消化系统疾病授课教师：曾文姣 东 1楼 205室学时,40分钟?8节概述
组成,消化管、消化腺
消化系疾病多见：
器官多、直接与外界相通自主神经支配、神经 -内分泌系统调节免疫机制 —慢性胃炎
消化系疾病与全身关系
胃炎
消化性溃疡
消化道癌肿
病毒性肝炎
肝硬化
肝癌胃炎
定义,胃粘膜 炎症性疾病
临床上需依靠胃镜和胃粘膜活检确诊
分 急,慢性,但病因,病变特点不同
（一）急性胃炎
胃粘膜 急性炎症
范围局限 /广泛
程度 —轻重不一病因与发病机理,
药物
过度吸烟,饮酒
感染
休克,其它应激状态
物理及机械损伤
化学损伤
其它
粘膜酸碱环境改变
粘膜血流下降
直接损伤胃粘膜上皮病理变化：
粘膜 轻度 充血,水肿,少量中性粒细胞浸润,上皮细胞完整
糜烂 （ 粘膜肌层以上的固有层细胞脱落 ）
出血,伴明显急性炎症,纤维蛋白脓性渗出
急性溃疡临床表现,
决定于病变的程度
无症状
上腹疼痛,恶心,呕吐
呕血,黑粪
（二）慢性胃炎
胃粘膜 慢性炎症
最终导致粘膜萎缩 肠上皮化生
可见粘膜上皮不典型改变
与消化性溃疡,胃癌有关联病因和发病机理：
幽门螺旋杆菌（ HP）感染 90% 以上细菌粘附素 尿素酶蛋白酶和磷脂酶、炎症介质、细菌性血小板激活因子、
本身抗原成分（脂多糖类）
自身免疫性胃炎抗壁 c、抗内因子、抗 H+-K+ATP酶 恶性贫血
其它 长期酗酒、吸烟及胆汁反流等病理变化：
分布：
自身免疫性 弥漫累及胃体 -底粘膜
HP感染 胃窦部粘膜
肉眼：
粘膜充血变红 结构粗糙 稍有肥厚 皱襞增粗病程长者粘膜萎缩、变薄而平滑，皱襞浅甚至消失病理变化：
镜下：
固有层淋巴 c、浆 c浸润 胃腺体减少肠上皮化生（ intestinal metaplasia）
不典型增生
G细胞增生
HP 银染 /姬姆萨染色在胃窦和胃体 -底部，部分胃粘膜上皮细胞可被类似肠粘膜上皮细胞的杯状细胞和柱状吸收细胞所替代临床表现,
常无明显症状
可有上腹不适,恶心,呕吐
胃酸缺乏 高胃泌素血症 恶性贫血
与消化性溃疡和胃癌有关消化性溃疡
胃,十二指肠 慢性溃疡
与酸性胃液的消化作用有关
十二：胃 =4:1 男：女 =4-8,1
青壮年多见病因和发病机制
表面的粘液 -
HCO3屏障
粘膜屏障
粘膜细胞的更新
正常粘膜血流
胃正常蠕动和排空胃酸胃酶病因和发病机制病理变化：
部位 —与胃酸接触的部位
（十二直肠球部、胃窦部小弯侧窦体粘膜交界处附近）
不发生于泌酸粘膜本身肉眼
直径约 1-2cm,圆形 /椭圆形
早期仅达粘膜下层,以后常深达肌层或浆膜层
底部一般平坦而干净,边缘整齐,质坚实
附近粘膜皱襞增粗,放射状排列
切面呈倾斜的三角形
肌层被破坏而代之以大量纤维瘢痕组织
镜下 —溃疡底部由内向外分 4层：
闭塞性动脉内膜炎肌层与粘膜肌层吻合神经节 c及神经纤维变性和断裂
1 渗出层 炎性渗出（纤维蛋白、中性粒细胞）
2 坏死层 均匀而较深的伊红色
3 新鲜肉芽组织层 多量炎 C
4 陈旧肉芽组织和瘢痕层结局及并发症：
多数可愈合
出血 最常见隐血 +,呕血,黑粪
穿孔 最危险
梗阻 3% 瘢痕挛缩 —幽门梗阻
癌变 中年,长期胃溃疡 1%
临床病理联系：
疼痛 —中上腹节律性
出血 —隐血,呕血,黑粪
穿孔
梗阻 —呕吐宿食消化道肿瘤
– 发病情况：
– 中国十大肿瘤,胃癌,子宫颈癌、
乳腺癌,食管癌,肺癌,大肠癌,
肝癌、鼻咽癌、淋巴瘤、白血病病因和发病机制
地理分布特点食管癌 华北、中亚、到伊朗北部胃癌 日、中、智、葡等较高北美、澳、西欧等低大肠癌 欧美较高，亚非拉较低病因和发病机制
发病年龄：
食管癌 50岁以上，男：女 =2-20,1
胃癌 40岁以上，男：女 =2-3,1
大肠癌 60-79岁，男：女 =1.1-3.4:1
病因和发病机制
癌前期病变,
大肠癌 绒毛乳头状腺瘤和溃疡性结肠炎胃癌 胃腺瘤食管 食管粘膜上皮增生病因和发病机制
遗传因素胃癌 A型血 遗传性非息肉性结肠癌综合症大肠癌 遗传因素（ FAP,HNPCC）
病因和发病机制
基因改变,
食管癌 p53 p16 LOH
胃癌 某些细胞因子受体基因 c-met k-sam erb等大肠癌 APC基因 与 DNA错配修复有关基因共同的病理形态特点：
