伦理学理论和生物医学伦理学基本原则雷瑞鹏
Ethics Fellow,Harvard School of
Public Health
内 容
导论
主要伦理学理论
生物医学伦理学基本原则案例 1
一位妇女 T度完暑假回家,被一男子杀害 。 这位男子过去曾向他的心理医生坦白他想杀她 。
这位精神病医生考虑到医生对病人负有保密义务,没有向她或其家庭报告 。 医生设法将病人送进精神病院,但没有成功 。 最后 T被该男子杀害 。
问题,（ 1） 这位医生做得对不对？（ 2）
如果你是这位医生，你会如何处理？为什么？
案例 2
一中美合作研究项目在中国 A省某山区农村收集 DNA样本研究疾病与基因的关系 。 在征求知情同意的过程中,样本提供者同意通过采血获取 DNA样本,但后来由于某种原因改为采集尿样获取 DNA,但没有再向样本提供者获得知情同意 。 过几年后,对此项目进行检查时,该样本提供者否认曾获知此事,经查阅档案,该样本提供者确实在知情同意书签了字 。 后找他核对时,他表示他已忘记此事 。
问题,（ 1） 在主要是文盲的人群中进行流行病学调查或人体研究，知情同意是必须进行的吗？（ 2）如果像上面案例提示的那样，仅仅改变取样方式，也必须重新获得知情同意吗？（ 3）后续检查发现，样本提供者先是否认、
后又表示忘记，是否说明该项研究中研究人员的知情同意工作有问题？如果有问题，是什么问题？
导论
人类伦理思考的由来及线索
道德的起源
道德与伦理的异同
科学 /技术 v.伦理学
生物医学技术 v.伦理学人类伦理思考的由来及线索
在中国古代，组成“道德”一词的“道”和“德”最初并未合用。早期典籍中的“道”表示事物运动演化的规则，而“德”则表示将“道”经认识、践履而得于心中。适如朱熹所云：“德者，得其道于心而不失之谓也”。最早可查的“道”、“德”合用，见之于战国时的荀子之语：“故学至乎礼而止矣，夫是之谓道德之极”。此语中的“礼”，当时是做人和做事的规范之意，于是可知，“道德”最初的含义就是指将为人处事的规则习得于心。
,周易,,“天尊地卑，乾坤定矣；卑高以陈，贵贱位也”；,尚书,,“尧克明峻德，以亲九族，平章百姓，协和万邦”；,大学,,,格物致知，修身养性，齐家治国平天下”；
,论语,,中国第一部较为系统的伦理学著作；
人类伦理思考的由来及线索
在西方,,morality”来自古罗马思想家西塞罗创造的形容词,moralis”，用以描述国家生活的道德风貌和人们的道德个性。而,moralis”又是西塞罗根据拉丁文,mos”（习俗、性格）的复数创造的。因而西方
“道德”的最初含义是习俗、风俗。
,伦理学”一词的词源仅存在于西方。现在用的英文
“伦理学”一词,ethics”,出自希腊文,ethika”,
是由,ethos” （习惯、习俗）演变而来。此词由亚里士多德所创，用来指关于人间事务的哲学。或称人事哲学，是关于实践或选择的科学。“人间事物”从希腊文,energeia” 演化而来。由,en” （在内）和
,ergon” （成果）两个词组成，意为“实现活动”，
即为有目的、有成果的活动。
人类伦理思考的由来及线索
苏格拉底的感性幸福论：“善不是别的，就是快乐；恶不是别的，就是痛苦。”；“快乐超过痛苦的 最大可能平衡,；“徳性（美德）就是知识”；
亚里士多德的德性论：个人徳性；中道；至善论的目的论；
伊壁鸠鲁的感性幸福论：快乐是幸福生活的开始和目的；幸福生活是我们天生的最高的善；
关注人生问题；以 感觉 作为判断是非善恶的标准，对于行为的选择也是以 感性经验 为依据；
斯多亚派的理性幸福论：按照自然而生活也就是按照理性而生活，同时也就是遵从徳性而生活；
道德的起源
宗教神启论：道德起源于神秘的天启和神的意志。（基督教、儒家的“天道论”）
理念论：道德起源于至高的理念和精神。（柏拉图、黑格尔；朱熹）
教育论、环境论和社会关系论：将道德起源归结为外在环境和条件（培根、爱尔维修、卢梭；
荀子）
先天论、本能论和人性论：道德根源于人类自然的天性，或是人生而有之的东西。（孟子；
康德、霍布斯、休谟、洛克、伏尔泰）
道德与伦理的异同
道德和伦理都是人类行动的社会规范，都是指社会和个人经过一定方式的治理、协调，使社会生活和人际关系符合一定的秩序和准则。它们之间的区别在于：
伦理学是道德的哲学研究，又称道德哲学 (moral
philosophy)。 作为行动规范的道德作为一种传统或文化的一部分留传下来，体现在习俗、惯例、公约、规定之中，但往往它们是未经论证（ argument)的。伦理学则要对现存的或建议的行动规范进行分析、论证和批判。论证是哲学学科的特点。
由于儒家的传统（修身养性）在中国“道德”容易被理解为如何“做人”，而“伦理学”则必须重视行动及其后果的探讨。
医德（ medical morality)与医学伦理学 (medical ethics)
的异同也是如此。
伦理学研究人类行动的社会规范
人类行动的三个要素：行动者 （ agent),行动
(action),后果 (consequence)。
行动者：德性论 （ virtue ethics)－ 做人,品格,
美德
行动：道义论 (deontologist theory)－ 行动的对错以是否符合伦理原则为准 。
后果：后果论 (consequentialist theory)－ 行动的对错以对行动后果的评估为准。
这些规范可以在个人和结构层次（国家、国际）。
导致科学家良心危机的三大事件
1945年广岛和长崎的原子弹爆炸。
1945年在德国纽伦堡对纳粹战犯的审判。
人们突然发现寂静的春天
这三大事件使得人们考虑到，对于科学技术成果的应用以及科学研究行动本身需要有所规范，
从而推动了科学技术伦理学的发生和发展。生命伦理学就是在这个大背景下诞生和发展起来的。
科学 /技术 v.伦理学
科学技术 (是、可能 ) v,伦理 (应该 )：可能推不出应该。
追求科学知识没有禁区，科学家的行动要有规范。这种社会规范是为了科学技术顺利发展，
处理好科学家与公众关系。要在科学研究的自由和社会对它的规范之间寻找一个平衡点。
伦理学是政策、法律的基础。伦理学研究应该做什么和如何做 (个人、机构、国家层次 )。
应该做什么和如何做由决策者和立法者根据科学家、社会学家、伦理学家、法学家共同探讨和协商的建议作出。
生物医学技术 v.伦理学
生物医学技术的进步使人们不但能更有效地诊断、治疗和预防疾病，而且有可能操纵基因、
精子或卵、受精卵、胚胎、以至人脑、人的行为和人体。这种增大了的力量可以被正确使用，
也可以被滥用 。
由于先进技术的发展和应用,人类干预了人的生老病死的自然安排,甚至有可能为人工安排代替 。 这引起积极和消极的双重后果,引致价值的冲突和对人类命运的担心 。
全世界蔓延的艾滋病向一些传统观念和医疗卫生制度提出了严重的挑战 。
医疗费用的大幅攀升导致卫生制度的改革。
丑闻的揭露和民权运动的高涨，推动了对病人和受试者权利问题的关注。
伦理学分类
非规范伦理学
– 描述伦理学：是对合乎伦理的行为和信念的事实性描述和解释。如：人类学家、社会学家和史学家；
– 元伦理学：是对伦理学中的术语或概念的意义分析。
规范伦理学
– 普通规范伦理学：试图提出一些原则或德性来支配人们做事或做人，并提供理由来证明为什么我们应该采取这些原则或培养这些德性。探讨行动的规范。
– 应用规范伦理学：应用普通规范伦理学的原则于解决特定领域的伦理问题。
生物医学伦理学
