白血病细胞检查的演进
形态学 （ M） （ 组织化学 ）, 免疫表型 （ I
）, 细胞遗传学 （ C）, 分子生物学 （ M） 的发
展过程 。 MICMG（ 基因 ） 的可能 。
一, 形态学
（ 一 ） 历史回顾
17世纪显微镜
1880 Ehrlich细胞染色法 Wright,Giemsa
1890原粒, 1910巨核, 血小板
功能形态 活体染色 细胞化学
活体 中性粒活泼地活动
线粒体 （ 原始细胞多 ）
组化 核酸, RNA,糖原 （ PAS）
脂质 （ 苏丹黑 ）, 酶 （ POX,非特异性酯酶 ）
二次世战后
50年代位相显微镜 （ 立体 ）
透视电镜, 功能与形态结合；荧光显微镜, 激光扫描共
聚焦显微镜
1944 Blackman 小儿血液图谱
1949 Custer 血液和骨髓图谱
1954 Bessis 血细胞电镜
1950 解放初 实验诊断学讲义, 上医
1965 徐福燕 临床血液细胞学
1967 沈阳医学院 血液和细胞学图谱
熊树民, 血液肿瘤骨髓诊断图谱,上海科技
出 版社 2003 结合 WHO分型
姬美容,临床疑难血液病细胞形态诊断精要,
上海科技文献出 版社,2002
浦权,血液病骨髓组织病理学彩色图谱,上海
科技文献出 版社,2000
1976 FAB分型法
1985 修订补充提出 AL FAB分型诊断标准
1980 全国白血病分类分型建议
1986 AL分型的形态学诊断标准 MIC 分型
2001 WHO 分型
髓系及淋系恶性增生性疾病的分类
髓细胞系统恶性增生性疾病
1.骨髓增生性疾病 MPD
慢性粒细胞性白血病 (CML)
真红
原发性血小板增多症
原纤
2.骨髓增生异常综合征 (MDS)
RA,RAS,RAEB,RAEBT
3,MPD/MDS
4,急性髓细胞白血病 M1~7,其他
淋巴系统增生性疾病
一,免疫性或反应性淋巴增生性疾病 - 非典型淋巴增生 (AIL)
? 病毒 病毒相关 AIL,EBV 引起的传单,MCV,HIV,HTL-1,
SARS,HHV8等
?移植后淋巴增生性疾病 (PTLD)
?药物 免疫抑制剂,有的与 EBV 有关,有的不明
?自身免疫性疾病 类风关,干燥综合征,发生淋巴增生、恶性变
的危险性较正常人群高 40倍正常 人高,可达 40倍
?遗传性免疫缺陷
?原因不明的不典型淋巴增生
* Castleman 病 病毒（ HHV8)引起,有浆细胞增生
,高球蛋白血症,IC 病的表现 (血管、肾脏等）
组织细胞性坏死性淋巴结炎
?坏死性淋巴结炎,病毒性淋巴结炎,Kikuchi (菊池 )
病,1970年报道,多见于东方人 (日本、中国）
?发生在青壮年，女稍多于男
?发热，颈部淋巴结肿大，可有痛，白细胞增高或减少
，外周血中有异形淋巴细胞。 淋巴结活检，淋巴结中
可见组织细胞增多,CD8+T 细胞，有坏死灶
?抗生素治疗无效。病程数周至数月。激素可退热
?基因突变 -FAS突变引起的自身免疫
淋巴增生综合征 (ALPS)
*1967年初次报导,又名 Canale-Smith综合征
*常染色体显性遗传,外显率不一,大多发生在儿童,成人也
可发病
*肝、脾、淋巴结肿大，血液中淋巴细胞增多，生存期延
长
*自身免疫性溶贫,血小板减低少,粒细胞减少
*淋巴细胞上 FAS基因突变，凋亡受阻。可演变为淋巴瘤
二,恶性增生性疾病
1.急慢性淋巴细胞性白血病
多毛细胞性白血病
大颗粒淋巴细胞白血病
NK 细胞白血病
间变大细胞白血病
恶性组织细胞增生症
2.恶性淋巴瘤
WHO 分型 (2001) 霍奇金病
B,T, NK 细胞淋巴瘤
T细胞和 NK细胞肿瘤
前体 T细胞肿瘤
前体 T淋巴母细胞淋巴瘤 /白血病（ T-LBL/ALL）
成熟（周围） T细胞肿瘤
T-细胞幼淋巴细胞白血病（ T-PLL）
T-大颗粒淋巴细胞白血病（ T-LGL）
侵袭性 NK细胞白血病（ ANKCL）
成人 T细胞淋巴瘤 /白血病（ ATCL/L）
结外 NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（ NK/TCL）
肠病型 T细胞 /淋巴瘤（ ITCL）
肝脾 γδT细胞淋巴瘤
皮下脂膜炎样 T细胞淋巴瘤
蕈样真菌病 /Sezary综合征（ MF/SS）
间变性大细胞淋巴瘤（ ALCL）
