胆 道 外 科
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胆道解剖生理
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胆管系统
左右肝管,左肝管长 2.5-4cm,右肝管 1-3cm，
直径均为 0.3cm。
肝总管,长 2～ 4cm, 直径 0.4～ 0.6cm。术中注
意识别副肝管 (肝胆管汇合异常 ) 。
胆总管,长 7～ 9cm,直径 0.6～ 0.8cm。 在肝十
二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧
下行,70％与胰管汇合成膨大的 Vater壶腹，
共同开口于十二指肠乳头，口径约 0.9cm,汇
合处有 Oddi括约肌围绕，可控制胆汁、胰液的
排出。结石易嵌顿于此。
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胆囊
胆囊 呈梨形长 8～ 12cm,宽 3～ 5cm,容积 40～ 60ml，
分为底, 体, 颈三部 。 底部游离, 为左右肝分界点,
颈部囊状突起与胆囊管相连, 称哈德门 (Hartmann)
袋, 结石常嵌顿于此 。
胆囊管 长 2～ 3cm,直径 0.3cm, 其内有螺旋式粘膜皱
襞, 称海士特 (Heister)瓣, 调节胆汁出入 。 胆囊管及
其开口处变异较多, 手术中应予以注意 。
胆囊动脉 来自右肝动脉, 静脉流入门 V。
胆囊三角 由胆囊管, 肝总管及肝下缘构成 (Calot三角 )，
其中有胆囊淋巴结, 胆囊动脉通过 。 进行胆囊切除术
时, 需仔细辩认此三角区 。
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胆囊管开口变异
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胆囊的生理
浓缩储存,浓缩胆汁 5~10倍 。
排出胆汁,胆囊收缩素 (CCK), 迷走神经 →收缩
分泌粘液,20ml/h,主要是粘蛋白, 保护润滑胆囊粘
膜 。 胆囊管梗阻时胆红素被除数吸收, 无色粘液呈白
胆汁称胆囊积水 。
胆囊排空
?与进食的种类和数量有关
?小肠粘膜分泌胆囊收缩素 (CCK),使胆囊收缩
?刺激迷走神经时胆囊收缩, Oddi氏括约肌松弛,
使胆汁排入肠道
?刺激交感神经抑制胆囊收缩, Oddi氏括约肌收缩
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胆管生理功能
输送胆汁,
?胆管有蠕动作用 4次 /min
贮存与浓缩胆汁,
?易渗透 Na+,K+,H2O参与胆汁的吸收，
?主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸
易受利胆剂刺激 (利胆 )
?尤在胆囊切除后表现出明显的代偿
分泌粘液
?保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。
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胆汁
成分,
?水 (97%)，胆盐，胆色素，脂质 (胆固醇、卵磷脂、
脂肪酸 )，蛋白质和电解质。 PH 6.0~8.8
胆汁的分泌,
?肝脏分泌 800~1000ml/d
?迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠
血管活性肽促进胆汁分泌。
胆汁的作用,
?乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收
?刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁
?抑制肠道内细菌和内毒素生成
?中和胃酸
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胆汁代谢
胆汁酸 (胆盐 )随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时
随胆汁排至肠道,90%的胆盐被肠道重吸收至
肝脏，称为肠肝循环。
正常胆汁中胆盐, 卵磷脂, 胆固醇按比例组成
微胶粒溶液 。 如胆盐, 卵磷脂减少, 或胆固醇
增多, 胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石 。
大肠杆菌产生 β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合
胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于
水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。
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胆道疾病特殊检查,B超
B超 型超声波检查,首选
适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。
检查前需空腹 8小时以上，检查前晚清淡饮食。
