【综述】
戊二醛消毒剂的研究进展银涛综述,熊鸿燕审校
[关键词 ] 戊二醛,消毒剂 ; 消毒 ; 灭菌 ; 毒副作用 ; 临床应用
[中图分类号 \] R18712 [文献标识码 \] A [文章编号 ] 1006 - 4028 (2005) 03 - 297 - 04
第三军医大学流行病学教研室 (重庆 400038)
作者简介,银涛,女,在读研究生,主管医师,研究方向,
消毒。
自从 1962 年 Pepper 等人发现戊二醛 (glutaral de2
hyde)具有强大的杀菌作用,尤其是杀芽胞活性以来,
国内外对其理化特性、杀菌活性、杀菌影响因素、
毒性等进行了广泛的研究。研究和应用表明,戊二醛是一种广谱、高效、低刺激、低腐蚀、安全低毒、
稳定的消毒剂,是继甲醛和环氧乙烷之后化学消毒剂发展史上的第 3 个里程碑 \[1 \]。戊二醛作为一种冷消毒灭菌剂受到广泛重视,目前在国内作为怕高温、
怕腐蚀的医疗器械的首选消毒剂。
1 理化特性戊二醛是一种 5 碳双缩醛化合物,分子式为
C5 H8O2,具有醛类的典型化学反应,主要通过 2 个活泼的醛基与蛋白质发生反应来起到杀灭微生物的作用。在酸性水溶液中,戊二醛单体水解成 3 种水化物和 1 种类乙缩醛聚合体,保持相对稳定,但戊二醛单体较少,生物活性较低。随着 p H 值的升高,
聚合反应速度加快,稳定性降低。当 p H 值在 715～
815 时,杀菌活性最强,之后聚合作用呈快速且不可逆趋势,活性逐渐减弱甚至消失。所以,酸性戊二醛杀菌效果较差但贮存时间长 ; 碱性戊二醛杀菌效果好但有效期较短。
2 对微生物的杀灭作用戊二醛对芽胞,一般的细菌繁殖体、分枝杆菌、
病毒、真菌等都有良好的杀灭作用。作为医疗器械消毒灭菌的常用消毒剂,人们对戊二醛的杀芽胞作用进行了大量的研究。在酸性条件下,戊二醛一般没有杀芽胞作用,只有当加入适当的激活剂,将戊二醛水溶液的 p H 值调至 715～ 815 之后才表现出强大的杀芽胞作用 \[1 \],人们通过许多研究发现并相互映证了这一点 \[2,3 \]。因此,人们将戊二醛消毒剂制作成二元包装,让戊二醛水溶液在酸性条件贮存,使用前加入激活剂 (如碳酸氢钠 ) 调至中性或碱性环境使用,提高戊二醛的杀菌能力。戊二醛杀芽胞的作用浓度一般为 2 %,作用时间因溶液酸碱度不同而长短不一,总的来说较长。 2 %强化碱性戊二醛对悬液中枯草杆菌黑色变种芽胞作用 1 h,杀灭率达
100 %\[4 \]。 2 %强化中性戊二醛对枯草杆菌黑色变种芽胞作用 1 h,杀灭率仅达 99192 %,作用 4 h 才能达到 100 %\[5 \]。而 2 %强化酸性戊二醛则需要作用 5 h
才能杀灭枯草杆菌黑色变种芽胞 \[3 \]。
戊二醛对一般的细菌繁殖体、真菌的杀灭效果好,200～ 1 000 mg/ L 的戊二醛对金黄色葡萄球菌、
大肠埃希菌作用 10～ 15 min 即可达到消毒要求 \[6,7 \]。
1 000 mg/ L 的戊二醛作用 20 min,2 000 mg/ L 的戊二醛作用 5 min,对白色念珠菌的杀灭率分别为
99190 %,100100 %\[7 \]。不过由于不同厂家的戊二醛存在品牌差异,消毒剂的灭菌活性也不尽相同。郁世芳等 \[8 \]对 8 种市售 2 %戊二醛灭菌剂的抽检中发现不同产品的 p H 值相差很大,灭菌效果也有差异。
戊二醛也是一种强有力的杀病毒剂,世界卫生组织肝炎科学小组和一些学者都推荐戊二醛用作肝炎病毒污染物品的消毒 \[1 \]。一般来说,破坏 HBsAg
抗原体所需的戊二醛浓度比杀灭细菌繁殖体、酵母菌的浓度高,须用 2 %的戊二醛作用 20 min\[4 \]。
