髂关节轻度脱位。 ?5.髋臼骨折合并股骨头中心型脱位。 ?骨盆环双处骨折。骨折移位和畸形严重，不仅可有骨盆环的分离，并合并骨折块的纵向移位。 ?1.一侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离。 ?2.双侧耻骨上下支骨折。 ?3.骶髂关节脱位伴耻骨上下支骨折或耻骨联合分离。 ?4.髂骨骨折伴耻骨联合分离或耻骨上下支骨折。 临床表现及诊断 ?严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。 ?疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重。局部肿胀，在会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀斑，压痛明显。从两侧髂嵴部位向内挤压或向外分离骨盆环，骨折处均因受到牵扯或挤压而产生疼痛（骨盆挤压分离试验）。 ?患侧肢体缩短，从脐至内踝长度患侧缩短。在骶髂关节有脱位时，患侧髂后上棘较健侧明显凸起，与棘突间距离也较健侧缩短。表示髂后上棘向后、向上、向中线移位。 ?并发症?1.腹膜后血肿。?2.尿道或膀胱损伤。?3.直肠损伤。?4.神经损伤。 幻灯 5 幻灯 幻灯 5 图示 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  病例 ?陈××，男40岁，工人，主诉：髋部压伤后下肢不能活动3小时，现病史：三小时前患者在工地搬运木材时，不慎跌倒被园木压伤髋部， 受伤时神志清醒，当即被其他工人送到工地医务室医治， 经紧急处理后送到我院，伤后无尿，右髓部疼痛，右下胶活动受限，既往史：无特殊，检查： T37℃，P100次／分，BP10.64／7.98Kpa。面色苍白，表情痛苦，感觉迟钝，不愿回答问题，头颅五官无异常，胸廓无畸形，心率快， 律齐，两肺呼吸音正常。肝脾未触及，腹肌稍紧张，腹部无压痛和反跳痛，移动性浊音(一)、肠鸣音正常，右腹部有大片皮下淤血，局部肿胀，骨盆挤压，分离试验(+)，脊柱四肢无异常。双侧肾区无叩痛，双肾未扔及，输尿管走行区无压痛，下腹部可触及8×8×10cm3球形包块叩诊呈实音，尿道口有血迹，试行导尿：导尿管插入尿道17cm受阻。 ? X线平片：骨盆右侧坐骨及耻骨支骨折并有移位。 ? 问：1．本病的诊断是什么? ? 2．如何治疗? 骨盆骨折治疗 ?首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理。 ?休克的防治。应严密观察进行输血、输液、骨盆骨折的输血可多达数千毫升，若经积极抢救大量输血后，血压仍继续下降，未能纠正休克，可考虑结扎一侧或两侧髂内动脉，或经导管行髂内动脉栓塞术。 ?膀胱破裂可进行修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂，宜先放置导尿管，防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。 ?直肠损伤，应进行剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂时改道，缝合直肠裂口，直肠内放置肛管排气。 骨盆骨折的处理 ?对骨盆边缘性骨折。只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息3～4周即可。 ?对骨盆单环骨折有分离时，可用骨盆兜带悬吊牵引固定。悬吊重量以将臀部抬离床面为宜。5～6周后换用石膏短裤固定。 ?对骨盆双环骨折纵向错位时，可麻醉下手法复位。复位方法是病人仰卧时，两下肢分别由助手把持作牵引，用宽布带衬厚棉垫绕过会阴部向头侧作对抗牵引，术者先将患侧髂骨向外轻轻推开，以松介嵌插，然后助手在牵引下将患侧下肢外展，术者用双手将髂骨嵴向远侧推压，矫正向上移位，此时可听到骨折复位的“喀嚓”声，病人改变健侧卧位，术者用手掌挤压髂骨翼，使骨折面互相嵌插。最后病人骶部和髂嵴部垫薄棉垫，用宽15～20厘米胶布条环绕骨盆予以固定。同时患肢作持续骨牵引。3周后去骨牵引，6～8周后去固定的胶布。固定期间行股四头肌收缩和关节活动的锻炼。三个月后可负重行走。 ?对有移位的骶骨或尾骨骨折脱位可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在局部作强地松龙封闭。 ?髋关节中心性脱位，除患肢作骨牵引外，于大粗隆处宜再作一侧方牵引。予以复位。 ?对累及髋臼的错位性骨折，手法不能整复时，应予以开放复位内固定。 幻灯 5 病案分析 幻灯 幻灯 5 骨盆兜图示 幻灯   外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题: 关 节 损 伤 学时:理论2学时 教学目的: 1.简述踝关节扭伤的临床特点与处理原则。 2.说出关节脱位的病因分类、专有体征、治疗原则。 3.说出肩、肘、髋关节脱位的临床特点及处理原则。 4.简述半月板损伤、手部损伤、周围神经和血管损伤的临床特点。 教学重点:踝关节扭伤、关节脱位、肩肘髋关节脱位、半月板损伤、手部损伤。 教学难点:关节脱位的复位、周围神经和血管损伤的治疗原则。 教学活动:教师对幻灯片精细讲解并强调重点，让学生掌握踝关节扭伤、关节脱位、肩肘髋关节脱位、半月板损伤、手部损伤的临床特点及诊治原则。观看有关脱位的复位视频以突破难点。病例介绍以增加学生的学习性趣。 教 具:powerpoint课件、关节脱位视频、病例、图片、教材 作业布置:课后阅读关节脱位的文献并预习骨感染与骨肿瘤。 授课内容:见下页    教 学 内 容 教学活动及时间  关节扭伤 ?在外力作用下，关节骤然向一侧活动而超过其正常活动度时，引起关节周围软组织如关节囊、韧带、肌腱等发生撕裂伤，称为关节扭伤轻者仅有部分韧带纤维撕裂、重者可使韧带完全断裂或韧带及关节囊附着处的骨质撕脱，甚至发生关节脱位关节扭伤日常最为常见，其中以踝关节最多，其次为膝关节和腕关节。 ?关节扭伤后应及时处理，原则是制动和消肿散瘀，使损伤的组织得到良好的修复关节积血较多者，应在无菌技术下及时抽出，以免后遗关节内粘连韧带断裂或撕脱骨折而影响关节稳定者，需行手术复位修补，以免引起反复扭伤，关节软骨损伤和创伤性关节炎。 踝关节扭伤 ?一、解剖概要、损伤原因及病理 ?踝部包括踝关节和距骨下关节，是下肢承重关节前者由胫腓骨下端与距骨体上面组成，后者由距骨下面与跟骨组成胫腓骨下端有内外踝和侧副韧带连接，使踝关节相当稳定（图）。如早期治疗不当，韧带过度松弛，可造成踝关节不稳，易引起反复扭伤，甚至关节软骨损伤，发生创伤性关节炎，严重影响行走功能。 踝关节内、外侧副韧带 内踝下有坚韧的三角韧带，止于跟骨、距骨和舟骨，能限制足的过度外翻活动外侧韧带即腓跟韧带和腓距前、后韧带，此韧带比较薄弱，作用为限制足的内翻活动在过度的强力内翻或外翻活动时，如行走在不平路面，高处跌下或跑跳时落地不稳，均可引起外侧或内侧韧带损伤，部分撕裂或完全断裂或撕脱骨折。  幻灯 5 幻灯 幻灯 5 幻灯 图解   教 学 内 容 教学活动及时间  二、临床表现与诊断 ?1.外侧韧带损伤 ?由足部强力内翻引起因外踝较内踝长和外侧韧带薄弱，使足内翻活动度较大，临床上外侧韧带损伤较为常见。 ?外侧韧带部分撕裂，较多见，其临床表现是踝外侧疼痛、肿胀、走路跛行；有时可见皮下瘀血；外侧韧带部位有压痛；使足内翻时，引起外侧韧带部位疼痛加剧。 ?外侧韧带完全断裂：较少见，局部症状更明显由于失去外侧韧带的控制，可出现异常内翻活动度有时外踝有小片骨质连同韧带撕脱，叫撕脱骨折。内翻位摄片时，胫距关节面的倾斜度远远超过 5 ～ 10 °的正常范围，伤侧关节间隙增宽。 X 线检查可见撕脱骨片。 ?2.内侧韧带损伤 ?由足部强力外翻引起，发生较少表现为内侧韧带部位疼痛、肿胀、压痛、足外翻时，引起内侧韧带部位疼痛，也可有撕脱骨折。 三、治疗 如外侧韧带损伤较轻、踝关节稳定性正常时，早期可抬高患肢，冷敷，以缓解疼痛和减少出血、肿胀 2 ～ 3 天后可用理疗、封闭、外敷消肿止痛化瘀药物，适当休息，并注意保护踝部（如穿高统靴等）如损伤较重，可用 5 ～ 7 条宽约 2.5 厘米的胶布从小腿内侧下 1/3 经过内、外踝粘贴于小腿外侧中部，胶布外用绷带包扎。使足保持外翻位置，使韧带松弛，以利愈合，固定约 3 周（图）。如为内侧韧带损伤，包扎固定位置相反。 关节脱位 ?组成关节的各骨关节面失去正常对合关系称为关节脱位。 ?关节脱位是由于直接或间接暴力作用于关节，或关节有病理性改变，使骨与骨之间相对关节面正常关系破坏，发生移位外伤性脱位多发生于青壮年四肢大关节中以肩、肘脱位为最常见，髋关节次之，膝、腕关节脱位则少见。 一.分类 ?按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天性脱位及习惯性脱位。 ?按脱位程度可分为全脱位及半脱位。 ?按远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、后脱位、侧方脱位和中央脱位等。 ?按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧性（如脱位 3 周以上而未复位者）和习惯性脱位（一个关节多次脱位）等。 ?按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合性脱位与开放性脱位。  幻灯 5 幻灯 图示 幻灯 5 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  二.临床表现与诊断 ?外伤性关节脱位只有当关节囊、韧带和肌腱等软组织撕裂或伴有骨折时方能发生脱位具有一般损伤的症状和脱位的特殊性表现。 ?1.一般症状 ?疼痛明显，活动患肢时加重。 ?肿胀，因出血、水肿使关节明显肿胀。 ?功能障碍 关节脱位后结构失常，关节失去正常活动功能。 ?2.特殊表现 ?畸形 关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称关节的正常骨性标志发生改变。 ?弹性固定 关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可将脱位的肢体保持在特殊的位置，被动活动时有一种抵抗和弹性的感觉。 ?关节盂空虚 最初的关节盂空虚较易被触知，但肿胀严重时则难以触知。 ?3.X线检查 关节正侧位片可确定有无脱位,脱位的类型和有无合并骨折，防止漏诊和误诊。 三.合关症 ?早期全身可合并多发伤、内脏伤和休克等合并伤，局部可合并骨折和神经血管损伤，应详细检查及时发现和处理晚期可发生骨化肌炎，骨缺血坏死和创伤性关节炎等，应注意预防。 ?1.骨折　多发生在骨端关节面或关节边缘部，少数可合并同侧骨干骨折。 ?2.神经损伤　较常见，多因压迫或牵拉引起，如肩关节脱位可合并腋神经损伤，肘关节脱位可引起尺神经损伤等。 ?3.血管伤　多因压迫或牵拉引起，如肘关节脱位，可有肱动脉受压膝关节脱位时腘动脉可受牵拉和压迫，其中少数可有断裂。 ?4.骨化肌炎　多见于肘关节和髋关节脱位后（详见骨折总论）。 ?5.骨缺血性坏死　如髋关节脱位后可引起股骨头缺血性坏死，但多在受伤 1 ～ 2 月后才能从 X 线片上看出。 ?6.创伤性关节炎　如脱位合并关节内骨折、关节软骨损伤、陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都容易发生创伤性关节炎。 四.治疗原则:复位、固定、功能锻炼 ?1.伤后在麻醉下尽早手法复位，适当固定，以利软组织修复；及时活动，以恢复关节功能早期复位容易成功，需用适当的麻醉以使肌松和无痛；复位中切忌粗暴，要注意防止附加损伤复位成功的标志是复位时听到弹响，被动活动正常，骨性标志复原,X 线检查已复位。复位必须达到解剖复位，复位后及时正确的固定是保证软组织损伤修复和防止再脱位的重要措施。一般固定三周后，早期活动，以利功能恢复。 ?2.切开复位的适应症 ?对手法复位失败、关节内骨折、软组织嵌入或陈旧性脱位，特别是合并大血管伤者，应行切开复位，如合并有神经伤，在手法复位后观察 1 ～ 3 个月，大多数可自行恢复，如神经功能无恢复，即应手术探查神经。 ?3.开放性关节脱位的处理 ?应争取在 6 ～ 8 小时内进行清创术，在彻底清创后，将脱位整复，缝合关节囊，修复软组织，缝合皮肤，橡皮条引流 48 小时，外用石膏固定于功能位 3 ～ 4 周，并选用适当抗菌素以防感染。  幻灯 5 幻灯 幻灯 5   教 学 内 容 教学活动及时间  肩关节脱位 ?肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的 50% 肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。 ?一.脱位的原因及类型 ?原因骨性结构不稳定韧带关节囊松弛生理活动范围大 ?前脱位和后脱位肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位 ( 盂下脱位) 肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位（图）。 ?后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。 ?如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。二.临床表现及诊断?外伤史 ?肩部疼痛、肿胀和功能障碍 ?健手托患肢。 ?特有体征： ?外观呈“方肩”畸形（图）。 ?Dugas 征:伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（即搭肩试验阳性）。 ?直尺试验:上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上踝。 ?X 线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。 ?合并症:约 30 ～ 40% 合并大结节骨折，也可发生肱骨外科颈骨折腋神经或臂丛神经可被肱骨头压迫或牵拉，也可以损伤腋动脉。 ?后脱位: 主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨头。三. 治疗手法复位及固定:足蹬法(希腊的名医法)，科氏法(Kocher's法)，牵引推拿法，悬吊2-3周 (X线片复查后)?1.手法复位 ?选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行习惯性脱位可不用麻醉常用复位手法有三种。 ?（ 1 ）足蹬法（ Hippocrate's 法） ?患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位（图）复位时可听到响声。（ 2 ）科氏法（ Kocher's 法）手法步骤：一手握腕部，屈肘到 90 度，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位并可听到响声（图）。（ 3 ）牵引推拿法?伤员仰卧，一助手用布单套住胸廓向健侧牵拉，第二助手用布单通过腋下套住患肢向外上方牵拉，第三助手握住患肢手腕向下牵引并外旋内收，三方面同时徐徐持续牵引术者用手在腋下将肱骨头向外推送还纳复位二人也可做牵引复位（图）。 ?复位后处理：肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定于胸前， 3 周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位后脱位复位后则固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸位）。  幻灯 5 类型图解 幻灯 方肩畸形图示 幻灯 5 足蹬法 视频图示 幻灯 图示 幻灯 图示   教 学 内 容 教学活动及时间  2.手术复位?适应症为：肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；合并腋部大血管损伤者。 3.陈旧性肩关节脱位的治疗 ?肩关节脱位后超过三周尚未复位者，为陈旧性脱位关节腔内充满瘢痕组织，有与周围组织粘连，周围的肌肉发生挛缩，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，这些病理改变都阻碍肱骨头复位。 ?陈旧性肩关节脱位的处理：脱位在三个月以内，年轻体壮，脱位的关节仍有一定的活动范围， X 线片无骨质疏松和关节内,外骨化者可试行手法复位复位前，可先行患侧尺骨鹰嘴牵引 1 ～ 2 周复位在全麻下进行，先行肩部按摩和作轻轻的摇摆活动，以解除粘连，缓解肌肉痉挛，便于复位。复位操作采用牵引推拿法或足蹬法，复位后处理与新鲜脱位者相同。