1
2
冠状动脉粥样硬化性心脏病
(冠心病 )
广州医学院第一附属医院
3
定 义
因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞
导致心肌缺血, 缺氧而引起的心脏病 。
它和冠状动脉功能性改变 (痉挛 )一起, 统
称冠心病, 亦称缺血性心脏病 。
4
病 因
?年龄与性别
?饮食与高脂血症
?高血压
?糖尿病
?体重与肥胖
?吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素
5
发病机理
各种致病因素 血管壁内皮细胞损伤
脂质渗入血小板释放 ↑
TXA2,5-HT↑, PGI↓
动脉壁通透性 ↑,内膜增厚
纤维化、钙化、溃疡、血栓形成
6
病理解剖与病理生理
内膜水肿和脂纹形成
纤维斑块
斑块破裂、出血、血栓形成
7
临床类型
?隐匿性冠心病
?心绞痛
?心肌梗死
?缺血性心肌病
?猝死
8
心 绞 痛
9
定 义
是冠状动脉供血不足, 心肌急剧
的, 暂时的缺血, 缺氧所引起的临床
综合征 。
10
心肌缺血、缺氧
发病机理及病理生理
冠脉狭窄、痉挛
心肌负荷增加及氧耗增加
大脑
心肌内代谢产物刺激心内植物神经
1-5胸交感神经及相应的脊髓段
胸骨后及左臂内侧
11
动脉粥样硬化血栓形成,
具 共同病理基础的进展性过程
正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块
斑块破溃 /
裂隙和血栓形成
心肌梗死
缺血性中风
/TIA
危重的
下肢缺血临床无症状
心血管死亡
年龄增长
稳定性心绞痛
间歇性跛行
不稳定性
心绞痛 }
ACS
ACS,急性冠脉综合征 ; TIA,一过性脑缺血
发作
12
病理解剖
?冠状动脉狭窄发生率
? 左前降支 (LAD)
? 右冠状动脉 (RCA)
? 左回旋支 (LCX)
? 左主干 (LM)
?至少有一支冠状动脉管腔狭窄达 75%以
上
13
左主干
左旋支
右冠
左前降
14
临床表现
一、症状：发作性胸痛
1,部位
2,性质
3,诱因
4,持续时间
二、体征
15
实验室和其它检查
一、心电图 (ECG)
1,静息心电图
2,心绞痛发作时 ECG：缺血型 ST段压低、
T波倒置，发作后恢复正常
3,心电图负荷试验
4,24小时动态心电图
16
次极量运动,(190-年龄 ) × 85%的最高心率
? 阳性标准
1,出现典型心绞痛
2,严重心律失常
3,SBP下降 1.33KPa(10mmHg) 或上升至 27.9
KPa(210mmHg)
4,ST段压低 ≧ 0.01mV，持续 0.08sec
心电图负荷试验
17
18
二、放射性核素检查
1,心肌显像及负荷试验
2,心腔造影
三、冠状动脉造影
四、血管内超声显像和血管镜检查
实验室和其它检查
19
一、劳累性心绞痛
? 稳定型
特征：疼痛由体力劳动、情绪激动及
其它增加需氧量的情况所诱发。
? 初发型
? 恶化型
临床分型 -1
20
二、自发性心绞痛
特征：胸痛发作与心肌需氧量无明显关
系。①无诱因；②时间长；③程度重，
对硝酸甘油疗效差
1,卧位型
2,变异型
3,急性冠状动脉功能不全 (中间综合征 )
4,梗死后心绞痛
临床分型 -2
21
三、混合性心绞痛
不稳定型心绞痛
? 心绞痛严重程度分级
根据加拿大心血管病分类分为 4级。
临床分型 -3
22
Ⅰ 级：一般体力活动 (步行、登楼 )不受限，
在长时间劳力时发生心绞痛
Ⅱ 级：一般体力活动轻度受限，登楼一层
以上、爬山等引起心绞痛
Ⅲ 级：一般体力活动明显受限，登楼一层
引起心绞痛
Ⅳ 级：一切体力活动都引起不适，静息时
可发生心绞痛
心绞痛严重程度分级
23
诊断：
? 典型的心绞痛发作特点
? CAD的易患因素
? 发作时心电图的缺血性改变
? ECG负荷试验、动态 ECG、核素检查、
冠状动脉造影
诊断与鉴别诊断
24
鉴别诊断：
? 心血管神经官能症
? 急性心肌梗死
? 其它疾病引起的心绞痛
? 肋间神经痛
? 不典型疼痛
诊断与鉴别诊断
25
目的：终止发作、预防发作
一、发作时的治疗
? 休息，去除诱因，立即停止活动
? 药物治疗
硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血
流量；扩张周围血管，减少回心血量
A,硝酸甘油片 C.亚硝酸异戊酯
B,硝酸异山梨醇酯 D.镇静剂
治 疗
26
二、缓解期的治疗
1,硝酸酯制剂：
A,硝酸异山梨醇酯 B.单硝酸异山梨醇酯
2,Β受体阻滞剂
减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力
和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作
3,钙通道阻滞剂
治 疗
27
钙通道阻滞剂
? 抑制钙离子进入细胞内
