I C U
ICU
2/60
ICU概述
1970年，美国危重病医学学会 (Society of
critical care medicine)。
加强医疗单位 (intensive care unit,ICU)是危
重病医学的临床基地，是医院中危重患者集
中治疗的场所。
我国 ICU建立于 80年代初,1991年 11月由中
华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加
强医疗研讨会。
ICU
3/60
ICU发展史
ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗
?1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性
呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过
气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，
使死亡率显著下降。 铁肺 (iron lung)应运而生 。
50年代，英国呼吸重症监护治疗病房 (RICU) 。
1961年美国麻省总医院 RICU一年就治疗 400
例病人。
50年代，体外循环下心内直视手术的成功为
现代 ICU的建立提供了客观需要。
ICU
4/60
铁肺 — 重症监护病房的最早尝试
ICU
5/60
ICU的分类
综合性 ICU (general ICU),专科 ICU
SICU外科 ICU(surgical ICU)
CCU,冠心病 ICU(coronary heart disease care unit)
RCU,呼吸系统疾病 ICU(respiratory disease care unit)
ECU,急诊 ICU(emergency care unit)
PICU,儿科 ICU(pediatric ICU)
心肺重症监护治疗病房 (CPICU)
心脏外科重症监护治疗病房 (CSICU)
神经外科重症监护治疗病房 (NSICU)
危重肾病重症监护治疗病房 (UICU)
婴幼儿重症监护治疗病房 (IICU)
ICU
6/60
ICU设臵
500张床以下的综合性医院应设综合性 ICU
ICU床位占总床位的 1%~2%，发达国家达 5-
10%
一个 ICU8~12张床
每张床占地不小于 20平米，以 25平米为宜
床位间隔大于 1.5cm。
床头留 60cm空隙，病床配有脚轮及制动装臵。
每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自
由移动的吊液装臵及围帐。
温度 24± 1.5℃,相对湿度 50％ -60％。
ICU
7/60
中心 ICU病房
ICU
8/60
ICU设备
监测设备,多功能生命体征监测仪、呼吸功能
监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧
饱和度仪、血气分析仪、心电图机。
?监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，
左列显示功能参数，右列为治疗参数。
治疗设备,呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、
起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、
麻醉机、中心供氧、中心吸引装臵、体外膜
式肺氧合 (ECMO)。
ICU
9/60
监护仪
心功能监测系统
ICU
10/60
心电图机
ICU
11/60
便携式血气电解质肾功检验仪
ICU
12/60
呼吸机
ICU
13/60
除颤器
ICU
14/60
自体 — 2000型血液回收系统
新一代便携式“自体 -
3000P型血液回收机”
ICU
15/60
制氧机
血氧饱和仪
ICU
16/60
ICU人员结构及护士要求
ICU主任
ICU主治医师 1~2名
ICU住院医师 2~4名
ICU医生与病人之比为 1~2:1。
ICU护士长 1~2名
ICU护士与床位为 3~4:1,ICU护士与病人为 2~3:l。
ICU护士要求,具有多学科医疗护理及急救基础知识、
掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、
管理、监测参数及图像分析。
ICU
17/60
ICU基本功能
有心肺复苏能力
有呼吸道管理及氧疗能力
有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力
有紧急心脏临时起搏能力
有对检验结果做出快速反应的能力
有对各脏器功能长时间的支持能力
有进行全肠道外静脉营养支持的能力
能熟练地掌握各种监测技术及操作技术
转送病人有生命支持的能力
ICU
18/60
ICU收治对象
严重创伤、大手术及器官移植后监测功能；
循环失代偿需药物或设备维持；
呼吸衰竭需用呼吸机者；
严重水电解质酸碱平衡失调；
麻醉意外、心脏复苏后继续治疗。
不属于 ICU收治的范围
? 脑死亡患者
? 晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者
? 特殊传染性疾病者
ICU
19/60
重症监测技术
[血流动力学的监测 ]
[呼吸功能的监测 ]
[脑功能监测 ]
ICU
20/60
[血流动力学的监测 ]
Hemodynamic monitoring
无创 如心电图、无创动脉压监测 (NIBP)
有创 如中心静脉压、漂浮导管
ICU
21/60
心率 (heart rate,HR)
正常值 60-100次 /分
临床意义
?判断心输出量 (CO)
CO＝ 每搏输出量 (SV)× HR(50＜ HR＜ 160)
?求算休克指数 ＝ HR/SBp
正常 0.5，指数为 1表示失血 20-30%，指数大于 1
表示失血 30-50%
?估计心肌耗氧 (MVO2)
MVO2与 HR成正比,HR与收缩压 (SBp)的乘积
(Rpp)反映心肌耗氧。 Rpp＝ HR× SBp,正常
＜ 1200，大于 1200表示心肌耗氧增加
ICU
22/60
动脉压 (arterial blood presssure,Bp)
影响血压的因素,
?心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁
弹弹性、血液粘滞度。
测量方法
?无创性血压监测,袖带测压、自动无创测压 (NIBP)
床旁监护必备。自动充气放气。显示收缩压、舒张压
和平均动脉压值。测压间隔时间可以任意设定。能够
自动报警。优点,无创方便 。缺点,血压过低时测不
出,,血压为零,？
?动脉穿刺插管直接测压,
ICU
23/60
动脉穿刺插管直接测压
动脉内留臵导管，连接换能器，压力信号被转换为
电信号
显示屏报告血压和脉率
