外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题: 腹 外 疝 学时:理论2学时 教学目的:1.描述腹外疝的临床表现、诊断和治疗原则。 2.详述腹股沟斜疝、直疝、股疝的临床表现，鉴别要点和治疗方法。 3.简述脐疝、切口疝的临床表现和治疗原则。 教学重点:腹外疝的病因病理、临床表现、诊断和治疗原则、斜疝、直疝、股疝、脐疝、切口疝 教学难点: 斜疝、直疝、股疝的鉴别 教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握腹外疝的临床表现、诊断和治疗原则、说出斜疝、直疝、股疝的鉴别。病案分析让学生能正确鉴别各种病理类型的斜疝、直疝、股疝。向学生介绍无张力疝修补术以拓宽疝手术的思路。 教 具:powerpoint课件、教材 作业布置:病案思考(肠梗阻疝引起)。 授课内容:见下页 教 学 内 容 教学活动及时间  腹　外　疝External Abdominal Hernia 概　述Introduction 一.概念(Definition) ??? 疝：任何脏器或组织离开原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。? 脑部：脑疝 胸部：膈疝 腹部：腹内疝：小网膜孔疝 腹外疝（腹壁疝）：腹股沟疝（90％）：斜疝? ?????????????????????????????????? 直疝 ??????????????????????? 股疝（5％） ??????????????????????? 切口疝 ??????????????????????? 脐疝 ??????????????????????? 白线疝等 　??? 腹内疝：腹腔内脏器进入腹腔内间隙或囊内。 　??? 腹外疝（腹壁疝）：凡是腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经先天性或后天性缺损、薄弱区、缺损处向体表突出，在局部形成一肿块者称为腹外疝。如脏器进入原有腹腔内间隙囊内，则称腹内疝，不能为视诊所见，例如小网膜孔疝、膈疝等。要注意的是，突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋内，如无此囊袋，则称作内脏突出。 二.腹外疝的病因(Etiology) ?（一）腹壁强度降低 属于解剖结构原因，是疝发生的基础，有先天性和后天性两种情况。 1.先天性因素:如腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘高位、宽大的腹股沟三角、脐环闭锁不全、 腹白线缺损等。 ２.获得性因素:手术切口愈合不良、外伤、炎症、感染、手术切断腹壁神经、老龄的肌肉退化萎缩以及胶原代谢异常，致坚实的筋膜组织为疏松的结缔组织代替的解剖方面原因等。 （二）腹内压增高:慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、腹内肿瘤、妊娠等。 三.腹外疝的组成(Composition) ?疝门:亦称疝环,是疝突出体表的门户，相当于腹壁薄弱或缺损处。各类疝多依疝门部位而命名，如腹股沟疝、股疝、脐疝等。 ?疝囊:疝囊是腹膜壁层经疝门而突出的囊袋结构，分为囊颈、囊体、囊底三部。囊颈指疝囊与腹腔之间的通道，位置相当于疝门，经常受进出疝内容物的摩擦而增厚变白，常作为术中辩认囊颈的标志。 ?疝内容物:即指从腹腔突出而进入疝囊的脏器和组织。多是活动度大的脏器或组织容易疝出。以小肠占首位，其次是大网膜，其它有盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱、卵巢、输卵管、Meckel憩室等，但较少见。 ?疝外被盖:指疝囊以外的腹壁各层组织，通常由筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤组成，可因疝的部位尚有所增减。各层组织常因疝内容出入、扩大或受压而萎缩、变薄。 幻灯 5’ 幻灯 强调疝囊 幻灯 幻灯 5 强调疝环 疝囊   教 学 内 容 教学活动及时间  四.腹外疝的分类(Classification) （一）按疝环的部位分:腹股沟疝、股疝、切口疝、脐疝、白线疝等。 （二）按疝的临床表现分:１．可复性疝２．难复性疝３．嵌顿性疝４．绞窄性疝 表一．各类疝特点比较 分类 内容物回纳 肠梗阻表现 血供障碍  可复性疝 完全 无 无  难复性疝 不完全 无 无  嵌顿性疝 不能 可出现 无  绞窄性疝 不能 出现 有  [临床病理类型]　 按疝内容物的病理变化和临床表现，腹外疝可分为下列类型，即按疝的内容物能否回纳分可复性疝、难复性疝；按疝的内容物有无血循环障碍可分为嵌顿性疝、绞窄性疝。 1．可复性疝：凡疝内容很容易回纳入腹腔的，称为可复性疝。在腹外疝早期，腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高时疝出；而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔。疝块巨大者有行走不便和下坠感，可伴消化不良和腹隐痛，查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳嗽冲击感。 2．难复性疝：?疝内容物不能完全回入腹腔者称为难复性疝。常因疝内容物（多是大网膜，也有小肠）反复疝出，表面受摩擦而与疝囊发生粘连所致；腹腔脏器，可随后腹膜壁层而被下牵，也滑经疝门，遂构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。常见有盲肠、乙状结肠、降结肠、膀胱。滑动性疝也属难复性疝。 ?临床上病人常感下腹不适、坠胀、便秘或腹痛，查体可扪及包块并咳嗽，冲击感。 3．嵌顿性疝：?腹内压突然增高时，疝内容物强行通过狭小的疝环进入疝囊，随后疝环收缩，疝内容物被子卡住而不能回纳腹腔者，称为嵌顿性疝。如嵌顿的内容为小肠，则产生急性肠梗阻症状。嵌顿性疝的主要病理特征是肠腔受压梗阻。嵌顿性疝可造成嵌顿的近端与远端肠袢的完全性梗阻，所以属于闭袢性肠梗阻，因而也叫嵌闭性疝。 ?需要提出的是，如果嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝，或称瑞契（Richter）疝。如嵌顿的内容物为美克尔憩室，则称为里脱（Littre）疝。 4．绞窄性疝：嵌顿性疝、如不及时解除，致使疝内容物因被嵌闭后使内容物发生血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。有时嵌顿的内容物为两个以上肠袢呈W形状者称逆性嵌顿性疝。不仅在疝囊内的，而且在腹腔内的嵌顿肠管均可发生坏死。因此手术必需将全部嵌顿肠袢，拖出切口外仔细检查，以防遗漏。 绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。嵌顿或绞窄后有三大主要症状：①疝块突然疝出肿大，伴有明显疼痛，不能回纳；②疝块坚实、变硬、有明显压痛，咳嗽时无冲击感；③出现急性机械性肠梗阻症状。为了做到及时确诊，对急腹症，必须详尽地仔细检查所有疝门处，首先是腹股沟区，特别对肥胖妇女，必须考虑股疝嵌顿的可能。如发现有坚硬肿块，压痛，局部温度较对侧为高，X线直立透视发现肿块附近有多个液平面，均有助于诊断。 幻灯 5’ 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯 滑疝图示 幻灯 嵌顿性疝 肠管壁疝 幻灯 幻灯 5 肠绞窄坏死图解  教 学 内 容 教学活动及时间  (三)几种特殊的腹外疝 １．滑动性疝（Sliding Hernia）：是指腹腔内脏器构成疝囊壁的一部分。多见于腹股沟斜疝中。以腹股沟滑动性疝（Sliding Inguinal Hernia）为例，构成疝囊壁的脏器，左为乙状结肠，右为盲肠，属于难复性疝。 ２．Richter's疝（又称肠管壁疝）：是指不包含肠系膜的部分肠管被嵌顿的疝。属于嵌顿性疝，易演变成绞窄性疝。最常见于股疝。 ３．Littre疝（Meckel憩室疝）：嵌顿物中有美克尔憩室。或憩室为唯一疝内容。 4．Ｗaydl's疝（逆行性嵌顿疝）：是指两个或两个以上的肠管同时从疝囊中脱出并发生嵌顿的疝,形如＂Ｗ＂,属于嵌顿性疝，易绞窄，且绞窄部分多发生在腹腔内的中间肠管。 五．诊断（Diagnosis） ??? 疝的诊断并不难，腹壁某处肿块突出，典型表现是"卧隐立现"。关键是鉴别疝的性质、种类，要明确是什么部位的疝？可复性？难复性？嵌顿性？绞窄性？ ?患者，男，61岁。 ?因右腹股沟区出现可复性肿块10余年，肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院。 ?患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，肿块可下降至阴囊，肿块不突出时无特殊不适。起病后患者未做特殊处理，4小时前患者因干重体力活，肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。 ?入院查体：一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹明显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可见12cm8cm8cm大小肿块，直达阴囊，局部压痛明显，肿块质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴性。诊断为？ 六．治疗(Treatment) ?非手术治疗 婴儿，各种原因不能或不愿手术者。 方法：期待治疗，疝带?? 手术治疗???疗效确实。 1.禁忌症： 2.手术原则 还纳疝内容，封闭疝环；修复或加强腹壁缺损；有肠管缺血坏死者，行肠切除 3.手术方式 传统疝手术 无张力疝手术 腹腔镜手术 腹股沟疝（Inguinal Hernia） ?根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。 ?斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟外环，可进入阴囊中，占95％。直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5％。 ?腹股沟疝发生于男性者占多数。男女发病率之比为15：1，右侧比左侧多见。 一．解剖 1. 腹股沟管(Inguinal Canal)???? 位置: 腹股沟韧带内上方，长度: 4-5cm?。方向：外上至内下，由深至浅。内含精索或圆韧带 两口四壁? ??? 内环: 腹横筋膜裂隙，腹股沟韧带中点上方1.5cm ??? 外环：皮下环，腹外斜肌腱膜下方裂隙 ??? 前壁：腹外斜肌腱膜，部分腹内斜肌 ??? 后壁：腹横筋膜，联合肌腱 ??? 上壁：腹内斜肌．腹横肌的弓状缘 ??? 下壁：腹股沟韧带和陷窝韧带 2. 直疝三角（海氏三角，Hesselbach's Triangle） ??? 外侧边: 腹壁下动脉 ??? 内侧边: 腹直肌外缘 ??? 底边: 腹股沟韧带 幻灯 5 幻灯 5 幻灯 病案思考 右腹股沟嵌顿性斜疝 幻灯 幻灯 5 腹股沟管图解 腹壁解剖 幻灯 直疝三角图解   教 学 内 容 教学活动及时间  二．腹股沟斜疝　（Indirect Inguinal Hernia） ?定义：腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过腹股沟管内环，经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝。发病率最高的腹外疝。男性多见，右多于左。 ?病因：先天性：腹膜鞘状突未闭 后天性：腹股沟区解剖缺陷 临床表现和诊断： ?１.可复性斜疝：疝内容物容易还纳入腹腔 腹股沟区肿块，呈梨形 卧隐立现，行走、体力劳动后增大 可进入阴囊或至大阴唇 可有坠胀感或牵拉痛 体检：外环扩大 内环压迫试验（＋） ? 　　　　　 咳嗽冲击试验（＋） ? 　　　　　 阴囊透光试验（－） ? 　　　　　 听诊可闻及肠鸣音? ?2.难复性斜疝：常不能自行还纳，但多可用手法还纳， 多不引起严重症状 ?3.嵌顿性和绞窄性斜疝 肿块突然增大伴疼痛 可出现肠梗阻症状 体检：肿块发硬，有触痛 绞窄后可出现脓毒血症的全身表现 病例：患儿，男6岁， 病情由病儿母亲叙述．主诉：发现右侧阴囊可复性肿块4年．病史：病儿2岁时，患“百日咳”后发现右侧阴囊有一“核桃”样的肿块， 在哭啼、咳嗽，久立时肿块出现， 平卧时消失．无任何不适感。 检查:T37℃,P86次/分,BP12/8KPa,发育营养正常,头,面,颈(一)胸廓对称，两肺呼吸音清晰，心率齐， 未闻及病理性杂音。腹平软，肝脏未扪及， 腹水征(一)，肠鸣音正常， 立位时右侧阴囊内可触及一个6×7×7cm3小肿块． 光滑柔软，无触痛．透光试验(一)， 平卧时肿块消失，外环口增大， 压迫内环口肿块不再突出， 外环口增大在咳嗽时有冲击感． ? 1.本病诊断及依据 2.如何治疗,手术应选择什么方式? 鉴别诊断睾丸鞘膜积液 ? 　 难复性斜疝 睾丸鞘膜积液  肿块边界 上界摸不到，有蒂 完全在阴囊内，无蒂  透光试验 （－） （＋）  肿块触诊 实质感 囊性感  睾丸触诊 清楚 不清楚  精索鞘膜积液误诊为腹股沟斜疝嵌顿 男，1岁。右腹腹股沟疼痛性包块6小时人院，人院前曾在其他医院诊断为腹股沟斜疝嵌顿，并行手法复位，由于手法复位失败遂到本院求治，家属对其既往有无腹股沟包块不清。人院查体：急性痛苦病容，右腹股沟可见5cm×3cm×3cm包块，触痛，透光试验阳性，双侧睾丸可扪及。血常规：WBC10.3×109／L，NO．62，L0.38，HB123g／L。B超：右侧阴囊内查见2.5cm无回声区，壁厚，呈索状向上延续至腹腔，考虑为右侧腹股沟疝。人院诊断为腹股沟疝嵌顿，予手法复位，失败后，急诊持硬麻下拟行右侧腹股沟疝嵌顿切开复位及高位疝囊节扎术，术中证实为精索鞘膜积液，遂行鞘膜积液引流术。切口Ⅰ／甲愈合出院。 幻灯 5’ 幻灯 幻灯 幻灯 右侧可复性斜疝,手术疝修补 幻灯 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  斜疝治疗原则 ?１.非手术治疗 ?２.手术治疗：可复性疝和难复性疝：择期手术 嵌顿性疝和绞窄性疝：急诊手术 ?高位结扎 ＨＬ＋Ferguson's Repair （FR）适用于腹股沟管后壁尚健全的儿童和青年人 Ferguson法：精索前，腹内斜肌下缘和联合腱 → 腹股沟韧带 ?ＨＬ＋Bassini's Reprair（BR） 适用于大多数成人腹股沟斜疝 Bassini法：精索后，腹内斜肌下缘和联合腱 → 腹股沟韧带 ?ＨＬ＋McVay's Repair （MR）适用于较大的或复发的斜疝，以及直疝和股疝 McVay法：精索后，腹内斜肌下缘和联合腱 → 耻骨梳韧带 ?ＨＬ＋Halsted's Repair （HR）适用于老年人和复发性斜疝，不宜用于儿童和青年 Halsted法：精索移至皮下 ?单纯ＨＬ 适用于婴幼儿，肠坏死伴局部感染者(绞窄性疝) ?ＨＬ＋疝成形术（Hernioplasty） （无张力）参照McVay法，将补片固定于精索后 ?经腹腔镜疝成形术（Laporoscopic Hernia Repair，LHR. 1991年Maurice Arregui首次） 四种修补方法的区别： ＦＲ：上下壁在精索前缝合，精索在原位 　　ＢＲ：上下壁在精索后缝合，精索在腹外斜肌腱膜下 　　ＨＲ：上下壁和前下壁在精索后缝合，精索在皮下 　　ＭＲ：上壁和耻骨梳韧带在精索后缝合，精索在腹 外斜肌腱膜下（同ＢＲ） Shouldice法（1945） ?原理是切除薄弱的腹横筋膜，将其上下两叶叠瓦式缝合，并把上叶边缘再缝于腹股沟韧带，然后将联合腱、腹横腱膜弓、腹内斜肌下缝合于腹股沟韧带和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的浅面缝合腹外斜肌腱膜。 ?本法强调增强腹横筋膜在疝修补术中的作用，适用于腹股沟后壁、腹横筋膜较薄弱和内环扩大的斜疝。是低张力重叠修补腹横筋膜法。 Madden法 ?本手术只修补腹横筋膜。在游离并提起精索后，用手指伸入内环以了解其大小和腹横筋膜的薄弱程度以及范围，从内环沿腹股沟韧带切开腹横筋膜，解剖腹横筋膜上下叶到健全处，切除薄弱部分，然后从陷窝韧带起向外间断缝合两叶切缘到精索根部，重建内环。手术与Shouldice法类同，强调增强腹横筋膜的重要性，但不作腹壁其他层次的修补，比较符合解剖原则。由于腹横筋膜修补缝合处张力小，术后伤口无牵拉感。但对巨大斜疝，因腹横筋膜和腹股沟区腹壁强度严重受损，不适用此术式。 Lichtenstein无张力疝修补术 ?1989年首先Lichtenstein提出“无张力疝修补手术”的概念：Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension-free hernioplasty.Am J Surg,1989;157(2):188 ?人工补片：聚酯补片(polyester mesh)聚丙烯补片(polypropylene mesh)膨化聚四氟乙烯补片(e-PTFE) ?无张力疝修补手术分成两大类：一是腹腔镜腹股沟疝修补手术，适用于多次复发性疝和双侧疝。二是开放式无张力腹股沟疝修补手术，包括平片修补手术（Lichtenstein）、巨大补片加强内脏囊手术（giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS手术或STOPPA手术）和疝环充填式无张力修补手术(plug mesh hernia repair)。 幻灯 5 幻灯 幻灯 5 幻灯 5   教 学 内 容 教学活动及时间  三．腹股沟直疝Direct Inguinal Hernia ?定义：腹内脏器从腹股沟三角直接突出形成的疝。 ?特点：不经过内环，在腹壁下动脉内侧将腹膜和腹横筋膜直接向前推出。为后天形成，多发生于老年人，妇女儿童少见。 ?临床表现 1． 腹股沟内侧、耻骨结节上方半球形包块，卧隐立现 2． 包块不进入阴囊 3． 内环压迫试验阴性 4． 极少嵌顿 5． 疝囊在腹壁下动脉内侧 斜 疝 直 疝  发病年龄 多见儿童及青壮年? 多见于老年  突出途径 经腹股沟管 由直疝三角  进阴囊 可进? 不进  疝块外形? 椭圆或梨形 半球形，基底宽  内环压迫? 不再突出 仍突出  精索与疝囊 精索在疝囊后方? 前外方  与腹壁下A? 疝颈在A外侧? 内侧  嵌顿机会 较多? 极少?  股疝 Femoral Hernia ?一. 定义： 凡经股环、股管而自卵圆窝突出的疝 股环（股管的内口）：前缘：腹股沟韧带 后缘：耻骨梳韧带 内缘：陷窝韧带 外缘：股静脉 外口：卵圆窝? ?二. 临床特点： 1． 女性多见，女：男≈5：1 2． 腹股沟韧带下方半球形包块 3． 常不能完全还纳 4． 咳嗽冲击试验（一） 5． 约占嵌顿性疝60％，绞窄性疝的30％??三. 鉴别诊断： 腹股沟疝/腹股沟部肿块：淋巴结 脂肪瘤 结核性脓肿 ?四. 治疗： 手术治疗是唯一方法：经股手术，经腹股沟部 男性，35岁.3年前发现近右腹股韧带下外方有一肿块，约半个乒乓球大小，平卧后右缩小。入院前5小时，肿块突然增大不消和疼痛，并有阵发性腹痛。经热敷肿块2小时后疼痛缓解。查体：T39.5℃，右腹股沟韧带处及上下方明显隆起，皮肤有发红，压痛明显。最可能诊断： 幻灯 5 幻灯 5 幻灯 5 幻灯 右绞股   教 学 内 容 教学活动及时间  ?女，45岁，农民。主诉：剧烈腹涌10小时。 病史：入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐5次，量较多，为胃内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。既往无腹部外伤手术史及溃疡病史。 体征： T38℃，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。发育正常，肥胖体型（75kg），急性痛苦病容，全身浅表淋巴结不肿大，胸部无异常。腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟下方扪及6×6×8cm3包块并有触痛。 辅查：血尿常规正常，腹部X线可见数个气液平面。 切口疝（Incisional Hernia） ?定 义：发生于手术切口部位的疝，一般常见于腹部，尤其是腹部纵行切口区。 ?病 因: 1.