运用伦理学的理论和方法，在跨学科跨文化的情境中，
对生命科学和医疗保健的伦理学方面，包括决定、行动、政策、法律，进行系统研究。
生命科学是研究生命体和生命过程的科学部门,包括生物学 (生物技术 ),医学,心理学,行为科学,人类学和社会学 。
医疗保健是指对人类疾病的治疗和预防以及对健康的维护和促进 。
生物医学伦理学是一门边缘学科,多种学科在这里交叉 。
生物医学伦理学不可能脱离社会文化而独立发展,不同文化各自的特点及其相互之间的碰撞不可能不对生命伦理学有影响 。
生命科学的研究及其成果的应用,医疗保健中的治疗和预防都涉及应该做什么和应该如何做的问题,这些问题我们称之为,伦理问题,。
解决这些伦理问题需要应用伦理学的理论和方法 。
生物医学伦理学的体制化 。
生物医学伦理学的特点
以问题为取向 (problem oriented)
鉴定伦理问题：技术发展引起新的伦理问题
（应该告知 19岁少女有致癌基因吗？），或重新提出应该问题（应该抢救脑死病人吗？）。
探索解决伦理问题的办法。
尝试为解决办法提供伦理辩护：理由、推理、论证、反论证。
伦理论证 v,非伦理论证：克隆人是，为了个人和家庭幸福，为了研究，为了增加科技人员收入，因为禁不住。
后果论 (consequentialist theory)
后果论认为判断人的行动在伦理上对错的标准是该行动的后果。
如何判断一个行动的后果? 后果论的最大学派功利主义或效用主义 (utilitarianism)认为要看行动的效用
(utility)如何 。 效用是看该行动带来快乐或幸福，还是带来痛苦或不幸。
效用主义的决策程序是：首先列举一切可供选择的办法，然后计算每一种办法可能的后果，对所有有关的人产生多少幸福 (快乐 )和不幸 (痛苦 )，最后比较这些后果，找出导致最大量幸福 (快乐 )和最小量不幸 (痛苦 )的办法。“最大多数的最大幸福” ——为了多数牺牲少数。
义利之辨
儒家：重义轻利的思想倾向；董仲舒：正其谊
（义）不谋其利，明其道不计其功。
,功利”或“事功”概念既强调社会实利的意义，也具有实利与私利的内涵。
从功利主义视野看，功利概念从来都是一个具有道德正值意义的概念；而在儒家思想主流意识中，它是一个贬义概念。
功利主义所提倡的是感性幸福论，中国传统的
“事功”说或“私利”说没有这种明确的感性幸福论。
当代功利主义的理论渊源
古希腊的感性幸福论：
– 德谟克利特
– 苏格拉底
– 从智者到伊壁鸠鲁的功利主义契约论
人道主义与感性幸福论；
英国的功利思想传统；
– 霍布斯、洛克、孟徳威尔、哈奇逊、休谟、
亚当 ·斯密、爱尔维修、霍尔巴赫；
案例 3
假设同济医学院附属医院有位病人处于临终阶段，接近死亡，他处于昏迷之中，脑电图显示脑功能微弱，
需呼吸器维持。正好另一位病人从车祸现场送来急救，
他肾脏破裂，急需移植，但其他情况良好。这两位病人组织配型很好。那么我们能不能从前一病人的肾脏摘除而移植给第二位病人呢？按照效用原则，摘除第一位病人的肾脏是可以得到辩护的。第一位病人即将死亡，摘除他的肾脏可能加速他的死亡。但第二位病人有很好的机会活下去，而且生命质量不会很差。权衡起来，摘除第一位病人肾脏，把它移植给第二位病人产生的幸福要大于产生的不幸。至少，比什么都不做要好，什么都不做，结果是两个病人均死亡，这样产生的不幸要大得多。
行动效用论
但效用原则应该用于何处呢？行动效用论（ act-
utilitarianism） 认为，效用原则应该应用于特定条件下的特定行动。行动效用论认为，一个行动的正确，
当且仅当这个行动所产生的效用比任何其他行动要大。
例如 500克残疾新生儿。“最大多数人的最大幸福”。
行动效用论它的优点是对个案的敏感性。
困难：我们不可能掌握全部相关的情况，后果并不那么确定；不守约、撒谎难以用后果辩护；效用也不能为高明又不受良心谴责的杀人犯辩护。 更严重的反例是：能不能杀掉一个智商 20的人去挽救五位精英？
规则效用论
一个行动是正确的，仅当这个行动符合这样的规则，当应用于该境况时这个规则至少能够获得与其他任何规则一样多的效用。 上面的两例都违反了“不可杀死无辜的人”这一规则。
规则不去评估个别行动的效用，而仅关注特定规则的效用。规则效用论的基本理念是，有了一组我们始终遵循的规则就能产生最大的社会效用。规则效用论认为规则必须遵守，即使在特定情况下这样做产生的效用比较少。规则效用论认为像“信守诺言”这样的规则,一旦采纳，就意味着承担了不可推卸的义务，这个义务不能为了增加效用而被撇在一边。规则效用论与行动效用论不同，它有可能使类似信守诺言那样的承诺成为义务。
规则效用论的困难
一般情况下遵循某条规则会产生更大的幸福，
但在在某些情况下遵循它会产生灾难性后果。
例如一位医生遵约去餐馆与朋友会餐，但一位心脏病人突然发病，他不得不留下抢救。 两种处理办法,1)修改规则：,信守你的诺言，除非抢救生命要求你违背诺言”，“信守诺言，
除非信守它会导致灾难性结果”。 2）确立二级规则：,治病救人”规则比“信守诺言”规则更重要。而检验二级规则的正确性也是它的效用。
规则效用论的困难
不一致 。 为一组规则辩护的是这些规则使效用最大化 。 如果规则是使效用最大化,那么显然它们要求在特定情况下某一行动比任何其他行动产生更多的效用 。 但是如果这些规则满足这个要求,那么它们就像行动效用论那样为同样的行动辩护 。 这样就会认为违约,骗人等是正确的 。 但当规则效用论采取行动防止出现这种情况而强调只要求产生最大的总效用时,就不一致了：说这些规则使效用最大化,但却要求行动不必使效用最大化 。 这样,规则效用论似乎既接受又拒斥效用原则作为最根本的道德标准 。
后果论的优缺点
在实际工作中我们广泛应用后果论或效用主义来评价我们的行动方针。成本 /效益分析、风险评估等的发展和应用都体现了这一点。 问题：
后果或效用难以定量和计算，也难以预测。
有可能导致社会不公正。
道义论 (deontological theory)
道义论认为一个行动的对错的评价不能诉诸行动的后果，而应诉诸规定伦理义务的原则或规则，而有些原则或规则是不管后果如何都必须贯彻的（“不许说谎”、“必须遵守诺言”）。
道义论认为体现在伦理原则或规则中的我们对他人的义务来自一些特殊的关系，如亲子关系、
医患关系、雇主与雇员关系、契约关系。在这种关系中双方对对方互有义务，这些义务并非来自效用或后果。
体现义务的这些原则从哪里来的呢？ 权威、自然律、社会契约。
当代道义论的理论渊源
古希腊的自然法理论
古罗马法学中的自然法理论
古希腊思想中的契约论
苏格拉底的道义论契约论
古罗马契约法
近代社会契约论
康德
Kant
康德解决了确立义务的伦理规则如何成立的问题：不是上帝，也不是皇帝，而是来源于每个人的理性。
一个行动是正确的，仅当它符合某条规则，这规则必须满足“绝对命令”（ categorical
imperative） 的原则。 如果你决定自杀，你的这个行动就牵涉到某一条规则（ maxim格律 ）,
例如“只要我和我类似的人处于类似这样的情况之中，我就要自杀。” 在这样的情况下格律是个人的和主观的，但当它们通过绝对命令的检验后，它们就成为客观的道德规则，适用于所有人（自杀这个格律通不过这个检验）。 I
ought never to act except in such a way that I
can also will that my maxim should become a
universal law.