检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。
光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管
的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管
扩张及其梗阻部位。
B超对胆囊结石的准确率为 92～ 98%。
术中 B超引导手术取石。
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X线检查
腹部平片,
口服法胆囊造影,
静脉法胆道造影,
经皮肝穿刺胆管造影 (PTC)
内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP)
磁共振胰胆管造影 (MRCP)
CT和 MRI
核素扫描检查
术中胆道镜检, 造影
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口服法胆囊造影
口服碘番酸片, 药物经肝随胆汁排出, 进入胆
囊浓缩后可显示胆囊阴影 。 脂肪餐后可观察胆
囊的收缩情况 。
适应症,慢性胆囊炎, 胆囊结石, 息肉, 肿瘤
检查前 3天少食产气食物, 检查前日午餐高脂,
晚餐无脂 。 检查前晚 8时起服碘番酸 1片 (0.5g)，
以后每 5分钟服 1片, 共 6片 。 服药后禁食 12h摄
第 1张, 14h摄第 2张, 吃两个油煎蛋 (脂肪餐 )
后 30-60分钟摄摄 3片 。
急性胆囊炎禁忌此项检查 。 检查中禁服泻剂 。
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静脉法胆道造影
适应症,
?胆管疾病、口服胆囊造影失败、胆囊已切除者
检查前少食产气食物, 检查前日午餐高脂 。 检
查前晚服缓泻剂, 检查日晨禁食 。 检查前作碘
过敏试验 。
30％ 胆影葡胺 20ml于 10分钟内静脉均匀, 缓慢
注入, 注入后 20,40,60,120分钟分别拍片 。
显影后进食脂肪餐, 餐后 30-60分钟拍片 。
碘过敏, 急性胆囊炎, 严重肝功能损害, 甲状
腺功能亢进者禁忌 。
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经皮肝穿刺胆管造影 PTC
Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC
目的,了解胆道梗阻及病变部位，必要时 PTCD。
适应症,梗阻性黄疸 ERCP失败、术后黄疸疑残石或
胆管狭窄,B超肝内胆管扩张。
准备,查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血
倾向者注射维 K1； 碘过敏及普卡皮试；检查前 3天抗
生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。
注意,仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平
稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。
并发症,胆汁漏、出血、胆道感染。
禁忌症,碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道
感染
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内窥镜逆行胰胆管造影
endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP
目的,诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠
液、胆汁、胰液、取石 。
适应症,胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、
胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰
疾病，如 oddi括约肌切开。
准备,检查前常规注射安定、东莨菪碱。
注意,造影后 2小时可进食、造影后 1-3小时及第
2日晨测血淀粉酶。
并发症,急性胰腺炎、胆道炎。
禁忌症,急性胰腺炎、碘过敏者。
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术中胆道镜
Intraoperative choledochoscopy,IOC
适用于,
?术前疾病诊断不明
?术中发现与术前诊断不符
?胆囊造瘘取石术后
?腹腔镜取石术后
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术后胆道镜
Postoperative choledochoscopy,POC
适用于,
?胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤
?胆道出血
单纯检查于术后 4周、取石于术后 6周进行
并发症,
?发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等
严重胆道感染、有出血倾向者禁忌
胆石病
cholelithiasis