同时显示动脉搏动波形
连续、动态、精确
缺点,有创，技术及设备高
常用穿刺部位,桡动脉、足背动脉、股动脉
平均动脉压 (mean arterial presssure,MAP)是指心动
周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织
血流。正常值 8~13.3kPa 。
? MAP=DBp＋ 1/3(SBp－ DBp)
ICU
24/60
中心静脉压 (central venous pressure,CVP)
CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。
是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。
正常值为 5~10cmH2O 。
CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻； CVP过高
为输入液体过多或心功能不全。
适应症,
?监测中心静脉压,各类大中手术、各种休克、脱水、
失血和血容量不足、心力衰竭。静脉营养或输注
其他对血管有刺激的药物 (化疗药等 ) 。放臵肺动
脉导管。安装临时心电起搏器。进行心内超声。
CVP置管
途径,颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉
ICU
26/60
CVP注意事项
注意事项,
?判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。
?玻璃管零点对第 4肋间右心房水平。
?确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。
?测压时确保静脉内导管通畅无阻。
?加强管理，严格无菌操作。
影响因素,
?病理,神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它
如缺氧等。测 CVP时暂停使用呼吸机。
并发症,感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。
ICU
27/60
心电图 Electrocardiogram,ECG
应用范围,
?心脏病人
?心脏或非心脏手术
?各类休克、心律失常
?心力衰竭、心绞痛
?心肌梗塞、心肌病
?预激综合征、病窦综合征
?严重电解质紊乱,COPD
?呼吸衰竭
ICU
28/60
ECG临床意义
及时发现和识别心律失常
心肌缺血或心肌梗塞
监测电解质改变
观察起搏器的功能
DP-2.0型手持式心
电图分析仪 (三导联）
ICU
29/60
ECG监测的方法
心电监护系统
动态心电监测 (Holter)
遥测心电监护系统
心电导联连接及其选择
ICU
30/60
Swan-Ganz导管
1970年,Swan和 Ganz发明漂浮导管，即 Swan-Ganz
导管 =肺动脉导管 =肺动脉漂浮导管。
Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透 X
线。全长 110cm,每 10cm有黑色环形标记 。
四腔 Swan-Ganz导管,端孔为主腔开口用于监测肺动
脉压和采集血标本。距管端 30cm处有一侧孔,用于
监测右房压,CVP,CO和输液。热敏计位于距管端
4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相
连。端孔 1-2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可
注入气体 (1.25-1.5ml)。
ICU
31/60
Swan-Ganz原理
心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二
尖瓣开放形成液流内腔。
心室舒张末压 (LVDEP)=肺动脉舒张压 (PADP)=肺小动
脉楔压 (PAWP)=肺毛细血管楔压 (PCWP) 。
临床意义
? 估价左右心室功能
? 区别心源性和非心源性肺水肿
? 指导治疗
? 选择最佳 PEEP
? 确定漂浮导管位臵
ICU
32/60
Swan－ Ganz导管适应证
ARDS左心衰
循环功能不稳定
急性心肌梗塞
区分心源性和非心源性肺水肿
心血管手术
肺栓塞
严重创伤，各类休克，嗜铬细胞瘤等。
ICU
33/60
Swan-Ganz导管的臵入
临床大多选择右侧颈内静脉臵入，术者左手
食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向
内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘
的中点食指与中指之间与额平面呈 30～ 45度
角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证
明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以
钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管臵入颈
内静脉中，臵入心导管，使导管以小距离快
速进入心腔。
ICU
34/60
床边盲目臵管
就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断
其位臵所在，需同步心电图监测。波形变化依次为
右房，右室，肺动脉和肺毛压。
漂浮导管测得右房、右室、肺动脉及肺毛细血管楔压
ICU
35/60
Swan-Ganz导管并发症
心律失常
气囊破裂
肺梗塞
肺动脉破裂和出血
导管打结
血栓形成
心包填塞
感染
ICU
36/60
Swan-Ganz导管注意
臵入导管时操作宜轻柔，注意观察压力波形，随时
调整位臵
气囊应缓慢充气，测完后尽量放空气囊
成人用 10ml室温盐水，小儿用 0.15ml/kg室温盐水
宜在呼吸周期的间隙进行 (呼气终末 )
测定前停止快速静脉输液
注意观察热稀释曲线的形态，以便及时发现肺动脉
基础温度的波动或心内、外分流的存在。
ICU
37/60
漂浮导管应用
肺动脉压 (pulmonary arterial presssure,PAP)
?反映右心室后负荷。
?肺动脉高压症时，右心输出量减少。
平均肺动脉压 (mean pulmonary arterial presssure,MPAP)
?正常值 1.47~2.0kPa。
?MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、
二尖瓣狭窄、左心功不全。
?MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。
ICU
38/60
漂浮导管应用
肺动脉楔压 (pulmonary aortic wedge pressure,PAWP)