康德 的 绝对命令
第一种形式：一个行动在伦理上是对的，
当且仅当这个行动准则可以普遍化。例如自杀这个行动不可能是对的，因为它不能普遍化，即使它对某个特定的个人可能是个较好的选择。
第二种形式：一个行动在伦理上是对的，
当且仅当行动者在完成这个行动时不把任何人仅当作手段。
绝对命令 v.相对命令
相对命令（ hypothetical imperative ） 告诉我们，如果我们要得到某些后果（例如幸福）我们做什么。绝对命令规定我们应该做什么而不考虑后果。绝对命令强加于格律的检验是普适化。道德规则应该是普适的，可应用于所有同类案例。
这就是说，所有人在与你同样的情况下都采用你的格律作为道德规则，即使会出现对你不利的情况。
人本身是目的
绝对命令另一种表述,One must act to treat
every person as an end and never as a means
only,他解释,we must not treat another
exclusively as a means to our own ends.
所有理性生物具有内在的价值。这种价值并不是因生于某类家庭或属于某个社会集团而赋予的，而是内在于具有理性的生物。理性生物具有康德称之为的“自主的、自我立法的意志”。也就是说，他们能够考虑他们行动的后果，为他们自己制订规则，并根据规则才行动。因此，赋予所有人内在价值和尊严的是理性。
绝对义务与相对义务
康德区分了两类义务：绝对义务（ perfect duty）
和相对义务（ imperfect duty）。 绝对义务是我们必须永远履行的义务，而相对义务是我们在某些场合下必须履行的。我有不伤害他人的绝对义务，但我只有表示爱和同情的相对义务，
什么时候我表示爱和同情，我选择谁来成为我的爱和同情的对象，则完全取决于我。
我的义务决定他人能够合法地作为一项权利从我那里要求什么。某些权利是绝对权利，某些则不是。所有人可以要求我不伤害他或她。但谁也不能告诉我，我必须使他或她成为我的爱和同情的对象。
对生物医学的意义
不管后果如何，撒谎总是错误的；
我们必须始终对待人作为目的，而不仅仅是手段；
当一个行动满足绝对命令时它是正确的；
绝对义务和相对义务提供了一个哪些权利应该得到承认的基础。
康德理论的困难
康德对义务冲突的案例提供了一个在直觉上似乎是错误的解决办法；
康德没有告诉我们如何形成格律，我们似乎可以任何方式采取行动：很可能我们不会批准这样的格律：“只要对你方便就可以撒谎”，但这条格律“当说真话很可能对他人造成伤害时可以撒谎” 呢？
康德认为我们对理性生物或人负有义务。但并没有界定什么是人。
道义论的困难
两条规则或规则规定的义务之间的发生矛盾,怎么办？
– 日本侵略军来查问抗日志士藏在何处，
,防止伤害无辜的人,与,不说谎,这两条规则发生矛盾 。
– 医生在赴约路上遇到一个病人倒在地上，他把病人送到医院后再去赴约，朋友已经离去。
“遵守诺言”与“治病救人”这两项义务发生矛盾。
Ross的多元道义论
英国哲学家罗斯的理论试图将道义论与后果论结合起来。他否认，单凭行动的后果能够使行动成为正确的，但康德的绝对规则也使他感到困惑。康德这些绝对的规则对实际情况的复杂性不能表现出敏感性，而且这些规则之间又往往出现冲突。虽然罗斯基本上是个道义论者，
但他认为在做出道德抉择时要考虑后果。即使单单凭后果不能使一个行动成为正确的。
Ross将义务区分为初始（ prima facie） 义务与实际（ actual） 义务 。 初始义务是指如没有冲突时必须履行的义务，而实际义务是对不同义务经过权衡后必须履行的义务，是我在某一情况下实际履行的义务，是从种种可能性中我应该采取的行动。
原则和义务的权衡必须考虑后果。
Rawls的正义论
假设性的社会契约程序：“原初状态”（建构正义原则的推理前提）和“无知之幕”（选择正义原则和社会合作的逻辑起点）；相互冷淡的理性（原初状态中人们利益关系的预设）；
正义原则：
– 其一，每个人对于最广泛平等的基本自由总体系都拥有一种平等的权利，这种权利是与对于所有人而言的相似的自由体系相容的。
– 其二，社会和经济的不平等应当这样安排，
以使它们,a.在与正义的储存原则一致的情况下，适合于最少受惠者的最大利益； b.在机会公平平等的条件下，将政府职务和地位向所有人开放。
Rawls的正义论
原初状态 (original position)的假设
– 把形成和支配人们思想观念的特殊因素排除掉，建立一种公平的程序，以使任何被一致同意的原则都将是正义原则；
– 在无知之幕之后的人们将有什么选择的假设
– 罗尔斯继承了自霍布斯、洛克、卢梭以来的自然状态学说，即承认任何人在原初意义上的平等
– 罗尔斯伦理理论的突出变革是回到契约论传统
Rawls的正义论
无知之幕 (a veil of ignorance)假设
– 无知之幕仅仅是一个逻辑起点，是人们进行正义原则选择和社会合作（社会契约）的共同视点或相同条件的起点
– 通过无知之幕的理论预设把握了现代社会构成主体的本质特征
– 排除了人们从不同处境出发对于自我利益的考虑
Rawls的正义论
最大最小值规则 (maximin rule)
– 在最低限度的基础上所能达到的最大限度；
在最差或最劣环境条件下最大限度地实现自己的利益；
– 由于无知之幕的遮蔽，原初状态下的人们对于可能性的知识极为有限，因而将会选择某种大家一致同意的正义原则；
– 无知之幕的假设排除了某些社会成员的优势地位对其选择原则的影响，同时使所有人都有可能假设是处在最不利的情况下，这是最大最小值规则可能运用的前提；
– 体现了对于社会中最少受惠者的惠顾；
Rawls的正义论
道德理性的前提预设
– 综合了霍布斯的自然状态下的理性人与康德的道德理性的概念，在排除人的不平等的前提下，设定所有人都有道德理性或道德能力；
– 人有两种道德能力，一是正义感的能力，二是追求善的观念的能力；
– 正是道德理性作为先决条件，原初状态下平等的个人，才会走向合作，走向契约行动；
– 继承了康德的先验理性观；
Rawls的正义论
相互冷淡的理性 (mutually disinterested
rationality)的道德预设
– 霍布斯：自然状态中人人都自私而贪婪，都怀着一颗想伤害他人之心（慎思性的理性），人人都处在人对人是狼的状态中；
– 洛克和卢梭：人们在自然状态中是充满仁爱之心的，
有着天然的利他性美德；
– 罗尔斯：人的本性既非自私自利，也非无私利他，
而是相互冷淡、互不干涉；原初状态下的人们是关心自己的利益的，但并没有一种损人的动机；一种有限的利他主义，而非利己主义；
– 仁爱的最低限度要求是关怀他人，最高层次要求是为了他人或社会利益牺牲自己的一切利益。一般要求牺牲个人利益。
– 相互冷淡的要求不同，它并不要求付出，而是在不关心但又不伤害他人利益的前提下，坚持自我利益的正当合理性。
基本原则 1：尊 重
只有尊重，才能更好理解和履行其他原则。
每个人对具有自主能力的行动者都必须赋予同等的尊敬与接受其自主的决定；自主的行动不应受到他人的控制性限制。
自主性,自主性是一个人按照她 /他自己选择的计划决定她 /他行动方针的一种理性能力。自主的人是不仅能够思考和选择这些计划并且能够根据这些考虑采取行动、对自己的行动负责的人。
