心脏瓣膜病
valvular heart disease
? 定义：由于炎症、粘液样变性、退行性改变、
先天性畸形、缺血性坏死、创伤、结缔组织疾
病等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣
叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，
导致瓣口狭窄或关闭不全为主要临床表现的一
组心脏病。
? 心室和主动脉、肺动脉根部严重扩张可产生相
应瓣膜的相对性关闭不全。
二尖瓣狭窄
mitral stenosis
? 病因：最常见为风湿热，即风心病。
? 瓣环钙化，老年退行性变
? 先天性发育异常
? 结缔组织病如 SLE、硬皮病
? 多发性骨髓瘤
病理生理
? 左房室跨瓣压差和左心房压升高
? 左房压升高对肺循环的影响：肺动脉高
压
? 肺动脉高压对右心室影响：右心室肥厚
扩张和右心衰
? 二尖瓣狭窄主要累及左心房和右心室。
严重时有左心室的失用性萎缩
临床表现
? 症状：面积小于 1.5CM2时有症状。呼吸
困难、咯血、咳嗽、声嘶
? 体征：二尖瓣面容、心尖区可闻及舒张
中晚期隆隆样杂音，可触及舒张期震颤、
第一心音亢进或减弱。肺动脉瓣第二音
亢进、胸骨左缘可闻及收缩期喷射性杂
音和递减型高调叹气样舒张早期杂音
（ Graham-Steell杂音）
实验室和其他检查
? X线检查：左房、右心室扩大、肺动脉扩
张、肺淤血、肺水肿
? 心电图：二尖瓣型 P波、右心室肥厚
? 超声心动图：是明确和量化二尖瓣狭窄
的可靠方法
? 心导管检查,
诊断
? 心尖区有隆隆样舒张期杂音伴 X线或心电
图示左心房增大，尤其是超声心动图检
查，多能明确诊断二尖瓣狭窄
鉴别诊断
? 相对性二尖瓣狭窄：重度二尖瓣返流、
大量左向右分流的先心（室缺、动脉导
管未闭）、甲亢、贫血、扩张性心肌病
? Austin-Flint杂音：重度主动脉关闭不全
? 左房粘液瘤
并发症
? 房颤：相对早期的常见并发症
? 急性肺水肿,
? 血栓栓塞：体循环栓塞，依次为脑动脉、外周
动脉和内脏（脾、肾和肠系膜）动脉栓塞
? 右心衰
? 感染性心内膜炎：较少见
? 肺部感染：常见
? 充血性心力衰竭
治疗
? 一般治疗
? 并发症治疗
? 介入和手术治疗
一般治疗
? 预防风湿热复发
? 预防感染性心内膜炎
? 无症状者避免剧烈体力活动，每 6— 12月
复查
? 有症状者减少体力活动，限制钠盐摄入，
口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水
肿的因素，如感染和贫血
并发症的处理
? 大咯血：坐位，镇静剂，利尿剂
? 急性肺水肿：应注意：应选用扩张静脉系统减
轻前负荷为主的硝酸酯类药，有指征时用正性
肌力药西地兰
? 心律失常：房颤以控制心室率为目的。轻度狭
窄如有适应症考虑复律
? 预防血栓：慢性房颤、左房血栓应长期使用华
法令
? 右心衰：限制钠盐、利尿剂、地高辛
介入和手术治疗
? 治疗本病有效的方法
? 瓣口面积小于 1.5cm2，伴有症状，尤其
症状进行性加重者，肺动脉高压明显，
即使症状轻，也应及早干预。
二尖瓣关闭不全
mitral incompetence
? 收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣结构和左
室的结构和功能的完整性，任何部分的
异常可致二尖瓣关闭不全
慢性病因
? 风心病 我国最常见病因
? 二尖瓣脱垂
? 冠心病 乳头肌功能失调
? 腱索断裂 多数病因不明
? 二尖瓣环和环下部钙化
? 感染性心内膜炎
? 左心室显著扩大
? 其他少见原因
急性病因
? 腱索断裂
? 感染性心内膜炎损伤瓣叶或致腱索断裂
? 急性心肌梗死致乳头肌急性缺血、坏死
或断裂
? 创伤损害二尖瓣结构
? 人工瓣膜损害
病理生理（急性）
? 左室舒张末压急剧上升，左房压急剧上
升，导致肺淤血，甚至肺水肿。之后肺
动脉高压和右心衰
? 由于左心室扩张程度有限，即使左心室
收缩正常或增加，不足以代偿向左心房
返流，心搏量和心排血量明显减少
病理生理（慢性）
? 左心室舒张末期容量增大，左心室心搏
量增加，射血分数超正常。
? 同时扩大的左心房和左心室可适应容量
负荷增加，左心房和左心室舒张末压未
明显增高，肺淤血不出现
? 持续严重的过度容量负荷终致左心衰竭
左心房和左心室舒张末压明显增高，致
肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭
临床表现
? 急性 轻度者仅有轻微劳力性呼吸困难。
严重者很快发生急性左心衰、肺水肿或
心源性休克
临床表现
? 慢性 轻度者可终身无症状。严重者首先出现