?正常值为 0.8~1.6kPa。
?近似于肺静脉压和左房压,代表左心前负荷。
?＞ 2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水肿；
?＜ 2.4kPa:急性肺损伤,ARDS。
肺毛细血管楔压 (PCWP)
?正常值 0.67~1.87kPa。
?反映左心房平均压及左心室舒张末期压。
?＜ 0.8kPa:体循环血容量不足；
?＞ 2.4kPa:即将或已出现肺淤血； ＞ 4kPa,肺水肿。
ICU
39/60
心输出量 (cardiac output,CO)
正常值 4~6L/min。 指每分钟心脏的射血量，反映左
心功能。 CO降低见于回心血量减少、心脏流出道
阻力增加、心肌收缩力减弱。
经 Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量,肺动脉
与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此
即可计算出心排出量。
心功能曲线
利用 CO进一步计算,心
脏指数、每搏容量、每
搏指数、肺循环阻力、
体循环阻力 …
ICU
40/60
Hemodynamic monitoring
每搏排出量 (stroke volume,SV)指一次心搏由一侧心室射
出的血量。成年人安静、平卧时为 60~90ml。 SV与
心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。
心脏指数 (CI) 正常值 2.5~3.5L/min.m2。 CI＜ 2.5提示
心衰； CI＜ 1.8为心源性休克。
体循环阻力指数 (system vascular resistance index,SVRI)体循
环阻力 (SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，
是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面
积的 SVR。 正常值为 1760~2600dyne·sec/cm5·m 2。
肺循环阻力指数 (pulmonary vascular resistance index,PVRI)肺
循环阻力 (PVR) 是监测右心室后负荷的指标。正常
值为 45~225dyne·sec/cm5·m 2。
ICU
41/60
Hemodynamic monitoring
左心室做功指数 (left ventricular stroke work index,LVSWI)是
左心室收缩功能的反映 。 正常值为 44~68g/m·m2。
右心室做功指数 (right ventricular stroke work index,RVSWI)是
右心室收缩功能的反映 。 正常值为 4~8g/m·m2。
氧输出 (deferent oxygen,DO2)指单位时间内由左心室输送
到全身组织氧的总量 。 DO2＝ CI× 动脉血氧含量
(CaO2) 正常值 520~720ml/min·m2。
氧耗量 ( VO2) 指 机 体 实 际 的 氧 消 耗 量 。 正 常 值
100~1800ml/min·m2。
氧摄取率 (O2ext)是氧输出与氧耗量之比, 与组织氧需
求有关 。 正常值为 22~32%。
ICU
42/60
[呼吸功能的监测 ]
床旁观察 既简单又实用。
一般观察,
? 意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。
? 皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。
? 呼吸运动,呼吸频率,呼吸节律是否规整，有无
呼气或吸气性呼吸困难。
? 呼吸音。胸部 X线。
简易测定法,
? 屏气试验
? 吹气试验
? 胸围差测定法。
ICU
43/60
呼吸运动的观察
呼吸频率 (RR)
?正常成人 RR为 10-18次 /分
?每分钟肺泡通气量 (MV)=[潮气量 (VT)－ 死腔量
(VD)]× RR
异常呼吸类型
?哮喘性呼吸、紧促式呼吸
?深浅不规则呼吸、叹息式呼吸
?蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸
?点头式呼吸、潮式呼吸
ICU
44/60
呼吸功能测定
肺容量测定
?潮气量 (tidal volume,VT)
?补吸气量 (inspiratory reserve volume,IRV)
?深吸气量 (inspiratory capacity,IC)
?补呼气量 (expiratory reserve volume,ERV)
?残气量 (residual volume,RV)
?功能残气量 (functional residual capacity,FRC)
?肺活量 (vital capacity,VC)
?肺总量 (total lung capacity,TLC)
ICU
45/60
潮气量 (tidal volume,VT)
指平静呼或吸的气体量。
成人约 400~500ml(5~7ml/kg)。
用呼气流量表或呼吸监测仪测定。
VT↑:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。
VT↓:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。
ICU
46/60
肺活量 (vital capacity,VC)
指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所
能呼出的所有气体量。
主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。
用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。
正常值 30~70ml/kg。
＜ 15ml/kg 为气管插管或呼吸机指征。
＞ 15ml/kg为撤掉呼吸机指标。
ICU
47/60
肺通气量 (VA) 通气量中进入肺泡的部分称为
肺泡通气量，或称有效通气量。
功能残气量 (functional residual capacity,FRC)
是平静呼气后肺内所残留的气量。 FRC减补
呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通
气。
ICU
48/60
通气功能测定
每分通气量 (minute ventilation,MV)
? 正常值,男 6.6L/min,女 4.2L/min
每分钟 肺泡通气量 (alveolar ventilation,VA)
? VA = (VT－ VD) × RR,正常值 70ml/s
最大通气量 (maximal ventilation volume,MVV)