一个人的自主性受内在和外在的限制 。 失去理性的行动不是自主的行动。 未成年人、精神病患者、吸毒者和囚犯的自主性受限或缺乏。
个人的和家庭的自主性。家庭和社区参与个人决定。
知情同意
知情同意的辩护：尊重 (自主性 )、不伤害。
信息的告知：告知哪些信息，如何告知。
信息的理解：如何帮助使受试者理解信息。
同意的能力。
自由的同意：不受威胁利诱。同意但不签字怎么办？
保密和隐私
个人的秘密和隐私均与自我意识和个性密切相关，保密和尊重隐私均出于尊重和避免伤害。
认为随着高科技发展应逐步放弃个人隐私是错误而危险的观点。
病人 /受试者的保密权利会在两种情况下遭到侵犯：①专业人员有意或者在言谈中无意泄漏秘密；②由于外部的压力，被迫泄漏病人的秘密。
例外：继续保密会严重损害病人自己利益或他人利益。
基本原则 2：不伤害
不伤害（ Do no harm）具有明显的道德强制性，
即不可做出对人或物有所伤害的行动。它是一消极禁止的律令，原则上不是要求我们做任何积极建设的行动。
孟子所谓“不忍人之心”即不忍他人或物受到伤害，表现了人际间的同情共感。“行一不义，
杀一不辜，以得天下，不为也”。
功利 /效用主义追求极大化整体的正效用，不伤害原则可说是此一理念的引申。功利主义并非认为任何伤害是绝对不可接受的，而要视乎其它相关的正效用是否整体构成一最高效用而定。
基本原则 2：不伤害
在生物医学中伤害主要指身体上的伤害 (包括疼痛和痛苦、残疾和死亡 )，精神上的伤害以及其他损害 (如经济上的损失 )。 Harm/Risk
许多行动，尤其在临床，不可能仅有有利效应，
而没有不利效应。这可用双重效应辩护。
一个行动的有利效应是直接的、有意的，而有害效应是间接的、可预见的、无法避免的。 保护孕妇流产胎儿。截肢救命。晚期癌症临终病人疼痛难忍，用麻醉剂会产生耐受性，用多了导致呼吸麻痹死亡。这可以用双重效应辩护吗？
基本原则 3：有利
有利（ Beneficence）：我们应当促进他人必须而且重要的利益。 (制止伤害、防止伤害、有益他人的善行 )
General beneficence vs,Specific beneficence(前者指对所有人或物都具有的义务，后者则指对某些与行动者有特殊关系的人，如子女、朋友、
病人等，这些关系通常是相应于行动者所负有的角色而来的义务行为。 )
作为具有强制性的有利义务是指那些虽然不是由于我们此前作了任何应作补偿的行为，即对方所受的伤害或风险与我们无关，然而是我们有能力加以帮助或改善，而如果我们不给以帮助则会产生严重伤害的事件。
基本原则 3：有利
构成一有利行为的道德强制性是：这是我们力所能及的；不需要我们做出同样重大的牺牲。
研究者 /受试者、医 /患关系不是陌生人关系，
应该努力有利于病人。“有利”是指一种义务，
即帮助他人促进他们重要的和合法的利益。
确有助益原则：解除病人个人疾苦（医护）或有益他人 /社会的健康（人体研究）。
权衡利害原则 /效用原则：要求我们的行动能够得到最大可能的好处而带来最小可能的危害。
成本 /收益、风险 /受益分析。
病人的客观利益与主观利益。
基本原则 4：公 正
公正是社会制度的首要美德。
– 形式原则：对于同等者予以同等对待，不同等者不同等对待；
– 实质原则：每个人都得到一同等的分配；每人依其需要来分配；每人依其努力来分配；
每人依其贡献来分配；每人依其绩效来分配。
– 补偿原则：即公平的平等机会，要求在社会正义上消除那些不是由当事人自己（ natural
lottery）所造成的不幸或不平等的情况，及由此所引致的不公平的地位。
基本原则 4：公 正
分配公正（服务、收益、负担、代价）、回报公正（“来而不往非礼也”，“知恩不报非君子）、程序公正（病人参与治疗、人体研究计划的伦理审查）。
– 分配公正的形式原则：在有关方面相同的人相同分配，在有关方面不同的人不同分配。
– 分配公正的实质原则：有关方面是需要，还是贡献，还是官职，还是收入。
资源的宏观分配。
资源的微观分配：“将谁从救生艇扔入海里？”。
伦理原则与伦理理论
伦理原则体现了两大伦理学理论：尊重、
公正来自道义论，不伤害、有利来自后果论。
没有一个伦理理论是十全十美的，但它们都是不可或缺的。也不能期望发明一个十全十美的理论。也就是说，为了抓住那么多耗子（解决伦理问题），光靠一只猫是不够的，也许需要若干只耗子 。
伦理学理论 /原则的作用
行动－伦理判断 —伦理规则 /原则 —伦理理论。
理论 /原则的指南作用：为伦理问题的解决提供指导或为伦理判断提供指南。应不应该克隆一个完整的人？后果会如何？人能像动植物一样对待吗？这是演绎推理。但这个推理结论是否合适还要看有无防止伤害的技术，这是一个经验判断。当然也可通过类似的道德经验达到伦理问题的解决，例如根据试管婴儿的经验。但其中包含一个归纳推理。这是假设性而非定论性的解决伦理问题办法。
理论 /原则对行动（理论对规则 /原则）的辩护作用：这可能更为重要。一个行动的伦理辩护就是要看这个行动能否从理论 /原则推导出来。
经验可能使启发我们获得假设性的伦理问题的解决办法，但不能起辩护作用，因为这是归纳推理。请看下面的例子：
伦理理论的辩护作用
设我们抢救一个患病严重的婴儿甲，可以有六个不同的辩护理由：
(1)如果我们不抢救,其后果就是甲死亡 。
(2) 我们抢救甲是因为我们有,治病救人,的义务 。
(3) 我们不抢救甲,别人会知道,传出去,我们就可能得不到资助 。
(4) 我们不抢救甲,甲的父母要到法庭告我们 。
(5) 我们抢救甲,甲的父母就会付钱给我们 。
(6) 圣经上说,我们应该抢救甲 。
其中 （ 1） （ 2） 是对行动的伦理辩护 。 得到伦理辩护的行动具有,1） 决定性,压倒一切；
2） 普遍性；
3） 利他性 。
若干问题
对伦理学伦理和基本伦理原则不重视。
尊重放在第一位的重要性。
有利与行善的区别。
为什么不提人道主义？这些基本原则是人道主义的最佳体现。对人道主义的不同理解：对弱势群体的恩赐。
为什么不提热爱生命原则？
基本伦理原则的可操作性。
伦理问题与概念问题
有些伦理问题依赖于概念问题的解决。但概念问题与文化有关。
人工流产是否应该？取决于对胎儿的道德地位，
而胎儿的道德地位取决于胎儿本体论：胎儿是个什么样的实体？胎儿是人吗？天主教 /基督教认为胎儿是人，儒家认为人出生才是人。
克隆问题的争论也是如此。布什认为胎儿是人，
所以他认为人的生殖性克隆与人的治疗性克隆没有区别，但我们认为胎儿不是人（当然也不仅是一块肉，它是人类生物学生命），因此必须严格区分两者。
案例 4
浙江医科大学成功地将一侧卵巢从妹妹体内移植到她姐姐体内，她姐姐因癌症摘除了双侧卵巢。姐姐希望将来能够自己怀孩子。如果被移植的卵巢有正常功能活动，姐姐生出孩子，那么这个孩子的母亲是谁？万一姐妹反目，打起官司来，法官应如何判决？
问题：什么是一个孩子的母亲？
Ethics Fellow,Harvard School of
Public Health
内 容
导论
主要伦理学理论
生物医学伦理学基本原则案例 1
一位妇女 T度完暑假回家,被一男子杀害 。 这位男子过去曾向他的心理医生坦白他想杀她 。