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流行病学
女性,40岁，肥胖或多次妊娠多见
?4F征,Female,Forty,Fat,Fetation
近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固
醇结石多于胆色素结石
自然人群发病率 10%
胆石没有症状即所谓,静止结石”，或
很少症状，仅在尸检或在 B超检查时偶然
发现，故实际发病率较临床为高。
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胆石病因
胆道感染,
?大肠杆菌产生 β-葡萄糖醛酸酶, 将胆汁中结合胆红
素水解成游离胆红素, 与钙结合成不溶于水的胆红
素钙, 沉淀后即成为胆色素结石 。
?感染与梗阻互为因果, 相互促进 。
?菌落, 虫卵, 成虫尸体成为结石的核心 。
代谢因素,
?胆汁中胆盐, 卵磷脂, 胆固醇按比例共存 。 胆固醇
与胆盐之比为 1:20～ 1:30,如胆盐, 卵磷脂减少,
或胆固醇增多, 当比例低于 1:13时, 胆固醇便沉淀
结晶形成胆固醇结石 。
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胆石的类型
胆固醇结石,
?80%位于胆囊内, 外观灰黄色, 椭圆形, 质
硬, 剖面呈放射状 。 X线不显影 。
胆色素结石,
?75%位于胆管, 以胆红素为主 。 外观棕黑或
棕红色, 多为泥沙样, 质软而脆, 剖面呈层
状 。 X线不显影 。
混合性结石,
?60% 胆囊, 40%胆管, 由胆固醇, 胆色素
和钙盐等混合而成 。 因含钙盐较多, X线显
影 (阳性结石 )。
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⑴、⑵、⑸混合结石
⑶胆色素结石
⑷胆固醇结石
胆囊结石 cholecystolithiasis
急性胆囊炎 acute cholecystitis
急腹症中仅次于阑尾炎, 肠梗阻居第三位 。
胆囊炎与胆石症常合并存在 。
90％ 以上胆囊炎属结石性的 。
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胆囊结石病因、病理
病因
?胆汁成分和理化性质改变
?促成核因子, 分泌粘液糖蛋白
?胆囊收缩能力降低, 胆汁淤滞
病理
?胆囊管梗阻 →急性胆囊炎 →慢性胆囊炎
?排入胆管 →胆总管梗阻, 胆管炎, 胆源性胰腺炎
?Mirizzi综合征,胆囊炎, 胆管炎, 梗阻性黄疸
?结石压迫 →胆囊十二指肠瘘, 胆囊结肠瘘, 肠梗阻
?长期刺激诱发胆囊癌
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胆囊炎的病因
梗阻因素,
?胆囊管或胆囊颈机械性阻塞, 胆汁淤积, 高浓度的
胆盐致化学性炎症, 继发细菌感染成化脓性 。 以结
石梗阻居多 。 蛔虫钻胆, 带入细菌 。
感染因素,主要为大肠杆菌 。
化学性因素,
?高浓度胆盐, 胰液返流进入胆囊 。
其他因素,
?如胆囊动脉血栓形成, 致胆囊缺血坏死, 穿孔；
?创伤, 手术等 。
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急性胆囊炎病理
单纯性胆囊炎,
?胆囊壁充血, 粘膜水肿, 白细胞浸润 。
?胆囊与周围无粘连 。 可吸收痊愈 。
化脓性胆囊炎,
? 胆囊明显充血肿大, 水肿, 肥厚, 炎症波及浆膜层,
表面附纤维素脓性分泌物, 粒细胞浸润 。
? 腔内充满脓液, 随胆汁流入胆总管, 引起 Oddi括
约肌痉挛, 造成胆管炎, 胆源性胰腺炎等并发症 。
? 周围粘连严重, 解剖不清, 手术难度较大, 出血多 。
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急性胆囊炎病理
坏疽性胆囊炎
?胆囊肿大, 胆囊血运障碍, 胆囊壁缺血坏疽,
小脓肿形成 。
胆囊穿孔
?胆囊底或颈部穿孔, 常在发病后三天
?穿孔形成胆汁性腹膜炎, 膈下感染, 内外胆
瘘, 肝脓肿等, 大多被大网膜及周围脏器包
裹, 形成胆囊周围脓肿 。
?此时手术困难, 解剖不清, 不得不行胆囊造
瘘术 。
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急性胆囊炎 (镜下 )
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临床表现
胆绞痛,
?脂餐诱发, 睡眠时, 阵发性, 向肩背放射
胃肠道症状,
?腹胀, 恶心, 呕吐, 嗳气
感染中毒症状,
?寒战高热, 中毒性休克 。 T↑,P↑,WBC↑
?胆囊坏疽, 穿孔, WBC＞ 20000/mm3
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体征
Murphy征阳性,
?触诊急性胆囊炎病人时, 检查者左手拇指臵
于胆囊区, 其余四指放在肋骨上, 嘱病人深
吸气, 由于胆囊随肝下移与拇指相碰, 病人
因疼痛而突然屏气, 为阳性 。
腹膜刺激征 。
可扪及肿大胆囊 。
黄疸 。
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B超