的突出症状是疲乏无力，肺淤血症状出现可较
晚。症状取决于返流程度、病情进展速度、肺
动脉压及是否伴发瓣膜、心肌和冠状动脉病变
? 风心病 无症状期较二尖瓣狭窄长，常超过 20
年。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄少见
? 二尖瓣脱垂 较轻者多无症状，或仅有胸痛、
心悸、乏力、晕厥和焦虑。严重者晚期出现心
力衰竭
体征
? 心尖搏动向左下移位，第一心音可减弱，
心尖区可及全收缩期吹风样杂音,可向
左腋下和左肩胛下传导。后叶异常者杂
音向胸骨左缘和心底部传导。腱索断裂
时杂音可似海鸥鸣或音乐性
实验室检查
? X线检查 急性者心影正常或左房轻度增
大伴肺淤血。慢性重度反流者见左房、
左室增大，左心衰时见肺淤血。
? 心电图 急性者正常，窦速常见。慢性重
度者左房增大，左室肥厚和 ST-T改变，
房颤常见
? 超声心动图 返流面积小于 4CM2为轻度，
4— 8CM2为中度，大于 8CM2为重度
诊断
? 急性 突发呼吸困难，心尖区收缩期杂音，
X线心影不大有肺淤血，有病因者，可诊
断,超声心动图可确诊
? 慢性 心尖区收缩期杂音伴左房左室增大，
超声心动图可确诊
鉴别诊断
? 生理性杂音 位于心尖区和胸骨左缘，柔和，不
传导
? 相对性二尖瓣关闭不全 各种原因所致左室扩
大，但二尖瓣本身无病变
? 三尖瓣关闭不全 为全收缩期杂音，在胸骨左
缘 4— 5肋间最清楚，右心室显著扩大时可传导
至心尖区
? 室间隔缺损 为全收缩期杂音，在胸骨左缘 4— 6
肋间最清楚，不向腋下传导，常伴收缩期震颤
? 胸骨左缘收缩期喷射性杂音 主、肺动脉根部
扩张，主动脉瓣狭窄
并发症
? 房颤
? 感染性心内膜炎
? 体循环栓塞
? 心力衰竭
治疗（急性）
? 降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病
因。内科治疗为术前过渡措施
? 静滴硝普钠，静注利尿剂
? 部分患者经药物治疗后症状完全控制，
进入慢性代偿期
治疗（慢性）
? 预防感染性心内膜炎，风心病需预防风
湿热
? 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，
应定期随访
? 心力衰竭及房颤治疗
? 外科治疗为根本措施。应在发生不可逆
左心功能不全前
valvular heart disease
? 定义：由于炎症、粘液样变性、退行性改变、
先天性畸形、缺血性坏死、创伤、结缔组织疾
病等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣
叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，
导致瓣口狭窄或关闭不全为主要临床表现的一
组心脏病。
? 心室和主动脉、肺动脉根部严重扩张可产生相
应瓣膜的相对性关闭不全。
二尖瓣狭窄
mitral stenosis
? 病因：最常见为风湿热，即风心病。
? 瓣环钙化，老年退行性变
? 先天性发育异常
? 结缔组织病如 SLE、硬皮病
? 多发性骨髓瘤
病理生理
? 左房室跨瓣压差和左心房压升高
? 左房压升高对肺循环的影响：肺动脉高
压
? 肺动脉高压对右心室影响：右心室肥厚
扩张和右心衰
? 二尖瓣狭窄主要累及左心房和右心室。
严重时有左心室的失用性萎缩
临床表现
? 症状：面积小于 1.5CM2时有症状。呼吸
困难、咯血、咳嗽、声嘶
? 体征：二尖瓣面容、心尖区可闻及舒张
中晚期隆隆样杂音，可触及舒张期震颤、
第一心音亢进或减弱。肺动脉瓣第二音
亢进、胸骨左缘可闻及收缩期喷射性杂
音和递减型高调叹气样舒张早期杂音
（ Graham-Steell杂音）
实验室和其他检查
? X线检查：左房、右心室扩大、肺动脉扩
张、肺淤血、肺水肿
? 心电图：二尖瓣型 P波、右心室肥厚
? 超声心动图：是明确和量化二尖瓣狭窄
的可靠方法
? 心导管检查,
诊断
? 心尖区有隆隆样舒张期杂音伴 X线或心电
图示左心房增大，尤其是超声心动图检
查，多能明确诊断二尖瓣狭窄
鉴别诊断
? 相对性二尖瓣狭窄：重度二尖瓣返流、
大量左向右分流的先心（室缺、动脉导
管未闭）、甲亢、贫血、扩张性心肌病
? Austin-Flint杂音：重度主动脉关闭不全
? 左房粘液瘤
并发症
? 房颤：相对早期的常见并发症
? 急性肺水肿,
? 血栓栓塞：体循环栓塞，依次为脑动脉、外周
动脉和内脏（脾、肾和肠系膜）动脉栓塞
? 右心衰
? 感染性心内膜炎：较少见
? 肺部感染：常见
? 充血性心力衰竭
治疗
? 一般治疗
? 并发症治疗
? 介入和手术治疗
一般治疗
? 预防风湿热复发
? 预防感染性心内膜炎
