心血管系统疾病上海医学院病理学系 刘学光
心血管系统 —心脏、动脉、毛细血管、静脉
发病率 — 升高
心血管疾病 —
心脏 ----风湿性，感染性，心肌炎，
心肌病，先天性心脏病血管 ---- 动脉粥样硬化，高血压病，
梅毒性主动脉炎，畸形血管源性心脏病 ---- 冠心病，高血压性心脏病，
梅毒性心脏病，肺源性心脏病
由免疫反应所介导的多系统的炎性疾病
与 A组 β溶血性链球菌感染相关
全身结缔组织炎症：
胶原纤维 纤维蛋白样坏死
最常累及心脏、血管、关节
急性：风湿热慢性：慢性风湿性心脏病第一节 风湿病
（ rheumatism）
病因与发病机制
与 A组 β溶血性链球菌感染相关寒冷地区 链球菌性扁桃体炎、咽峡炎抗 O升高 抗生素治疗有效
由免疫反应介导
M蛋白 — 心脏、关节等，组织糖蛋白共同抗原性细胞免疫 — 肉芽肿
发病率 3%的链球菌感染者基因易感性基本病变三 期 新旧病变并存
变质渗出期,纤维蛋白样坏死炎症细胞（ T淋巴细胞 /单核细胞）浸润
增生期,
风湿性肉芽肿风湿小体（ rheumatic body）或 Aschoff body
硬化期,纤维瘢痕风湿性心脏病累及心脏全层 — 风湿性全心炎急性 慢性心外膜炎 绒毛心 机化，粘连，闭锁心肌炎 风湿小体 机化，纤维癍痕心内膜炎 二尖瓣，赘生物（白色血栓）串珠样排列于瓣膜闭锁缘机化，瓣膜狭窄或关闭不全心外器官病变
风湿性关节炎,大关节 游走性
皮肤病变,皮下结节；环形红斑
中枢神经系统：
风湿性动脉炎神经元变性，胶质细胞增生锥体外系 — 小舞蹈病第二节 感染性心内膜炎病原微生物（细菌、真菌、病毒、
立克次体等）直接侵袭心内膜，以局部形成感染性赘生物为特征细菌性心内膜炎急性（ ABE） —数天至数周,>50%死亡亚急性（ SBE） —较隐匿，数周至数月
SBE和 ABE的比较
SBE,修复,ABE,破坏,
致病菌 毒力弱的草绿色链球菌 毒力较强的化脓菌病 因 原有病变的心瓣膜 正常心瓣膜累及瓣膜 二尖瓣和主动脉瓣 多为主动脉瓣肉眼光镜结局均形成较粗大的赘生物,易碎,易落脱,单个或多个；具有破坏性,有时可侵犯下层心肌形成脓肿 。 赘生物的外观影响因素：微生物种类,宿主对感染的反应程度,抗生素治疗血小板,纤维蛋白,炎症细胞,细菌及其它微生物化脓性炎,大量细菌,大量中性粒细胞,坏死组织,血栓心脏病变慢性心瓣膜病,少数瓣膜溃疡,穿孔致急性关闭不全较常发生破裂,穿孔致急性关闭不全,猝死,慢性心瓣膜病心外器官 栓塞,贫血性梗死,肾炎 脓毒性梗死,多发性脓肿,脓毒血症预 后 可获痊愈，慢性心瓣膜病 死亡,SBE
基底部肉芽组织,纤维化,
钙化,慢性炎症浸润,血栓非感染性心内膜炎
不是由病原体直接引起的心内膜炎
心瓣膜上无菌性、血栓性赘生物单个或多个，瓣膜闭锁缘血小板、纤维蛋白，非炎性,温和,
可机化形成纤细的纤维条纹 脱落 栓塞
见于高凝血患者、心导管检查引起等
一般无明显临床症状
可发展为细菌性心内膜炎，栓塞，梗死风湿性心内膜炎 感染性心内膜炎 非感染性心内膜炎瓣膜赘生物比较瓣膜闭锁缘整齐排列的小赘生物粗大、不规则，可破坏腱索 小,,温和,
第三节 心瓣膜病
各种致病因素或先天性发育异常
瓣膜狭窄,粘连、增厚、弹性减弱不能充分张开，血流通过障碍
瓣膜关闭不全,增厚、变硬、卷曲、缩短不能完全闭合，血液返流
瓣膜联合病变 — 两个瓣膜同时发生病变
瓣膜双病变 — 同时存在狭窄和关闭不全
功能性关闭不全 — 心室扩张
心脏杂音
病变程度,轻 ~ 严重，甚至快速死亡
决定因素：受累瓣膜 损伤程度发展速度 代偿能力
继发改变：
心脏、血管及其它脏器常见：心内膜血流冲击处纤维化增厚
瓣膜狭窄：
二尖瓣、主动脉瓣狭窄 最常发生占所有瓣膜病变的 2/3
瓣膜增厚、粘连等改变呈慢性病程
瓣膜关闭不全,
瓣膜本身或其支架结构的损伤或变形急性：感染性心内膜炎，穿孔慢性：瓣叶瘢痕形成及收缩二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主 动 脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全病因 多由风湿性心内膜炎引起风湿性心内膜炎感染性心内膜炎梅毒性主动脉炎,etc.