? 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。
? 正常成年男性 104L,女性 82.5L。
时间肺活量 (TVC)
? 也称用力呼气量 (FEV)或用力肺活量 (FVC)
死腔通气量 (volmne of dead space,VD)
? VD /VT正常值 0.2~0.35。 VD /VT 增加，肺泡通气 /血流
比率失调，无效通气量增加。
ICU
49/60
脉搏血氧饱和度 (SpO2)第 5生命体征
是通过脉搏血氧监测仪 (POM)利用红外线测定末梢
组织中氧合血红蛋白含量，间接测得 SpO2。
SpO2监测的影响因素 正常值 96~100%。
正铁血红蛋白 (MetHb)与碳氧血红蛋白 (COHb)愈高
其 SpO2测值愈低。
体温因素,低体温致 SpO2降低。
低血压肢端末梢循环不良,当 <50mmHg,SpO2下降。
测定部位,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。
皮肤色素,色素沉着、指甲染料 SpO2偏低。
血管收缩剂,使 SpO2测值下降。
ICU
50/60
呼气末 C02监测 PETC02
expiratory C02monitoring,PETC02
主要根据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和
图 — 声分光原理而设计，主要测定呼气末二氧化碳。
呼气末二氧化碳浓度 (EtC02) 呼出气二氧化碳浓度
在呼气末最高，接近肺泡气水平 (约 3.5％～ 5％ )，其
与 PaC02的相关性良好，可据此间接估计 PaC02。
PETC02正常值 35~45mmHg
ICU
51/60
常用血气分析指标
pH:7.35～ 7.45
PaO2,10.7～ 13.3kPa(80~100mmHg)
PaCO2:4.53～ 6kPa(35~45mmHg)
实际 HCO-3 (AB)和标准 HCO-3(SB):22～ 27mmol/L(24)。
? AB>SB:呼酸,AB<SB:呼碱,AB=SB 正常。
? 两者均增加,失代偿性代碱；
? 两者均降低,失代偿性代酸。
缓冲液 (BB):包括 HCO-3和 P-r。 正常值 45～ 55mmHg。
碱剩余 (BE):-3～ +3mmol/L。
阴离子间隙 (AG):正常值 16。
ICU
52/60
[体温监测 ]
正常体温
? 口腔舌下 36.3-37.2℃,腋窝温度 36-37℃
? 直肠温度 36-37.5℃
测温部位,
? 直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下
? 皮肤与中心温度差,正常温差小于 2℃
? 平均皮肤温度常测大腿内侧。
发热分类 (口腔温度 )
? 低热 37.4-38℃,中等高热 38-39℃
? 高热 39-40℃ (41℃ )，超高热 40℃ 以上 (41℃ 以上 )
ICU
53/60
[脑功能监测 ]
颅内压监测
?方法,脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维
光导测压
?适应症,进行性颅内压 ↑、颅脑手术后,PEEP病人
?影响因素, PaCO2,PaO2, 气管插管、咳嗽、喷涕、
体温、血压、颈静脉受压
脑电图
脑血流图
?脑电阻 (REG)检查,Doppler血流测定
ICU
54/60
[肾功能的监测 ]
尿量、尿比重、尿常规及血、尿生化指标。
肾小管功能检测
?肾浓缩 -稀释试验
?酚红排泄率 (PSP):15min＞ 25%,2h＞ 55%
?尿 /血渗透压比值
肾小球功能检测
?肾小球滤过率 (GFR)
?血浆肌酐 (SCR)正常值 83-177μmol/L(1-2mg/dl)
?血尿素氮 (BUN) 正常值 2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)
?内生肌酐清除率,正常 100-148L/24h(80-100ml/min)
ICU
55/60
[胃肠功能的监测和支持 ]
胃肠功能测定仪
胃肠测压仪
食管 24hPH监测仪
胃电图
胃动素 (motilin,MTL)
胃肠通过时间测定
肠粘膜 PH值监测
ICU
56/60
[肝功能的监测和支持 ]
有黄疸
?一般检测,血清胆红素、尿胆红素、尿中尿胆素原、
粪内尿胆素原、血清 ALP及 7-GT活性、脂蛋白 -X
测定。
?溶血性黄疸,网织红细胞计数和红细胞脆性试验。
?肝细胞性或阻塞性黄疸,钡餐，血清总蛋白及白 /球
比例，血清蛋白电泳，凝血酶原。
?肝细胞受损检测,空腹血糖，血氨，转氨酶。
无黄疸
?磺溴酞钠潴留试验，尿内胆红素定量试验，空腹
血糖、血氨、血清转氨酶测定等。
ICU
57/60
重症治疗方法,氧治疗
氧治疗 是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度
(FiO2)和肺泡气的氧分压 (PAO2)升高，以升高动脉血
氧分压 (PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。
适应症,低氧血症,PaO2＜ 70mmHg。 SpO2 ＜ 90%
氧疗方法,
? 低流量系统，如鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气
囊面罩吸氧等 (FiO2不稳定 ) 。
? 高流量系统，如文图里 (Venturi)面罩 (FiO2稳定 )。
ICU
58/60
机械通气,人工气道
人工气道,
? 气管插管
? 气管切开
人工气道适应症,
? 上呼吸道梗阻
? 气道保护性机制受损
? 清除呼吸道分泌物
? 提供机械通气的通道
ICU
59/60
机械通气,呼吸机
适应症,
?外科疾病及手术后呼吸支持
?术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗
?气体交换障碍
?呼吸肌活动障碍
ICU
60/60
机械通气,模式
控制通气 (CMV):
辅助 /控制通气 (A/CMV):
间歇指令通气 (IMV),同步间歇指令通气 (SIMV):
压力支持通气 (PSV):
呼气末正压通气 (PEEP):
呼吸机的撤离,临床综合判断、撤机生理参数、
撤机观察呼吸频率、节律、深度、呼吸方式；
监测心率、血压、有无出汗、紫绀、呼吸窘
迫。
ICU
2/60
ICU概述
1970年，美国危重病医学学会 (Society of
critical care medicine)。
加强医疗单位 (intensive care unit,ICU)是危
重病医学的临床基地，是医院中危重患者集
中治疗的场所。
我国 ICU建立于 80年代初,1991年 11月由中
