肝 脏 外 科
肝
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肝
癌
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肝脏外科手术发展简介
Bwrta(1716):腹部刀伤突出于腹壁外的肝脏组织。
Brun(1870):切除一肝脏破裂病人的部分肝组织。
Luis(1886):肝腺瘤切除，但术后病人死亡。
Langenbusch(1888):肝左叶部分切除。
Lucke(1891):成功切除肝左叶的肝癌。
Keen(1899):成功切除肝左外叶的肝癌。
Wendel(1910):成功次全切除肝右叶肝癌。
Cattell(1940):成功切除结直肠肝转移癌。
40年代后期，按解剖学原则有计划的进行手术切除。
60年代肝移植的开展。
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我国肝脏外科的三次高潮
1951年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是
一分段的器官，才进入真正肝切除阶段 —
第一次高潮。
基于我国肝癌的特点，在 70年代，相继
AFP,影象学的发展 — 第二次高潮。
1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科
的最高理想。
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我国肝癌手术的早期的经验
（曾宪九 1964年）
肝癌合并肝硬化时肝切除量应小于 50%。
广泛肝切除术应极慎重。
肝功能衰竭是手术死亡的主要原因。
远期治疗效果似与肝切除量不成比例。
肝硬化的病人应作较保守的肝切除。
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肝脏解剖生理
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肝血供
肝动脉,25~30%，供氧 40~60%
门静脉,75~70%，供氧 60~40%
总血流量占心排除量的 1/4，
正常每分钟可达 1500ml
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生理功能
泌胆,600~1000ml
代谢,糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。
凝血,
解毒,
吞噬或免疫功能,
造血、储血功能,
肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温
一次阻断肝血流不超过 10-20分钟。
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分类：细菌性
阿米巴性
肝 脓 肿
liver abscess
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细菌性肝脓肿
细菌入肝途径,
①胆道,胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管
炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因；
G－ 大肠杆菌、厌氧菌
②肝动脉,任何部位的化脓性病变，特别在发生脓
毒血症时，细菌可经肝动脉入肝； G+菌金葡菌
③门静脉,少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支
的血栓性静脉炎。 G－, 厌氧菌
③淋 巴,混合感染,G－, 厌氧菌
肝外伤,特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。
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临床表现与诊断
感染中毒症状,高热，弛张热
肝区疼痛、肝脏肿大
体征,肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。
实验室检查、辅助检查,胸片,BUS,CT等。
B超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。
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细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别
细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿
病 史 继发于胆道感染 继发于肠阿米巴痢疾
病 程 病情急骤严重，全身
脓毒血症明显
起病较缓慢，病程较长，
症状较轻
血液化验 WBC计数增加，中性
粒细胞可高达 90%。
有时血培养阳性
白细胞计数可增加，血液
细菌培养阴性
粪便检查 无特殊发现 可找到阿米巴滋养体
脓肿穿刺 多为黄白色脓液，涂
片和培养发现细菌
多为棕褐色脓液，镜检有
阿米巴滋养体。
诊断性治疗 抗生素治疗有效 抗阿米巴治疗好转
脓肿 较小，多发 较大，多单发肝右叶
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治疗
穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺臵管持续冲
洗引流。
切开引流，阿米巴脓肿＞ 10cm
全身支持治疗,纠正水电酸碱失衡、输血和
白蛋白
抗生素,早期、大剂量、联合。抗阿米巴用
甲硝唑、氯喹、吐根硷。
肝叶切除。
中药清热解毒。
肝脓肿经腹腔切开引流术
⑴切口
⑵在最软处
试验穿刺
⑶顺针方向
伸入止血钳
扩大引流
⑷伸入手指分开间隔
⑸脓腔内安放引流管，
脓腔外臵香烟引流
较大肝脓肿的处理
⑴肝脓肿对口引流
(2)肝脓肿灌注冲洗
(3)肝脓肿经
后侧腹膜外
切开引流术
钝性分离，
显露脓肿
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原发性肝癌 (Primary Carcinoma of the Liver)
肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。
死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。
流行病学,亚洲高于美国和西欧国家。
我国江苏启东发病率最高。
40~49岁为多，男女之比为 3~5:1。
亚临床肝癌的提出促进治疗进展。
上海医科大学中山医院，小肝癌 (＜ 5cm)手术切除
后 5年生存率在世界上处于领先地位。
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高危人群、临床分型
高危人群
肝炎病史
HBsAg阳性
肝硬化或慢性肝炎
年龄 40岁以上的男性
临床分型
早期肝癌 肿瘤＜ 2cm
小肝癌 肿瘤＜ 5cm
中晚期肝癌 肿瘤＜ 5cm
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自然病程
亚临床肝癌新概念
病程 2-6月，有“癌王”之称，现认为为 16-24个月。
甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状
和体征，称为 亚临床肝癌 。
亚临床期,无症状到诊断成立，肿瘤＜ 4cm,10个月
中期,症状出现至黄疸、腹水、肿瘤 9cm,4个月
晚期,黄疸、腹水至死亡,2个月
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病因及病理
病因
慢性肝病 (85%表面抗原阳性，肝硬变 )、化学致癌
物质 (黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽 )、其它因素 (如肝内
寄生虫感染 ) 。
病理
大体,巨块型、结节型和弥漫型。
组织学,肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。
肝细胞型最多见，占 85％以上，多伴肝硬变。
浸润和转移,①肝内转移,最早，侵犯门静脉及分支
并形成瘤栓。②肝外转移,血行转移，以肺转移率最
高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，
少见。引起血性腹水、胸水。
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原发性肝癌早期无特征性
一般在 40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺
痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。
肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加
重都应考虑肝癌或癌变的可能。
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中晚期的临床表现
① 肝区疼痛 为最常见症状, 因癌瘤使肝包
膜紧张所致 。 多为胀痛, 钝痛和刺痛；可为
间歇性, 或为持续性 。 突发剧烈腹痛和腹膜
刺激征为破裂出血所致 。
② 肝脏肿大 肝肿大呈进行性, 质坚硬, 表
面凹凸不平, 有大小不等的结节或巨块, 边
缘钝而整齐, 触诊时有压痛 。 肝表面接近下
缘的癌结节最易触及, 有时患者自己发现而
就诊 。
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③ 血管杂音,半数病人可听到吹风样血管杂音 。
④ 门脉高压征象,肝癌多伴有肝硬化, 常有脾肿大 。
⑤ 黄疸,晚期出现, 由于胆道梗阻所致 。
⑥ 全身表现,常有进行性消瘦, 乏力, 食欲不振,
腹胀, 腹泻, 营养不良和恶病质等 。
发热常见, 但抗生素无效 。
⑦ 伴癌综合症,是癌组织产生某些内分泌激素物质
所引起, 如低血糖症, 红细胞增多症, 高血钙,
高血脂, 血小板增多, 异常纤维蛋白原等 。
⑧ 转移症状,如肺, 骨, 脑, 胸腔转移 。
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并发症
上消化道出血,