BorickPM 等报道 2 %碱性戊二醛作用 10 min 可完全杀灭脊髓灰质炎病毒,Echo 病毒 6 型、单纯疱疹病毒、流感病毒 A2 株 \[9 \]。最近有学者报道,200 mg/ L
碱性戊二醛作用 15 min 可完全灭活甲型流感病毒 \[10 \]。而有 1 种由 10 %戊二醛与增效剂等成份组成的消毒剂,经实验发现,含 200 mg/ L 戊二醛的该消毒剂只需 5 min 就可以完全灭活禽流感病毒 \[11 \]。
戊二醛对带卵囊的隐孢子虫的杀灭时间较长。
Wilson JA 等在比较医院中常用的 3 种消毒剂对 3 种浓度的隐孢子虫的杀灭作用时发现,215 %戊二醛灭活卵囊出芽和抑制单层细胞感染的效果好,但只有在对最低浓度 (115 × 104) 作用长达 10 h 才有效,这在实际工作中消毒受隐孢子虫污染的内镜是不现实的,因为如此长时间的戊二醛浸泡会腐蚀内镜 \[12 \]。
尽管戊二醛是一种广谱、高效的灭菌剂,但随着其广泛的使用,仍发现了耐戊二醛的分枝杆菌。
预防医学情报杂志 2005 年第 21 卷第 3 期 J Prev MedInf,J un12005,Vol121,No13
1997 年 Griffths PA\[13 \]就曾报道了内镜清洗消毒机中的耐戊二醛龟分枝杆菌菌株。国外学者也报道过被耐戊二醛龟分枝杆菌感染的支气管纤维镜引起的医院感染病例。
3 杀灭作用的影响因素
311 温度,p H 值、有机物的影响 曹月升等 \[14 \]研究了温度、溶液酸碱度、有机物对戊二醛杀菌作用的影响,在 20 ℃～ 42 ℃范围内,2 %中性戊二醛分别对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、枯草杆菌黑色变种芽胞、白色念珠菌作用 5 min,其杀菌效果随着温度的升高而增强 ; 调节溶液酸碱度为 510,610、
710,810,2 %戊二醛对 4 种微生物的杀菌效果随着
p H 值的升高而增强 ; 在 0～ 10 %的人血清的影响下,
杀菌效果随着人血清浓度的升高而降低。这与陈越英等 \[6 \]的研究结果是一致的。但总的说来,有机物对戊二醛的杀菌效果的影响相对较小。许多实验证明,25 % 的小牛血清对 2 % 的戊二醛有轻度影响 \[6,12 \]。而乔玫等 \[15 \]通过试验发现,25 %的小牛血清对 015 %的戊二醛有中度影响。这可能是戊二醛浓度越低,越易受有机物影响的缘故。
312 防锈剂的影响 因为戊二醛对金属器械有腐蚀性,在实际使用中均要加入防锈剂,现在常用的是亚硝酸钠。有人认为亚硝酸钠是一种氧化剂,能将戊二醛氧化成戊二酸,降低戊二醛的含量,从而缩短戊二醛的使用期限,降低消毒效果 \[16 \]。但陈越英等 \[6 \]通过实验发现,2 %戊二醛对枯草杆菌黑色变种芽胞作用 3 h,杀灭率达 100 %,如不加入亚硝酸钠则相同作用时间的杀灭率仅 96100 %。谈智等 \[4 \]通过比较不含亚硝酸钠与加入亚硝酸钠的 2 %戊二醛对枯草杆菌黑色变种芽胞的杀灭效果时也得出这样的结果,亚硝酸钠与戊二醛协同杀菌有增效作用,使杀灭时间由 6 h 缩短为 1 h。
313 表面活性剂的影响 表面活性剂对戊二醛杀菌效果也有影响,常被作为增效剂。目前最常用的是非离子表面活性剂 —聚氧乙烯脂肪醇醚,它不仅能增强戊二醛的杀菌活性,同时它的醚链可以与戊二醛及其衍生物中的羟醛基产生次化学键的吸引作用,
使戊二醛分子难以通过分子热运动离开水相进入大气,增强稳定性,延长保存期 \[17 \]。
阳离子表面活性剂对戊二醛具有更大的增效作用。沈伟等 \[18 \]通过对 8 种表面活性剂的对比试验认为,无论是在酸性或中性条件下,阳离子表面活性剂都有较强的增效作用,而聚氧乙烯脂肪醇醚对戊二醛的增效作用则并不明显。这可能是由于阳离子表面活性剂不仅本身具有杀菌作用,还能降低溶液界面张力,增强戊二醛在消毒物体表面的湿润作用,