纵形切口：横行或斜行肌肉纤维，手术切断肌肉或神经 2.手术操作：操作粗暴，止血不彻底，无菌操作不严格 3.引流时间过长 4.术后原因：切口感染，腹胀，咳嗽等 ?临床表现：切口处肿块膨出，直立、用力时增大，多为可复性，常能摸到腹壁缺损。 ?治 疗：手术为主。切除疤痕，按层缝合或修补。? 脐　疝 Umbilical Hernia ?定义:腹腔内脏器从脐环突出的疝。可分为婴儿脐疝和成人脐疝。 ?婴儿脐疝 病因：1.脐环未完全闭锁，脐部疤痕组织薄弱? 2.腹内压增高 临床表现：脐部球形膨出，多位于脐环右上方。 治疗：2岁前，可自闭或贴胶布 2岁后，手术治疗 ?成人脐疝 腹内压增高是主要原因，如腹水、妊娠、慢性咳嗽、大网膜脂肪过多等 临床表现：嵌顿和绞窄 治疗：手术为主 白线疝 ?定义: 通过白线部位的疝，绝大部分在脐以上，又称上腹疝。 ?临床表现: 脐上方正中区皮下肿块 ?治疗: 有症状或直径大于0.5cm者可手术治疗 腹外疝的护理要点 术前准备:规劝戒烟，治疗慢性咳喇、便秘 术后护理:沙袋压迫；抬高阴囊；术后平卧屈膝；观察切口,保持干燥;协助排尿 出院指导:避免重体力劳动；治疗慢性病 幻灯 5 作业思考: 急性机械性肠梗阻，右嵌股 幻灯 5 幻灯 幻灯   外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题： 急性腹膜炎 学时：理论2学时 教学目的：1.简述急性化脓性腹膜炎的病因病理。 2.详述急性化脓性腹膜炎的临床表现、诊断和治疗原则。 3.简述盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间脓肿的临床表现和治疗原则。 教学重点：急性化脓性腹膜炎的病因病理、临床表现、诊断和治疗原则 教学难点：急性化脓性腹膜炎的诊断 教学活动：通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生掌握急性化脓性腹膜炎的病因病理、临床表现、诊断和治疗原则。腹膜炎并发症部份只精讲，主要让学生自学。介绍病案以加深学生对腹膜炎的理解。 教 具：powerpoint课件、教材 作业布置：课外阅读有关腹膜炎分期与评分文献 授课内容：见下页 教 学 内 容 教学活动及时间  急 性 腹 膜 炎Acute Peritonitis 一.概述 ?急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。 ?不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征侯群。 ?发病率比较高，病情一般都比较危急。 二.解剖与生理 ?（一）解剖 ?腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。 ?腹膜分壁层和脏层，两层腹膜之间所形成的腔隙叫腹膜腔。 ?腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔互相沟通。男性腹腔是完全封闭的；女性腹腔则经过输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。 平卧位时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免形成脓肿。 ? 腹膜的动脉：肋间动脉和腹主动脉的分支。 静脉血回流：门静脉及下腔静脉。 ? 神经支配:壁层腹膜：属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。 脏层腹膜：属内脏神经，对牵引、压迫、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。 （二）腹膜的生理功能 ?滑润作用 腹膜经常渗出少量淡黄色澄清液体，滑润腹腔。 ?防御作用 腹膜是人体浆膜中抗感染最强的一部分 （1）吞噬作用：细菌或异物侵入腹膜腔，腹膜便可渗出大量吞噬细胞，吞噬及包围进入腹腔的异物颗粒及细菌。 （2）大网膜的防御作用尤为显著，能够移动到所及的病灶处将其包围阻挡，防止感染扩散。 ?吸收作用 腹膜可吸收大量渗液、血液、空气、微颗粒和细菌。如膈肌腹膜和腹腔上部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。 ?渗出与修复作用 腹膜可渗出大量液体，故在腹膜炎时腹膜渗出大量液体、电解质和蛋白质，可引起水、电解质平衡失调和低蛋白血症。渗出液性质随刺激种类及细菌毒力而异，在炎性渗出液体中还含有纤维蛋自，可形成膜状、点状或带状粘连。一方面它使感染局限，防止感染扩散，并为腹膜修复打下基础；另一方面是导致粘连性肠梗阻的重要原因。 三.分类与病因 ?（一）分类 ?根据发病机理：原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。 ?按照病因：细菌性和化学性。 ?按累及范围：局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎。 ?（二）病因 ?原发性腹膜炎 指腹内无原发性病灶，病原菌经由血行、淋巴途径或经女性生殖器官进入腹腔，引起腹腔感染，称为原发性腹膜炎。多为弥漫性腹膜炎，常见于儿童、老人及有肝硬化腹水者。 ?继发性腹膜炎 由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术合并症导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗人腹腔。 ?常见原因：?急性感染：急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂?空腔脏器穿孔：胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔?实质性脏器破裂出血：肝脾破裂?腹部外伤或手术：腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。 幻灯 5 幻灯 大小腹腔图示 幻灯 幻灯 10 幻灯 原因图示 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  四.病理生理 ?（一）病理 ?细菌或消化道内容物进入腹膜腔后，腹膜受刺激产生炎症反应，充血、水肿。分泌大量渗出液，以稀释和中和毒素及消化液，减轻其对腹膜的刺激。 ?渗出液中有大量吞噬细胞，吞噬及包围进入腹腔的细菌及异物和破碎组织。 ?纤维蛋白沉淀在病变周围产生粘连，以防止感染扩散和修复受损的组织。 由于大量中性粒细胞的死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固，渗出液逐渐由清变浊成为脓性。 ?（二）腹膜炎的转归： ?影响因素：致病菌毒力、病人抵抗力及治疗是否及时恰当。 ?转归：炎症吸收、局限形成残余脓肿、炎症扩散，可致水、电解质紊乱、血浆蛋白减低、贫血，甚至可发生严重全身中毒并产生休克，形成麻痹性肠梗阻，可导致死亡。 五.临床表现（Clinical manifestation） ?归结为? 两大症状：腹痛，恶心呕吐。 四大体征：体位,全身征象,腹部体征,直肠指诊。 四小体征：视、听、触、叩。 ?腹痛：最早出现，为持续性，呼吸和咳嗽时加重。但以病灶部位最为显著。 ?恶心和呕吐： ?全身症状：体温升高，脉搏增快。脉搏增快而体温下降则是病情凶险的征象。严重或晚期时可出现中毒性休克、多器官功能衰竭。 ?腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，其程度和范围与腹膜炎的严重性和波及的范围相一致。压痛普遍存在，腹肌紧张可如木板样,但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质极为衰弱的病员，腹肌紧张常属轻微。压痛、腹肌紧张和反跳痛，都是在原发病灶处最为明显。 ?此外，在胃肠道穿孔时，肝浊音区可缩小或消失。在早期腹胀不明显，晚期由于肠内积存有大量的气体和液体，乃发生腹胀和肠麻痹，肠蠕动减弱或消失，肠鸣音轻微或完全听不到。 ?直肠或阴道指诊是很重要的，借以判断盆腔处腹膜有无炎症或脓肿形成。 ?化验检查：白细胞增高。如腹膜炎非常明显，白细胞没有增加或反而降低者，表示病情严重，预后不良。 ? 特殊检查： 腹部X线、腹腔穿刺。 六.诊断和鉴别诊断 ?诊 断 根据急性腹痛和腹膜刺激征等表现，诊断并不困难。腹肌紧张程度一般可反映腹内病变的程度，但也有例外，儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。 腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶，应根据病史、临床表现、辅助检查资料，并综合原发疾病的临床特点加以判断。 必要时行腹腔诊断性穿刺或灌洗 ?诊断要点：是不是腹膜炎？ 继发性还是原发性？局限性还是弥漫性？ 化学性还是细菌性？ 原发病因？ 病情转归如何？ ?鉴别诊断? 需鉴别原发性或继发性腹膜炎，并与某些内科疾病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。 腹膜炎评分根据体温、白细胞计数、液体正平衡量及腹膜炎分期进行。 腹膜炎分期标准：Ⅰ期：局限性炎症，腹膜无镜面光泽；Ⅱ期：局限性炎症，纤维素苔易剥离；Ⅲ期：弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽；Ⅳ期：弥漫性炎症，纤维素苔易剥离；Ⅴ期：弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。 幻灯 5 腹膜炎大体图示 幻灯 15 幻灯 腹灌示意 诊断步骤示意图  教 学 内 容 教学活动及时间  病 例 讨 论 ?男，35岁，司机．主诉：腹痛4小时。病史：4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊， 给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。 检查：T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查尚合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失。 ?1．为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查? ?2．写出本病的诊断及诊断依据。 ?3．若需做手术,请写出术前准备要点. 七.治疗与护理(Treatment and nursing Care) ?（一）非手术治疗 ?适应证：原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致腹膜炎；病因明确的腹膜炎，腹腔积脓不多，腹胀不重，全身情况良好者；弥漫性腹膜炎已有局限化趋势者； ?方 法：体位，禁食，胃肠减压，抗生素，水电，营养等。 ?（二）手术治疗 ? 适应证：原发病变严重；腹膜炎较重或有扩散趋势，非手术治疗难以缓解；晚期弥漫性腹膜炎，全身情况差，应积极支持治疗，尽早手术； ?手术原则：去除原发病灶、清除腹腔内漏出渗出液，予以充分引流，同时对已有的感染加以控制。 术前准备 ?禁食：急性腹膜炎病人均需禁食。 ?静脉输液：腹膜炎病人腹腔内有大量渗出的液体，肠道内大量积液，又不能进食，必须着力纠正水、电解质平衡失调，补充血容量和纠正低蛋白血症。 ?胃肠减压：可减轻胃肠道胀气，减少消化液的继续外溢、促进胃肠道功能恢复。 ?抗生素应用：一般开始用广谱抗生素，以后再据敏感试验，改用有效抗生素。 ?镇痛剂应用：在诊断未明确前不宜用镇痛剂，以免妨碍病情观察。对诊断已经明确，治疗方针已经决定的病人，可适当采用镇痛剂。 ?监测：血常规和生化，血气分析，观察各项生命体征和尿量，必要时进行中心静脉压测定。对已确诊的原发性腹膜炎采用非手术疗法时，也应注意禁食、胃肠减压、输血及抗生素应用等；同时在无休克情况下采取半卧位，以利腹内渗出液聚于盆腔 。 术后处理 ?体位：半卧位，以利渗液积聚在盆腔，便于引流；同时，可减少对横膈的压迫，改善通气。 ?禁食和胃肠减压：只有在肠蠕动恢复出现排气后（一般术后72小时）可停止胃肠减压和开始进食。对于严重的肠麻痹及腹胀，还可进行肛管排气和中医针灸等。 ?维持水、电解质平衡和营养：严密监测病人的血压、脉搏和脱水中毒表现，详细记录出入水量。补充营养。 ?抗生素应用：应用广谱抗生素。 ?镇静、止痛：术后适当镇痛。 ?术后引流的护理：注意引流是否通畅，估计引流液的量，了解引流液的颜色和气味，并注意引流液量和质的变化，以了解腹膜炎病情发展的趋势。 幻灯 10 病案讨论 幻灯 10 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  八.并发症及护理（Complication and nursing care） ?急性化脓性腹膜炎可并发水、电解质平衡紊乱、休克、感染中毒、肠麻痹、腹腔内脓肿等并发症。膈下及盆腔脓肿较为多见。 ?膈下脓肿：出现发热、乏力、上腹疼痛，为持续性钝痛，并向肩部放射，深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。X线、腹部超声波和CT检查可助诊断。膈下脓肿较小时采用非手术疗法，应用抗生素，加强支持疗法，并严密观察病情，注意全身中毒症状和局部体征的变化。对症状较重较大脓肿应及早手术引流。 ?盆腔脓肿：临床表现除全身中毒症状持续不退或再度加重外，由于脓液刺激直肠和膀胱，病人常出现下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重和尿频、排尿困难等症状。直肠指检直肠前壁有触痛，有波动感。早期脓肿可经抗生素、坐浴或温水灌肠（一般40～43℃），而使脓肿吸收或表浅化以利引流。盆腔脓肿多经直肠引流，然后置管引流。术后观察引出物，注意有无继发性出血。引流管一般于术后3～4天拔除。 ?肠间脓肿：脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。治疗原则同样也是小则保守，大则引流。 思 考 题 男,40岁,主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3—4小时,因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性,刀割样。伴恶心,呕吐数次,吐出物为食物和酸水,但无咖啡色物和鲜血,腹痛很快扩展到全腹后略有缓解,但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热,始终无肛门排气排便,小便无异常。18小时后转来我院。既往史:无右下腹疼痛病史,但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年,服“ 胃痛药” 或少量食物能缓解,无黑便及呕血史。检查:T38.5℃,P88次/分,BP15.96/10.64KPa 。营养发育中等,急性病容,神志清楚,右侧卧位,两腿屈曲。皮肤、巩膜无黄染,无出血点,全身浅表淋巴结不肿大,五官正常,颈软,心肺正常。腹部轻度膨隆,全腹肌紧张、拒按,明显压痛及反跳痛,以右下腹为明显,肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移动性浊音可疑,未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛,四肢、脊柱正常,肛指检查:直肠窝饱满未扪及肿块,右侧触痛明显。化验：血:WBCl1.8×109/L,中性粒细胞10856×106/L,淋巴细胞944×106/L 。腹部透视:全部肠曲明显充气, 未见肠腔积液,膈下游离气体可疑。1.诊断及诊断依据. 2.如果手术治疗,请写出手术前准备要点. 幻灯 5 盆腔脓肿手术图示 幻灯 思考 1.弥漫性腹膜炎 ①胃十二指肠溃疡穿孔可能性大 ②不除外急性坏疽性阑尾炎穿孔可能 2.禁食补液胃肠减压半卧位抗生素术前常规   外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题: 腹 部 损 伤 学时:理论2学时 教学目的:1.说出腹部损伤的临床表现、诊断方法和治疗原则。 2.简述肝脾破裂、肠道损伤的诊断要点和治疗原则。 教学重点:腹部损伤的临床表现、诊断和治疗原则、肝脾破裂、空回肠损伤 教学难点:闭合性损伤的诊断 教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握腹部损伤的临床表现、诊断方法和治疗原则。观看有关腹部损伤视频以加深理解。腹部损伤手术教训及误诊致死分析。具体病案分析。 教 具:powerpoint课件、腹部损伤视频、教材 作业布置:胸腹多发伤病案思考。 授课内容:见下页 教 学 内 容 教学活动及时间  腹部损伤Abdominal Trauma 一. 研究范畴及特点 腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。在战时和平时都很常见，死亡率较高。 特点： 发生率高：战伤、工伤、交通事故、自然灾害； 涉及面广：包含多系统的脏器和组织； 伤情复杂：可同时出现多脏器和组织损伤； 危险性大：大出血和感染是死亡的主因。 二．分类 腹部伤分为闭合伤与开放伤。 闭合伤：有撞击伤、打击伤、坠落伤、挤压伤、冲击伤等。 开放伤：腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。另有医源性损伤，如内窥镜检查。 三．临床表现 以腹痛、休克、腹膜刺激征为主要表现。 空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎 即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消化道损伤，可立即出现腹膜炎表现;下消化道损伤，腹膜炎出现较晚，渐进性，污染严重。 实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内出血，即失血性休克。腹痛呈持续性，腹膜刺激征也不如空腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性。 腹部以外的严重损伤如颅脑伤、胸部伤、脊柱伤等常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。 四．诊断 临床诊断 １. 受伤史：腹部损伤的严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏取决于暴力强度、速度、硬度着力部位和作用方向，还受解剖特点（肝 、脾、肠道固定部分）内脏原有病理情况和功能状态（如充盈的胃 、膀胱）等内在因素影响。 （１） 受伤时间； （２） 暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位； （３） 伤后急救处理经过。 ２. 症状与体征 开放伤诊断相对容易，但应注意伤道方向与出入口的不一致性。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。 诊断步骤是有无内脏损伤→哪类脏器损伤→有无复合伤→诊断困难时可腹穿，灌洗，影像检查，严密观察，剖腹探查。 有下列情况，应考虑腹内脏器损伤：早期失血性休克；持续腹痛伴恶心、呕吐；有明显的腹膜刺激征；气腹或有移动性浊音；便血、呕血或尿血；直肠指征有异常发现 。 辅助检查 血常规；尿常规；血、尿淀粉酶；腹部平片：50ml气体可显现，腹膜后积气等；Ｂ超；ＣＴ；选择性动脉造影；腹腔穿刺：简便，快速，经济，安全，准确率90％；腹腔灌洗。 幻灯 5 幻灯 10 强调注意 幻灯 10 闭合伤诊断视频 幻灯 辅助检查视频   教 学 内 容 教学活动及时间  诊断性剖腹探查术注意事项 腹部伤病人应边抢救、边问病史、边检查； 首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等； 再进行头面部、颈部、胸部、腹部、四肢及脊柱的全面检查； 判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要； 诊断不明者需严密观察。 注意探查顺序：先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁。 