食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血 。
若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血 。
肝昏迷 (肝性脑病 ):占死亡的 1/3,终未期表现 。
肝癌结节破裂出血,最紧急 。
继发感染,放化疗后 WBC降低 。
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诊断
中年以上, 有肝病史, 非特异性上腹不适, 乏力,
食欲不振, 肝区疼痛和进行性肝肿大者应考虑 。
应定性, 定位检查,
AFP:相对专一性 。 可用于普查 。 ≥500ng/ml持续 4
周, 或 ≥200μg/L持续 8周, 并能排除妊娠, 活动性
肝病, 生殖腺胚胎性肿瘤等 。 AFP异质体 。
铁蛋白,男性约 80-130ng/ml女性约 35-55ng/ml。 还
有癌胚异铁蛋白, 可有助于早期诊断 。
肿瘤相关抗原,CEA,CA19-9可阳性 。
肝功能及血清酶学检查可辅助诊断 。
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肝胆胰疾病的影像诊断
B超 (2-3cm),r-闪烁照相及核素肝扫描 (ECT)
分辨率高, CT(2cm),MRI(＜ 1.5cm),肝血
管造影可显示 1-2cm的癌结节 。
腹腔镜, 肝穿刺活检, 剖腹探查也可选用 。
原发性肝癌鉴别诊断,继发性肝癌, 活动性肝
病及肝硬化, 肝脓肿, 肝海绵状血管瘤, 肝
包虫病, 邻近肝区的肝外肿瘤 。
超声波检查有助于区别肿块的部位和性质,
甲胎蛋白检测多为阴性, 鉴别困难时需剖腹
探查才能确诊 。
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临床诊断标准
AFP放免测定大于或等于 500ug/L,持续 4周，
并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性
肿瘤及转移性肝癌者。
影象学检查肝内有实质性占位性病变，能排
除肝血瘤和转移性肝癌并符合下列条件之一
者⑴ AFP大于或等于 200ug/L；⑵ 典型的原发
性肝癌影象学表现；⑶无黄疸而 γ-GT等酶学
明显升高；⑷其他器官有明确的转移病灶或
有血性腹水或在血性腹水中早到癌细胞；⑸
明确的乙肝血清学标记阳性的肝硬化。
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肝癌的早期诊断问题
肝癌三早是延长生存、提高预后事半功倍的
最主要途径。
必须改变千百年来“等”病人的作法。
拓宽诊断思路。
半个世纪以来，肝癌的诊断经历了“病理诊
断”、“临床诊断”、“亚临床诊断”。
思想上重视，开展对高危病人进行普查,肝功、
BUS,AFP等检查、定期复查。
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治疗
全国 15813例统计分析,5年生存率 50％以上
吴孟起报告 313例,5年生存率 75％
我国原发性肝癌治疗的三个阶段
50～ 60年代 大肝癌切除
70～ 80年代 小肝癌切除
80～ 90年代 大肝癌变小，肝癌再切除
治疗原则,
?早期手术切除最有效。
?以手术为主的综合治疗。
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治疗方案
首先肝叶切除术
肝动脉结扎加栓塞
?经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗 (TACE)
肝动脉插管化疗
32P微球标记内照射治疗
导向治疗 多弹头射频治疗 (RF)
无水酒精注射 (PEI)
微波、冷冻 微波固化治疗术 (MCT)
中西结合、免疫治疗、基因治疗
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手术治疗
手术疗法,适用于小于 5厘米的“小肝癌” 。
术式,肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶
肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切
除。术中至少保留正常肝组织 30%，硬化肝
组织 50%。
规则性肝脏切除术，常温下间歇肝门阻断切
肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术，
巨大肝肿瘤切除术 。
肝切除术后并发症,继发性出血、胆瘘，腹腔
内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。
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手术
肝癌根治的概念,距肿瘤 2 cm
? 适应症的选择,全身状况，肝功能状况，
肿块与大血管的毗邻关系，有无门脉癌
栓，估计切除量不超过 50％
肝右叶肿瘤切除,左侧抬高 30o,肋缘下大斜
切口，不开胸
肝左叶肿瘤切除,剑突下“人”字切口，平卧
位
手术关键,游离肝裸区，注意肾上腺静脉 ;肛
门阻断在 20分钟以内 ;仔细处理肝断面
左半肝切除术
结扎、切断肝左静脉，沿
肝中静脉左侧离断左半肝
右半肝切除术,结
扎、切断肝右静
脉，离断右半肝
肝中叶切除术,切除
后，形成楔状残腔
无血肝切除术,按先
后顺序逐一阻断腹
主动脉 → 第 1肝门 →
肝下方下腔静脉 →
肝上方下腔静脉
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肝动脉栓塞
常用药物,碘化油、泛影葡胺,MMC
DDP,5-Fu或明胶海绵
最佳的方法,选择性栓塞
肿瘤缩小后,3～ 6个月必须手术切除
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肝动脉插管术 (手指导引插管 )
肝血管药物泵植入术
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肝癌复发治疗
术后复发切除、二期切除延长带瘤生存时间。
抗复发综合治疗,
?术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化疗；
?术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入
式输药装臵 (DDS)；
?术后肿瘤浸润性淋巴细胞 (TIL)或细胞毒 T
淋巴细胞 (CTL)过继免疫降低术后复发。
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肝癌的肝移植术治疗
合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。
肝癌多中心发生，难免遗留小癌灶术后复发。
全肝切除可彻底去除癌灶和肝硬化继续癌变。
部分肝切除引起肝功能减退和加重门脉高压。
临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。
全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。
肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。
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急诊时原发性肝癌误诊原因分析
例 1:男,58岁。因持续性右上腹疼痛伴畏塞发热 20
小时入院。查体,右上腹压痛肌卫及反跳痛明显。
检查,白细胞 12× 109/L,中性 0.88。 A超,胆囊
7cm× 4cm× 3cm大小，术前诊断急性胆囊炎。术
中见腹腔大量血液溢出约 1800ml,右肝见
6cm× 5cm× 3cm肿块，质硬，下缘破裂，裂口约
2.5cm,肿块靠近肝门无法切除，用明胶海绵填塞
缝合止血，肝肿块组织送检。病理诊断,肝细胞癌。
例 2:男,32岁。右上腹阵发性疼痛 24小时。查体,右
上腹胆囊区压痛 (+)，墨菲氏征 (+)。 WBC5.9× 109/L，
N68%。 诊断急性胆囊炎而作剖腹探查，术中发现右
肝肿块 5× 5cm,质硬，表面不平，呈结节状，肝
门区有数枚肿大淋巴结，故行肝肿块活检，病理,
肝细胞癌。
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病 例 报 告
例 3:男,11岁。上腹隐痛伴发热 1月余。体检,右上
腹隆起，有压痛。白细胞 11.9× 109/L,中性 0.50。
A超示左肝探及厚度 8cm液平，诊断肝脓肿。术中
见左肝 10cm× 10cm× 8cm大小肿块，反复穿刺未
见脓液，作肝活检。病理诊断,肝细胞癌。
例 4:男,41岁。因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热入院。
体检,痛苦面容，强迫体位，右上腹轻度肌卫，压
痛及反跳痛存在。检查,白细胞 14× 109/L,中性
0.88。诊断急性胆囊炎手术，术中见腹腔内大量血
液约 1 000ml,右肝前叶脏面肿块突出约 4cm，表面
破溃，作右肝部分切除。病理诊断,肝细胞癌。
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误诊原因分析
原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血，
临床常误诊为胆囊炎、胆石症、腹膜炎和
阑尾炎等。 4例中 3例误诊为胆囊炎,1例误
诊为肝脓肿。误诊原因分析如下,
对原发性肝癌的特殊表现缺乏足够认识，
本组 4例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热，
且有腹肌紧张等腹膜刺激症，而考虑急腹
症，而未想到原发性肝癌。文献报道原发
性肝癌有 1/3患者可表现为急腹症。因此，
对于右上腹疼痛患者，即使是急诊情况下，
也应力争作必要的详细检查。
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误诊原因分析
肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症。本组 2
例肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹
腔穿刺，而急于手术探查。
我国原发性肝癌发病年龄以 30～ 50岁为多，
在发病率高的国家和地区年龄较低，但小儿
肝癌少见。本组 1例仅 11岁，加之伴有发热，
白细胞计数增高，而误诊为肝脓肿，术前未
作肝穿刺，过分相信 B超也是误诊原因。
对急腹症中少见的诊断，尤其是癌性疾病考
虑不全面，从而导致误诊。因此当今在急腹
症诊断中，除考虑常见病外，也应考虑到癌
性疾病存在的可能性。
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肝囊肿
囊肿大于 5cm,有压迫症状
B超定位，穿刺注射无水酒精
如穿刺为胆汁，必须做囊肿内引流
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肝血管瘤
诊断应与多血管的小肝癌鉴别,
肿瘤大于 5cm,外生性生长
肝动脉结扎
肝切除
无水酒精注射
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继发性肝癌
secondary carcinoma of the liver
仅局限在肝脏，原发灶无复发
手术切除、无水酒精注射
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门静脉高压症 portal hypertension
1748年 Stah首次报告，
1936年 Rousselot正式命名
正常门静脉压力,13～ 24cmH2O(1.27~2.35kPa)。
门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力升高＞
24cmH2O 时，称为门静脉高压症。
临床表现为脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉
曲张破裂，呕血和便血及腹水。
我国 90%是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。
主要治疗,消化道出血、腹水和脾功能亢进、终末
期肝病。
预后,五年生存率平均 60~70%;死亡率高达 25~70%
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门脉解剖概要
门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成 。
在肝门处门静脉分支, 其小分支和肝动脉小
分支的血流汇合于肝小叶的肝窦, 然后流入
肝小叶的中央静脉, 肝静脉, 进入下腔静脉 。
门静脉系位于两个毛细血管网之间 。
肝脏血供 70～ 75％ 来自门静脉, 25～ 30％ 来
自肝动脉, 由于肝动脉压力和含氧量高, 门
静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占 50％ 。
门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支 。
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门静脉与腔静脉之间的交通支
① 胃底, 食道下段交通支,门静
脉血流经胃冠状静脉, 胃短静脉
通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；
血流入上腔静脉 。 ② 直肠下端,
肛管交通支,门静脉血流经肠系
膜下静脉, 直肠上, 下静脉与肛
管静脉丛吻合, 流入下腔静脉 。
③ 腹壁交通支,门静脉经脐旁静
脉与腹壁上, 下深静脉吻合, 血
流入上, 下腔静脉 。 ④ 腹膜后
交通支,肠系膜上, 下静脉分支
与下腔静脉支吻合 。
1胃短静脉 2胃冠状静脉 3奇静脉
4直肠上静脉 5直肠下静脉, 肛管
静脉 6脐旁静脉 7腹上深静脉 8腹
下深静脉 。
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肝门静脉及其属支
1 肝 2肝门静脉 3 胆
囊 4 胃网膜右静脉 5
右结肠静脉 6 肠系
膜上动、静脉 7 回
结肠静脉 8 胃左静
脉 9 胃 10 脾静脉 11
脾 12 胃网膜左静脉
13 左结肠静脉 14
肠系膜下静脉 15 乙
状结肠静脉 16 直肠
上静脉
肝
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病因和分类
病因,
?国内,肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁
性占前三位
?国外,酒精性、肝炎后、胆汁性
?肝外门脉阻塞,门脉主干先天畸形、海
绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内
血栓形成和粘连。
分类,肝内型、肝外型
肝
脓
肿
肝
癌
门
脉
高
压
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发病机理
门静脉机械性阻塞
门静脉系统血流动力学改变
?大多数学者认为二者兼而有之
肝
脓
肿
肝
癌
门
脉
高
压
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分类, 肝内型、肝外型
肝内型,分窦前, 窦后和窦型三种 。
窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化, 血吸卵沉
积汇管区门脉分支, 管腔变窄, 周围肉芽肿
反应 。
肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化, 增生
纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦, 使之变窄
或闭塞, 导致门脉血流受阻压力增高 。 肝窦
变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的
门静脉小支, 使门脉压更高 。
肝外型,肝外门静脉主干血栓形成 (肝前 ),最
常见为脾静脉血栓形成 。 肝后,布 -加氏综合征 。
肝
脓
肿
肝
癌
门
脉
高
压
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肝
脓
肿
肝
癌
门
脉
高
压
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病理生理
脾肿大、脾功能亢进,脾大 +外周血细胞减少。
脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细
胞增生、单核 -吞噬细胞增生和脾脏破坏血细
胞功能亢进。
交通支扩张,主要为胃底食管下端交通支曲张，
使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。
其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直
肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。
腹水,四因素＝低蛋白血症＋淋巴回流受阻＋
水钠潴留＋静脉内水分外渗。肝功受损代偿
不全。
肝
脓
肿
肝
癌
门
脉
高
压
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临床表现
脾肿大, 脾功能亢进,门脉压升高, 脾脏充血肿大 。
脾功能亢进, 如贫血, 血细胞及血小板减少等 。
呕血和黑便,曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并
发症, 一次出血可达 1000-2000ml。 肝功损害凝血机
制障碍, 出血难以自止 。 大出血, 休克和贫血使肝
细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病 。 首次出血死
亡率 25%,2年内 50%再出血 。
腹水,肝功能严重受损表现 。 肝外型肝功正常, 一般
没有腹水 。
其他,腹胀, 食欲下降, 肝肿大, 黄疸, 蜘蛛痣, 腹
壁静脉曲张, 痔 。
肝
脓
肿
肝
癌
门
脉
高
压
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诊断及鉴别诊断
诊断,慢性肝病史和三个主要临床表现,脾肿大和脾
功能亢进, 呕血或黑便, 腹水 。 病史＋体查＋实验
室检查,血象, 肝功能＋特殊检查,B超, 食管吞钡 X
线检查, 纤维胃镜, 血管造影＋诊断性治疗
确诊,是肝内还是肝外型；梗阻的原因是什么？ 有无
脾功能亢进？
肝功正常, 肝扫描大小正常, 质软, 一般为肝外型 。
如果肝功损害, 肝扫描缩小或变形, 一般为肝内型 。
我国血吸虫病流行区, 多为血吸虫性肝硬化；在城
市以肝炎后肝硬化多见；年老病员应考虑慢性门脉
性肝硬化 。
鉴别诊断,胃十二指肠溃疡, 糜烂性胃炎, 胃癌和呕
吐源性食管粘膜破裂等相鉴别 。
肝
脓
肿
肝
癌
门
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高
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肝
脓
肿
肝
癌
门
脉
高
压
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肝功能 Child分级标准
1964年 Child将肝功分 ABC三级,A级为 5~6
分,B级 7~9分,C级 10~15分。
计分项目 A(1分 ) B(2分 ) C(3分 )
血清胆红素 (μmol/L) ＜ 25 25~40 ＞ 40
血清清蛋白 (g/L) ＞ 35 28~35 ＜ 28
腹水 无 轻,可控制 重,不易控制
肝昏迷 无 轻 重
营养状态 优 良 差, 消耗性
凝血酶原时间 (延长秒 ) ≤4 4~6 ＞ 6
肝
脓
肿
肝
癌
门
脉
高
压
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治疗
基本治疗仍然是内科治疗。
主要是针对曲张静脉出血, 脾脏肿大及
脾功能亢进, 大量而顽固性腹水 。
曲张静脉出血是治疗的重点和难点。
肝
脓
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肝
癌