心脏变化血流动力学
、
早期,隔膜型后期,漏斗型早期：左心房代偿性肥厚；
后期：左心房扩张
,肺淤血水肿,右心室肥大,扩张,
右心肥大,扩张,
右心功能不全左心房代偿性肥大,左心室代偿性肥大,左心衰竭,肺淤血,肺动脉高压,右心室和右心房代偿性肥大,右心衰竭,,四个心腔扩张肥大,
左 心室 向 心性 肥大,左心 失代 偿,
肺 淤血,右心衰竭左心室肥大,
扩张,失代偿；
肺淤血,右心衰竭临床病理联系心前区舒张期杂音；
左心房附壁血栓,栓塞；咳粉红色泡沫样痰；各脏器淤血,浆膜腔积液
,梨形,
二 尖瓣 听 诊区 有收 缩 期杂 音； 左 心衰竭
,球形,
主动脉瓣听诊区收缩期杂音；心绞痛主动脉听诊区舒张期杂音；,靴形,；脉压差增大；心绞痛第四节 动脉粥样硬化
(atherosclerosis)
动脉硬化 (arterio sclerosis)
— 动脉壁变硬、弹性下降细动脉硬化 — 高血压病、糖尿病动脉中层硬化 — 钙化动脉粥样硬化 — 大、中动脉内膜纤维脂质斑块正常血管最重要的细胞成分,内皮细胞、平滑肌细胞血管损伤应答新生内膜,1,平滑肌细胞从中层迁入内膜：
丧失收缩功能，获得分裂能力,ECM合成增加表型变化：收缩 增生、合成
2,内膜细胞增殖
3,ECM的合成及沉积病 因
与生俱来、不可改变的因素：
年龄 性别 遗传
后天的、可塑性因素：饮食 生活习惯四个危险因子：
高胆固醇血症 高血压 吸烟 糖尿病
1,高脂血症,胆固醇低密度脂蛋白（ LDL） bad cholesterol
高密度脂蛋白（ HDL） good cholesterol
2.高血压
3.吸烟
4.糖尿病：高胆固醇血症
5.其它因素：同型半胱氨酸多种危险因子联合作用所致发病机制损伤后应答内皮损伤所引起、动脉壁的慢性炎性反应
① 慢性内皮损伤：内皮细胞功能异常，
eg.通透性增高，白细胞粘附增强
②脂蛋白 (主要是 LDL)进入管壁，并被氧化修饰
③血单核细胞（及白细胞等）粘着于内皮、进入内膜，转化为巨噬细胞并吞噬脂质形成 泡沫细胞
④内皮破损处血小板粘附
⑤活化的血小板、巨噬细胞或血管细胞，
释放因子，吸引平滑肌细胞由中层迁至内膜
⑥内膜平滑肌细胞增生，产生 ECM，局部沉积胶原和糖蛋白
⑦ 细胞（巨噬细胞和平滑肌细胞）内、
外脂质进一步积聚形成斑块三个关键步骤
1,慢性或反复内膜受损内皮细胞功能受损
血流冲刷的机械作用：血管分叉、转弯处
高胆固醇血症
2,血脂沉积及其氧化修饰
损害内皮功能：氧自由基，通透性
LDL氧化修饰：
① 被巨噬细胞摄入形成泡沫细胞
② 吸引循环中的单核细胞
③ 诱导内皮细胞表达粘附分子使单核细胞粘附增加
④ 抑制损伤处单核细胞的活动，使其在局部积聚
⑤ 剌激生长因子、细胞因子的释放
⑥ 对内皮细胞和平滑肌细胞有毒性作用
⑦ 具有免疫原性，诱导产生抗氧化性脂蛋白的抗体
3,单核巨噬细胞和平滑肌细胞反应单核细胞 巨噬细胞 泡沫细胞巨噬细胞有多种分泌活性：
① 吸引白细胞集结于斑块
②毒性氧参与 LDL修饰
③使平滑肌细胞增生，摄取脂质转化为 泡沫细胞
动脉内膜泡沫细胞愈加增多肉眼 — 脂质条纹
平滑肌细胞大量增生，产生 ECM沉积于局部形成纤维斑块
斑块中央泡沫细胞坏死，脂质释至细胞外，与 ECM、细胞碎片混成粥样物；
周围平滑肌细胞、成纤维细胞以及 ECM，
形成纤维脂性粥样瘤
继发血栓形成、机化，斑块扩大其它因素
病变的寡克隆性
感染
受体异常,LDL受体过少
基因异常：
apoE或 apoB变异，与 LDL受体结合下降 高脂血症基本病变内膜增厚、脂质沉积，形成纤维脂质斑块
脂斑：脂纹肉眼：主动脉，内膜面呈淡黄色，稍隆起，点状或条纹状病灶，长短不一，宽约 1～ 2mm，脂溶性染料油红染色呈鲜红色光镜：
泡沫细胞伴淋巴细胞、少量细胞外基质
纤维脂质斑块,粥样瘤样斑块肉眼：
呈白或黄白色凸起，
Φ 0.3～ 1.5cm或融合成更大表面 — 白色纤维帽深部 核心 — 呈黄或黄白色，质软，黄色颗粒状碎屑，形如粥糜镜下,
纤维帽,致密结缔组织、平滑肌细胞、少量白细胞帽下层及边缘,巨噬细胞、平滑肌细胞、淋巴细胞深层,坏死 — 脂质、胆固醇结晶、细胞碎片、泡沫细胞、纤维蛋白病灶周围 — 新生血管病变严重者 — 中膜萎缩粥样斑块继发病变
1.钙化
2.溃疡形成,胆固醇栓子 栓塞
3.出血,可致斑块破裂
4.血栓形成,常见于破损处 eg.斑块破裂、溃疡、裂隙阻塞管腔 栓塞
5.动脉瘤形成,血管中层萎缩变薄 弹性组织破坏动脉粥样硬化的自然病程主动脉及重要脏器的动脉粥样硬化
主动脉粥样硬化血流冲击和血压最大处内膜面凹凸不平，管壁僵硬，失去弹性，管腔变形动脉瘤好发部位：腹主动脉、冠状动脉
冠状动脉粥样硬化 冠心病
脑动脉粥样硬化大脑中动脉、基底动脉病变最严重脑软化，多见于颞叶或内囊、尾状核、豆状核和视丘等部位动脉瘤脑萎缩
肾动脉粥样硬化肾动脉干、主要分支 (弓形动脉及叶间动脉）
肾组织缺血、萎缩，形成单个或多个宽大的边缘不整齐的瘢痕，切面略呈楔形肾脏体积缩小变形 — 粗颗粒固缩肾
其它,
间歇性跛行及肌肉萎缩坏疽第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病