B细胞肿瘤
前体 B细胞肿瘤
前体 B淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤（ B-ALL/LBL）
成熟（周围） B细胞肿瘤
B-慢性淋巴细胞性白血病 /小淋巴细胞淋巴瘤（ B-CLL/SLL）
B-细胞幼淋巴性细胞白血病（ B-PLL）
淋巴浆细胞淋巴瘤（ LPL）
Burkitt淋巴瘤（ BL）
多毛细胞白血病（ HCL）
浆细胞骨髓瘤 /浆细胞瘤（ PCM/PCL）
脾边缘区 B细胞淋巴瘤,± 绒毛状淋巴细胞（ SMZL）
结外边缘区 B细胞淋巴瘤,MALT型（ MALT-MZL）
结型边缘区 B细胞淋巴瘤,± 单核细胞样 B细胞（ MZL）
滤泡性淋巴瘤（ FL）
套细胞淋巴瘤（ MCL）
弥漫性大 B细胞淋巴瘤（ DLBCL）
淋巴瘤侵犯外周血或 /和骨髓
淋巴瘤类型 外周血 % 骨髓 %
T-ALL/淋巴瘤
成人 TALL/淋巴瘤
前 B细胞淋巴母细胞淋巴瘤 /白血病 80
CLL/小淋巴细胞淋巴瘤 (SLL) 1/3(SLL)
淋巴浆细胞淋巴瘤 46~49
滤泡性淋巴瘤 24
边缘区 B细胞淋巴瘤 ± 绒毛淋巴细胞 10~44
Burkitt淋巴瘤 20
套细胞淋巴瘤 20~80
弥漫大 B细胞淋巴瘤 10~15
间变性大淋巴细胞淋巴瘤 30
(一 )形态学检查
Wright,Giemsa 染色,组化,
电镜
急非淋白血病
组化 Ml M2 M3 M4 M5 M6 M7
POX + ++ ++ ++ ? ? -
苏丹黑 + + + + ? ? -
酯酶 + + + ++ ++ + +
氟化钠抑制 部分 部分 部分 部分 抑制 不抑制
PAS - - - - - + +
细胞形态学及组化检查举例
原 始 细 胞
原粒细胞过氧化物酶染色阳性
原单核细胞 糖原染色阳性
原单核细胞
非特异性酯酶染色 氟化钠抑制试验
早幼粒细胞 特异性酯酶染色阳性
AMOL透射电镜
AMOL扫描电镜
CML-AKP染色
伴绒毛淋巴细胞脾性淋巴瘤
(Parry-Jones N Br J Haematol 2003,123:370)
N=129 年龄中位 69 (39-90) 男,女 0.9
临床特点, 脾大, 临巴结及肝肿大少见
白细胞 1600,血小板 145000,Hb 11.8gm
转归,
27% 不治,10% 转变为高危淋巴瘤
中位生存期 13 年
治疗, 脾切除有效
HCL 骨髓象
HCL骨髓象
ALL透射电镜
ALL-扫描电镜
多毛细胞白血病透射电镜
HCL ACP染色 +酒石酸盐
T-LGL 血象 T-LGL血象
大颗粒淋巴细胞 (LGL)增生
四种类型 CD3,CD4,CD8,TCRαβ,γδ +,CD56,CD57+
1.反应性一过性增生 继发于感染,如结核等,逆转录病
毒,HTLV-1感染活化 T细胞导致 (克隆性 )增生
2.慢性 LGL增生,34%血液中有自身抗体,IgG,CIC增高,类
风湿因子 2%阳性,病程可达 4年
3.惰性 LGL白血病 大多发生在老年人,30~40%无临床表
现,但有粒细胞减少、贫血、多发性关节炎,MTX，环
孢素,CTX治疗有效
4.侵袭性 LGL白血病 病程短,预后差
激光扫描共聚焦显微镜
最先进的分子细胞生物学分析仪之一,
测定物质在细胞内定位,如钙离子,两种
物质是否在同一部位
血细胞形态学及增生情况检查的
重要性
1.意义
血细胞形态血检查仍是血液 病诊
断的基础
意义 2.骨髓增生情况与预后
(516 例 AML)
増生程度 CR% 中位生存
1+ 76
2+ 67 1+2+ 23M
3+ 73
4+ 60 3+4+ 14M
二,免疫表型
*方法 用单抗标记免疫荧光
*表达方法 以 CD+%表达,CD=分化抗原丛
CD >166
T细胞的免疫表型
胸腺祖细胞 胸腺细胞 成熟 T细胞
CD1 +
CD2 + +
CD3 +
cCD3 + +
CD4 + +
CD5 + +
CD6 +
CD7 + + +
CD8 + +
TdT + +
抗原 早期前 B 前 B 过渡 B 未成熟 B 成熟 B 浆细胞
TdT
?链重排
?链重排
?链重排
cIg
sIg
HLA-DR
CD10
CD19
CD20
CD21
CD22
CD23
CD24
CD38 ?