必须注意，操作切忌粗暴，以免发生骨折和腋部神经血管损伤。若手法复位失败，或脱位已超过三个月者，对青壮年伤员，可考虑手术复位。如发现肱骨头关节面已严重破坏，则应考虑作肩关节融合术或人工关节置换术。肩关节复位手术后，活动功能常不满意，对年老患者，不宜手术治疗，鼓励患者加强肩部活动。四.习惯性肩关节前脱位的治疗?多见于青壮年，一般认为首次外伤脱位后，虽经复位，但未得到适当有效的固定和休息由于关节囊撕裂或撕脱没有得到良好修复，关节变得松弛以后在轻微外力下或某些动作，如上肢外展外旋和后伸动作时可反复发生脱位。 ?肩关节习惯性脱位诊断比较容易， X 线检查时，除摄肩部前后位平片外，应另摄上臂 60 ～ 70 °内旋位的前后 X 线片，如肱骨头后侧缺损可以明确显示。 ?手术治疗，增强关节囊前壁，防止过分外旋外展活动，稳定关节，以避免再脱位手术方法较常用的有肩胛下肌关节囊重叠缝合术（ Putti- Platt 氏法）和肩胛下肌止点外移术（ Magnuson 氏法）。 肘关节脱位 ?正常肘关节由肱尺、肱桡和尺桡上关节组成，主要是肱尺关节进行伸屈活动（伸 180 度，屈 30 度）。 ?一.脱位原因及类型 ?后脱位最为常见，多见于青壮年，由传达暴力和杠杆作用所造成跌倒时用手撑地，关节在半伸直位，作用力沿尺、桡骨向上传导，使肘关节过度后伸时，尺骨鹰嘴冲击肱骨下端的鹰嘴窝，产生一种有力的杠杆作用，使肘关节囊前壁撕裂肱骨下端前移，尺骨鹰嘴向后移，形成肘关节后脱位。尺骨鹰嘴有时还可向内侧或外侧移位。可合并肱骨内上髁骨折，骨折片嵌在关节内阻碍复位，可有尺神经损伤。 ?肘关节前脱位很少见，多为直接暴力所致，发生时多在伸肘位、肘后暴力造成鹰嘴骨折后向前脱位。二.临床表现及诊断?1.肘关节受伤史及疼痛、肿胀、功能障碍 ?2.脱位的特殊表现 ?肘部畸形，肘窝饱满，前臂变短，鹰嘴后突，肘后空虚关节弹性固定于 120 ～ 140 度，只有微小的被动活动度肘后骨性标志关系改变，在正常情况下肘伸直位时，尺骨鹰嘴和肱骨内、外上髁三点呈一直线；屈肘时则呈一等腰三角形（图）。肱骨髁上骨折时三角关系保持正常，此征是鉴别二者的要点。 ?3.合并症　合并尺神经伤、尺骨喙突骨折，前脱位时多伴有尺骨鹰嘴骨折等。 ?4.X线检查　肘关节正侧位片可显示脱位类型,合并骨折情况，并与髁上骨折相区别。 幻灯 5 幻灯 幻灯 幻灯 5 幻灯 肘三角图解   教 学 内 容 教学活动及时间  三.治疗?1.新鲜肘关节后脱位 ?多用牵引复位法 (图) 。 ?在臂丛麻醉下，术者一手握住伤肢前臂、旋后，使肱二肌松弛后进行牵引，助手作反牵引，先纠正侧方移位，再在继续牵引下屈曲肘关节，同时将肱骨稍向后推，复位时可感到响声，如已复位，关节活动和骨性标志即恢复正常。 ?如果一人操作，可用膝肘复位法 (图) 或椅背复位法 (图) 。 ?复位后的处理:屈肘 90o固定 3-4 周 (X 线片复查) ，逐渐练习关节自动活动。 2.陈旧性脱位?陈旧性肘关节脱位，损伤在三个月以内，可试行手法复位，如不能复位时，切不可强力复位，应采取手术复位如合并有尺神经损伤，手术时应先探查神经，在保护神经下进行手术复位，复位后宜将尺神经移至肘前，如关节软骨已破坏，应考虑作肘关节成形术或人工关节置换术。 3.肘关节前脱位 ?手法复位时，应将肘关节呈高度屈曲位进行，一助手牵拉上臂，术者握前臂，推前臂向后，即可复位复位后固定于半伸肘位 4 周，有时尺骨鹰嘴不能手法整复，需手术复位固定。 髋关节脱位 ?髋关节为杵臼关节，解剖特点是：髋臼深，韧带坚强，肌肉肥厚因此关节稳定，仅在强大暴力下脱位，多发生于青壮年。 ?一.原因及类型 ?脱位分为前、后脱位和中心脱位三种类型，以后脱位最常见。 ?后脱位是由于髋关节在屈曲、内收，受到来自股骨长轴方向的暴力，可使韧带撕裂，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位若髋关节在屈曲和轻度内收位，同样外力可使髋臼顶部后缘骨折，股骨头向后脱位。 ?如髋关节在中位或轻度外展位，暴力可引起髋臼骨折，股骨头沿骨折处向盆腔方向移位，叫作中心脱位，很少见。 ?如髋关节处于外展位，股骨大粗隆与髋臼上缘相顶撞，以此为支点继续外展，暴力沿股骨头长轴冲击，可发生前脱位股骨头可停留在闭孔或耻骨嵴处如在下蹲位，两腿外展，窑洞倒塌时，也可发生前脱位。 二.临床表现及诊断?1. 后脱位 ?髋关节在屈曲内收位受伤史。 ?髋关节疼痛，活动障碍等。 ?脱位的特有体征　髋关节弹性固定于屈曲，内收,内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短（图）腹沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头大转子上移，高出髂坐线（髂前上棘与坐骨结节之连线，即 Nelaton's 排成一行）。 ?并发坐骨神经损伤，髋臼后上缘骨折晚期并发股骨头坏死。 ?X 线检查可确定脱位类型及骨折情况，并与股骨颈骨折鉴别。?2.前脱位时，髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短缩，大粗隆亦突出，但不如后脱位时明显，可位于髂坐线之下，在闭孔前可摸到股骨头。 ?3.中心脱位畸形不明显，脱位严重者可出现患肢缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髋关节活动障碍临床上往往需经 X 线检查后，方能确定诊断常合并髋臼骨折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可并发创伤性关节炎。 幻灯 5 视频图示 图示 幻灯 幻灯 5 幻灯 图示 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  三.治疗?1.新鲜脱位的治疗 ?（ 1 ）后脱位的复位方法 ?①问号法（ Bigelow 法） (图) 。 ?腰麻，仰卧，助手固定骨盆，髋膝屈曲 90 °，术者一手握踝部，另一前臂放腘窝向上牵引，先使髋关节屈曲、内收、内旋 (使股骨头离开髂骨) ，然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位 (助手可协助将股骨头推入髋臼) 左侧后脱复位时，股部的连续动作如一个正“问号”，反之，右侧后脱位为一反“问号”。②提拉法（ Allis 法）?患者仰卧，助手的动作和术者的位置同上法，复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至 90 °，使髂股韧带和膝屈肌松弛，然后一手握住小腿向下压，另一前臂套住膝后部向上牵拉，使股骨头向前移位接近关节囊后壁破口，同时向内外旋转股骨干，使股骨头滑入髋臼，助手可同时将股骨头向髋臼推挤复位复位时常可听到或感到一明显响声此法比较安全。 ?③复位后的处理固定：复位后可用单侧髋人字石膏固定 4 ～ 5 周，以后可架拐早期活动，但患侧不能负重，待 6 ～ 8 周后， X 线检查无股骨头坏死时再负重走路。 ?④手术复位的适应症 : 手法不能复位，髋臼上缘大块骨折，须手术复位并作内固定。?（ 2 ）前脱位治疗原则同前，仅手法方向相反，复位后处理亦同。 ?（ 3 ）中心脱位宜用骨牵引复位，牵引 4 ～ 6 周如晚期发生严重的创伤性关节炎，可考虑人工关节置换术或关节融合术。 ?2.髋关节陈旧性脱位，因髋臼内充满纤维瘢痕，周围软组织挛缩，手法复位不易成功可根据脱位时间、局部病变和伤员情况，决定处理方法脱位未超过三个月者，或试行手法复位。先行骨牵引 1 ～ 2 周，将股骨头拉下至髋臼缘，再在麻醉下试行轻缓手法活动髋关节，以松解粘连，获得充分松动后再按新鲜脱位的手法进行整复。切忌粗暴，以免发生骨折。手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位。对关节面破坏严重者，可根据患者职业决定做髋关节融合术或人工关节置换术。 桡骨小头半脱位 ?（一）致伤机理 ?小于 5 岁小儿，因桡骨头尚未发育完全，环状韧带较松弛，当肘关节伸直位、前臂旋前位纵向牵拉时，易发生脱位，环状韧带嵌于肱桡关节内（图）。 ?（二）临床表现及诊断 ?常有提拉患儿手臂上楼梯或走路的受伤史，半脱位时肘部疼痛，患儿哭闹，肘部半屈曲，前臂中度旋前，不敢旋后和屈肘，不肯举起和活动患肢，桡骨头部位压痛， X 线检查阴性。 ?（三）治疗 ?复位时不用麻醉，先将前臂旋后，伸肘稍加牵引，拇指压肘前桡骨小头处，屈曲肘关节，必要时前后旋转前臂，可感到复位的响声，复位后肘部及前臂可活动自如复位后用三角巾悬吊一周如活动时疼痛或复发，宜用石膏固定于屈肘 90 ° 2 周，应注意勿提拉小儿手臂，防止复发。 4 ～ 6 岁后桡骨头长大，即不易脱出。  幻灯 5 问号图解 幻灯 视频图示 幻灯 5 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  膝关节常见损伤 一、膝关节半月板损伤 ?在胫骨关节面上有内侧和外侧半月形软骨，叫半月板，其边缘部较厚，与关节囊紧密连接，中心部薄，呈游离状态（图）内侧半月板呈 "C" 形，其外缘中部与内侧副韧带紧密相连外侧半月板呈 "O" 形，其外缘与外侧副韧带不相连，其活动度较内侧半月板为大。伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。半月板属纤维软骨，其本身无血液供应，其营养主要来自关节滑液，只有与关节囊相连的边级部分从滑膜得到一些血液供应。因此，除边缘部分损伤后可以自行修复外，半月板破裂后不能自行修复，半月板切除后，可由滑膜再生一个纤维软骨性的又薄又窄的半月板。 ?半月板有传导负荷、稳定关节、润滑关节的作用。（一）致伤机理及分型?外侧半月板损伤较内侧多。 ?损伤的四个必须因素:半屈、内收外展、挤压和旋转。 ?破裂的半月板如部分滑入关节之间，形成“交锁”。 ?半月板，十字韧带和侧副韧带可同时损伤。 ?半月板损伤的部位：可在半月板的前角、后角、中部或边缘部损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形，甚至破碎成关节内游离体。（二）临床表现及诊断?多数有明显外伤史，半屈曲位扭转。 ?明显疼痛，尤以上下楼、下蹲起立、跑跳时更明显。 ?肿胀和积液，关节屈伸活动障碍。 ?严重者可跛行。 ?屈伸功能障碍，部分病人伸直障碍，即关节交锁，摆动小腿或膝关节，听到弹响方能伸直。 ?弹响 ?体征:压痛点固定，麦氏征，过伸、过屈试验,侧压试验检查方法及临床意义：1.压痛部位　检查发现股四头肌萎缩，将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛如在按压的同时，将膝被动屈伸或内外旋转小腿，疼痛更为显著，有时还可触及到异常活动的半月板（图）。2.麦氏（ McMurray ）试验（回旋挤压试验）患者仰卧，检查者一手握踝部，一手扶膝，将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和内收、内旋，逐渐伸直 (图) 出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。?3.强力过伸或过屈试验　将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。 ?4.侧压试验　膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。 ?5.单腿下蹲试验　用单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起，健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受挤压，可引起关节间隙处疼痛，甚至不能下蹲或站起。 ?6.重力试验　病人取侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈伸活动，患侧关节间隙向下时，因损伤的半月板受挤压而引起疼痛；反之，患侧关节间隙向上时，则无疼痛。 ?7.研磨试验　病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压同时作内外旋活动，损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛；反之，如将小腿向上提再作内外旋活动，则无疼痛。  幻灯 5 图示 幻灯 图示 幻灯 幻灯 图示 幻灯 视频图示 幻灯 视频图示 视频   教 学 内 容 教学活动及时间  X 线检查：X 线检查：拍照 X 线正侧位片，可排除其他骨关节疾患膝关节造影术对诊断意义不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。膝关节镜检查：?膝关节镜检查：通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况，有助于疑难病例的诊断。 ?总之，对半月板损伤的诊断，主要依据病史及临床检查，多数病人有外伤史，患侧关节间隙有固定性疼痛及压能，结合各项检查综合分析，多数能作出正确诊断对严重创伤患者，要注意检查有无合并侧副韧带和十字韧带损伤对晚期病例，要注意检查是否有继发创伤性关节炎。 ?盘状半月板呈较厚的盘状，易受损伤，常为两侧性主要症状为关节活动时常发出明显清脆的弹响声关节活动时外侧半月板处可摸到包块，并有压痛。半月板损伤后粘液性变可产生半月板囊肿，症状与半月板损伤相似，局部有明显包块，伸膝时包块较明显。 （三）治疗?1.急性期　关节有明显积液（或积血），应在严格无菌操作下抽出积液；如关节有“交锁”，应用手法解除“交锁”，然后用管型石膏固定膝关节于伸直位 4 周（图）在固定期间和去除固定后，都要积极锻炼股四头肌，以防肌肉萎缩。 ?2.慢性期　非手术治疗无效，症状和体征明显，诊断明确者，应及早手术切除损伤的半月板，以防发生创伤性关节炎术后伸膝位加压包扎，次日开始作四头肌静止性收缩练习，2～3天后开始作直腿抬高运动，以防股四头肌萎缩，两周后开始下地行走，一般在术后2～3个月可恢复正常功能。 ?3.关节镜的应用　半月板边缘撕裂可行缝合修复，通常行半月板部分切除，保留未损伤的部分。 二、侧副韧带损伤 ?膝关节两侧有内外侧副韧带，内侧副韧带起自股骨内收肌结节，止于胫骨内髁内侧，外侧副韧带起自股骨外髁外侧，止于腓骨头膝关节完全伸直时，内外侧副韧带均紧张，维持关节稳定和控制向侧方异常活动；膝关节屈曲时，内外侧副韧带均松弛，关节不稳定，易受损伤。 ?（一）损伤原因及类型 ?膝伸直位，膝或腿部外侧受强大暴力打击或重压，使膝过度外展，内侧副韧带可发生部分或完全断裂（图）相反，膝或腿部内侧受暴力打击或重压，使膝过度内收，外侧副韧带可发生部分或完全断裂在严重创伤时，侧副韧带、十字韧带和半月板可同时损伤（图）。 （二）临床表现及诊断?一般都有明显外伤史膝部伤侧局部剧痛、肿胀、有时有瘀斑，膝关节不能完全伸直韧带损伤处压痛明显，内侧副韧带损伤时，压痛点常在股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处；外侧韧带损伤时，压痛点在股骨外上髁或腓骨小头处。 ?侧压试验（分离试验）：膝关节伸直，检查者一手握住伤肢踝部，另一手掌顶住膝上部的内侧或外侧，强力内收或外展小腿，如内侧副韧带部分损伤，外展时因牵扯损伤的韧带引起疼痛；如完全断裂，则有异常外展活动度（图）反之，如外侧副韧带部分损伤，内收时因牵扯损伤的韧带引起疼痛；如完全断裂，则有异常的内收活动度（图）。?X 线检查：伤侧关节间隙增宽。（三）治疗?1.新鲜侧副韧带损伤 ?（1）部分断裂　将膝置于150～160°屈曲位，用长腿管型石膏固定（不包括足踝部），一周后可带石膏下地行走，4～6周后去除固定，练习膝关节屈伸活动，注意锻炼股四头肌。?（2）完全断裂　应急症手术修复断裂的韧带，术后用长腿管型石膏固定6周如合并有十字韧带损伤，应先修复十字韧带，然后修复侧副韧带；如合并半月板损伤，应先切除损伤的半月板，然后修损伤的韧带。 ?2.陈旧性侧副韧带断裂?应加强股四头肌锻炼，以增强膝关节的稳定性，如膝关节很不稳定，可用邻近部位肌腱作韧带重建术近来有报导用炭素纤维作为重建侧副韧带的材料，取得较满意效果。  幻灯 5 关节镜视频 图片 幻灯 图示 幻灯 5 图示 幻灯 视频 图示 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  三、十字韧带损伤 ?膝关节内有前、后十字韧带（又称交叉韧带），前十字韧带起自胫骨髁间隆起的前方，向后、上、外止于股骨外髁的内面；后十字韧带起自胫骨髁间隆起的后方、向前、上、内止于股骨内踝的外面，膝关节不论伸直或屈曲，前后十字韧带均呈紧张状态，前十字韧带可防止胫骨向前移动，后十字韧带可防止胫骨向后移动。 ?（一）损伤原因及类型 ?暴力使膝关节过伸或过度外展可引起膝关节前十字韧带损伤如屈膝时，外力从前向后加于股骨，或外力从后向前撞击胫骨上端，均可引起前十字韧带断裂膝关节前脱位常由于过伸引起，必然伤及前十字韧带。