早期 原位癌、早期浸润癌肉眼无明显改变粘膜灰白色小斑块状隆起、浅表溃疡共同的病理形态特点：
早期胃癌 —癌组织的浸润仅限于粘膜层及粘膜下层
进展期胃癌 —癌组织浸润到粘膜下层以下者，又称中晚期胃癌中晚期
1．蕈伞型 呈息肉状或菜花状向腔内突出
2．溃疡型 向管壁深部浸润，坏死形成溃疡
3．窄缩型 (弥漫浸润型 ) 环壁生长，弥漫浸润管壁,革囊胃,
4．粘液型 胃、大肠 半透明胶冻状共同的病理形态特点：
胃溃疡与溃疡型胃癌的肉眼形态鉴别良性溃疡 恶性溃疡外形 规则、圆 /椭圆 不规则，呈火山喷口状直径 <=2.5cm >2.5cm
深度 较深 较浅底部 平坦,较干净纤维疤痕 凹凸不平,有坏死出血胃溃疡与溃疡型胃癌的肉眼形态鉴别良性溃疡 恶性溃疡边缘 整齐,切面呈斜漏斗状 不整齐,结节状凸起
/环堤状周围粘 放射状 较乱 /中断膜皱襞 有时呈结节性肥厚钡餐造影 壁外龛影 壁内龛影好发部位：
食管癌 三个自然狭窄处，尤以中、下多见
胃癌 幽门、胃窦部 50-60% 小弯 40%
大弯 12% 幽门胃窦小弯侧
大肠癌 直肠 50%、乙状结肠 20%
组织学：
食管癌 95%以上为鳞癌，其次是腺癌胃癌 腺癌肠型、弥漫型印戒细胞癌大肠癌 腺癌 鳞癌（少数发生在肛门直肠附近）
浸润和转移：
1.直接浸润
2.淋巴道转移 Virchow 淋巴结
3.血道转移
4.种植转移 克氏瘤（ Krukenenberg 瘤）
临床病理联系：
食管癌进行性吞咽困难打呃 嘶哑 咳嗽 呕血
,食管拉网法,
临床病理联系：
胃癌症状不明显消瘦、胃部不适、乏力、贫血厌食、
体重下降上腹疼痛、腹块 大便隐血临床病理联系：
大肠癌右半结肠 —肠腔大，癌肿多呈蕈伞型可长时间无症状左半结肠 —浸润性生长,肠壁增厚,
管腔狭窄 肠梗阻直、乙状结肠 —大便习惯改变粪便表面有血斑附着思考题
慢性胃炎在临床及病理方面有何重要性？
试分析消化性溃疡慢性化的原因，根据其形态特点推断其可能的并发症 。
病毒性肝炎
概念,嗜肝病毒 传染病
– 肝细胞变性、坏死为主要特征病因及传播途经
甲型肝炎病毒 (HAV)
乙型肝炎病毒 (HBV)
丙型肝炎病毒 (HCV)
丁型肝炎病毒 (HDV)
戊型肝炎病毒 (HEV)
病因及传播途经
HAV
无包膜 RNA 粪 -口传染潜伏期短 2-6周
感染后多无症状发病者呈急性自限病程不转为慢性 /长期带毒状态
抗 HAV,具免疫力病因及传播途经
HBV
球形 DNA HBsAg,HBcAg,HBeAg
存在血液和体液中输血、血制品、穿刺和手术密切接触 母婴垂直传播
潜伏期长 4-26周 临床表现多样
HBsAg,HBeAg,HBV-DNA,DNA聚合酶
HBcAb，恢复期 HBsAb,HBeAb
病因及传播途经
HCV
有包膜 RNA
主要通过输血传播
潜伏期 2-26周 临床同 HBV，但转为慢性的比例较高
HCV-RNA、抗 HCV
病因及传播途经
HDV
RNA 复制缺陷?抗原
与 HBV同时 /重叠感染
传播同 HBV
潜伏期 4-7周 急、慢、重症病因及传播途经
HEV
RNA无包膜
污染水源 -口
潜伏期 2-8周 病程同 HAV
HEV-RNA、病毒颗粒抗 HEV
发病机制
病毒直接致病
免疫反应（病毒抗原 /经病毒修饰过的肝细胞膜抗原诱导）
发病机制
HBV致病与免疫反应有关证据：
带毒者
急性肝炎肝组织中有对 HBsAg,HBcAg反应的
Tc
CD3+ Tc常出现在肝细胞坏死区
HBsAg,HBcAg与 I类 MHC分子可激活 CD8+ Tc
发病机制免疫反应的强度 → 乙肝所表现的临床病理类型
急性肝炎 ---很 快 产生 正常 免疫反应
急性重症 ---快速 而 过于强烈 的免疫反应
慢性肝炎 ---免疫反应处于 临界 状态
慢性带毒者 ---免疫 耐受 /免疫反应 不明显
细胞免疫反应
体液免疫反应 —肝外病变
（血管炎、多发性关节炎、肾小球肾炎等）
发病机制基本病理变化：
2.肝细胞坏死炎症溶解性坏死凋亡（嗜酸小体）
点状、灶状、大块、亚大块坏死门管区周围、桥接界面性肝炎、碎屑样坏死
1.肝细胞变性浊肿、水样变性、气球样变嗜酸性变基本病理变化：
4．间质反应性增生 枯否氏 c、汇管区 M?