华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加
强医疗研讨会。
ICU
3/60
ICU发展史
ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗
?1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性
呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过
气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，
使死亡率显著下降。 铁肺 (iron lung)应运而生 。
50年代，英国呼吸重症监护治疗病房 (RICU) 。
1961年美国麻省总医院 RICU一年就治疗 400
例病人。
50年代，体外循环下心内直视手术的成功为
现代 ICU的建立提供了客观需要。
ICU
4/60
铁肺 — 重症监护病房的最早尝试
ICU
5/60
ICU的分类
综合性 ICU (general ICU),专科 ICU
SICU外科 ICU(surgical ICU)
CCU,冠心病 ICU(coronary heart disease care unit)
RCU,呼吸系统疾病 ICU(respiratory disease care unit)
ECU,急诊 ICU(emergency care unit)
PICU,儿科 ICU(pediatric ICU)
心肺重症监护治疗病房 (CPICU)
心脏外科重症监护治疗病房 (CSICU)
神经外科重症监护治疗病房 (NSICU)
危重肾病重症监护治疗病房 (UICU)
婴幼儿重症监护治疗病房 (IICU)
ICU
6/60
ICU设臵
500张床以下的综合性医院应设综合性 ICU
ICU床位占总床位的 1%~2%，发达国家达 5-
10%
一个 ICU8~12张床
每张床占地不小于 20平米，以 25平米为宜
床位间隔大于 1.5cm。
床头留 60cm空隙，病床配有脚轮及制动装臵。
每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自
由移动的吊液装臵及围帐。
温度 24± 1.5℃,相对湿度 50％ -60％。
ICU
7/60
中心 ICU病房
ICU
8/60
ICU设备
监测设备,多功能生命体征监测仪、呼吸功能
监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧
饱和度仪、血气分析仪、心电图机。
?监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，
左列显示功能参数，右列为治疗参数。
治疗设备,呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、
起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、
麻醉机、中心供氧、中心吸引装臵、体外膜
式肺氧合 (ECMO)。
ICU
9/60
监护仪
心功能监测系统
ICU
10/60
心电图机
ICU
11/60
便携式血气电解质肾功检验仪
ICU
12/60
呼吸机
ICU
13/60
除颤器
ICU
14/60
自体 — 2000型血液回收系统
新一代便携式“自体 -
3000P型血液回收机”
ICU
15/60
制氧机
血氧饱和仪
ICU
16/60
ICU人员结构及护士要求
ICU主任
ICU主治医师 1~2名
ICU住院医师 2~4名
ICU医生与病人之比为 1~2:1。
ICU护士长 1~2名
ICU护士与床位为 3~4:1,ICU护士与病人为 2~3:l。
ICU护士要求,具有多学科医疗护理及急救基础知识、
掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、
管理、监测参数及图像分析。
ICU
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ICU基本功能
有心肺复苏能力
有呼吸道管理及氧疗能力
有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力
有紧急心脏临时起搏能力
有对检验结果做出快速反应的能力
有对各脏器功能长时间的支持能力
有进行全肠道外静脉营养支持的能力
能熟练地掌握各种监测技术及操作技术
转送病人有生命支持的能力
ICU
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ICU收治对象
严重创伤、大手术及器官移植后监测功能；
循环失代偿需药物或设备维持；
呼吸衰竭需用呼吸机者；
严重水电解质酸碱平衡失调；
麻醉意外、心脏复苏后继续治疗。
不属于 ICU收治的范围
? 脑死亡患者
? 晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者
? 特殊传染性疾病者
ICU
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重症监测技术
[血流动力学的监测 ]
[呼吸功能的监测 ]
[脑功能监测 ]
ICU
20/60
[血流动力学的监测 ]
Hemodynamic monitoring
无创 如心电图、无创动脉压监测 (NIBP)
有创 如中心静脉压、漂浮导管
ICU
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心率 (heart rate,HR)
正常值 60-100次 /分
临床意义
?判断心输出量 (CO)
CO＝ 每搏输出量 (SV)× HR(50＜ HR＜ 160)
?求算休克指数 ＝ HR/SBp
正常 0.5，指数为 1表示失血 20-30%，指数大于 1
表示失血 30-50%
?估计心肌耗氧 (MVO2)
MVO2与 HR成正比,HR与收缩压 (SBp)的乘积
(Rpp)反映心肌耗氧。 Rpp＝ HR× SBp,正常
＜ 1200，大于 1200表示心肌耗氧增加
ICU
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动脉压 (arterial blood presssure,Bp)
影响血压的因素,
?心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁
弹弹性、血液粘滞度。
测量方法
?无创性血压监测,袖带测压、自动无创测压 (NIBP)
床旁监护必备。自动充气放气。显示收缩压、舒张压
和平均动脉压值。测压间隔时间可以任意设定。能够
自动报警。优点,无创方便 。缺点,血压过低时测不
出,,血压为零,？
?动脉穿刺插管直接测压,
ICU
23/60
动脉穿刺插管直接测压