使戊二醛与微生物能充分接触,增强杀菌效果 \[19 \]。
聂绍发等 \[20 \]通过实验发现,戊二醛与新洁尔灭对芽胞、细菌繁殖体均有协同杀灭效果,但增效程度不一,主要与微生物性质和消毒剂浓度有关。
314 其他理化因素的协同作用 人们也在不断研究戊二醛与其他理化消毒方法的协同作用 。强化酸性戊二醛与远红外线有协同杀菌作用,018 %强化酸性戊二醛与远红外线加热 80 ℃协同作用 6 min,就能杀灭布片上的枯草杆菌黑色变种芽胞,杀菌效果随着加热温度的升高、作用时间的延长、戊二醛浓度的提高而增强,而且有机物对协同作用没有明显的影响 \[21 \]。当辐照强度为 95μ W/ cm2 的紫外线照射与
110 %酸性戊二醛协同作用,杀菌效果强于单用紫外线照射或 110 %酸性戊二醛作用。对细菌繁殖体协同作用 015 min,对细菌芽胞协同作用 10 min,杀灭率均 ≥ 99190 %\[22 \]。超声波对细菌繁殖体有一定杀灭作用,但对细菌芽胞的杀灭作用较差,2 %戊二醛单独作用 20 min 的杀灭率仅为 77193 %。当超声波与 2 %
戊二醛协同作用 20 min,对枯草杆菌黑色变种芽胞的杀灭率提高到 99172 %,这是因为超声波加速了化学消毒剂对细菌的渗透及在菌体内的扩散 \[23 \]。过氧化氢与戊二醛混合可产生醛过氧化物,有杀菌作用。
研究表明,015 %戊二醛和 510 %过氧化氢协同作用
10～ 30 min,对枯草杆菌黑色变种芽胞的杀灭率远远高于单以戊二醛或过氧化氢协同作用者,且两成分浓度较高与溶液碱性时杀菌效果较好 ; 极差表明,
戊二醛浓度的影响较大,过氧化氢浓度次之,溶液
p H 值影响较小 \[24 \]。
4 毒副作用戊二醛作用一种良好的灭菌剂,在医院被广泛应用,因此人们对其安全性也进行了一系列的研究。
张敏 \[25 \]、黄晓波等 \[26 \]对戊二醛进行了急性经口毒性试验、蓄积毒性、皮肤变态反应、皮肤刺激和眼刺激、小鼠骨髓嗜多染红细胞微核和精子畸形等试验,
结果表明,戊二醛为安全低毒、弱蓄积性、极轻微致敏性物质,无致突变作用。不过也有学者认为戊二醛即使是在低浓度下也是高毒的,需小心保存及处理 \[27 \]。而且戊二醛引起的副反应也陆续有报道,
主要包括对医务人员及患者的化学性刺激、局部皮肤黏膜刺激、过敏反应等。
在 Guthua SW\[28 \]对 115 名医务人员的调查中发现,暴露于戊二醛的医务人员最常见的症状有,喷嚏 ( 3813 %),头痛 ( 3117 %),流泪 ( 25 %),皮疹
(10 %),慢性咳嗽 (813 %) 等。 Shaffer M P 等 \[29 \]通过 5 年的对比研究也发现,接触戊二醛医务人员有过敏性接触性皮炎的人数比非医务人员多 8 倍。
Vyas A 等 \[30 \]在对 59 个内镜室的 348 名在职护士及
18 名因健康原因离岗的工作人员的调查中了解到,
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这些人员中,全部离职人员及 9114 %的在职人员均暴露于戊二醛下,在职人员中有 44 %的患有职业相关性皮炎,有 1315 %,1918 %,815 %的人员出现职业相关性眼、鼻、上呼吸道症状 ; 离职人员中比例更高。
因为戊二醛具有蛋白固定作用,使用中如不慎进入伤口或组织,可造成化学性炎症等。 Stein BL
等 \[31 \]报道了戊二醛诱导的结肠炎,有 5 位做过结肠镜检查的患者和 3 位做过乙状结肠镜检查的患者,