后期纤维母细胞参与肝损伤的修复 → 肝纤维化 → 肝硬化
5.肝 C再生 胞核增大、核分裂相可见、双核 C增多
6.淤胆 肝 C、枯否氏 C、毛细胆管内有胆栓肝星状细胞 (HSC)激活，分泌大量胶原，形成肝纤维化，最终可造成肝硬化临床病理类型临床表现? 病毒类型病理类型 机体免疫状态
急性肝炎 —无黄疸型、黄疸型
慢性肝炎 —炎症分级、纤维化分期
重症肝炎 —急性重症、亚急性重症、
慢性重症一、急性肝炎各型肝炎病毒均可引起流行多由 HAV,HEV引起急性肝炎病理变化：
弥漫性肝细胞变性为主（肿胀，嗜酸性肝细胞）
点状坏死 （溶解性坏死、凋亡）
Bridging necrosis，指灶性坏死相互融合，连接相邻小叶中央 V/门管区 /门管区和中央 V的一种肝细胞坏死
Spotty necrosis 肝实质内散在分布的个别或小簇肝细胞的坏死
（较重）灶性坏死 门管区周围肝细胞坏死桥接坏死
炎症反应 库否 c、门管区 M?肥大增生门管区及坏死灶内炎细胞浸润
（黄疸型）淤胆
（恢复期）肝细胞再生急性肝炎病理变化：
HCV-----胆管上皮 c 空泡变 /受破坏肝 c脂肪变性较明显血窦内往往可见较多淋巴 c
(病程长 )淋巴滤泡 多核肝 c
HAV---常出现门管区周围肝 c坏死 浆 c浸润为主小叶中央区常见淤胆仅作参考血清病因学 /肝组织病毒抗原或核酸检测
发热、不适、呕吐
肝 c变性坏死 —转氨酶?
弥漫性肝 c肿胀 —右上腹胀痛
肝 c处理胆红素能力?—黄疸
血清病样表现 （皮疹、关节痛、荨麻疹,
肾小球肾炎、关节炎 ）
急性肝炎临床病理联系：
急性肝炎转归：
恢复正常转为慢性肝炎转为重症肝炎
HAV HBV HCV HDV HEV
二、慢性肝炎
病程持续半年以上者
病毒类型,免疫状态、性别、年龄
慢性迁延性肝炎 (CPH)
慢性活动性肝炎 (CHA)
慢性肝炎病理变化：
轻重不一轻 小叶结构保存完整肝细胞坏死轻微炎症仅限于门管区重 持续的 界面性肝炎,桥接坏死门管区周围纤维化、桥接纤维化
Interface hepatitis 发生在肝实质和纤维结缔组织交界面的一种慢性渐进性的单个 /小簇肝细胞的炎性坏死碎屑样坏死 piecemeal necrosis 发生在门管区周围，肝界板受到破坏慢性肝炎病理变化：
进展 增生纤维组织形成间隔,分隔小叶坏死边缘肝 c再生活跃演 |变结节性肝硬化淤胆小胆管增生 库否 c肥大增生也非常明显慢性肝炎病理变化,
HBV 毛玻璃样肝细胞
HCV 门管区淋巴滤泡形成肝细胞脂肪变性、胆管损伤其它原因（代谢障碍、药物、慢性酒精中毒、自身免疫性疾病等）亦可引起慢性肝炎，且病变多较重慢性肝炎临床病理联系：
表现多样化长期乏力、厌食、低热、
持续反复黄疸、肝区不适转氨酶?，肝功能波动腹水、消化道出血、肝功能不全血管炎、关节炎、肾炎等慢性肝炎转归：
病毒类型 （ HBV,HCV）
恢复静止肝硬化 (HBV 4-16%,HCV 20%)
肝癌慢性肝炎慢性带毒状态：
“健康,带毒者（无症状带毒者）
病理显示：
多数病例肝组织无明显病变,有
,毛玻璃样肝细胞,
无症状的 CPH,CAH,甚至肝硬化长期带毒者发展为肝癌的倾向要高于正常人三、重症肝炎
病变严重,病情危险,死亡率高急性重症 fulminant hepatitis
亚急性重症 subfulminant hepatitis
慢性重症急性重症肝炎又称,暴发性肝炎,,病程一般在３周以内
镜下,大块坏死空网状支架，血窦扩张、淤血小叶内、汇管区炎细胞浸润再生不明显急性重症肝炎
肉眼：
肝脏体积 ↓↓ 重量 ↓↓ 质柔软,包膜皱缩切面红色／黄色,小叶结构消失,如泥状
,急性红色肝萎缩,,急性黄色肝萎缩,
死亡率 70-90%。幸存者可有终身免疫力
病程一般在３周以上
病理：亚大块坏死／桥样坏死纤维组织增生和肝细胞再生结节形成坏死灶,汇管区炎细胞浸润小叶周边部小胆管增生,伴显著淤胆亚急性重症肝炎
肉眼：肝脏体积 ↓ 黄绿色
切面可见为数不多的肝细胞再生结节
,亚急性黄色肝萎缩,
亚急性重症肝炎
病程较长
病理：亚大块坏死／桥样坏死炎症反应肝细胞结节状增生 ↘
纤维组织增生显著 → 纤维间隔,假小叶
肉眼：肝脏体积小,质地硬,与结节性肝硬化难以区别慢性重症肝炎肝功能衰竭 —肝实质破坏严重严重淤胆 ---胆汁代谢,排泄障碍门脉高压 ---病程长者纤维增多,小叶改建
死因 肝功能衰竭,严重出血,继发感染,
肾衰,肺水肿,脑水肿重症肝炎临床病理联系：
思考题
病毒性肝炎的基本病理变化有哪些?