B超,光团和声影。
准确率 92～ 98%。
术中 B超
胆囊
造影
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慢性胆囊炎 chronic cholecystitis
继发于急性胆囊炎。
多次发作、长期慢性炎症
胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊
功能丧失，常与周围组织致密粘连
胆囊管长期梗阻 →胆汁潴留，胆色素吸收，胆
囊粘膜分泌粘液 →白胆汁 →胆囊积液
B超胆囊腔缩小或萎缩,70-95％充满结石，口
服胆囊不显影
慢性胆石胆囊炎均应择期手术
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胆石胆囊炎 治 疗
手术治疗,
?开腹手术,损伤大、但适应征广
?腹腔镜手术,微创，仅适用于胆囊结石无粘连、
胆囊息肉、慢性胆囊炎
?急诊手术宜在发病 72小时以内施行。
非手术治疗,
?已逾 72小时者宜非手术治疗。
?禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、
解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。
?震波碎石已不用。
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胆囊切除术
胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。
胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响
不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。
手术方法,
?由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误伤
?自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少。
腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,LC)。
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胆囊切除术
laparoscopic
cholecystectomy,LC
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腹腔镜胆囊切除术 (LC)
钛夹胆
囊动脉
提起胆囊
游离
胆囊
钛夹夹
闭胆囊
管
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胆囊造瘘术
仅适用于胆囊周
围炎性水肿、粘
连严重；病情危
重不能耐受胆囊
切除术者。
目的,切开减压引
流、取出结石,3
月后再酌情行胆
囊切除术。
胆管结石 choledocholithiasis
急性胆管炎 acute cholangitis
原发性胆管结石,胆管内形成，与肝内感染、
胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。
继发性胆管结石,来于胆囊，胆固醇结石为主。
肝外胆管结石、肝内胆管结石
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肝外胆管结石
原发性、继发性
病理,
?胆管梗阻,不完全，近端扩张。
?继发感染,脓毒症。 感染与梗阻互为因果。胆管
糜烂导致胆道出血。
?肝细胞损害,肝细胞坏死、肝脓肿形成。终
致胆汁性肝硬化、门脉高压症。
?胆源性胰腺炎,
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肝内胆管结石
我国农村仍然较常见
左侧＞右侧
常合并肝外胆管结石
病理改变,
?具有肝外胆管结石的病理外，还有
?肝内胆管狭窄
?胆管炎
?肝胆管癌
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急性胆管炎病理
病因,胆管梗阻、细菌感染、胰液、胃液、浓
缩胆汁刺激
病理,粘膜充血水肿、炎症侵及全层、浆膜出
现脓性物、坏疽穿孔或萎缩
结石、狭窄 →胆管梗阻 →急性胆管炎，胆汁
滞留、内压 ↑→胆管扩张 →脓性胆汁自毛细胆
管溢出 →返流入血，形成 阻塞性黄疸 。
胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓 →粘膜坏死
脱落 →管壁多处溃疡 →胆道出血 。
大量脓性胆汁返流，大量细菌、内毒素经肝
窦入血 →致 脓毒症、休克,MODS。
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肝脏的病理变化
急性胆管炎，高压脓性胆汁逆流 →肝内毛细胆
管,细菌、内毒素滞留肝内，部分入血 →肝脏
感染,充血水肿、坏死 →肝脓肿 (胆源性 )。
肝功能衰竭。
慢性反复感染 →胆管炎性狭窄、近端扩张、结
石形成，肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维增生 →
胆汁性肝硬化、门脉高压，肝昏迷。