这位精神病医生考虑到医生对病人负有保密义务,没有向她或其家庭报告 。 医生设法将病人送进精神病院,但没有成功 。 最后 T被该男子杀害 。
问题,（ 1） 这位医生做得对不对？（ 2）
如果你是这位医生，你会如何处理？为什么？
案例 2
一中美合作研究项目在中国 A省某山区农村收集 DNA样本研究疾病与基因的关系 。 在征求知情同意的过程中,样本提供者同意通过采血获取 DNA样本,但后来由于某种原因改为采集尿样获取 DNA,但没有再向样本提供者获得知情同意 。 过几年后,对此项目进行检查时,该样本提供者否认曾获知此事,经查阅档案,该样本提供者确实在知情同意书签了字 。 后找他核对时,他表示他已忘记此事 。
问题,（ 1） 在主要是文盲的人群中进行流行病学调查或人体研究，知情同意是必须进行的吗？（ 2）如果像上面案例提示的那样，仅仅改变取样方式，也必须重新获得知情同意吗？（ 3）后续检查发现，样本提供者先是否认、
后又表示忘记，是否说明该项研究中研究人员的知情同意工作有问题？如果有问题，是什么问题？
导论
人类伦理思考的由来及线索
道德的起源
道德与伦理的异同
科学 /技术 v.伦理学
生物医学技术 v.伦理学人类伦理思考的由来及线索
在中国古代，组成“道德”一词的“道”和“德”最初并未合用。早期典籍中的“道”表示事物运动演化的规则，而“德”则表示将“道”经认识、践履而得于心中。适如朱熹所云：“德者，得其道于心而不失之谓也”。最早可查的“道”、“德”合用，见之于战国时的荀子之语：“故学至乎礼而止矣，夫是之谓道德之极”。此语中的“礼”，当时是做人和做事的规范之意，于是可知，“道德”最初的含义就是指将为人处事的规则习得于心。
,周易,,“天尊地卑，乾坤定矣；卑高以陈，贵贱位也”；,尚书,,“尧克明峻德，以亲九族，平章百姓，协和万邦”；,大学,,,格物致知，修身养性，齐家治国平天下”；
,论语,,中国第一部较为系统的伦理学著作；
人类伦理思考的由来及线索
在西方,,morality”来自古罗马思想家西塞罗创造的形容词,moralis”，用以描述国家生活的道德风貌和人们的道德个性。而,moralis”又是西塞罗根据拉丁文,mos”（习俗、性格）的复数创造的。因而西方
“道德”的最初含义是习俗、风俗。
,伦理学”一词的词源仅存在于西方。现在用的英文
“伦理学”一词,ethics”,出自希腊文,ethika”,
是由,ethos” （习惯、习俗）演变而来。此词由亚里士多德所创，用来指关于人间事务的哲学。或称人事哲学，是关于实践或选择的科学。“人间事物”从希腊文,energeia” 演化而来。由,en” （在内）和
,ergon” （成果）两个词组成，意为“实现活动”，
即为有目的、有成果的活动。
人类伦理思考的由来及线索
苏格拉底的感性幸福论：“善不是别的，就是快乐；恶不是别的，就是痛苦。”；“快乐超过痛苦的 最大可能平衡,；“徳性（美德）就是知识”；
亚里士多德的德性论：个人徳性；中道；至善论的目的论；
伊壁鸠鲁的感性幸福论：快乐是幸福生活的开始和目的；幸福生活是我们天生的最高的善；
关注人生问题；以 感觉 作为判断是非善恶的标准，对于行为的选择也是以 感性经验 为依据；
斯多亚派的理性幸福论：按照自然而生活也就是按照理性而生活，同时也就是遵从徳性而生活；
道德的起源
宗教神启论：道德起源于神秘的天启和神的意志。（基督教、儒家的“天道论”）
理念论：道德起源于至高的理念和精神。（柏拉图、黑格尔；朱熹）
教育论、环境论和社会关系论：将道德起源归结为外在环境和条件（培根、爱尔维修、卢梭；
荀子）
先天论、本能论和人性论：道德根源于人类自然的天性，或是人生而有之的东西。（孟子；
康德、霍布斯、休谟、洛克、伏尔泰）
道德与伦理的异同
道德和伦理都是人类行动的社会规范，都是指社会和个人经过一定方式的治理、协调，使社会生活和人际关系符合一定的秩序和准则。它们之间的区别在于：
伦理学是道德的哲学研究，又称道德哲学 (moral
philosophy)。 作为行动规范的道德作为一种传统或文化的一部分留传下来，体现在习俗、惯例、公约、规定之中，但往往它们是未经论证（ argument)的。伦理学则要对现存的或建议的行动规范进行分析、论证和批判。论证是哲学学科的特点。
由于儒家的传统（修身养性）在中国“道德”容易被理解为如何“做人”，而“伦理学”则必须重视行动及其后果的探讨。
医德（ medical morality)与医学伦理学 (medical ethics)
的异同也是如此。
伦理学研究人类行动的社会规范
人类行动的三个要素：行动者 （ agent),行动
(action),后果 (consequence)。
行动者：德性论 （ virtue ethics)－ 做人,品格,
美德
行动：道义论 (deontologist theory)－ 行动的对错以是否符合伦理原则为准 。
后果：后果论 (consequentialist theory)－ 行动的对错以对行动后果的评估为准。
这些规范可以在个人和结构层次（国家、国际）。
导致科学家良心危机的三大事件
1945年广岛和长崎的原子弹爆炸。
1945年在德国纽伦堡对纳粹战犯的审判。
人们突然发现寂静的春天
这三大事件使得人们考虑到，对于科学技术成果的应用以及科学研究行动本身需要有所规范，
从而推动了科学技术伦理学的发生和发展。生命伦理学就是在这个大背景下诞生和发展起来的。
科学 /技术 v.伦理学
科学技术 (是、可能 ) v,伦理 (应该 )：可能推不出应该。
追求科学知识没有禁区，科学家的行动要有规范。这种社会规范是为了科学技术顺利发展，
处理好科学家与公众关系。要在科学研究的自由和社会对它的规范之间寻找一个平衡点。
伦理学是政策、法律的基础。伦理学研究应该做什么和如何做 (个人、机构、国家层次 )。
应该做什么和如何做由决策者和立法者根据科学家、社会学家、伦理学家、法学家共同探讨和协商的建议作出。
生物医学技术 v.伦理学
生物医学技术的进步使人们不但能更有效地诊断、治疗和预防疾病，而且有可能操纵基因、
精子或卵、受精卵、胚胎、以至人脑、人的行为和人体。这种增大了的力量可以被正确使用，
也可以被滥用 。
由于先进技术的发展和应用,人类干预了人的生老病死的自然安排,甚至有可能为人工安排代替 。 这引起积极和消极的双重后果,引致价值的冲突和对人类命运的担心 。
全世界蔓延的艾滋病向一些传统观念和医疗卫生制度提出了严重的挑战 。
医疗费用的大幅攀升导致卫生制度的改革。
丑闻的揭露和民权运动的高涨，推动了对病人和受试者权利问题的关注。
伦理学分类
非规范伦理学
– 描述伦理学：是对合乎伦理的行为和信念的事实性描述和解释。如：人类学家、社会学家和史学家；
– 元伦理学：是对伦理学中的术语或概念的意义分析。
规范伦理学
– 普通规范伦理学：试图提出一些原则或德性来支配人们做事或做人，并提供理由来证明为什么我们应该采取这些原则或培养这些德性。探讨行动的规范。
– 应用规范伦理学：应用普通规范伦理学的原则于解决特定领域的伦理问题。
生物医学伦理学
运用伦理学的理论和方法，在跨学科跨文化的情境中，
对生命科学和医疗保健的伦理学方面，包括决定、行动、政策、法律，进行系统研究。
生命科学是研究生命体和生命过程的科学部门,包括生物学 (生物技术 ),医学,心理学,行为科学,人类学和社会学 。