处理原则：先止血后修补，先重后轻 病 例 患者，男,7岁．主诉：跌伤8小时。 病史:8小时前,患儿不慎从3米高处跌下,左侧身体着地于硬物上,伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐痛,呕吐一次，为胃内容物,无咖啡色样液或鲜血,无昏迷,无咯血,既往史无特殊。 检查:T36.8℃,P120次/分,R26次/分,BP10/6kpa。发育营养正常,神清,表情淡漠,检查合作,口唇、 甲床苍白,外耳道、鼻腔、 口腔无血性液体或血凝块，颈软。双腕呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音,心率120次/分,未闻及病理性杂音．腹平坦,左上腹有—约5×3cm淤斑,压痛明显,有肌紧张,无反跳痛,腹部移动性浊音阳性,肠鸣音减弱,腹穿抽出不凝血2ml血常规:RBC3.65×1012/L，Hb110g/L，WBC7.5×109/L,NO.80, LO.20 1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则 五．治疗 现场急救与后送：ABC，包扎，补液，抗生素，TAT，后送。 急诊室分类与早期治疗。 确定性手术治疗： 1.腹部闭合伤剖腹探查指征: 腹痛和腹膜刺激征进行性加重；有腹腔游离气体；腹膜穿刺或灌洗阳性；腹部伤伴呕血、便血或尿血；持续低血压或RBC进行性下降。 2. 手术前准备: 给氧吸入；建立静脉通道，补充血容量；交叉配血，如有休克，迅速输血；放置胃管；放置尿管；静滴抗生素；开放伤或大肠伤，注射破伤风抗毒素1500u 。 3.麻醉和切口的选择:全麻，正中切口 4.手术探查步骤: 有腹腔内大出血者，首先探查，加以控制。无腹腔内大出血者，按以下顺序探查：先是肝及肝外胆道、脾、胃前壁、十二指肠第一段、空肠、回肠、结肠和直肠及其系膜；其次是盆腔脏器；再次是打开胃结肠韧带，检查胃后壁和胰腺；最后必要时切开后腹膜，探查十二指肠各段、肾脏及大血管。 5.冲洗与引流:大量生理盐水冲洗腹腔，放置引流条 6.术后处理 : 禁食，胃肠减压维持水电酸碱平衡维持心、肺、肝、肾功能维持营养状况?防治感染纠正贫血?处理并发症? 幻灯 5’ 病 例 幻灯 5 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  腹部不同部位的创伤 一.腹壁损伤 闭合伤:常见的是挫伤和血肿。挫伤可发生在任何部位，多数不需要处理；血肿多局限于一侧腹直肌鞘内，表现为不移动的触痛性包块，可保守治疗，或手术清除血肿。 开放伤:非穿透性伤应行清创术；穿透性伤应先剖腹探查，后清创。 二.肝脏损伤 体积大，重量大，质地脆，易受伤血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高 损伤特点：受伤率高，伤情复杂，并发症多，死亡率高。 诊断要点：受伤部位，休克表现，腹部体征，辅助检查。 治疗原则：早期手术为主。 手术原则：有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。 手术方法： 1. 缝合(suture) 2. 填塞(packing)? 3. 肝动脉结扎 (hepatic artery ligation)? 4. 切除(resection) 5. 补片修补（mesh hepatorrhaphy）6. 肝门阻断（inflow occlusion）7. 房腔分流（atrial-caval shunting） 肝损伤分级 美国创伤外科学会(AAST) 1994年将肝损伤分为Ⅰ～ Ⅵ级。 Ⅰ级：深度<1 cm的浅表裂伤或<10%肝表面积的包膜下小血肿； Ⅱ级：占肝表面10%～50%的包膜下血肿或< 2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1～3 cm，而<10cm的裂伤； Ⅲ级：是包膜下大血肿(>50%)或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿>2 cm或扩展，或肝裂伤深度>3 cm； Ⅳ级：肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达25%～50%的肝叶； Ⅴ级：肝实质破裂>50%的肝叶，近肝静脉损伤 (即肝后腔静脉或主肝静脉损伤)； Ⅵ级是肝撕脱伤。 三.肝外胆道损伤 损伤特点：多伴合并伤，胆汁污染重。 诊断要点：探查时肝下积有胆汁。 手术方法：胆囊损伤：切除胆囊；胆道损伤：修补+Ｔ管引流,或胆肠吻合术。 四.脾脏损伤 血运丰富，组织质脆，主要危险大出血单纯伤10％死亡率 损伤特点：闭合伤中发生率高。 诊断要点：受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。 治疗原则：手术治疗为主，部分可保守治疗。 保守治疗的适应证： 脾损伤程度分级：Ｉ级：包膜撕裂；II级：脾实质破裂较浅未及脾门；Ⅲ级：脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂；Ⅳ级：脾血管主干离断或粉碎性破裂。 手术方法：1.全脾切除术适应征：脾破裂Ⅳ级；多发伤或腹内其它脏器伤；病理性脾脏破裂。2.脾脏部分切除术：脾破裂Ⅲ级3.脾脏修补术：脾破裂I、II级4.自体脾移植术：全脾切除后 延迟性脾破裂： 暴发性感染(Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI) 幻灯 5 肝损伤修补图示及基本处理方法视频 幻灯 5’ 幻灯 5’ 幻灯 5’   教 学 内 容 教学活动及时间  病案 男,50岁。主诉:左胸部外伤3天。 病史:入院前3天,骑车上班,不慎跌倒,左下胸部被子车把撞伤,伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约2里路回家休息,8小时后腹痛突然加剧,并感头晕、乏力、口渴,烦躁不安,急诊入院。 体检: T36℃,P110次/分,R24次/分,BP10/6kpa。发育营养中等,神志清楚,急性病容,贫血貌,颈软,气管居中,心肺阴性。腹式呼吸减弱,左季肋部见4×6cm2大小淤血班、局部压痛明显,全腹压痛、反跳痛,以左上腹为甚,移浊(+),肠鸣弱。 辅查: RBC3×1012/L,Hb80g/L,WBC5×109/L,尿常规正常。X线腹透左膈升高,活动受限,膈下无游离气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。 问：诊断及依剧、治疗要点 五.胰腺损伤 受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。 损伤特点：位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。 诊断要点：上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示。 治疗原则：止血、清创、引流、保留胰腺功能、处理合并伤。  手术方法： ?? １.胰腺挫裂伤：缝扎止血+引流术； ?? ２.胰腺体尾断裂伤：近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠Ｙ吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠Ｙ吻合； ?? ３.胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤： （1）十二指肠憩室化术；（2）胰十二指肠切除术（Whipple手术）。 六．胃损伤 损伤特点：穿透伤多。 诊断要点：上腹部受伤史，休克，腹膜刺激征，胃管内有血，Ｘ线示膈下游离气体。 治疗原则：止血、清创、修补。 手术方法： １.胃修补术；? ２.胃部分切除术。 注意：不要遗漏胃后壁 七.十二指肠损伤 损伤特点：少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。 诊断要点：上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑有十二指肠伤： ? （1）腹膜后组织变黄绿色， ? （2）腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死， ? （3）十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿， ? （4）腹膜后组织间气肿， ? （5）右肾周围有空气、肿胀。 治疗原则：手术为主。 手术方法： ? 1.十二指肠壁内血肿：小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合； ? 2. 十二指肠穿孔：两层横向修补； ? 3.十二指肠断裂：侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；? ? 4.胰十二指肠伤：胰十二指肠切除术。 幻灯 病案 外伤性脾破裂（被膜下破裂转为真性破裂） 失血性休克 弥漫性腹膜炎 左季肋部软组织挫伤 幻灯 幻灯 5 幻灯 胰十二指肠视频   教 学 内 容 教学活动及时间  八.小肠损伤 损伤特点：发生率最高，可多处穿孔。 诊断要点：腹膜刺激征。 治疗原则：手术为主。 手术方法： ? １.修补； ? ２.切除吻合。? ??? 肠切除术指征： ??? （1）缺损过大或长的纵行裂伤，? ??? （2）多处破裂集中在一段肠管上，? ??? （3）肠管严重挫伤，血运障碍，? ??? （4）肠壁内或系膜缘大血肿，? ??? （5）系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。 五.胰腺损伤 受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。 损伤特点：位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。 诊断要点：上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示。 治疗原则：止血、清创、引流、保留胰腺功能、处理合并伤。  手术方法： ?? １.胰腺挫裂伤：缝扎止血+引流术； ?? ２.胰腺体尾断裂伤：近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠Ｙ吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠Ｙ吻合； ?? ３.胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤： （1）十二指肠憩室化术； （2）胰十二指肠切除术（Whipple手术）。 九.结、直肠损伤 损伤特点：多为开放伤，合并伤；血运差，污染重。 直接外力：横结肠、乙状结肠多 挤压：盲肠；骨盆伤多伤直肠。 诊断要点：腹膜刺激征（细菌性）。 治疗原则：尽早手术。 手术方法： 各段肠管损伤的常用手术方法： 结肠造口或外置肠管回纳时机： 病案:患者,男性,48岁,农民。 入院前4h中上腹部被钝性物击伤后出现持续性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度加重。呕吐1次，未作治疗送来本院。 体检: T 38.8 ℃,P 110/min,BP 103/75mmHg。呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失。血红蛋白95g/L，白细胞15.5×109/L，中性0.89，淋巴 0.09，单核0.02 入院诊断:腹部闭合性损伤(空腔脏器破裂)。 予以持续胃肠减压,输液。 入院后3h硬膜外麻醉下作剖腹探查,见游离腹腔有约900ml混有粪便的脓液,横结肠中段有一直径2.5cm破口。吸尽腹腔脓液,结肠破口修补, 冲洗腹腔,腹腔置引流术毕。 幻灯 胃肠损伤视频 幻灯 5 幻灯 结直肠损伤视频 病案   教 学 内 容 教学活动及时间  结肠损伤3次手术教训分析  病人男，11岁。于1985年4月从2m高跳下摔倒，竹桩刺伤右侧阴囊，腹痛2小时入院。全腹有明显肌紧张、压痛，肝浊音界及肠鸣音消失。急诊手术，见盲肠外侧有4cm破裂口。行盲肠修补，腹腔引流。术后10小时发现右侧血气胸，又行胸腔闭式引流。 术后第2天，腹痛不缓解，腹腔引流管排出深褐色液体，T 39℃，考虑盲肠修补处漏。从原切口入腹，发现腹腔广泛粘连，多处肠间脓肿，盲肠修补处无渗漏，但其上10cm之升结肠前外侧壁上有0.5cm穿孔被遗漏。遂作右半结肠切除、回肠-横结肠端端吻合。并将吻合之肠管经探查切口上端拖出外置，剩余切口创缘搔刮后全层间断缝合。 术后第8天外置吻合口瘘切口红肿化脓。第18天切口裂开。在抗感染和静脉营养治疗 下，5周后瘘及切口愈合，但形成巨大切口疝，经修补治愈。 本例开放性结肠损伤历经3次手术方获痊愈，有以下教训： (1)首次手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原因：①术中停电。②剖腹切口偏下，长度不够，不能满足对上腹脏器作直视检查的要求，对结肠多发伤缺乏应有的警惕 。③结肠穿孔微小。由于结肠壁血运不如小肠丰富，在极细小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血 ；穿孔小结肠内容物也不易外溢，孔眼无粪汁，故未发现。因此，遇易发生劈裂或分叉 的刺物损伤，要警惕多方向的多发损伤。 (2)再次手术的失误：①术式选择不恰当。第1次 手术遗漏结肠穿孔后腹腔已并发感染，形成脓肿。因此，不宜施行右半结肠切除、肠吻合口外置术。最恰当的做法是游离升结肠，将穿孔处外置造口。②肠袢外置的径路错误：正确的 方法是在恰当部位另作切口。将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切口愈合，而且在吻合口瘘、切口裂开发生后，使切口的再缝合困难，漏出之粪汁从裂开伤口流进腹腔，增加了治疗难度。 (3)术后处理的不足：①术后未加腹带。②未采取有效措施控制感染。③早期未行静脉营养支持。 十．肛门、肛管损伤 保存组织，缝合括约肌，充分引流，乙状结肠造口； 肛管损伤：横向缝合，充分引流，乙状结肠造口。 多器官损伤误诊致死1例分析  女性，63岁。被人以物击伤头顶胸腹等处近1小时于1998年8月28日急诊入院。 查体：T37.5℃,P100/min,R20/min,BP14/9kPa。神志清楚，痛苦貌。左头顶枕部有一约15cm弧形裂口，边缘整齐，深及骨膜，皮肤剥离成皮瓣状。双眼瞳孔等大，光反应好。前胸皮肤肿胀压痛，无胸廓挤压痛。腹平，全腹轻压痛，肝脾触诊欠满意，Murphy征（+），移浊（－），肠鸣音减弱。病人伤后曾呕吐1次，导出血性尿500ml，麦氏点诊断性腹穿（－）。来院后即行清创缝合，肌注TAT1500， 再抗菌、止血、输液等治疗。尿Ph4.5、BLD(++)、URO(±)。B超检查提示急性胆囊炎、肝脾胰未见异常、双肾小结石、膀胱左上方大片液性暗区。腹部平片未见膈下游离气体。生理盐水灌注膀胱无内漏。拟诊：头皮切割撕脱伤，脑挫伤，多处软组织挫伤，肠壁膀 胱挫伤，左下腹前壁瘀血，急性胆囊炎，双肾结石。病人除恶心欲吐、右上腹痛较明显外，病情基本稳定，流汁饮食。 入院24小时 ，病人诉上腹略胀，考虑为肠壁挫伤引起肠胀气所致。但入院30小时 病人翻身时突感左上腹痛，并即出现胸闷心慌、视物不清、全身乏力。查体：面色苍白，腹膨隆，血压测不到，腹穿抽出不凝血液。考虑脾破裂，失血性休克。抗休克同时拟急诊手术，但终因病情急危，于送手术途中因心跳呼吸停止，抢救无效死亡。 尸检报告：脑挫伤，胃十二指肠、空回肠肠壁挫伪，胃后壁十二指肠降部前壁外伤性穿孔，肠系膜撕裂，膀胱壁挫伤，脾破裂，左下腹前壁 挫伤瘀血。 讨论：1.误诊原因? 2.从中吸取什么教训? 幻灯 结肠损伤3次手术教训分析 幻灯 幻灯 病案 误诊致死1例分析   教 学 内 容 教学活动及时间  误诊原因分析  本例致命伤为延迟性脾破裂及胃十二指肠外伤性穿孔，在诊治中均被漏诊。原因有：①延迟性脾破裂潜伏期隐匿。②腹穿是闭合性腹内脏器损伤最有效而简单的可靠诊断方法，但本病人是阴性。③十二指肠穿孔可不出现膈下游离气体，本例过分相信腹部平片和B超报告，未再进行追踪观察。④对病史及体检重视不够，对右上腹痛及全腹压痛仅考虑为胆囊炎及腹壁挫伤所致，说明临床医师对多发伤认识不足，思路狭窄。 教训：①多发伤临床表现复杂，受伤初期可无明确体征。在行保守治疗时，应由有经验的医生进行连续观察，如仍难以确定有无内脏伤或医生经验不足感到迟疑难决时，宁可尽早剖腹。②对于闭合性腹部损伤的病人应掌握“宁宽不紧”的手术原则。③腹腔穿刺是简便易行可靠的诊断方法，阳性率达90%以上。阳性结果肯定有诊断价值，但阴性结果也不能完全排除内脏伤，必要时应变换体位或隔段时间再穿或腹腔灌洗。④在基层医院腹部闭合伤病人在保守治疗期间应进行X线、B超等动态观察。 十一．腹膜后血肿 原因:骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤。 诊断:失血性休克，Ｂ超、ＣＴ提示；术中发现。 原则:单纯性腹膜后血肿，不伴有腹内脏器或大血管伤，血液动力学稳定，采用非手术治疗;手术中，稳定而非进性行性增大者，可不必打开后腹膜;上腹、中央区腹膜后血肿应探查。 方法:清除血块，彻底止血，修复或切除脏器。 思考题： 患者，男，38岁，左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时。病史：3小时前，患者被他人用刀刺伤，伤及左上腹，右背部，伤后觉伤处疼痛，伤口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠管经腹部伤口，突出体表。气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。检查：T36℃，P84次/分，R23次/分，BP13/9Kpa，神清；检查合作， 头颈无异常，右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱， 心脏未发现异常。左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有的50cm长的肠管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌紧张、 压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血常规: Hb 125g/L,RBC 4.5×1012/L， WBC 9×109/L，N O.78，L O.22。 1．写出对本病诊断及诊断依据 2．写出治疗原则 1.诊断:①左上腹壁穿通性损伤②肠坏死肠穿孔③弥漫性腹膜炎④右侧开放性气胸 依据: ①左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时,伤处疼痛，伤口出血②气紧，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，口渴、心慌③右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱④左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有的50cm长的肠管突出，呈紫黑色⑤全腹有肌紧张、 压痛、反跳痛 2. ①手术进行肠切除肠吻合②变开放性气胸为闭合性气胸 幻灯 分析 幻灯 思考 幻灯   外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题: 胃十二指肠疾病 学时:理论2学时 教学目的: 1.说出胃十二指肠溃疡急性穿孔、大出血的诊断要点和治疗原则。 2.说出胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的诊断要点和治疗原则。 教学重点：胃十二指肠溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 教学难点：胃十二指肠溃疡急性穿孔 教学活动：教师对幻灯片精细讲解并配以消化性溃疡图片、强调重点，让学生回答提问、思考病案、课后阅读消化性溃疡文献。 