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高
压
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非手术治疗
药物治疗
?加压素及其衍生物
?生长抑素
??受体阻滞剂
?制酸剂
?其他止血药物
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门
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高
压
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上消化道大出血紧急处理
肝硬变 40%出现食管胃底静脉曲张, 而其中 50～
60%可并发大出血 。
⑴ 非手术治疗,① 一般处理,输液, 输血, 防止休克；
② 血管加压素,0.~0.4U/分钟持续静脉滴注, 出血停
止后减至 0.1U/分钟维持 24小时 。 50%可控制出血 。
生长抑素,无血管加压素的心血管并发症 。 ③ 三腔管
压迫止血,是首选止血方法 。 ④ 内镜栓塞 。
⑵ 手术疗法,胃底静脉结扎术, 胃底横断术, 脾切除
术及胃底贲门周围血管离断术 。 对肝功能及一般情
况较好的病员, 可急诊分流术 。 对肝功能差有轻度
黄疸及少量腹水, 宜采用简单的止血手术, 如脾切
除加胃底贲门周围血管离断术 。
肝
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肝
癌
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高
压
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三腔管压迫止血法
用法,
先充胃气囊 150~200ml 再充
食管气囊 100~150ml。
将充气囊臵于水下，证实无
漏气后，即抽空气囊，涂上
石蜡油，从病人鼻孔缓慢地
插入胃内；边插边让病人做
吞咽动作，直至插入 50～
60cm,抽得胃内容为止。
肝
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癌
门
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高
压
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先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。
再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利
用滑车装臵，在管端以约 0.5kg的物品，作牵
引压迫。
观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。
放臵三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐
水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无
鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血
已基本控制。
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癌
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脉
高
压
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应用三腔管要注意下列事项：
侧卧以免发生吸入性肺炎；
三腔管一般放臵 24小时；如出血停止，可先排空食
管气囊，后排空胃气囊，再观察 12～ 24小时，如确
已止血，吞服液体石蜡 30-50ml才拔管；
加强护理，吸尽咽喉部分泌物，滑润鼻腔，严密观
察记录，床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引
起窒息；
放臵时间不宜持续超过 3天，否则使食管或胃底粘
膜发生溃烂、坏死。因此，每隔 12小时应将气囊放
空 10～ 20分钟；如有出血即充气压迫。
预防肝昏迷，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，排出
结肠内积血，防止血氨增高。
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肿
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高
压
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内镜治疗
早期为经内镜注射硬化剂止血
近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，
或联合应用硬化剂治疗和结扎。
优点,
创伤小；可重复治疗；
适用于各肝功能分级病人
肝
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肝
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高
压
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经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS)
是近年来介入放射技术应用于外科临床
的一项新进展
适应证,
曲张静脉破裂出血
肝功能 Child分级 C级
等待肝移植的晚期门静脉高压症病人
外科手术后复发出血者
肝
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高
压
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其它非手术治疗
一般治疗；
经皮经肝门静脉穿剌曲张静脉栓塞；
肝性脑病的防治等。
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手术治疗
手术适应症,食管胃底静脉曲张破裂出血、脾
肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水
外科手术目的,降低门脉压力、防治食管胃底
静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。
分流术，降低门静脉压力。
阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。
分流与断流术适用于 Child A级,B级。
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高
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1.分流手术
由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出
血的较为理想的方法。
1.门体分流术,
非选择性分流
门 -腔静脉端侧分流术 (PCS-ES);
门 -腔静脉侧侧分流术 (PCS-SS);
肠系膜上 -下腔静脉 H型“桥式”分流术 (MCS-
H);
中心性脾 -肾静脉分流术 (SRS)。
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选择性分流
远端脾 -肾静脉分流术 (DSRS)
限制性门 -腔静脉分流术
选择性胃左静脉分流术
限制性门腔静脉侧侧分流术,
将吻合口限制在 1.2cm以下，可在吻合口套
一直径 1cm的塑料环，限制吻合口扩大。
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高
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2.门奇断流术：
包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离
断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管
下端及胃底切除术，联合断流术。
贲门周围血管离断术,即脾切除，结扎、切
断胃冠状静脉 (包括高位食管支 )、胃后静脉
及左膈下静脉。
手术控制出血确切，操作简便，不影响门静
脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。
脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量
20～ 40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的
症状。
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高
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肝
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胃底横断
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高
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手术并发症
肝性脑病,分流后血氨增高。
术后再出血,分流再出血 5～ 7%，断流较高。
脾静脉、肠系膜静脉血栓,脾切除血小板增高。
各种感染,
胰腺炎、胰腺囊肿,少见，但病情严重。
术中出血,
肝肾功能减退,
乳糜腹水,
胃瘘,脾切除后胃壁缺血坏死。
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3,Child C级用原位肝移植可标本兼治
最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。
适用于其他各种治疗方法失败的病人，尤其
是原发肝病已处于终末期的病人。
国外 5年生存率可达 70%。
肝移植
预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！！
