感染性心内膜炎
infective endocarditis
科室：心内三科教师,富 路
Infective endocarditis （ IE）
概念：
微生物
microbe
心内膜
endocardium
赘生物
vegetation
瓣膜间隔缺损 腱索 心壁内膜动脉内膜
Infective endocarditis （ IE）
分类,
特 征 急 性acute 亚 急 性subacute
中毒症状 明 显 轻病 程 数天至数周 数周至数月感染迁移 多见 少见病 原 体 金葡菌 草绿色链球菌
Infective endocarditis （ IE）
※ 自体瓣膜心內膜炎
native valve endocarditis
人工瓣膜心内膜炎
prothetic valve endocarditis
静脉药瘾者心内膜炎
endocarditis in intravenous drug abusers
病 因 etiology,
链球菌 65% 亚急性 — 草绿色葡萄球菌 25% 急 性 — 金黄少见微生物为肺炎球菌,淋球菌,流感杆菌,肠球菌,表皮葡萄球菌,真菌及立克次体,依原体 。
链球菌葡萄球菌高压腔瓣口先天缺损低压腔病理机制（亚急性）,
一、血流动力学主动脉主动脉瓣关闭不全瓣叶的心室面赘生物形成病理机制（亚急性）,
二,NBTE（ 非细菌性心内膜炎 ）,内皮受损 — 胶原暴露 — 血小板聚集 — 血小板沉积 — 非细菌赘生物形成三,菌血症：皮肤粘膜感染 — 细菌入血四,细菌感染无菌赘生物,并定居,繁殖 。
病理 pathogenesis and pathology:
一,心内感染和局部扩散二,赘生物碎片脱落致栓塞三,血源性播散四,免疫系统激活
※ 临床表现 clinical manifestations:
一,发热全身不适,食欲不振,盗汗,
头痛,背痛,心衰和栓塞症状 。
二,心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害
※ 临床表现 clinical manifestations:
线状出血
Osler结节 Janeway损害
Roth斑瘀点周围体征三、
瘀点
petechiae
指和趾甲下线状出血
splinter hemorrhage
Roth斑,视网膜卵圆出血斑，中央为白色
Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节
Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑
※ 临床表现 clinical manifestations:
四,动脉栓塞脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞五,非特异性症状
1 脾大 splenomegaly
2 贫血 anaemia
3 杵状指 /趾并发症 complication
一、
并发症 complication
二、细菌性动脉瘤脑、内脏,四肢近端主动脉并发症 complication
三、迁移性脓肿肝、脾、骨髓、神经系统并发症 complication
四、神经系统,
脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎并发症 complication
五、肾脏
1、肾动脉栓塞，
肾梗死
2、局灶性和弥漫性肾小球肾炎
3、肾脓肿实验室和其他检查
Laboratory investigations and other tests
一,常规检验
1、血尿、轻度蛋白尿
2、贫血二,免疫学丙球 20%、免疫复合物 80%
类风湿因子 50% 补体实验室和其他检查
Laboratory investigations and other tests
三,血培养 Bloocl Cullure
·亚急性未经治疗：第 1日间隔 1小时采血 3次培养次日无细菌生长再采血 3次即开始治疗已用抗生素：停药 2— 7日采血治疗；
·急性：入院即采血 3次,之后马上治疗 。
血培养实验室和其他检查
Laboratory investigations and other tests
四,心电图 electrocardiography
急性心肌梗死传导异常实验室和其他检查
Laboratory investigations and other tests
心脏彩超 ※
基础疾病,瓣膜病、先心病赘生物,经胸壁 50%~75%
经食道 95%
心内并发症,瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、
瓣周脓肿、心包积液
Duke诊断标准
主要诊断标准
① 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，
为典型的感染性心内膜炎致病菌。
② 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全
次要诊断标准,
① 基础心脏病或静脉滥用药物史
② 发热，体温 ≥ 38℃
③ 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及 Janeway损害
④ 免疫反应：肾小球肾炎,Osler结节,Roth斑及类风湿因子阳性
⑤ 血培养阳性，但不符合主要诊断标准
⑥ 超声心动图发现符合 IE,但不符合主要诊断标准鉴别诊断
急 性 — 金黄色葡萄球菌、淋球菌、
肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症
亚急性 — 急性风湿热、系统性红斑狼疮、
左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、
结核病等系统性红斑狼疮 急性风湿热
