骨与关节化脓性感染
第 一 节
化脓性骨髓炎
suppurative osteomyelitis
?定义 由化脓性细菌引起的骨组织
化脓性感染。
?化脓性骨髓炎是一种常见病，病因
为化脓性细菌感染,涉及骨膜、骨密
质、骨松质与骨髓组织。
感 染 途 径
? 1.血源性骨髓炎 (细菌经血液循环播
散 )
? 2.创伤后骨髓炎 (开放性骨折 /手术后
感染 )
? 3.外来性骨髓炎 (脓性指头炎 /慢性小
腿溃疡 )
一、急性血源性骨髓炎
病 因
?溶血性金黄色葡萄球菌
?乙型链球菌
?大肠杆菌, 产气夹膜杆菌, 肺炎球菌
儿童长管骨干骺端有丰富的毛细血管
网, 局部血流缓慢, 细菌容易滞留 。 当
局部或全身抵抗力下降时, 细菌就在干
骺端生长, 繁殖, 形成骨髓炎 。
发 病 机 制
处理不当
? 骨外感染病灶（疖、痈、扁桃体炎和中耳炎） 菌血症、脓毒症
机体抵抗力下降
骨营养动脉 滞留于长骨干骺端毛细血管网
细菌繁殖
形成感染
发 病 特 点
?儿童发病
?骨外有感染病灶
?血源性播散
?儿童长骨干骺端
?有外伤病史
?与生活条件及卫生状况有关
病 理
基本病理变化 早期骨质破坏与死骨形
成为主, 后期以新骨增生为主, 形成骨
性包壳 。
病 理 过 程
?1.骨质破坏与死骨形成
?
阻塞血管，发生骨坏死
充血, 渗出
白细胞浸润 —— 释放蛋白溶解酶 —
—
破坏细菌, 骨
组织, 骨髓
逐渐增大 其他血管受压迫
更多骨组织坏死 形成更大的脓肿 脓腔内高压
哈佛管蔓延至骨膜下
骨膜下脓肿 外层 l／ 3骨密质的血供破坏
大量的菌栓停滞在长骨的干骺端
小型脓肿 髓腔内压
骨髓腔
松质骨
内层 2／ 3骨密质的血供破坏破坏骨髓腔组织
大片的死骨 周围形成炎性内芽组织
死骨边缘逐渐被吸收, 死骨与主骨完全脱离
脓液的扩散途径
? 1.哈佛管 骨膜下脓肿
软组织脓肿 窦道。
? 2.穿破干骺端 骨膜下脓肿
骨小管 骨髓腔。
? 3.沿着骨髓腔蔓延。
? 穿破骨骺板 关节腔
儿童屏障作用
成人已经融合
?2.骨性包壳的形成
? 骨膜因炎性充血和脓液的刺激 新骨包围在骨干的外层
死骨
包绕 脓液 骨性死腔
炎性肉芽组织
?3.死骨的结局
?（ 1）小片死骨被肉芽组织吸收掉，吞噬
细胞消除,窦道排出。
?（ 2）大块死骨难以吸收或排出，长期留
存体内，使窦道经久不愈合进入慢
性阶段。
临 床 表 现
发病年龄 儿童
部位 干骺端
（胫骨上段和股骨下段多见）
诱因 外伤病史
病程 起病急骤，
自然病程 3— 4周
症 状 和 体 征
?（ 1）全身症状
寒战，高热（ 39℃ 以上），有明
显的毒血症症状（儿童烦躁不安，呕吐
、惊厥，重者可出现中毒性心肌炎、昏
迷与感染性休克）。
?（ 2）局部症状和体征
?早期患区剧痛、皮温增高，深压痛，肢体半
屈曲状，周围肌痉挛，肿胀不明显（患儿不愿
活动患肢）
?数天后局部出现水肿，压痛更为明显（骨膜
下脓肿形成）。
?3— 4周后疼痛减轻，红、肿、热、痛更加明
显（脓肿穿破后形成软组织深部脓肿）。
?脓液沿髓腔播散, 疼痛与肿胀范围更广,
起病 1— 2周后, 可发生病理性骨折 。
?脓肿穿破后, 疼痛缓解, 体温逐渐下降,
窦道形成, 进入慢性骨髓炎阶段 。
临 床 检 查
?血常规检查
白细胞计数增高
?血培养 —— 细菌培养 +药敏试验
寒战高热期抽血或初诊时每隔 2小时抽血培养