在内镜检查后 48 h 内出现了腹痛、粘液性腹泻、直肠出血症状。有 3 例新生儿急性呼吸窘迫的报道,
可能是由于使用经戊二醛消毒的面罩所致 \[32 \]。王玲曾 \[33 \]报道 5 例术后患者因手术器械上残留戊二醛引起的切口局部皮下严重水肿。也有报道因戊二醛浸泡的手术器械在使用前未用无菌水冲洗或冲洗不彻底,使用后造成患者伤口不能如期愈合 \[34 \]。实验室证实,发现器械上的戊二醛残余液对术后 96 h 切口承受的拉力有降低作用 ; 即使低浓度的戊二醛仍能造成组织损害 \[35 \]。
5 临床应用中的一些问题戊二醛因其独特的优点,被广泛应用于医疗器械、内窥镜、血液透析系统、麻醉设备等的消毒灭菌。但在使用中也存在一些问题值得大家注意。
511 戊二醛的使用质量分数及期限 虽然不同的实验研究得出的使用的质量分数不同,但为了便于操作,我国卫生部《消毒技术规范》规定,不管何种制剂的戊二醛,对医疗器械灭菌处理需 2 %戊二醛溶液浸泡 10 h ; 一般细菌繁殖体污染物品的消毒,作用
20 min ; 肝炎病毒污染表面,浸泡 30 min ; 连续使用期限不超过 2 周。
对于一些抵抗力强的微生物,浸泡时间要有所延长。有学者提出,内镜只有在自动清洗消毒机上经彻底冲洗程序,再经 2 %戊二醛循环作用 10 min
才能消毒合格 ; 手工消毒槽静止浸泡 10 min 无法清除抗力较强的结核分枝杆菌和非典型分杆菌耐药味株 \[36 \]。甚至有报道,患者在腹腔镜检查后出现结核表现,结核杆菌培养阳性。这对 2 %戊二醛作用 20
min 能否杀灭结核杆菌提出了疑问。所以我国卫生部的《消毒技术规范,(2002 年版 ) 明确规定,结核病患者使用后的内镜的消毒需用 2 %戊二醛浸泡 45 min。
此外,在使用过程中戊二醛的质量分数易受使用频率、消毒剂的挥发、水的稀释等多种因素的影响。因此,医务人员应加强戊二醛浓度的日常监测,
以便及时更换,保证消毒灭菌效果。
512 内镜消毒中的注意事项 手工清洗是内镜清洗消毒过程中的一个必不可少的环节 。李六亿等 \[37 \]经实验研究,仅用清水手工清洗就可以使 59 %的内镜消毒合格。同时也发现,在对内镜的清洗消毒过程中,自动清洗消毒机的消毒合格率 (17 %) 比手工清洗消毒的消毒合格率 (95 %) 低得多。国外有学者通过检测手工清洗、戊二醛浸泡消毒、酒精冲洗、干燥的全过程中内镜上的分枝杆菌的杀灭情况也发现,
经过手工清洗后,杀灭对数值就能达 4。因此,美国
APIC(美国感染控制和流行病学专业协会 ) 明确指出使用自动清洗消毒机消毒内镜,要先用手工彻底清洗,以最大限度地减少内镜有机物的污染,提高和保证消毒效果 \[38 \]。
酶洗法对于结构复杂、表面不光滑、带孔隙的器械上污染的有机物清洗也非常重要 \[36 \]。李六亿等 \[37 \]通过比较加酶清洗三槽消毒法和清水清洗三槽消毒法对胃镜的消毒效果发现,酶能够有效分解胃镜污染的有机物、血液、体液、各种蛋白质,增加清洗效果。酶洗后戊二醛浸泡前胃镜的消毒合格率已达 76 %,远远高于清水清洗后戊二醛浸泡前的消毒合格率 ( 59 %),2 者差异有统计学意义 ( P <
01001) 。
513 戊二醛残留液 医疗器械用戊二醛消毒后,如果清洗方法不当或不彻底,残留的戊二醛会对患者产生严重的不良影响。目前又没有法定的标准来精确测定消毒后物品上残留的戊二醛的含量。因此,
临床使用戊二醛消毒时,应严格掌握使用范围,切不可直接用于黏膜及伤口消毒,更不能以任何形式直接将其带入组织。
514 医务人员的个人防护 经常接触戊二醛的医务人员最有效的方式是提高职业安全标准及保护途径 。