※ 治疗 treatment
一、抗微生物药物治疗原则：
① 早期 应用
② 充分 用药,杀菌性、大剂量、长疗程
③ 静脉 用药为主
④ 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、
链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素
⑤ 病原微生物已分离时，据药敏结果
※ 治疗 treatment
经验治疗：
急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt
加氨苄西林 2g q 4h iv 或庆大霉素 160～ 240mg qd iv
亚急性 青霉素 320～ 400万 q 4～ 6h
或加庆大霉素
※ 治疗 treatment
已知致病微生物青霉素 敏感 首选青霉素耐药 青霉素加庆大甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林耐药 万古霉素真菌感染 两性霉素 B
※ 治疗 treatment
二、人工瓣膜置换术适应症
① 严重瓣膜反流致心力衰竭
② 真菌性内膜炎
③ 血培养持续阳性或反复复发
④ 反复发作大动脉栓塞，赘生物 ≥ 10mm
⑤ 主动脉受累致房室传导阻滞心肌或瓣环脓肿需手术引流预后 prognosis
自然病程,急性 4周内死亡亚急性 ≥ 6月
细菌学治愈 五年存活率 60%~70%
复发,10%在治疗后数月或数年再发预后 prognosis
不良因素：
※ 心力衰竭主动脉瓣损害肾功能衰竭革兰阴性杆菌或真菌致病瓣环或心肌脓肿老年预后 prognosis
死亡原因：
心力衰竭肾功能衰竭栓塞细菌性动脉瘤破裂严重感染预防 prevention
易患因素 短暂性菌血症 预防人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎史体 —肺循环分流术后心脏瓣膜病先天性心脏病链球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道 肠球菌人工瓣膜心内膜炎
prothetic valve endocarditis
早期 晚期时 间 术后 60天内 术后 60天以后致病菌 葡萄球菌表皮多于金黄 链球菌草绿色起 病 急性暴发 亚急性人工瓣膜心内膜炎
prothetic valve endocarditis
诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征血培养同一种细菌阳性结果至少 2次
预后不良
难治愈：延长疗程，加庆大
早期手术静脉药瘾者心内膜
endocarditis in intravenous drug abusers
年轻男性
皮肤 金黄色葡萄球菌
正常瓣膜，三尖瓣 50%
急性 迁移性感染灶
脓毒性肺栓塞
infective endocarditis
科室：心内三科教师,富 路
Infective endocarditis （ IE）
概念：
微生物
microbe
心内膜
endocardium
赘生物
vegetation
瓣膜间隔缺损 腱索 心壁内膜动脉内膜
Infective endocarditis （ IE）
分类,
特 征 急 性acute 亚 急 性subacute
中毒症状 明 显 轻病 程 数天至数周 数周至数月感染迁移 多见 少见病 原 体 金葡菌 草绿色链球菌
Infective endocarditis （ IE）
※ 自体瓣膜心內膜炎
native valve endocarditis
人工瓣膜心内膜炎
prothetic valve endocarditis
静脉药瘾者心内膜炎
endocarditis in intravenous drug abusers
病 因 etiology,
链球菌 65% 亚急性 — 草绿色葡萄球菌 25% 急 性 — 金黄少见微生物为肺炎球菌,淋球菌,流感杆菌,肠球菌,表皮葡萄球菌,真菌及立克次体,依原体 。
链球菌葡萄球菌高压腔瓣口先天缺损低压腔病理机制（亚急性）,
一、血流动力学主动脉主动脉瓣关闭不全瓣叶的心室面赘生物形成病理机制（亚急性）,
二,NBTE（ 非细菌性心内膜炎 ）,内皮受损 — 胶原暴露 — 血小板聚集 — 血小板沉积 — 非细菌赘生物形成三,菌血症：皮肤粘膜感染 — 细菌入血四,细菌感染无菌赘生物,并定居,繁殖 。
病理 pathogenesis and pathology:
一,心内感染和局部扩散二,赘生物碎片脱落致栓塞三,血源性播散四,免疫系统激活
※ 临床表现 clinical manifestations:
一,发热全身不适,食欲不振,盗汗,
头痛,背痛,心衰和栓塞症状 。
二,心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害
※ 临床表现 clinical manifestations:
线状出血
Osler结节 Janeway损害
Roth斑瘀点周围体征三、
瘀点
petechiae
指和趾甲下线状出血
splinter hemorrhage
Roth斑,视网膜卵圆出血斑，中央为白色
Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节
Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑
※ 临床表现 clinical manifestations:
四,动脉栓塞脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞五,非特异性症状
1 脾大 splenomegaly
2 贫血 anaemia