医疗保健是指对人类疾病的治疗和预防以及对健康的维护和促进 。
生物医学伦理学是一门边缘学科,多种学科在这里交叉 。
生物医学伦理学不可能脱离社会文化而独立发展,不同文化各自的特点及其相互之间的碰撞不可能不对生命伦理学有影响 。
生命科学的研究及其成果的应用,医疗保健中的治疗和预防都涉及应该做什么和应该如何做的问题,这些问题我们称之为,伦理问题,。
解决这些伦理问题需要应用伦理学的理论和方法 。
生物医学伦理学的体制化 。
生物医学伦理学的特点
以问题为取向 (problem oriented)
鉴定伦理问题：技术发展引起新的伦理问题
（应该告知 19岁少女有致癌基因吗？），或重新提出应该问题（应该抢救脑死病人吗？）。
探索解决伦理问题的办法。
尝试为解决办法提供伦理辩护：理由、推理、论证、反论证。
伦理论证 v,非伦理论证：克隆人是，为了个人和家庭幸福，为了研究，为了增加科技人员收入，因为禁不住。
后果论 (consequentialist theory)
后果论认为判断人的行动在伦理上对错的标准是该行动的后果。
如何判断一个行动的后果? 后果论的最大学派功利主义或效用主义 (utilitarianism)认为要看行动的效用
(utility)如何 。 效用是看该行动带来快乐或幸福，还是带来痛苦或不幸。
效用主义的决策程序是：首先列举一切可供选择的办法，然后计算每一种办法可能的后果，对所有有关的人产生多少幸福 (快乐 )和不幸 (痛苦 )，最后比较这些后果，找出导致最大量幸福 (快乐 )和最小量不幸 (痛苦 )的办法。“最大多数的最大幸福” ——为了多数牺牲少数。
义利之辨
儒家：重义轻利的思想倾向；董仲舒：正其谊
（义）不谋其利，明其道不计其功。
,功利”或“事功”概念既强调社会实利的意义，也具有实利与私利的内涵。
从功利主义视野看，功利概念从来都是一个具有道德正值意义的概念；而在儒家思想主流意识中，它是一个贬义概念。
功利主义所提倡的是感性幸福论，中国传统的
“事功”说或“私利”说没有这种明确的感性幸福论。
当代功利主义的理论渊源
古希腊的感性幸福论：
– 德谟克利特
– 苏格拉底
– 从智者到伊壁鸠鲁的功利主义契约论
人道主义与感性幸福论；
英国的功利思想传统；
– 霍布斯、洛克、孟徳威尔、哈奇逊、休谟、
亚当 ·斯密、爱尔维修、霍尔巴赫；
案例 3
假设同济医学院附属医院有位病人处于临终阶段，接近死亡，他处于昏迷之中，脑电图显示脑功能微弱，
需呼吸器维持。正好另一位病人从车祸现场送来急救，
他肾脏破裂，急需移植，但其他情况良好。这两位病人组织配型很好。那么我们能不能从前一病人的肾脏摘除而移植给第二位病人呢？按照效用原则，摘除第一位病人的肾脏是可以得到辩护的。第一位病人即将死亡，摘除他的肾脏可能加速他的死亡。但第二位病人有很好的机会活下去，而且生命质量不会很差。权衡起来，摘除第一位病人肾脏，把它移植给第二位病人产生的幸福要大于产生的不幸。至少，比什么都不做要好，什么都不做，结果是两个病人均死亡，这样产生的不幸要大得多。
行动效用论
但效用原则应该用于何处呢？行动效用论（ act-
utilitarianism） 认为，效用原则应该应用于特定条件下的特定行动。行动效用论认为，一个行动的正确，
当且仅当这个行动所产生的效用比任何其他行动要大。
例如 500克残疾新生儿。“最大多数人的最大幸福”。
行动效用论它的优点是对个案的敏感性。
困难：我们不可能掌握全部相关的情况，后果并不那么确定；不守约、撒谎难以用后果辩护；效用也不能为高明又不受良心谴责的杀人犯辩护。 更严重的反例是：能不能杀掉一个智商 20的人去挽救五位精英？
规则效用论
一个行动是正确的，仅当这个行动符合这样的规则，当应用于该境况时这个规则至少能够获得与其他任何规则一样多的效用。 上面的两例都违反了“不可杀死无辜的人”这一规则。
规则不去评估个别行动的效用，而仅关注特定规则的效用。规则效用论的基本理念是，有了一组我们始终遵循的规则就能产生最大的社会效用。规则效用论认为规则必须遵守，即使在特定情况下这样做产生的效用比较少。规则效用论认为像“信守诺言”这样的规则,一旦采纳，就意味着承担了不可推卸的义务，这个义务不能为了增加效用而被撇在一边。规则效用论与行动效用论不同，它有可能使类似信守诺言那样的承诺成为义务。
规则效用论的困难
一般情况下遵循某条规则会产生更大的幸福，
但在在某些情况下遵循它会产生灾难性后果。
例如一位医生遵约去餐馆与朋友会餐，但一位心脏病人突然发病，他不得不留下抢救。 两种处理办法,1)修改规则：,信守你的诺言，除非抢救生命要求你违背诺言”，“信守诺言，
除非信守它会导致灾难性结果”。 2）确立二级规则：,治病救人”规则比“信守诺言”规则更重要。而检验二级规则的正确性也是它的效用。
规则效用论的困难
不一致 。 为一组规则辩护的是这些规则使效用最大化 。 如果规则是使效用最大化,那么显然它们要求在特定情况下某一行动比任何其他行动产生更多的效用 。 但是如果这些规则满足这个要求,那么它们就像行动效用论那样为同样的行动辩护 。 这样就会认为违约,骗人等是正确的 。 但当规则效用论采取行动防止出现这种情况而强调只要求产生最大的总效用时,就不一致了：说这些规则使效用最大化,但却要求行动不必使效用最大化 。 这样,规则效用论似乎既接受又拒斥效用原则作为最根本的道德标准 。
后果论的优缺点
在实际工作中我们广泛应用后果论或效用主义来评价我们的行动方针。成本 /效益分析、风险评估等的发展和应用都体现了这一点。 问题：
后果或效用难以定量和计算，也难以预测。
有可能导致社会不公正。
道义论 (deontological theory)
道义论认为一个行动的对错的评价不能诉诸行动的后果，而应诉诸规定伦理义务的原则或规则，而有些原则或规则是不管后果如何都必须贯彻的（“不许说谎”、“必须遵守诺言”）。
道义论认为体现在伦理原则或规则中的我们对他人的义务来自一些特殊的关系，如亲子关系、
医患关系、雇主与雇员关系、契约关系。在这种关系中双方对对方互有义务，这些义务并非来自效用或后果。
体现义务的这些原则从哪里来的呢？ 权威、自然律、社会契约。
当代道义论的理论渊源
古希腊的自然法理论
古罗马法学中的自然法理论
古希腊思想中的契约论
苏格拉底的道义论契约论
古罗马契约法
近代社会契约论
康德
Kant
康德解决了确立义务的伦理规则如何成立的问题：不是上帝，也不是皇帝，而是来源于每个人的理性。
一个行动是正确的，仅当它符合某条规则，这规则必须满足“绝对命令”（ categorical
imperative） 的原则。 如果你决定自杀，你的这个行动就牵涉到某一条规则（ maxim格律 ）,
例如“只要我和我类似的人处于类似这样的情况之中，我就要自杀。” 在这样的情况下格律是个人的和主观的，但当它们通过绝对命令的检验后，它们就成为客观的道德规则，适用于所有人（自杀这个格律通不过这个检验）。 I
ought never to act except in such a way that I
can also will that my maxim should become a
universal law.