? 抑制心肌细胞兴奋 -收缩耦联中钙离子
的作用
? 从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；
扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。
? 用于变异型心绞痛的治疗。
治 疗
28
三、主动脉 -冠状动脉旁路移植术 (CABG)
四、经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA)
五、不稳定型心绞痛的治疗
1) 住院卧床休息，防止心肌梗死
2) 硝酸酯类
3) Β受体阻滞剂
4) 如变异型心绞痛用钙拮抗剂
5) Aspirin,Ticlid、肝素
6) PTCA,CABG
治 疗
29
心肌梗死
30
是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉
血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重
而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的
胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血
清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可
发生心律失常、休克或心力衰竭。
定 义
31
一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、
出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循
环又未能充分建立。
二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致
心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。
三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升 →左心室
负荷明显加重 →下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。
病因和发病机理
32
动脉粥样硬化血栓形成,
具 共同病理基础的进展性过程
正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块
斑块破溃 /
裂隙和血栓形成
心肌梗死
缺血性中风
/TIA
危重的
下肢缺血临床无症状
心血管死亡
年龄增长
稳定性心绞痛
间歇性跛行
不稳定性
心绞痛 }
ACS
ACS,急性冠脉综合征 ; TIA,一过性脑缺血
发作
33
一、冠状动脉病变
LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈
LCX：高侧壁、膈面 (左优型 )
右冠状动脉 (RCA),膈面 (右优型 )、后间隔、右心
室
病理解剖和病理生理
左冠脉主干
34
二、心肌病变
冠状动脉闭塞后,
20-30分 被供血的心肌少数坏死
1-12小时 大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、
炎症细胞浸润等
1-7天 坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组
织形成
1-2周 开始吸收，逐渐纤维化
6-8周 形成瘢痕
35
大块心肌梗死累及心室
壁全层
Q波性 MI
小心肌梗死呈灶性分布 无 Q波性 MI
或仅累及心室壁的内层 (心内膜下心肌梗死 )
坏死心肌向外膨出 室壁瘤、心脏破裂
坏死组织吸收、纤维化 陈旧性心肌梗死
36
1、出现心室舒张和收缩功能障碍
2、心肌重构，出现心脏扩大及心力衰竭，可发
生心源性休克。
AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭。 Killip分级：
Ⅰ 级：无明显心衰 Ⅱ 级：左心衰竭
Ⅲ 级：急性肺水肿 Ⅳ 级：心源性休克
心肌梗死后果
37
一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重
二、症状：
1,疼痛
2,全身症状
3,胃肠道症状
4,心律失常
5,低血压和休克
6,心力衰竭：急性左心衰
临床表现
38
三、体征：
1,心率增快、心脏扩大
2,心尖区 S1低钝，出现 S3,S4
3,10-20%病人在起病 2-3天出现心包摩擦音；
二尖瓣乳头肌功能失调 →心尖部粗糙收缩
期杂音
4,紫绀
5,双肺湿罗音
临床表现
39
一、心电图
(一 )、特征性改变
1,宽而深的病理性 Q波：面向心肌坏死区导
联