教 具：powerpoint课件、教材 作业布置：课外阅读 授课内容：见下页 教 学 内 容 教学活动及时间  胃十二指肠外科疾病 第一节 胃十二指肠溃疡病的外科治疗 胃十二指肠溃疡统称消化性溃疡或溃疡病，多发生在十二指肠球部，少数在胃的幽门与小弯，为3～4∶1。 一.病因和发病机理 ?由于胃液中胃酸过多，激活了胃蛋白酶，使胃十二指肠粘膜发生“自家消化”。没有胃酸就没溃疡的说法是可以成立的。 ?在人体内部存在着二种互相对抗的力量 :促成粘膜自家消化，发生溃疡的因素和保护粘膜完整、避免发生溃疡的因素。通过复杂的神经与体液的互相影响、相互调节，在正常人体内部，总是后者的力量，即保护粘膜完整的因素占优势，因而不会发生粘膜自家消化以致出现溃疡。在各种因素中占重要地位的是胃酸和胃粘膜屏障。 二．溃疡病的并发症 ?一.溃疡病急性穿孔 溃疡病急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一。急性穿孔约占10～15％。溃疡穿孔绝大部分为十二指肠溃疡穿孔。与胃溃疡穿孔的比为15：1。 病因病理 ?溃疡病穿孔是活动期的溃疡逐渐向深部侵蚀，穿透浆膜的结果。多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔，穿孔的直径一般在0.5厘米左右。位于后壁的溃疡在侵蚀浆膜层前多与邻近器官发生愈着，形成慢性穿透性的溃疡。因而很少出现急性穿孔。 ?溃疡急性穿孔后，胃十二指肠内容物流溢腹腔内，由于高度酸性或碱性液体引起化学性腹膜炎。以剧烈腹痛、休克为主的一系列症状。经6～8小时后，转为细菌性腹膜炎，病原菌以大肠杆菌多见。 （二）临床表现 ?约70％有长期的溃疡病史。穿孔前常觉溃疡病症状加重，穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等诱发因素。 ?腹痛：突然发生剧烈腹痛是穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激横膈疼痛可放散到肩部。这种剧烈疼痛初期是由强的化学性刺激所致。由腹膜大量渗出液将消化液稀释，疼痛可以减轻。 ?休克症状：主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，待腹膜反应性大量渗出中和消化液，休克症状往往自行好转。病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。 ?恶心、呕吐:在早期为反射性，并不剧烈，呕吐物可能有血，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。 ?腹部触痛：穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也相当明显，很像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛也常是阳性。 ?腹肌紧张: 腹肌有明显紧张强直现象，常呈所谓“板样强直”，腹肌强直在穿孔初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有相应的减轻。 ?腹腔游离气体: 腹腔有游离气体存在，是诊断溃疡穿孔的有力证据。体检时约有75％病人中发现肝浊音区缩小或消失。 ?X线检查 80～90%病人膈下见到半月状的游离气体影。 ?其他症状 发烧、脉快、白细胞增加等现象。腹膜大量渗出，腹腔积液超过500毫升时，可叩出移动性浊音。 幻灯 5 提问、启发，引出话题 正常胃的大体、胃的分区、胃的动脉、胃的淋巴、胃的神经图示 幻灯 5 胃十二指肠溃疡图解 10 幻灯 幻灯 气腹征图解  教 学 内 容 教学活动及时间  （三）诊断和鉴别诊断 ?有溃疡病史的病人，在溃疡病发作期突然感到上腹部剧烈而持续性疼痛，随即累及整个腹部,同时出现轻度休克现象，应考虑是否有穿孔的可能。检查时如发现腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失，经X线检查证实腹腔内有游离气体，诊断即可确定。腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断更肯定。需与下列疾病相鉴别。 ?急性阑尾炎　?急性胰腺炎 　?急性胆囊炎 （四）治疗 ?非手术治疗　 适用于单纯溃疡小穿孔，腹膜炎已有局限趋势，无严重感染及休克者。治疗以针刺中脘、内关、足三里为主，配合禁食，胃肠减压，半卧位，输液输血维持水电解质平衡。一般不用抗菌素 ?手术治疗 手术方法有两种： ?单纯穿孔缝合术　穿孔时间在12小时以上。 ?胃大部切除术　 穿孔时间在12小时以内，腹腔污染较轻，可进行胃大部切除术，否则应作穿孔单纯缝合术。 ?对十二指肠溃疡穿孔，一般情况好，可施行穿孔单纯缝合后再行迷走神经切断加胃空肠吻合术，或缝合穿孔后作高选择性迷走神经切断术。 病例思考 ?患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有“心窝痛”。体检：急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线发现膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。 ?问：术前诊断？什么术式？术后问题及处理？ 二.溃疡病大出血 ?病因病理 ?是溃疡侵蚀基底血管破裂的结果。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁。 ?临床表现 ?多数患者在出血前有溃疡病史。 ?柏油样便与呕血呕呕血多系十二指肠以上消化道出血，而柏油样便在消化道任何部位均可出现。就溃疡病而言，如突然大呕血，并不混有黑色血块，多为胃溃疡出血，而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。　 ?休克 当失血在800毫升时，可出现明显休克现象，出冷汗、脉搏细快，呼吸浅促、血压下降。 ?贫血 大量出血，血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。 ?其他症状　 有腹膜刺激症，可能同时伴有溃疡穿孔。 （三）诊断和鉴别诊断 ?有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便，诊断一般不困难，同时伴有腹痛的病人, 应考虑有无伴有溃疡穿孔，在没有溃疡病史者，诊断出血部位就困难。 ?常通过钡餐检查，内窥镜及选择性动脉造影多能确定病变性质和出血部位。 ?溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血，胃癌出血相鉴别（表）。 幻灯 5 幻灯 穿孔修补图解示意 幻灯 病例思考 5 幻灯 5 幻灯 5   教 学 内 容 教学活动及时间  各种上消化道出血的鉴别 出血原因 临 床 症 状 特 殊 检 查 出 血 特 点  胃十二指肠出血 有慢性溃疡史，近期可有加重；溃疡处压痛（＋） X线钡餐造影或胃镜检查，可发现溃疡 多有黑便为主，胃液内混有小血块、呕鲜血者少，多为少量或中量出血  门静脉高压、食管或胃底静脉破裂出血 有血吸虫病或接触史、慢性肝炎史；肝脾肿大史；腹壁静脉怒张；皮肤有蜘蛛痣、巩膜黄染 全血、尤其是血小板及白细胞计数减少，钡餐检查可见食管胃底静脉曲张 多以呕血为主，往往量大，为新鲜全血或血块，便血多在呕血之后  胃癌出血 在胃病史，可有消瘦贫血，胃痛多为胀痛，或刺痛，少数上腹部可触及肿块 钡餐检查或胃镜检查可发现胃癌 呕血多为黑褐或黑红胃液，多为小量出血  胆道出血 可有胆道感染、胆道蝈虫史，寒战发热：周期性出血,出血时可伴胆绞痛，或黄疸，接着出现冷汗、心慌，以后出现黑便为主，呕血不多，或无 肝脏常有肿大，胆囊可能触得，右上腹常有压痛；B型超声示胆囊肿大；出血期十二指肠镜检查可能有阳性发现 多为黑便为主，呕血亦以黑血或黑血块多见，多能自止，有周期性特点，一个周期约10 ～20天。  （四）治疗 ?溃疡病大出血患者多数经一般治疗，如输血补液，冷生理盐水洗胃，内窥镜下注射肾上腺素，激光凝固或选择性动脉注射血管收缩剂等治疗。但也有约5～10％病人出血仍继续。 ?如有下列情况，应考虑手术治疗。急性大出血，伴有休克现象者。在6～8小时内输入血液600～1000毫升后情况不见好转。不久前曾发生类似的大出血者。正在内科住院治疗中发生大出血者。年龄在50岁以上或有动脉硬化者。大出血合并穿孔或幽门梗阻。 ?需要手术治疗的患者，应积极输血，抗休克等，最好争取在出血24小时内进行，效果较好，若拖延到病情十分危险时再手术则死亡率较高。 ?手术治疗：国内普遍采用包括溃疡在内的胃大部切术，不但切除了溃疡，制止了出血，而且也治疗溃疡病。在切除溃疡有困难应予旷置，但要贯穿结扎溃疡底出血动脉或其主干。在病人病情危重，不允许作胃大部切除时，可采取单纯贯穿结扎止血法。近年来有人对十二指肠溃疡出血，在贯穿结扎溃疡出血处理，再施行迷走神经切断加引流术。 幻灯 5 幻灯  教 学 内 容 教学活动及时间  三.幽门梗阻 ?幽门梗阻为溃疡病最常见的并发症，多见于十二指肠溃疡。 ?病因：?溃疡病并发幽门梗阻有四种：前二种是暂时性，后二种是永久性，必须施手术治疗。 痉挛性梗阻 溃疡刺激幽门括约肌反射性痉挛所致。 炎症水肿性梗阻 　幽门区溃疡本身炎症水肿。 瘢痕性梗阻　 溃疡胼胝硬结，溃疡愈后瘢痕挛缩。 粘连性梗阻　 溃疡炎症或穿孔后引起粘连或牵拉。 病理： 梗阻初期，为了克服梗阻，胃蠕动加强，胃壁肌肉呈相对地肥厚，胃轻度扩张。到梗阻晚期代偿功能减退，胃蠕动减弱，胃壁松弛。因而胃扩张明显。 长期有大量胃内容物潴留，粘膜受到刺激，而发生慢性炎症，又将加重梗阻，因而形成恶性循环。 由于长期不能进食，反而经常发生呕吐，造成水电解质失调和严重的营养不良。大量氢离子和氯离子随胃液吐出，血液中氯离子降低；碳酸氢离子增加，造成代谢性硷中毒。钾除呕吐丢失外，随尿大量排出，可以出现低血钾。因此，低钾低氯性硷中毒是幽门梗阻患者中较为多见。 临床表现 ?呕吐　 呕吐多发生在下午或晚上，呕吐量大，呕吐物有酸臭味，不含胆汁。呕吐后感觉腹部舒服，因此病人常自己诱发呕吐。 ?胃蠕动波　 上腹可见隆起的胃型，有时见到胃蠕动波，蠕动起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕动。 ?震水音　 胃扩张内容物多，用手叩击上腹时，可闻及水震荡声。 ?其他　 尿少、便秘、脱水、消瘦，严重时呈现恶液质。口服钡剂后，钡剂难以通过幽门。胃扩张、蠕动弱、有大量空腹潴留液，钡剂下沉出现气、液、钡三层现象。 诊断和鉴别诊断 ?有长期溃疡病史的患者和典型的胃潴留及呕吐症状，必要时进行X线或胃镜检查，诊断不致困难。需要与下列疾病相鉴别。 ?活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿　 有溃疡病疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽然很剧烈，但胃无扩张现象，呕吐物不含宿食。经内科治疗梗阻和疼痛症状可缓解或减轻。 ?胃癌所致的幽门梗阻病程较短，胃扩张程度较轻，胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块。X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损，胃镜取活检能确诊。 ?十二指肠球部以下的梗阻性病变　 如十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻，伴呕吐，胃扩张和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内窥检查可确定硬阻性质和部位。 治 疗 ?非手术疗法　由幽门痉挛或炎症水肿所致梗阻，应以非手术治疗，方法是：胃肠减压，保持水电解质平衡及全身支持治疗。 ?手术疗法　瘢痕所致幽门梗阻和非手术治疗无效的幽门梗阻应视为手术适应症。手术的目的是解除梗阻，使食物和胃液能进入小肠。常用的手术方法有： （1）胃空肠吻合术　现在很少采用。 （2）胃大部切除术　在我国为最常用的术式。 （3）迷走神经切断术 对青年患者较适宜。 （4）高选择性迷走神经切断术　 ?幽门梗阻患者术前要作好充分准备。术前2～3天行胃肠减压，每日用温盐水洗胃，减少胃组织水肿。输血、输液及改善营养，纠正水电解质紊乱。 5’，板书 幻灯 图解 图解 10’，板书 幻灯 提问金葡菌和链球菌感染的特点 幻灯 强调口低和颌下的感染 5’，板书 幻灯 幻灯 与护理的关系   外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题: 胃大部切除术、胃癌 学时:理论2学时 教学目的: 1.说出胃癌的诊断要点和治疗原则。 2.简述消化性溃疡的手术原理、手术适应症。 3.简述胃大部切除术后并发症的防治。 教学重点：消化性溃疡的手术适应症、胃大部切除术后并发症、胃癌 教学难点：胃大部切除术 教学活动：教师对幻灯片精细讲解并强调重点，让学生回答提问、观看胃大部切除术视频、课后阅读胃癌文献。胃癌误诊致死病例分析。 教 具：powerpoint课件、教材 作业布置：课后阅读 授课内容：见下页 教 学 内 容 教学活动及时间  一．溃疡病外科治疗的适应证 ?1.胃大部切除术的适应证 ?手术绝对适应证? ①溃疡病急性穿孔②溃汤病急性大出血③并发幽门梗阻，④溃疡病有恶变的可疑者。 ?手术禁忌证 ①单纯性溃疡无严重的并发症。②年龄在30岁以下或60岁以上又无绝对适应症者。③严重内科病手术有危险者。④精神神经病患者而溃疡又无严重的并发症者。 ?2.胃迷走神经切断术的适应证 ?（1）胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡发生者，一般认为迷走神经切断术比再次胃大部切除术为优。 ?（2）胃小弯靠近贲门部的溃疡，如能证实无恶变，则与作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神经切断术并行胃空肠吻合。 ?（3）十二指肠溃疡患者一般情况不佳，不能负担胃大部切除者，或溃疡与胰腺，胆管等有严重粘连而不能切除时。 ?（4）在毕罗Ⅰ式胃大部切除后，为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。 二．外科治疗溃疡病的理论根据和地位 ?外科切除溃疡病灶后，根本上解决了慢性穿透性或胼胝性溃疡不易愈合问题。 ?切除溃疡病好发部位，溃疡再发的机会自然就很小。 ?减少胃酸的分泌，由于胃体部在手术时大部被切除，分泌胃酸及胃蛋白酶的腺体大为减少，可减少溃疡再发的可能。 ?增加了胃酸被中和的程度，手术后碱性十二指肠内含物进入胃内的机会增多，可使胃液的酸度进一步中和而降低。 ?缩短食物在胃内停留时间，胃粘膜被刺激机会减少，也可以减少溃疡发生的可能。 ?胃迷走神经切断后，胃液分泌量和酸度明显降低，基础胃酸分泌量可减少80～90％，消除了神经性胃酸分泌，也就从根本上消除了导致溃疡发生的主要原因。 ?迷走神经切断后，游离酸完全消失，基础酸中不出现游离酸，消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌，达到治愈溃疡病的目的。 三．外科治疗溃疡病的手术方法 ?（一）胃空肠吻合术 ?手术未消除溃疡病病因，以致溃疡复发率和吻合口溃疡发生率甚高。目前仅用于：静止性溃疡病、瘢痕性幽门梗阻、胃酸低或年老体弱不能负担胃大部切除的病人；作为迷走神经切断术的辅助手术；十二指肠溃疡并发穿孔而无施行胃大部切除的条件。 （二）胃大部切除术 ?胃大部切除范围是胃的远侧的2/3～3/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。溃疡病灶本身在切除技术有困难时，可以加以旷置，术后可以逐渐愈合。 ?1.毕罗（Billroth）氏Ⅰ式　 是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合。优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后并发症少。多用于胃溃疡。 2.毕罗（Billroth）氏Ⅱ式 ?是在胃大部切除后，将十二指残端闭合， 而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少。临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多。 幻灯 5 幻灯 强调外科治疗的重要性 幻灯 图解 图解 幻灯 图解 幻灯  教 学 内 容 教学活动及时间  胃大部切除术的共同原则: ?胃切除范围　 胃切除太多可能影响术后进食和营养状态；切除太少，易导致溃疡复发。一般切除2/3～3/4为宜。 ?吻合口大小　 吻合口太小易致狭窄，太大食物通过太快，易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指，多余胃端可缝合关闭。 ?吻合口与横结肠的关系　 胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯，只要操作正确，不会引起并发症。 ?近端空肠的长度　 因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强，为了避免发生吻合口溃疡，原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以10～15厘米为宜,结肠后术式6～8厘米以内。 ?近端空肠与胃大小弯的关系　 近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合，可按各术者习惯而定，但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物不会发生淤积，如果近端空肠与胃大弯吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后内疝形成。 （三）胃迷走神经切断术 1．迷走神经干切断术　 是最早提出来的术式。约在食管裂孔水平，将左右二支迷走神经干分离并切除5～6厘米。根据情况，再行胃空肠吻合或幽门成形术，甚至胃部分(50％)切除术。其缺点：①由于腹迷走神经干管理肝、胆、胰、肠的分支的切断，造成上述器官功能紊乱。②胃张力及蠕动减退，胃内容物潴留。③顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，腐败引起肠炎有关。 2．选择性迷走神经切断术 1.患指除末节外，呈明显的均匀性肿胀，皮肤极度紧张。 2.患指所有的关节轻度弯曲，常处于腱鞘的松弛位置，以减轻疼痛。 3.任何微小的被协的伸指运动，均能引起剧烈疼痛。 4.检查时，沿整个腱鞘均有压痛。化脓性炎症局限在坚韧的鞘套内，故不出现波动。 3．高选择性胃迷走神经切断术 ?仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，因而也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。手术时在距幽门5～7厘米的胃小弯处，可以看到鸦爪支作为定位标志，将食管下端5～7厘米范围内的进入胃底、胃体的迷走神经一 一切断，保留鸦爪支。 ?高选迷切的优点：①消除了神经性胃酸分泌。②保留胃窦部的张力和蠕动,不需附加引流术。③保留了幽门括约肌的功能，减少胆汁反流和倾倒综合症的发生机会。④保留了胃的正常容积，不影响进食量。⑤手术较胃大部切除术简单安全，操作也不比选择性迷走神经切断术复杂。分离胃小弯的血管范围广，有造成胃小弯缺血、坏死和穿孔的可能。 （四）溃疡病外科治疗的并发症 ?（一）胃大部切除术后并发症 ?1．胃出血　 术后24小时内，从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物，多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的缘故。如果短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，是因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密；胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血。