暴发性肝炎的病理变化有何特点?根据其病变推断其临床表现。
肝硬化
hepatic cirrhosis
概念
多种病因
慢性进行性 弥漫性
肝 c变性坏死肝内广泛纤维化肝 c再生形成结节
伴肝小叶结构及血管破坏,改建病因
病毒性肝炎
慢性酒精中毒
代谢障碍
毒物,药物
胆汁淤积,肝纤维化,
其它 血吸虫病,慢性肝淤血
原因不明发病机理
肝 c变性,坏死 (早期最显著的病变 )
不同病因,不同机制病毒酒精发病机理
肝进行性纤维化 (主要病理过程 )
HSC激活?成肌纤维 c?成纤维 c
分泌大量间质型胶原蛋白
I,III胶原沉积在窦周隙、小叶内纤维间隔形成阻碍肝 c-血窦间物质交换肝内血流动力学紊乱加重肝 c损伤发病机理
肝细胞再生肝 c分裂增殖?再生结节形成参与小叶结构、血管改建门 V— 肝 V 门 V— 肝 A
肝 c损伤 门脉压力?
肝解毒功能?
分类：
肝细胞再生结节大小,纤维间隔宽窄
1 小结节性?<3mm,结节大小相仿纤维间隔较细
2 大结节性? 3mm-5cm 不等纤维间隔较宽,且宽窄不一
3 混合性病理变化：
大体 —
早期,体积可正常 /略大后期,体积? 质硬 表面结节状切面包膜增厚,结节 (正常 /黄褐 /黄绿 )
纤维间隔形态类型可因肝 c坏死,
再生能力的变化而有所改变病理变化：
镜下 —正常小叶结构破坏
假小叶,由纤维组织包绕的大小不等的肝 c团块大小形态不一中央 V、门 V位臵与数目异常肝 c索排列紊乱中央肝 c、周围肝 c
纤维间隔炎 c浸润新生胆小管和假胆管病理变化：
病理变化：
不同病因
肝炎后肝硬化
PN,BN
纤维间隔中炎 c浸润，胆小管、假胆管增生明显毛玻璃样肝 c
酒精性肝硬化脂肪变性不规则分布的肝 c坏死灶内中性白 c浸润
Mallory小体临床病理联系：
早期 原始疾病症状、体症
晚期 严重肝实质破坏、肝结构及血管改建门静脉高压肝功能障碍临床病理联系：
门静脉高压正常 8~1.33kPa (6~10mmHg)
门脉高压 2.67~4kPa (20~30mmHg)
原因窦周间隙、中央 V周围纤维化再生结节压迫血窦、中央 V、小叶下 V
血管改建 门 V-肝 A吻合
（某些病例）肝内外门 V血栓形成临床病理联系：
门静脉高压
后果 --胃肠道、脾等器官血液回流障碍淤血性脾肿大胃肠道淤血水肿腹水侧枝循环形成漏出液门 V压?—小 V及毛细血管血浆蛋白漏出白蛋白合成?—血浆胶体渗透压?
门脉高压 —血窦压力?—Diss间隙淋巴液?
醛固酮 抗利尿激素灭活?—水钠滞留胃底和食管下端 V曲张痔 V曲张腹壁浅 V、脐 V曲张临床病理联系：
肝功能不全血浆白蛋白? A/G
出血倾向 凝血因子合成? 血小板?
激素灭活作用? 醛固酮 抗利尿激素 雌激素胆色素代谢障碍 黄疸肝性脑病（肝昏迷）
转归与并发症,
慢性进行性
早期及时治疗 — 增生纤维可消退
相对稳定 /停止发展 代偿
晚期 病变不断加重,代偿衰竭肝昏迷、食管 V曲张感染、肝细胞肝癌等思考题
从形态学角度阐述慢性肝炎为何容易向肝硬化发展。
原发性肝癌：
肝细胞癌 80-90%
胆管细胞癌 10%
混合细胞型肝细胞癌
概述地理分布男性居多年龄病因和发病机制尚未定论
肝炎病毒感染 HBV,HCV
肝硬化
化学致癌物 黄曲霉毒素
饮水中的促癌物 藻类毒素多种因子共同参与病理变化
巨体形态弥漫型巨块型结节型小肝癌型
部位 肝右叶为多病理变化
镜下：
分化较好者 — 正常肝组织的某些特征分化较差者 — 细胞间变显著
肝细胞癌生物学特征
AFP
某些激素样物质蔓延和转移
肝内 沿门 V分支 门 V瘤栓、肝 V主干瘤栓
淋巴结 肝门、腹膜后、主 A旁、锁骨上
血道 肺、肾上腺、肾、骨、脑等
种植性 腹膜、癌性腹水临床病理联系肝硬化病史肝体积迅速?、肝区疼痛加剧腹水、黄疸
死因 —食管胃底 V曲张破裂肝功能衰竭肿瘤破裂引起大出血恶液质胆管细胞癌
病因不明
中华分支睾吸虫 胆管造影剂胆管细胞癌
巨体,多为单个、含较丰富结缔组织
镜下,中等分化硬腺癌肝内 V瘤栓少见血道转移（肺、骨等）
组成,消化管、消化腺
消化系疾病多见：