2,ST段增高呈弓背向上型
3,T波倒置
心电图及实验室检查
40
心肌梗死的心电图演变
41
(二 )、动态性改变
1,超急性期：起病后数小时内；无异常 /高尖
T波
2,急性期：数小时后,ST-T成单向曲线； R
波降低，出现病理性 Q波
3,亚急性期：数日至 2周。 ST回到基线,T平
坦或倒置。
4,陈旧期：数周至数月后。 T波对称倒置。
心电图及实验室检查
42
三、定位、定范围
导联 前间
隔
局限
前壁
前侧
壁
广泛
前臂
下壁 下间
壁
下侧
壁
高侧
壁
正后
壁
V1 ＋ ＋ ＋
V2 ＋ ＋ ＋
V3 ＋ ＋ ＋ ＋
V4 ＋ ＋
V5 ＋ ＋ ＋ ＋
V6 ＋ ＋
V7 ＋ ＋ ＋
V8 ＋
aVR
aVL ± ＋ ± ＋
aVF ＋ ＋ ＋
Ⅰ ± ＋ ± ＋
Ⅱ ＋ ＋ ＋
Ⅲ ＋ ＋ ＋
43
二、实验室检查
1,WBC↑,ESR增快
2,血清酶升高
3,血、尿肌红蛋白增高
血清肌凝蛋白轻链增高
心电图及实验室检查
44
心肌酶学改变
心肌酶 升高时间 高峰时间 持续时间
CK 6 hr 24 hr 3-4 d
CK-MB 4 hr 16-24 hr 3-4 d
GOT 6-12hr 24-48hr 3-6 d
LDH 8-10 hr 2-3 d 1-2 wk
45
一、心绞痛
二、急性非特异性心包炎
三、急性肺动脉栓塞
四、急腹症
五、主动脉夹层分离
诊断与鉴别诊断
46
心绞痛与 AMI的鉴别诊断
鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死
疼痛
1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部
2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈
3、诱因 劳力、情绪激动 不常有
4、时限 短,15分内 长、数小时或 1-2天
5、频率 频繁发作 不频繁
6,NTG疗效 显著 无效
气喘、肺水肿 极少 常有
血压 升高或无改变 常降低，甚至休克
47
心绞痛与 AMI的鉴别诊断
鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死
心包摩擦音 无 常有
坏死物质吸收表现
1、发热 无 常有
2,WBC增加 (嗜酸
性粒细胞减少 )
无 常有
3,ESR增快 无 常有
4、心肌酶增高 无 有
心电图改变 无，或暂时性 ST-T
改变极少
特征性和动态性
改变
48
一、心脏破裂
? 乳头肌功能失调或断裂
? 左室游离壁破裂
? 室间隔破裂穿孔
二、栓塞
三、心室膨胀瘤
四、心肌梗死后综合症
并发症
49
治 疗
治疗原则 保护和维持心脏功能，
挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩
小心肌缺血范围，及时处理严重心
律失常、泵衰竭和各种并发症，防
止猝死。
50
一、监护和一般治疗
?休息
?吸氧
?监测
?护理
51
二、解除疼痛
?派替啶 50-100mg IM
吗啡 5-10mg IH/IV
?可待因或婴粟碱
?再试用硝酸甘油或 亚硝酸异戊酯
52
三、再灌注心肌
起病 6小时内，使闭塞的冠状动脉再通，
心肌得到再灌注。
(一 )溶解血栓疗法
53
溶解血栓疗法
常用药：尿激酶, 链激酶, rt-PA
A,适应证：
1,持续性胸痛 ≥ 半小时, 含硝酸甘油症状不
缓解 。
2.相邻两个或以上导联 ST段抬高在肢导联 >
0.1mV,胸导联 >0.2mV。
3.发病 ≤ 6小时者 。
54
B,禁忌证
1.近期内有活动性出血 (胃肠道溃疡, 咯血等 ),内脏
手术史, 心肺复苏史及外伤史 。
2.高血压 。 治疗后血压 ≥ 160/100mmHg。
3.半年内有出血性脑卒中史
4.感染性心内膜炎 。
5.糖尿病视网膜病变 。
6,出血性疾病 。
7.严重肝肾功能不全 。
8.恶性肿瘤, 过度衰竭等 。
9.服用华法令者 。
55
1,查血常规, 血小板, 出凝血时间及血型 。
2,即刻服 Aspirin 0.3g,以后每日 0.15,长期用 。
3,尿激酶或链激酶 150万单位加入 100 ml液体中, 30
分钟内静脉滴入 。
12小时后皮下注射肝素 7500U q12h,持续 3-5天 。
或 rt-PA10mg静脉推注 。 90mg加入 100 ml液体 90分
内静滴 。
溶栓前静注肝素 5000U。 rt-PA滴毕后, 用肝素
700-1000U/hr 静滴 48 hr, 以后 7500U IH
Bid,Q12h,持续 3-5天 。
C,静脉溶栓方法
56
冠脉再通的临床指征
一、直接指征：冠脉造影 TIMI 3级
二、间接指征
1、抬高的 ST段在溶栓后 2小时内回降 ≥ 50%。
2、胸痛 2小时内基本缓解。
3、出现再灌注性心律失常。