出血也可能是继发的，即在手术后数天发生，多因结扎或缝合过紧，致使组织坏死，结扎缝脱落所致。较严重，需要果断再次探查止血。继发性出血多不十分严重，大部经保守治疗即可自行止血。 幻灯 图解 幻灯 5 迷走干切断图解 迷切图解 幻灯 高选迷切图解 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  2．十二指肠残端破裂 ?是毕罗Ⅱ式中最严重的并发症，死亡率很高约10～15％。 ?多因手术时过多松动十二指肠损伤浆肌层或血液循环；残端缝合过紧，过稀或结扎过紧均能造成残端愈合不良。输入空肠袢梗阻，肠腔内压力不断增高而致残端破裂。 ?多发生在术后4～7天。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。右上腹穿刺可抽出胆汁样液体。 ?预防方法是：要妥善缝合十二 指肠残端，残端缝合有困难者，可插管至十二指肠腔内作造瘘术，外复盖大网膜。溃疡病灶切除困难者，选择病灶旷置胃大部切除术式，避免十二指肠残端破裂。一旦发生残端破裂，手术修补很难成功，应即行引流术，在十二指肠残端处放置双腔套管持续负压吸引，同时也要引流残端周围腹腔。保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。以静脉营养法或空肠造瘘高营养流食维持水、电解质平衡和充足的营养。此外，要应用抗菌素防治腹腔感染。如因输入空肠袢梗阻所致，可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合，解除梗阻。 3．胃肠吻合口破裂或瘘? ?多发生在术后5～7天，如在术后1～2天内发生，则表示术中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。 ?胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。如发生较晚 ，局部已形成脓肿逐渐向外穿破而发生胃肠吻合外瘘。 ?吻合口破裂所致腹膜炎，须立即手术进行修补。但术后一定保持可靠的胃肠减压，加强支持疗法。如吻合口破裂发生较晚，已局部形成脓肿或瘘，除了引流外，也要胃肠减压和支持疗法。若经久不愈者，则应考虑再次胃切除术。 4．胃大部切除术后的梗阻现象 ?吻合口梗阻： Billroth I 式 呕吐物为食物，多无胆汁 ?空肠输入端梗阻： Billroth Ⅱ 式 不完全：呕吐物主要为胆汁；完全梗阻：呕吐物不含胆汁 ?空肠输入端梗阻： Billroth Ⅱ 式呕吐食物和胆汁 5．胃大部切除术后倾倒综合症 ?早期倾倒综合症　 表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白，脉搏加速、血压稍高。经平卧30～45分钟即可自行好转消失。原因有二种：一是残胃缺乏固定，进食过量后，胃肠韧带或系膜受到牵拉，因而刺激腹腔神经丛引起症状，所谓机械因素；二是大量高渗食物进入空肠后，在短期内可以吸收大量的液体，致使血容量减少。 ?晚期倾倒综合症　 发生在手术后半年左右，而多在食后2～3小时发作，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。发生的原因由于食物过快地进入空肠内，葡萄糖迅速被吸收，血糖过度增高，刺激胰腺产生过多胰岛素，而继发生低血糖现象，故又称低血糖综合症。 ?预防倾倒综合症的发生，一般认为手术时胃切除不要过多，残胃适当固定，胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐。 其它 ?吻合口溃疡 ?碱性反流性胃炎 ?营养障碍 （1）消瘦 　 （2）贫血 幻灯 5 幻灯 幻灯 术后梗阻图解 5 幻灯 5 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  （二）迷走神经切断术后并发症 ?胃潴留 ?腹泻 ?胃小弯坏死穿孔 ?复发性溃疡 第三节 胃 癌 ?【概述】 ?胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。占胃恶性肿瘤的95％。 ?日本、丹麦等国发病率高，而美国及澳洲则较低。 ?发病年龄高峰为40岁～60岁 ，男性高于女性。 ?胃癌在我国发病率很高，以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。 【病因学】 ?下列因素与胃癌的发生有关：环境因素，遗传因素，免疫因素，癌前期变化。 ?癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。包括癌前期状态与癌前期病变。 ?胃的癌前期状态（precancerous conditions）：①慢性萎缩性胃炎②恶性贫血③胃息肉④残胃⑤良性胃溃疡⑥巨大胃粘膜皱襞症（Menetrier病） ?胃的癌前期病变（precancerous lesions） ①异形增生与间变：异形增生是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生，少数情况下可发生癌变。胃间变（anaplasia）则癌变机会多。 ②肠化生：有小肠型与大肠型两种，小肠型具有小肠粘膜的特征，分化较好。大肠型与大肠粘膜相似，又可分为2个亚型：Ⅱa型，能分泌非硫酸化粘蛋白；Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白，此型与胃癌发生关系密切。 【病理改变】 ?胃癌的发生部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体较少。 ?巨体形态分型 ?1.早期胃癌? 仅限于粘膜及粘膜下层。可分隆起型（息肉型）、浅表型（胃炎型）和凹陷型（溃疡型）三型。Ⅱ型中又分Ⅱa（隆起表浅型），Ⅱb（平坦表浅型）及Ⅱc（凹陷表浅型）三个亚型。早期胃癌中直径在5～10mm者称小胃癌，直径＜5mm称微小胃癌。 2.中晚期胃癌 ?蕈伞型?溃疡型?浸润型?混合型?多发癌 组织分型? ?根据组织结构可分为4型。①腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌与粘液腺癌；②未分化癌；③粘液癌（即印戒细胞癌）；④特殊类型癌：包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。 ?根据组织发生方面可分为两型。①肠型：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，多为蕈伞型；②胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，多为溃疡型和弥漫浸润型。 ?转移途径 ?1.直接播散? 胃癌可直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。 ?2.淋巴结转移? 占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。 ?3.血行转移? 部分患者外周血中可发现癌细胞，可通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。 幻灯 5 幻灯 胃癌大体 幻灯 幻灯 5 早期胃癌图解 中晚期胃癌图解 进展期胃癌的Borrmann 分类图解 胃癌胃镜组织活检涂片   教 学 内 容 教学活动及时间  【临床表现】 ?症状? 早期胃癌可毫无症状。晚期胃癌症状分为4个方面。 ?1.因癌肿增殖而发生的能量消耗与代谢障碍，导致抵抗力低下、营养不良、维生素缺乏等，表现为乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热、便秘、皮肤干燥和毛发脱落等。 ?2.胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。胃癌疼痛常为咬啮性，与进食无明确关系或进食后加重。癌肿出血时表现为粪便隐血试验阳性、呕血或黑粪，5%患者出现大出血，甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。 ?3.胃癌的机械性作用引起的症状，如胃充盈不良而引起的饱胀感、沉重感，以及无味、厌食、疼痛、恶心、呕吐等。胃癌位于贲门附近可侵犯食管，引起打呃、咽下困难，位于幽门附近可引起幽门梗阻。 ?4.癌肿扩散转移引起的症状，如腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而引起相应症状。 体征 ?早期胃癌可无任何体征，中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见。 ?1/3患者可扪及上腹部肿块，质坚而不规则，可有压痛。能否发现腹块，与癌肿的部位、大小及患者腹壁厚度有关。胃窦部癌可扪及腹块者较多。 【并发症】 胃癌可发生出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等并发症。 【辅助检查】 胃肠X线检查? 为胃癌的主要检查方法，包括不同充盈度的投照以显示粘膜纹，如加压投照力双重对比等方法，尤其是钡剂、空气双重对比方法，对于检出胃壁微小病变很有价值。 内镜检查 ?1.早期胃癌? 隆起型主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有的呈乳头状或结节状，表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐，界限不明显的局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡或发红，可有糜烂，此类病变最易遗漏。凹陷型有较为明显的溃疡，凹陷多超过粘膜层。上述各型可合并存在而形成混合型早期胃癌。 ?2.中晚期胃癌? 常具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。 胃液检查: ?约半数胃癌患者胃酸缺乏。?基础胃酸中乳酸含量可超过正常（100μg/ml）。?但胃液分析对胃癌的诊断意义不大。 生物学与生物化学检查 ：包括癌的免疫学反应、体内特殊化学成分的测定及酶反应等。血如血清胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原及单克隆抗体的检测等，但特异性不强。 【诊断与鉴别诊断】 ?症状 早期上腹不适，食欲减退或食欲不振。晚期可出现乏力，恶心、呕吐、进食困难。呕血、黑便。 ?体征 晚期可见上腹肿块，左锁骨上淋巴结肿大，同时贫血、消瘦、腹水等恶液质表现。 ?实验室检查 游离胃酸低，红血球压积、血红蛋白、大便潜血(+)。血红蛋白总数低，白/球倒置等。水电解质紊乱，酸碱平衡失调等化验异常。 ?X线气钡双重造影可清楚显示有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80％。 ?纤维内窥镜检查 是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。 ?脱落细胞学检查 可疑胃癌时行此检查。 ?B超 可了解周围实质性脏器有无转移。?CT检查 了解与周围脏器关系，有无切除可能。 ?免疫学CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等检查。 ?为了早期诊断，应对以下高危人群进行重点检查。 幻灯 10 幻灯 幻灯 胃癌的X线表现 胃癌胃镜分类 幻灯 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  【治疗措施】 ?胃癌的治疗以手术为首选，同时化疗、放疗、中医中药和免疫治疗等综合治疗。 ?根据TNM分期，当前采用综合治疗方案，大致如下。 ?I期胃癌属于早期胃癌，主要以手术切除为主。对个别Ⅱa十Ⅱc型侵及粘膜下层，淋巴结出现转移者，应配合一定化疗。 ?Ⅱ期胃癌属于中期胃癌，主要以手术切除为主。有的辅助化疗或免疫疗法。 ?Ⅲ期胃癌多侵及周围组织并出现较广泛淋巴结转移，虽以手术切除为主，但应配合化疗、放疗、免疫和中医中药治疗。 ?Ⅳ期胃癌已属晚期，多采用非手术疗法，有适于手术者尽量切除原发与转移病灶，配合化疗、放疗、免疫、中医中药综合疗法。 手术治疗 ?手术治疗分为根治性手术、姑息性手术和短路手术。 ?1．根治性手术切除：?分为不同的四种根治术：未将第一站淋巴结完全清除的称R。术式：将第一站淋巴结完全清除为R1术式，同样清除全部第二站或第三站淋巴的，称为R2 或R3术式，又分为绝对根治与相对根治二种，绝对根治是指淋巴结清除超越转移淋巴结第一站以上，如第一站淋巴结有转移，施行R2或R3根治，即谓绝对根治。如仅作R1手术，虽然临床上也无残存转移淋巴结，但只能认为是相对根治。 ?根治性胃大部切除的范围，应包括原发病灶在内的胃近侧或远侧的2/3～3/4、全部大小网膜、肝胃和胃结肠韧带及结肠系膜前叶、十二指肠第一部分以及胃的区域淋巴结。有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动脉周围淋巴结，须行全胃及胰体、尾与脾脏一并切除的扩大根治术。癌肿累及横结肠或肝脏左叶等邻近脏器时，也可作连同该受累脏器的根治性联合切除术。 ?关于早期胃癌的手术问题，以往均主张作R2术式。 ?2．姑息性切除：?以往认为姑息性切除只能解除幽门梗阻、出血、疼痛以缓解症状，而不能延长生命。因此，剖腹发现癌肿不能根治时，如无上述并发症者即放弃切除手术。 ?多数学者认为，只要患者全身情况许可，癌肿局部可切除时，仍应积极争取姑息性胃部分切除术。这种肿瘤去负荷手术（肿瘤减量）可减轻免疫负荷，为综合治疗创造条件，提高5年生存率。 ?3．短路手术：主要用于已不可能手术切除的伴有幽门梗阻的病例，作胃空肠吻合术可缓解梗阻。 其他治疗 ?化疗 ?放疗 ?免疫疗法 ?中医中药治疗 ?导向治疗 幻灯 10 幻灯 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  【病案】 ?黄××，女性，42岁，农民。2年半前在当地进行输卵管结扎术，术中误将75%酒精当麻药注射腹壁作浸润麻醉。术后第3天，伤口皮肤坏死，即清创植皮，6个月后伤口愈合出院。出院后不久，经常腹部胀痛（具体部位说不清楚）、嗳气、反酸、食欲减退、大便时稀时干，曾诊断为“胃病”，给以胃舒平、胃铋镁等药物，无明显效果。1年半后，上述症状加剧，腹部逐渐膨隆，腹胀加重。自觉脐周和下腹部疼痛，出现呕吐隔日食物残渣，未见胆汁，也无粪臭，以午后为甚，并出现厌食、乏力、不能劳动，再入当地医院，以“结核性腹膜炎”作抗结核治疗3个月，加服中药，症状不见减轻，而有加剧之势，当即转入上级医院。 ?患者以往身体健康，无结核等病史。家族史无特殊。 ?查体：T37℃，R26次/分，P94次/分，BP13.3/10.4kpa。慢性病容，神志清楚，表情淡漠，面色苍白，巩膜无黄染，皮肤无出血点，浅淋巴结不肿大。颈软。心肺未见异常。腹部中等隆起，未见肠型、静脉曲张及胃蠕动波，耻骨上有一横行手术疤痕，面积约7cm×2.5cm，全腹部有轻度压痛及反跳痛，以下腹部为甚，未触及包块，肝脾未触及，肝浊音界存在，有移动性浊音，肠鸣音弱，双肾区无叩压痛。下肢无浮肿，生理反射存在，未引出病理反射。肛门指检不狭窄，无肿块，直肠前壁有触痛。 ?妇科检查：外阴、阴道正常，宫颈光滑，宫体后倾、大小正常，双侧附件无异常。 ?实验室检查：Hb87g/L,WBC11×109/L,N0.74,EO.O3,LO.23。尿常规检查正常。大便潜血3次均为（+）。肝功能、血清蛋白均正常 。ESR28mm/h。腹水常规：草黄色，微混，浆膜粘蛋白定性实验（+），红细胞（+），白细胞0~3/H，脓细胞0~2/H。 ?X线检查：胸部摄片无异常发现，腹部透视也无明显异常 ?入院诊断：①结核性腹膜炎？②肠粘连？③慢性不全性肠梗阻？ ?住院经过：入院后继续抗结核治疗半个月，病情仍无改善，腹胀加剧，腹水明显增加，呕吐频繁，不能进食，嗜睡，时有谵语，并出现低热（37.5℃~38℃）。加支持疗法，精神曾一度好转，但不久又趋向恶化，全身情况愈来愈衰竭。3天前解黑大便，死前1天方作了X线钡餐检查。入院 1个月，某日下午突然血压下降，呕吐咖啡色液体300ml，经抢救无效死亡。 ?死后进行尸检、病理检查。 ?死亡讨论： ?⑴病亡者最后诊断为何病？ ?⑵本患者死亡原因是什么？ ?⑶本患者死亡与误注75%酒精于腹壁及输卵管结扎手术有没有关系？ ?⑷在本病例的诊治过程中存在什么问题？从中应吸取什么教训？ ?诊断及依据：该患者病史特点是：①进行性加剧的腹水（中等量到大量）；②顽固性呕吐；③有腹膜刺激征（压痛和反跳痛）；④全身情况日趋衰竭，贫血；⑤大便潜血持续阳性；⑥钡餐检查：幽门部分梗阻，胃窦部赘生物；⑦尸检：始于手术切口，向上与横结肠相连（未见大网膜）处有两条扁平较宽的粘连带（上宽下窄，可能是胃胃穿孔后大网膜炎症卷曲、粘连形成）；⑧病理诊断：胃窦部溃疡型胃腺癌，转移至周围淋巴结，继发慢性穿孔，弥漫性腹膜 炎；幽门部分梗阻；恶病质。 ?最后诊断：胃癌转移，继发穿孔，弥漫性腹膜 炎，并发幽门部分 梗阻、肠粘连（轻度），恶 病质。 ?死亡原因：恶病质合并胃癌出血性休克致死。 幻灯 病案 幻灯 幻灯 幻灯 10   外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题: 肠 梗 阻 概 述 学时:理论2学时 教学目的: 1.简述肠梗阻的概念、病因、分类。 2.描述肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。 教学重点: 肠梗阻的概念、病因、分类、临床表现、诊断和治疗原则 教学难点: 肠梗阻的诊断 教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握肠梗阻的概念、病因、分类、临床表现、诊断和治疗原则。观看肠切肠吻合手术步骤。肠梗阻病案分析。 教 具:powerpoint课件、肠切肠吻合手术视频、教材 作业布置: 肠梗阻病案分析。 授课内容：见下页 教 学 内 容 教学活动及时间  肠 梗 阻 概 述 ?一、分类 ?按发病原因 ?机械性肠梗阻：最常见。①肠壁病变，如先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤、套叠、炎症等。②肠管受压，如粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等。③肠腔堵塞，如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。 ?动力性肠梗阻：凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行，分为麻痹性和痉挛性两类。麻痹性多见，多发生在急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后，腹膜后血肿、腹部创伤。痉挛性如慢性铅中毒，急性肠炎等可以见到。 ?血运性肠梗阻：肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠麻痹，失去蠕动功能，肠内容物不能运行。 ?按肠壁有无血运障碍分为单纯性与绞窄性肠梗阻。 ?按梗阻部位可分为高位肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻。结肠梗阻为闭袢型肠梗阻。 ?按梗阻程度分为部分性与完全性肠梗阻。 ?按发病缓急分为慢性与急性肠梗阻。 二、病理生理 ?主要病理生理变化有肠膨胀和肠坏死，体液丧失和电解质紊乱，感染和毒素吸收三大方面。 ?肠腔膨胀、积气积液：肠梗阻后梗阻以上的肠腔内积聚了大量的气体和体液，肠内压增高，使肠管扩张，腹部膨胀。 ?肠管内的气体70％是咽下的，30％是由血液弥散和肠腔内容物腐败、发酵而产生的气体。积聚的液体主要是消化液，如胆汁、胰液、胃液、肠液等。肠梗阻时，一方面因肠壁静脉受压，消化液吸收减少，另一方面肠内压增高可以刺激肠粘膜，促使腺体分泌更多的消化液，此外，肠内压增高压迫肠壁静脉使其回流受到障碍，加上缺氧使毛细血管通透性增高，大量液体渗入腹腔和肠腔。进而腹胀使腹压上升，膈肌升高，腹式呼吸减弱，影响下腔静脉回流，导致呼吸、循环功能障碍 体液丧失、水电解质紊乱，进而酸碱失衡：胃肠道的分泌液每日约为8000ml，正常情况被再吸收。?由于不能进食及频繁呕吐，大量丢失胃肠道液，使水分及电解质大量丢失，尤高位。