挥发在空气中的戊二醛被人体吸入后会导致支气管黏膜水肿,长期作用可引起支气管炎,最终导致呼吸系统的损害。因此首先应该定期开窗通风或安装空气净化装置,保持室内空气的流通,降低室内空气中戊二醛的浓度。我国提出的空气中戊二醛的最高允许质量浓度为 011 mg/ L \[39 \]; 而国外学者在文献中提到的戊二醛的最高暴露限值为 012 mg/ m3\[30 \]。
此外,医务人员在配制戊二醛消毒剂时要戴手套、
口罩甚至眼罩等防护用具 ; 盛装戊二醛的容器必须加盖,减少挥发,既保证戊二醛的有效使用浓度,
又能减少对人体的危害。
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1 理化特性戊二醛是一种 5 碳双缩醛化合物,分子式为
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聚合反应速度加快,稳定性降低。当 p H 值在 715～
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2 对微生物的杀灭作用戊二醛对芽胞,一般的细菌繁殖体、分枝杆菌、
病毒、真菌等都有良好的杀灭作用。作为医疗器械消毒灭菌的常用消毒剂,人们对戊二醛的杀芽胞作用进行了大量的研究。在酸性条件下,戊二醛一般没有杀芽胞作用,只有当加入适当的激活剂,将戊二醛水溶液的 p H 值调至 715～ 815 之后才表现出强大的杀芽胞作用 \[1 \],人们通过许多研究发现并相互映证了这一点 \[2,3 \]。因此,人们将戊二醛消毒剂制作成二元包装,让戊二醛水溶液在酸性条件贮存,使用前加入激活剂 (如碳酸氢钠 ) 调至中性或碱性环境使用,提高戊二醛的杀菌能力。戊二醛杀芽胞的作用浓度一般为 2 %,作用时间因溶液酸碱度不同而长短不一,总的来说较长。 2 %强化碱性戊二醛对悬液中枯草杆菌黑色变种芽胞作用 1 h,杀灭率达
100 %\[4 \]。 2 %强化中性戊二醛对枯草杆菌黑色变种芽胞作用 1 h,杀灭率仅达 99192 %,作用 4 h 才能达到 100 %\[5 \]。而 2 %强化酸性戊二醛则需要作用 5 h
才能杀灭枯草杆菌黑色变种芽胞 \[3 \]。
戊二醛对一般的细菌繁殖体、真菌的杀灭效果好,200～ 1 000 mg/ L 的戊二醛对金黄色葡萄球菌、
大肠埃希菌作用 10～ 15 min 即可达到消毒要求 \[6,7 \]。
1 000 mg/ L 的戊二醛作用 20 min,2 000 mg/ L 的戊二醛作用 5 min,对白色念珠菌的杀灭率分别为
99190 %,100100 %\[7 \]。不过由于不同厂家的戊二醛存在品牌差异,消毒剂的灭菌活性也不尽相同。郁世芳等 \[8 \]对 8 种市售 2 %戊二醛灭菌剂的抽检中发现不同产品的 p H 值相差很大,灭菌效果也有差异。
戊二醛也是一种强有力的杀病毒剂,世界卫生组织肝炎科学小组和一些学者都推荐戊二醛用作肝炎病毒污染物品的消毒 \[1 \]。一般来说,破坏 HBsAg
抗原体所需的戊二醛浓度比杀灭细菌繁殖体、酵母菌的浓度高,须用 2 %的戊二醛作用 20 min\[4 \]。
BorickPM 等报道 2 %碱性戊二醛作用 10 min 可完全杀灭脊髓灰质炎病毒,Echo 病毒 6 型、单纯疱疹病毒、流感病毒 A2 株 \[9 \]。最近有学者报道,200 mg/ L
碱性戊二醛作用 15 min 可完全灭活甲型流感病毒 \[10 \]。而有 1 种由 10 %戊二醛与增效剂等成份组成的消毒剂,经实验发现,含 200 mg/ L 戊二醛的该消毒剂只需 5 min 就可以完全灭活禽流感病毒 \[11 \]。
戊二醛对带卵囊的隐孢子虫的杀灭时间较长。