如为过度外展引起，可同时发生内侧付韧带断裂，前十字韧带损伤合并内侧半月板损伤也较常见。屈膝时，外力从前向后撞击胫骨上端，使胫骨过度向后移位，可引起后十字韧带损伤，甚至发生膝关节后脱位。（二）临床表现及诊断?膝关节剧烈疼痛，明显肿胀，关节内积血，屈伸活动障碍。 ?抽屉试验：屈膝 90 °，固定股骨，检查者双手握住小腿上端，向前拉或向后推胫骨如前十字韧带断裂，胫骨有向前异常动度；如后十字韧带断裂，胫骨有向后异常动度（图）。 （三）治疗?1.新鲜十字韧带断裂 ?十字韧带断裂，或胫骨棘撕脱骨折有明显移位者，应早期手术修复断裂的韧带，或将撕脱骨折复位和内固定（图），术后用长腿石膏固定 4 ～ 6 周，并应加强股四头肌锻炼。 ?2.陈旧性十字韧带断裂 ?陈旧性十字韧带断裂，手术效果多不满意，宜加强股四头肌锻炼，以加强关节的稳定性，如很不稳定，可考虑用大腿阔筋膜，或用髌韧带的内侧部分，或用附近的肌腱作韧带重建术。 手部损伤 ?手的结构复杂而精细，处理手外伤时，医生必须熟悉手部解剖生理特点，掌握手外伤处理原则和技术。 ?人类双手能作复杂而灵巧的捏、握、抓、夹、提等动作，有极其精细的感觉。 手的解剖生理特点 ?一、皮肤 ?手的掌面皮肤有较厚的角化层，皮下有较厚的脂肪垫，有许多垂直的纤维小梁，将皮肤与掌腱膜，腱鞘及指骨骨膜相连，使牚侧皮肤不易滑动，有利于捏、握动作但在皮肤缺损时，则不易直接缝合，常需植皮或皮瓣转移覆盖创面。。 ?手的背部皮肤较薄，皮下脂肪少，仅有一层疏松的蜂窝组织，有较大的移动性伸指时，手背皮肤可以捏住提起，但握拳时，皮肤拉紧，在掌指关节背面因张力增加而局部变白因此，手背的皮肤缺损时也应象手掌一样植皮或皮瓣覆盖，而不应勉强缝合，影响手指屈曲。。。 ?手指和手掌的静脉及淋巴管经手背回流，因此，手掌炎症时手背肿胀明显。  幻灯 5 幻灯 抽屉视频与图示 幻灯 幻灯 5 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  手的两点区别试验 手指末节皮肤的乳头层内，有十分丰富的感觉神经末梢及感受器，感觉十分灵敏两点区别试验可达 3 ～ 5mm 距离（图），有良好的实体感觉，仅用手触膜，可以识别物体的形状，软硬度及光滑与否。手的正确切口手部皮肤纹理明显，在掌部及指间关节相对处，有恒定的皮纹，它们是手部切口的重要标记，切口要与皮纹平行，以防止疤痕挛缩（图）。 二、肌腱 ?屈肌腱:指深、浅屈肌分别附着于远节及中节指骨基底部，分别屈曲远侧指间关节及近侧指间关节，在接近肌腱附着处，有三角形的膜状组织，连结于肌腱与骨膜，为短腱纽在近节指骨处有带形膜状组织与肌腱相连，为长腱纽。 ?伸肌腱:手背的伸肌腱仅被皮肤及一层疏松网状组织覆盖，肌腱外有腱旁膜，有较好的循环。 ?手内肌: 包括骨间肌、蚓状肌及大、小鱼际肌掌侧骨间肌使手指内收，背侧骨间肌使手指外展骨间肌与蚓状肌协同能屈曲牚指关节，伸展指间关节。大鱼际包括（由浅入深）拇短展肌、拇短屈肌、拇指对牚肌及拇内收肌。小鱼际肌包括掌短肌、小指外展肌、小指短屈肌及小指对牚肌。。。 ?腕管与腕横韧带: 腕骨在掌部形成一条深沟，腕横韧带横跨其上韧带的尺侧附着于豆状骨及钩状骨的钩部，桡侧附着于大多角骨嵴和舟骨结节，形成一个骨性纤维管道，叫腕管若腕管内因滑膜水肿、增生等而压力增高，正中神经易受韧带压迫而产生症状，称为腕管综合征。三、血管?手部供血主要来自桡动脉、尺动脉及掌侧骨间动脉尺动脉终支与桡动脉浅支构成掌浅弓，位于掌腱膜下、屈肌腱浅面相继发出指总动脉及指固有动脉，是手指的主要供血来源。桡动脉终支从手背动脉穿过 1 、 2 掌骨间隙，进入手掌与尺动脉掌深支形成掌深弓，位于屈肌腱下，骨间肌浅面，发出细小掌心动脉与指总动脉吻合，参与手指供血。 ?手部的静脉分深浅两层手掌的深静脉多与动脉伴行，回流至尺、桡静脉或手背静脉网手的浅静脉在背侧，远较深静脉重要，最后回流至头静脉及贵要静脉，是断指再植或拇（手）指再造的主要血液回流通道。四、神经?主要由正中神经及尺神经支配，桡神经仅支配部分手背感觉。 ?正中神经出腕管后，相继发出感觉支配桡侧三个半手指。 ?尺神经在腕上分出一感觉支到手背，支配背面尺侧两个半手指主干在豆状骨的桡侧进入尺神经管。 ?手部感觉的神经支配有较多变异拇指掌指关节背侧及大鱼际一部分偶可由肌皮神经终支支配。 五、骨关节及韧带 ?桡腕关节由桡骨、舟状骨、月状肌及三角软骨盘构成，尺骨不直接参加，桡腕关节是个球窝关节，能作多轴向运动。 ?腕掌关节中以拇指的最重要，由大多角骨与第一掌骨基部构成，是鞍形关节，关节囊较松弛，可作拇指屈、伸、内收和外展，是拇指对掌一外展运动的主要关节。 ?掌指关节由掌骨头与近节指骨基部构成每个掌指关节由侧副韧带及掌侧韧带加强关节屈曲时韧带绷紧，关节较稳定，伸直时韧带松弛。伸指位固定可引起韧带挛缩致屈曲受限，故手部外伤时应屈曲位固定。指间关节只作屈伸运动，两侧也有副韧带加强。掌指关节是手指运动的主要关节，伸直位或过伸位强直时，虽指间关节屈伸正常，也难以与拇指捏握，功能严重受限。若能屈曲到 35 °～ 45 °则可发挥指间关节作用，手功能大大改善。 幻灯 5 图示 幻灯 图示 幻灯 幻灯 幻灯 图解 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  手部损伤的处理 ?初期外科处理是处理手外伤的主要环节，也是今后再次处理的基础。 ?处理原则： ?早期彻底清创，防止伤口感染； ?尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。 ?具体步骤是 ?①清创 ?②修复组织 ?③闭合伤口 ?④包扎固定。 ?伤口要及时止痛，注射破伤风抗毒素和抗感染药物。 闭合伤口 ?1.直接缝合 ?皮肤没有缺损或缺损很少，可直接缝合，但切忌勉强作张力缝合对跨越关节，与掌纹垂直,与指蹼平行的直线伤口，要作局部 "Z" 形皮瓣转移，避免疤痕挛缩。 ?2.游离植皮 ?皮肤缺损创面的基底仍保留血运良好的组织床，骨质、肌腱没有裸露，可进行游离植皮，骨质、肌腱小片外露可用附近软组织（肌肉、筋膜）或软组织瓣覆盖，再行植皮，一般以中厚皮片为好，指腹、手掌也可用全厚皮片。 ?3.皮瓣覆盖骨质、肌腱有较大裸露，常需皮瓣覆盖。 手部骨关节损伤 ?一、腕舟骨骨折 ?骨折原因：摔倒时，腕极度背屈，轻度桡偏位着地，舟状骨被桡骨背侧缘挤压而骨折。 ?伤后腕部桡侧肿胀疼痛，腕关节活动时疼痛加剧并受限鼻咽窝及舟骨结节处有明显压痛腕关节桡偏，沿Ⅰ、Ⅱ掌骨长轴叩击或挤压时均引起骨折处疼痛。 ?临床上怀疑骨折而 X 线片阴性的患者，应先用石膏固定， 2 周后拆除石膏复查照片，证实骨折后继续固定 8-10 周。二、第一掌骨基部骨折?指第一掌骨基部 1 厘米处的骨折，多为横行或粉碎骨折骨折部呈向背侧桡侧成角畸形。 ?伤后局部肿胀、压痛，拇指对掌外展动作受限掌指关节及指关节仍可活动。。 ??治疗：复位较易，一手牵引并外展拇指，另一手拇指加压骨折处，纠正成角畸形复位后前臂石膏固定拇指于外展位 4 ～ 6 周，石膏应包括近节指节不稳定的骨折可行牵引固定。第一掌骨基部骨折脱位（班尼特骨折）?第一掌骨受轴向暴力，使基部尺侧斜形骨折，骨折线通过腕掌关节，近端骨块呈三角形，掌骨基部尺侧骨折后，失去骨性阻挡，骨折远端滑向桡侧，再加拇长展肌及大鱼际肌等牵拉而造成腕掌关节脱位或半脱位，严重地影响拇指外展和对掌活动临床上见第一掌骨向桡背侧突出，压痛及拇指活动受限， X 线片检查可以确诊。 ?治疗:手法复位方法与单纯第一掌骨基部骨折相同复位后不能保持者，可在复位后，持续牵引 (皮肤或骨牵引) 保持拇指在外展对掌位，用管型石膏固定，再持续牵引 6 周如不能保持对位应手术复位，用克氏针固定小骨块，另一克氏针固定掌骨基部于第二掌骨，保持复位，术后石膏固定 4 ～ 6 周。骨愈合后及时去除内固定，练习活动。  幻灯 5 幻灯 局部、邻指、远位皮瓣 幻灯 5 图示 幻灯 图示 幻灯 图示   教 学 内 容 教学活动及时间  三、掌骨、指骨骨折?多为直接暴力引起可有局部肿胀，疼痛，畸形，压痛，异常动度，骨擦音，骨擦感，纵向叩击痛，活动障碍等表现由于骨间肌，蚓状肌，屈指肌,伸指肌的牵拉，掌骨骨折及中节指骨基部骨折，骨折端向背侧成角，而近节指骨及中节指骨浅屈肌附着点以远的骨折，骨折端向掌侧成角。 X 线片可明确骨折类型及移位情况。 ?治疗： ?闭合性、稳定性骨折：一般采用手法复位，前臂石膏托或铝板功能位固定 4 ～ 6 周。 ?开放性、不稳定性骨折：采用开放复位，克氏针交叉或斜形固定，外加石膏托或铝板功能位固定 4 ～ 6 周。四、掌指关节脱位?手指扭伤、手指极度背伸时发生，拇指，示指最多，脱位后指骨向背侧移位，掌骨头突向掌侧，形成关节过伸位畸形示指尚有尺偏及指间关节半屈曲畸形关节脱位后，手法复位往往失败。因为拇指脱位时，掌骨头穿破掌侧关节囊，颈部被卡在纵行撕裂的关节囊间。示指脱位时，掌骨头从掌板近端穿破关节囊，掌板嵌在两关节面之间，掌骨颈两侧夹在屈指肌腱及蚓状肌之间，造成复位困难。 ?治疗：可先试行手法复位若不成功，即手术复位，牵开夹住掌骨颈的组织，还纳掌骨头，屈曲位固定 3 周。 手部肌腱损伤 手部肌腱损伤多为开放性，以切割伤较多，常合并指神经伤或骨折等，也可有闭合性撕裂肌腱断裂后，相应的关节失去活动功能如指深屈肌腱断裂，表现为远侧指间关节不能屈曲。伸肌腱不同部位断裂，其相应关节不能伸展，并可出现畸形。只要条件允许，如伤口在 12 小时以内，伤口较整齐，污染不重，肌腱没有或很小缺损等，都应争取早期缝合肌腱。肌腱手术的最大难题是术后肌腱粘连，目前尚未很好解决。 手部神经损伤的特点 ?手部神经损伤，只要条件允许，应争取Ⅰ期修复。 ?正中神经刚出腕管即发出一支大鱼际支，行走很短距离即进入大鱼际诸肌，支配拇短展肌，拇指对掌肌及拇短屈肌浅头，该段很容易损伤损伤后拇指失去对掌、外展能力，严重影响手功能，应争取Ⅰ期修复神经神经无法修复时应Ⅱ期作拇指对掌成形术。正中神经的其余分支均为感觉支，支配桡侧三个半手指。断裂时直接吻合效果好，有较大缺损时可作神经移植术，效果亦较好。 ?尺神经在前臂中下 1/3 交界处已分出手背感觉支，腕部损伤时，手背尺侧感觉仍正常，只有掌侧感觉丧失尺神经的感觉、运动支在腕部已自然分出，所以手术时应分别分离出两端的感觉、运动支，将性质相同的神经作吻合，手掌区尺神经运动支可单独损伤，仅表现为爪形手，手内肌萎缩，手指不能内收外展，而感觉正常单纯运动支吻合后，效果也较好，无法修复的尺神经损伤，可作手内肌成形术，改善手的功能。 幻灯 5 幻灯 图示 幻灯 5 缝合图示 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  拇指再造术 ?拇指能外展，对掌，与其余手指相对，准确而有力地完成握、捏等动作拇指约占手功能的 40% 。 ?处理好急症拇指外伤是挽救功能的关键，外伤性断拇，应首先争取拇指再植如无再植条件，可采用吻合神经、皮管包埋法再造拇指即切除断指的皮肤、指甲、保留两侧指神经、肌腱、克氏针交叉固定骨骼，吻合神经、肌腱、锁骨下皮管包埋， 3 ～ 4 周后断蒂。 ?拇指缺损的分类： ?Ⅰ度：自近节指骨远端或指间关节缺损。 ?Ⅱ度：自掌指关节缺损。 ?Ⅲ度：经掌骨缺损。 ?Ⅳ度：整个拇指连同大多角骨缺损。 拇指再造的方法 ?一. 指间关节缺损（Ⅰ度缺损）　仍保留拇指部分功能，非特殊职业需要，一般不需作处理。 ?二. 近节指骨中段缺损　保存的拇指长度较短，对功能影响较大，可选下述方法，改进拇指功能。 ?1.虎口加深术 ?2.帽状皮瓣提升法　又叫脱套植骨术适于残留 1/2 或 1/3 近节指骨，拇指残端皮肤很松者。方法：在残端近侧 3 ～ 4 厘米处环形切开皮肤，向近端游离神经和动、静脉。全层游离远侧皮瓣形成帽状皮瓣，指端植骨，提升帽状瓣覆盖骨端，近端创面植皮修复。此法可延长拇指 1 ～ 1.5 厘米左右。?3.第一掌骨延长术　 ?4.以跖底动脉为供血动脉的第二趾部分游离移植再造拇指。 ?三. 掌指关节或部分掌骨缺损（Ⅱ～Ⅲ度缺损） ?1.转移邻近残指再造拇指　利用功能不大的伤残邻指作拇指再造术，应为首选方法要求转移的残指循环、感觉良好，神经血管未受损伤。设计利用适当长度的残指，连同肌腱、神经、动脉、静脉及血管周围软组织，一并转移至第一掌骨。克氏针交叉固定骨骼于对掌位，使之能与各指指腹接触。此法不需切断神经血管，可形成感觉、运动功能良好、外形较满意的拇指。2.游离移植第二足趾再造拇指?是我国杨东岳等于 1966 年创用，适用于拇指Ⅱ、Ⅲ度缺损，特别是伴有两指以上缺损者此外，四指缺损者亦可用此法再造手指游离第二趾也可为手再造提供手指。 ?第二足趾较长，外形接近拇指，切除第二趾及第二跖骨头对走路功能外形影响很少方法: 如图切开皮肤，向远端游离足背动脉、大隐静脉、趾屈、伸肌腱及趾神经并高位切断，离断跖趾关节或跖骨颈，完全游离足趾，移植于拇指处克氏针交叉固定骨骼于对掌位，分别与拇指屈伸肌腱、指神经及桡动脉、头静脉吻合，一次完成再造手术。?3.转移正常示指再造拇指　又称示指拇指化。 ?4.皮管加植骨法再造拇指　方法是第一掌骨残端植骨，用皮管（如锁骨下皮管）包埋， 3 ～ 4 周后断蒂，形成拇指用此法再造的拇指，循环感觉都很差，常冻伤或烫伤，功能不好，现已基本废弃，仅在个别情况下应用为改善感觉功能，可切取环指一侧带神经血管蒂的岛状皮瓣，转移至拇指皮管上（常转移至指尖及尺侧），使该区有良好的感觉（图）。  幻灯 5 幻灯 图示 幻灯 图示 幻灯 图示 幻灯 图示   教 学 内 容 教学活动及时间  手的功能恢复 ?对待手部损伤，应充分发挥伤员的主观能动作用，积极地、长期地进行手的功能锻炼，多使用患手，应用理疗、体疗、弹性夹板等辅助方法，争取最大限度地恢复手的功能。 ?一、功能锻炼 ?分主动及被动锻炼，应从早期开始，有计划地进行在石膏固定期间以主动锻炼为主，积极活动未固定的手指及上肢的各关节固定部位亦可作肌肉静力收缩练习（肌腱缝合术后早期不作）。去除固定后，仍以主动活动为主，亦需逐渐作关节被动活动。要求伤员在医生指导下长期刻苦锻炼，从轻到重、从小到大地活动每个关节。此外，积极使用患手是最好的功能锻炼方式，日常生活及工作中应尽量运用患手，如拿筷子、执笔、扣钮扣和系鞋带以及使用钳子、螺丝刀等工具、也可执钢球、玻璃球练习。总之，要充分发挥伤员的积极性，主动坚持功能锻炼。二、物理疗法及体育疗法?理疗能促进手部循环，消除水肿和软化疤痕等，有利于手的活动，但不能代替功能锻炼体疗是在医生指导下，对患手作适当的按摩活动，利用各种器械练习关节活动理疗与体疗相互配合，收效更好。 三、支具治疗 ?关节活动受限或僵硬的患手，配戴各种弹簧夹板（图），利用弹簧或橡皮筋的弹性持续牵引，帮助关节主动、被动活动，预防或纠正关节、肌腱、肌肉的粘连与挛缩。 周围神经损伤 ?四肢神经伤最多见的为尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经上肢神经伤较多，约占 60 ～ 70% 。 ?周围神经的解剖生理学 ?共有 31 对脊神经，系由感觉、运动及交感神经组成的混合神经。 ?神经细胞由细胞体,树突及轴突构成神经细胞只有一个轴突直径从 1 μ m ～ 20 μ m 不等，长度可达 900mm 。轴突分为有髓鞘及无髓鞘两种，运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经，较粗大，髓鞘由雪旺氏细胞所形成，其外面有一层神经内膜。交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小，其神经轴突外面被以很薄的髓质。有髓鞘神经，雪旺氏细胞只有一个轴突；在无髓鞘神经，一个雪旺氏细胞可包有数个轴突。 ?轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经束，有束膜（ Perineurium ）包绕，若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜（ Epineurium ）神经内膜,束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用。 周围神经损伤的变性与再生 ?1.神经的变性—瓦氏变性 (Wallerian 退化) ?早在 1850 年，墙壁即发现蛙的舌咽神经和舌下神经损伤后有退行性变轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象，称为瓦氏变性 (Wallerian degenration) 在神经断裂后即开始，一般在神经伤后 8 周左右完成。 ?2.神经的再生　 ?一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维可以再生伤后 7 ～ 10 天开始向远端生长一般生长速度为 1mm/天。  幻灯 5 幻灯 图示 幻灯 5 周围神经图示 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  周围神经损伤的原因和分类 ?