CD34 +(祖细胞 )
(一 )急性白血病的免疫学分型
淋巴 CD3,CD4,CD5,CD8,CD2,CD7,
T细胞
CD19,CD20,CD21,CD22,B细胞
髓单细胞 MPO,CD13,14,15,CD33
造血前体细胞 CD34
巨核血小板 CD41,42
AML-CD33(+)
ALL-CD19(+)
AML-MPO(+)
ALL-CD20(+)
MAL 萤光标记,黄（ CD19 ）红（ CD13）
(二 )免疫学分型的意义
1.补充形态学检查的不足、证实
(1)髓系 补充,证实,有无淋系 CD表达
(2)淋系,分 T,B，急性 B淋巴细胞白血
病，前体（无标 记），普通型 前 B细
胞型和 B细胞型，区分有些亚型
FAB 分型
AML Mo,M1,M2,M3,M4,M4Eo
M5a,M5b,M6,M7
ALL L1,L2,L3
FAB L1 25% 属 T;75%属 B;早期前 B 前 B
90%;10%B(T:B=1:3)
FAB L3 75%属 B
FAB L2 5%属 T; T:B=1:20;10%早期
B;15%B,10%前 B
B-ALL 的免疫表型
类型 HLA-DR CD19 CD10 CD22 CD20 CY Sm
IgM Ig
无标记型 + -/+ - - - - -
普通型 + + + ? ? - -
前 B + + + + + + -
B ALL + + +/ - + + - +
慢性 B淋巴系白血病
分型 抗原
HLA-DR CD5 CD19 CD20 CD21 CD22 CD23 CD25
CLL + + + + + + + -
HCL + - + + - + -
PLL + - + + + + - -
*大颗粒淋巴细胞性白血病
CD3+,CD57+ T细胞 85%
CD3-/CD56+ NK细胞 15%
*慢性 LGL淋巴细胞增生
CD56- 或 CD56+dim
CD11b(-/+dim),CD7(-/+dim),CD2+,
CD11c,CD38(-/+dim)
*间变性大细胞淋巴瘤合并白血病 CD30(Ki-1)+
*恶组 反映单核 -巨噬细胞免疫表型
CD11c,CD14,CD33,CD45,CD68+
2,与预后的关系
（ 1） AML表型越不成熟, 预后越差, 表
达淋系 (双表型 )预后差
AML CD7大多 M1,多见于青壮年
,外周血中原始, 幼稚细胞较高, 化
疗反应差
AMLo POX(一 ) 淋, 巨核表型 （ 一 ） 预后差
（ 2） ALL 普通型 CD19+ CD10+预后好
成人 ALL若表达髓系抗原, CR较低
成人 T-ALL 亚型比较 (658 例 )
前 T-ALL 成熟 T-ALL
免疫表型 CD1,CD7 CD3
发生率 19% 81%
CR 71% 90%
治疗失败 9% 5%
5年生存率 42% 46%
12年生存率 39% 46%
AML 202 例,用 21种单抗检测 (M3除外 )
表达全髓抗原 <四种
(MPO,CD13,CD33
CDW65,CD117)
CR率 81% 48%
OS(中位 ) 780天 190天
48% 17%
病人年龄较轻,耐药较少
3,指导治疗 预后差的表型化疗强些或早期 BMT
成人 ALL诱导缓解（根据分型）
分型 方案及效果
L3 传统方案 CR30-40%
加 HD-Ara-C,CTX
CR可达 70%-80%,5年 DFS 50%
前 B及 T 加大剂量 Ara-C+MTX
三, 染色体 (C)检查
(一 )检查方法的进展 非显带 (70年代前 ),G带,Q带,R
带显色（ 80年代），荧光原位杂交（ FISH）（ 90年代
）,
多色 FISH
?用于 白血病及淋巴瘤的检查
急淋 60~90% 异常,60%左右特异性改变
数目异常、缺失、移位、重排
慢性淋巴增生性疾病 CLL 20~50% 毛细胞白血病
20%,MM 50~70%，慢性 T40~50%,成人 T 25%
淋巴瘤 HL 1/3,NHL 80% 有克隆性染色体异常
分子遗传学新技术
荧光原位杂交 (FISH)
比较基因组杂交 (CGH)
多色素 FISH
光譜核型分析
Rx-FISH-筛选技术
46,XY,Ph
Chr4
R带
Chr12
chr4
chr12 der12
der4
02-042
(二 )意义 1.诊断 用于 白血病的检查
急淋 60~90% 异常,60%左右特异性改变,数目异常、缺失
、移位、重排
慢性淋巴增生性疾病 CLL 20~50% 毛细胞白血病
20%,MM 50~70%，慢性 T40~50%,成人 T 25%
淋巴瘤 HL 1/3,NHL 80% 有克隆性染色体异常
特异性异常, t(9;22) 慢粒
t(15;17) M3
t(8;21) M2b
in(16) M4EO
2,危险性高低之分
?低危 伴 t(15;17),t(8;21),inv(16)
?高危 5q,7q缺失, 单倍体, 3号染色体易位
或倒位, t(6;9),t(9;22)
? 中危 11q23异常,t(4;11)
,
AML危险程度与 CR及 5年 OS
危险程度 染色体改变 CR% 5年存活 %
高 伴 t(9;22),-5
-7,3q异常 56-63 12-26
t(9;11)
t(4;11),复合
中 正常 +8,+21 70-86 35-41
+22,11q23异常
低 t(8;21),in(16) 84-91 56-84
t(15;17)
成人 ALL的免疫分型
亚型 主要表达的 CD 发生率 % 常见染色体改变