4、血清 CK-MB酶峰值提前在发病 14小时内
或 CK16小时内。
57
(二 )其它再灌注疗法
?冠脉内溶栓疗法
?经皮穿刺冠状动脉腔内成形术 (PTCA)
?外科手术,CABG
再灌注心肌
58
59
60
四、消除心律失常
1,频发室早或室性心动过速
利多卡因 50-100mg,IV; 5-10min可重复，
至早搏消失或总量达 300mg。 1-3mg/min维
持。
2,心室颤动：非同步除颤
3,缓慢性心律失常可用阿托品 0.5-1mg IV
2-3度 AVB时用临时心脏起搏
61
五、控制休克
1,补充血容量
2,应用升压药
3,应用血管扩张剂
4,IABP支持下 PTCA
62
六、治疗心力衰竭
急性左心衰
? 吗啡
? 利尿剂
? 血管扩张剂
? IABP
63
美国 AMI治疗指南：
A Aspirin； Ticlid
ACEI
B β-阻滞剂
C 调脂治疗
ABC用药方案
64
2
冠状动脉粥样硬化性心脏病
(冠心病 )
广州医学院第一附属医院
3
定 义
因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞
导致心肌缺血, 缺氧而引起的心脏病 。
它和冠状动脉功能性改变 (痉挛 )一起, 统
称冠心病, 亦称缺血性心脏病 。
4
病 因
?年龄与性别
?饮食与高脂血症
?高血压
?糖尿病
?体重与肥胖
?吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素
5
发病机理
各种致病因素 血管壁内皮细胞损伤
脂质渗入血小板释放 ↑
TXA2,5-HT↑, PGI↓
动脉壁通透性 ↑,内膜增厚
纤维化、钙化、溃疡、血栓形成
6
病理解剖与病理生理
内膜水肿和脂纹形成
纤维斑块
斑块破裂、出血、血栓形成
7
临床类型
?隐匿性冠心病
?心绞痛
?心肌梗死
?缺血性心肌病
?猝死
8
心 绞 痛
9
定 义
是冠状动脉供血不足, 心肌急剧
的, 暂时的缺血, 缺氧所引起的临床
综合征 。
10
心肌缺血、缺氧
发病机理及病理生理
冠脉狭窄、痉挛
心肌负荷增加及氧耗增加
大脑
心肌内代谢产物刺激心内植物神经
1-5胸交感神经及相应的脊髓段
胸骨后及左臂内侧
11
动脉粥样硬化血栓形成,
具 共同病理基础的进展性过程
正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块
斑块破溃 /
裂隙和血栓形成
心肌梗死
缺血性中风
/TIA
危重的
下肢缺血临床无症状
心血管死亡
年龄增长
稳定性心绞痛
间歇性跛行
不稳定性
心绞痛 }
ACS
ACS,急性冠脉综合征 ; TIA,一过性脑缺血
发作
12
病理解剖
?冠状动脉狭窄发生率
? 左前降支 (LAD)
? 右冠状动脉 (RCA)
? 左回旋支 (LCX)
? 左主干 (LM)
?至少有一支冠状动脉管腔狭窄达 75%以
上
13
左主干
左旋支
右冠
左前降
14
临床表现
一、症状：发作性胸痛
1,部位
2,性质
3,诱因
4,持续时间
二、体征
15
实验室和其它检查
一、心电图 (ECG)
1,静息心电图
2,心绞痛发作时 ECG：缺血型 ST段压低、
T波倒置，发作后恢复正常
3,心电图负荷试验
4,24小时动态心电图
16
次极量运动,(190-年龄 ) × 85%的最高心率
? 阳性标准
1,出现典型心绞痛
2,严重心律失常
3,SBP下降 1.33KPa(10mmHg) 或上升至 27.9
KPa(210mmHg)
4,ST段压低 ≧ 0.01mV，持续 0.08sec
心电图负荷试验
17
18
二、放射性核素检查
1,心肌显像及负荷试验
2,心腔造影
三、冠状动脉造影
四、血管内超声显像和血管镜检查
实验室和其它检查
19
一、劳累性心绞痛
? 稳定型
特征：疼痛由体力劳动、情绪激动及
其它增加需氧量的情况所诱发。
? 初发型
? 恶化型
临床分型 -1
20
二、自发性心绞痛
特征：胸痛发作与心肌需氧量无明显关
系。①无诱因；②时间长；③程度重，
对硝酸甘油疗效差
1,卧位型
2,变异型
3,急性冠状动脉功能不全 (中间综合征 )
4,梗死后心绞痛
临床分型 -2
21
三、混合性心绞痛
不稳定型心绞痛
? 心绞痛严重程度分级
根据加拿大心血管病分类分为 4级。
临床分型 -3
22
Ⅰ 级：一般体力活动 (步行、登楼 )不受限，
在长时间劳力时发生心绞痛
Ⅱ 级：一般体力活动轻度受限，登楼一层
以上、爬山等引起心绞痛
Ⅲ 级：一般体力活动明显受限，登楼一层
引起心绞痛
Ⅳ 级：一切体力活动都引起不适，静息时
可发生心绞痛
心绞痛严重程度分级
23
诊断：
? 典型的心绞痛发作特点
? CAD的易患因素
? 发作时心电图的缺血性改变
? ECG负荷试验、动态 ECG、核素检查、
冠状动脉造影
诊断与鉴别诊断
24
鉴别诊断：
? 心血管神经官能症
? 急性心肌梗死