周围神经损伤的原因可分为：?1.牵拉损伤如产伤等引起的臂丛损伤。?2.切割伤如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等。?3.压迫性损伤如骨折脱位等造成的神经受压。?4.火器伤如枪弹伤和弹片伤。?5.缺血性损伤肢体缺血挛缩，神经亦受损。?6.电烧伤及放射性烧伤。?7.药物注射性损伤及其他医源性损伤。 ?周围神经伤的分类 ?1943 年 Seddon 提出将神经损伤分为三种类型。 ?1.神经断裂:神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合。 ?2.神经轴突断裂:神经轴突完全断裂，但鞘膜完整，有变性改变，临床表现为神经完全损伤多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。 ?3.神经失用 ?神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常多因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复。 ?1968 年 Sunderland 根据神经损伤的不同程度将其分为五度。 周围神经损伤的检查及诊断 ?一）临床检查 ?1.伤部检查　检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。 ?2.肢体姿势　观察肢体有无畸形桡神经伤有腕下垂；尺神经伤有爪状手，即第 4 、 5 指的掌指关节过伸，指间关节屈曲；正中神经伤有猿手；腓总神经伤有足下垂等。 ?3.运动功能的检查　用六级法区分肌力。?0 级—无肌肉收缩；?1 级—肌肉稍有收缩；?2 级—不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度；?3 级—对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力；?4 级—对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度；?5 级—正常。 ?4.感觉功能的检查? 检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围，判断神经损伤程度一般检查痛觉及触觉即可。 ?感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度： ?5.营养改变　神经损伤后，支配区的皮肤发冷，无汗，光滑,萎缩坐骨神经伤常发生足底压疮，足部冻伤无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。可作出汗试验，①碘—淀粉试验：在手指掌侧涂 2% 碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为兰色。②茚三酮（ Ninhydrin ）指印试验；将患指或趾在干净纸上按一指印（亦可在热饮发汗后再按）。用铅笔画出手指足趾范围，然后投入 1% 茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定，可长期保存。因汗中含有多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。 ?6.反射　根据肌肉瘫痪情况，腱反射消失或减退。 ?7.神经近侧断端有假性神经瘤，常有剧烈疼痛和触痛。 ?8.神经干叩击试验（ Tinel 征）　在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称 Tinel 征阳性。 ?（二）电生理检查 ?通过肌电图及诱发电位检查，判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。 周围神经损伤的处理 ?处理原则：?①用修复的方法治疗神经断裂。?②用减压的方法解除骨折端压迫。 ?③用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。?④用锻炼的方法恢复肢体功能。  幻灯 5 幻灯 幻灯 5 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  （一）非手术疗法 ?目的是为神经和肢体功能恢复创造条件。 ?1.解除骨折端的压迫 ?首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位外固定，以解除骨折端对神经的压迫，观察 1 ～ 3 月后，如神经未恢复再考虑手术探查。 ?2.防止瘫痪肌肉过度伸展 ?选用夹板保持肌肉在松弛位置如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板（图），足下垂用防下垂支架等。 ?3.保持关节动度　预防因肌肉失去平衡而发生的畸形，应进行被动活动，锻炼关节全部动度，一日多次。 ?4.理疗、按摩及适当电刺激　 ?5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能。 （二）手术治疗神经松解术神经吻合术神经移植术神经转位术肌肉转移术?锐器伤应争取一期修复，火器伤不作一期修复，待伤口愈合后 3 ～ 4 周行二期修复锐器伤如早期未修复，亦应争取二期修复二期修复时间以伤口愈合后 3 ～ 4 周为宜。 ?1.神经松解术 ?如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术如骨折端压迫，应予解除；如为瘢痕组织包埋，应沿神经纵轴切开瘢痕，切除神经周围瘢痕组织，作完神经外松解后，如发现神经病变部位较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内也有瘢痕粘连和压迫，需进一步作神经内松解术即沿神经切开病变部神经外膜，仔细分离神经束间的瘢痕粘连。术毕将神经放置在健康组织内，加以保护。2.神经吻合术?显露神经　注意勿损伤神经分枝。 ?切除神经病变部位　先切除近侧段假性神经瘤，直至切面露出正常的神经束，再切除远侧的瘢痕组织，亦切至正常组织，但又不可切除过多，否则因缺损过大，不易缝合。 ?克服神经缺损　游离神经近远两段并屈曲关节，或改变神经位置，如将尺神经由肘后移至肘前，使神经两个断端接近缝合处必须没有张力如断端间缺损较大，应作神经移植术，在断肢再植或骨折不连接时，可考虑缩短骨干。 ?缝合材料和方法　缝合材料可用人发或 7 ～ 8 “ 0 ”尼龙线缝合方法有神经外膜缝合法（图）和神经束膜缝合法（图）。3.神经转移术和移植术?因神经缺损过多，采用屈曲关节、游离神经等方法仍不能克服缺损，对端吻合有明显张力时，应做神经转移术或移植术，但神经移植的效果总不如对端吻合满意。 ?神经转移术　在手外伤，可利用残指的神经转移修复其它神经损伤手指的神经（图）在上肢，可用桡神经浅支转移修复正中神经远侧的感觉神经或尺神经浅支在臂丛根性损伤时，可用膈神经转移修复肌皮神经、颈丛运动支转移修复腋神经或肩胛上神经等。  幻灯 5 图解 幻灯 图解 幻灯 5 图解 幻灯 图解   教 学 内 容 教学活动及时间  神经移植术?首选自体神经移植常用作移植的神经有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等。 ?数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其它重要的神经在上臂损伤时，如正中、尺、桡及肌皮神经均有较大缺损，不能作对端吻合，可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经（图）。 ?神经移植的方法有以下几种: ?①单股神经游离移植法　用于移植的神经与修复的神经应粗细相仿，如利用皮神经或废弃指的神经修复指神经，可采用神经外膜缝合法，将移植的神经与需修复神经作外膜吻合。 ②电缆式神经游离移植法 如用于移植的神经较细，则须将数股合并以修复缺损的神经先将移植的神经切成多段，缝合神经外膜，形成一较大神经，再与待修复的神经缝合（图），此法因神经束对合不够准确，效果不肯定。 ③神经束间游离移植法 在手术显微镜下操作操作技术与神经束膜缝合术相同，即先将神经两断端的外膜切除 1 厘米，分离出相应的神经束，切除神经束断端的瘢痕至正常部分，然后将移植的神经束置于相对应的神经束间作束膜缝合（图）。 ④神经带蒂移植法 ?较细的神经移植后，一般不致发生坏死粗大的神经移植，由于神经的游离段缺血而发生神经中心性坏死，导致束间瘢痕化，影响移植效果带蒂法移植可避免上述情况发生。如将正中神经及尺神经近段假性神经瘤切除并作对端吻合，再将尺神经近侧神经干切断而尽量保留其血管， 6 周后将尺神经近端切断缝合于正中神经远段（图） ?⑤带血管蒂神经游离移植法　多用带小隐静脉的腓肠神经作游离移植，将小隐静脉与受区一知名动脉吻合以使移植段神经获得血液供应。4.肌肉转移术?在神经伤不能修复时，施行肌肉转移术重建功能如桡神经伤不能修复时，可转移屈肌属代替伸拇、伸指总及伸腕肌；尺神经不能修复时，可用指浅屈肌转移代替骨间肌和蚓状肌；正中神经鱼际肌支不能修复时，可用环指浅屈肌、尺侧腕伸肌或小指外展肌转移代替拇对掌肌；肌皮神经不能修复时，可用背阔肌的一部分或胸大肌转移代替肱二头肌等等。 ?5.术后处理 ?用石膏固定关节后屈曲位（图），① 制动(4-6周) 强迫位或功能位 ② 康复治疗(体疗) ③ 物理治疗(电刺激) ④ 生物治疗(NGF) 手术效果欠佳原因?先决因素?1. 损伤严重、性质复杂。?2. 年龄大。?3. 错过手术时机。?4. <6 个月效果好。?5. 全身疾病。 ?手术条件?1.技术水平↓?2. 缝合材料?3. 体位、照明?4. 伤口复杂，位置深。?5. 神经手术操作不当。 神经手术应遵循原则： ?操作轻柔，锐性分离 ?神经瘤切除应彻底 ?选用适宜的缝线及缝合方式 ?无张力下缝合 ?修复后的神经床  幻灯 5 图示 幻灯 图示 幻灯 图示 幻灯 图示 幻灯 图示 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  ?常见周围神经损伤 ?臂丛神经损伤的特点： ?1.多为牵拉伤 ?2.损伤范围广（多神经损伤） ?3.部分为不可逆根性撕脱伤 ?4.手术效果差 ?C5 —肩， C6 —屈肘 , C7 —伸肘,?C8 ， T1 —手部运动,Honner's 征—根性 吴雪皎,男, 44 岁,左颈部砍伤 10 天入院查体:肩关节运动障碍，肱二头肌 0 级，肱三头肌 3 肌前臂肌,手肌群正常。术中见:C5 大部断裂， C6 完全断裂； C7 ， C8 ， T1 正常。手术修复 C5,C6. 尺神经损伤 ?一、损伤原因 ?在腕部、在手指及掌部，尺神经易受割裂伤尺神经深枝为运动枝，有时受刺伤或贯穿伤在肘部，可受直接外伤或为骨折脱臼合并伤。 ?二、临床表现及诊断（图） ?（ 1 ）夹纸试验?（ 2 ）感觉消退或消失区 ?（ 3 ）爪状手畸形 ?环指，小指有爪状畸形，即环小指掌指关节过伸,指间关节屈曲各手指不能内收外展夹纸试验阳性。拇指和食指不能对掌成完好的 "O" 形，此两指对捏试验显示无力。 ?尺侧一个半指感觉均消失。 ?三、治疗 ?根据损伤情况，作减压、松解或吻合术。正中神经损伤 ?一、损伤原因 ?火器伤、玻璃割伤、刀伤及机器伤较常见，尤以正中神经的分枝手部指神经伤为多见肱骨下端骨折和前臂骨折，均可合并正中神经伤缺血性挛缩亦常合并正中神经伤。 ?二、临床表现及诊断（图） ?腕部正中神经损伤：运动　拇指不能外展、对掌，大鱼际萎缩成猿手畸形感觉　桡侧三个半指感觉障碍营养改变　指骨萎缩，指端变小变尖。 ?肘部正中神经损伤：运动　拇指食指不能屈曲，拇指不能外展、对掌感觉与营养改变同前。桡侧三个半指感觉障碍正中神经伤后合并灼性神经痛较常见。 ?三、治疗：早期手术缝合，可行环指屈指浅肌或小指展肌转移拇对掌成形术。 男性， 20 岁，尺桡骨骨折夹板固定， 8 小时后前臂肿胀， 36 小时后行前臂筋膜间隙切开减压图为伤后 1 年，前臂缺血挛缩畸形。桡神经损伤 ?一、损伤原因 ?桡神经在肱骨中下1/3贴近骨质，肱骨骨折时，桡神经易受损伤。 ?二、临床表现及诊断（图） ?运动　垂腕、垂拇、垂指畸形。?感觉　手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍。 ?三、治疗 ?采用神经减压、松解或缝合术必要时用屈肘，肩内收前屈及神经前移等法克服缺损如缺损多则作神经移植术。神经吻合后效果较正中神经尺神经为好。 桡神经损伤特点：1. 锐器伤、嵌压伤 2. 支配手外肌 3. 运动神经为主, 手术效果好主要畸形：垂腕、垂指畸形  幻灯 5 图解 幻灯 案例 幻灯 5 图解 幻灯 图解 案例 图解 幻灯 图解 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  病例介绍 ?患者张树平，男，50岁，上臂外伤至肱骨干骨折，在外院手术，术后垂腕畸形，术后4个月，上臂畸形，X线示内固定松动，骨不连，桡神经瘫痪。? 术中见桡神经断裂，缺损4cm，桡骨不连，内固定松动。术中取出内固定，换用内锁髓内钉重新固定，取自体髂骨植骨，桡神经修复。 患者王东华，男，有上臂刀伤，高位桡神经伤，伸肘、伸腕、伸指功能障碍。指神经损伤特点： ?1.纯感觉神经?2.多伴有手部复合组织伤?3.神经修复后效果好 坐骨神经损伤特点：?1. 位置高、部位深 ?2. 锐器伤、注射伤、髋脱位 ?3. 膝以下运动、感觉功能障碍(连枷足、套式感觉障碍)?4.手术效果 ? 股神经损伤特点： ?1. 锐器伤、嵌压 ?2. 伸膝功能障碍 ?3. 足底内侧感觉障碍 ?4. 手术效果好 常见周围神经嵌压综合症 ?胸廓出口综合症—臂丛N 肩胛上N卡压综合症 ?旋前圆肌综合症—正中N 腕管综合症—正中N ?骨间背N卡压综合症—桡神经深枝 ?肘管综合症—尺神经 Guyon管综合症—尺神经 ?股神经卡压综合症—腹股沟韧带下方 ?梨状肌综合症—坐骨神经 ?腓骨小头卡压综合症—腓总神经 ?踝管综合症—胫神经  幻灯 5 图解 图解 幻灯 图解 幻灯 图解 幻灯 图解 幻灯 5 图解 图解 图解 图解 图解 图解 图解 图解 图解 图解 图解 图解 图解 图解   教 学 内 容 教学活动及时间  四肢血管损伤 ?血管损伤的类型 ?血管损伤多数为切伤、刺伤、枪伤和炸伤等开放性损伤；闭合性损伤较少见，如钝性挫伤，可引起血管栓塞或痉挛，闭合性骨折和爆震伤等也可引起血管损伤。 ?血管断裂［完全断裂、部分断裂〔假性动脉瘤、动静脉瘘〕］、血管痉挛、血管挫伤、血管受压 血管损伤的诊断 ?一、受伤史与伤情：四肢主要血管径路的火器伤、切割伤、骨折、脱位及挫伤等，均应警惕血管伤的可能性高速子弹或弹片伤如伤道邻近主要血管，清创时应探查血管，有时子弹虽未穿过血管，但冲击波可造成血管严重挫伤，导致栓塞或破裂。。 ?二、临床表现 ?出血　肢体主要血管断裂或破裂均有较大量出血。 ?休克　可出现低血压并导致休克四肢动脉损伤休克发生率为 35% ～ 38% 。。 ?肢体远端血供障碍　如桡动脉、足背动脉等搏动消失或甚微弱皮肤苍白、皮肤温度下降、毛细胞血管充盈时间延长及静脉充盈差均是血供障碍表现肢体疼痛、肢体呈套式感觉障碍和肌肉主动收缩差均为肢体缺血表现，应与肢体缺血的其他表现一并考虑，并应排除周围神经损伤。。。 ?三、动脉造影和其它检查 ?诊断、定位困难时可作动脉造影术对晚期血管伤、假性动脉瘤或动静脉瘘，作动脉造影，以明确损伤部位、范围和侧支循环情况。。 ?都普勒超声波检查和 B 型超声波检查对血管伤的诊断，准确性较高。 ?四、手术探查 血管损伤的处理 ?四肢血管损伤的治疗目的，首先是通过及时止血，纠正休克，挽救伤员的生命；同时力争恢复肢体血循环，完善处理好血管伤及其合并伤，以保全肢体，减少残疾。 ?一、急救止血 ?二、血管伤的清创术 ?三、血管损伤的修复：血管部分损伤缝合术、血管对端吻合术、自体静脉移植术。 ?四、血管痉挛的处理 ?五、血管结扎术 ?六、深筋膜切开减压术 ?七、合并伤的处理 ?八、晚期动脉伤及动脉伤后遗症的处理 幻灯 5 幻灯 幻灯 5   外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题: 骨感染与骨肿瘤 学时:理论2学时 教学目的: 1.说出化脓性骨髓炎、关节炎的病因、病理、转归及临床特点。 2.说出骨、关节结核的病因、病理、转归及临床特点。 3.说出骨肿瘤的临床特点。 4.简述断肢、断指再植的适应症与基本原则。 教学重点: 化脓性骨髓炎、关节炎、骨关节结核、骨肿瘤、断肢断指再植。 教学难点: 化脓性骨髓炎、骨肿瘤的治疗。 教学活动:教师对幻灯片精细讲解并强调重点，让学生掌握说出化脓性骨髓炎、关节炎的病因、病理、转归及临床特点。说出骨、关节结核的病因、病理、转归及临床特点。说出骨肿瘤的临床特点。简述断肢、断指再植的适应症与基本原则。 