康德 的 绝对命令
第一种形式：一个行动在伦理上是对的，
当且仅当这个行动准则可以普遍化。例如自杀这个行动不可能是对的，因为它不能普遍化，即使它对某个特定的个人可能是个较好的选择。
第二种形式：一个行动在伦理上是对的，
当且仅当行动者在完成这个行动时不把任何人仅当作手段。
绝对命令 v.相对命令
相对命令（ hypothetical imperative ） 告诉我们，如果我们要得到某些后果（例如幸福）我们做什么。绝对命令规定我们应该做什么而不考虑后果。绝对命令强加于格律的检验是普适化。道德规则应该是普适的，可应用于所有同类案例。
这就是说，所有人在与你同样的情况下都采用你的格律作为道德规则，即使会出现对你不利的情况。
人本身是目的
绝对命令另一种表述,One must act to treat
every person as an end and never as a means
only,他解释,we must not treat another
exclusively as a means to our own ends.
所有理性生物具有内在的价值。这种价值并不是因生于某类家庭或属于某个社会集团而赋予的，而是内在于具有理性的生物。理性生物具有康德称之为的“自主的、自我立法的意志”。也就是说，他们能够考虑他们行动的后果，为他们自己制订规则，并根据规则才行动。因此，赋予所有人内在价值和尊严的是理性。
绝对义务与相对义务
康德区分了两类义务：绝对义务（ perfect duty）
和相对义务（ imperfect duty）。 绝对义务是我们必须永远履行的义务，而相对义务是我们在某些场合下必须履行的。我有不伤害他人的绝对义务，但我只有表示爱和同情的相对义务，
什么时候我表示爱和同情，我选择谁来成为我的爱和同情的对象，则完全取决于我。
我的义务决定他人能够合法地作为一项权利从我那里要求什么。某些权利是绝对权利，某些则不是。所有人可以要求我不伤害他或她。但谁也不能告诉我，我必须使他或她成为我的爱和同情的对象。
对生物医学的意义
不管后果如何，撒谎总是错误的；
我们必须始终对待人作为目的，而不仅仅是手段；
当一个行动满足绝对命令时它是正确的；
绝对义务和相对义务提供了一个哪些权利应该得到承认的基础。
康德理论的困难
康德对义务冲突的案例提供了一个在直觉上似乎是错误的解决办法；
康德没有告诉我们如何形成格律，我们似乎可以任何方式采取行动：很可能我们不会批准这样的格律：“只要对你方便就可以撒谎”，但这条格律“当说真话很可能对他人造成伤害时可以撒谎” 呢？
康德认为我们对理性生物或人负有义务。但并没有界定什么是人。
道义论的困难
两条规则或规则规定的义务之间的发生矛盾,怎么办？
– 日本侵略军来查问抗日志士藏在何处，
,防止伤害无辜的人,与,不说谎,这两条规则发生矛盾 。
– 医生在赴约路上遇到一个病人倒在地上，他把病人送到医院后再去赴约，朋友已经离去。
“遵守诺言”与“治病救人”这两项义务发生矛盾。
Ross的多元道义论
英国哲学家罗斯的理论试图将道义论与后果论结合起来。他否认，单凭行动的后果能够使行动成为正确的，但康德的绝对规则也使他感到困惑。康德这些绝对的规则对实际情况的复杂性不能表现出敏感性，而且这些规则之间又往往出现冲突。虽然罗斯基本上是个道义论者，
但他认为在做出道德抉择时要考虑后果。即使单单凭后果不能使一个行动成为正确的。
Ross将义务区分为初始（ prima facie） 义务与实际（ actual） 义务 。 初始义务是指如没有冲突时必须履行的义务，而实际义务是对不同义务经过权衡后必须履行的义务，是我在某一情况下实际履行的义务，是从种种可能性中我应该采取的行动。
原则和义务的权衡必须考虑后果。
Rawls的正义论
假设性的社会契约程序：“原初状态”（建构正义原则的推理前提）和“无知之幕”（选择正义原则和社会合作的逻辑起点）；相互冷淡的理性（原初状态中人们利益关系的预设）；
正义原则：
– 其一，每个人对于最广泛平等的基本自由总体系都拥有一种平等的权利，这种权利是与对于所有人而言的相似的自由体系相容的。
– 其二，社会和经济的不平等应当这样安排，
以使它们,a.在与正义的储存原则一致的情况下，适合于最少受惠者的最大利益； b.在机会公平平等的条件下，将政府职务和地位向所有人开放。
Rawls的正义论
原初状态 (original position)的假设
– 把形成和支配人们思想观念的特殊因素排除掉，建立一种公平的程序，以使任何被一致同意的原则都将是正义原则；
– 在无知之幕之后的人们将有什么选择的假设
– 罗尔斯继承了自霍布斯、洛克、卢梭以来的自然状态学说，即承认任何人在原初意义上的平等
– 罗尔斯伦理理论的突出变革是回到契约论传统
Rawls的正义论
无知之幕 (a veil of ignorance)假设
– 无知之幕仅仅是一个逻辑起点，是人们进行正义原则选择和社会合作（社会契约）的共同视点或相同条件的起点
– 通过无知之幕的理论预设把握了现代社会构成主体的本质特征
– 排除了人们从不同处境出发对于自我利益的考虑
Rawls的正义论
最大最小值规则 (maximin rule)
– 在最低限度的基础上所能达到的最大限度；
在最差或最劣环境条件下最大限度地实现自己的利益；
– 由于无知之幕的遮蔽，原初状态下的人们对于可能性的知识极为有限，因而将会选择某种大家一致同意的正义原则；
– 无知之幕的假设排除了某些社会成员的优势地位对其选择原则的影响，同时使所有人都有可能假设是处在最不利的情况下，这是最大最小值规则可能运用的前提；
– 体现了对于社会中最少受惠者的惠顾；
Rawls的正义论
道德理性的前提预设
– 综合了霍布斯的自然状态下的理性人与康德的道德理性的概念，在排除人的不平等的前提下，设定所有人都有道德理性或道德能力；
– 人有两种道德能力，一是正义感的能力，二是追求善的观念的能力；
– 正是道德理性作为先决条件，原初状态下平等的个人，才会走向合作，走向契约行动；
– 继承了康德的先验理性观；
Rawls的正义论
相互冷淡的理性 (mutually disinterested
rationality)的道德预设
– 霍布斯：自然状态中人人都自私而贪婪，都怀着一颗想伤害他人之心（慎思性的理性），人人都处在人对人是狼的状态中；
– 洛克和卢梭：人们在自然状态中是充满仁爱之心的，
有着天然的利他性美德；
– 罗尔斯：人的本性既非自私自利，也非无私利他，
而是相互冷淡、互不干涉；原初状态下的人们是关心自己的利益的，但并没有一种损人的动机；一种有限的利他主义，而非利己主义；
– 仁爱的最低限度要求是关怀他人，最高层次要求是为了他人或社会利益牺牲自己的一切利益。一般要求牺牲个人利益。
– 相互冷淡的要求不同，它并不要求付出，而是在不关心但又不伤害他人利益的前提下，坚持自我利益的正当合理性。
基本原则 1：尊 重
只有尊重，才能更好理解和履行其他原则。
每个人对具有自主能力的行动者都必须赋予同等的尊敬与接受其自主的决定；自主的行动不应受到他人的控制性限制。