低位时，液体不被吸收而潴留在肠腔内，等于丢失体外。?肠管过度膨胀，影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿和血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出。如有肠绞窄存在，更丢失大量液体。?十二指肠第一段梗阻，可因丢失大量氯离子和酸性胃液而产生碱中毒。小肠梗阻，丧失的体液多为碱性或中性，钠、钾离子的丢失较氯离子为多，以及在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，加之缺水，少尿所造成的肾排H＋和再吸收NaHCO3受阻，可引起严重的代谢性酸中毒。?严重缺钾加重肠膨胀，引起肌肉无力和心律失常。特别是当酸中毒纠正后，钾向细胞内转移，加之尿多、排钾，更易突然出现低钾血症。 感染和毒血症：肠绞窄时，毒素和细菌可通过肠壁到腹腔内，引起腹膜炎，又可通过腹膜吸收，进入血液，产生严重的毒血症甚至发生中毒性休克。?总之，肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异，如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主；绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主，但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，可引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。 幻灯 5 机械性肠梗阻图解 幻灯 幻灯 图解 肠梗阻局部和全身变化示意图 幻灯 5 幻灯 图解   教 学 内 容 教学活动及时间  三、临床表现 ?肠梗阻的主要临床表现是痛、吐、胀、 闭。 ?（一）腹痛： ?单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛，由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致。特点：①波浪式的由轻而重，然后又减轻，经过一平静期而再次发作。②腹痛时可感有气体转动，到某一部位时突然停止，此时腹痛最为剧烈，然后缓解。③腹痛发作时可出现肠型或肠蠕动，病人自觉似有包块移动。④腹痛时可听到肠鸣音亢进或金属音。 ?绞窄性肠梗阻腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧。 ?麻痹性肠梗阻腹痛为持续性胀痛，肠鸣消失。 ?结肠梗阻除非有绞窄，一般为胀痛。 （二）呕吐： ?呕吐在梗阻在早期为反射性，呕吐物为食物或胃液。然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部位而定。 ?高位小肠梗阻，静止期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。 ?低位小肠梗阻，静止期可维持1～2天始再呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物。 ?绞窄性梗阻，呕吐物可呈棕褐色或血性。结肠梗阻时呕吐少见。 （三）腹胀： ?腹胀出现较晚。腹胀程度与梗阻部位有关。 ?高位小肠梗阻时腹胀不明显，低位梗阻则表现为全腹膨胀而且明显，常伴有肠型。 ?麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。 ?结肠梗阻因回盲瓣关闭良好，腹部周围高度膨胀而且往往不对称。是闭袢型肠梗阻。 ?腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。 （四）排便排气停止： ?在完全性梗阻发生后排便排气即停止。 ?在早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。 ?在某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛门排出血性液体或果酱样便。 （五）体征： ?机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称，麻痹性肠梗阻腹胀均匀。 ?单纯性肠梗阻肠管膨胀，有轻压痛。绞窄性肠梗阻，可有固定压痛和肌紧张，少数可及包块。蛔虫性肠梗常在腹部中部触及条索状团块；肠梗阻并发肠坏死、穿孔时出现腹膜刺激征。 ?当腹腔有渗液时，可出现移动性浊音。 ?绞痛发作时，肠鸣音亢进。有气过水声、金属音。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。 ?低位梗阻时直肠指检如触及肿块，可能为直肠肿瘤，极度发展的套头或肠腔外的肿瘤。 （六）X线检查： ?最好取立位或卧位。可见到有充气的小肠肠袢，而结肠内气体减少或消失。?空肠粘膜的环状皱壁在空肠充气时呈“鱼骨刺”样。小肠肠袢内有多个气液面，典型的呈阶梯状。 ?肠套叠，肠扭转或大肠癌作钡灌肠有诊断价值。 （七）化验检查： ?肠梗阻由于失水、血液浓缩，白细胞计数，血红蛋白、红细胞压积均有增高，尿比重也增多.?晚期由于出现代谢性酸中毒，血pH值及二氧化碳结合力下降. ?严重的呕吐出现低K＋。 幻灯 15 幻灯 幻灯 图解 幻灯 幻灯 幻灯 5 急性肠梗阻X线象示意图  教 学 内 容 教学活动及时间  四、诊断 ?腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声是诊断肠梗阻的依据。 ?最后，X线检查可以证实临床诊断。 ?详细询问病史，系统体检极为重要。 ?但某些病例典型症状不可能完全表现出来。甚至可能与其他疾病混淆，如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。 诊断中明确以下几个问题： ?是否有肠梗阻: 根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气，以及肠鸣音变化与X线检查，肠梗阻的诊断不难。但临床上有将内科疾病（急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等）当成机械性肠梗阻而施行手术导致病人死亡者，须加注意。 ?是机械性梗阻还是麻痹性梗阻：前者多须手术， 后者常不必手术，故鉴别重要。 机械性肠梗阻:阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面；麻痹性肠梗阻：持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，X线全部小肠和结肠都均匀胀气。 注意以下两种情况：一种是机械性梗阻没有经过合理处理，梗阻上段的肠管肌肉过度扩张， 终至麻痹，因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则有增加，肠鸣音减弱或消失；另一种是梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性的腹痛可能因此减轻，其形成的腹膜炎也会引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻。继发肠麻痹和原发的麻痹性肠梗阻的鉴别，主要靠详细询问病史，如果病人发病之初有阵发性腹绞痛，并自觉腹内有很响的肠鸣音，以后腹痛转为持续性胀痛、腹内响声随之消失，就可诊断为继发于机械性肠梗阻的肠麻痹。 ?是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻: 有下列临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻：腹痛剧烈，发作急骤，持续性腹痛阵发加剧；病程早期即出现休克，并逐渐加重，或抗休克无效；腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数升高；呕吐出或自肛门排出血性液体，胃肠减压抽出或腹穿吸出血性液体；腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。 ?是小肠梗阻还是结肠梗阻: 结肠梗阻可能为闭袢性，胃肠减压效果不满意，需尽早手术，故鉴别重要。高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸硷平衡失调严重，腹胀不明显； 低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。 ?是完全性还是不完全性肠梗阻: 部分性梗阻者，病情发展较慢，有排便、排气；完全性梗阻，病情发展快而重，多无排便、排气。 ?梗阻的原因是什么?? 　 ?根据年龄、病史、症状、体征、辅助检查等综合分析。 ?新生儿肠梗阻，多为先天性肠道畸形所致； ?2岁以下幼儿，肠套迭常是梗阻原因； ?儿童有排虫史、腹部条索状团块者，为蛔虫性肠梗阻； ?青年人在剧烈运动后肠梗阻，可能是小肠扭转； ?老年人的单纯性梗阻，以结肠癌或粪块堵塞多见。 ?此外，应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；曾有手术、外伤或腹腔感染史者，多为粘连性肠梗阻所引起；有心脏病，应考虑肠系膜血管栓塞。 幻灯 5 幻灯 15 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  六、治疗 ?治疗原则纠正生理紊乱、解除梗阻、 恢复肠道功能。 ?其中：胃肠减压、补充水、电解质、纠正酸中毒、输血、抗感染、抗休克是治疗肠梗阻的基本方法。 （一）基础治疗 ?纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：不论采用手术和非手术治疗，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡是极重要的措施。 ?胃肠减压：是治疗肠梗阻的绝对措施。一般采用较短的单腔胃管。但对低位肠梗阻，可用较长的双腔管，其下端带有可注气的薄膜囊，借肠蠕动推动气囊将导管带至梗阻部位，减压效果好。 ?防治感染和毒血症：单纯性肠梗阻晚期，特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人，应该使用抗生素。 ?镇静、解痉对症治疗。 （二）解除梗阻 ?可分手术治疗和非手术治疗两大类。 ?1．手术治疗：手术的原则和目的是：在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。 ?小肠梗阻：如松解粘连、切除狭窄肠段，梗阻近远侧肠袢侧侧吻合，肠造瘘术。 ?绞窄性小肠梗阻：争取坏死以前解除梗阻，下列肠管已无生机：①肠壁已呈暗黑色或紫黑色；②肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹，扩大、对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。如可疑，可用等渗盐水纱布热敷，或用0.5％普鲁卡因肠系膜根部封闭。若观察10～30分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应作肠切除术。 ?急性结肠梗阻： 2．非手术治疗： ?是每一个肠梗阻病人必须首先采用的方法，对需要手术的病员，此法也是手术前必不可少的治疗措施，除禁饮食、胃肠减压，纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调外，还可采用如下方法： ?（1）中医中药：①针灸疗法：麻痹性肠梗阻常用：合谷、天枢、足三里。②生油疗法：常用于治疗蛔虫性、粘连性和粪块阻塞性肠梗阻病人，用菜油或花生油60～100毫升，每日一次，口服或经胃管注入。③中药治疗：有复方大承气汤、甘遂通结汤、肠粘连松解汤和温脾汤等。 ?（2）非手术疗法过程中，需严密观察病情变化。 ?患者,男,68岁,农民.主诉:腹痛,腹胀五天,加重2天.病史:5天前,患者无明显诱因出现腹痛，以脐周及左下腹为甚，伴阵发性加剧的绞痛，无畏寒，发热，有恶心，呕吐，呕吐物均为胃内容物．2天前，上述症状加重，且肛门停止排气排便，伴畏寒、发热，体温39℃，经当地诊断治疗，无好转来院求治。 检查：T39℃，P140／分，R28次／分，BP10／6KPa，急性痛苦病容， 神志淡漠，头颈无异常发现，全身浅表淋巴结不肿大，双肺呼吸音清晰，心率齐，140次／分，未闻病理性杂音．未见肠型，全腹呈板样强直，压痛，反跳痛明显，左腹股沟区扪及一约3.0×2.0× 1. 0cm的包块，触痛明显，不能回纳， 移动性浊音阳性，肠鸣音弱，腹穿抽出浅黄色液2.0ml腹部平片：右膈下见一星月状透亮影，左侧卧位见右上腹壁与肝脏间有一气体透亮区。 血常规：RBC3.0×1012／L，WBC12×109/L，NO.82，LO.18． ? 1．该病人的诊断是什么?写出诊断依据。 ? 2．写出治疗要点。 幻灯 15 幻灯 肠切肠吻合手术视频 幻灯 病案 幻灯   外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题: 常见肠梗阻、结肠癌 学时:理论2学时 教学目的: 1.说出粘连性肠梗阻、肠扭转、肠套叠、蛔虫性肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。 2.说出结肠癌的临床表现和诊断，简述其治疗原则。 教学重点: 粘连性肠梗阻、肠扭转、肠套叠、蛔虫性肠梗阻、结肠癌 教学难点: 粘连性肠梗阻 教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，结合常见肠梗阻图片展示及案例分析，让学生理解掌握粘连性肠梗阻、肠扭转、肠套叠、蛔虫性肠梗阻、结肠癌的临床表现、诊断和治疗原则。 教 具:powerpoint课件、教材 作业布置:课外阅读有关预防肠粘连的文献 授课内容：见下页 教 学 内 容 教学活动及时间  粘连性肠梗阻 ?粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻。 ?较常见，占各类肠梗阻的40％。 一、病因、病理 ?有先天性和后天性。先天少见于发育异常或胎粪性腹膜炎；后天性多由于腹部手术、炎症、创伤、出血、异物刺激等所引起。 ?但粘连的存在并不等于必然会产生肠梗阻。 ?在下列情况下容易发生肠梗阻：1. 肠袢粘连成团并固定于腹壁切口疤痕下。2. 肠袢粘连、固定、折迭。3. 粘连肠袢牵拉使其粘连点成一锐角。4. 索带状粘连的另一端固定于腹后壁。5.索带状粘连的两点间形成环孔，肠袢穿过孔后形成钳闭。6.肠壁粘着于腹壁的一点，肠袢可以粘着处为支点而扭转。 ?因此，肠梗阻的真正发生原因是在粘连的基础上，还需外界因素的影响而诱发。 ?1．暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多，不能顺利通过已狭窄的肠腔,形成相对的梗阻。 ?2．粘连部位发生炎症或粘连水肿，以及食物残渣，异物的堵塞，都能导致肠腔狭窄。 二、诊断 ?有腹腔手术、创伤或感染史。 ?有反复多次发作的慢性肠梗阻或术后1~2年突然出现急性肠梗阻，加上腹部X线检查见多个阶梯状液平面及肠管扩张，即可诊断。 三、预防 ?及时、正确治疗腹腔炎症。 ?特别注意的是：腹腔手术止血不彻底而形成的血肿、肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜，手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔，腹膜撕裂、缺损，大块组织结扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘连的医源性因素，应予防止。 ?术后应早期活动以促进肠蠕动及肠功能恢复。此外： ?1．活血化淤中药预防肠粘连。 ?2．腹腔内灌注的研究和应用: 红花、泽兰液腹腔内灌注。猪油、人体脂肪（大网膜、乳腺等）制剂作腹腔内灌注。二甲基硅油腹腔内灌注。应用链激酶、透明质酸酶、透明质酸钠尿激酶、右旋糖酐及聚乙稀吡咯酮，腹腔内放置氟碳乳剂Ⅲ型、重组组织纤溶酶原激活物、α球蛋白、光反应性透明质酸酶及硫酸软骨素等方法均有一定的预防作用。 ?3．激光治疗腹腔内粘连 ?4．磁疗防治肠粘连 ?生物屏障物质防止粘连：机理是将损伤的、纤维蛋白覆盖的、炎性的腹膜表面隔离开来直到间皮细胞修复完成。分为三类：(1)生理性膜结构：羊膜和大网膜。(2)人工合成的屏障物：橡胶类物质，特氟隆(聚四氟乙烯)，银箔，interceed(氧化再生纤维素)，Gor-Tex和polaxamer407。(3)液体灌注：包括盐溶液，葡聚糖(Dextran)和透明质酸。 ?目前，仍在继续研究的可吸收性生物屏障物质有dextran 70，透明质酸，polaxamer407，Interceed，Hydrogel，羧甲基纤维素，interceed/seprafilm(透明质酸/羧甲基纤维素复合物)和羊膜。正式应用于临床的只有interceed/seprafilm。 ?减轻炎症反应药物有皮质类固醇及非皮质类固醇类抗炎药，抗组织胺类，孕酮，秋水仙素和钙离子通道阻滞剂。 ?抗凝药物肝素可以抑制纤维蛋白的沉积，防止粘连形成。 幻灯 5 肠粘连图解 幻灯 幻灯 图解 5 幻灯 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  四、治疗 ?治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。因为手术治疗并不能消除粘连，相反地，术后必然还要形成新的粘连，所以对单纯性肠梗阻，不完全性梗阻。特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗。中药治疗可用复方大承气汤，症状体征轻者用生植物油或理气宽肠汤。也可配合针刺足三里。 ?粘连性肠梗阻如经非手术治疗不见好转，或怀疑为较窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。 手术方法 ?粘连带和小片粘连可施行简单的切断和分离。 ?广泛粘连不易分离，且容易损伤肠壁浆膜和引起渗血或肠瘘，并再度引起粘连，不应分离；如因广泛粘连而屡次引起肠梗阻，采用Noble法行小肠折叠排列术。 ?如一组肠袢紧密粘连成团引起梗阻，又不能分离，可将此段肠切除做一期肠吻合；倘若无法切除，则作梗阻部分近、远端肠侧侧吻合的捷径手术，或在梗阻部位以上切断肠管，远断端闭合，近断端与梗阻以下的肠管作端侧吻合。 ?利用腹腔镜粘连松解术有选择性地治疗粘连性肠梗阻是安全实用的，可以提高粘连性肠梗阻的治疗效果。 ?粘连性肠梗阻可多处发生，手术中应予注意。 广泛性粘连性肠梗阻误诊为卵巢肿瘤蒂扭转1例报告 ?患者女，17岁，未婚，因发现下腹包块3天入院。 ?3天前因突然右下腹痛，恶心、呕吐，在当地医院就诊，给消炎、止痛药物治疗好转。B超示卵巢肿瘤10.8cm×10.6cm，患者要求我院手术治疗，门诊以右侧卵巢肿瘤蒂扭转收入院。体检：T36.8℃，P89次/min，R22次/min，Bp15/10kPa。自动体位，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。心、肺检查无异常。腹软，肝脾肋下未触及，右下腹无明显压痛，反跳痛。妇科检查：处女膜完整。肛门双合诊：子宫前位，大小正常，右侧附件区似有一个5cm×6cm的包块，质软，无压痛，边界不清，活动性差，左侧附件无异常。血常规：Hb88/L，WBC5.6×109/L，RBC3.1×1012/L。当日在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见腹膜炎性充血、水肿、肥厚，腹膜与肠壁广泛粘连，不易分离。进一手指探查盆腔，触及宫体大小正常，双侧附件区未触及包块。诊断为广泛性肠粘连并粘连性肠梗阻。术后给胃肠减压，补液，抗生素治疗。7天拆线，痊愈出院。 ?讨论：本例右下腹痛，并恶心、呕吐，结合病史及手术所见，可能为先天性胎粪性腹膜炎致广泛性粘连性肠梗阻。对妇科急腹症诊断除结合病史、妇科检查外，还应全面查体，进行必要的辅助检查，如X线透视、摄平片等，必要时作CT检查，以免误诊。 ?王××,男,24岁,工人.主诉:脐周剧痛伴恶心,呕吐8小时. ?