（ coronary heart disease）
冠状动脉,长 5~10cm,Φ2~4mm，分支入心脏形成具有许多吻合支的供血网络左前降支 左室前壁、室间隔前 2/3、大部心尖左旋支 左室侧壁右冠状动脉 左室后下壁、室间隔后 1/3
主要分支 供血区域
冠心病：
冠状动脉粥样硬化引起心肌供血不足，心脏结构异常、功能紊乱
缺血性心脏病：
>90%由冠状动脉粥样硬化引起
流行病学冠状动脉的病变
发生率：
左前降支 >右冠状动脉 >左旋支、左总干
病理变化：肉眼 —斑块呈半月形凸入管腔镜下 —纤维脂质斑块
狭窄分级,I级 —<25%
II级 — 26~50%
III级 — 51~75%
IV级 — >76%
斑块发生破裂、出血、血栓形成，血管痉挛类型决定因素,病变部位、血管狭窄程度、
阻塞速度,侧支循环建立是否充分
心绞痛
心肌梗死
慢性冠心病
心脏性猝死
1,心绞痛心肌短暂缺血（ 15sec~15min）
多无心肌细胞坏死病因冠脉粥样硬化 —管腔狭窄、斑块破裂、血栓形成耗氧量增多临床表现阵发性胸骨后或心前区疼痛或压迫感，常放射至左肩、左臂，持续数分钟，可自行缓解分型典型、变异型、不稳定型
2.心肌梗死
心肌急性缺血 梗死
部位和范围通常与阻塞血管的供血区相一致分支 发生率（ %） 梗死部位左前降支 40~50 左室前壁、室间隔前 2/3、大部心尖左旋支 15~20 左室侧壁右冠状动脉 30~40 左室后下壁、室间隔后 1/3
心肌缺血损伤改变特点 时间开始出现 ATP减少 数秒心肌收缩减弱 <2min
ATP减少到正常的 50% 10min
正常的 10% 40min
不可逆性细胞损伤 20~40min
微血管损伤 >1hr
心肌梗死的形态
心内膜下梗死左心室壁近腔面 1/3~1/2
心内膜下心肌处于供血最边缘病变,1～ 2天后局部呈暗红色，２～３周后被肉芽组织取代、机化，形成薄层瘢痕，
沿心内膜下分布
透壁性心肌梗死梗死灶从心外膜直至心内膜，片块状冠脉粥样硬化管腔狭窄的基础上合并急性阻塞时间 肉眼 光镜 电镜早期（ 0~4hr） 无 通常无；病灶边缘可见波纹状心肌纤维肌丝松弛，线粒体肿胀，糖原丢失，
etc.
凝固性坏死，细胞核及横纹消失，间质中性粒细胞浸润中心呈黄色的斑点 样梗死灶1~3d
凝固性坏死，核固缩，心肌细胞嗜酸性升高，开始出现中性粒细胞浸润
12~24hr 暗色 斑点开 始发生凝固性坏死，水肿，出血
4~12hr 偶见暗色斑点
3~7d 坏死区呈黄色，质柔软，周围出血带坏死的心肌细胞断裂，
中性粒细胞坏死，巨噬细胞开始吞噬
7~10d 黄色的坏死灶极为柔软巨噬细胞吞噬作用，
在边缘开始出现新生肉芽组织
10~14d 灰红色边缘带 成熟肉芽组织，新生血管，胶原沉积
2~8w 灰白色瘢痕 胶原沉积增多，细胞成分减少
>2mo 瘢痕 致密的富含胶原的瘢痕组织地图样 贫血性梗死透壁性心肌梗死的并发症
心肌收缩功能减弱 心源性休克
心律紊乱 传导系统障碍 心肌激惹
心肌破裂 心肌梗死 /中性粒细胞浸润
1 week±
心室壁，室间隔，乳头肌
室壁瘤 较大面积的瘢痕区
血栓形成和栓塞
乳头肌功能不全
3,慢性冠心病
缺血性心肌损伤 进行性心力衰竭
冠状动脉中 ~重度狭窄，阻塞
左心室肥厚、扩张，切面见散在的斑片状、灰白色瘢痕
4,心脏性猝死
80~90% >1个主要分支有严重狭窄冠脉高度狭窄、急性斑块破裂
致死性心律紊乱第六节 高血压病临界性高血压正常血压收缩压
（ mmHg）
舒张压
（ mmHg）
≤130 ≤85
高血压 ≥140 ≥90
130－ 139 85-89
成人血压分级分 级
90～ 95％ 特发性 /原发性基本病变,细小动脉硬化
5～ 10％ 继发性肾脏疾病、肾动脉狭窄肾上腺疾病病因与发病机制正常血压调控类型和病理变化
缓进型（良性）
机能障碍期 (第一期 )
血管改变期 (第二期 )
器官病变期 (第三期）
急进型（恶性）
良性高血压三期
1,机能障碍期：全身细小动脉痉挛可恢复正常
2,血管改变期：
细动脉玻变小动脉内膜纤维化增厚大中动脉动脉粥样硬化加重
3,器官病变期：
心 高血压性心脏病早期 — 向心性肥大晚期 — 离心性肥大
“牛心,
镜下：心肌细胞肥大，核大，染色质浓染镜下：部分心肌细胞萎缩，小灶性纤维化
肾镜下 — 入球动脉玻变，壁厚，腔狭受累的肾单位纤维化、萎缩未受累的肾单位代偿性扩张交互存在肉眼 —
体积缩小，表面呈均匀细颗粒状，被膜不易撕下切面显示皮质变薄，皮髓质交界不清叶间动脉和弓形动脉管壁明显增厚，管腔哆开
,原发性固缩肾,
脑水肿梗死、软化灶脑出血：,中风,,动脉瘤好发于,豆纹动脉基底节（以豆状核最常见，其次为丘脑）
脑
视网膜动脉壁增厚、僵硬、弯曲，粗细不匀,静脉压迹视网膜上可呈现溢血或絮状病灶恶性高血压
多见于年轻人，血压高，病情严重进展迅速，病程短，一般仅１～２年
机制
病理变化全身细、小动脉 纤维蛋白样坏死,
尤其肾坏死性细、小动脉炎转归
良性高血压：
早期可控制治疗效果差多死亡于脑出血、左心衰竭、尿毒症
恶性高血压：
发展迅速第七节 病毒性心肌炎
心肌炎 (myocarditis),心肌炎性损伤
病因：
感染性 — 病毒，立克次体，细菌，支原体
etc.