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临床表现与诊断
肝外,
?Charcot三联征,腹痛, 寒战高热和 阻塞性 黄
疸等胆管炎症状 。 胆囊肿大, 腹膜炎体征 。
肝内,
?肝区胀痛, 发热, 黄疸 。 并发肝脓肿, 胆汁
性肝硬化, 门脉高压, 肝胆管癌 。 肝区叩痛 。
诊断检查,
?WBC,ALT,AST,ALP和 γ-GT↑
?首造Ｂ超, PTC,ERCP,MRCP,CT
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胆道镜
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非手术治疗
卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压
解痉止痛,同时用杜冷丁和阿托品，由于吗啡
引起 Oddi括约肌痉挛，应禁忌。
加强抗生素，使用激素。
急性期后 4～ 6周，再行胆道确定性手术。
术后残石,经 T管窦道插入纤维胆道镜取石或经
T管注药溶石。
中医药消炎利胆,,总攻”排石。
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非手术治疗
利胆剂,去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利
胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆
酸 (CDCA),熊脱氧胆酸 (UDCA)行溶石治疗。
经皮肝穿刺胆道引流 (PTCD)对胆管梗阻严重
或化脓者，可超声引导下行 PTCD术。
经内镜十二指肠乳头插管鼻胆管引流 (ENBD)
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中药“总攻”排石
排石汤 (主药金钱草 30g,广木香 9g,枳壳 9g,黄芩 9g、
大黄 6g等 )。
先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新
期的明，使 Oddi括约肌收缩 (所谓关门 )，造成胆汁贮
留、胆道内压升高,40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸
镁、加针刺、电极等治疗，使 Oddi括约肌开放 (开门 )，
胆囊收缩，大量胆汁排出，同时结石也随之排出。
适用于,①胆总管内直径小于 1cm结石；②肝胆管
“泥沙”样结石；③肝内广泛小结石；④症状轻，无
严重并发症的较大结石；⑤有其他严重疾病，不适于
手术治疗者。但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则
不宜采用。
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手术治疗
原则,
?取尽结石、去除病灶、解除狭窄, 引流通畅。
肝外,
?胆总管切开取石加Ｔ管引流术, 胆肠吻合术, 内
窥镜下括约肌切开取石术 (EST)。
肝内,
?肝叶切除、胆管切开取石、整形、胆肠引流术、
胆道镜取石术。
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术前准备
应了解病人药物过敏史, 激素应用情况 。
改善营养, 增加安全性 。 纠正水电解质及酸碱失衡,
必要时输血, 白蛋白等 。
测定凝血酶元时间 。 术前三天应注射 Vitk 。
术前 2天应予抗生素 。
有蛔虫感染者, 术前应作驱蛔治疗 。
辅助检查,肝肾功, 胸透, 心电图, 必要时胃肠钡餐 。
过敏试验,如碘, 青链霉素, 有关麻醉药等过敏试验 。
术晨禁食, 需要时下胃肠减压管 。
急症手术准备要在 4～ 6小时内完成 。
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胆总管探查引流术
原则,取尽结石、解除梗阻、通畅引流。
目的,探查取石，冲洗胆道,T管引流。
指征,①胆总管扩张 1.0cm 以上②有梗阻性黄疸
病史③过去有胆绞痛、胆管炎、胆源性胰腺炎
④术中发现胆总管病变,扪及结石、蛔虫、肿物、
胰头肿物、穿刺抽出脓性、血性或泥沙样胆汁。
注意,仔细探查，防止遗漏，配合术中胆道造影、
胆道镜。一般应切除胆囊。术后 T管引流至少 2
周。术后残石 T管造影、胆道镜取石。
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胆总管探查
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胆管空肠 Roux-en-y吻合
? 优点,将食糜转流、失功空肠袢长，减少了上行
感染，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口
大，能有效避免再狭窄。
? 适应证,①胆总管明显扩大 ≥2.5cm ②胆道下端
梗阻难以手术解除，但上端通畅。
? 吻合方式,端 — 侧、侧 — 侧和端侧 — 侧吻合。要
求吻合口内放臵引流管，防止术后早期胆汁漏、
促进吻合口愈合；常规放臵腹腔引流，避免膈
下胆汁积聚与感染。