3 杵状指 /趾并发症 complication
一、
并发症 complication
二、细菌性动脉瘤脑、内脏,四肢近端主动脉并发症 complication
三、迁移性脓肿肝、脾、骨髓、神经系统并发症 complication
四、神经系统,
脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎并发症 complication
五、肾脏
1、肾动脉栓塞，
肾梗死
2、局灶性和弥漫性肾小球肾炎
3、肾脓肿实验室和其他检查
Laboratory investigations and other tests
一,常规检验
1、血尿、轻度蛋白尿
2、贫血二,免疫学丙球 20%、免疫复合物 80%
类风湿因子 50% 补体实验室和其他检查
Laboratory investigations and other tests
三,血培养 Bloocl Cullure
·亚急性未经治疗：第 1日间隔 1小时采血 3次培养次日无细菌生长再采血 3次即开始治疗已用抗生素：停药 2— 7日采血治疗；
·急性：入院即采血 3次,之后马上治疗 。
血培养实验室和其他检查
Laboratory investigations and other tests
四,心电图 electrocardiography
急性心肌梗死传导异常实验室和其他检查
Laboratory investigations and other tests
心脏彩超 ※
基础疾病,瓣膜病、先心病赘生物,经胸壁 50%~75%
经食道 95%
心内并发症,瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、
瓣周脓肿、心包积液
Duke诊断标准
主要诊断标准
① 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，
为典型的感染性心内膜炎致病菌。
② 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全
次要诊断标准,
① 基础心脏病或静脉滥用药物史
② 发热，体温 ≥ 38℃
③ 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及 Janeway损害
④ 免疫反应：肾小球肾炎,Osler结节,Roth斑及类风湿因子阳性
⑤ 血培养阳性，但不符合主要诊断标准
⑥ 超声心动图发现符合 IE,但不符合主要诊断标准鉴别诊断
急 性 — 金黄色葡萄球菌、淋球菌、
肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症
亚急性 — 急性风湿热、系统性红斑狼疮、
左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、
结核病等系统性红斑狼疮 急性风湿热
※ 治疗 treatment
一、抗微生物药物治疗原则：
① 早期 应用
② 充分 用药,杀菌性、大剂量、长疗程
③ 静脉 用药为主
④ 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、
链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素
⑤ 病原微生物已分离时，据药敏结果
※ 治疗 treatment
经验治疗：
急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt
加氨苄西林 2g q 4h iv 或庆大霉素 160～ 240mg qd iv
亚急性 青霉素 320～ 400万 q 4～ 6h
或加庆大霉素
※ 治疗 treatment
已知致病微生物青霉素 敏感 首选青霉素耐药 青霉素加庆大甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林耐药 万古霉素真菌感染 两性霉素 B
※ 治疗 treatment
二、人工瓣膜置换术适应症
① 严重瓣膜反流致心力衰竭
② 真菌性内膜炎
③ 血培养持续阳性或反复复发
④ 反复发作大动脉栓塞，赘生物 ≥ 10mm
⑤ 主动脉受累致房室传导阻滞心肌或瓣环脓肿需手术引流预后 prognosis
自然病程,急性 4周内死亡亚急性 ≥ 6月
细菌学治愈 五年存活率 60%~70%
复发,10%在治疗后数月或数年再发预后 prognosis
不良因素：
※ 心力衰竭主动脉瓣损害肾功能衰竭革兰阴性杆菌或真菌致病瓣环或心肌脓肿老年预后 prognosis
死亡原因：
心力衰竭肾功能衰竭栓塞细菌性动脉瘤破裂严重感染预防 prevention
易患因素 短暂性菌血症 预防人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎史体 —肺循环分流术后心脏瓣膜病先天性心脏病链球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道 肠球菌人工瓣膜心内膜炎
prothetic valve endocarditis
早期 晚期时 间 术后 60天内 术后 60天以后致病菌 葡萄球菌表皮多于金黄 链球菌草绿色起 病 急性暴发 亚急性人工瓣膜心内膜炎
prothetic valve endocarditis
诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征血培养同一种细菌阳性结果至少 2次
预后不良
难治愈：延长疗程，加庆大
早期手术静脉药瘾者心内膜
endocarditis in intravenous drug abusers
年轻男性
皮肤 金黄色葡萄球菌
正常瓣膜，三尖瓣 50%
急性 迁移性感染灶
脓毒性肺栓塞