器官多、直接与外界相通自主神经支配、神经 -内分泌系统调节免疫机制 —慢性胃炎
消化系疾病与全身关系
胃炎
消化性溃疡
消化道癌肿
病毒性肝炎
肝硬化
肝癌胃炎
定义,胃粘膜 炎症性疾病
临床上需依靠胃镜和胃粘膜活检确诊
分 急,慢性,但病因,病变特点不同
（一）急性胃炎
胃粘膜 急性炎症
范围局限 /广泛
程度 —轻重不一病因与发病机理,
药物
过度吸烟,饮酒
感染
休克,其它应激状态
物理及机械损伤
化学损伤
其它
粘膜酸碱环境改变
粘膜血流下降
直接损伤胃粘膜上皮病理变化：
粘膜 轻度 充血,水肿,少量中性粒细胞浸润,上皮细胞完整
糜烂 （ 粘膜肌层以上的固有层细胞脱落 ）
出血,伴明显急性炎症,纤维蛋白脓性渗出
急性溃疡临床表现,
决定于病变的程度
无症状
上腹疼痛,恶心,呕吐
呕血,黑粪
（二）慢性胃炎
胃粘膜 慢性炎症
最终导致粘膜萎缩 肠上皮化生
可见粘膜上皮不典型改变
与消化性溃疡,胃癌有关联病因和发病机理：
幽门螺旋杆菌（ HP）感染 90% 以上细菌粘附素 尿素酶蛋白酶和磷脂酶、炎症介质、细菌性血小板激活因子、
本身抗原成分（脂多糖类）
自身免疫性胃炎抗壁 c、抗内因子、抗 H+-K+ATP酶 恶性贫血
其它 长期酗酒、吸烟及胆汁反流等病理变化：
分布：
自身免疫性 弥漫累及胃体 -底粘膜
HP感染 胃窦部粘膜
肉眼：
粘膜充血变红 结构粗糙 稍有肥厚 皱襞增粗病程长者粘膜萎缩、变薄而平滑，皱襞浅甚至消失病理变化：
镜下：
固有层淋巴 c、浆 c浸润 胃腺体减少肠上皮化生（ intestinal metaplasia）
不典型增生
G细胞增生
HP 银染 /姬姆萨染色在胃窦和胃体 -底部，部分胃粘膜上皮细胞可被类似肠粘膜上皮细胞的杯状细胞和柱状吸收细胞所替代临床表现,
常无明显症状
可有上腹不适,恶心,呕吐
胃酸缺乏 高胃泌素血症 恶性贫血
与消化性溃疡和胃癌有关消化性溃疡
胃,十二指肠 慢性溃疡
与酸性胃液的消化作用有关
十二：胃 =4:1 男：女 =4-8,1
青壮年多见病因和发病机制
表面的粘液 -
HCO3屏障
粘膜屏障
粘膜细胞的更新
正常粘膜血流
胃正常蠕动和排空胃酸胃酶病因和发病机制病理变化：
部位 —与胃酸接触的部位
（十二直肠球部、胃窦部小弯侧窦体粘膜交界处附近）
不发生于泌酸粘膜本身肉眼
直径约 1-2cm,圆形 /椭圆形
早期仅达粘膜下层,以后常深达肌层或浆膜层
底部一般平坦而干净,边缘整齐,质坚实
附近粘膜皱襞增粗,放射状排列
切面呈倾斜的三角形
肌层被破坏而代之以大量纤维瘢痕组织
镜下 —溃疡底部由内向外分 4层：
闭塞性动脉内膜炎肌层与粘膜肌层吻合神经节 c及神经纤维变性和断裂
1 渗出层 炎性渗出（纤维蛋白、中性粒细胞）
2 坏死层 均匀而较深的伊红色
3 新鲜肉芽组织层 多量炎 C
4 陈旧肉芽组织和瘢痕层结局及并发症：
多数可愈合
出血 最常见隐血 +,呕血,黑粪
穿孔 最危险
梗阻 3% 瘢痕挛缩 —幽门梗阻
癌变 中年,长期胃溃疡 1%
临床病理联系：
疼痛 —中上腹节律性
出血 —隐血,呕血,黑粪
穿孔
梗阻 —呕吐宿食消化道肿瘤
– 发病情况：
– 中国十大肿瘤,胃癌,子宫颈癌、
乳腺癌,食管癌,肺癌,大肠癌,
肝癌、鼻咽癌、淋巴瘤、白血病病因和发病机制
地理分布特点食管癌 华北、中亚、到伊朗北部胃癌 日、中、智、葡等较高北美、澳、西欧等低大肠癌 欧美较高，亚非拉较低病因和发病机制
发病年龄：
食管癌 50岁以上，男：女 =2-20,1
胃癌 40岁以上，男：女 =2-3,1
大肠癌 60-79岁，男：女 =1.1-3.4:1
病因和发病机制
癌前期病变,
大肠癌 绒毛乳头状腺瘤和溃疡性结肠炎胃癌 胃腺瘤食管 食管粘膜上皮增生病因和发病机制
遗传因素胃癌 A型血 遗传性非息肉性结肠癌综合症大肠癌 遗传因素（ FAP,HNPCC）
病因和发病机制
基因改变,
食管癌 p53 p16 LOH
胃癌 某些细胞因子受体基因 c-met k-sam erb等大肠癌 APC基因 与 DNA错配修复有关基因共同的病理形态特点：
早期 原位癌、早期浸润癌肉眼无明显改变粘膜灰白色小斑块状隆起、浅表溃疡共同的病理形态特点：