Wilson JA 等在比较医院中常用的 3 种消毒剂对 3 种浓度的隐孢子虫的杀灭作用时发现,215 %戊二醛灭活卵囊出芽和抑制单层细胞感染的效果好,但只有在对最低浓度 (115 × 104) 作用长达 10 h 才有效,这在实际工作中消毒受隐孢子虫污染的内镜是不现实的,因为如此长时间的戊二醛浸泡会腐蚀内镜 \[12 \]。
尽管戊二醛是一种广谱、高效的灭菌剂,但随着其广泛的使用,仍发现了耐戊二醛的分枝杆菌。
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1997 年 Griffths PA\[13 \]就曾报道了内镜清洗消毒机中的耐戊二醛龟分枝杆菌菌株。国外学者也报道过被耐戊二醛龟分枝杆菌感染的支气管纤维镜引起的医院感染病例。
3 杀灭作用的影响因素
311 温度,p H 值、有机物的影响 曹月升等 \[14 \]研究了温度、溶液酸碱度、有机物对戊二醛杀菌作用的影响,在 20 ℃～ 42 ℃范围内,2 %中性戊二醛分别对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、枯草杆菌黑色变种芽胞、白色念珠菌作用 5 min,其杀菌效果随着温度的升高而增强 ; 调节溶液酸碱度为 510,610、
710,810,2 %戊二醛对 4 种微生物的杀菌效果随着
p H 值的升高而增强 ; 在 0～ 10 %的人血清的影响下,
杀菌效果随着人血清浓度的升高而降低。这与陈越英等 \[6 \]的研究结果是一致的。但总的说来,有机物对戊二醛的杀菌效果的影响相对较小。许多实验证明,25 % 的小牛血清对 2 % 的戊二醛有轻度影响 \[6,12 \]。而乔玫等 \[15 \]通过试验发现,25 %的小牛血清对 015 %的戊二醛有中度影响。这可能是戊二醛浓度越低,越易受有机物影响的缘故。
312 防锈剂的影响 因为戊二醛对金属器械有腐蚀性,在实际使用中均要加入防锈剂,现在常用的是亚硝酸钠。有人认为亚硝酸钠是一种氧化剂,能将戊二醛氧化成戊二酸,降低戊二醛的含量,从而缩短戊二醛的使用期限,降低消毒效果 \[16 \]。但陈越英等 \[6 \]通过实验发现,2 %戊二醛对枯草杆菌黑色变种芽胞作用 3 h,杀灭率达 100 %,如不加入亚硝酸钠则相同作用时间的杀灭率仅 96100 %。谈智等 \[4 \]通过比较不含亚硝酸钠与加入亚硝酸钠的 2 %戊二醛对枯草杆菌黑色变种芽胞的杀灭效果时也得出这样的结果,亚硝酸钠与戊二醛协同杀菌有增效作用,使杀灭时间由 6 h 缩短为 1 h。
313 表面活性剂的影响 表面活性剂对戊二醛杀菌效果也有影响,常被作为增效剂。目前最常用的是非离子表面活性剂 —聚氧乙烯脂肪醇醚,它不仅能增强戊二醛的杀菌活性,同时它的醚链可以与戊二醛及其衍生物中的羟醛基产生次化学键的吸引作用,
使戊二醛分子难以通过分子热运动离开水相进入大气,增强稳定性,延长保存期 \[17 \]。
阳离子表面活性剂对戊二醛具有更大的增效作用。沈伟等 \[18 \]通过对 8 种表面活性剂的对比试验认为,无论是在酸性或中性条件下,阳离子表面活性剂都有较强的增效作用,而聚氧乙烯脂肪醇醚对戊二醛的增效作用则并不明显。这可能是由于阳离子表面活性剂不仅本身具有杀菌作用,还能降低溶液界面张力,增强戊二醛在消毒物体表面的湿润作用,
使戊二醛与微生物能充分接触,增强杀菌效果 \[19 \]。
聂绍发等 \[20 \]通过实验发现,戊二醛与新洁尔灭对芽胞、细菌繁殖体均有协同杀灭效果,但增效程度不一,主要与微生物性质和消毒剂浓度有关。
314 其他理化因素的协同作用 人们也在不断研究戊二醛与其他理化消毒方法的协同作用 。强化酸性戊二醛与远红外线有协同杀菌作用,018 %强化酸性戊二醛与远红外线加热 80 ℃协同作用 6 min,就能杀灭布片上的枯草杆菌黑色变种芽胞,杀菌效果随着加热温度的升高、作用时间的延长、戊二醛浓度的提高而增强,而且有机物对协同作用没有明显的影响 \[21 \]。当辐照强度为 95μ W/ cm2 的紫外线照射与