现病史:入院前9小时由于搬运重物后,突然发生脐周腹部剧烈疼痛,呈针刺样痛,大汗淋漓,立即到当地医院门诊治疗,肌注“阿托品”一支,回家后疼痛呈持续性且阵发性加剧;呕吐两次,量较大,黄绿色液体;无发热,起病后1小时曾解大便1次,量少,无脓血;又到我院求治,收入住院.既往史:86年曾做过“阑尾切除”,91年行“左侧下段输尿管结石取石手术”. ?检查:T 37℃,P 102次/分,R 16次/分,BP 11/7KPa.急性痛苦病容,神志清楚,检查合作,被动膝胸位,皮肤巩膜无黄染,颈软,胸廓对称,心肺(-),肝上界右侧锁骨中线第6肋间隙叩浊,腹平坦,肝、脾未扪及,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸减弱,全腹有压痛,脐周及下腹压痛明显,有肌紧张和反跳痛.肠呜音弱,移动性浊音(±),下腹正中及麦氏点有手术瘢痕.直肠指检无阳性发现.化验:血:WBC 18.2×109/L,N 16198×106/L,淋巴细胞2002×106/L.尿常规(-). X线胸腹透视:心、膈、肺(-),膈下未见游离气体,小肠及结肠充气,中部有数个气液平面. ? 问:1.本病的诊断是什么?? 2.如果需手术治疗,请拟定出手术后护理要点？ 幻灯 10 小肠折叠排列术图解 幻灯 幻灯 病案思考   教 学 内 容 教学活动及时间  肠 扭 转 ?肠扭转是一段肠袢沿其肠系膜长轴旋转而形成的闭袢性肠梗阻。 ?肠扭转为绞窄性肠梗阻。 一、病因及病理 ?肠袢发生扭转的原因有三个重要的因素： ?（一）肠袢和其系膜的长度比肠袢两端根部间的距离相对地过长，即容易发生扭转。 ?（二）肠袢的重量增加，由于重力的关系容易促使扭转发生，扭转后也不易自行复位。所以常见于饱餐、食物内纤维残渣多、大便秘结，肠腔内有蛔虫团、肠壁上有较大肿瘤、先天性巨结肠等情况下。 ?（三）外力推动，强烈的肠蠕动和体位的突然改变促使肠扭转的发生，因些，避免在饱餐后立即进行重体力劳动。 ?病理：肠袢扭转多数为顺时针方向，大都为1～3转。扭转部位的肠腔必然发生狭窄和梗阻，肠系膜亦随肠管旋转，所以肠管可因系膜血管受压而发生绞窄。肠扭转后，肠管两端都不与肠道相通，形成闭袢性梗阻，肠段内气体、液体都不能排出，越积越多，使肠段明显膨胀，内压迅速增高，压迫肠壁血循环，可造成早期局部张力性坏死，穿孔。同时，肠腔内容物分解的毒性物质被吸收后，可引起中毒性休克。 二、临床症状和诊断 ?发病急骤，疼痛剧烈、病员辗转不安，休克可早期出现。扭转程度轻者在360°以下，严重者可达2～3转。 ?小肠扭转：急性小肠扭转多见于青壮年。常因饱食后剧烈活动诱发。表现为突然发作剧烈腹部绞痛，常为持续性疼痛阵发性加重；病人不敢平仰卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，可以没有高亢的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。稍晚，即易发生休克。X线检查可见空肠和回肠换位等特有的征象。 ?乙状结肠扭转：多见于男性老年，常有便秘习惯。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。如作低压灌肠，往往不足500ml便不能再灌入。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。 ?患者，男性25岁，饱餐后突然出现脐周持续性剧痛，阵发性加剧，呕吐多次，为黄色液体，6小时后住院。查体：T36℃，血压12/8Kpa，P105次/分，腹中部膨胀，无肠型，脐周有明显的压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音消失，膈下未见游离气体，血清淀粉酶正常，应考虑： 三、治疗 ?扭转复位术　 将扭转的肠袢按其扭转的相反方向回转复位。复位后还需要解决预防复发的问题，如为移动性盲肠引起的盲肠扭转，可将其固定于侧腹壁；过长的乙状结肠可将其平行折叠，固定于降结肠内侧，也可行二期手术将过长的乙状结肠切除吻合。 ?肠切除术　 小肠应作一期切除吻合。乙状结肠一般切除坏死肠段后将断端作肠造口术，以后再二期手术作肠吻合术。 ?非手术治疗　 ?适应征：1.全身情况较好，血压、脉搏基本正常的早期肠扭转。 2.无腹膜刺激征或经初步非手术治疗明显好转者。 3.对年老、体弱、超过2天的无绞窄的扭转也可试用。 ?目前常采用的方法有：1.颠簸疗法：2.推拿疗法： 幻灯 5 幻灯 幻灯 幻灯 10 肠扭转图解 幻灯 急性小肠扭转   教 学 内 容 教学活动及时间  肠套叠 一段肠管套入其远端或近端的肠腔内，使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔，称为肠套叠，其发生常与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）病理因素（如息肉、肿瘤）以及肠功能失调、蠕动异常有关。 一、类型 ?1．按病因分型　 ?可分为原发性与继发性两类。 ?原发性肠套迭发生在婴幼儿，其中尤以4～11月者最多，男性患儿约为女性的2倍。 ?继发性肠套迭多见于成人患者。 ?2．按发病部位分型　 ?可分为回肠一结肠型、回肠盲肠一结肠型、小肠一小肠型，以及结肠－结肠型。 二、临床表现 ?80％发生于2岁以内的儿童. ?主要表现：腹痛、便血、腹部“腊肠样包块”。 ?阵发性腹痛：腹痛突然发生，疼痛时面色苍白，出汗，下肢屈曲，有些并不啼哭，表现烦躁不安，持续数分钟而突然安静，玩喜如常，但不久后上述情况又重复出现。 ?呕吐：较频繁，吐出物多为胃内容物。常拒绝哺乳或拒食。后期呕吐为粪便样带臭味。 ?便血：发病后4～12小时, 出现紫红色或“猪肝色”大便，并有粘液。直肠指诊指套上可染血迹，有时可触到套迭之头部。 ?腹部包块：在腹部可摸到“腊肠样”的肿块，如为回盲型，则肿块多在右上腹部或腹中部，腹痛发作时，肿块明显，肠鸣音亢进，右下腹有“空虚感”。 ?诊断: ?诊断困难的可酌情低压钡剂灌肠，灌肠时，其压力不超过130厘米水柱，如发现有“杯口状”X线征象，则可进一步证明为肠套迭。 ?除急性肠套迭外，尚有慢性复发性肠套迭，多见于成年人，发生原因多与肠管本身病变有关，如小肠或回盲部肿瘤。临床症状不典型，主要为阵发性腹痛及腹部包块，呕吐及便血很少见，进行X线钡剂检查方可确定诊断。 ?在鉴别诊断中必须除外细菌性痢疾、急性胃肠炎、急性阑尾炎、出血性肠炎、肠蛔虫症、过敏性紫瘢、流行性出血热（急腹症型）等。 三、治疗： ?1.非手术治疗：临床最常使用的为灌肠复位法。婴儿急性肠套迭，早期可应用空气或氧气及钡剂灌肠法促使已套迭的肠管复位。开始用低压灌肠法，压力最高不应超过130厘米水柱。 ?但发病已超过48小时，疑有肠坏死者或一般情况较差的病儿，不宜采用此法。 ?2.手术治疗：肠套迭晚期或经钡灌肠复位无效者，均应采取手术，避免造成肠坏死或穿孔。术中轻轻地、反复地由肠套迭远端向近端挤压推出。切忌牵拉套迭肠管以免撕裂。 ?晚期肠套迭，常因肠管水肿不易复位，甚至有部分发生坏死，可将坏死部分切除，然后作肠吻合术。 ?成人的肠套迭，由于肠道常同时存在肿瘤，息肉、憩室等病变，一般宜采用手术治疗，切除病变后作肠吻合术。 幻灯 5 幻灯 肠套迭类型图解 幻灯 10 幻灯 手法复位图解   教 学 内 容 教学活动及时间  结肠癌 ?结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。 ?以40~50岁年龄组发病率最高。 ?病因尚未明确，但家族性息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉牙肿与结肠癌的发生有较密切的关系。 一、病理 ?（一）大体形态分型） ?肿块型（菜花型、软癌）　肿瘤向肠腔内生长，易溃烂出血并继发感染、坏死。分化较高，生长较慢，好发于右半结肠。 ?浸润型（缩窄型、硬癌）　肿瘤环绕肠壁侵润，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻。分化程度低，恶性程度高，转移早。好发左半结肠。 ?溃疡型　肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。分化程度低，转移早。是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。 （二）组织学分型 ?1.腺癌　大多数结肠癌是腺癌，约占四分之三，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为三级，Ⅲ级分化最差。 ?2.粘液癌　癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），分化低，予后较腺癌差。 ?3.未分化癌　癌细胞小，形状与排列不规则，侵润明显。分化很低，予后最差。 （三）临床分期 ?Ⅰ期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内 A0期：癌局限于粘膜??A1期：癌局限于粘膜下层? A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜 ?Ⅱ期（Dukes B期）：癌侵润至肠壁外 ?Ⅲ期（Dukes C期）：伴有淋巴腺转移 ???C1期：近处淋巴转移（肠旁）? C2期：远处淋巴转移（系膜） ?Ⅳ期（Dukes D期）：已有远脏转移 （四）扩散转移 ?1.大肠癌扩散的特点　一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，累及肠段不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。 ?2.结肠癌的淋巴转移　淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散，但也有跨越转移:（1）结肠淋巴结（2）结肠旁淋巴结（3）系膜血管淋巴结　（4）系膜根部淋巴结 ?3.血行转移　沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等。 ?4.侵润与种植　癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在腹腔内，可种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出现腹水等。 二、临床表现 ?最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。 ?右半结肠癌　右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状、贫血和腹部肿块为主。 ?左半结肠癌　左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，腹泻或便秘，可有粘液便或粘液脓性血便。 幻灯 幻灯 5 大体分型图解 幻灯 幻灯 幻灯 幻灯 左右半列表对比   教 学 内 容 教学活动及时间  三、诊断 ?结肠癌早期常以“痢疾”、“肠炎”等病处理，如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性时，需作进一步检查。 ?X线检查　包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查。可出现肠壁僵硬、粘膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。 ?结肠镜检查 乙状结肠镜可直视下活检，适合乙状结肠以下的病变。纤维结肠镜可以观察全结肠，能作电切，电凝及活检，可发现早期病变。 ?B超、CT和MRI检查　对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。 ?血清癌胚抗原（CEA）　阳性率60%,对判定预后意义较大。 四、治疗 ?手术切除为主的综合治疗，辅以化疗，免疫、中药及支持治疗。 ?1.术前准备　除常规的术前准备外，必须清洁肠道：手术前二天进少渣或无渣饮食；术前1～2天服缓泻剂；清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。肠道消毒：杀灭肠道内致病菌，应用甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等。 ?目前国内外有采取全肠道灌洗方法作肠道准备。 ?全肠道灌洗，手术前一日中午进流质饮食，午餐后4小时开始灌洗，灌洗液为每1000ml37℃左右的温开水中加氯化钠6g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾0.75g。灌洗液经插入胃内的鼻饲细橡胶管注入，开始速度为3000～4000ml/h，以后2000～3000ml/h，直至肛门排出的液体清净而无粪质为止，全过程约需3小时左右，灌洗液量不应少于6000ml。 2.手术方法 : 手术切除范围应包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区域淋巴结。 3.术中注意事项 ?开腹后探查肿瘤时宜轻，勿挤压。先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。 ?在拟切断肠管处用布带阻断肠管。有人主张在阻断肠管内注入抗癌药物，常用5-FU，保留30分钟后分离肠管。 ?与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除。关腹前要充分的冲洗腹腔。 ?肠道准备后如肠内容物明显减少，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，可先作肿瘤近侧的结肠造口术。 ?不能作根治术的手术原则　可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。 （二）药物治疗 ?1.化学药物治疗　常用药物主要是5-氟脲嘧啶（5-FU），也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等。 ?2.免疫治疗　如干扰素、白细胞介素、转移因子、肿瘤坏死因子等。 ?3.中药治疗? 如白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。 幻灯 幻灯 5 幻灯 5 根治范围图解 幻灯 5 幻灯   外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题： 阑 尾 炎 学时：理论2学时 教学目的：1.详述阑尾炎的临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗方法。 2.简述特殊类型阑尾炎的临床表现和治疗方法。 3.能初步施行阑尾切除术。 教学重点：阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别及治疗、特殊类型阑尾炎 教学难点：阑尾炎的诊断与鉴别 教学活动：通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握阑尾炎的临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗方法。分析阑尾炎病案。观看阑尾炎视频。 教 具：powerpoint课件、阑尾炎诊治视频、教材 作业布置：预习阑尾切除术，拟行狗阑尾切除动物实验。 授课内容：见下页 教 学 内 容 教学活动及时间  阑尾炎 ?解剖与生理 ?手术中可沿结肠带迅速而准确的找到阑尾。 ?阑尾的长度以5～7厘米者较多，阑尾外径多在0.5～1.0厘米之间。 ?阑尾的位置，根据手术中的观察大致可分为八种，分别冠以回肠前位、盲肠后位、盲肠内位、回肠后位、盲肠外位、盲肠前位、盲肠下位及回肠下位等名称，其中的前三种位置较为多见（图）。另外，还可见到一些少见的位置。如腹膜后位等。 ?阑尾动脉来自回结肠动脉，为一终末血管，无交通支。 ?阑尾有丰富的淋巴组织，阑尾的神经来自迷走神经及交感神经，传入的脊髓节段在8、9、10，故阑尾炎初期在上腹或脐周痛。 ?阑尾参于机体的免疫功能。阑尾还具有分泌细胞，能分泌多种物质和各处消化酶。另外，随着显微外科的发展，利用自体阑尾移植替代某些管道如输尿管、尿道的缺损和狭窄的手术日益广泛。 第一节 急性阑尾炎 ?【概述】 ?急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位，同期腹部外科住院总数的10-15％，青少年多见 。 ?1886年Fitz首先命名，1889年McBurney提出外科手术治疗本病的观点。死亡率已降至0.1％左右。 ?转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现。 【病因学】 ?1.阑尾管腔阻塞? 阑尾的解剖学特点如管腔细窄，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。此外，食物残渣、粪石、异物、蛔虫、肿瘤等也常造成管腔阻塞。管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。 ?2.胃肠道疾病影响? 胃肠道疾病，如急性肠炎、炎性肠病、血吸虫病等，都可直接蔓延至阑尾，或引起阑尾管壁肌痉挛，使血运障碍而致炎症。 ?3.细菌入侵? 致病细菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。 【病理改变】 ?一、病理类型： ?急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。 ?急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎：病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。 ?急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎：阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥蔓性腹膜炎。此时，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。 ?二、病理转归： ?炎症消退 ?炎症局限化 ?炎症扩散 幻灯 5 阑尾解剖及变异图解 幻灯 幻灯 5 幻灯 幻灯 5 箭头图示   教 学 内 容 教学活动及时间  【临床表现】 ?1.腹痛：多起于脐周和上腹部，开始痛不甚严重，位置不固定，呈阵发性，这是阑尾阻塞后，管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，痛呈持续性加重，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。约70％～80％急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。 ?不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别。 ?不同病理类型阑尾炎的腹痛亦有差异，如单纯性阑尾炎是轻度隐痛；化脓性呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。 2.胃肠道症状：恶心、呕吐最为常见，早期呕吐多为反射性，晚期呕吐则与腹膜炎有关。约1/3的病人有便秘或腹泻的症状，腹痛早期大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便里急后重和排尿尿痛。并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。3.全身症状：初期有乏力、头痛。炎症加重时可有发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39℃之间。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎时可出现畏寒、高热，体温可达39℃-40℃以上。门静脉炎时可出现黄疸。 体征： ?1.强迫体位：病人来诊时常见弯腰行走，且往往以双手按在右下腹部。在床上平卧时，其右髋关节常呈屈曲位。 ?2.右下腹压痛：是急性阑尾炎常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。