B 系 HLA-DR+,TDT+ CD19+ 76
早 B CD10- 11 t(4;11)
普通 CD10+ 51 t(9;22),9p,12p aber
多倍体
前 B CD10±, CyIgM+ 10 t(1;19),7(9;22),多倍体
成熟 B CD10±, TdT±,sIgM+ 4 t(8;14),t(8;22),t(2;8)
T系 TdT+,cyCD3+,CD7+
早 T CD2-,sCD3-,CD1a- 6 t(11;14)
胸 T sCD3 ±,CD1a+ 12 t(10;14)
成熟 T sCD3+,CD1a- 5 9q aberr
3.发现新的急性白血病亚型
M3 t(11;17)等
M2 t(8;19)
4,治疗效果不同
成人 B-ALL 340 例核型与预后
核型 t(12;21) 多倍体 无高危 t(9;22)
或无异常 t(4;11)
例数 82 106 134 28
5年 EFS 86% 78% 68% 40%
5年 0S 100% 93% 81% 28%
AML危险程度与 CR及 5年 OS
危险程度 染色体改变 CR% 5年存活 %
高 伴 t(9;22),-5
-7,3q异常 56-63 12-26
t(9;11)
t(4;11),复合
中 正常 +8,+21 70-86 35-41
+22,11q23异常
低 t(8;21),in(16) 84-91 56-84
t(15;17)
各型 AML预后
FAB分型 染色体改变 n CR% 中位生存 （ 月 ） 5年生存 %
M2b t(8;21) 208 93 >60 67
M4EO in(16)
t(16;16) 92 89 15 62
M2,M4 del(7q) 33 82 6 0
M1,M4 -5q 36 50 4 0
M1,M2 正常 650 71 12 33
M3 t(15;17) 806 92 84
老年人 AL 核型与预后
低危 高危
例数 11 13
核型 t( 8;21) -5/5q-
t(15;17) -7/7q-
inv(16)
CR 64% 23%
OS 6m 1m
四, 分子生物学 (M)检查 方法发展很快,自动化
(一 )结果
t(11q) M4,M5
t(8;21) →AML 1-ETO融合基因
t(9;22)→ BCR-ABL融合基因
t(15;17)→PML -RARa
PML-RARa RARa -PML PML RARa
15 17 15 17
(二 )意义
1。 诊断与治疗 补充 MIC的不足,PH1-BCR-ABL+
要达分子缓解,半定量,考贝数
如 M3的 PML-RARA,CML的 BCR-ABL
2,预后 ALL若 Ph1（ +）, AML若高表达 FLT3，
RAS基因突变, 则预后差
3,发病机制
具有再现性细胞遗传学异常的 AML
(苏医 153/329,46,5%)
WHO分型 例数 FAB分型结果
t(8;21) 或 AML1/ETO 58 M1,M2,M3
t(15;17)或 PML/RARA 85 M2,M3
Inv(16)或 CBFβ/MYH11 4 M4
11q23或 MLL 6 M5
329例 AML的 MIC分型 (苏医 )(05)
FAB n 特异性染色体或基因异常 (例数 ) 异常 %
t(8;21) 7(15;17) inv/del(16) 11q23
M1 41 3 27
M2 103 54 1 69
M3 100 1 84 89
M4 25 44
M4EO 6 4 67
M5 50 6 44
M6 20
对发病机制有了进一步的认识
累及基因 染色体部位 病型 影响功能
LCK t(1;7)(p34;q34) T-ALL 蛋白激酶
TCR? 7q34 如 t(7;9)(q34;q34.4) T-ALL T受体激 活
TCRa/ ? 14q11如 t(14;14)(q11;q32) T-ALL
HOX11 10q24 如 t(10;14)(q24;q11)T-ALL
t(7;10)(q34;q24) T-ALL 干扰正常
T细胞调节,阻断细胞凋亡
JAK2 12p13 如 t(9;12)(p24;p13) T-ALL TK激活
ALL类型 染色体移位 受累基因
B细胞系
前 B-ALL t(12;21)(p13;q22) TEL;AML
前 B-ALL t(4;11)(q21;q23) AF4;MLL(HRX)
前 B-ALL t(1 ;11)(p32;q23) AFIP;MLL
前 B-ALL t(6;11)(q27;q23) AF6;MLL
前 B-ALL t(11;19)(q23;p13) MLL;ENL/MEN
前 B-ALL t(1 ;19)(q23;P13) E2A-PBX1
前 B-ALL t(17 ;19)(q22;P13) HLF;E2A
前 B-CLL t(14 ;19)(q32;q13) IgH;BCL3
前 B-CLL/ALL t(8;12 )(q24;q22) MYC;BTG
4.靶向药物治疗的靶点
（ 1） ATRA,ATO 降解 PML-RARA融合蛋白
（ 2）格力卫 抑制 BCR-ABL的酪氨酸激酶 (TK),
治疗 CML,表达 c-Kit 的白血病,PH1+的急性白
血病
（ 3）抗 CD33 单抗接上裂解 DNA的抗生素
Mylotarg
治疗 AML
（ 4） FLT3抑制剂治疗 FLT3+的 AML
C-Kit 基因 (CD117)的表达
类型 n 阳性例数 %
AML 151 102 68