? 无症状者避免剧烈体力活动，每 6— 12月
复查
? 有症状者减少体力活动，限制钠盐摄入，
口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水
肿的因素，如感染和贫血
并发症的处理
? 大咯血：坐位，镇静剂，利尿剂
? 急性肺水肿：应注意：应选用扩张静脉系统减
轻前负荷为主的硝酸酯类药，有指征时用正性
肌力药西地兰
? 心律失常：房颤以控制心室率为目的。轻度狭
窄如有适应症考虑复律
? 预防血栓：慢性房颤、左房血栓应长期使用华
法令
? 右心衰：限制钠盐、利尿剂、地高辛
介入和手术治疗
? 治疗本病有效的方法
? 瓣口面积小于 1.5cm2，伴有症状，尤其
症状进行性加重者，肺动脉高压明显，
即使症状轻，也应及早干预。
二尖瓣关闭不全
mitral incompetence
? 收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣结构和左
室的结构和功能的完整性，任何部分的
异常可致二尖瓣关闭不全
慢性病因
? 风心病 我国最常见病因
? 二尖瓣脱垂
? 冠心病 乳头肌功能失调
? 腱索断裂 多数病因不明
? 二尖瓣环和环下部钙化
? 感染性心内膜炎
? 左心室显著扩大
? 其他少见原因
急性病因
? 腱索断裂
? 感染性心内膜炎损伤瓣叶或致腱索断裂
? 急性心肌梗死致乳头肌急性缺血、坏死
或断裂
? 创伤损害二尖瓣结构
? 人工瓣膜损害
病理生理（急性）
? 左室舒张末压急剧上升，左房压急剧上
升，导致肺淤血，甚至肺水肿。之后肺
动脉高压和右心衰
? 由于左心室扩张程度有限，即使左心室
收缩正常或增加，不足以代偿向左心房
返流，心搏量和心排血量明显减少
病理生理（慢性）
? 左心室舒张末期容量增大，左心室心搏
量增加，射血分数超正常。
? 同时扩大的左心房和左心室可适应容量
负荷增加，左心房和左心室舒张末压未
明显增高，肺淤血不出现
? 持续严重的过度容量负荷终致左心衰竭
左心房和左心室舒张末压明显增高，致
肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭
临床表现
? 急性 轻度者仅有轻微劳力性呼吸困难。
严重者很快发生急性左心衰、肺水肿或
心源性休克
临床表现
? 慢性 轻度者可终身无症状。严重者首先出现
的突出症状是疲乏无力，肺淤血症状出现可较
晚。症状取决于返流程度、病情进展速度、肺
动脉压及是否伴发瓣膜、心肌和冠状动脉病变
? 风心病 无症状期较二尖瓣狭窄长，常超过 20
年。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄少见
? 二尖瓣脱垂 较轻者多无症状，或仅有胸痛、
心悸、乏力、晕厥和焦虑。严重者晚期出现心
力衰竭
体征
? 心尖搏动向左下移位，第一心音可减弱，
心尖区可及全收缩期吹风样杂音,可向
左腋下和左肩胛下传导。后叶异常者杂
音向胸骨左缘和心底部传导。腱索断裂
时杂音可似海鸥鸣或音乐性
实验室检查
? X线检查 急性者心影正常或左房轻度增
大伴肺淤血。慢性重度反流者见左房、
左室增大，左心衰时见肺淤血。
? 心电图 急性者正常，窦速常见。慢性重
度者左房增大，左室肥厚和 ST-T改变，
房颤常见
? 超声心动图 返流面积小于 4CM2为轻度，
4— 8CM2为中度，大于 8CM2为重度
诊断
? 急性 突发呼吸困难，心尖区收缩期杂音，
X线心影不大有肺淤血，有病因者，可诊
断,超声心动图可确诊
? 慢性 心尖区收缩期杂音伴左房左室增大，
超声心动图可确诊
鉴别诊断
? 生理性杂音 位于心尖区和胸骨左缘，柔和，不
传导
? 相对性二尖瓣关闭不全 各种原因所致左室扩
大，但二尖瓣本身无病变
? 三尖瓣关闭不全 为全收缩期杂音，在胸骨左
缘 4— 5肋间最清楚，右心室显著扩大时可传导
至心尖区
? 室间隔缺损 为全收缩期杂音，在胸骨左缘 4— 6
肋间最清楚，不向腋下传导，常伴收缩期震颤
? 胸骨左缘收缩期喷射性杂音 主、肺动脉根部
扩张，主动脉瓣狭窄
并发症
? 房颤
? 感染性心内膜炎
? 体循环栓塞
? 心力衰竭
治疗（急性）
? 降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病
因。内科治疗为术前过渡措施
? 静滴硝普钠，静注利尿剂
? 部分患者经药物治疗后症状完全控制，
进入慢性代偿期
治疗（慢性）
? 预防感染性心内膜炎，风心病需预防风
湿热
? 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，
应定期随访
? 心力衰竭及房颤治疗
? 外科治疗为根本措施。应在发生不可逆
左心功能不全前