早期胃癌 —癌组织的浸润仅限于粘膜层及粘膜下层
进展期胃癌 —癌组织浸润到粘膜下层以下者，又称中晚期胃癌中晚期
1．蕈伞型 呈息肉状或菜花状向腔内突出
2．溃疡型 向管壁深部浸润，坏死形成溃疡
3．窄缩型 (弥漫浸润型 ) 环壁生长，弥漫浸润管壁,革囊胃,
4．粘液型 胃、大肠 半透明胶冻状共同的病理形态特点：
胃溃疡与溃疡型胃癌的肉眼形态鉴别良性溃疡 恶性溃疡外形 规则、圆 /椭圆 不规则，呈火山喷口状直径 <=2.5cm >2.5cm
深度 较深 较浅底部 平坦,较干净纤维疤痕 凹凸不平,有坏死出血胃溃疡与溃疡型胃癌的肉眼形态鉴别良性溃疡 恶性溃疡边缘 整齐,切面呈斜漏斗状 不整齐,结节状凸起
/环堤状周围粘 放射状 较乱 /中断膜皱襞 有时呈结节性肥厚钡餐造影 壁外龛影 壁内龛影好发部位：
食管癌 三个自然狭窄处，尤以中、下多见
胃癌 幽门、胃窦部 50-60% 小弯 40%
大弯 12% 幽门胃窦小弯侧
大肠癌 直肠 50%、乙状结肠 20%
组织学：
食管癌 95%以上为鳞癌，其次是腺癌胃癌 腺癌肠型、弥漫型印戒细胞癌大肠癌 腺癌 鳞癌（少数发生在肛门直肠附近）
浸润和转移：
1.直接浸润
2.淋巴道转移 Virchow 淋巴结
3.血道转移
4.种植转移 克氏瘤（ Krukenenberg 瘤）
临床病理联系：
食管癌进行性吞咽困难打呃 嘶哑 咳嗽 呕血
,食管拉网法,
临床病理联系：
胃癌症状不明显消瘦、胃部不适、乏力、贫血厌食、
体重下降上腹疼痛、腹块 大便隐血临床病理联系：
大肠癌右半结肠 —肠腔大，癌肿多呈蕈伞型可长时间无症状左半结肠 —浸润性生长,肠壁增厚,
管腔狭窄 肠梗阻直、乙状结肠 —大便习惯改变粪便表面有血斑附着思考题
慢性胃炎在临床及病理方面有何重要性？
试分析消化性溃疡慢性化的原因，根据其形态特点推断其可能的并发症 。
病毒性肝炎
概念,嗜肝病毒 传染病
– 肝细胞变性、坏死为主要特征病因及传播途经
甲型肝炎病毒 (HAV)
乙型肝炎病毒 (HBV)
丙型肝炎病毒 (HCV)
丁型肝炎病毒 (HDV)
戊型肝炎病毒 (HEV)
病因及传播途经
HAV
无包膜 RNA 粪 -口传染潜伏期短 2-6周
感染后多无症状发病者呈急性自限病程不转为慢性 /长期带毒状态
抗 HAV,具免疫力病因及传播途经
HBV
球形 DNA HBsAg,HBcAg,HBeAg
存在血液和体液中输血、血制品、穿刺和手术密切接触 母婴垂直传播
潜伏期长 4-26周 临床表现多样
HBsAg,HBeAg,HBV-DNA,DNA聚合酶
HBcAb，恢复期 HBsAb,HBeAb
病因及传播途经
HCV
有包膜 RNA
主要通过输血传播
潜伏期 2-26周 临床同 HBV，但转为慢性的比例较高
HCV-RNA、抗 HCV
病因及传播途经
HDV
RNA 复制缺陷?抗原
与 HBV同时 /重叠感染
传播同 HBV
潜伏期 4-7周 急、慢、重症病因及传播途经
HEV
RNA无包膜
污染水源 -口
潜伏期 2-8周 病程同 HAV
HEV-RNA、病毒颗粒抗 HEV
发病机制
病毒直接致病
免疫反应（病毒抗原 /经病毒修饰过的肝细胞膜抗原诱导）
发病机制
HBV致病与免疫反应有关证据：
带毒者
急性肝炎肝组织中有对 HBsAg,HBcAg反应的
Tc
CD3+ Tc常出现在肝细胞坏死区
HBsAg,HBcAg与 I类 MHC分子可激活 CD8+ Tc
发病机制免疫反应的强度 → 乙肝所表现的临床病理类型
急性肝炎 ---很 快 产生 正常 免疫反应
急性重症 ---快速 而 过于强烈 的免疫反应
慢性肝炎 ---免疫反应处于 临界 状态
慢性带毒者 ---免疫 耐受 /免疫反应 不明显
细胞免疫反应
体液免疫反应 —肝外病变
（血管炎、多发性关节炎、肾小球肾炎等）
发病机制基本病理变化：
2.肝细胞坏死炎症溶解性坏死凋亡（嗜酸小体）
点状、灶状、大块、亚大块坏死门管区周围、桥接界面性肝炎、碎屑样坏死
1.肝细胞变性浊肿、水样变性、气球样变嗜酸性变基本病理变化：
4．间质反应性增生 枯否氏 c、汇管区 M?