肝
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肝
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癌
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肝脏外科手术发展简介
Bwrta(1716):腹部刀伤突出于腹壁外的肝脏组织。
Brun(1870):切除一肝脏破裂病人的部分肝组织。
Luis(1886):肝腺瘤切除，但术后病人死亡。
Langenbusch(1888):肝左叶部分切除。
Lucke(1891):成功切除肝左叶的肝癌。
Keen(1899):成功切除肝左外叶的肝癌。
Wendel(1910):成功次全切除肝右叶肝癌。
Cattell(1940):成功切除结直肠肝转移癌。
40年代后期，按解剖学原则有计划的进行手术切除。
60年代肝移植的开展。
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我国肝脏外科的三次高潮
1951年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是
一分段的器官，才进入真正肝切除阶段 —
第一次高潮。
基于我国肝癌的特点，在 70年代，相继
AFP,影象学的发展 — 第二次高潮。
1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科
的最高理想。
肝
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我国肝癌手术的早期的经验
（曾宪九 1964年）
肝癌合并肝硬化时肝切除量应小于 50%。
广泛肝切除术应极慎重。
肝功能衰竭是手术死亡的主要原因。
远期治疗效果似与肝切除量不成比例。
肝硬化的病人应作较保守的肝切除。
肝
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肝
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肝脏解剖生理
肝
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肝
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肝血供
肝动脉,25~30%，供氧 40~60%
门静脉,75~70%，供氧 60~40%
总血流量占心排除量的 1/4，
正常每分钟可达 1500ml
肝
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癌
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生理功能
泌胆,600~1000ml
代谢,糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。
凝血,
解毒,
吞噬或免疫功能,
造血、储血功能,
肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温
一次阻断肝血流不超过 10-20分钟。
肝
脓
肿
肝
癌
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高
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分类：细菌性
阿米巴性
肝 脓 肿
liver abscess
肝
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癌
门
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高
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细菌性肝脓肿
细菌入肝途径,
①胆道,胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管
炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因；
G－ 大肠杆菌、厌氧菌
②肝动脉,任何部位的化脓性病变，特别在发生脓
毒血症时，细菌可经肝动脉入肝； G+菌金葡菌
③门静脉,少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支
的血栓性静脉炎。 G－, 厌氧菌
③淋 巴,混合感染,G－, 厌氧菌
肝外伤,特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。
肝
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高
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临床表现与诊断
感染中毒症状,高热，弛张热
肝区疼痛、肝脏肿大
体征,肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。
实验室检查、辅助检查,胸片,BUS,CT等。
B超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。
肝
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肝
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肿
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细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别
细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿
病 史 继发于胆道感染 继发于肠阿米巴痢疾
病 程 病情急骤严重，全身
脓毒血症明显
起病较缓慢，病程较长，
症状较轻
血液化验 WBC计数增加，中性
粒细胞可高达 90%。
有时血培养阳性
白细胞计数可增加，血液
细菌培养阴性
粪便检查 无特殊发现 可找到阿米巴滋养体
脓肿穿刺 多为黄白色脓液，涂
片和培养发现细菌
多为棕褐色脓液，镜检有
阿米巴滋养体。
诊断性治疗 抗生素治疗有效 抗阿米巴治疗好转
脓肿 较小，多发 较大，多单发肝右叶
肝
脓
肿
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癌
门
脉
高
压
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治疗
穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺臵管持续冲
洗引流。
切开引流，阿米巴脓肿＞ 10cm
全身支持治疗,纠正水电酸碱失衡、输血和
白蛋白
抗生素,早期、大剂量、联合。抗阿米巴用
甲硝唑、氯喹、吐根硷。
肝叶切除。
中药清热解毒。
肝脓肿经腹腔切开引流术
⑴切口
⑵在最软处
试验穿刺
⑶顺针方向
伸入止血钳
扩大引流
⑷伸入手指分开间隔
⑸脓腔内安放引流管，
脓腔外臵香烟引流
较大肝脓肿的处理
⑴肝脓肿对口引流
(2)肝脓肿灌注冲洗
(3)肝脓肿经
后侧腹膜外
切开引流术
钝性分离，
显露脓肿
肝
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癌
门
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高
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原发性肝癌 (Primary Carcinoma of the Liver)
肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。
死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。
流行病学,亚洲高于美国和西欧国家。
我国江苏启东发病率最高。
40~49岁为多，男女之比为 3~5:1。
亚临床肝癌的提出促进治疗进展。
上海医科大学中山医院，小肝癌 (＜ 5cm)手术切除
后 5年生存率在世界上处于领先地位。
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脉
高
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高危人群、临床分型
高危人群
肝炎病史
HBsAg阳性
肝硬化或慢性肝炎
年龄 40岁以上的男性
临床分型
早期肝癌 肿瘤＜ 2cm
小肝癌 肿瘤＜ 5cm
中晚期肝癌 肿瘤＜ 5cm
肝
脓
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癌
门
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高
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自然病程
亚临床肝癌新概念
病程 2-6月，有“癌王”之称，现认为为 16-24个月。
甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状
和体征，称为 亚临床肝癌 。
亚临床期,无症状到诊断成立，肿瘤＜ 4cm,10个月
中期,症状出现至黄疸、腹水、肿瘤 9cm,4个月
晚期,黄疸、腹水至死亡,2个月
肝
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门
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高
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病因及病理
病因
慢性肝病 (85%表面抗原阳性，肝硬变 )、化学致癌
物质 (黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽 )、其它因素 (如肝内
寄生虫感染 ) 。
病理