ALL 158 3 2
CLL 5 0 0
CML 4 0 0
CML急变 5 4 80
*c-Kit基因中有酪氨酸激酶 (TK),有
CD117 高表达的 AML 用格力卫治疗可
以奏效
*CD33+的难治性 AML用 CD33单抗 体上
接上 裂解 DNA药物 (Mylotarg)
难治 AML用 Mylotarg(抗 CD33单抗 +）
Year 报告者 n 有效率 CR
% %
2002 Roboz 43 14 9 AML,RAEBT
2001 Sievers 142 30
2003 Sievers 277 26 age>60,首次复发
2002 Larson 101 28 13 age>60,median
5.4m
2002 Leopold 188 -- 30
2003 Tsimberidou 59 46 +F,Ara-C,CTX
2003 Apostolidou 11 9 +Dauno,Ara-C,
CTX
治疗 ALL新药物
药物 作用机制 临床试验 临床有效
Toxotere泰索帝 抑制小管蛋白 有 未用
Topotecan拓扑替肯 拓扑异构酶 -1 有 有
Flavopiridal 周期激素酶抑制剂 有 未
FR901228 下调 C-myc 有 未
UCN-01 蛋白酶抑制剂 有 未
506U78 嘌呤类似物 有 有
Genistein结合 CD19特异免疫毒 有 进行中
抗体
Campath-1H 抗 CD52嵌合单抗 未做 有
六, 瞻望 MICMG分型的可能
基因表达 BcL-2抗凋亡
TK(FLT-3 增殖,c-KIT,BCR-ABL)
P53 抑癌基因
多药耐药基因 （ MDR）
肺耐药蛋白基因
WT-1基因
AL 的基因表达与耐药
基因 耐药组 敏感组 对照组
例数 32 32 20
周期蛋白 A 0.332+0.391 0.654+0.420 0
mdr1 0.981+0.950 0.284+0.694 0.046+0.085
Bcl-2 1.387+0.971 0.678+0.671 0.167+0.150
MICMG可能性举例
M 急淋,POX-,PAS+(粗颗粒 ),非特异酯酶 -
I T细胞,CD3,CD7+
C t(11;14),t(15;17)
M BCR-ABL+
G m 断裂点在 e19a2,酪氨酸激酶 (TK)
过度表达
诊断 T-ALL,t(11;14),BCR-ABL+,m断裂点,TK高表达,
高危型
治疗 强化疗 +TK抑制剂 (格力卫 )
谢 谢
形态学 （ M） （ 组织化学 ）, 免疫表型 （ I
）, 细胞遗传学 （ C）, 分子生物学 （ M） 的发
展过程 。 MICMG（ 基因 ） 的可能 。
一, 形态学
（ 一 ） 历史回顾
17世纪显微镜
1880 Ehrlich细胞染色法 Wright,Giemsa
1890原粒, 1910巨核, 血小板
功能形态 活体染色 细胞化学
活体 中性粒活泼地活动
线粒体 （ 原始细胞多 ）
组化 核酸, RNA,糖原 （ PAS）
脂质 （ 苏丹黑 ）, 酶 （ POX,非特异性酯酶 ）
二次世战后
50年代位相显微镜 （ 立体 ）
透视电镜, 功能与形态结合；荧光显微镜, 激光扫描共
聚焦显微镜
1944 Blackman 小儿血液图谱
1949 Custer 血液和骨髓图谱
1954 Bessis 血细胞电镜
1950 解放初 实验诊断学讲义, 上医
1965 徐福燕 临床血液细胞学
1967 沈阳医学院 血液和细胞学图谱
熊树民, 血液肿瘤骨髓诊断图谱,上海科技
出 版社 2003 结合 WHO分型
姬美容,临床疑难血液病细胞形态诊断精要,
上海科技文献出 版社,2002
浦权,血液病骨髓组织病理学彩色图谱,上海
科技文献出 版社,2000
1976 FAB分型法
1985 修订补充提出 AL FAB分型诊断标准
1980 全国白血病分类分型建议
1986 AL分型的形态学诊断标准 MIC 分型
2001 WHO 分型
髓系及淋系恶性增生性疾病的分类
髓细胞系统恶性增生性疾病
1.骨髓增生性疾病 MPD
慢性粒细胞性白血病 (CML)
真红
原发性血小板增多症
原纤
2.骨髓增生异常综合征 (MDS)
RA,RAS,RAEB,RAEBT
3,MPD/MDS
4,急性髓细胞白血病 M1~7,其他
淋巴系统增生性疾病
一,免疫性或反应性淋巴增生性疾病 - 非典型淋巴增生 (AIL)
? 病毒 病毒相关 AIL,EBV 引起的传单,MCV,HIV,HTL-1,
SARS,HHV8等
?移植后淋巴增生性疾病 (PTLD)
?药物 免疫抑制剂,有的与 EBV 有关,有的不明
?自身免疫性疾病 类风关,干燥综合征,发生淋巴增生、恶性变
的危险性较正常人群高 40倍正常 人高,可达 40倍
?遗传性免疫缺陷
?原因不明的不典型淋巴增生
* Castleman 病 病毒（ HHV8)引起,有浆细胞增生
,高球蛋白血症,IC 病的表现 (血管、肾脏等）
组织细胞性坏死性淋巴结炎
?坏死性淋巴结炎,病毒性淋巴结炎,Kikuchi (菊池 )
病,1970年报道,多见于东方人 (日本、中国）
?发生在青壮年，女稍多于男
?发热，颈部淋巴结肿大，可有痛，白细胞增高或减少
，外周血中有异形淋巴细胞。 淋巴结活检，淋巴结中
可见组织细胞增多,CD8+T 细胞，有坏死灶
?抗生素治疗无效。病程数周至数月。激素可退热
?基因突变 -FAS突变引起的自身免疫
淋巴增生综合征 (ALPS)
*1967年初次报导,又名 Canale-Smith综合征