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胆总管空肠吻合
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胆肠内引流术
胆总管十二指肠吻合术,
?分侧侧吻合与端侧吻合 。
?指征,① 缩窄性十二指肠乳头炎, 胆总管明显增粗,
直径在 1.5～ 2.0cm以上者； ② 慢性胰腺炎所致胆总
管下端狭窄与梗阻 。
?要求,吻合口近端不能有梗阻因素存在, 否则将发生
难以控制的上行感染 。 吻合口应＞ 2.0cm,并应尽量
低位, 应切除胆囊 。
Oddi括约肌切开成形术,
?胆总管直径在 1.5～ 2.0cm以内, 胆总管下端结石嵌
顿, 其下端狭窄范围不长者, 合并胰管开口狭窄,
不适于胆肠吻合者, 应选本术 。
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胆总管十二指肠吻合术
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十二指肠乳头切开成形术
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肝叶切除术
适用,
?肝内胆管结石多
?局限于一侧肝叶 (段 )内
?肝组织有纤维化、萎缩
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术后有关处理
半卧位
禁食
胆肠吻合持续胃肠减压
抗生素用到体温正常为止
静脉补液, 必要时输血
杜冷丁阿托品止痛 。
腹腔引流,可在 48小时拔除, 胆汁量不减
少应查明原因 。
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T管处理
要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。
观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量 (一般
300～ 500ml/日，过多过少均提示存在问题 )。
放臵时间一般两周,如为了支撑吻合口，至少半年。
需要时应予以冲洗。
拔 T管指征,①时间在 2周左右②胆管与十二指肠完全
通畅，包括,胆汁引流量日渐减少，粪便色正常③血
清胆红质趋向正常④抬高或夹闭 T管，病人无腹胀、
腹痛、发热、黄疸加重等，⑤经 T管逆行胆道造影证
明胆道十二指肠间通畅、无残余结石⑥胆汁检查清亮、
无脓球、红细胞和虫卵等。
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T管逆行胆道造影
术后如无高热、或严重胆道感染、出血，可于术后
10～ 14天进行。
经 T管注入 20～ 30ml有机碘造影剂 (浓度为 15～ 20％ )。
头低位 30°，先左侧卧位注入 10ml,再转至右仰卧
位注入剩余量，立即照片，显示肝内、外胆管。
如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。
急性梗阻性化脓性胆管炎
acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC
AOSC,1961年由 Glenn命名，也称急性
重症胆管炎 (acute cholangitis of severe type,ACST)。
Charcot三联征 ＋ 血压下降 ＋ 神志改变 ＝
雷诺 (Reynolds)氏五联征 。
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病因病理
病因,结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他 (硬化性胆
管炎、胆肠吻合术后等 )。
病理,胆道梗阻、胆压升高
?胆压 >20cmH2O，胆血返流、细菌毒素渗入腹腔。
?胆压 >40cmH2O，血培养阳性，放射标记外周血
测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿。
胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积
毛细胆管破裂、门静脉胆瘘 →胆道出血
细菌和毒素经肝静脉进入体循环 (肺胆沙样血栓 ),引
起脓毒症,MODS。
66/90
诊断治疗
临床表现,
?Reynolds五联征,腹痛、寒战高热 39-40℃,
黄疸、休克 P＞ 120,神志改变。
?WBC＞ 2万、血小板 ↓凝血酶原时间延长。
治疗,
?原则,紧急手术、解除梗阻、减压引流。
?准备,禁食、补液、胃肠减压、抗炎、抗休克、
纠酸、调管、激素、维 K,吸氧、降温
?手术,胆总管切开减压取石、Ｔ管引流
?非手术,胆囊穿刺臵管,PTCD或 ENBD
67/90
鉴别诊断
胃十二指肠溃疡急性穿孔
急性阑尾炎 (尤高位者 )
急性膜腹炎
胆道蛔虫病
右肾结石
黄疸肝炎
冠状动脉供血不良
几种胆胰疾病的鉴别
急性胆囊炎 胆总管结石 胆道蛔虫 急性胰腺炎
病
史
女性多，
45岁高峰
，有诱因，
反复发作，
间歇期消化
不良
发病年龄不
定 (中青年多
)可有诱因，
反复发作，
有胆囊病史
任何年龄，以
儿童、青年多
尤农村者，有
吐、便虫史或
不当驱虫史
常由胆石，胆道