一次，共三次，提高阳性率 。
?局部脓肿分层穿刺
自干骺端刺入空针，抽取浓液后做涂片和细菌
培养。
?x线检查
早期无明显异常可见,14天以后有诊断价值，
不能以 x线检查结果作为诊断依据。
x线检查
?早期 层状骨膜反应，
干预端骨质稀疏，较
大脓肿（小于 1cm的
骨脓肿难以显示），
有散在虫蛀样破坏。
?晚期 死骨形成（密
度增高阴影，无骨小
梁结构，与周围骨组
织完全游离），新骨
形成，病理性骨折 。
? CT检查
提前发现骨膜下
脓肿。
? 核素骨显像
发病后 48小时有
阳性结果，显示出病
变的部位，但不能作
出定性诊断。
诊 断
早期诊断, 早期治疗对预后有决定性意
义, 因此必须重视早期诊断 。
诊断依据
? 1.急骤高热与毒血症表现 。
? 2.长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体 。
? 3.局部明显的压痛区 。
? 4.白细胞计数和中性粒细胞增高 。
? 5.局部分层穿刺具有诊断价值 。
鉴 别 诊 断
?1．软组织炎症（蜂窝织炎和深部脓肿）
? ① 全身症状不同 急性骨髓炎起病急, 症状重 。
? ② 部位不一样 急性骨髓炎部位在干骺端 。
? ③ 体征不一样 急性骨髓炎疼痛剧烈, 压痛部
位深, 表面红肿不明显 。
?2．风湿病与化脓性关节炎
? 关节疾病，疼痛部位在关节，浅
表的关节可以迅速出现肿胀与积液。
? 肿瘤性发热，但起病
不会急骤。
? 活组织检查 。
?3．骨肉瘤和尤纹肉瘤
治 疗
目的
早期控制炎症，中断急性骨髓炎转
向慢性阶段 。
关键
早期诊断，早期治疗
治 疗 原 则
?1.抗生素治疗
?2.手术治疗
?3.全身支持治疗
?4.局部辅助治疗
1．抗生素治疗
早期、联合、大剂量、有效的抗生素
? 早期足量抗生素治疗 (在发病 5天内 )。
? 联合应用抗生素,（ 抗生素一种针对革
兰阳性球菌, 另一种为广谱抗生素 ） 。
? 检出致病菌后调整 。
? 疗程：体温降至正常后, 继续 2周 。
急性骨髓炎抗生治疗后四种结果
?1.在 X线片改变出现前全身及局部症状均消
失 （ 骨脓肿形成以前炎症已经控制 ） 。
?2.在出现 X线片改变后全身及局部症状消失
（ 骨脓肿已被控制, 有被吸收掉的可能 ） 。
上述两种情况均不需要手术治疗，但
抗生素仍需连续应用至少 3周。
?3.全身症状消退，但局部症状加剧（抗生
素不能控制骨脓肿）。
?4.全身症状和局部症状均不消退（①致病
菌具有耐药性； ②有骨脓肿形成；③产生
转移性脓肿）。
这两种情况均需要手术引流。
2．手术治疗
?手术目的
① 引流脓液, 减少毒血症症状 。
② 阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎 。
?手术时间
在抗生素治疗后 48— 72小时仍不能
控制局部症状时, 应进行手术 。 延迟的
手术只能达到引流的目的, 不能阻止急
性骨髓炎向慢性阶段演变 。
方 法
?钻孔引流
?开窗减压
伤口的处理
?1,闭式灌洗引流
1500— 2000ml抗生素
溶液作连续滴注，引流管
留置 3周，或体温下降，
引流液连续三次培养阴性
即可拔除引流管。
?2,单纯闭式引流
脓液不多者可放单根
引流管接负压吸引, 每日
经引流管注入少量高浓度
抗生素液 。
?3.伤口不缝