? 其它疾病引起的心绞痛
? 肋间神经痛
? 不典型疼痛
诊断与鉴别诊断
25
目的：终止发作、预防发作
一、发作时的治疗
? 休息，去除诱因，立即停止活动
? 药物治疗
硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血
流量；扩张周围血管，减少回心血量
A,硝酸甘油片 C.亚硝酸异戊酯
B,硝酸异山梨醇酯 D.镇静剂
治 疗
26
二、缓解期的治疗
1,硝酸酯制剂：
A,硝酸异山梨醇酯 B.单硝酸异山梨醇酯
2,Β受体阻滞剂
减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力
和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作
3,钙通道阻滞剂
治 疗
27
钙通道阻滞剂
? 抑制钙离子进入细胞内
? 抑制心肌细胞兴奋 -收缩耦联中钙离子
的作用
? 从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；
扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。
? 用于变异型心绞痛的治疗。
治 疗
28
三、主动脉 -冠状动脉旁路移植术 (CABG)
四、经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA)
五、不稳定型心绞痛的治疗
1) 住院卧床休息，防止心肌梗死
2) 硝酸酯类
3) Β受体阻滞剂
4) 如变异型心绞痛用钙拮抗剂
5) Aspirin,Ticlid、肝素
6) PTCA,CABG
治 疗
29
心肌梗死
30
是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉
血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重
而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的
胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血
清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可
发生心律失常、休克或心力衰竭。
定 义
31
一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、
出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循
环又未能充分建立。
二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致
心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。
三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升 →左心室
负荷明显加重 →下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。
病因和发病机理
32
动脉粥样硬化血栓形成,
具 共同病理基础的进展性过程
正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块
斑块破溃 /
裂隙和血栓形成
心肌梗死
缺血性中风
/TIA
危重的
下肢缺血临床无症状
心血管死亡
年龄增长
稳定性心绞痛
间歇性跛行
不稳定性
心绞痛 }
ACS
ACS,急性冠脉综合征 ; TIA,一过性脑缺血
发作
33
一、冠状动脉病变
LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈
LCX：高侧壁、膈面 (左优型 )
右冠状动脉 (RCA),膈面 (右优型 )、后间隔、右心
室
病理解剖和病理生理
左冠脉主干
34
二、心肌病变
冠状动脉闭塞后,
20-30分 被供血的心肌少数坏死
1-12小时 大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、
炎症细胞浸润等
1-7天 坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组
织形成
1-2周 开始吸收，逐渐纤维化
6-8周 形成瘢痕
35
大块心肌梗死累及心室
壁全层
Q波性 MI
小心肌梗死呈灶性分布 无 Q波性 MI
或仅累及心室壁的内层 (心内膜下心肌梗死 )
坏死心肌向外膨出 室壁瘤、心脏破裂
坏死组织吸收、纤维化 陈旧性心肌梗死
36
1、出现心室舒张和收缩功能障碍
2、心肌重构，出现心脏扩大及心力衰竭，可发