110 %酸性戊二醛协同作用,杀菌效果强于单用紫外线照射或 110 %酸性戊二醛作用。对细菌繁殖体协同作用 015 min,对细菌芽胞协同作用 10 min,杀灭率均 ≥ 99190 %\[22 \]。超声波对细菌繁殖体有一定杀灭作用,但对细菌芽胞的杀灭作用较差,2 %戊二醛单独作用 20 min 的杀灭率仅为 77193 %。当超声波与 2 %
戊二醛协同作用 20 min,对枯草杆菌黑色变种芽胞的杀灭率提高到 99172 %,这是因为超声波加速了化学消毒剂对细菌的渗透及在菌体内的扩散 \[23 \]。过氧化氢与戊二醛混合可产生醛过氧化物,有杀菌作用。
研究表明,015 %戊二醛和 510 %过氧化氢协同作用
10～ 30 min,对枯草杆菌黑色变种芽胞的杀灭率远远高于单以戊二醛或过氧化氢协同作用者,且两成分浓度较高与溶液碱性时杀菌效果较好 ; 极差表明,
戊二醛浓度的影响较大,过氧化氢浓度次之,溶液
p H 值影响较小 \[24 \]。
4 毒副作用戊二醛作用一种良好的灭菌剂,在医院被广泛应用,因此人们对其安全性也进行了一系列的研究。
张敏 \[25 \]、黄晓波等 \[26 \]对戊二醛进行了急性经口毒性试验、蓄积毒性、皮肤变态反应、皮肤刺激和眼刺激、小鼠骨髓嗜多染红细胞微核和精子畸形等试验,
结果表明,戊二醛为安全低毒、弱蓄积性、极轻微致敏性物质,无致突变作用。不过也有学者认为戊二醛即使是在低浓度下也是高毒的,需小心保存及处理 \[27 \]。而且戊二醛引起的副反应也陆续有报道,
主要包括对医务人员及患者的化学性刺激、局部皮肤黏膜刺激、过敏反应等。
在 Guthua SW\[28 \]对 115 名医务人员的调查中发现,暴露于戊二醛的医务人员最常见的症状有,喷嚏 ( 3813 %),头痛 ( 3117 %),流泪 ( 25 %),皮疹
(10 %),慢性咳嗽 (813 %) 等。 Shaffer M P 等 \[29 \]通过 5 年的对比研究也发现,接触戊二醛医务人员有过敏性接触性皮炎的人数比非医务人员多 8 倍。
Vyas A 等 \[30 \]在对 59 个内镜室的 348 名在职护士及
18 名因健康原因离岗的工作人员的调查中了解到,
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这些人员中,全部离职人员及 9114 %的在职人员均暴露于戊二醛下,在职人员中有 44 %的患有职业相关性皮炎,有 1315 %,1918 %,815 %的人员出现职业相关性眼、鼻、上呼吸道症状 ; 离职人员中比例更高。
因为戊二醛具有蛋白固定作用,使用中如不慎进入伤口或组织,可造成化学性炎症等。 Stein BL
等 \[31 \]报道了戊二醛诱导的结肠炎,有 5 位做过结肠镜检查的患者和 3 位做过乙状结肠镜检查的患者,
在内镜检查后 48 h 内出现了腹痛、粘液性腹泻、直肠出血症状。有 3 例新生儿急性呼吸窘迫的报道,
可能是由于使用经戊二醛消毒的面罩所致 \[32 \]。王玲曾 \[33 \]报道 5 例术后患者因手术器械上残留戊二醛引起的切口局部皮下严重水肿。也有报道因戊二醛浸泡的手术器械在使用前未用无菌水冲洗或冲洗不彻底,使用后造成患者伤口不能如期愈合 \[34 \]。实验室证实,发现器械上的戊二醛残余液对术后 96 h 切口承受的拉力有降低作用 ; 即使低浓度的戊二醛仍能造成组织损害 \[35 \]。