*常染色体显性遗传,外显率不一,大多发生在儿童,成人也
可发病
*肝、脾、淋巴结肿大，血液中淋巴细胞增多，生存期延
长
*自身免疫性溶贫,血小板减低少,粒细胞减少
*淋巴细胞上 FAS基因突变，凋亡受阻。可演变为淋巴瘤
二,恶性增生性疾病
1.急慢性淋巴细胞性白血病
多毛细胞性白血病
大颗粒淋巴细胞白血病
NK 细胞白血病
间变大细胞白血病
恶性组织细胞增生症
2.恶性淋巴瘤
WHO 分型 (2001) 霍奇金病
B,T, NK 细胞淋巴瘤
T细胞和 NK细胞肿瘤
前体 T细胞肿瘤
前体 T淋巴母细胞淋巴瘤 /白血病（ T-LBL/ALL）
成熟（周围） T细胞肿瘤
T-细胞幼淋巴细胞白血病（ T-PLL）
T-大颗粒淋巴细胞白血病（ T-LGL）
侵袭性 NK细胞白血病（ ANKCL）
成人 T细胞淋巴瘤 /白血病（ ATCL/L）
结外 NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（ NK/TCL）
肠病型 T细胞 /淋巴瘤（ ITCL）
肝脾 γδT细胞淋巴瘤
皮下脂膜炎样 T细胞淋巴瘤
蕈样真菌病 /Sezary综合征（ MF/SS）
间变性大细胞淋巴瘤（ ALCL）
B细胞肿瘤
前体 B细胞肿瘤
前体 B淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤（ B-ALL/LBL）
成熟（周围） B细胞肿瘤
B-慢性淋巴细胞性白血病 /小淋巴细胞淋巴瘤（ B-CLL/SLL）
B-细胞幼淋巴性细胞白血病（ B-PLL）
淋巴浆细胞淋巴瘤（ LPL）
Burkitt淋巴瘤（ BL）
多毛细胞白血病（ HCL）
浆细胞骨髓瘤 /浆细胞瘤（ PCM/PCL）
脾边缘区 B细胞淋巴瘤,± 绒毛状淋巴细胞（ SMZL）
结外边缘区 B细胞淋巴瘤,MALT型（ MALT-MZL）
结型边缘区 B细胞淋巴瘤,± 单核细胞样 B细胞（ MZL）
滤泡性淋巴瘤（ FL）
套细胞淋巴瘤（ MCL）
弥漫性大 B细胞淋巴瘤（ DLBCL）
淋巴瘤侵犯外周血或 /和骨髓
淋巴瘤类型 外周血 % 骨髓 %
T-ALL/淋巴瘤
成人 TALL/淋巴瘤
前 B细胞淋巴母细胞淋巴瘤 /白血病 80
CLL/小淋巴细胞淋巴瘤 (SLL) 1/3(SLL)
淋巴浆细胞淋巴瘤 46~49
滤泡性淋巴瘤 24
边缘区 B细胞淋巴瘤 ± 绒毛淋巴细胞 10~44
Burkitt淋巴瘤 20
套细胞淋巴瘤 20~80
弥漫大 B细胞淋巴瘤 10~15
间变性大淋巴细胞淋巴瘤 30
(一 )形态学检查
Wright,Giemsa 染色,组化,
电镜
急非淋白血病
组化 Ml M2 M3 M4 M5 M6 M7
POX + ++ ++ ++ ? ? -
苏丹黑 + + + + ? ? -
酯酶 + + + ++ ++ + +
氟化钠抑制 部分 部分 部分 部分 抑制 不抑制
PAS - - - - - + +
细胞形态学及组化检查举例
原 始 细 胞
原粒细胞过氧化物酶染色阳性
原单核细胞 糖原染色阳性
原单核细胞
非特异性酯酶染色 氟化钠抑制试验
早幼粒细胞 特异性酯酶染色阳性
AMOL透射电镜
AMOL扫描电镜
CML-AKP染色
伴绒毛淋巴细胞脾性淋巴瘤
(Parry-Jones N Br J Haematol 2003,123:370)
N=129 年龄中位 69 (39-90) 男,女 0.9
临床特点, 脾大, 临巴结及肝肿大少见
白细胞 1600,血小板 145000,Hb 11.8gm
转归,
27% 不治,10% 转变为高危淋巴瘤
中位生存期 13 年
治疗, 脾切除有效
HCL 骨髓象
HCL骨髓象
ALL透射电镜
ALL-扫描电镜
多毛细胞白血病透射电镜
HCL ACP染色 +酒石酸盐
T-LGL 血象 T-LGL血象
大颗粒淋巴细胞 (LGL)增生
四种类型 CD3,CD4,CD8,TCRαβ,γδ +,CD56,CD57+
1.反应性一过性增生 继发于感染,如结核等,逆转录病
毒,HTLV-1感染活化 T细胞导致 (克隆性 )增生
2.慢性 LGL增生,34%血液中有自身抗体,IgG,CIC增高,类
风湿因子 2%阳性,病程可达 4年
3.惰性 LGL白血病 大多发生在老年人,30~40%无临床表
现,但有粒细胞减少、贫血、多发性关节炎,MTX，环
孢素,CTX治疗有效
4.侵袭性 LGL白血病 病程短,预后差
激光扫描共聚焦显微镜
最先进的分子细胞生物学分析仪之一,
测定物质在细胞内定位,如钙离子,两种
物质是否在同一部位
血细胞形态学及增生情况检查的
重要性
1.意义
血细胞形态血检查仍是血液 病诊
断的基础
意义 2.骨髓增生情况与预后
(516 例 AML)
増生程度 CR% 中位生存
1+ 76
2+ 67 1+2+ 23M
3+ 73
4+ 60 3+4+ 14M
二,免疫表型
*方法 用单抗标记免疫荧光
*表达方法 以 CD+%表达,CD=分化抗原丛
CD >166
T细胞的免疫表型
胸腺祖细胞 胸腺细胞 成熟 T细胞
CD1 +
CD2 + +
CD3 +
cCD3 + +
CD4 + +
CD5 + +
CD6 +
CD7 + + +
CD8 + +
TdT + +
抗原 早期前 B 前 B 过渡 B 未成熟 B 成熟 B 浆细胞
TdT
?链重排
?链重排
?链重排
cIg
sIg
HLA-DR
CD10
CD19
CD20
CD21
CD22
CD23
CD24
CD38 ?