非感染性 —免疫反应其它 — 巨细胞性心肌炎病毒性心肌炎
病毒性心肌炎婴幼儿、青壮年多见肠道柯萨奇病毒多见
机制不清
肉眼 —心脏增大，心腔扩张，室壁相对薄，可见细小的灰白条纹或出血点
镜下 —
心肌间质内弥漫性淋巴细胞及单核细胞浸润 ;
炎症细胞附近心肌细胞小灶性坏死
临床表现：
轻重不一心律紊乱、心力衰竭猝死第八节 心肌病
(myocardial disease)
心肌病：原发性（特发性）心肌病
类型：
扩张性心肌病,90％
肥厚性心肌病：
限制性心肌病：最少见扩张性心肌病（ DCM）
特点,进行性心肌肥大、心腔扩张、收缩障碍，或称为充血性心力衰竭
病因,心肌炎、饮酒、妊娠、基因,etc.
临床表现：
多为 20～ 60岁慢性进行性心力衰竭
50％于 2年内死亡,25％可活过 5年
病理变化肉眼：
心脏增大呈球形，
重量为正常 2～ 3倍，
四个心腔均扩张；
心肌厚可被扩张掩饰；
多发性附壁血栓，
栓塞；
房室瓣功能性关闭不全
镜下,心肌普遍肥大，核大、奇形，
心内膜下及心肌实质内小片瘢痕，
间质及血管周围纤维化，炎症细胞浸润肥厚性心肌病 (HCM)
特点,
左心室普遍或局限性肥厚，左室腔狭小，
造成舒张期心室顺应性下降可有左室流出道梗阻
病因,1/2以上病例呈家族性，常染色体显性遗传，并有接近完全的外显率
类型,
肥厚性梗阻性心肌病肥厚性非梗阻性心肌病
临床表现,
病理变化：
心室普遍肥厚，不伴有心室扩张左室流出道呈非对称性增厚（中隔,室壁
>1.3），尤其是主动脉瓣下更厚左室流出道内膜增厚、纤维化，呈,Ｓ,
型裂隙状左心房扩张
光镜：
心肌纤维增粗,≥40 μm(正常约 15μm)
心肌纤维排列紊乱间质纤维化
电镜：
肌丝异常排列，从一个肌原纤维的 Z线插入邻近肌原纤维的 Z线，肌节增宽，肌丝增多，
线粒体和核糖体数目增多限制性心肌病
特点：
心室原发性顺应性下降，影响舒张期充盈
病因,淀粉样变，放射性纤维化,etc.
病理变化：
肉眼 —心脏外形正常或略大，心室腔不扩张，
两心房常扩张，心肌较硬镜下 —斑块状或弥漫性纤维化引起心腔限制的 2种情况：
① 心内膜心肌纤维化病 (endomyocardial
fibrosis)：
多见于非洲、拉丁美洲国家，发病 10～ 30岁多见病因不明病变 — 心内膜及膜下不规则大片纤维组织增生，心尖部病变最为严重，使心室容量下降，
顺应性降低，常有附壁血栓形成 室壁僵硬和部分心腔阻塞
② 心内膜弹力纤维增生症 (endocardial
fibroelastosis),
多在出生后 2岁内发病，成人极少患病病变,心内膜呈珠白色弥漫增厚，由大量胶原纤维和弹力纤维组成左室内膜受累严重，二尖瓣可受累临床表现,快速进行性心脏失代偿，多数患儿死于急性或慢性心力衰竭变质渗出期风湿小体
Aschoff 细胞
Aschoff 巨细胞风湿性心内膜炎增厚、变短,融合新生血管绒毛心二尖瓣狭窄脂斑、脂纹多位于动脉分支开口处脂斑：镜下泡沫细胞动脉粥样硬化
F:纤维帽
C:胆固醇结晶
L:管腔
Masson trichrome stain
内、外弹力膜均破坏动脉中层萎缩纤维帽与坏死中心连接处：
炎症细胞、钙化、
新生毛细血管主动脉粥样硬化
A:斑块破裂 B:纤维帽破裂伴血栓形成
C:大面积斑块破裂伴血栓形成急性心肌梗死（ TTC染色）：梗死区纤维瘢痕（陈旧性梗死灶）
梗死灶边缘破裂
1day — 凝固性坏死水肿、炎症细胞浸润
3 ~ 4 day,弥漫性炎症细胞浸润
7 ~ 10day,坏死的心肌细胞几乎完全被巨噬细胞吞噬
3 week,肉芽组织，胶原沉积瘢痕组织：富含胶原部分残存的心肌细胞心脏破裂室壁瘤心室壁附壁血栓（室壁变薄）
血管病变：壁厚、腔狭玻璃样变性（良性） 洋葱皮样改变（恶性）
病毒性心肌炎肥厚性心肌病
心血管系统 —心脏、动脉、毛细血管、静脉
发病率 — 升高
心血管疾病 —
心脏 ----风湿性，感染性，心肌炎，
心肌病，先天性心脏病血管 ---- 动脉粥样硬化，高血压病，