生心源性休克。
AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭。 Killip分级：
Ⅰ 级：无明显心衰 Ⅱ 级：左心衰竭
Ⅲ 级：急性肺水肿 Ⅳ 级：心源性休克
心肌梗死后果
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一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重
二、症状：
1,疼痛
2,全身症状
3,胃肠道症状
4,心律失常
5,低血压和休克
6,心力衰竭：急性左心衰
临床表现
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三、体征：
1,心率增快、心脏扩大
2,心尖区 S1低钝，出现 S3,S4
3,10-20%病人在起病 2-3天出现心包摩擦音；
二尖瓣乳头肌功能失调 →心尖部粗糙收缩
期杂音
4,紫绀
5,双肺湿罗音
临床表现
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一、心电图
(一 )、特征性改变
1,宽而深的病理性 Q波：面向心肌坏死区导
联
2,ST段增高呈弓背向上型
3,T波倒置
心电图及实验室检查
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心肌梗死的心电图演变
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(二 )、动态性改变
1,超急性期：起病后数小时内；无异常 /高尖
T波
2,急性期：数小时后,ST-T成单向曲线； R
波降低，出现病理性 Q波
3,亚急性期：数日至 2周。 ST回到基线,T平
坦或倒置。
4,陈旧期：数周至数月后。 T波对称倒置。
心电图及实验室检查
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三、定位、定范围
导联 前间
隔
局限
前壁
前侧
壁
广泛
前臂
下壁 下间
壁
下侧
壁
高侧
壁
正后
壁
V1 ＋ ＋ ＋
V2 ＋ ＋ ＋
V3 ＋ ＋ ＋ ＋
V4 ＋ ＋
V5 ＋ ＋ ＋ ＋
V6 ＋ ＋
V7 ＋ ＋ ＋
V8 ＋
aVR
aVL ± ＋ ± ＋
aVF ＋ ＋ ＋
Ⅰ ± ＋ ± ＋
Ⅱ ＋ ＋ ＋
Ⅲ ＋ ＋ ＋
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二、实验室检查
1,WBC↑,ESR增快
2,血清酶升高
3,血、尿肌红蛋白增高
血清肌凝蛋白轻链增高
心电图及实验室检查
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心肌酶学改变
心肌酶 升高时间 高峰时间 持续时间
CK 6 hr 24 hr 3-4 d
CK-MB 4 hr 16-24 hr 3-4 d
GOT 6-12hr 24-48hr 3-6 d
LDH 8-10 hr 2-3 d 1-2 wk
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一、心绞痛
二、急性非特异性心包炎
三、急性肺动脉栓塞
四、急腹症
五、主动脉夹层分离
诊断与鉴别诊断
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心绞痛与 AMI的鉴别诊断
鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死
疼痛
1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部
2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈
3、诱因 劳力、情绪激动 不常有
4、时限 短,15分内 长、数小时或 1-2天
5、频率 频繁发作 不频繁
6,NTG疗效 显著 无效
气喘、肺水肿 极少 常有
血压 升高或无改变 常降低，甚至休克
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心绞痛与 AMI的鉴别诊断
鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死
心包摩擦音 无 常有
坏死物质吸收表现
1、发热 无 常有
2,WBC增加 (嗜酸
性粒细胞减少 )
无 常有
3,ESR增快 无 常有
4、心肌酶增高 无 有
心电图改变 无，或暂时性 ST-T
改变极少
特征性和动态性
改变
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一、心脏破裂