CD34 +(祖细胞 )
(一 )急性白血病的免疫学分型
淋巴 CD3,CD4,CD5,CD8,CD2,CD7,
T细胞
CD19,CD20,CD21,CD22,B细胞
髓单细胞 MPO,CD13,14,15,CD33
造血前体细胞 CD34
巨核血小板 CD41,42
AML-CD33(+)
ALL-CD19(+)
AML-MPO(+)
ALL-CD20(+)
MAL 萤光标记,黄（ CD19 ）红（ CD13）
(二 )免疫学分型的意义
1.补充形态学检查的不足、证实
(1)髓系 补充,证实,有无淋系 CD表达
(2)淋系,分 T,B，急性 B淋巴细胞白血
病，前体（无标 记），普通型 前 B细
胞型和 B细胞型，区分有些亚型
FAB 分型
AML Mo,M1,M2,M3,M4,M4Eo
M5a,M5b,M6,M7
ALL L1,L2,L3
FAB L1 25% 属 T;75%属 B;早期前 B 前 B
90%;10%B(T:B=1:3)
FAB L3 75%属 B
FAB L2 5%属 T; T:B=1:20;10%早期
B;15%B,10%前 B
B-ALL 的免疫表型
类型 HLA-DR CD19 CD10 CD22 CD20 CY Sm
IgM Ig
无标记型 + -/+ - - - - -
普通型 + + + ? ? - -
前 B + + + + + + -
B ALL + + +/ - + + - +
慢性 B淋巴系白血病
分型 抗原
HLA-DR CD5 CD19 CD20 CD21 CD22 CD23 CD25
CLL + + + + + + + -
HCL + - + + - + -
PLL + - + + + + - -
*大颗粒淋巴细胞性白血病
CD3+,CD57+ T细胞 85%
CD3-/CD56+ NK细胞 15%
*慢性 LGL淋巴细胞增生
CD56- 或 CD56+dim
CD11b(-/+dim),CD7(-/+dim),CD2+,
CD11c,CD38(-/+dim)
*间变性大细胞淋巴瘤合并白血病 CD30(Ki-1)+
*恶组 反映单核 -巨噬细胞免疫表型
CD11c,CD14,CD33,CD45,CD68+
2,与预后的关系
（ 1） AML表型越不成熟, 预后越差, 表
达淋系 (双表型 )预后差
AML CD7大多 M1,多见于青壮年
,外周血中原始, 幼稚细胞较高, 化
疗反应差
AMLo POX(一 ) 淋, 巨核表型 （ 一 ） 预后差
（ 2） ALL 普通型 CD19+ CD10+预后好
成人 ALL若表达髓系抗原, CR较低
成人 T-ALL 亚型比较 (658 例 )
前 T-ALL 成熟 T-ALL
免疫表型 CD1,CD7 CD3
发生率 19% 81%
CR 71% 90%
治疗失败 9% 5%
5年生存率 42% 46%
12年生存率 39% 46%
AML 202 例,用 21种单抗检测 (M3除外 )
表达全髓抗原 <四种
(MPO,CD13,CD33
CDW65,CD117)
CR率 81% 48%
OS(中位 ) 780天 190天
48% 17%
病人年龄较轻,耐药较少
3,指导治疗 预后差的表型化疗强些或早期 BMT
成人 ALL诱导缓解（根据分型）
分型 方案及效果
L3 传统方案 CR30-40%
加 HD-Ara-C,CTX
CR可达 70%-80%,5年 DFS 50%
前 B及 T 加大剂量 Ara-C+MTX
三, 染色体 (C)检查
(一 )检查方法的进展 非显带 (70年代前 ),G带,Q带,R
带显色（ 80年代），荧光原位杂交（ FISH）（ 90年代
）,
多色 FISH
?用于 白血病及淋巴瘤的检查
急淋 60~90% 异常,60%左右特异性改变
数目异常、缺失、移位、重排
慢性淋巴增生性疾病 CLL 20~50% 毛细胞白血病
20%,MM 50~70%，慢性 T40~50%,成人 T 25%
淋巴瘤 HL 1/3,NHL 80% 有克隆性染色体异常
分子遗传学新技术
荧光原位杂交 (FISH)
比较基因组杂交 (CGH)
多色素 FISH
光譜核型分析
Rx-FISH-筛选技术
46,XY,Ph
Chr4
R带
Chr12
chr4
chr12 der12
der4
02-042
(二 )意义 1.诊断 用于 白血病的检查
急淋 60~90% 异常,60%左右特异性改变,数目异常、缺失
、移位、重排
慢性淋巴增生性疾病 CLL 20~50% 毛细胞白血病
20%,MM 50~70%，慢性 T40~50%,成人 T 25%
淋巴瘤 HL 1/3,NHL 80% 有克隆性染色体异常
特异性异常, t(9;22) 慢粒
t(15;17) M3
t(8;21) M2b
in(16) M4EO
2,危险性高低之分
?低危 伴 t(15;17),t(8;21),inv(16)
?高危 5q,7q缺失, 单倍体, 3号染色体易位
或倒位, t(6;9),t(9;22)
? 中危 11q23异常,t(4;11)
,
AML危险程度与 CR及 5年 OS
危险程度 染色体改变 CR% 5年存活 %
高 伴 t(9;22),-5
-7,3q异常 56-63 12-26
t(9;11)
t(4;11),复合
中 正常 +8,+21 70-86 35-41
+22,11q23异常
低 t(8;21),in(16) 84-91 56-84
t(15;17)
成人 ALL的免疫分型
亚型 主要表达的 CD 发生率 % 常见染色体改变
B 系 HLA-DR+,TDT+ CD19+ 76
早 B CD10- 11 t(4;11)
普通 CD10+ 51 t(9;22),9p,12p aber
多倍体
前 B CD10±, CyIgM+ 10 t(1;19),7(9;22),多倍体
成熟 B CD10±, TdT±,sIgM+ 4 t(8;14),t(8;22),t(2;8)
T系 TdT+,cyCD3+,CD7+
早 T CD2-,sCD3-,CD1a- 6 t(11;14)
胸 T sCD3 ±,CD1a+ 12 t(10;14)
成熟 T sCD3+,CD1a- 5 9q aberr
3.发现新的急性白血病亚型
M3 t(11;17)等
M2 t(8;19)
4,治疗效果不同
成人 B-ALL 340 例核型与预后
核型 t(12;21) 多倍体 无高危 t(9;22)
或无异常 t(4;11)
例数 82 106 134 28
5年 EFS 86% 78% 68% 40%
5年 0S 100% 93% 81% 28%
AML危险程度与 CR及 5年 OS
危险程度 染色体改变 CR% 5年存活 %
高 伴 t(9;22),-5
-7,3q异常 56-63 12-26