梅毒性主动脉炎，畸形血管源性心脏病 ---- 冠心病，高血压性心脏病，
梅毒性心脏病，肺源性心脏病
由免疫反应所介导的多系统的炎性疾病
与 A组 β溶血性链球菌感染相关
全身结缔组织炎症：
胶原纤维 纤维蛋白样坏死
最常累及心脏、血管、关节
急性：风湿热慢性：慢性风湿性心脏病第一节 风湿病
（ rheumatism）
病因与发病机制
与 A组 β溶血性链球菌感染相关寒冷地区 链球菌性扁桃体炎、咽峡炎抗 O升高 抗生素治疗有效
由免疫反应介导
M蛋白 — 心脏、关节等，组织糖蛋白共同抗原性细胞免疫 — 肉芽肿
发病率 3%的链球菌感染者基因易感性基本病变三 期 新旧病变并存
变质渗出期,纤维蛋白样坏死炎症细胞（ T淋巴细胞 /单核细胞）浸润
增生期,
风湿性肉芽肿风湿小体（ rheumatic body）或 Aschoff body
硬化期,纤维瘢痕风湿性心脏病累及心脏全层 — 风湿性全心炎急性 慢性心外膜炎 绒毛心 机化，粘连，闭锁心肌炎 风湿小体 机化，纤维癍痕心内膜炎 二尖瓣，赘生物（白色血栓）串珠样排列于瓣膜闭锁缘机化，瓣膜狭窄或关闭不全心外器官病变
风湿性关节炎,大关节 游走性
皮肤病变,皮下结节；环形红斑
中枢神经系统：
风湿性动脉炎神经元变性，胶质细胞增生锥体外系 — 小舞蹈病第二节 感染性心内膜炎病原微生物（细菌、真菌、病毒、
立克次体等）直接侵袭心内膜，以局部形成感染性赘生物为特征细菌性心内膜炎急性（ ABE） —数天至数周,>50%死亡亚急性（ SBE） —较隐匿，数周至数月
SBE和 ABE的比较
SBE,修复,ABE,破坏,
致病菌 毒力弱的草绿色链球菌 毒力较强的化脓菌病 因 原有病变的心瓣膜 正常心瓣膜累及瓣膜 二尖瓣和主动脉瓣 多为主动脉瓣肉眼光镜结局均形成较粗大的赘生物,易碎,易落脱,单个或多个；具有破坏性,有时可侵犯下层心肌形成脓肿 。 赘生物的外观影响因素：微生物种类,宿主对感染的反应程度,抗生素治疗血小板,纤维蛋白,炎症细胞,细菌及其它微生物化脓性炎,大量细菌,大量中性粒细胞,坏死组织,血栓心脏病变慢性心瓣膜病,少数瓣膜溃疡,穿孔致急性关闭不全较常发生破裂,穿孔致急性关闭不全,猝死,慢性心瓣膜病心外器官 栓塞,贫血性梗死,肾炎 脓毒性梗死,多发性脓肿,脓毒血症预 后 可获痊愈，慢性心瓣膜病 死亡,SBE
基底部肉芽组织,纤维化,
钙化,慢性炎症浸润,血栓非感染性心内膜炎
不是由病原体直接引起的心内膜炎
心瓣膜上无菌性、血栓性赘生物单个或多个，瓣膜闭锁缘血小板、纤维蛋白，非炎性,温和,
可机化形成纤细的纤维条纹 脱落 栓塞
见于高凝血患者、心导管检查引起等
一般无明显临床症状
可发展为细菌性心内膜炎，栓塞，梗死风湿性心内膜炎 感染性心内膜炎 非感染性心内膜炎瓣膜赘生物比较瓣膜闭锁缘整齐排列的小赘生物粗大、不规则，可破坏腱索 小,,温和,
第三节 心瓣膜病
各种致病因素或先天性发育异常
瓣膜狭窄,粘连、增厚、弹性减弱不能充分张开，血流通过障碍
瓣膜关闭不全,增厚、变硬、卷曲、缩短不能完全闭合，血液返流
瓣膜联合病变 — 两个瓣膜同时发生病变
瓣膜双病变 — 同时存在狭窄和关闭不全
功能性关闭不全 — 心室扩张
心脏杂音
病变程度,轻 ~ 严重，甚至快速死亡
决定因素：受累瓣膜 损伤程度发展速度 代偿能力
继发改变：
心脏、血管及其它脏器常见：心内膜血流冲击处纤维化增厚
瓣膜狭窄：
二尖瓣、主动脉瓣狭窄 最常发生占所有瓣膜病变的 2/3
瓣膜增厚、粘连等改变呈慢性病程
瓣膜关闭不全,
瓣膜本身或其支架结构的损伤或变形急性：感染性心内膜炎，穿孔慢性：瓣叶瘢痕形成及收缩二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主 动 脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全病因 多由风湿性心内膜炎引起风湿性心内膜炎感染性心内膜炎梅毒性主动脉炎,etc.