大体,巨块型、结节型和弥漫型。
组织学,肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。
肝细胞型最多见，占 85％以上，多伴肝硬变。
浸润和转移,①肝内转移,最早，侵犯门静脉及分支
并形成瘤栓。②肝外转移,血行转移，以肺转移率最
高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，
少见。引起血性腹水、胸水。
肝
脓
肿
肝
癌
门
脉
高
压
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原发性肝癌早期无特征性
一般在 40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺
痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。
肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加
重都应考虑肝癌或癌变的可能。
肝
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癌
门
脉
高
压
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中晚期的临床表现
① 肝区疼痛 为最常见症状, 因癌瘤使肝包
膜紧张所致 。 多为胀痛, 钝痛和刺痛；可为
间歇性, 或为持续性 。 突发剧烈腹痛和腹膜
刺激征为破裂出血所致 。
② 肝脏肿大 肝肿大呈进行性, 质坚硬, 表
面凹凸不平, 有大小不等的结节或巨块, 边
缘钝而整齐, 触诊时有压痛 。 肝表面接近下
缘的癌结节最易触及, 有时患者自己发现而
就诊 。
肝
脓
肿
肝
癌
门
脉
高
压
28/85
③ 血管杂音,半数病人可听到吹风样血管杂音 。
④ 门脉高压征象,肝癌多伴有肝硬化, 常有脾肿大 。
⑤ 黄疸,晚期出现, 由于胆道梗阻所致 。
⑥ 全身表现,常有进行性消瘦, 乏力, 食欲不振,
腹胀, 腹泻, 营养不良和恶病质等 。
发热常见, 但抗生素无效 。
⑦ 伴癌综合症,是癌组织产生某些内分泌激素物质
所引起, 如低血糖症, 红细胞增多症, 高血钙,
高血脂, 血小板增多, 异常纤维蛋白原等 。
⑧ 转移症状,如肺, 骨, 脑, 胸腔转移 。
肝
脓
肿
肝
癌
门
脉
高
压
29/85
并发症
上消化道出血,
食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血 。
若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血 。
肝昏迷 (肝性脑病 ):占死亡的 1/3,终未期表现 。
肝癌结节破裂出血,最紧急 。
继发感染,放化疗后 WBC降低 。
肝
脓
肿
肝
癌
门
脉
高
压
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诊断
中年以上, 有肝病史, 非特异性上腹不适, 乏力,
食欲不振, 肝区疼痛和进行性肝肿大者应考虑 。
应定性, 定位检查,
AFP:相对专一性 。 可用于普查 。 ≥500ng/ml持续 4
周, 或 ≥200μg/L持续 8周, 并能排除妊娠, 活动性
肝病, 生殖腺胚胎性肿瘤等 。 AFP异质体 。
铁蛋白,男性约 80-130ng/ml女性约 35-55ng/ml。 还
有癌胚异铁蛋白, 可有助于早期诊断 。
肿瘤相关抗原,CEA,CA19-9可阳性 。
肝功能及血清酶学检查可辅助诊断 。
肝
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门
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高
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肝胆胰疾病的影像诊断
B超 (2-3cm),r-闪烁照相及核素肝扫描 (ECT)
分辨率高, CT(2cm),MRI(＜ 1.5cm),肝血
管造影可显示 1-2cm的癌结节 。
腹腔镜, 肝穿刺活检, 剖腹探查也可选用 。
原发性肝癌鉴别诊断,继发性肝癌, 活动性肝
病及肝硬化, 肝脓肿, 肝海绵状血管瘤, 肝
包虫病, 邻近肝区的肝外肿瘤 。
超声波检查有助于区别肿块的部位和性质,
甲胎蛋白检测多为阴性, 鉴别困难时需剖腹
探查才能确诊 。
肝
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门
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高
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临床诊断标准
AFP放免测定大于或等于 500ug/L,持续 4周，
并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性
肿瘤及转移性肝癌者。
影象学检查肝内有实质性占位性病变，能排
除肝血瘤和转移性肝癌并符合下列条件之一
者⑴ AFP大于或等于 200ug/L；⑵ 典型的原发
性肝癌影象学表现；⑶无黄疸而 γ-GT等酶学
明显升高；⑷其他器官有明确的转移病灶或
有血性腹水或在血性腹水中早到癌细胞；⑸
明确的乙肝血清学标记阳性的肝硬化。
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肝癌的早期诊断问题
肝癌三早是延长生存、提高预后事半功倍的
最主要途径。
必须改变千百年来“等”病人的作法。
拓宽诊断思路。
半个世纪以来，肝癌的诊断经历了“病理诊
断”、“临床诊断”、“亚临床诊断”。
思想上重视，开展对高危病人进行普查,肝功、
BUS,AFP等检查、定期复查。
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治疗
全国 15813例统计分析,5年生存率 50％以上
吴孟起报告 313例,5年生存率 75％
我国原发性肝癌治疗的三个阶段
50～ 60年代 大肝癌切除
70～ 80年代 小肝癌切除
80～ 90年代 大肝癌变小，肝癌再切除
治疗原则,
?早期手术切除最有效。
?以手术为主的综合治疗。
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治疗方案
首先肝叶切除术
肝动脉结扎加栓塞
?经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗 (TACE)
肝动脉插管化疗
32P微球标记内照射治疗
导向治疗 多弹头射频治疗 (RF)
无水酒精注射 (PEI)
微波、冷冻 微波固化治疗术 (MCT)
中西结合、免疫治疗、基因治疗
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手术治疗
手术疗法,适用于小于 5厘米的“小肝癌” 。
术式,肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶
肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切
除。术中至少保留正常肝组织 30%，硬化肝
组织 50%。
规则性肝脏切除术，常温下间歇肝门阻断切
肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术，
巨大肝肿瘤切除术 。
肝切除术后并发症,继发性出血、胆瘘，腹腔
内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。
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手术
肝癌根治的概念,距肿瘤 2 cm
? 适应症的选择,全身状况，肝功能状况，
肿块与大血管的毗邻关系，有无门脉癌
栓，估计切除量不超过 50％
肝右叶肿瘤切除,左侧抬高 30o,肋缘下大斜
切口，不开胸
肝左叶肿瘤切除,剑突下“人”字切口，平卧
位
手术关键,游离肝裸区，注意肾上腺静脉 ;肛
门阻断在 20分钟以内 ;仔细处理肝断面
左半肝切除术
结扎、切断肝左静脉，沿
肝中静脉左侧离断左半肝
右半肝切除术,结
扎、切断肝右静
脉，离断右半肝
肝中叶切除术,切除
后，形成楔状残腔
无血肝切除术,按先
后顺序逐一阻断腹
主动脉 → 第 1肝门 →
肝下方下腔静脉 →
肝上方下腔静脉
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肝动脉栓塞
常用药物,碘化油、泛影葡胺,MMC
DDP,5-Fu或明胶海绵
最佳的方法,选择性栓塞
肿瘤缩小后,3～ 6个月必须手术切除
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肝动脉插管术 (手指导引插管 )
肝血管药物泵植入术
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肝癌复发治疗
术后复发切除、二期切除延长带瘤生存时间。
抗复发综合治疗,
?术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化疗；
?术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入
式输药装臵 (DDS)；
?术后肿瘤浸润性淋巴细胞 (TIL)或细胞毒 T
淋巴细胞 (CTL)过继免疫降低术后复发。
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肝癌的肝移植术治疗
合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。
肝癌多中心发生，难免遗留小癌灶术后复发。
全肝切除可彻底去除癌灶和肝硬化继续癌变。
部分肝切除引起肝功能减退和加重门脉高压。
临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。
全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。
肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。