后期纤维母细胞参与肝损伤的修复 → 肝纤维化 → 肝硬化
5.肝 C再生 胞核增大、核分裂相可见、双核 C增多
6.淤胆 肝 C、枯否氏 C、毛细胆管内有胆栓肝星状细胞 (HSC)激活，分泌大量胶原，形成肝纤维化，最终可造成肝硬化临床病理类型临床表现? 病毒类型病理类型 机体免疫状态
急性肝炎 —无黄疸型、黄疸型
慢性肝炎 —炎症分级、纤维化分期
重症肝炎 —急性重症、亚急性重症、
慢性重症一、急性肝炎各型肝炎病毒均可引起流行多由 HAV,HEV引起急性肝炎病理变化：
弥漫性肝细胞变性为主（肿胀，嗜酸性肝细胞）
点状坏死 （溶解性坏死、凋亡）
Bridging necrosis，指灶性坏死相互融合，连接相邻小叶中央 V/门管区 /门管区和中央 V的一种肝细胞坏死
Spotty necrosis 肝实质内散在分布的个别或小簇肝细胞的坏死
（较重）灶性坏死 门管区周围肝细胞坏死桥接坏死
炎症反应 库否 c、门管区 M?肥大增生门管区及坏死灶内炎细胞浸润
（黄疸型）淤胆
（恢复期）肝细胞再生急性肝炎病理变化：
HCV-----胆管上皮 c 空泡变 /受破坏肝 c脂肪变性较明显血窦内往往可见较多淋巴 c
(病程长 )淋巴滤泡 多核肝 c
HAV---常出现门管区周围肝 c坏死 浆 c浸润为主小叶中央区常见淤胆仅作参考血清病因学 /肝组织病毒抗原或核酸检测
发热、不适、呕吐
肝 c变性坏死 —转氨酶?
弥漫性肝 c肿胀 —右上腹胀痛
肝 c处理胆红素能力?—黄疸
血清病样表现 （皮疹、关节痛、荨麻疹,
肾小球肾炎、关节炎 ）
急性肝炎临床病理联系：
急性肝炎转归：
恢复正常转为慢性肝炎转为重症肝炎
HAV HBV HCV HDV HEV
二、慢性肝炎
病程持续半年以上者
病毒类型,免疫状态、性别、年龄
慢性迁延性肝炎 (CPH)
慢性活动性肝炎 (CHA)
慢性肝炎病理变化：
轻重不一轻 小叶结构保存完整肝细胞坏死轻微炎症仅限于门管区重 持续的 界面性肝炎,桥接坏死门管区周围纤维化、桥接纤维化
Interface hepatitis 发生在肝实质和纤维结缔组织交界面的一种慢性渐进性的单个 /小簇肝细胞的炎性坏死碎屑样坏死 piecemeal necrosis 发生在门管区周围，肝界板受到破坏慢性肝炎病理变化：
进展 增生纤维组织形成间隔,分隔小叶坏死边缘肝 c再生活跃演 |变结节性肝硬化淤胆小胆管增生 库否 c肥大增生也非常明显慢性肝炎病理变化,
HBV 毛玻璃样肝细胞
HCV 门管区淋巴滤泡形成肝细胞脂肪变性、胆管损伤其它原因（代谢障碍、药物、慢性酒精中毒、自身免疫性疾病等）亦可引起慢性肝炎，且病变多较重慢性肝炎临床病理联系：
表现多样化长期乏力、厌食、低热、
持续反复黄疸、肝区不适转氨酶?，肝功能波动腹水、消化道出血、肝功能不全血管炎、关节炎、肾炎等慢性肝炎转归：
病毒类型 （ HBV,HCV）
恢复静止肝硬化 (HBV 4-16%,HCV 20%)
肝癌慢性肝炎慢性带毒状态：
“健康,带毒者（无症状带毒者）
病理显示：
多数病例肝组织无明显病变,有
,毛玻璃样肝细胞,
无症状的 CPH,CAH,甚至肝硬化长期带毒者发展为肝癌的倾向要高于正常人三、重症肝炎
病变严重,病情危险,死亡率高急性重症 fulminant hepatitis
亚急性重症 subfulminant hepatitis
慢性重症急性重症肝炎又称,暴发性肝炎,,病程一般在３周以内
镜下,大块坏死空网状支架，血窦扩张、淤血小叶内、汇管区炎细胞浸润再生不明显急性重症肝炎
肉眼：
肝脏体积 ↓↓ 重量 ↓↓ 质柔软,包膜皱缩切面红色／黄色,小叶结构消失,如泥状
,急性红色肝萎缩,,急性黄色肝萎缩,
死亡率 70-90%。幸存者可有终身免疫力
病程一般在３周以上
病理：亚大块坏死／桥样坏死纤维组织增生和肝细胞再生结节形成坏死灶,汇管区炎细胞浸润小叶周边部小胆管增生,伴显著淤胆亚急性重症肝炎
肉眼：肝脏体积 ↓ 黄绿色
切面可见为数不多的肝细胞再生结节
,亚急性黄色肝萎缩,
亚急性重症肝炎
病程较长
病理：亚大块坏死／桥样坏死炎症反应肝细胞结节状增生 ↘
纤维组织增生显著 → 纤维间隔,假小叶
肉眼：肝脏体积小,质地硬,与结节性肝硬化难以区别慢性重症肝炎肝功能衰竭 —肝实质破坏严重严重淤胆 ---胆汁代谢,排泄障碍门脉高压 ---病程长者纤维增多,小叶改建
死因 肝功能衰竭,严重出血,继发感染,
肾衰,肺水肿,脑水肿重症肝炎临床病理联系：
思考题
病毒性肝炎的基本病理变化有哪些?