5 临床应用中的一些问题戊二醛因其独特的优点,被广泛应用于医疗器械、内窥镜、血液透析系统、麻醉设备等的消毒灭菌。但在使用中也存在一些问题值得大家注意。
511 戊二醛的使用质量分数及期限 虽然不同的实验研究得出的使用的质量分数不同,但为了便于操作,我国卫生部《消毒技术规范》规定,不管何种制剂的戊二醛,对医疗器械灭菌处理需 2 %戊二醛溶液浸泡 10 h ; 一般细菌繁殖体污染物品的消毒,作用
20 min ; 肝炎病毒污染表面,浸泡 30 min ; 连续使用期限不超过 2 周。
对于一些抵抗力强的微生物,浸泡时间要有所延长。有学者提出,内镜只有在自动清洗消毒机上经彻底冲洗程序,再经 2 %戊二醛循环作用 10 min
才能消毒合格 ; 手工消毒槽静止浸泡 10 min 无法清除抗力较强的结核分枝杆菌和非典型分杆菌耐药味株 \[36 \]。甚至有报道,患者在腹腔镜检查后出现结核表现,结核杆菌培养阳性。这对 2 %戊二醛作用 20
min 能否杀灭结核杆菌提出了疑问。所以我国卫生部的《消毒技术规范,(2002 年版 ) 明确规定,结核病患者使用后的内镜的消毒需用 2 %戊二醛浸泡 45 min。
此外,在使用过程中戊二醛的质量分数易受使用频率、消毒剂的挥发、水的稀释等多种因素的影响。因此,医务人员应加强戊二醛浓度的日常监测,
以便及时更换,保证消毒灭菌效果。
512 内镜消毒中的注意事项 手工清洗是内镜清洗消毒过程中的一个必不可少的环节 。李六亿等 \[37 \]经实验研究,仅用清水手工清洗就可以使 59 %的内镜消毒合格。同时也发现,在对内镜的清洗消毒过程中,自动清洗消毒机的消毒合格率 (17 %) 比手工清洗消毒的消毒合格率 (95 %) 低得多。国外有学者通过检测手工清洗、戊二醛浸泡消毒、酒精冲洗、干燥的全过程中内镜上的分枝杆菌的杀灭情况也发现,
经过手工清洗后,杀灭对数值就能达 4。因此,美国
APIC(美国感染控制和流行病学专业协会 ) 明确指出使用自动清洗消毒机消毒内镜,要先用手工彻底清洗,以最大限度地减少内镜有机物的污染,提高和保证消毒效果 \[38 \]。
酶洗法对于结构复杂、表面不光滑、带孔隙的器械上污染的有机物清洗也非常重要 \[36 \]。李六亿等 \[37 \]通过比较加酶清洗三槽消毒法和清水清洗三槽消毒法对胃镜的消毒效果发现,酶能够有效分解胃镜污染的有机物、血液、体液、各种蛋白质,增加清洗效果。酶洗后戊二醛浸泡前胃镜的消毒合格率已达 76 %,远远高于清水清洗后戊二醛浸泡前的消毒合格率 ( 59 %),2 者差异有统计学意义 ( P <
01001) 。
513 戊二醛残留液 医疗器械用戊二醛消毒后,如果清洗方法不当或不彻底,残留的戊二醛会对患者产生严重的不良影响。目前又没有法定的标准来精确测定消毒后物品上残留的戊二醛的含量。因此,
临床使用戊二醛消毒时,应严格掌握使用范围,切不可直接用于黏膜及伤口消毒,更不能以任何形式直接将其带入组织。
514 医务人员的个人防护 经常接触戊二醛的医务人员最有效的方式是提高职业安全标准及保护途径 。
挥发在空气中的戊二醛被人体吸入后会导致支气管黏膜水肿,长期作用可引起支气管炎,最终导致呼吸系统的损害。因此首先应该定期开窗通风或安装空气净化装置,保持室内空气的流通,降低室内空气中戊二醛的浓度。我国提出的空气中戊二醛的最高允许质量浓度为 011 mg/ L \[39 \]; 而国外学者在文献中提到的戊二醛的最高暴露限值为 012 mg/ m3\[30 \]。
此外,医务人员在配制戊二醛消毒剂时要戴手套、
口罩甚至眼罩等防护用具 ; 盛装戊二醛的容器必须加盖,减少挥发,既保证戊二醛的有效使用浓度,
又能减少对人体的危害。
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