? 乳头肌功能失调或断裂
? 左室游离壁破裂
? 室间隔破裂穿孔
二、栓塞
三、心室膨胀瘤
四、心肌梗死后综合症
并发症
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治 疗
治疗原则 保护和维持心脏功能，
挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩
小心肌缺血范围，及时处理严重心
律失常、泵衰竭和各种并发症，防
止猝死。
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一、监护和一般治疗
?休息
?吸氧
?监测
?护理
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二、解除疼痛
?派替啶 50-100mg IM
吗啡 5-10mg IH/IV
?可待因或婴粟碱
?再试用硝酸甘油或 亚硝酸异戊酯
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三、再灌注心肌
起病 6小时内，使闭塞的冠状动脉再通，
心肌得到再灌注。
(一 )溶解血栓疗法
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溶解血栓疗法
常用药：尿激酶, 链激酶, rt-PA
A,适应证：
1,持续性胸痛 ≥ 半小时, 含硝酸甘油症状不
缓解 。
2.相邻两个或以上导联 ST段抬高在肢导联 >
0.1mV,胸导联 >0.2mV。
3.发病 ≤ 6小时者 。
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B,禁忌证
1.近期内有活动性出血 (胃肠道溃疡, 咯血等 ),内脏
手术史, 心肺复苏史及外伤史 。
2.高血压 。 治疗后血压 ≥ 160/100mmHg。
3.半年内有出血性脑卒中史
4.感染性心内膜炎 。
5.糖尿病视网膜病变 。
6,出血性疾病 。
7.严重肝肾功能不全 。
8.恶性肿瘤, 过度衰竭等 。
9.服用华法令者 。
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1,查血常规, 血小板, 出凝血时间及血型 。
2,即刻服 Aspirin 0.3g,以后每日 0.15,长期用 。
3,尿激酶或链激酶 150万单位加入 100 ml液体中, 30
分钟内静脉滴入 。
12小时后皮下注射肝素 7500U q12h,持续 3-5天 。
或 rt-PA10mg静脉推注 。 90mg加入 100 ml液体 90分
内静滴 。
溶栓前静注肝素 5000U。 rt-PA滴毕后, 用肝素
700-1000U/hr 静滴 48 hr, 以后 7500U IH
Bid,Q12h,持续 3-5天 。
C,静脉溶栓方法
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冠脉再通的临床指征
一、直接指征：冠脉造影 TIMI 3级
二、间接指征
1、抬高的 ST段在溶栓后 2小时内回降 ≥ 50%。
2、胸痛 2小时内基本缓解。
3、出现再灌注性心律失常。
4、血清 CK-MB酶峰值提前在发病 14小时内
或 CK16小时内。
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(二 )其它再灌注疗法
?冠脉内溶栓疗法
?经皮穿刺冠状动脉腔内成形术 (PTCA)
?外科手术,CABG
再灌注心肌
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四、消除心律失常
1,频发室早或室性心动过速
利多卡因 50-100mg,IV; 5-10min可重复，
至早搏消失或总量达 300mg。 1-3mg/min维
持。
2,心室颤动：非同步除颤
3,缓慢性心律失常可用阿托品 0.5-1mg IV
2-3度 AVB时用临时心脏起搏
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五、控制休克
1,补充血容量
2,应用升压药
3,应用血管扩张剂
4,IABP支持下 PTCA
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六、治疗心力衰竭
急性左心衰
? 吗啡
? 利尿剂
? 血管扩张剂
? IABP
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美国 AMI治疗指南：
A Aspirin； Ticlid
ACEI
B β-阻滞剂
C 调脂治疗
ABC用药方案
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