暴发性肝炎的病理变化有何特点?根据其病变推断其临床表现。
肝硬化
hepatic cirrhosis
概念
多种病因
慢性进行性 弥漫性
肝 c变性坏死肝内广泛纤维化肝 c再生形成结节
伴肝小叶结构及血管破坏,改建病因
病毒性肝炎
慢性酒精中毒
代谢障碍
毒物,药物
胆汁淤积,肝纤维化,
其它 血吸虫病,慢性肝淤血
原因不明发病机理
肝 c变性,坏死 (早期最显著的病变 )
不同病因,不同机制病毒酒精发病机理
肝进行性纤维化 (主要病理过程 )
HSC激活?成肌纤维 c?成纤维 c
分泌大量间质型胶原蛋白
I,III胶原沉积在窦周隙、小叶内纤维间隔形成阻碍肝 c-血窦间物质交换肝内血流动力学紊乱加重肝 c损伤发病机理
肝细胞再生肝 c分裂增殖?再生结节形成参与小叶结构、血管改建门 V— 肝 V 门 V— 肝 A
肝 c损伤 门脉压力?
肝解毒功能?
分类：
肝细胞再生结节大小,纤维间隔宽窄
1 小结节性?<3mm,结节大小相仿纤维间隔较细
2 大结节性? 3mm-5cm 不等纤维间隔较宽,且宽窄不一
3 混合性病理变化：
大体 —
早期,体积可正常 /略大后期,体积? 质硬 表面结节状切面包膜增厚,结节 (正常 /黄褐 /黄绿 )
纤维间隔形态类型可因肝 c坏死,
再生能力的变化而有所改变病理变化：
镜下 —正常小叶结构破坏
假小叶,由纤维组织包绕的大小不等的肝 c团块大小形态不一中央 V、门 V位臵与数目异常肝 c索排列紊乱中央肝 c、周围肝 c
纤维间隔炎 c浸润新生胆小管和假胆管病理变化：
病理变化：
不同病因
肝炎后肝硬化
PN,BN
纤维间隔中炎 c浸润，胆小管、假胆管增生明显毛玻璃样肝 c
酒精性肝硬化脂肪变性不规则分布的肝 c坏死灶内中性白 c浸润
Mallory小体临床病理联系：
早期 原始疾病症状、体症
晚期 严重肝实质破坏、肝结构及血管改建门静脉高压肝功能障碍临床病理联系：
门静脉高压正常 8~1.33kPa (6~10mmHg)
门脉高压 2.67~4kPa (20~30mmHg)
原因窦周间隙、中央 V周围纤维化再生结节压迫血窦、中央 V、小叶下 V
血管改建 门 V-肝 A吻合
（某些病例）肝内外门 V血栓形成临床病理联系：
门静脉高压
后果 --胃肠道、脾等器官血液回流障碍淤血性脾肿大胃肠道淤血水肿腹水侧枝循环形成漏出液门 V压?—小 V及毛细血管血浆蛋白漏出白蛋白合成?—血浆胶体渗透压?
门脉高压 —血窦压力?—Diss间隙淋巴液?
醛固酮 抗利尿激素灭活?—水钠滞留胃底和食管下端 V曲张痔 V曲张腹壁浅 V、脐 V曲张临床病理联系：
肝功能不全血浆白蛋白? A/G
出血倾向 凝血因子合成? 血小板?
激素灭活作用? 醛固酮 抗利尿激素 雌激素胆色素代谢障碍 黄疸肝性脑病（肝昏迷）
转归与并发症,
慢性进行性
早期及时治疗 — 增生纤维可消退
相对稳定 /停止发展 代偿
晚期 病变不断加重,代偿衰竭肝昏迷、食管 V曲张感染、肝细胞肝癌等思考题
从形态学角度阐述慢性肝炎为何容易向肝硬化发展。
原发性肝癌：
肝细胞癌 80-90%
胆管细胞癌 10%
混合细胞型肝细胞癌
概述地理分布男性居多年龄病因和发病机制尚未定论
肝炎病毒感染 HBV,HCV
肝硬化
化学致癌物 黄曲霉毒素
饮水中的促癌物 藻类毒素多种因子共同参与病理变化
巨体形态弥漫型巨块型结节型小肝癌型
部位 肝右叶为多病理变化
镜下：
分化较好者 — 正常肝组织的某些特征分化较差者 — 细胞间变显著
肝细胞癌生物学特征
AFP
某些激素样物质蔓延和转移
肝内 沿门 V分支 门 V瘤栓、肝 V主干瘤栓
淋巴结 肝门、腹膜后、主 A旁、锁骨上
血道 肺、肾上腺、肾、骨、脑等
种植性 腹膜、癌性腹水临床病理联系肝硬化病史肝体积迅速?、肝区疼痛加剧腹水、黄疸
死因 —食管胃底 V曲张破裂肝功能衰竭肿瘤破裂引起大出血恶液质胆管细胞癌
病因不明
中华分支睾吸虫 胆管造影剂胆管细胞癌
巨体,多为单个、含较丰富结缔组织
镜下,中等分化硬腺癌肝内 V瘤栓少见血道转移（肺、骨等）