动脉内留臵导管，连接换能器，压力信号被转换为
电信号
显示屏报告血压和脉率
同时显示动脉搏动波形
连续、动态、精确
缺点,有创，技术及设备高
常用穿刺部位,桡动脉、足背动脉、股动脉
平均动脉压 (mean arterial presssure,MAP)是指心动
周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织
血流。正常值 8~13.3kPa 。
? MAP=DBp＋ 1/3(SBp－ DBp)
ICU
24/60
中心静脉压 (central venous pressure,CVP)
CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。
是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。
正常值为 5~10cmH2O 。
CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻； CVP过高
为输入液体过多或心功能不全。
适应症,
?监测中心静脉压,各类大中手术、各种休克、脱水、
失血和血容量不足、心力衰竭。静脉营养或输注
其他对血管有刺激的药物 (化疗药等 ) 。放臵肺动
脉导管。安装临时心电起搏器。进行心内超声。
CVP置管
途径,颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉
ICU
26/60
CVP注意事项
注意事项,
?判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。
?玻璃管零点对第 4肋间右心房水平。
?确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。
?测压时确保静脉内导管通畅无阻。
?加强管理，严格无菌操作。
影响因素,
?病理,神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它
如缺氧等。测 CVP时暂停使用呼吸机。
并发症,感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。
ICU
27/60
心电图 Electrocardiogram,ECG
应用范围,
?心脏病人
?心脏或非心脏手术
?各类休克、心律失常
?心力衰竭、心绞痛
?心肌梗塞、心肌病
?预激综合征、病窦综合征
?严重电解质紊乱,COPD
?呼吸衰竭
ICU
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ECG临床意义
及时发现和识别心律失常
心肌缺血或心肌梗塞
监测电解质改变
观察起搏器的功能
DP-2.0型手持式心
电图分析仪 (三导联）
ICU
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ECG监测的方法
心电监护系统
动态心电监测 (Holter)
遥测心电监护系统
心电导联连接及其选择
ICU
30/60
Swan-Ganz导管
1970年,Swan和 Ganz发明漂浮导管，即 Swan-Ganz
导管 =肺动脉导管 =肺动脉漂浮导管。
Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透 X
线。全长 110cm,每 10cm有黑色环形标记 。
四腔 Swan-Ganz导管,端孔为主腔开口用于监测肺动
脉压和采集血标本。距管端 30cm处有一侧孔,用于
监测右房压,CVP,CO和输液。热敏计位于距管端
4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相
连。端孔 1-2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可
注入气体 (1.25-1.5ml)。
ICU
31/60
Swan-Ganz原理
心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二
尖瓣开放形成液流内腔。
心室舒张末压 (LVDEP)=肺动脉舒张压 (PADP)=肺小动
脉楔压 (PAWP)=肺毛细血管楔压 (PCWP) 。
临床意义
? 估价左右心室功能
? 区别心源性和非心源性肺水肿
? 指导治疗
? 选择最佳 PEEP
? 确定漂浮导管位臵
ICU
32/60
Swan－ Ganz导管适应证
ARDS左心衰
循环功能不稳定
急性心肌梗塞
区分心源性和非心源性肺水肿
心血管手术
肺栓塞
严重创伤，各类休克，嗜铬细胞瘤等。
ICU
33/60
Swan-Ganz导管的臵入
临床大多选择右侧颈内静脉臵入，术者左手
食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向
内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘
的中点食指与中指之间与额平面呈 30～ 45度
角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证
明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以
钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管臵入颈
内静脉中，臵入心导管，使导管以小距离快
速进入心腔。
ICU
34/60
床边盲目臵管
就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断
其位臵所在，需同步心电图监测。波形变化依次为
右房，右室，肺动脉和肺毛压。
漂浮导管测得右房、右室、肺动脉及肺毛细血管楔压
ICU
35/60
Swan-Ganz导管并发症
心律失常
气囊破裂
肺梗塞
肺动脉破裂和出血
导管打结
血栓形成
心包填塞
感染
ICU
36/60
Swan-Ganz导管注意
臵入导管时操作宜轻柔，注意观察压力波形，随时
调整位臵
气囊应缓慢充气，测完后尽量放空气囊
成人用 10ml室温盐水，小儿用 0.15ml/kg室温盐水
宜在呼吸周期的间隙进行 (呼气终末 )
测定前停止快速静脉输液
注意观察热稀释曲线的形态，以便及时发现肺动脉
基础温度的波动或心内、外分流的存在。
ICU
37/60
漂浮导管应用
肺动脉压 (pulmonary arterial presssure,PAP)
?反映右心室后负荷。
?肺动脉高压症时，右心输出量减少。
平均肺动脉压 (mean pulmonary arterial presssure,MPAP)
?正常值 1.47~2.0kPa。
?MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、