心脏变化血流动力学
、
早期,隔膜型后期,漏斗型早期：左心房代偿性肥厚；
后期：左心房扩张
,肺淤血水肿,右心室肥大,扩张,
右心肥大,扩张,
右心功能不全左心房代偿性肥大,左心室代偿性肥大,左心衰竭,肺淤血,肺动脉高压,右心室和右心房代偿性肥大,右心衰竭,,四个心腔扩张肥大,
左 心室 向 心性 肥大,左心 失代 偿,
肺 淤血,右心衰竭左心室肥大,
扩张,失代偿；
肺淤血,右心衰竭临床病理联系心前区舒张期杂音；
左心房附壁血栓,栓塞；咳粉红色泡沫样痰；各脏器淤血,浆膜腔积液
,梨形,
二 尖瓣 听 诊区 有收 缩 期杂 音； 左 心衰竭
,球形,
主动脉瓣听诊区收缩期杂音；心绞痛主动脉听诊区舒张期杂音；,靴形,；脉压差增大；心绞痛第四节 动脉粥样硬化
(atherosclerosis)
动脉硬化 (arterio sclerosis)
— 动脉壁变硬、弹性下降细动脉硬化 — 高血压病、糖尿病动脉中层硬化 — 钙化动脉粥样硬化 — 大、中动脉内膜纤维脂质斑块正常血管最重要的细胞成分,内皮细胞、平滑肌细胞血管损伤应答新生内膜,1,平滑肌细胞从中层迁入内膜：
丧失收缩功能，获得分裂能力,ECM合成增加表型变化：收缩 增生、合成
2,内膜细胞增殖
3,ECM的合成及沉积病 因
与生俱来、不可改变的因素：
年龄 性别 遗传
后天的、可塑性因素：饮食 生活习惯四个危险因子：
高胆固醇血症 高血压 吸烟 糖尿病
1,高脂血症,胆固醇低密度脂蛋白（ LDL） bad cholesterol
高密度脂蛋白（ HDL） good cholesterol
2.高血压
3.吸烟
4.糖尿病：高胆固醇血症
5.其它因素：同型半胱氨酸多种危险因子联合作用所致发病机制损伤后应答内皮损伤所引起、动脉壁的慢性炎性反应
① 慢性内皮损伤：内皮细胞功能异常，
eg.通透性增高，白细胞粘附增强
②脂蛋白 (主要是 LDL)进入管壁，并被氧化修饰
③血单核细胞（及白细胞等）粘着于内皮、进入内膜，转化为巨噬细胞并吞噬脂质形成 泡沫细胞
④内皮破损处血小板粘附
⑤活化的血小板、巨噬细胞或血管细胞，
释放因子，吸引平滑肌细胞由中层迁至内膜
⑥内膜平滑肌细胞增生，产生 ECM，局部沉积胶原和糖蛋白
⑦ 细胞（巨噬细胞和平滑肌细胞）内、
外脂质进一步积聚形成斑块三个关键步骤
1,慢性或反复内膜受损内皮细胞功能受损
血流冲刷的机械作用：血管分叉、转弯处
高胆固醇血症
2,血脂沉积及其氧化修饰
损害内皮功能：氧自由基，通透性
LDL氧化修饰：
① 被巨噬细胞摄入形成泡沫细胞
② 吸引循环中的单核细胞
③ 诱导内皮细胞表达粘附分子使单核细胞粘附增加
④ 抑制损伤处单核细胞的活动，使其在局部积聚
⑤ 剌激生长因子、细胞因子的释放
⑥ 对内皮细胞和平滑肌细胞有毒性作用
⑦ 具有免疫原性，诱导产生抗氧化性脂蛋白的抗体
3,单核巨噬细胞和平滑肌细胞反应单核细胞 巨噬细胞 泡沫细胞巨噬细胞有多种分泌活性：
① 吸引白细胞集结于斑块
②毒性氧参与 LDL修饰
③使平滑肌细胞增生，摄取脂质转化为 泡沫细胞
动脉内膜泡沫细胞愈加增多肉眼 — 脂质条纹
平滑肌细胞大量增生，产生 ECM沉积于局部形成纤维斑块
斑块中央泡沫细胞坏死，脂质释至细胞外，与 ECM、细胞碎片混成粥样物；
周围平滑肌细胞、成纤维细胞以及 ECM，
形成纤维脂性粥样瘤
继发血栓形成、机化，斑块扩大其它因素
病变的寡克隆性
感染
受体异常,LDL受体过少
基因异常：
apoE或 apoB变异，与 LDL受体结合下降 高脂血症基本病变内膜增厚、脂质沉积，形成纤维脂质斑块
脂斑：脂纹肉眼：主动脉，内膜面呈淡黄色，稍隆起，点状或条纹状病灶，长短不一，宽约 1～ 2mm，脂溶性染料油红染色呈鲜红色光镜：
泡沫细胞伴淋巴细胞、少量细胞外基质
纤维脂质斑块,粥样瘤样斑块肉眼：
呈白或黄白色凸起，
Φ 0.3～ 1.5cm或融合成更大表面 — 白色纤维帽深部 核心 — 呈黄或黄白色，质软，黄色颗粒状碎屑，形如粥糜镜下,
纤维帽,致密结缔组织、平滑肌细胞、少量白细胞帽下层及边缘,巨噬细胞、平滑肌细胞、淋巴细胞深层,坏死 — 脂质、胆固醇结晶、细胞碎片、泡沫细胞、纤维蛋白病灶周围 — 新生血管病变严重者 — 中膜萎缩粥样斑块继发病变
1.钙化
2.溃疡形成,胆固醇栓子 栓塞
3.出血,可致斑块破裂
4.血栓形成,常见于破损处 eg.斑块破裂、溃疡、裂隙阻塞管腔 栓塞
5.动脉瘤形成,血管中层萎缩变薄 弹性组织破坏动脉粥样硬化的自然病程主动脉及重要脏器的动脉粥样硬化
主动脉粥样硬化血流冲击和血压最大处内膜面凹凸不平，管壁僵硬，失去弹性，管腔变形动脉瘤好发部位：腹主动脉、冠状动脉
冠状动脉粥样硬化 冠心病
脑动脉粥样硬化大脑中动脉、基底动脉病变最严重脑软化，多见于颞叶或内囊、尾状核、豆状核和视丘等部位动脉瘤脑萎缩
肾动脉粥样硬化肾动脉干、主要分支 (弓形动脉及叶间动脉）
肾组织缺血、萎缩，形成单个或多个宽大的边缘不整齐的瘢痕，切面略呈楔形肾脏体积缩小变形 — 粗颗粒固缩肾
其它,
间歇性跛行及肌肉萎缩坏疽第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病