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急诊时原发性肝癌误诊原因分析
例 1:男,58岁。因持续性右上腹疼痛伴畏塞发热 20
小时入院。查体,右上腹压痛肌卫及反跳痛明显。
检查,白细胞 12× 109/L,中性 0.88。 A超,胆囊
7cm× 4cm× 3cm大小，术前诊断急性胆囊炎。术
中见腹腔大量血液溢出约 1800ml,右肝见
6cm× 5cm× 3cm肿块，质硬，下缘破裂，裂口约
2.5cm,肿块靠近肝门无法切除，用明胶海绵填塞
缝合止血，肝肿块组织送检。病理诊断,肝细胞癌。
例 2:男,32岁。右上腹阵发性疼痛 24小时。查体,右
上腹胆囊区压痛 (+)，墨菲氏征 (+)。 WBC5.9× 109/L，
N68%。 诊断急性胆囊炎而作剖腹探查，术中发现右
肝肿块 5× 5cm,质硬，表面不平，呈结节状，肝
门区有数枚肿大淋巴结，故行肝肿块活检，病理,
肝细胞癌。
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病 例 报 告
例 3:男,11岁。上腹隐痛伴发热 1月余。体检,右上
腹隆起，有压痛。白细胞 11.9× 109/L,中性 0.50。
A超示左肝探及厚度 8cm液平，诊断肝脓肿。术中
见左肝 10cm× 10cm× 8cm大小肿块，反复穿刺未
见脓液，作肝活检。病理诊断,肝细胞癌。
例 4:男,41岁。因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热入院。
体检,痛苦面容，强迫体位，右上腹轻度肌卫，压
痛及反跳痛存在。检查,白细胞 14× 109/L,中性
0.88。诊断急性胆囊炎手术，术中见腹腔内大量血
液约 1 000ml,右肝前叶脏面肿块突出约 4cm，表面
破溃，作右肝部分切除。病理诊断,肝细胞癌。
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误诊原因分析
原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血，
临床常误诊为胆囊炎、胆石症、腹膜炎和
阑尾炎等。 4例中 3例误诊为胆囊炎,1例误
诊为肝脓肿。误诊原因分析如下,
对原发性肝癌的特殊表现缺乏足够认识，
本组 4例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热，
且有腹肌紧张等腹膜刺激症，而考虑急腹
症，而未想到原发性肝癌。文献报道原发
性肝癌有 1/3患者可表现为急腹症。因此，
对于右上腹疼痛患者，即使是急诊情况下，
也应力争作必要的详细检查。
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误诊原因分析
肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症。本组 2
例肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹
腔穿刺，而急于手术探查。
我国原发性肝癌发病年龄以 30～ 50岁为多，
在发病率高的国家和地区年龄较低，但小儿
肝癌少见。本组 1例仅 11岁，加之伴有发热，
白细胞计数增高，而误诊为肝脓肿，术前未
作肝穿刺，过分相信 B超也是误诊原因。
对急腹症中少见的诊断，尤其是癌性疾病考
虑不全面，从而导致误诊。因此当今在急腹
症诊断中，除考虑常见病外，也应考虑到癌
性疾病存在的可能性。
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肝囊肿
囊肿大于 5cm,有压迫症状
B超定位，穿刺注射无水酒精
如穿刺为胆汁，必须做囊肿内引流
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肝血管瘤
诊断应与多血管的小肝癌鉴别,
肿瘤大于 5cm,外生性生长
肝动脉结扎
肝切除
无水酒精注射
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继发性肝癌
secondary carcinoma of the liver
仅局限在肝脏，原发灶无复发
手术切除、无水酒精注射
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门静脉高压症 portal hypertension
1748年 Stah首次报告，
1936年 Rousselot正式命名
正常门静脉压力,13～ 24cmH2O(1.27~2.35kPa)。
门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力升高＞
24cmH2O 时，称为门静脉高压症。
临床表现为脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉
曲张破裂，呕血和便血及腹水。
我国 90%是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。
主要治疗,消化道出血、腹水和脾功能亢进、终末
期肝病。
预后,五年生存率平均 60~70%;死亡率高达 25~70%
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门脉解剖概要
门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成 。
在肝门处门静脉分支, 其小分支和肝动脉小
分支的血流汇合于肝小叶的肝窦, 然后流入
肝小叶的中央静脉, 肝静脉, 进入下腔静脉 。
门静脉系位于两个毛细血管网之间 。
肝脏血供 70～ 75％ 来自门静脉, 25～ 30％ 来
自肝动脉, 由于肝动脉压力和含氧量高, 门
静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占 50％ 。
门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支 。
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门静脉与腔静脉之间的交通支
① 胃底, 食道下段交通支,门静
脉血流经胃冠状静脉, 胃短静脉
通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；
血流入上腔静脉 。 ② 直肠下端,
肛管交通支,门静脉血流经肠系
膜下静脉, 直肠上, 下静脉与肛
管静脉丛吻合, 流入下腔静脉 。
③ 腹壁交通支,门静脉经脐旁静
脉与腹壁上, 下深静脉吻合, 血
流入上, 下腔静脉 。 ④ 腹膜后
交通支,肠系膜上, 下静脉分支
与下腔静脉支吻合 。
1胃短静脉 2胃冠状静脉 3奇静脉
4直肠上静脉 5直肠下静脉, 肛管
静脉 6脐旁静脉 7腹上深静脉 8腹
下深静脉 。
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肝门静脉及其属支
1 肝 2肝门静脉 3 胆
囊 4 胃网膜右静脉 5
右结肠静脉 6 肠系
膜上动、静脉 7 回
结肠静脉 8 胃左静
脉 9 胃 10 脾静脉 11
脾 12 胃网膜左静脉
13 左结肠静脉 14
肠系膜下静脉 15 乙
状结肠静脉 16 直肠
上静脉
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病因和分类
病因,
?国内,肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁
性占前三位
?国外,酒精性、肝炎后、胆汁性
?肝外门脉阻塞,门脉主干先天畸形、海
绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内
血栓形成和粘连。
分类,肝内型、肝外型
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发病机理
门静脉机械性阻塞
门静脉系统血流动力学改变
?大多数学者认为二者兼而有之
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分类, 肝内型、肝外型
肝内型,分窦前, 窦后和窦型三种 。
窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化, 血吸卵沉
积汇管区门脉分支, 管腔变窄, 周围肉芽肿
反应 。
肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化, 增生
纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦, 使之变窄
或闭塞, 导致门脉血流受阻压力增高 。 肝窦
变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的
门静脉小支, 使门脉压更高 。
肝外型,肝外门静脉主干血栓形成 (肝前 ),最
常见为脾静脉血栓形成 。 肝后,布 -加氏综合征 。
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病理生理
脾肿大、脾功能亢进,脾大 +外周血细胞减少。
脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细
胞增生、单核 -吞噬细胞增生和脾脏破坏血细
胞功能亢进。
交通支扩张,主要为胃底食管下端交通支曲张，
使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。
其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直
肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。
腹水,四因素＝低蛋白血症＋淋巴回流受阻＋
水钠潴留＋静脉内水分外渗。肝功受损代偿
不全。
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临床表现
脾肿大, 脾功能亢进,门脉压升高, 脾脏充血肿大 。
脾功能亢进, 如贫血, 血细胞及血小板减少等 。
呕血和黑便,曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并
发症, 一次出血可达 1000-2000ml。 肝功损害凝血机