教 具:powerpoint课件、图片、教材 作业布置:课后阅读关节炎文献。 授课内容:见下页    教 学 内 容 教学活动及时间  化 脓 性 骨 髓 炎 ?化脓性细菌侵入骨质，引起炎性反应，为化脓性骨髓炎。 ?病变主要为骨髓腔感染。 ?致病菌:多数是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，其它如大肠杆菌，肺炎双球菌等也可引起。细菌侵入途径大多为血源性，但也可从外界直接侵入。 ?临床表现可分为急性和慢性，慢性化脓性骨髓炎大多是因急性化脓性骨髓炎没有得到及时、正确、彻底治疗而转变的。 急性化脓性骨髓炎 ?一、病因 ?金黄色葡萄球菌为最多见（占80～90%），其次为链球菌和大肠杆菌。途径有三： ?血源性　化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。 ?外伤性　开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染。 ?骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎 二、病理 ?急性血源性化脓性骨髓炎 ?多发生于儿童及青少年，起始于长骨的干骺端。多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延(图)。 ?急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。 三、临床表现及诊断 ?全身症状　在急性血源性骨髓炎，全身症状严重。前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有驰张性高热达39～41℃，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。此病人往往有贫血脱水和酸中毒。外伤后引起的急性骨髓炎，一般全身症状较轻。 ?局部症状　血源性骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈。在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等。 ?X线检查 发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏。 ?化验检查 血培养阳性及药物敏感试验，选用有效药物。血化验中白血球及中性多核白血球均增高，一般有贫血。?必要时，局部穿刺抽取脓液作细菌培养。  幻灯 5 幻灯 幻灯 图示 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  ?急性血源性骨髓炎应与下列疾患鉴别： ?1.蜂窝组织炎，全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。 ?2.急性化脓性关节炎，肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动度几乎完全消失，有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。 ?3.风湿性关节炎，一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。 四、并发症 ?由于感染引起骨质破坏，形成死骨，常转为慢性化脓性骨髓炎，影响功能。常见的并发症为： ?化脓性关节炎。 ?病理骨折。 ?肢体生长障碍，患肢变短；或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累，形成畸形生长，如膝内翻或外翻等。 ?关节挛缩及强直。 ?外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接，以及关节活动受限等。 五、治疗 ?1.全身支持疗法　充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂。 ?2.药物治疗　及时、足量、广谱抗菌素，据培养和药调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。 ?3.局部治疗　限制活动，抬高患肢，防止畸形，减少疼痛和避免骨折。形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴注引流。 慢性化脓性骨髓炎 ?慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，一般症状限于局部，往往顽固难治。 ?形成慢性骨髓炎常见的原因如下：?在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。 ?有死骨或弹片等异物和死腔的存在。?局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。 ?病理:死骨形成，新骨增生，形成包壳（图），故骨质增厚粗糙。如形成窦道，常经年不愈。如引流不畅，可引起全身症状。 ?如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿（Brodie's abscess）。常发生在胫骨上下端，局部红肿和疼痛。如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥散性骨髓炎，称加利氏骨髓炎（Sclerosing osteomgelitis of Garre）。最常发生在股骨和胫骨，以间歇疼痛为主。 幻灯 幻灯 幻灯 5 图示 幻灯 图示   教 学 内 容 教学活动及时间  临床表现及诊断 ?进入慢性炎症期，局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿。 ?由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形，关节挛缩或僵硬。 ?X线可显示死骨及大量致密新骨，有空腔，如系战伤，可有弹片存在。布劳德氏脓肿X线显示长骨干骺端有园形稀疏区，脓肿周围骨质致密。加利氏骨髓炎骨质一般较粗大致密，无明显死骨，骨髓腔消失。 ?根据以往有急性骨髓炎或开放性骨折病史，局部病灶检查及X线片表现，不难确诊，但仍需与下列病变鉴别。 ?结核性骨髓炎　有结核病史。X线以骨质破坏为主而少有新骨形成。 ?骨样骨瘤　常易诊断为局限性脓肿，其特征为经常性隐痛，夜间疼痛较重，局部压痛明显，但无红肿，少有全身症状，X线可提供鉴别依据。 ?骨干肉瘤　局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆。 治疗 ?一般采用手术、药物的综合疗法，即改善全身情况，控制感染与手术处理。 ?药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验。 ?急性复发，宜先按急性骨髓炎处理。 ?无明显死骨，症状只偶然发作，而局部无脓肿或窦道者，宜用药物治疗及热敷理疗，全身休息，一般一、二周后症状可消失，无需手术。 ?有死骨、窦道及空洞、异物等，则除药物治疗外，应手术根治。手术应在全身及局部情况好转，死骨分离，包壳已形成，有足够的新骨，可支持肢体重力时进行。 手术 ?手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流，才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多，要求尽量在止血带下进行，作好输血准备。 ?病灶清除开放引流法 常用奥尔（orr）氏开放手术法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物，刮除死腔中的肉芽组织，切除不健康的骨质及空腔边缘，使之呈碟形。伤口不予缝合，用油纱布填充，外用石膏固定。2周后更换敷料，以后每4～6周更换一次，直至愈至。 ?清除病灶、滴注引流法 在彻底清除病灶，死腔碟形化后，洗净伤口，只定点缝合皮肤，不分层缝合。伤口内放两根细导尿管或塑料管，术后其中一根用生理盐水滴注引流，每1000毫升生理盐水内加青霉素80万单位，一日约2000毫升，另一根作负压吸引。由于伤口有充分滴注冲洗引流，感染容易控制，骨腔凝血机化，而后骨化。 ?消灭死腔的手术　可用带蒂肌瓣充填死腔。 ?病骨切除　手术切除病变部分。 ?截肢　在感染不能控制，患肢功能完全丧失，甚至危及患者生命时采用。  幻灯 5 幻灯 幻灯 5 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  化 脓 性 关 节 炎 ?急性化脓性关节炎的致病菌多为葡萄球菌，其次为链球菌。淋病双球菌，肺炎双球菌则很少见。可为血源性，外伤性或由邻近的感染病灶蔓延。多见于儿童。外伤性引起者，多属开放性损伤。邻近感染病灶如急性化脓性骨髓炎，可直接蔓延至关节。 ?细菌侵入关节后，先有滑膜炎，关节渗液，关节有肿胀及疼痛。病情发展后，积液由浆液性转为浆液纤维蛋白性，最后则为脓性。最后发生关节僵硬。关节化脓后，可穿破关节囊及皮肤形成窦道，或蔓延至邻近骨质，引起化脓性骨髓炎。可引起病理性脱臼，关节呈畸形，丧失功能。 临床表现及诊断 ?急性期主要症状为中毒的表现，患者突有寒战高热，全身症状严重，小儿患者则因高热可引起抽搐。局部有红肿疼痛及明显压痛等急性炎症表现。关节液增加，有波动，如髌骨漂浮征。病人常将膝关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。如长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩，关节稍动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛。 ?诊断主要根据病史，临床症状及体征，应作血液及关节液细菌培养及药物敏感试验。X线在早期帮助不大，仅见关节肿胀；可有骨质脱钙，关节间隙狭窄，晚期关节骨性或纤维强硬及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较少。 ?急性化脓性关节炎应与急性化脓性骨髓炎、风湿性关节炎、结核性关节炎以及类风湿性关节炎相区别。 治疗 ?治疗原则是早期诊断，及时正确处理，保全生命与肢体，保持关节功能。 ?全身治疗与急性化脓性骨髓炎同。 ?局部治疗包括关节穿刺，患肢固定及手术切开引流等。尽量抽出关节液，注入抗菌素，每日进行一次，如为脓汁或伤后感染，应及早切开引流，将滑膜缝于皮肤边缘。关节腔内不放引流物。 ?患肢适当固定或牵引，以减轻疼痛，并保持功能位置，防止挛缩畸形或纠正已有的畸形。一旦急性炎症消退或伤口愈合，即开始关节的主动及轻度的被动活动。  幻灯 5 幻灯 幻灯 5   教 学 内 容 教学活动及时间  关节穿刺及切开引流术 ?急性化脓性关节炎，关节积液，常需作关节穿刺抽液，以便确诊，必要时可进行关节冲洗并注入药物进行治疗。关节积脓，则需作关节切开引流术。 ?一、关节穿刺及切开引流术注意事项 ?1.严格无菌操作。2.防止损伤重要组织。关节穿刺切开的方向和部位，应从关节最表浅而直接的径线进入。3.穿刺时宜用稍粗的针头，便于抽液和冲洗。4.切开后应保持引流通畅，必要时用肠线将关节滑膜与皮肤缝合数针。5.术后用夹板，石膏托或皮肤牵引，保持关节于功能位，待感染控制后，开始关节活动，以防关节粘连僵硬。 ?二、麻醉 ?1.关节穿刺前用小针头在进针处皮内至关节囊注射1%普鲁卡因3～5毫升。 ?2.关节切开引流：下肢关节切开一般可用腰麻；上肢关节切开可用臂丛麻醉，必要时可用全麻。 三、肩关节穿刺及切开引流术?穿刺　常由关节的前方、喙突的下外（三角肌前缘处）垂直向后穿刺（图）。 ?切开引流　常用前切口，即沿三角肌胸大肌间沟作长约5厘米的弧形切口，切开关节囊，用橡皮条引流。 ?后切口（图）可由肩胛冈外侧基部向下外作长约4～5厘米的切口，分开三角肌，外旋上臂，于冈下肌与小园肌之间，肱骨大结节内侧，切开关节囊放入橡皮条引流，注意切口不可过下，以免损伤腋神经。 四、肘关节穿刺及切开引流术 ?穿刺　屈肘90度，在关节后方尺骨鹰咀突桡侧，桡骨头与肱骨外髁之间进针（图）。 ?切开引流　以上述穿刺点为中心，在关节近伸直位，作长约4厘米的纵切口，切开关节囊放入橡皮条引流（图）。 五、腕关节穿刺及关节引流术 ?穿刺　在腕背伸拇长肌腱与固有示指肌腱之间，腕关节间隙处进针，亦可由尺侧向横的方向进针（图）。 ?切开引流　于腕背伸拇长肌与固有伸示指肌腱间，作长约3厘米的波形切口，切开腕背侧韧带，牵开肌腱，再切开关节囊，用橡皮条引流，注意勿切开腱鞘（图）。 六、髋关节穿刺及切开引流术 ?穿刺　经关节前方穿刺法，即在腹股沟韧带中点的下外约2厘米股动脉的外侧垂直进针（图）。 ?切开引流　常取前切口，但切口应较小，由髋前上棘稍下，沿缝匠肌与阔筋膜张肌之间向下，作长约6～8厘米切口，向外牵开阔筋膜张肌，向内牵开缝匠肌，露出股直肌并向内牵开，显露和切开关节囊（图）。 七、膝关节穿刺及切开引流术?穿刺　从髌骨上缘外侧向内下，或从髌骨上缘内侧向外侧穿刺（图）。也可从髌骨内下缘向外上穿刺。 ?切开引流　于髌韧带及髌骨两侧约1厘米的纵切口，切开皮肤，筋膜，关节囊及滑膜进入关节腔（图）。用肠线将滑膜与皮肤缝合数针，以保持引流通畅。八、踝关节穿刺及切开引流术?穿刺　由关节前外方、外踝与伸趾长肌腱之间进针（图）；也可由关节前内方，内踝与胫前肌之间进针。 ?切开引流　根据具体情况，可用关节的后外、前外、后内或作联合切口。 ?1.踝关节后外侧切开引流法 ?2.踝关节前外侧切开引流法  幻灯 5 幻灯 图解 幻灯 图解 幻灯 图解 幻灯 图解 幻灯 图解 幻灯 图解   教 学 内 容 教学活动及时间  骨 关 节 结 核 ?多继发于肺或肠结核，结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼。病程缓慢，偶有急性发作。骨与关节结核是全身性疾病的局部表现，检查时应注意有无呼吸系、消化系及淋巴腺等结核；治疗上必须注意全身与局部两方面情况。 ?骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高。发生在脊柱的约占50%，负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等较多，上肢如肩、肘和腕关节较少。病理及分类?骨关节结核的病理分三期：第一期为渗出期，第二期为繁殖期，第三期为干酪样变性期。以后出现三种情况：①病灶纤维化、钙化或骨化而愈；②病灶被纤维组织包围，长期静止状态；③病灶发展扩大。 ?根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核，单纯性滑膜结核和全关节结核。单纯性（骨或滑膜）结核进一步发展，均可破坏关节软骨，而使关节的三个组成部分（骨、滑膜、软骨）同时受累，即为全关节结核（图）。 临床表现及诊断 ?全身症状　多为低热，消瘦等症状，血沉多增快。 ?局部症状　早期多为偶然的关节疼痛，逐渐加重并转为经常疼痛，活动时疼痛加重，有压痛，疼痛可放散至其它部位，如髋关节结核疼痛常放散至膝关节。因此，病人主诉膝关节疼痛时应注意检查髋关节。关节挛缩或变形，患肢因废用而肌肉萎缩。病理脱臼或肢体短缩等。在脊椎结核因骨质破坏椎体塌陷及脓肿、肉芽组织形成，可使脊髓受压而发生截瘫。脊椎结核和其它关节结核常有寒性脓肿，如穿破形成窦道伤口长期不愈。 ?X线检查　早期X光照片可无明显改变，以后有骨质疏松，关节间隙变窄，以及骨质破坏和寒性脓肿，但少有新骨形成。必要时应与对侧关节对比。 ?化验检查　红血胞沉降率多增速。儿童可疑时可作结核菌素试验，如48小时内对1/1000结核菌素皮内试验为阴性，可排除结核感染。关节积液穿刺化验，查结核菌；作培养及动物接种，必要时作活体组织检查。 ?鉴别诊断：与化脓性关节炎、类风湿关节炎等相区别。化脓性关节炎全身症状严重，常有败血症现象，发病急遽，高热，白血球数增高；局部有急性炎症表现；关节抽液有脓液，显微镜下有脓球、细菌，培养有化脓细菌。类风湿关节炎为多数关节受累，时好时坏，无脓肿形成；关节抽液多为草黄色，无细菌。  幻灯 5 幻灯 图解 幻灯 5 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  治疗 ?全身治疗　主要为全身支持疗法及抗结核疗法。 ?局部治疗　用牵引（主要在髋、膝关节）与固定，预防与矫正患肢畸形，保持关节在功能位，约需4～6月。 ?手术治疗 ?1.病灶清除术 （1）病灶清除术的适应症：①病灶内有较大或较多死骨，不易自行吸收；②病灶内或其周围有较大脓肿；③有经久不愈的窦道；④单纯滑膜结核经非手术治疗无效；⑤单纯骨结核，有向关节内突破可能时；⑥脊椎结核合并有脊髓压迫症状时。 ?