（ coronary heart disease）
冠状动脉,长 5~10cm,Φ2~4mm，分支入心脏形成具有许多吻合支的供血网络左前降支 左室前壁、室间隔前 2/3、大部心尖左旋支 左室侧壁右冠状动脉 左室后下壁、室间隔后 1/3
主要分支 供血区域
冠心病：
冠状动脉粥样硬化引起心肌供血不足，心脏结构异常、功能紊乱
缺血性心脏病：
>90%由冠状动脉粥样硬化引起
流行病学冠状动脉的病变
发生率：
左前降支 >右冠状动脉 >左旋支、左总干
病理变化：肉眼 —斑块呈半月形凸入管腔镜下 —纤维脂质斑块
狭窄分级,I级 —<25%
II级 — 26~50%
III级 — 51~75%
IV级 — >76%
斑块发生破裂、出血、血栓形成，血管痉挛类型决定因素,病变部位、血管狭窄程度、
阻塞速度,侧支循环建立是否充分
心绞痛
心肌梗死
慢性冠心病
心脏性猝死
1,心绞痛心肌短暂缺血（ 15sec~15min）
多无心肌细胞坏死病因冠脉粥样硬化 —管腔狭窄、斑块破裂、血栓形成耗氧量增多临床表现阵发性胸骨后或心前区疼痛或压迫感，常放射至左肩、左臂，持续数分钟，可自行缓解分型典型、变异型、不稳定型
2.心肌梗死
心肌急性缺血 梗死
部位和范围通常与阻塞血管的供血区相一致分支 发生率（ %） 梗死部位左前降支 40~50 左室前壁、室间隔前 2/3、大部心尖左旋支 15~20 左室侧壁右冠状动脉 30~40 左室后下壁、室间隔后 1/3
心肌缺血损伤改变特点 时间开始出现 ATP减少 数秒心肌收缩减弱 <2min
ATP减少到正常的 50% 10min
正常的 10% 40min
不可逆性细胞损伤 20~40min
微血管损伤 >1hr
心肌梗死的形态
心内膜下梗死左心室壁近腔面 1/3~1/2
心内膜下心肌处于供血最边缘病变,1～ 2天后局部呈暗红色，２～３周后被肉芽组织取代、机化，形成薄层瘢痕，
沿心内膜下分布
透壁性心肌梗死梗死灶从心外膜直至心内膜，片块状冠脉粥样硬化管腔狭窄的基础上合并急性阻塞时间 肉眼 光镜 电镜早期（ 0~4hr） 无 通常无；病灶边缘可见波纹状心肌纤维肌丝松弛，线粒体肿胀，糖原丢失，
etc.
凝固性坏死，细胞核及横纹消失，间质中性粒细胞浸润中心呈黄色的斑点 样梗死灶1~3d
凝固性坏死，核固缩，心肌细胞嗜酸性升高，开始出现中性粒细胞浸润
12~24hr 暗色 斑点开 始发生凝固性坏死，水肿，出血
4~12hr 偶见暗色斑点
3~7d 坏死区呈黄色，质柔软，周围出血带坏死的心肌细胞断裂，
中性粒细胞坏死，巨噬细胞开始吞噬
7~10d 黄色的坏死灶极为柔软巨噬细胞吞噬作用，
在边缘开始出现新生肉芽组织
10~14d 灰红色边缘带 成熟肉芽组织，新生血管，胶原沉积
2~8w 灰白色瘢痕 胶原沉积增多，细胞成分减少
>2mo 瘢痕 致密的富含胶原的瘢痕组织地图样 贫血性梗死透壁性心肌梗死的并发症
心肌收缩功能减弱 心源性休克
心律紊乱 传导系统障碍 心肌激惹
心肌破裂 心肌梗死 /中性粒细胞浸润
1 week±
心室壁，室间隔，乳头肌
室壁瘤 较大面积的瘢痕区
血栓形成和栓塞
乳头肌功能不全
3,慢性冠心病
缺血性心肌损伤 进行性心力衰竭
冠状动脉中 ~重度狭窄，阻塞
左心室肥厚、扩张，切面见散在的斑片状、灰白色瘢痕
4,心脏性猝死
80~90% >1个主要分支有严重狭窄冠脉高度狭窄、急性斑块破裂
致死性心律紊乱第六节 高血压病临界性高血压正常血压收缩压
（ mmHg）
舒张压
（ mmHg）
≤130 ≤85
高血压 ≥140 ≥90
130－ 139 85-89
成人血压分级分 级
90～ 95％ 特发性 /原发性基本病变,细小动脉硬化
5～ 10％ 继发性肾脏疾病、肾动脉狭窄肾上腺疾病病因与发病机制正常血压调控类型和病理变化
缓进型（良性）
机能障碍期 (第一期 )
血管改变期 (第二期 )
器官病变期 (第三期）
急进型（恶性）
良性高血压三期
1,机能障碍期：全身细小动脉痉挛可恢复正常
2,血管改变期：
细动脉玻变小动脉内膜纤维化增厚大中动脉动脉粥样硬化加重
3,器官病变期：
心 高血压性心脏病早期 — 向心性肥大晚期 — 离心性肥大
“牛心,
镜下：心肌细胞肥大，核大，染色质浓染镜下：部分心肌细胞萎缩，小灶性纤维化
肾镜下 — 入球动脉玻变，壁厚，腔狭受累的肾单位纤维化、萎缩未受累的肾单位代偿性扩张交互存在肉眼 —
体积缩小，表面呈均匀细颗粒状，被膜不易撕下切面显示皮质变薄，皮髓质交界不清叶间动脉和弓形动脉管壁明显增厚，管腔哆开
,原发性固缩肾,
脑水肿梗死、软化灶脑出血：,中风,,动脉瘤好发于,豆纹动脉基底节（以豆状核最常见，其次为丘脑）
脑
视网膜动脉壁增厚、僵硬、弯曲，粗细不匀,静脉压迹视网膜上可呈现溢血或絮状病灶恶性高血压
多见于年轻人，血压高，病情严重进展迅速，病程短，一般仅１～２年
机制
病理变化全身细、小动脉 纤维蛋白样坏死,
尤其肾坏死性细、小动脉炎转归
良性高血压：
早期可控制治疗效果差多死亡于脑出血、左心衰竭、尿毒症
恶性高血压：
发展迅速第七节 病毒性心肌炎
心肌炎 (myocarditis),心肌炎性损伤
病因：
感染性 — 病毒，立克次体，细菌，支原体
etc.