二尖瓣狭窄、左心功不全。
?MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。
ICU
38/60
漂浮导管应用
肺动脉楔压 (pulmonary aortic wedge pressure,PAWP)
?正常值为 0.8~1.6kPa。
?近似于肺静脉压和左房压,代表左心前负荷。
?＞ 2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水肿；
?＜ 2.4kPa:急性肺损伤,ARDS。
肺毛细血管楔压 (PCWP)
?正常值 0.67~1.87kPa。
?反映左心房平均压及左心室舒张末期压。
?＜ 0.8kPa:体循环血容量不足；
?＞ 2.4kPa:即将或已出现肺淤血； ＞ 4kPa,肺水肿。
ICU
39/60
心输出量 (cardiac output,CO)
正常值 4~6L/min。 指每分钟心脏的射血量，反映左
心功能。 CO降低见于回心血量减少、心脏流出道
阻力增加、心肌收缩力减弱。
经 Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量,肺动脉
与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此
即可计算出心排出量。
心功能曲线
利用 CO进一步计算,心
脏指数、每搏容量、每
搏指数、肺循环阻力、
体循环阻力 …
ICU
40/60
Hemodynamic monitoring
每搏排出量 (stroke volume,SV)指一次心搏由一侧心室射
出的血量。成年人安静、平卧时为 60~90ml。 SV与
心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。
心脏指数 (CI) 正常值 2.5~3.5L/min.m2。 CI＜ 2.5提示
心衰； CI＜ 1.8为心源性休克。
体循环阻力指数 (system vascular resistance index,SVRI)体循
环阻力 (SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，
是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面
积的 SVR。 正常值为 1760~2600dyne·sec/cm5·m 2。
肺循环阻力指数 (pulmonary vascular resistance index,PVRI)肺
循环阻力 (PVR) 是监测右心室后负荷的指标。正常
值为 45~225dyne·sec/cm5·m 2。
ICU
41/60
Hemodynamic monitoring
左心室做功指数 (left ventricular stroke work index,LVSWI)是
左心室收缩功能的反映 。 正常值为 44~68g/m·m2。
右心室做功指数 (right ventricular stroke work index,RVSWI)是
右心室收缩功能的反映 。 正常值为 4~8g/m·m2。
氧输出 (deferent oxygen,DO2)指单位时间内由左心室输送
到全身组织氧的总量 。 DO2＝ CI× 动脉血氧含量
(CaO2) 正常值 520~720ml/min·m2。
氧耗量 ( VO2) 指 机 体 实 际 的 氧 消 耗 量 。 正 常 值
100~1800ml/min·m2。
氧摄取率 (O2ext)是氧输出与氧耗量之比, 与组织氧需
求有关 。 正常值为 22~32%。
ICU
42/60
[呼吸功能的监测 ]
床旁观察 既简单又实用。
一般观察,
? 意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。
? 皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。
? 呼吸运动,呼吸频率,呼吸节律是否规整，有无
呼气或吸气性呼吸困难。
? 呼吸音。胸部 X线。
简易测定法,
? 屏气试验
? 吹气试验
? 胸围差测定法。
ICU
43/60
呼吸运动的观察
呼吸频率 (RR)
?正常成人 RR为 10-18次 /分
?每分钟肺泡通气量 (MV)=[潮气量 (VT)－ 死腔量
(VD)]× RR
异常呼吸类型
?哮喘性呼吸、紧促式呼吸
?深浅不规则呼吸、叹息式呼吸
?蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸
?点头式呼吸、潮式呼吸
ICU
44/60
呼吸功能测定
肺容量测定
?潮气量 (tidal volume,VT)
?补吸气量 (inspiratory reserve volume,IRV)
?深吸气量 (inspiratory capacity,IC)
?补呼气量 (expiratory reserve volume,ERV)
?残气量 (residual volume,RV)
?功能残气量 (functional residual capacity,FRC)
?肺活量 (vital capacity,VC)
?肺总量 (total lung capacity,TLC)
ICU
45/60
潮气量 (tidal volume,VT)
指平静呼或吸的气体量。
成人约 400~500ml(5~7ml/kg)。
用呼气流量表或呼吸监测仪测定。
VT↑:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。
VT↓:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。
ICU
46/60
肺活量 (vital capacity,VC)
指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所
能呼出的所有气体量。
主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。
用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。
正常值 30~70ml/kg。
＜ 15ml/kg 为气管插管或呼吸机指征。
＞ 15ml/kg为撤掉呼吸机指标。
ICU
47/60
肺通气量 (VA) 通气量中进入肺泡的部分称为
肺泡通气量，或称有效通气量。
功能残气量 (functional residual capacity,FRC)
是平静呼气后肺内所残留的气量。 FRC减补
呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通
气。
ICU
48/60
通气功能测定