（2）手术时机 应视患者全身和局部情况而定。 ①患者必需有耐受手术的能力，重要器官功能严重损害；②局部无急性混合感染；③经过一定时间的抗痨药物准备，最好是经过2～4周抗痨药物治疗，全身症状消失或明显好转，血沉下降时进行手术。 ?（3）病灶清除术要点? 单纯性滑膜结核，手术去除滑膜，术后牵引和固定。如病灶仅局限在骨内，可只作病灶清除，去除死骨、结核肉芽组织、脓汁等。在全关节结核，切除病变的滑膜，软骨及骨组织，消除死骨，结核性肉芽组织、脓汁等，有合并感染的还需要切除窦道及邻近疤痕组织。 ?2.关节融合术?用手术方法清除病灶后固定于功能位，有内固定作用。?髋、膝、肩、踝等关节结核，常在病灶清除后同时纠正畸形，融合关节于功能位，脊椎结核病灶清除后，于二期作后路融合手术。但如脊椎结核骨质破坏较少，无明显死骨，脓肿及窦道者宜在药物治疗下只作脊椎融合术。在肘关节，为要保持关节的活动度，只作病灶清除，关节切除即可。 脊椎结核 ?以腰椎为多见，胸椎次之，颈椎较少，骶椎中骶1较多。 ?分型:多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。 ?（一）中心型或幼年型　小儿椎体周围软骨成份多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷早期椎间隙尚在。 ?（二）边缘型　又称骨骺型或成人型，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骨骺，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，上下椎体相连。 ?（三）前侧型或骨膜下型　也在成人发生，位于椎前韧带下，常扩散累及上下邻近脊椎。 ?（四）附件结核　如横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见 病理 ?椎体结核感染，有骨质破坏及坏死，有干酪样物质和脓肿形成，椎体因承重而塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。 ?由于椎体塌陷，死骨、肉芽组织和脓肿形成，可使脊髓受压发生截瘫，发生在颈椎及胸椎较多。 ?寒性脓肿在脊椎前纵韧带下形成，可穿过韧带至脊椎前筋膜间隙，因重力关系可流注至远离部位。颈椎可出现咽后壁脓肿，引起吞咽或呼吸困难；胸椎形成椎前和椎旁脓肿，向椎管发展可引起截瘫。腰椎形成腰肌脓肿，向下蔓延成髂窝脓肿。这些脓肿，没有急性炎症的表现，称为寒性脓肿。 ?脊椎结核病变，如脓肿、死骨等可逐渐吸收，纤维组织充填修复，最后形成纤维愈合和骨性愈合。  幻灯 5 幻灯 幻灯 5 幻灯 脊柱结核图解   教 学 内 容 教学活动及时间  临床表现及诊断 ?早期有贫血，体重减轻，容易疲乏，背（腰）部疼痛及放散痛，疼痛主要在脊椎病变部位，发病初期不重，随病变发展而加剧，休息后可减轻或暂时消失；不同部位的病变还可引起各种转移痛。承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧。 ?肌肉痉挛及运动障碍　肌肉痉挛，脊柱活动受限是机体的一种保护性作用。儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住头部（图）腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝（拾物试验阳性）（图），防腰背活动疼痛。X线检查：显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。 治疗:应用支持疗法、药物疗法，必要时手术清除病灶、融合脊椎。 ?（一）非手术疗法 ?1.卧床使病变脊椎不承重，是防止病变发展、严重畸形和截瘫的必要措施，卧前后石膏床或硬床均可。在病灶活动期必需坚持卧床，否则，病变的椎体在承重（坐、立或行走）情况下，将加速破坏、塌陷，形成严重畸形，甚至发生脊髓受压造成截瘫。在发育较快的儿童，尤其造成严重驼背畸形，并可发生截瘫（在儿童成长后，因脊柱发育受影响和脊髓受压而发生截瘫）。在儿童尤需坚持卧床，常需数年时间。卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动。 ?2.加强营养，增强机体抗病能力。 ?3.抗痨药物的应用　链霉素、异烟肼和对氨柳酸钠综合应用。 ?4.病变愈后逐步增加活动，要防止脊柱过多承重，以免病情反复。病变愈合的标志是腰背局部疼痛和压痛消失，全身健康良好，体温、脉搏和血沉等正常，X线显示骨愈合良好。（二）手术疗法?选用脊柱融合、病灶清除、脓肿切除或刮除、窦道切除等手术。一般有明显椎体破坏和寒性脓肿或大块死骨，多采用病灶清除（图）和脊椎融合术（图）；如病灶局限，骨质破坏少，亦可只采用脊椎融合术。小儿以非手术疗法为主，但必须坚持卧床，防止承重走路，必要时采用脊椎融合术及病灶清除术。 （三）合并症的治疗?1.寒性脓肿　先用穿刺法吸出脓汁，注入链霉素。在适当时机应尽早进行病灶清除术和脓肿切除或刮除。 ?2.截瘫　脊椎结核活动期坚持不负重，坚持卧床和抗痨药物治疗等。颈椎结核合并截瘫，或有寒性脓肿，应早行手术，可在颈部前侧作切口，显露和清除病灶，必要时一次处理两侧。胸椎手术多采用肋骨横突切除病灶清除术，或行椎前外侧前灶清除减压术（图），待截瘫恢复，一般情况好转后，再作脊椎融合术，使脊椎稳定。 髋关节结核 ?髋关节结核约占骨关节结核的20～30%，多发生于儿童。 ?一、病理 ?以骨型为多见，滑膜型较少。骨型病灶多起于髋臼或股骨头，逐渐扩大，穿入关节，形成全关节结核。滑膜型病灶，也可扩散破坏关节软骨、股骨头、颈和髋臼，成为全关节结核（图）。病灶常有干酪样物和寒性脓肿形成，并可向腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染。可使关节发生病理性脱位。纤维组织增生，使关节形成纤维性强直或骨性强直，呈内收和屈曲畸形。  幻灯 5 图解 图解 图解 幻灯 幻灯 图解 图解 幻灯 图解 幻灯 图解   教 学 内 容 教学活动及时间  临床表现及诊断?疼痛　早期症状为髋部和膝部疼痛（沿闭孔神经向膝部放散），活动时加重。儿童常诉膝部疼痛，要防止误诊为膝关节病变。 ?肌痉挛　疼痛引起肌肉痉挛，有防止肢体活动的保护作用。儿童常有夜啼，长期痉挛和废用使肌肉萎缩，股四头肌明显。 ?畸形　由于肌痉挛，髋关节有屈曲、内收挛缩畸形，托马氏征（Thomas）阳性（图），并可引起髋关节半脱位或全脱位，肢体相对地变短。儿童肢体短缩更明显。由于疼痛，骨质破坏，畸形和肢体变短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。?压痛　髋关节前部和外侧有明显压痛。虽感膝关节疼痛，但膝关节检查无异常。 ?窦道　晚期常有窦道形成，大多在大粗隆或股内侧。 ?X线检查　局部早期有股骨头及髋臼骨质疏松，以后因软骨破坏关节间隙变窄，骨质可有不规则破坏，有死骨或空洞，甚至股骨头、颈完全破坏，但少有新骨形成，可有病理脱位。 ??诊断要点：要结合病史、全身和局部症状、血沉、照片等情况进行分析。注意与化脓性关节炎和类风湿性关节炎鉴别。类风湿性关节炎常为多关节受累，晚期可有关节僵硬，但无骨质破坏病灶。治疗?（一）对髋关节结核的治疗，首先要着重全身治疗，改善全身情况，增强机体的抵抗力。 ?（二）在结核病灶活动期和手术前、后，应用抗结核药物。 ?（三）牵引　可纠正肌肉痉挛引起的关节畸形，用持续皮肤牵引，早期纠正部分或全部屈曲挛缩，用牵引法保持关节面分离，以防粘连。 ?（四）手术治疗 ?1.在全关节结核 早期手术清除病灶，缩短病程，纠正畸形，融合固定关节于功能位（图），术后用髋人字石膏固定约3个月。 ?2.在滑膜型或早期全关节结核，尤其在儿童患者，如关节面大部完好，在切除滑膜病灶或骨病灶时，注意术中勿使关节脱臼，以免影响股骨头循环，不作融合术，术后继续牵引及抗结核药物治疗，在不承重情况下早期活动。 ?3.在单纯型骨结核，应手术清除结核病灶。 ?术毕均在关节内放链霉素1克，如有窦道，同时放青霉素40万单位。 膝关节结核 ?一、病理 ?初起时大多为滑膜型，骨型病灶多在胫骨上端或股骨下端，均可扩散为全关节结核（图）。滑膜肥厚充血，颜色稍灰暗，呈半透明状，有的显示豆渣或豆腐乳样，可有积液和粘连，肉芽组织蔓至软骨面上，有的可因磨擦力而脱落，露出骨面。如骨骺破坏，可引起肢体短缩畸形。由于膝关节周围缺少肌肉覆盖，肌肉萎缩，肿胀明显，关节呈梭形肿大。脓肿较易穿破形成窦道，病程很长，很难自愈，多需手术治疗。临床表现及诊断?起病缓慢，早期可有轻度关节肿胀，活动受限，往往发病较长时间后方就诊，常在初诊时就发现全关节结核，病情发展后，肿胀明显，肌肉萎缩，关节间隙狭窄，骨质破坏（图），活动受限，伴有疼痛和压痛。晚期由于疼痛而有肌肉痉挛，导致膝关节屈曲挛缩（图）和内、外翻畸形。常有窦道形成，合并感染。由于疼痛和畸形，病人有跛行，甚至不能走路。 ? 诊断应根据临床表现、体温、血沉、X线检查，必要时及时作活体组织检查，动物接种以确定诊断。应与创伤性，化脓性以及类风湿关节炎相区别。  幻灯 5 图解 幻灯 图解 幻灯 5 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  治疗?（一）支持疗法和抗结核药物治疗 ?（二）早期卧床及牵引 ?（三）滑膜型结核早期　关节内注射链霉素 ?（四）手术疗法 ?1.骨型结核应及早去除病灶，以免向关节扩散。 ?2.滑膜型结核，如软骨完整，可做病灶清除术，术毕置患肢于托马氏夹板上，用皮肤牵引，保持关节伸直。 ?3.全关节结核，应在彻底清除病灶后融合膝关节于功能位（图）。在儿童应融合在膝关节伸直180°位，注意勿伤骨骺。 踝关节结核 ?病理:骨型较多见，可扩散至滑膜，也可先发生在滑膜，再扩散为全关节结核。常穿破合并感染，形成窦道。 ?临床表现及诊断:除全身症状外，局部早期有疼痛及跛行。踝部活动受限，小腿肌肉萎缩，局部有肿胀和压痛。晚期多有马蹄足（跖屈）畸形及窦道形成。X线可见邻近骨质萎缩和破坏，关节间隙狭窄，边缘不整齐。必要时可作活体组织检查，以确定诊断。 ?治疗:早期轻度病变可用短腿石膏固定和抗结核药物治疗。滑膜型结核，可做滑膜切除术。骨型结核宜及早去除病灶，局部植骨，全关节结核应在彻底清除病灶后，融合踝关节于功能位。 肩关节结核 ?病理:多发生于肱骨头，形成脓肿向肱二头肌沟、喙突或腋下扩散，穿破后形成窦道。 ?临床表现及诊断:局部疼痛，关节活动受限，旋转时疼痛，局部肿胀，有压痛。X线骨质疏松，骨质破坏，死骨或空洞等。 ?治疗:多需病灶清除及关节融合术（图），可一次完成，术后用肩人字石膏固定肩关节于功能位，如有窦道则只作病灶清除及外固定。在儿童可于病灶清除后，石膏固定于肩外展80°前屈30°位。肘关节结核 ?病理:为上肢结核最常见的部位，成人较多，关节常僵硬于半伸直位，多为骨型结核发生于尺骨鹰嘴，其次为肱骨内、外踝；亦有滑膜型结核。病灶常扩散为全关节结核。 ? 临床表现及诊断:早期症状为肘部肿胀，疼痛及活动受限，关节常僵硬于半伸直位，晚期可有窦道形成。X线可见关节间隙狭窄，骨质破坏等。 ?治疗:单纯骨结核作病灶清除，植骨充填空腔。如为滑膜型，则作滑膜切除，伤愈后及时活动以保护关节的活动度。如为全关节结核，宜作关节切除术（图），以保持关节的活动度。 幻灯 5 图解 幻灯 幻灯 5 图解 幻灯 图解   教 学 内 容 教学活动及时间  骨 肿 瘤 BONE TUMOR?骨肿瘤是发生于骨骼或其附属组织（血管、神经、骨髓等）的肿瘤，是常见病。原发性骨肿瘤良性多见，预后好，恶性者病程短，愈后差。继发性骨肿瘤较多见，常来自乳腺、甲状腺、肾、肺、前列腺等。恶性骨肿瘤可以是原发的，也可以是继发的。 ?还有一类病损称瘤样病变，肿瘤样病变的组织不具有肿瘤细胞形态的特点，但其生态和行为都具有肿瘤的破坏性，一般较局限，易根治。 预后不良 广泛致残外科手术 生物学多样性 诊断困难 患者和医生的焦虑与担扰远甚于其他肿瘤。 骨肿瘤的组织学分类 ?一、成骨性肿瘤?二、成软骨性肿瘤 ?三、骨巨细胞瘤（Ciant Cell Tumor of bone） ?四、骨髓肿瘤?五、脉管肿瘤?六、其它结缔组织肿瘤?七、其它肿瘤 ?八、未分化类肿瘤?九、瘤样病变 骨肿瘤的诊断 ?骨肿瘤的诊断必需强调临床，X线表现及病理三结合。 ?注意区分:①骨肿瘤与非骨肿瘤病性变；②良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤；③原发性骨肿瘤与转移性骨肿瘤。 ?一、临床表现 ?疼痛　是主要症状，休息后不能缓解，夜间疼痛加重，尤其是恶性骨肿瘤夜间痛更明显。 ?肿块　表现为异常隆起，需注意肿块部位、大小、局部温度、质地、边界、有无压痛、表面性质、活动度及其生长速度(图) 。 ?年龄分布　 6个月婴儿——神经母细胞瘤 尤文氏瘤——儿童 骨肉瘤——青少年（10～25岁） 骨巨细胞瘤——青壮年（20～40岁） 多发性骨髓瘤及转移性肿瘤——50岁以上。?部位特征　不同组织来源的肿瘤好发部位如图(图)。 二、放射线检查?良性骨肿瘤形态规则，无骨膜反应，恶性肿瘤的影像不规则，边缘模糊不清，溶骨现象较明显，骨质破坏，变薄，断裂，缺失，原发性恶性肿瘤常出现骨膜反应，其形状可呈阳光放射状，葱皮样及Codman三角。 形态规则 界性清楚 硬化边 无骨膜反应 恶性：影像不规则 边缘模糊不清 骨质破坏：变薄、断裂、缺失 骨膜反应  幻灯 5 幻灯 幻灯 幻灯 5 图解 幻灯 图解 幻灯 图解   教 学 内 容 教学活动及时间  三、组织学检查 ?骨肿瘤最终诊断的完成有赖于组织学检查，活检术需要有经验的医生施行，要保证得到有诊断意义的组织。切口设计应照顾到后续手术，取材应避开坏死区，多取几个部位。但是，病理检查也有其局限性，如疲劳骨折、骨化肌炎容易误诊为骨肉瘤；甲状旁腺功能亢进时的棕色瘤易误诊为巨细胞瘤；软骨来源的肿瘤难以区分良恶性等。 ?术前活检:针吸活检 切开活检 ?术中活检:冰冻活检 ?活组织检查与进行一次正式手术要同样谨慎，应慎重研究细则，如部位、方法、范围。只有正确取材，并经病理学家和外科医生进行协商，才能提出正确意见。 化验检查 ?成骨肉瘤患者硷性磷酸酶增高 ?多发性骨髓瘤患者可有盆血、尿本周氏蛋白阳性 ?前列腺癌骨转移者酸性磷酸酶升高 ?棕色瘤患者有血钙、血磷异常等。 良性与恶性骨肿瘤的区别 骨肿瘤的治疗 ?一、良性肿瘤：局部刮除植骨或切除为主。 ?二、恶性肿瘤： “挽救生命，最大限度保留肢体功能”的原则。 ?手术切除是治疗的主要手段。截肢、关节离断是最常用的方法。但是，由于化疗方法的进步，近年来一些学者开始作瘤段切除（Enbolc resetion）或全股骨切除，用人工假体置换。对于恶性程度偏低的肿瘤，如纤维肉瘤，采取保留肢体的“局部广泛切除加功能重建”辅以化疗等措施，是一种可取的方法。 ?化学治疗分全身化疗、局部化疗，常用的药物有阿霉素及大剂量氨甲喋呤。用单克隆抗体携带药物，选择性攻击瘤细胞（即“导弹方法”）。 ?局部化疗包括动脉内持续化疗及区域灌注，其中以区域灌注效果较好。 ?免疫疗法：目前仍停留在非特异性免疫治疗阶段，因肿瘤抗原是一个复杂的问题，还没有理想的特异性免疫疗法。干扰素在不断扩大应用范围。 ?放疗只能作为一种辅助治疗。 外科手术方法的改进近代的新辅助疗法，可消除原发病灶，从而可以控制局部扩散。保肢手术的开展，使截肢已变得越来越少使用，局部骨肿瘤的切除，同时进行重建手术：旋转成形术、带血管自体骨植入术、不同部位的定制或调制金属植入体和冰冻尸体异体骨的使用和置换等。从这些手术的短期效果分析来看，可发现存活者有惊人的功能恢复。 良性骨肿瘤:切除、刮除、植骨为主 恶性骨肿瘤：保肢手术、截肢  幻灯 5 幻灯 列表 幻灯 5 幻灯 幻灯 图解 幻灯 图解   教 学 内 容 教学活动及时间  骨软骨瘤（Osteochondroma） 软骨瘤 骨巨细胞瘤（Giant cell tumor） 骨肉瘤（Osteosarcoma） 小结 骨肿瘤的临床表现具有四大特征(疼痛 肿块 年龄特征 部位特征)，其X线表现良、恶性各有特点，正确诊断必须通过临床、X线、病理三结合。 ?思考题 ?描述该肿瘤的X线表 现 ?判断良恶性 ?可能的诊断与鉴别诊断 断 肢 及 断 指 再 植 ?1963年1月上海第六人民医院成功地完成了世界首例断肢再植术，在当时被称为人类医学史上的奇迹。 ?目前的研究重点，是如何争取良好的功能恢复。 ?在开展断肢、断指再植的基础上，显微外科技术得到不断发展，新手术、新技术不断涌现。 ?1965年国外采用拇趾游离移植术重建缺损拇指获得成功。次年上海华山医院首创第二足趾游离移植重建拇指术。 ?各种类型的带血管的游离皮瓣、肌皮瓣移植、骨与骨皮瓣移植、关节移植、神经移植、显微淋巴吻合等手术方法也逐渐发展。 ?目前，显微外科技术已广泛应用于外科的各个领域。 幻灯 5 幻灯 图解 幻灯 图解 幻灯 图解 幻灯 幻灯 5 幻灯 陈中伟   外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题:颈腰椎退行变与运动系慢性损伤 学时:理论2学时 教学目的: 1.