当炎症扩散到阑尾以外时，压痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。 ?3.腹膜刺激征象：有腹肌紧张、反跳痛（Blumberg征）和肠鸣音减弱或消失等，这是壁层腹膜受到炎性刺激的一种防御反应，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。 ?4.其它体征： （1）结肠充气试验（Rovsing试验）：用一手压住左下腹部降结肠部，再用另手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹痛感者为阳性。 （2）腰大肌试验：左侧卧位后将右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。 （3）闭孔内肌试验：仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90°，并右股向内旋转，如引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。 （4）直肠指诊：当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠指诊有直肠右前方的触痛。如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。 （5）腹部包块：阑尾周围脓肿形成时，右下腹可触到有触痛的包块。 （6）皮肤感觉过敏：早期（尤其阑尾腔有梗阻时）可出现右下腹皮肤感觉过敏现象，范围相当於第10～12胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，也称Sherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变。如阑尾坏疽穿孔，则该三角区皮肤感觉过敏现象消失。 幻灯 10 幻灯 5 幻灯 10 幻灯 试验图解   教 学 内 容 教学活动及时间  【诊断】 ?转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点，因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。但要注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时。 ?右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。 ?必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数可增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块。 ?青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。 【鉴别诊断】? 一．与内科急腹症的鉴别： ?右下肺炎和胸膜炎：可反射性引起右下腹痛，可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。 ?急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童上感后。临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。 ?局限性回肠炎：为非特异性炎症，20-30岁的青年人较多见。急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征广泛，有时可触到肿大之肠管。病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。 二、与妇产科急腹症的鉴别： 1、右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。 2、卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。 3、卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。 4、急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。 幻灯 10 幻灯 15 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  三、与外科急腹症的鉴别 （1）溃疡病急性穿孔：穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部X有游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。 （2）急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。 （3）急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。 （4）右侧输尿管结石：输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。 胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎l例 ??1病历报告 ?患者，男性，38岁，农民。因劳累及高脂餐饮食后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐及腹泻，转移性右下腹痛8h来诊，拟诊为急性阑尾炎收入院。人院前曾在当地卫生院诊断为急性胃肠炎，给予庆大霉素、山莨菪碱等药物治疗，病情未见好转，既往有胆结石病史5年。体检：T38.1℃，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面容，神清，心肺未见异常，腹部平坦，莫非征阳性，右下腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音2～3/min。实验室检查：WBC12.4×109/L,N0.86,L0.14，诊断为急性阑尾炎，行右侧腹直肌外缘切口，打开腹腔即可见黄色液体，阑尾正常，考虑胆汁外溢，后将切口向上延伸至显露胆囊，在胆囊底见一0.2cm×0.3cm破口，即行胆囊切除术，腹腔内清洗及引流，术后20d痊愈出院。 ?2讨论 ?胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎实属少见，而胆囊穿孔早期疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有时放射至右肩部，如病情未得到及时控制可形成腹膜炎、发热、甚至休克等一系列症状。因患者原有胆结石病史，加上劳累及高脂餐饮食为一诱因，起病后拟诊急性胃肠炎，给予抗炎、解痉处理后右上腹疼缓解，后出现右下腹麦氏点压痛及反跳痛，是由于胆囊破溃后胆汁外溢流人右下腹刺激腹膜所致，故误诊为急性阑尾炎。 ?从本例误诊中，以下几点应引以为戒：①对急腹症患者在未确诊之前应慎用或禁用解痉止痛剂，以免延误诊断；②应常规行X线腹部透视或立位腹部平片，若见膈下游离气体即可考虑腹腔内脏器穿孔的可能；③对急腹症患者诊断未明确者应常规进行腹腔诊断性穿刺；④B型超声检查有助于急腹症的诊断。 幻灯 5 幻灯 病案分析 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  【治疗措施】 ?治疗原则 ?急性单纯性阑尾炎：可先行非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有发展应及时中转手术。经保守治疗后，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次急性发作的机会很大。 ?化脓性、穿孔性阑尾炎；原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。 ?发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎：暂行保守治疗，促进炎症的尽快呼吸，待3－6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。 ?高龄病人，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应和成年人阑尾炎一样，急诊手术。 非手术治疗 ?主要适应于单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠早期和后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。 ?基础治疗：卧床休息，控制饮食，补液和对症处理。 ?抗菌治疗：可选用广谱抗生素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）静脉滴注。 ?针刺治疗：可取足三里、阑尾穴，强刺激，留针30分钟，每日二次，连续三天。 ?中药治疗：可分外敷和内服两种。 手术治疗 ?主要适应于各类急性阑尾炎，反复发作的慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3－6个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。 ?手术原则：急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术治疗。早期手术系指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切除，此时操作简易。如化脓或坏疽后，操作困难且并发症增加。? ?手术选择：各种不同临床类型急性阑尾炎的手术方法亦不相同。 ?术前准备：术前4－6小时应禁饮食，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液，注意纠正水、电解质紊乱。心和肺等主要脏器功能障碍者，应与有关科室协同处理。 ?手术方法：1）急性单纯性阑尾炎，行阑尾切除术，切口一期缝合。近年开展了经腹腔镜行阑尾切除，但须掌握熟练的技术。2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎，行阑尾切除术；如腹腔内已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置乳胶片作引流。3）阑尾周围脓肿，如无局限趋势，行切开引流，视术中具体情况决定是否可切除阑尾；如阑尾已脱落，尽量取出，闭合盲肠壁，以防造成肠瘘。如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳时，不要强求作阑尾切除术，给予抗生素，并加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。 ?术后处理：继续支持治疗，包括静脉输液、止痛镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，注意防治各种并发症。 特殊情况下的阑尾切除术 ?1）阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法勉强切除，而宜行逆行切除方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。 ?2）盲肠壁炎性水肿严重，不能按常规将阑尾残端埋入荷包缝内，可在阑尾根部切断阑尾，用间断丝线浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。如仍无法埋入时，则用阑尾系膜或附近的脂肪结缔组织覆盖残端。 ?3）阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断丝线浆肌层内翻缝合。 幻灯 5 幻灯 幻灯 10 步骤详细图解 幻灯   教 学 内 容 教学活动及时间  【并发症】 ?1.急性阑尾炎的并发症 ?腹腔脓肿：在阑尾周围形成的脓肿为阑尾周围脓肿。但也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔、膈下和肠间隙等处。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B型超声检查可协助诊断和定位。一经诊断即应及时手术切开引流。 ?内、外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘；脓液可从瘘管排出。X线钡剂检查可协助了解瘘管的走行和范围，有助于选择扩大引流或切除瘘管的治疗方法。 ?门静脉炎（pylephlebitis）：急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎症。临床表现有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。如病情加重会产生感染性休克和败血症，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。 ?2.阑尾切除术的并发症（1）切口感染：是最常见的术后并发症，未穿孔组发生率在10％以下，穿孔组可达20％以上。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。感染部位可在皮下，也可在腹膜外。临床表现是手术后2～3日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。治疗为剪去缝线，扩大切口，排出脓液，清除异物并充分引流。 （2）腹膜炎、腹腔脓肿：多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所致。临床表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。需按照治疗腹膜炎的原则加以处理。 （3）出血（4）粪瘘（5）阑尾残株炎（6）粘连性肠梗阻 第二节 特殊类型的阑尾炎 ??一、小儿急性阑尾炎 ?12岁以下的小儿约占急性阑尾炎总数的4－5％左右。 ?与成年人比较，小儿急性阑尾炎发展快，病情重，穿孔率高，并发症多。一岁内婴儿的急性阑尾炎几乎100％发生穿孔，两岁以内为70－80％，五岁时为50％。小儿急性阑尾炎死亡率为2－3％，较成年人平均高10倍。 ?小儿的大网膜发育不健全，对炎症的局限能力差，就诊时将近80％的病儿合并有不同程度的化脓性腹膜炎。 ?临床症状不典型，胃肠道反应比较突出，有时以频繁的呕吐为最初的首要症状。个别起病时就有39－40℃高烧，也有以持续性腹泻为主要表现。 ?上呼吸道感染，扁桃体炎，急性肠炎可能是小儿急性阑尾炎的诱发因素。 ?小儿查体常不合作。 ?确诊后应立即手术切除阑尾，加强术前准备和术后治疗，以减少并发症。 二、老年急性阑尾炎 ?60岁以上老年人约占急性阑尾炎总数的10％。?老年人常患有各种主要脏器疾病如冠心病等，急性阑尾炎的死亡率较高，而且随年龄的渐增而增高。?老年人低抗力低，阑尾壁薄，血管硬化，约30％病人就诊时阑尾已穿孔。另外，老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。 ?临床表现不典型，老年人反应能力低，腹痛不明显，常无转移性特点。由于腹肌已萎缩，即使阑尾已穿孔，腹膜刺激征也不明显。有时阑尾周围脓肿形成后，右下腹已出现包块，但不伴有急性炎症表现，临床上很似回盲部恶性肿瘤。 ?老年人常并存有心血管疾病，慢性肺疾病，胃肠道疾病及代谢性疾病如糖尿病，这些疾病的症状可能与急性阑尾炎的临床表现相混淆，增加了诊断上的难度。 ?高龄不是手术的禁忌症，除单纯性阑尾炎在严密的观察下，可保守治疗外，其它类型的阑尾炎必须手术治疗。但要加强术前的准备和术后的处理。 幻灯 5 幻灯 幻灯 5 幻灯  教 学 内 容 教学活动及时间  三、妊娠期急性阑尾炎 ?妊娠期阑尾炎约占孕妇的0.1％，一般医院占阑尾炎总数的2％。 ?妊妇的死亡率为2％，比一般病人高10倍，胎儿的死亡率约为20％。 ?随子宫的增大，盲肠和阑尾的位置也随之改变，阑尾在向上移位的同时，其尖端还呈反时钟方向旋转。有时盲肠和阑尾向外和向后移位，部分为胀大了子宫所覆盖。 ?妊娠期由于盆腔器官充血，炎症发展较快，阑尾发炎后穿孔的机会多。由于大网膜被推向一侧，不易限制炎症的发展。 ?妊娠中期和晚期，腹痛和压痛的位置随之升高，肌紧张不明显，容易误诊。 ?妊娠期急性阑尾炎的治疗?原则上首先应从孕妇的安全出发，妊娠三个月内发病者，急诊切除阑尾最佳。?妊娠中期的急性阑尾炎，症状严重者仍以手术治疗为好；妊娠晚期阑尾炎，约50％孕妇可能早产，胎儿宫内死亡，手术时应尽量减少对子宫的刺激。?预产期和临产期的急性阑尾炎，诊断和治疗均较复杂，应与产科医生共同研究处理。 四、异位急性阑尾炎 ?临床上较多见的异位阑尾为盆腔位，肝下位和左侧位。 ?低位（盆腔位）：盲肠下降过多或右半结肠游离而缺乏固定时发生，约为4.8～7.4％，表现为转移性腹痛，只是腹痛部位及压痛区均较低，肌紧张也较轻。病程中可能出现直肠刺激症状如便次增多，肛门坠胀；或膀胱刺激症状如尿频和尿急等。低位阑尾炎的治疗，应急诊手术切除阑尾。 ?高位（肝下位）：先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下；后天性阑尾过长，尖端也可延伸于肝外下。肝下位阑尾炎时，腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎。必要时行B超检查，如证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内也无异物回声时，高位阑尾炎应该考虑，一旦确诊，应急诊切除阑尾。 ?左侧急性阑尾炎：由于先天性腹腔内脏异位，盲肠可位于左下腹部；后天性游离盲肠，也可移动并粘连固定于左下腹，阑尾也随之固定在左髂窝内。有转移左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。考虑到左侧急性阑尾炎的可能时，应仔细进行胸、腹部的体检和X线检查，确诊后可经左下腹斜切口切除阑尾。 第三节 慢性阑尾炎 ?病理学上的慢性阑尾炎和临床上的慢性阑尾炎两者之间，并不总是相符的。 ?分类 临床上将慢性阑尾炎大致分为原发性慢性阑尾炎和继发性慢性阑尾炎：特点是首次急性阑尾炎发病后，经非手术治疗而愈或自行缓解，其后遗留有临床症状，久治不愈。 ?病理 镜下可见阑尾各层有淋巴细胞浸润。阑尾细长呈卷曲、折迭状，使阑尾的排空受阻。阑尾壁增厚，管径粗细不均匀。阑尾腔内有粪石、异物阻塞，阑尾浆膜血管明显增多而清晰。 ?临床表现 腹部疼痛：主要位于右下腹部，其特点是间断性隐痛或胀痛。多数病人在饱餐，运动和长期站立后，诱发腹痛发生。病程中可能有急性阑尾炎的发作。胃肠道反应：消化不良、胃纳不佳。腹部压痛：压痛是唯一的体征，主要位于右下腹部。回盲部钡透阑尾腔内的钡剂排空时间延长及阑尾未显影等，均为慢性阑尾炎的特征。 ?诊断 慢性阑尾炎的确诊有时相当困难，国内统计慢性阑尾炎手术后症状未见减轻者高达35％，其主要原因是诊断上的错误。用“排除法”来除外回盲部结核，慢性结肠炎，慢性附件炎，胃肠神经官能症及结肠恶性肿瘤等。 ?治疗 手术治疗是唯一有效的方法，但在决定行阑尾切除术时应特别慎重。 ?慢性阑尾炎的最后诊断不是病理，而是手术后症状的完全解除。术后仍有症状的病人不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。 幻灯 5 幻灯 5 幻灯 5  外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题： 阑 尾 切 除 术 学时：实验2学时 教学目的: 1.简述阑尾切除术的适应症。 2.简述阑尾切除术的手术步骤。 3.能独立施行狗阑尾切除。 教学重点：阑尾切除术的手术步骤 教学难点：阑尾切除术的手术步骤 教学活动：通过教师对狗阑尾切除手术步骤的讲解并示范，让学生理解掌握阑尾切除术的手术步骤。让学生独立施行狗阑尾切除。 教 具：教材、常用手术器械、实验动物 作业布置：观察狗术后切口愈合情况、写出手术记录 授课内容：略