t(9;11)
t(4;11),复合
中 正常 +8,+21 70-86 35-41
+22,11q23异常
低 t(8;21),in(16) 84-91 56-84
t(15;17)
各型 AML预后
FAB分型 染色体改变 n CR% 中位生存 （ 月 ） 5年生存 %
M2b t(8;21) 208 93 >60 67
M4EO in(16)
t(16;16) 92 89 15 62
M2,M4 del(7q) 33 82 6 0
M1,M4 -5q 36 50 4 0
M1,M2 正常 650 71 12 33
M3 t(15;17) 806 92 84
老年人 AL 核型与预后
低危 高危
例数 11 13
核型 t( 8;21) -5/5q-
t(15;17) -7/7q-
inv(16)
CR 64% 23%
OS 6m 1m
四, 分子生物学 (M)检查 方法发展很快,自动化
(一 )结果
t(11q) M4,M5
t(8;21) →AML 1-ETO融合基因
t(9;22)→ BCR-ABL融合基因
t(15;17)→PML -RARa
PML-RARa RARa -PML PML RARa
15 17 15 17
(二 )意义
1。 诊断与治疗 补充 MIC的不足,PH1-BCR-ABL+
要达分子缓解,半定量,考贝数
如 M3的 PML-RARA,CML的 BCR-ABL
2,预后 ALL若 Ph1（ +）, AML若高表达 FLT3，
RAS基因突变, 则预后差
3,发病机制
具有再现性细胞遗传学异常的 AML
(苏医 153/329,46,5%)
WHO分型 例数 FAB分型结果
t(8;21) 或 AML1/ETO 58 M1,M2,M3
t(15;17)或 PML/RARA 85 M2,M3
Inv(16)或 CBFβ/MYH11 4 M4
11q23或 MLL 6 M5
329例 AML的 MIC分型 (苏医 )(05)
FAB n 特异性染色体或基因异常 (例数 ) 异常 %
t(8;21) 7(15;17) inv/del(16) 11q23
M1 41 3 27
M2 103 54 1 69
M3 100 1 84 89
M4 25 44
M4EO 6 4 67
M5 50 6 44
M6 20
对发病机制有了进一步的认识
累及基因 染色体部位 病型 影响功能
LCK t(1;7)(p34;q34) T-ALL 蛋白激酶
TCR? 7q34 如 t(7;9)(q34;q34.4) T-ALL T受体激 活
TCRa/ ? 14q11如 t(14;14)(q11;q32) T-ALL
HOX11 10q24 如 t(10;14)(q24;q11)T-ALL
t(7;10)(q34;q24) T-ALL 干扰正常
T细胞调节,阻断细胞凋亡
JAK2 12p13 如 t(9;12)(p24;p13) T-ALL TK激活
ALL类型 染色体移位 受累基因
B细胞系
前 B-ALL t(12;21)(p13;q22) TEL;AML
前 B-ALL t(4;11)(q21;q23) AF4;MLL(HRX)
前 B-ALL t(1 ;11)(p32;q23) AFIP;MLL
前 B-ALL t(6;11)(q27;q23) AF6;MLL
前 B-ALL t(11;19)(q23;p13) MLL;ENL/MEN
前 B-ALL t(1 ;19)(q23;P13) E2A-PBX1
前 B-ALL t(17 ;19)(q22;P13) HLF;E2A
前 B-CLL t(14 ;19)(q32;q13) IgH;BCL3
前 B-CLL/ALL t(8;12 )(q24;q22) MYC;BTG
4.靶向药物治疗的靶点
（ 1） ATRA,ATO 降解 PML-RARA融合蛋白
（ 2）格力卫 抑制 BCR-ABL的酪氨酸激酶 (TK),
治疗 CML,表达 c-Kit 的白血病,PH1+的急性白
血病
（ 3）抗 CD33 单抗接上裂解 DNA的抗生素
Mylotarg
治疗 AML
（ 4） FLT3抑制剂治疗 FLT3+的 AML
C-Kit 基因 (CD117)的表达
类型 n 阳性例数 %
AML 151 102 68
ALL 158 3 2
CLL 5 0 0
CML 4 0 0
CML急变 5 4 80
*c-Kit基因中有酪氨酸激酶 (TK),有
CD117 高表达的 AML 用格力卫治疗可
以奏效
*CD33+的难治性 AML用 CD33单抗 体上
接上 裂解 DNA药物 (Mylotarg)
难治 AML用 Mylotarg(抗 CD33单抗 +）
Year 报告者 n 有效率 CR
% %
2002 Roboz 43 14 9 AML,RAEBT
2001 Sievers 142 30
2003 Sievers 277 26 age>60,首次复发
2002 Larson 101 28 13 age>60,median
5.4m
2002 Leopold 188 -- 30
2003 Tsimberidou 59 46 +F,Ara-C,CTX
2003 Apostolidou 11 9 +Dauno,Ara-C,
CTX
治疗 ALL新药物
药物 作用机制 临床试验 临床有效
Toxotere泰索帝 抑制小管蛋白 有 未用
Topotecan拓扑替肯 拓扑异构酶 -1 有 有
Flavopiridal 周期激素酶抑制剂 有 未
FR901228 下调 C-myc 有 未
UCN-01 蛋白酶抑制剂 有 未
506U78 嘌呤类似物 有 有
Genistein结合 CD19特异免疫毒 有 进行中
抗体
Campath-1H 抗 CD52嵌合单抗 未做 有
六, 瞻望 MICMG分型的可能
基因表达 BcL-2抗凋亡
TK(FLT-3 增殖,c-KIT,BCR-ABL)
P53 抑癌基因
多药耐药基因 （ MDR）
肺耐药蛋白基因
WT-1基因
AL 的基因表达与耐药
基因 耐药组 敏感组 对照组
例数 32 32 20
周期蛋白 A 0.332+0.391 0.654+0.420 0
mdr1 0.981+0.950 0.284+0.694 0.046+0.085
Bcl-2 1.387+0.971 0.678+0.671 0.167+0.150
MICMG可能性举例
M 急淋,POX-,PAS+(粗颗粒 ),非特异酯酶 -
I T细胞,CD3,CD7+
C t(11;14),t(15;17)
M BCR-ABL+
G m 断裂点在 e19a2,酪氨酸激酶 (TK)
过度表达
诊断 T-ALL,t(11;14),BCR-ABL+,m断裂点,TK高表达,
高危型
治疗 强化疗 +TK抑制剂 (格力卫 )
谢 谢