每分通气量 (minute ventilation,MV)
? 正常值,男 6.6L/min,女 4.2L/min
每分钟 肺泡通气量 (alveolar ventilation,VA)
? VA = (VT－ VD) × RR,正常值 70ml/s
最大通气量 (maximal ventilation volume,MVV)
? 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。
? 正常成年男性 104L,女性 82.5L。
时间肺活量 (TVC)
? 也称用力呼气量 (FEV)或用力肺活量 (FVC)
死腔通气量 (volmne of dead space,VD)
? VD /VT正常值 0.2~0.35。 VD /VT 增加，肺泡通气 /血流
比率失调，无效通气量增加。
ICU
49/60
脉搏血氧饱和度 (SpO2)第 5生命体征
是通过脉搏血氧监测仪 (POM)利用红外线测定末梢
组织中氧合血红蛋白含量，间接测得 SpO2。
SpO2监测的影响因素 正常值 96~100%。
正铁血红蛋白 (MetHb)与碳氧血红蛋白 (COHb)愈高
其 SpO2测值愈低。
体温因素,低体温致 SpO2降低。
低血压肢端末梢循环不良,当 <50mmHg,SpO2下降。
测定部位,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。
皮肤色素,色素沉着、指甲染料 SpO2偏低。
血管收缩剂,使 SpO2测值下降。
ICU
50/60
呼气末 C02监测 PETC02
expiratory C02monitoring,PETC02
主要根据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和
图 — 声分光原理而设计，主要测定呼气末二氧化碳。
呼气末二氧化碳浓度 (EtC02) 呼出气二氧化碳浓度
在呼气末最高，接近肺泡气水平 (约 3.5％～ 5％ )，其
与 PaC02的相关性良好，可据此间接估计 PaC02。
PETC02正常值 35~45mmHg
ICU
51/60
常用血气分析指标
pH:7.35～ 7.45
PaO2,10.7～ 13.3kPa(80~100mmHg)
PaCO2:4.53～ 6kPa(35~45mmHg)
实际 HCO-3 (AB)和标准 HCO-3(SB):22～ 27mmol/L(24)。
? AB>SB:呼酸,AB<SB:呼碱,AB=SB 正常。
? 两者均增加,失代偿性代碱；
? 两者均降低,失代偿性代酸。
缓冲液 (BB):包括 HCO-3和 P-r。 正常值 45～ 55mmHg。
碱剩余 (BE):-3～ +3mmol/L。
阴离子间隙 (AG):正常值 16。
ICU
52/60
[体温监测 ]
正常体温
? 口腔舌下 36.3-37.2℃,腋窝温度 36-37℃
? 直肠温度 36-37.5℃
测温部位,
? 直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下
? 皮肤与中心温度差,正常温差小于 2℃
? 平均皮肤温度常测大腿内侧。
发热分类 (口腔温度 )
? 低热 37.4-38℃,中等高热 38-39℃
? 高热 39-40℃ (41℃ )，超高热 40℃ 以上 (41℃ 以上 )
ICU
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[脑功能监测 ]
颅内压监测
?方法,脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维
光导测压
?适应症,进行性颅内压 ↑、颅脑手术后,PEEP病人
?影响因素, PaCO2,PaO2, 气管插管、咳嗽、喷涕、
体温、血压、颈静脉受压
脑电图
脑血流图
?脑电阻 (REG)检查,Doppler血流测定
ICU
54/60
[肾功能的监测 ]
尿量、尿比重、尿常规及血、尿生化指标。
肾小管功能检测
?肾浓缩 -稀释试验
?酚红排泄率 (PSP):15min＞ 25%,2h＞ 55%
?尿 /血渗透压比值
肾小球功能检测
?肾小球滤过率 (GFR)
?血浆肌酐 (SCR)正常值 83-177μmol/L(1-2mg/dl)
?血尿素氮 (BUN) 正常值 2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)
?内生肌酐清除率,正常 100-148L/24h(80-100ml/min)
ICU
55/60
[胃肠功能的监测和支持 ]
胃肠功能测定仪
胃肠测压仪
食管 24hPH监测仪
胃电图
胃动素 (motilin,MTL)
胃肠通过时间测定
肠粘膜 PH值监测
ICU
56/60
[肝功能的监测和支持 ]
有黄疸
?一般检测,血清胆红素、尿胆红素、尿中尿胆素原、
粪内尿胆素原、血清 ALP及 7-GT活性、脂蛋白 -X
测定。
?溶血性黄疸,网织红细胞计数和红细胞脆性试验。
?肝细胞性或阻塞性黄疸,钡餐，血清总蛋白及白 /球
比例，血清蛋白电泳，凝血酶原。
?肝细胞受损检测,空腹血糖，血氨，转氨酶。
无黄疸
?磺溴酞钠潴留试验，尿内胆红素定量试验，空腹
血糖、血氨、血清转氨酶测定等。
ICU
57/60
重症治疗方法,氧治疗
氧治疗 是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度
(FiO2)和肺泡气的氧分压 (PAO2)升高，以升高动脉血
氧分压 (PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。
适应症,低氧血症,PaO2＜ 70mmHg。 SpO2 ＜ 90%
氧疗方法,
? 低流量系统，如鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气
囊面罩吸氧等 (FiO2不稳定 ) 。
? 高流量系统，如文图里 (Venturi)面罩 (FiO2稳定 )。
ICU
58/60
机械通气,人工气道
人工气道,
? 气管插管
? 气管切开
人工气道适应症,
? 上呼吸道梗阻
? 气道保护性机制受损
? 清除呼吸道分泌物
? 提供机械通气的通道
ICU
59/60
机械通气,呼吸机
适应症,
?外科疾病及手术后呼吸支持
?术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗
?气体交换障碍
?呼吸肌活动障碍
ICU
60/60
机械通气,模式
控制通气 (CMV):
辅助 /控制通气 (A/CMV):
间歇指令通气 (IMV),同步间歇指令通气 (SIMV):
压力支持通气 (PSV):
呼气末正压通气 (PEEP):
呼吸机的撤离,临床综合判断、撤机生理参数、
撤机观察呼吸频率、节律、深度、呼吸方式；
监测心率、血压、有无出汗、紫绀、呼吸窘
迫。