5— 10后关闭伤口。
3,全身支持治疗
?少量、多次输给新鲜血
?降温
?清热解毒
?维持水、电解质代谢及酸碱平衡
?补充营养
4,局部辅助治疗
?皮肤牵引或石膏托固定
作用
?① 止痛
?② 防止关节孪缩畸形
? ③ 防止病理件骨折
二, 慢性血源性骨髓炎
?① 急性感染期未能彻底控制，反
复发作演变成慢性骨髓炎。
?② 低毒性细菌感染，在发病时即
表现为慢性骨髓炎。
急性血源性骨髓炎
转入慢性阶段的原因
病 理
?坏死骨脱落形成死骨, 周围
骨骼硬化, 骨膜不断形成新
生骨而成为骨包壳, 以及经
久不愈的窦道形成 。
临 床 表 现
（ 1） 肢体增粗, 变形, 皮肤菲薄, 色素沉着 。
（ 2） 窦道反复流脓, 死骨排出, 长期刺激可
出现窦道口癌变 。
（ 3） 急性发作时出现急性炎症的表现, 脓液
和死骨排出后炎症消退 。
（ 4） 儿童可因骨骺破坏, 影响肢体发育, 导
致肢体短缩, 骨折 。
治 疗 原 则
?清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。
手 术 指 征
?死骨, 死腔及窦道排脓
禁 忌 症
?（ 1） 急性发作
?（ 2） 大块死骨而包壳未充分形成
手 术 方 法
1,消除病灶
2,消灭死腔
3,伤口闭合
化脓性关节炎
第二节
suppurative arthritis
?定义 关节内化脓性感染
?年龄 儿童
?部位 髋、膝关节
病 因
? 金黄色葡萄球菌 （ 85%）
? 白色葡萄球菌
? 淋球菌
? 肺炎球菌
? 肠道杆菌
发 病 机 制
?（ 1） 血源性传播
?（ 2） 邻近关节的化脓性病灶直接蔓延
?（ 3） 开放性关节损伤发生感染
?（ 4） 医源性：手术或注射 。
病 理
? 病理发展可分为三个阶段
（ 1） 浆液性渗出期
（ 2） 浆液纤维素性渗出期
（ 3） 脓性渗出期
临 床 表 现
?1,外伤诱发病史
?2,起病急骤，寒战高热（ >39℃ ）。 严重时
可出现谵妄，昏迷，小儿惊厥。
?3,关节疼痛，功能障碍
（ 1）浅表关节：局部红肿痛热明显（膝，
肘），关节常处于半屈曲位以减少疼
痛。
（ 2）深部关节：红肿痛热不明显（髋），
关节出于屈曲、外展、外旋位。
?4,关节腔积液，如膝关节浮髌征（ +）。
?5,穿破关节囊，形成蜂窝织炎。
?6,穿破皮肤，形成瘘管，症状缓解，转
为慢性。
临 床 检 查
?1,化验
①白细胞数升高
②血沉加快
③关节液改变：浆液性、纤维蛋白性和脓性
④血培养阳性（ G+,G-）。
?2,X线表现
关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽，骨质
疏松（早 期），虫蚀状骨质破坏,关节间隙变
窄，关节孪缩畸形，骨性强直（后 期）。
诊 断
1、全身症状和体征
2,X线 （不能做为诊断依据）
3、穿刺抽液 （价值较高）
鉴 别 诊 断
?1、关节结核
?2、风湿性关节炎
?3、类风湿性关节炎
?4、创伤性关节炎
?5、痛风
治 疗
?1,早期足量全身性使用抗生素
?2,关节腔内注射抗生素
?3,关节腔灌洗：表浅大关节
?4,关节切开引流：深部大关节
?5,患肢固定 （ 石膏或皮牵引 ）
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