简述颈椎病、腰腿痛的临床特点与诊治原则。 2.说出运动系慢性损伤的特点及治疗原则。 教学重点: 颈椎病、腰椎间盘突出、肩周炎、网球肘、腱鞘囊肿。 教学难点: 颈椎病、腰椎间盘突出 教学活动:教师对幻灯片精细讲解并配以图片、强调重点，让学生掌握颈椎病、腰腿痛的临床特点与诊治原则。说出运动系慢性损伤的特点及治疗原则。 教 具:powerpoint课件、图片、教材 作业布置:课外复习准备考试 授课内容:见下页    教 学 内 容 教学活动及时间  颈 椎 病 因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起症状或体征者称为颈椎病(the cervical spondylosis)。 病因及病理 颈椎由两个相邻椎骨、椎间盘、关节突关节和钩椎关节(或钩突)构成其运动节段。颈椎在脊柱椎骨中体积最小，而运动度最大，因而易发生退变。在长期从事屈颈姿态工作和有颈椎外伤或有颈椎发育性椎管狭窄者，前两者较易发生退变。 颈椎间盘在20岁左右即可开始退变。早期为椎间盘髓核中蛋白多糖减少，使保持水分的功能减退。由于椎间盘水分丢失，导致其生物力学性能改变，使纤维环的胶原纤维变性，纤维排列紊乱，出现裂纹和断裂，使纤维环出现裂隙。在外力下可诱发髓核从此裂隙向后方突出。同时椎体和终板的反应性骨组织修复，使软骨下骨硬化和骨赘形成。当椎间盘高度下降．颈椎出现不稳，成纤维细胞活跃发生机化并继而骨化，最后形成凸向椎体前方或凸向椎管内的骨赘。此在C4-7节段为多。 骨赘以钩椎关节为多，其次为椎体后缘及前缘。同时由于创伤性关节炎，引起颈项痛和颈椎运动受限。 颈椎间盘退变进展到—定程度，可影响脊髓、神经和椎动脉等，产生相应的症状。当颈椎关节骨赘形成时，易使颈椎间孔处神经根卡压出现神经症状。发生于上6个颈椎的钩椎关节部位或颈椎横突孔附近的骨赘，即推动脉行经于上6个颈椎横突孔内时，可压迫椎动脉或刺激椎动脉的交感神经支，引起椎动脉痉挛或狭窄，影响小脑后部和脑干循环血供的障得产生症状。在少见情况下，椎体前线的巨大骨赘，可压迫食管引起吞咽不适或困难的症状。 临床表现和诊断 1.神经根型 发病率最高。是椎间盘向后外侧突山，或因钩椎关书或关节突关节的增生、肥大、在椎管侧隐窝处压迫或刺激颈神经根所致。 主要临床表现为上肢放射痛和感觉障碍。 (1)上肢放射痛:颈痛向上臂、前臂和手指放射，当仰头、咳嗽、喷嚏时，可使疼痛加重。 (2)感觉障碍:有手指麻木、过敏和异样感。 (3)臂丛牵拉试验(Eaton试验)阳性:术者站病人身后，一下托患者头部，另一手握患侧前臂，将其外展90°，两手对抗牵拉，引出患肢放射痛和麻木者，称为阳性(图)。压头试验(Spurling试验)阳性。 (4)X线检查:可见颈椎生理曲度消失，椎间隙狭窄，椎体前后缘有骨赘增生，钩椎关节增生，以及椎间孔狭窄等变化。 2.脊髓型 由于颈椎椎管的前后径较横径窄，且颈髓5、6为颈膨大，故易被中央型髓核突出，或推体后缘骨赘、骨化的后纵韧带、肥厚的黄韧带等所压迫。特别在颈伸屈活动中，颈髓将被这些病理产物反复磨擦致伤，或使脊髓前动脉和冠动脉痉挛、栓塞，使该段脊髓缺血、变性或坏死，发生功能障碍。 表现为:①早期为单侧或双侧下肢发麻（踩棉花感），以后发展为肌力虚弱，行起困难和大小便功能障碍。②后期可出观不同类型的瘫痪。②X线捡合，大体同神经根型。④脊髓造影，可显示完全或部分梗阻。⑥脑脊掖检查，蛋白增加，动力试验也表现有梗阻。  幻灯 5 幻灯 幻灯 5 图解 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  3.椎动脉型椎动脉在颈椎横突孔中，可因椎间隙变狭窄，或钩椎关节骨赘增生，而受到压迫或刺激，尤其有动脉硬化、粥样变的病人，在转头活动中更易发生椎动脉被牵拉而变窄。使椎动脉血流暂时阻断或因痉挛而阻塞或梗塞，影响脑的血供。 表现为：①反射性脑血管痉挛，引起头痛、头晕。②一过性脑缺血症状，转头时感眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视物不清等，当头回到原位时，症状消失。②一过性脊髓缺血症:肢体突然麻木、无力、甚至猝倒。④有1/4病人有神经根阳性体征。 4.交感神经型 颈交感神经只有节后纤维而无节前纤维。节后纤维的末梢分支分布很广，因此刺激交感神经，可出现多器官、多系统的反射性交感神经营养不良症状。 表现为；①头部症状：有头痛、头晕、偏头痛、颈后痛等。②眼部症状：有视物模糊，甚至失明，彩视．双例瞳孔或脸裂大小不等②心脏症状：如心跳加速，心动徐缓，心前区疼痛等④其他：如耳鸣、耳聋一侧面部无汗或多汗，可有肢体发凉，肢体、头面、颈部发麻或疼痛等。⑤有颈神经根刺激征；x线表现基本与神经根型相同。 治疗1 非手术疗法 颌枕吊带牵引：适用于神经根型，椎动脉型及交感型颈椎间盘突出症。主要作用为制动、解除颈肌痉挛和缓解推间盘内压力(图)。 理疗，对加速消除炎性水肿和改善神经的血供有利。 药物治疗:神经营养药物、非甾体抗炎药物、舒张血管药物、肌松剂 、镇静止痛剂、醋酸强地松龙痛点封闭。 围领和颈托使颈椎处于制动状态。 除脊髓型外,可局部推拿按麾。2 手术治疗手术指征： ①脊髓型颈椎间盘突出症。 ②椎动脉型对非手术疗法无效者。 ②神经根型反复发作者。 手术有前路和后路两种。 目的是切除退变和突出的椎间盘，以及椎体后缘的骨赘，以解除对脊髓和神经根的压迫，同时行椎间植骨融合术。 幻灯 5 幻灯 幻灯 5 图解 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  腰 腿 痛 腰腿痛(lumbag and sciatica)不是一种病，而是一组症候群，是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，有时伴有一侧或两侧下肢痛和马尾神经症状。 腰部的骨骼结构是由5个腰椎骨、骶骨和两侧骼骨构成。第5腰椎和骶椎构成腰骶关节，此处负重量大，是活动度大的腰椎与固定的骶椎相交处，承受的压力较大，易患劳损。骶椎上沿与水平线的交角称为腰骶角，正常为45°～145°。 椎间盘 椎骨间有椎间盘。椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分构成。软骨板在椎体和髓核之间彼此相联系。纤维环由胶原纤维、弹力纤维和纤维软骨形成，呈层状排列，各层纤维的方向彼此交错牢固地附着在椎体上，这样可以限制髓核在负重压力下产生的移位，也可限制椎体的过度扭转和滑移活动。髓核是粘液样胶体物质，为纤维和软骨板所包绕，其中含有大量水份和粘多糖复合物，有极强的吸水性能，使椎间盘具有一定的弹性，其主要功能为传递压力和吸收震荡。 除椎间盘外，相邻两椎间尚有两个后关节突关节相联系。后关节突关节即椎间小关节，是滑膜关节，在腰部关节面呈矢状排列（图）。椎间小关节的移位、增生等病理改变，在腰腿痛的发病中占有重要地位。 脊柱韧带 脊柱的各椎骨之间有很多韧带相联系，主要有：前纵韧带上自枕骨，下至骶骨，与各椎体前侧紧密相连；后纵韧带上起枢椎，下达骶骨，位于各椎体后侧，较前纵韧带薄弱；黄韧带位于相邻二椎板之间，构成椎管后壁的一部分；棘上韧带位于各棘突顶端；棘间韧带连接相邻二棘突的深部。这些韧带的共同作用是联系和稳定脊椎（图）。 脊柱肌肉 有三组肌肉维持脊柱的稳定并协调脊柱的各项活动。 背侧组：包括背阔肌、骶棘肌、多裂肌等，可使脊柱背伸、侧屈，并保持脊柱的直立位。 前侧组：包括腹内、外斜肌和腹直肌，是脊柱的屈肌。 外侧组：包括腰大肌和腰方肌，腰大肌和骼肌是屈髋的主要肌肉，当下肢固定时，其收缩可使脊柱前屈。腰方肌的作用为使脊柱侧屈。脊柱的旋转活动则是各组肌肉协调作用的结果。  幻灯 5 幻灯 图解 幻灯 图解 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  病因与分类 （一）腰部本身疾患 1.损伤性:脊椎骨折与脱位、韧带劳损、肌肉劳损、黄韧带增厚、后关节突紊乱综合征、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、脊柱滑脱症 2.退行性及萎缩性骨关节痛:椎体外缘及关节突关节边缘骨唇形成，腰椎间盘变性及骨质疏松等。 3.先天性畸形:隐性脊椎裂、第5腰椎骶化、钩状棘突及半椎体等。 4.姿势性:脊柱侧凸、腰前凸增加、驼背等。 5.炎症:脊柱结核属特异性炎症，脊柱化脓性骨髓炎属非特异性炎症，强直性脊柱炎亦属此类。 6.肿瘤:转移癌占较大比例，如乳腺癌和前列腺癌转移等。原发于脊柱的肿瘤有血管瘤、骨巨细胞瘤和脊索瘤等。 7.其它:骨质软化症、氟骨症等。 （二）内脏疾患 1.消化系统疾患：消化性溃疡、胰腺癌、直肠癌等。 2.泌尿系统疾患：肾盂肾炎、肾周围脓肿等。 3.妇科疾患：子宫体炎、附件炎、子宫后倾、盆腔肿瘤、子宫脱垂等。 （三）神经系统疾患 如蛛网膜炎、脊髓灰质炎初期、蛛网膜下腔出血、脊髓瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤等。 在上述原因中，以损伤和退行性变所致腰痛最为常见。 检查及鉴别诊断 （一）病史 1.年龄与性别:性别在腰痛中无明显差异，青壮年易患损伤性腰痛；对老年人应想到转移肿瘤；儿童则以脊柱结核及脊柱畸形为多见。 2.职业:无特殊意义。 3.创伤史:可有明确的扭伤、摔伤史，也可无创伤史。 4.疼痛部位: ①局部痛:常反映病变所在。如一侧骶髂劳损，疼痛多在骶髂关节处。②转移痛:骶髂关节感觉由骶1～2神经根支配，疼痛可转移至臀部和股后部。③肌肉痉挛痛:肌肉保护性痉挛及牵拉骨膜可引起疼痛。急性腰痛常有骶棘肌痉挛。 5.疼痛性质: 应注意是锐痛还是钝痛，与受伤有无关系；持续性疼痛多见于炎症、肿瘤等，间歇性或放射性痛多见于椎间盘突出症。 6.疼痛与活动、劳累、姿势、体位、气候与时间（日、夜）等关节: 如系劳累引起的疼痛，卧床后即好转；类风湿性关节炎患者常诉说阴雨寒冷时节症状加重；癌症引起的疼痛夜间加剧；椎管狭窄疾患者多伴有间歇性跛行。 7.过去治疗情况:应查明曾作何治疗，效果如何。 8.其它情况:有无胃肠系、泌尿系和妇科疾患等。 （二）一般检查 1.步态：观察患者步态，双下肢活动是否对称，有无跛行，可估计病人疼痛程度。 2.立位检查 （1）观察脊柱有无后凸、前凸、侧弯畸形，背肌是否痉挛。后凸分两种：弧形后凸亦称圆背，见于椎体骨骺炎、姿势性后凸、类风湿性脊柱炎等；角状后凸见于脊柱结核、椎体压缩性骨折等（图）。 （2）自主运动范围：嘱患者作腰部前屈、后伸、侧弯及左右旋转活动。腰椎间盘突出时，常出现一两个方向的运动受限；而脊柱结核时，脊柱各方向的活动均受限制。 （3）拾物试验：腰椎有病变时，拾物须屈曲双膝及髋关节而腰部挺直。脊柱结核患者多为阳性  幻灯 5 幻灯 幻灯 5 幻灯 幻灯 图解   教 学 内 容 教学活动及时间  3.仰卧位检查 （1）腹部触诊：注意有无肾下垂、腹膜后肿物、腰大肌寒性脓肿等。 （2）直腿抬高试验：检查者一手握病人足跖部，使踝关节背屈，另手保持膝关节于伸直位，将下肢抬高，一般能举高70度左右。注意两侧对比。如一侧明显低于对侧，即为阳性（图）。腰椎间盘突出症患者常有患侧直腿抬高试验阳性，疼痛可沿大腿后侧放射到足趾。 （3）骨盆摇摆试验：强屈髋膝二关节，使腰骶关节屈曲，作左右摇摆活动。摇摆时如肌肉有阻力和腰骶关节处疼痛，说明病变在腰骶部（图）。 （4）“4”字试验：患侧髋膝关节屈曲并外旋，将足外踝部置于另侧伸直位的膝部，状如“4”字。检查者一手按住健侧髂前上棘处，另一手将屈曲的膝部下压。骶髂关节疾患时有疼痛（图）。 （5）唧筒柄试验：检查者一手按患侧肩部，稳定上身，另手扶患肢膝部，使屈肢屈髋屈膝，然后向下按压膝部，强使髋关节屈曲内收。骶髂关节病变时该部位出现疼痛（图）。 （6）周围神经检查：根据病情需要，检查下肢和会阴部的皮肤感觉、肌力、膝腱、跟腱反射和病理反射等。 4.俯卧位检查 除去枕头，头部偏向一侧，两上肢伸直平放于身体两旁。 （1）压痛点：局部压痛部位大多为病变所在的部位。先以手掌，自颈椎至骶椎依次按压，在有压痛的部位，再以拇指仔细检查，确定主要压痛点的位置。同时注意疼痛的程度和范围，是否放射及放射的部位。腰椎间盘突出症患者，压痛点多在棘旁约2cm处，且常伴有向下肢后外侧的放射痛，可直达足跟或足趾。下腰部软组织损伤时，疼痛也可向下肢放射，但范围模糊，一般不超过膝关节。常见腰痛压痛点如图所示。（2）股神经牵拉试验：一侧下肢伸直，使患侧下肢向后过度伸展。在腰3～4椎间盘突出时，沿股神经有放射性痛，是为阳性（图）。应注意除外骶髂关节、股四头肌及腰大肌脓肿等病变。 （3）奴夫卡因试验：在痛点注射0.5%～1%普鲁卡因10～20毫升，若系肌肉、韧带劳损，疼痛暂时消失，而骨髂病变或椎间盘突出症引起的腰痛则无效。 （三）影象检查 1.平片检查：脊柱各段的摄片一般包括前后位和侧位，据需要拍照左、右斜位片。平片检查不能诊断腰部软组织损伤和腰椎间盘突出症。对疑有骨性病变的患者，如骨折、结核、肿瘤、椎弓峡部不连与脊柱滑脱等，则应进行平片检查。 2.体层摄影：体层摄影又称断层摄影，用以拍摄体内任何一层组织的影象。腰椎的矢状面断层片可较清楚地显示椎管的矢状径，有助于椎管狭窄症的诊断。 3.脊髓造影：造影剂有一定的刺激性，引起马尾神经损害，故须严格掌握适应证，慎重使用。一般用于诊断椎管内肿瘤、高位椎间盘突出和严重的椎管狭窄症等。 4.CT检查：电子计算机断层扫描。可发现结核、肿瘤的早期病灶，并有助于腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的诊断。 5.磁共振成象（MRI）检查：磁共振成象是利用强磁场的作用，使体内氢原子核发生旋转和定向排列，取消磁场后，这些氢原子回复到原来位置。脊柱各层组织的影象不同：椎体皮质骨亮度低；松质骨内含脂肪及骨髓，亮度相对较高；髓核显示中等亮度；纤维环围绕髓核呈黑色图；后纵韧带和黄韧带为纤维组织，呈黑色低亮度影象。硬膜外脂肪组织显示高亮度的白色影像；硬膜囊、神经根、神经根鞘、马尾神经等均为不同程度的低亮度结构；小关节因有滑液，故呈高亮度的线条状。因此在脊柱的矢状断面上，可显示各层组织的直接影像。 幻灯 5 图解 图解 幻灯 图解 幻灯 图解 幻灯 幻灯 图解 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  急性腰扭伤 一、病因与病理:急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。急性腰扭伤可使腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带等组织撕裂。 二、临床表现与诊断:患者有搬抬重物史，有的患者主诉听到清脆的响声。伤后重者疼痛剧烈，当即不能活动；轻者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。检查时见患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱侧弯及骶棘肌痉挛。在损伤部位可找到明显压痛点。 三、治疗:急性期应卧床休息。压痛点明显者可用1%普鲁卡因（或加入醋酸氢化可的松1毫升）作痛点封闭，并辅以物理治疗。也可局部敷贴活血、散瘀、止痛膏药。症状减轻后，逐渐开始腰背肌锻炼。 慢性腰部劳损 一、病因及病理:经常的反复的积累性轻微损伤（劳损），可引起肌肉附着点、骨膜、韧带等组织的充血、水肿、渗出、纤维组织增生和粘连等病理改变，刺激和压迫神经末梢导致腰痛。为了减少病变部位的活动，一些肌肉常呈痉挛状态，而持续性的腰肌痉挛也可造成软组织的积累性劳损。职业需要固定姿势下工作，也是劳损的重要原因。急性软组织扭伤如未能获得完全恢复，也可能转为慢性劳损。 二、临床表现及诊断:无明确的急性外伤史；有的患者有重体力劳动、剧烈运动或外伤史；有的患者姿势不良或曾长期弯腰工作。症状时轻时重，一般休息后好转，劳累后加重，不能久坐久站，须经常变换体位。有些患者在棘间、髂后上棘、骶髂关节或腰骶关节、腰椎二、三横突处有程度不同的压痛，有的患者压痛范围广泛或无固定压痛点。X线检查一般无异常发现。 三、治疗:局部压痛点强的松龙封闭治疗。坚持腰背肌锻炼，增强肌力，稳定脊柱。 骶髂劳损 一、病因:①腘绳肌紧张　牵拉坐骨向下向前，而髂骨被旋转向后，易引起骶髂劳损。弯腰拾重物可使腘绳肌紧张，常为发病原因。②先天性异常　如腰椎横突骶化。③妊娠　因黄体素作用使韧带松弛，体重和腰椎前凸增加。 二、诊断:①疼痛　患部疼痛，臀部和股部外侧可有转移痛。常有肌肉痉挛。平卧不适，翻身困难。站立时弯腰疼痛、受限较明显，但坐位弯腰因腘绳肌松弛不甚疼痛。②挤压或分离骶髂关节时，患处疼痛。③“4”字试验及唧筒柄试验阳性。④局部压痛⑤在急性病例，X线片无特殊改变。 三、治疗:①休息，卧硬板床②急性期给予止痛片③局部注射醋酸氢化可的松④热疗：局部湿热敷、蜡疗和红外线等。 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征。