自主性,自主性是一个人按照她 /他自己选择的计划决定她 /他行动方针的一种理性能力。自主的人是不仅能够思考和选择这些计划并且能够根据这些考虑采取行动、对自己的行动负责的人。
一个人的自主性受内在和外在的限制 。 失去理性的行动不是自主的行动。 未成年人、精神病患者、吸毒者和囚犯的自主性受限或缺乏。
个人的和家庭的自主性。家庭和社区参与个人决定。
知情同意
知情同意的辩护：尊重 (自主性 )、不伤害。
信息的告知：告知哪些信息，如何告知。
信息的理解：如何帮助使受试者理解信息。
同意的能力。
自由的同意：不受威胁利诱。同意但不签字怎么办？
保密和隐私
个人的秘密和隐私均与自我意识和个性密切相关，保密和尊重隐私均出于尊重和避免伤害。
认为随着高科技发展应逐步放弃个人隐私是错误而危险的观点。
病人 /受试者的保密权利会在两种情况下遭到侵犯：①专业人员有意或者在言谈中无意泄漏秘密；②由于外部的压力，被迫泄漏病人的秘密。
例外：继续保密会严重损害病人自己利益或他人利益。
基本原则 2：不伤害
不伤害（ Do no harm）具有明显的道德强制性，
即不可做出对人或物有所伤害的行动。它是一消极禁止的律令，原则上不是要求我们做任何积极建设的行动。
孟子所谓“不忍人之心”即不忍他人或物受到伤害，表现了人际间的同情共感。“行一不义，
杀一不辜，以得天下，不为也”。
功利 /效用主义追求极大化整体的正效用，不伤害原则可说是此一理念的引申。功利主义并非认为任何伤害是绝对不可接受的，而要视乎其它相关的正效用是否整体构成一最高效用而定。
基本原则 2：不伤害
在生物医学中伤害主要指身体上的伤害 (包括疼痛和痛苦、残疾和死亡 )，精神上的伤害以及其他损害 (如经济上的损失 )。 Harm/Risk
许多行动，尤其在临床，不可能仅有有利效应，
而没有不利效应。这可用双重效应辩护。
一个行动的有利效应是直接的、有意的，而有害效应是间接的、可预见的、无法避免的。 保护孕妇流产胎儿。截肢救命。晚期癌症临终病人疼痛难忍，用麻醉剂会产生耐受性，用多了导致呼吸麻痹死亡。这可以用双重效应辩护吗？
基本原则 3：有利
有利（ Beneficence）：我们应当促进他人必须而且重要的利益。 (制止伤害、防止伤害、有益他人的善行 )
General beneficence vs,Specific beneficence(前者指对所有人或物都具有的义务，后者则指对某些与行动者有特殊关系的人，如子女、朋友、
病人等，这些关系通常是相应于行动者所负有的角色而来的义务行为。 )
作为具有强制性的有利义务是指那些虽然不是由于我们此前作了任何应作补偿的行为，即对方所受的伤害或风险与我们无关，然而是我们有能力加以帮助或改善，而如果我们不给以帮助则会产生严重伤害的事件。
基本原则 3：有利
构成一有利行为的道德强制性是：这是我们力所能及的；不需要我们做出同样重大的牺牲。
研究者 /受试者、医 /患关系不是陌生人关系，
应该努力有利于病人。“有利”是指一种义务，
即帮助他人促进他们重要的和合法的利益。
确有助益原则：解除病人个人疾苦（医护）或有益他人 /社会的健康（人体研究）。
权衡利害原则 /效用原则：要求我们的行动能够得到最大可能的好处而带来最小可能的危害。
成本 /收益、风险 /受益分析。
病人的客观利益与主观利益。
基本原则 4：公 正
公正是社会制度的首要美德。
– 形式原则：对于同等者予以同等对待，不同等者不同等对待；
– 实质原则：每个人都得到一同等的分配；每人依其需要来分配；每人依其努力来分配；
每人依其贡献来分配；每人依其绩效来分配。
– 补偿原则：即公平的平等机会，要求在社会正义上消除那些不是由当事人自己（ natural
lottery）所造成的不幸或不平等的情况，及由此所引致的不公平的地位。
基本原则 4：公 正
分配公正（服务、收益、负担、代价）、回报公正（“来而不往非礼也”，“知恩不报非君子）、程序公正（病人参与治疗、人体研究计划的伦理审查）。
– 分配公正的形式原则：在有关方面相同的人相同分配，在有关方面不同的人不同分配。
– 分配公正的实质原则：有关方面是需要，还是贡献，还是官职，还是收入。
资源的宏观分配。
资源的微观分配：“将谁从救生艇扔入海里？”。
伦理原则与伦理理论
伦理原则体现了两大伦理学理论：尊重、
公正来自道义论，不伤害、有利来自后果论。
没有一个伦理理论是十全十美的，但它们都是不可或缺的。也不能期望发明一个十全十美的理论。也就是说，为了抓住那么多耗子（解决伦理问题），光靠一只猫是不够的，也许需要若干只耗子 。
伦理学理论 /原则的作用
行动－伦理判断 —伦理规则 /原则 —伦理理论。
理论 /原则的指南作用：为伦理问题的解决提供指导或为伦理判断提供指南。应不应该克隆一个完整的人？后果会如何？人能像动植物一样对待吗？这是演绎推理。但这个推理结论是否合适还要看有无防止伤害的技术，这是一个经验判断。当然也可通过类似的道德经验达到伦理问题的解决，例如根据试管婴儿的经验。但其中包含一个归纳推理。这是假设性而非定论性的解决伦理问题办法。
理论 /原则对行动（理论对规则 /原则）的辩护作用：这可能更为重要。一个行动的伦理辩护就是要看这个行动能否从理论 /原则推导出来。
经验可能使启发我们获得假设性的伦理问题的解决办法，但不能起辩护作用，因为这是归纳推理。请看下面的例子：
伦理理论的辩护作用
设我们抢救一个患病严重的婴儿甲，可以有六个不同的辩护理由：
(1)如果我们不抢救,其后果就是甲死亡 。
(2) 我们抢救甲是因为我们有,治病救人,的义务 。
(3) 我们不抢救甲,别人会知道,传出去,我们就可能得不到资助 。
(4) 我们不抢救甲,甲的父母要到法庭告我们 。
(5) 我们抢救甲,甲的父母就会付钱给我们 。
(6) 圣经上说,我们应该抢救甲 。
其中 （ 1） （ 2） 是对行动的伦理辩护 。 得到伦理辩护的行动具有,1） 决定性,压倒一切；
2） 普遍性；
3） 利他性 。
若干问题
对伦理学伦理和基本伦理原则不重视。
尊重放在第一位的重要性。
有利与行善的区别。
为什么不提人道主义？这些基本原则是人道主义的最佳体现。对人道主义的不同理解：对弱势群体的恩赐。
为什么不提热爱生命原则？
基本伦理原则的可操作性。
伦理问题与概念问题
有些伦理问题依赖于概念问题的解决。但概念问题与文化有关。
人工流产是否应该？取决于对胎儿的道德地位，
而胎儿的道德地位取决于胎儿本体论：胎儿是个什么样的实体？胎儿是人吗？天主教 /基督教认为胎儿是人，儒家认为人出生才是人。
克隆问题的争论也是如此。布什认为胎儿是人，
所以他认为人的生殖性克隆与人的治疗性克隆没有区别，但我们认为胎儿不是人（当然也不仅是一块肉，它是人类生物学生命），因此必须严格区分两者。
案例 4
浙江医科大学成功地将一侧卵巢从妹妹体内移植到她姐姐体内，她姐姐因癌症摘除了双侧卵巢。姐姐希望将来能够自己怀孩子。如果被移植的卵巢有正常功能活动，姐姐生出孩子，那么这个孩子的母亲是谁？万一姐妹反目，打起官司来，法官应如何判决？
问题：什么是一个孩子的母亲？