制障碍, 出血难以自止 。 大出血, 休克和贫血使肝
细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病 。 首次出血死
亡率 25%,2年内 50%再出血 。
腹水,肝功能严重受损表现 。 肝外型肝功正常, 一般
没有腹水 。
其他,腹胀, 食欲下降, 肝肿大, 黄疸, 蜘蛛痣, 腹
壁静脉曲张, 痔 。
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诊断及鉴别诊断
诊断,慢性肝病史和三个主要临床表现,脾肿大和脾
功能亢进, 呕血或黑便, 腹水 。 病史＋体查＋实验
室检查,血象, 肝功能＋特殊检查,B超, 食管吞钡 X
线检查, 纤维胃镜, 血管造影＋诊断性治疗
确诊,是肝内还是肝外型；梗阻的原因是什么？ 有无
脾功能亢进？
肝功正常, 肝扫描大小正常, 质软, 一般为肝外型 。
如果肝功损害, 肝扫描缩小或变形, 一般为肝内型 。
我国血吸虫病流行区, 多为血吸虫性肝硬化；在城
市以肝炎后肝硬化多见；年老病员应考虑慢性门脉
性肝硬化 。
鉴别诊断,胃十二指肠溃疡, 糜烂性胃炎, 胃癌和呕
吐源性食管粘膜破裂等相鉴别 。
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肝功能 Child分级标准
1964年 Child将肝功分 ABC三级,A级为 5~6
分,B级 7~9分,C级 10~15分。
计分项目 A(1分 ) B(2分 ) C(3分 )
血清胆红素 (μmol/L) ＜ 25 25~40 ＞ 40
血清清蛋白 (g/L) ＞ 35 28~35 ＜ 28
腹水 无 轻,可控制 重,不易控制
肝昏迷 无 轻 重
营养状态 优 良 差, 消耗性
凝血酶原时间 (延长秒 ) ≤4 4~6 ＞ 6
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治疗
基本治疗仍然是内科治疗。
主要是针对曲张静脉出血, 脾脏肿大及
脾功能亢进, 大量而顽固性腹水 。
曲张静脉出血是治疗的重点和难点。
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非手术治疗
药物治疗
?加压素及其衍生物
?生长抑素
??受体阻滞剂
?制酸剂
?其他止血药物
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上消化道大出血紧急处理
肝硬变 40%出现食管胃底静脉曲张, 而其中 50～
60%可并发大出血 。
⑴ 非手术治疗,① 一般处理,输液, 输血, 防止休克；
② 血管加压素,0.~0.4U/分钟持续静脉滴注, 出血停
止后减至 0.1U/分钟维持 24小时 。 50%可控制出血 。
生长抑素,无血管加压素的心血管并发症 。 ③ 三腔管
压迫止血,是首选止血方法 。 ④ 内镜栓塞 。
⑵ 手术疗法,胃底静脉结扎术, 胃底横断术, 脾切除
术及胃底贲门周围血管离断术 。 对肝功能及一般情
况较好的病员, 可急诊分流术 。 对肝功能差有轻度
黄疸及少量腹水, 宜采用简单的止血手术, 如脾切
除加胃底贲门周围血管离断术 。
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三腔管压迫止血法
用法,
先充胃气囊 150~200ml 再充
食管气囊 100~150ml。
将充气囊臵于水下，证实无
漏气后，即抽空气囊，涂上
石蜡油，从病人鼻孔缓慢地
插入胃内；边插边让病人做
吞咽动作，直至插入 50～
60cm,抽得胃内容为止。
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先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。
再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利
用滑车装臵，在管端以约 0.5kg的物品，作牵
引压迫。
观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。
放臵三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐
水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无
鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血
已基本控制。
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应用三腔管要注意下列事项：
侧卧以免发生吸入性肺炎；
三腔管一般放臵 24小时；如出血停止，可先排空食
管气囊，后排空胃气囊，再观察 12～ 24小时，如确
已止血，吞服液体石蜡 30-50ml才拔管；
加强护理，吸尽咽喉部分泌物，滑润鼻腔，严密观
察记录，床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引
起窒息；
放臵时间不宜持续超过 3天，否则使食管或胃底粘
膜发生溃烂、坏死。因此，每隔 12小时应将气囊放
空 10～ 20分钟；如有出血即充气压迫。
预防肝昏迷，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，排出
结肠内积血，防止血氨增高。
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内镜治疗
早期为经内镜注射硬化剂止血
近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，
或联合应用硬化剂治疗和结扎。
优点,
创伤小；可重复治疗；
适用于各肝功能分级病人
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经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS)
是近年来介入放射技术应用于外科临床
的一项新进展
适应证,
曲张静脉破裂出血
肝功能 Child分级 C级
等待肝移植的晚期门静脉高压症病人
外科手术后复发出血者
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其它非手术治疗
一般治疗；
经皮经肝门静脉穿剌曲张静脉栓塞；
肝性脑病的防治等。
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手术治疗
手术适应症,食管胃底静脉曲张破裂出血、脾
肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水
外科手术目的,降低门脉压力、防治食管胃底
静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。
分流术，降低门静脉压力。
阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。
分流与断流术适用于 Child A级,B级。
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1.分流手术
由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出
血的较为理想的方法。
1.门体分流术,
非选择性分流
门 -腔静脉端侧分流术 (PCS-ES);
门 -腔静脉侧侧分流术 (PCS-SS);
肠系膜上 -下腔静脉 H型“桥式”分流术 (MCS-
H);
中心性脾 -肾静脉分流术 (SRS)。
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选择性分流
远端脾 -肾静脉分流术 (DSRS)
限制性门 -腔静脉分流术
选择性胃左静脉分流术
限制性门腔静脉侧侧分流术,
将吻合口限制在 1.2cm以下，可在吻合口套
一直径 1cm的塑料环，限制吻合口扩大。
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2.门奇断流术：
包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离
断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管
下端及胃底切除术，联合断流术。
贲门周围血管离断术,即脾切除，结扎、切
断胃冠状静脉 (包括高位食管支 )、胃后静脉
及左膈下静脉。
手术控制出血确切，操作简便，不影响门静
脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。
脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量
20～ 40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的
症状。
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高
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82/85
胃底横断
肝
脓
肿
肝
癌
门
脉
高
压
83/85
手术并发症
肝性脑病,分流后血氨增高。
术后再出血,分流再出血 5～ 7%，断流较高。
脾静脉、肠系膜静脉血栓,脾切除血小板增高。
各种感染,
胰腺炎、胰腺囊肿,少见，但病情严重。
术中出血,
肝肾功能减退,
乳糜腹水,
胃瘘,脾切除后胃壁缺血坏死。
肝
脓
肿
肝
癌
门
脉
高
压
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3,Child C级用原位肝移植可标本兼治
最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。
适用于其他各种治疗方法失败的病人，尤其
是原发肝病已处于终末期的病人。
国外 5年生存率可达 70%。
肝移植
预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！！
肝
脓
肿
肝
癌
门
脉
高
压
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