一、病因及病理 椎间盘的退行性变主要是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，由于外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出（图）。 髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。  幻灯 5 幻灯 幻灯 幻灯 5 图解   教 学 内 容 教学活动及时间  二、临床表现及诊断 （一）腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点： 1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，放射向大腿前方。 2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。 （二）脊柱侧弯畸形 主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯（图）。脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系 左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧 右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧 （三）脊柱活动受限　髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。 （四）腰部压痛伴放射痛　椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。 （五）直腿抬高试验阳性　由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。 （六）神经系统检查 腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。 如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。 （七）影像检查 需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象不能确诊腰椎间盘突出症，但可借此排除腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。根据临床症状或体征即可作出诊断。主要的症状和体征是：①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，第2、3、4、5趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。  幻灯 5 幻灯 图解 幻灯 幻灯 5 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  三、鉴别诊断 腰椎后关节紊乱　上下关节突构成腰椎后关节，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。多发生于棘突旁1.5厘米处，可有放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。但放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。 腰椎管狭窄症　间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。 腰椎结核　腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。 椎体转移瘤　疼痛加剧，夜间加重，可查到原发瘤。X线可见溶骨性破坏。 脊膜瘤及马尾神经瘤　常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。 四、治疗 （一）非手术治疗　卧硬板床，理疗和按摩。牵引治疗方法很多。俯卧位牵引按抖复位，是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法，现已研制出自动牵引按抖机，其治疗原理是：牵开椎间隙，在椎间盘突出部位以一定节律按抖，使脱出的髓核还纳。此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。治疗前不宜饱食，以免腹胀，治疗后须严格须卧床一周。一次不能解除症状者，休息数日后可再次牵引按抖。本法简便，治愈率高，易为患者接受，为常用的非手术疗法。 （二）手术治疗 手术适应证为：①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。 术前准备:X线定位，方法是在压痛、放射痛明显处用美蓝划记号，用胶布固定一金属标记，拍腰椎正位X线片供术中参考。 局麻下进行。切除患部的黄韧带及上下部分椎板，牵开硬脊膜及神经根，显露突出的椎间盘，用长柄刀环切突出部的纤维环后取出，将垂体钳伸入椎间隙去除残余的退化髓核组织，冲洗伤口，完全止血后缝合。术后椎管内注入庆大霉素，伤口内放置橡皮管引流。 手术一般只显露一个椎间隙，合并腰椎管狭窄者，除作椎间盘髓核摘除术外，应充分的减压。因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术，不影响脊柱的稳定性。术后3天下地活动，功能恢复较快，2～3月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。 椎管狭窄症 【概述】 1803年Porta最先注意到椎管管径缩小是椎内神经受压的一个原因。 1953年Schlesinger和Taverus作了比较全面的叙述。 1954年Verbiest和1962年Epstenin先后提出因腰椎椎管狭窄，压迫马尾神经所引起的神经并发症。 1964年Brish和1966年Jaffe等描述了间歇性破行与椎管狭窄有关。  幻灯 5 幻灯 幻灯 5 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  【病因学】 发育性脊椎狭窄又称原发性椎管狭窄：系由先天性发育异常所致。引起脊髓、马尾或神经根的刺激或压迫症状。如先天性小椎管、脊柱裂。 退变型椎管狭窄，又称继发性椎管狭窄，主要是由于脊椎发生退行性病变所引起。因脊椎有退行性病变，椎间盘萎缩吸收，椎间隙变窄，环状韧带松驰，脊椎可发生假性滑脱或增生。更由于脊椎松弛，椎板及黄韧带可由异常刺激而增厚，硬膜外脂肪可变性、纤维化，使硬脊膜受压，引起一系列马尾及神经压迫或刺激症状。脊椎滑脱性狭窄，如病人有脊椎崩裂症或腰椎峡部不连，常可发生脊椎滑脱。 医源性椎管狭窄，施行脊椎融合植骨术后，常可引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部全部椎板增厚，引起椎管狭窄症。 外伤性椎管狭窄，脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。 其他骨病所致之椎管狭窄症，如畸形性骨症和氟骨症等。 【临床表现】 好发于40～50岁之男性，尤腰4-5和腰5骶1最多见。 主要症状是腰腿痛，严重者下肢无力，括约肌松弛、二便障碍。 另一主要症状是神经源性间歇性跛行。多数患者当站立或行走时，腰腿痛症状加重，行走较短距离，即感到下肢疼痛、麻木无力，越走越重。当略蹲或稍坐后腰腿痛症状及跛行缓解。引起间隙性跛行的主要原因，可能与马尾或神经根受刺激或压迫有关。临床常见的体征除腰部前屈时症状减轻，与腰椎背伸时腰腿痛症状加重外，还常有直腿抬高阳性，下肢知觉异常或减退。两腿无力，膝跟腱反射不正常及括约肌无力，二便障碍等。 椎管的测量：1975～1977年Verbiest根据椎管中央矢状径（m-s径）和椎管椣径的测量将椎管狭窄分为三型： 1.绝对型　即m-s≤10mm者，为绝对型椎管狭窄。 2.相对型　即m-s≤10～12mm者较多。 3.混合型。 【诊断】 根据详细病史、临床症状和体征、X线照片及脊髓造影等不难诊断，但需与腰椎间盘突出症与血栓闭塞性脉管炎等鉴别。 【辅助检查】 正位X线片常显示腰椎轻度侧弯，关节突间关节间距离变小，有退行性改变。侧位X线片显示椎管中央矢状径常小，小于15mm就说明有狭窄的可能。必要时可进行腰椎穿刺，奎肯试验，脑脊液化验，及脊髓造影。脊髓造影是诊断本症的可靠方法。正位片可清楚显示硬脊膜腔的大小，如出现有条纹状或须根状阴影，表示马尾神经根有受压现象，或全梗阻，如影柱呈节段性狭窄或中断，表示为多发性或全梗阻。 CT、MRI检查：鞘膜囊和骨性椎二者大小比例改变，鞘膜囊和神经根受压，硬膜外脂肪消失或减少，关节突肥大使侧隐窝和椎管变窄，三叶状椎管，弓间韧带、后纵韧带肥厚。 实验室检查：脑脊液蛋白可有不同程度增高  幻灯 5 幻灯 幻灯 5   教 学 内 容 教学活动及时间  【治疗措施】 对不典型的病例首先应采用非手术疗法，如卧床休息、牵引、按摩、理疗及药物治疗等。同时应避免着凉与过劳，经非手术疗法治疗无效的典型病例，应考虑手术治疗。 手术以全椎板截除，彻底减压为主。所谓彻底减压是指在截除椎板时不但要够高够宽，而且要解除椎体后部（椎管前部）和侧隐窝的增生骨质，以便彻底解除马尾及神经根的一切压迫。 第三腰椎横突综合征 过长的第三腰椎横突受到反复牵拉损伤而引起的限局性压痛及一系列综合征。 【病因学】 第三腰椎横突向侧方延伸最长，位于腰椎中部，两侧腰椎横突联线形成以第三腰椎横突尖为顶点的纵长菱形。第三腰椎横突缺乏肋骨及髂骨保护，因而易受损害。往往因劳损而引起横突末端周围的纤维织炎。 第三腰椎横突端后方紧贴着第二腰神经根的后枝，当前屈及向对侧弯腰时，该后枝被横突挑起或受磨损而引起该神经枝支配区痛、麻，也能牵涉到第二腰神经前枝而引起反射痛，达臀部及大腿前侧。第三腰椎横突前方深面有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，并分布到大腿外侧及膝部。如横突过长、过大或伴有纤维织炎时，能使该神经受累并出现股外侧皮神经痛。此病变波及附近的闭孔神经甚至于肌神经时，疼痛也可出现于髋部或大腿。 【临床表现】 腰部酸痛，剧痛，活动受限，严重时影响日常生活及工作。疼痛可达臀部及大腿前方。腰部后仰不痛，向对侧弯腰受限。 重要的体征是第三腰椎横突外缘，相当于第三腰椎棘突旁4cm处，尤其是瘦长型患者可触到横突尖端并有明显的压痛及限局性肌紧张或肌痉挛。按压时由于第二腰神经分支受刺激而引起放射痛达大腿及膝部。 X线平片可见第三腰椎横突较长。 压痛点用1%普鲁卡因10～20mL注射后，疼痛及压痛消失。 根据压痛点及注射普鲁卡因有效，并结合病史、症状及其他体征可鉴别其他疾患引起的腰痛 【治疗措施】 症状较轻者，针灸、按摩、理疗及外敷药物及口服消炎镇痛药物均有效。 针灸可在痛点（阿是穴）用一根针强刺激手法。深刺达病区，捻针柄以提高针感，已有酸、麻、胀、串等“得气”征时，可留针10～15分钟。10次为一疗程，一般需1～2疗程。 封闭疗法也是常用的方法，在压痛点注入醋酸强的松龙25mg加1%或0.5%普鲁卡因3～10mL，每周一次，四次为一疗程。要求注入部位一定要准确，注射时医生先以左手拇指触到横突尖为指示目标，然后沿拇指尖刺入2～3cm，如有骨性感觉，即证明刺中横突尖，再将药物注入。如果注射准确，注入药物后弯腰及压痛点可完全无痛。 经保守疗法无效时，可考虑手术切除过长的横突尖及周围的炎性组织，术中可同时松解受压的股外侧皮神经，即可彻底治愈。  幻灯 5 幻灯 幻灯 5 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  肩关节周围炎 肩关节周围炎又称冻结肩、粘连性关节炎，俗称凝肩，简称肩周炎。以长期肩部疼痛、关节功能障碍和肌肉萎缩为特征的慢性非特异性炎症。好发于50岁前后。可由外伤、慢性劳损、感受风寒或退行性变而发病。 基本病理变化是肩周组织发生充血、水肿、渗出、粘连等，逐渐地导致肩关节功能障碍。  诊断：50岁左右的中老年人多见；起病慢、病程长、患肩隐痛或刺痛，常向上臂及前臂放射；患肩常处于下垂略内旋位，肩的活动受限，抬肩及摸背困难；患肩肌肉萎缩，在喙突、肩峰下、大小圆肌和肩胛骨内侧缘有明显的压痛点；X线见肩部骨质疏松 治疗：坚持肩关节的功能锻炼是治疗本病的关键。锻炼方式包抱：前后、左右摆动上臂、爬墙摸高，息肩外展及环转运动，内旋屈肘摸背等主动活动，每日3汰，每次不少于30分钟。 最好能配合按摩，在压痛点处运用分筋、理筋、弹筋拔络等手法，并加用电按摩，每日或隔日一次。 加服消炎痛、强筋松或在压痛点用泼尼松龙封闭，可缩短疗程。 肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎(exlernal humeral epicondylitis)又称网球肘，是肌肉频繁牵拉所致的前臂伸肌总腮及其周围结构的慢性损伤。也有人认为，它是从深部通过肌腱穿出的血管神经束被增生的腱膜或肌筋膜压夹所致。 诊断：有肘外侧局限性疼痛，向前臂放射；从外上髁到挠骨头的范围内有一极敏感的压痛点；伸肌腱牵拉(Mills氏)试验阳性。即伸肘、屈腕、握拳，然后将前臂旋前，引起肘外侧剧痛(图)。 急性期避免旋转前臂用力过多，和屈伸腕关节等动作；2％普鲁卡因6ml加醋酸泼尼松龙25mg，痛点封闭。 一般不需手术治疗，对少数非于术治疗无效者，将从深层穿出的血管神经束自肌腱穿出处切断，或作伸肌总腱起点剥离术。 治疗： 急性期避免旋转前臂用力过多，和屈伸腕关节等动作；2％普鲁卡因6ml加醋酸泼尼松龙25mg，痛点封闭。 一般不需手术治疗，对少数非于术治疗无效者，将从深层穿出的血管神经束自肌腱穿出处切断，或作伸肌总腱起点剥离术。 狭窄性腱鞘炎 狭窄性腱鞘炎(tenosynovitis senasans)好发于手指和腕部。发生于屈指肌腱者，称为弹响指或扳机指；在腕部为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。当肌腱在腱鞘与骨形成的骨—纤维隧道中(图)长期、持续、用力摩擦后，使腱鞘增厚，内腔狭窄，肌腱呈结节状或葫芦状增粗，致肌腱通过骨—纤维隧道时发生弹响或出现闭锁(突然患指不能伸屈) （图）。 诊断 患指肌腱早晨起床时发僵，疼痛，活动后减轻；逐渐在起床后出现患指不能活动(闭锁)．用力伸屈患指时可出现弹响，常伴有剧痛；在掌骨头的掌面可扪到碗豆大小的痛性结节，伸屈患指，感到此结节下方另有—结节活动，并有弹响感。 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，则桡骨茎突之前内侧疼痛，微隆起，压痛，握拳尺偏试验阳性。即拇指屈于掌心、握拳、将腕尺偏，即可引起患处剧痛(图)。  幻灯 5 幻灯 幻灯 5 图解 幻灯 幻灯 图解 幻灯 图解   教 学 内 容 教学活动及时间  治疗 局部注射醋酸泼尼松龙疗效很好。方法：嘱病人活动患指，摸到结节。从远侧或近侧进针，刺入肌腰与腱鞘之间，注射0.5ml，不加普鲁卡因。 无效或屡发者，可做腱鞘韧带切断松解术。术后第二天，开始练习关节伸屈活动。 腱鞘囊肿腱鞘囊肿是手和足部的关节或腱鞘内的滑液增多后发生的囊性肿块。发病可为关节囊、韧带、腱鞘中的结缔组织发生退行性变所致。囊肿与关节囊和腱鞘密切关连，但与关节腔或腱鞘滑膜腔不通。囊壁为致密硬韧的纤维结缔组织，囊内为无色透明的胶冻样粘液。好发于腕背、足背的腱鞘或关节周围。 诊断:肿块呈半球形，皮色正常，表面光滑，基底固定，与皮肤不粘连，用粗针头穿刺可抽出无色胶冻样粘液。 治疗:①可用外力击破或挤破，但易复发。 ②用组针(9-12号)吸尽囊内粘液后，注入醋酸泼尼松龙0.3-0.5ml。 ③十字结扎疗法方法：在囊肿四周局麻；用粗三角针穿粗(4-7号)线，经一侧皮肤、皮下、囊壁、囊腔至对侧囊壁、皮下、皮肤穿出，将长线保留；再从垂直方向用同一方法再穿一根粗丝线。将两根线分别结扎，即在肿块中心形成十字(图)，此时囊肿四方的穿孔即扩大，指压囊肿中心部，内容物乃全部顺利排出。术后2-4日，可有轻微红肿的炎性反应，术后7日拆线，效果较满意。 滑囊炎 关节周围，骨骼隆突与肌腱、肌肉或皮肤之间，都可有滑囊存在。平时囊内仅有少量液体，有利于肌腱等组织滑动。当慢性损伤时，滑膜发生充血、水肿、增厚、纤维化、滑液增多，即成为滑囊炎。其内容为血性或清晰的粘液。好发于髌前、腘窝、坐骨结节等处。 诊断:局部肿痛，扪得囊性包块，表面光滑，与皮肤不粘连，穿刺可抽出血性粘浓(急性)或为清晰淡黄色的粘液(慢性)。类风湿性滑囊为多见于跟部滑囊，结核性滑囊炎抽出液中含有干酪样物。 治疗:损伤性滑囊炎，抽尽囊内液体，注入醋酸泼尼松龙12.5-25mg，注药后加压包扎，周1次，共2~3次。若继发感染形成脓肿者，应切开引流。  幻灯 5 幻灯 图解 幻灯 5