蛔虫致，有饮酒
、暴食史
症
状
右上腹持续
疼痛，阵发
加重，发展
时呼吸、改
变体位加重
，放散至右
肩胛部
剑突下闷胀
痛 → 绞痛，
向腰背放散
突发剑突下剧
烈钻顶样阵发
绞痛，肢冷面
白、大汗、弯
腰捧腹，间歇
期形若无事
突发持续性上腹
、左上腹或脐周
、腰背痛，呈腰
带状痛 (胸 6-腰 1)
，合并胆石、蛔
虫可绞痛，向左
肩放散
症
状
急性胆囊炎 胆总管结石 胆道蛔虫 急性胰腺炎
呕吐 ＋ ＋ ++或吐虫 ＋
寒战 - ＋ － → ＋ -
发热 + + － → ＋ +
黄疸 10%-20% 发病 24h出现、波动 - ＋
大便 无特殊 色浅 如常 如常
小便 无特殊 色深 如常 如常
合并症 常（－） 可有 多有 休克、ARDS
体
征
急性胆囊炎 胆总管结石 胆道蛔虫 急性胰腺炎
压痛 右上腹压痛 上腹深压痛 - 上腹 → 肋脊角
反跳痛 － → ＋ － － ＋
肌紧张 ＋炎症发展 → 扩大 可不显 - +
莫菲征 ＋ － － －
肿大压
痛胆囊 1/3-1/2＋ ＋ － 上腹肿块
肝 大 ＋ /－ ＋ － －
脾 大 －＋ ＋ － －
胆心综
合征 ＋－ － － －
实
验
室
检
查
急性胆囊炎 胆总管结石 胆道蛔虫 急性胰腺炎
WBC
及 N% ↑ ↑ 正常或微 ↑ ↑
肝功
ALT
AST
↑ ↑ － －
血清
TBIL 正常 ↑ 可 ↑ 可 ↑
血尿
淀粉
酶
可 ↑ 可 ↑ 可 ↑ ↑ ＞ 128u温氏 500u斯氏
ALP 正常 ↑ － －
急性胆囊炎 胆总管结石 胆道蛔虫 急性胰腺炎
B
超
胆囊肿大或
光团、声影
胆管＞ 7㎜
、胆囊肿大
、光团、声
影
等号征，
显示蛔虫
动态。大
便有虫卵
有腹水，胰
肿大
X
线
平片胆囊肿
大、反射性
肠淤积征或
阳性结石
静脉胆道造
影,PTC、
ERCP肝内
外胆管扩张
有结石
静脉胆道
造影条状
蛔虫阴影
反射性肠淤
积征，胰周
钙化影、膈
抬高、胸水
、肺不张等
73/90
其他胆道疾病
其他胆道疾病,
?胆道蛔虫病
?胆道肿瘤,
?胆囊肿瘤,胆囊息肉、胆囊癌
?胆管癌
胆道疾病的常见并发症,
?胆囊穿孔
?胆道出血
?胆管炎性狭窄
?胆源性肝脓肿
胆道蛔虫病
biliary ascariasis
占胆道疾病的 8～ 12％
儿童青年多见、农村较为多见。
处理不当，可引起多种并发症。
75/90
病因病理
人体全身及消化道功能紊乱,如高热、腹泻、饥饿、
胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均
可激惹虫体异常活动，上窜胆道。
蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性 。
蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出
现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入
胆道或自行退出，症状可缓解或消失。
进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。
蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要
是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症
胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰
腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。
76/90
胆道蛔虫病所致并发症
77/90
临床表现
剧烈腹痛与体征不成比例 。
腹痛,突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛, 病
人面色苍白, 坐卧不宁, 大汗淋漓, 弯腰捧
腹, 哭喊不止, 十分痛苦, 腹部绞痛时可向
右肩背部放散 。 腹痛多为阵发性, 间歇发作,
疼痛过后, 可安静如常人, 精神萎糜 。
恶心呕吐,吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫 。
78/90
腹痛与体征成比例
出现胆道感染时，则腹痛持续。
当合并肝脓肿时，可有肝区、腰背部胀痛。
合并急性胰腺炎时，腹痛可扩展到上腹中部、
左上腹及腰背部。
蛔虫致胆道穿孔，可全腹持续剧烈腹痛及腹膜
刺激征。
当蛔虫引起胆道出血时，可有上腹爆炸性疼痛、
轻度黄疸和上消化道大出血三联征。
胆道感染严重时，可出现脓毒症等。
79/90
体征
腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。
晚期可有腹膜刺激征。
可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。
由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏
中毒性损害，可有不同程度的黄疸。
80/90
化验
早期 WBC轻度升高，嗜酸粒细胞多增高。
呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便
中可查见蛔虫虫卵。