非感染性 —免疫反应其它 — 巨细胞性心肌炎病毒性心肌炎
病毒性心肌炎婴幼儿、青壮年多见肠道柯萨奇病毒多见
机制不清
肉眼 —心脏增大，心腔扩张，室壁相对薄，可见细小的灰白条纹或出血点
镜下 —
心肌间质内弥漫性淋巴细胞及单核细胞浸润 ;
炎症细胞附近心肌细胞小灶性坏死
临床表现：
轻重不一心律紊乱、心力衰竭猝死第八节 心肌病
(myocardial disease)
心肌病：原发性（特发性）心肌病
类型：
扩张性心肌病,90％
肥厚性心肌病：
限制性心肌病：最少见扩张性心肌病（ DCM）
特点,进行性心肌肥大、心腔扩张、收缩障碍，或称为充血性心力衰竭
病因,心肌炎、饮酒、妊娠、基因,etc.
临床表现：
多为 20～ 60岁慢性进行性心力衰竭
50％于 2年内死亡,25％可活过 5年
病理变化肉眼：
心脏增大呈球形，
重量为正常 2～ 3倍，
四个心腔均扩张；
心肌厚可被扩张掩饰；
多发性附壁血栓，
栓塞；
房室瓣功能性关闭不全
镜下,心肌普遍肥大，核大、奇形，
心内膜下及心肌实质内小片瘢痕，
间质及血管周围纤维化，炎症细胞浸润肥厚性心肌病 (HCM)
特点,
左心室普遍或局限性肥厚，左室腔狭小，
造成舒张期心室顺应性下降可有左室流出道梗阻
病因,1/2以上病例呈家族性，常染色体显性遗传，并有接近完全的外显率
类型,
肥厚性梗阻性心肌病肥厚性非梗阻性心肌病
临床表现,
病理变化：
心室普遍肥厚，不伴有心室扩张左室流出道呈非对称性增厚（中隔,室壁
>1.3），尤其是主动脉瓣下更厚左室流出道内膜增厚、纤维化，呈,Ｓ,
型裂隙状左心房扩张
光镜：
心肌纤维增粗,≥40 μm(正常约 15μm)
心肌纤维排列紊乱间质纤维化
电镜：
肌丝异常排列，从一个肌原纤维的 Z线插入邻近肌原纤维的 Z线，肌节增宽，肌丝增多，
线粒体和核糖体数目增多限制性心肌病
特点：
心室原发性顺应性下降，影响舒张期充盈
病因,淀粉样变，放射性纤维化,etc.
病理变化：
肉眼 —心脏外形正常或略大，心室腔不扩张，
两心房常扩张，心肌较硬镜下 —斑块状或弥漫性纤维化引起心腔限制的 2种情况：
① 心内膜心肌纤维化病 (endomyocardial
fibrosis)：
多见于非洲、拉丁美洲国家，发病 10～ 30岁多见病因不明病变 — 心内膜及膜下不规则大片纤维组织增生，心尖部病变最为严重，使心室容量下降，
顺应性降低，常有附壁血栓形成 室壁僵硬和部分心腔阻塞
② 心内膜弹力纤维增生症 (endocardial
fibroelastosis),
多在出生后 2岁内发病，成人极少患病病变,心内膜呈珠白色弥漫增厚，由大量胶原纤维和弹力纤维组成左室内膜受累严重，二尖瓣可受累临床表现,快速进行性心脏失代偿，多数患儿死于急性或慢性心力衰竭变质渗出期风湿小体
Aschoff 细胞
Aschoff 巨细胞风湿性心内膜炎增厚、变短,融合新生血管绒毛心二尖瓣狭窄脂斑、脂纹多位于动脉分支开口处脂斑：镜下泡沫细胞动脉粥样硬化
F:纤维帽
C:胆固醇结晶
L:管腔
Masson trichrome stain
内、外弹力膜均破坏动脉中层萎缩纤维帽与坏死中心连接处：
炎症细胞、钙化、
新生毛细血管主动脉粥样硬化
A:斑块破裂 B:纤维帽破裂伴血栓形成
C:大面积斑块破裂伴血栓形成急性心肌梗死（ TTC染色）：梗死区纤维瘢痕（陈旧性梗死灶）
梗死灶边缘破裂
1day — 凝固性坏死水肿、炎症细胞浸润
3 ~ 4 day,弥漫性炎症细胞浸润
7 ~ 10day,坏死的心肌细胞几乎完全被巨噬细胞吞噬
3 week,肉芽组织，胶原沉积瘢痕组织：富含胶原部分残存的心肌细胞心脏破裂室壁瘤心室壁附壁血栓（室壁变薄）
血管病变：壁厚、腔狭玻璃样变性（良性） 洋葱皮样改变（恶性）
病毒性心肌炎肥厚性心肌病