合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。
脓毒症时，血培养可为阳性。
后期可有肝功损害和继发性贫血。
81/90
诊断
诊断,
?有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。
?上腹阵发性绞痛而体征轻微 。
?嗜酸粒细胞多增高。
检查,B超典型的等号征。
鉴别,胆囊炎胆石症、急性腹腺炎、胃十
二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌
尿系结石、肠痉挛等。
82/90
非手术治疗
解痉止痛,阿托品, 654-2等 。 绞痛剧烈, 诊断
明确时可配合阿托品应用杜冷丁 。
利胆驱蛔,乌梅汤加减 。 阿斯匹林, 食醋, 硫酸
镁, 经胃管注氧气 。 缓解期用左旋咪唑, 驱蛔
灵等驱净蛔虫, 直至粪便虫卵转阴 。 驱蛔后继
续消炎利胆 。
控制感染,抗生素, 消炎利胆片等 。
维持营养, 水电解质和酸碱平衡 。经验方,①乌梅 15黄连 6黄柏 9槟榔 15使君子 15苦
楝皮 15细辛 3木香 9川椒 9大黄 9~12
②乌梅 20黄连 6地丁 30槟榔 15使君子 15苦楝皮 15
连翘 20竹茹 9细辛 3木香 9川椒 15大黄 12~15
83/90
手术治疗
手术指征,
?合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；
?合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者；
?合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；
?非手术治疗无效并加重。
基本术式,
?胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石,T管
引流胆管。
84/90
胆囊息肉样病变
肿瘤性,腺瘤、腺癌
非肿瘤性,胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生、黄色
肉芽肿、异位胃粘膜或胰腺组织
B超 (回声光团，不伴声影 )发现，无症状，可有右上
腹压痛
大于 1cm的单发息肉、＞ 50岁、连续 B超发现长大、
腺瘤样息肉或基底宽大、合并胆囊结石或胆囊壁增厚
者应胆囊切除。否则应每 6月 B超复查。＜ 2cm可 LC，
＞ 2cm或高度怀疑恶变者应剖腹手术。
85/90
胆囊癌 gallbladder cancer
90%超过 50岁，女性,70%伴胆囊结石,82%为腺癌
Nevin分 5期,Ⅰ 期,粘膜内原位癌,Ⅱ 期,侵犯粘膜和肌
层,Ⅲ 期,侵及浆膜层,Ⅳ 期,侵及浆膜有周围淋巴结
转移,Ⅴ,肝及其他脏器转移
临床分三期,Ⅰ 期非浸润性原位癌,Ⅱ 期早期浸润，
侵犯浆膜和胆囊床,Ⅲ 期晚期浸润，广泛转移
NevinⅠ 期单纯胆囊切除
NevinⅡ, Ⅲ, Ⅳ 期胆囊癌根治性切除，包括肝楔形
切除、区域淋巴清扫。 Ⅲ, Ⅳ 期应扩大根治。
晚期不能手术可姑息性减黄,如 PTCD,内撑支架
86/90
胆管癌 bile duct cancer
原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。
50-70岁男性，腺癌占 95%
上段,肝门部胆管癌 (左右肝管至胆囊管开口 )、中下段
90-98%黄疸伴瘙痒，中下段可触肿大胆囊，晚期可
腹部肿块。合并肝肾综合征、细菌感染。
转氨酶升高,B超肝门部块影,CT,MRI
上中 1/3段,肿瘤根治胆肠吻合
下 1/3段,胰十二指肠切除术
晚期无法切除可内引流,PTCD,ERCP臵入支架
87/90
病案分析
女性,42岁,3小时前因赴酒宴后突感右上腹
疼痛，呈持续性、阵发性加重，并向右肩背部
放射。恶心，吐胃内容物一次，量约 50ml。 大
小便正常。
查体,急性痛苦病容，神志清楚,T39℃, P100
次 /分,Bp110/70mmHg。 巩膜轻度黄染。腹
平坦，腹式呼吸存在；右上腹压痛，轻度肌紧
张,Murphy征阳性，肝脾不大；肝浊音界存
在；肠鸣音正常。
请回答,临床诊断首先考虑什么?为确诊还要检
查哪项特殊检查?若手术，请列出术前一般准
备项目？
88/90
病案思考 1
患者, 男, 46岁 。 主诉,右上腹疼痛 14天加重伴黄疸 4
天 。 病史,于 14天前, 患者无明显原因出现右上腹疼
痛, 呈剧烈绞痛, 阵发性加剧, 放射到右肩背部, 伴
有恶心呕吐 。 呕出胃内容物, 无蛔虫 。 在当地医院住
院 3天疼痛缓解出院, 4天前, 病情又加重, 且有畏寒,
发烧, 体温 39.5℃, 皮肤巩膜发黄, 大便秘结, 小便
如茶, 在当地治疗无缓解来院就诊 。 既往有多年心窝
部疼痛史 。 检查, T39.1℃,P132 次 / 分,R32 次 / 分,
BP10/7kpa,急性痛苦容, 神志淡漠, 明显脱水, 皮
肤, 巩膜明显黄疸, 腹部略膨满, 右上腹部及剑突下
有压痛, 反跳痛, 肌紧张, 肝脾未扪及, 肠鸣音正常 。
实验室检查,白细胞 18.3× 109/L,N0.90,L0.10。
1.诊断及依据 2.治疗原则, 手术方式及术前准备要点 。
89/90
病案思考 2
患者, 男性 54岁, 主诉,右上腹疼痛 4年, 加重伴畏寒, 发热 2天 。
现病史,4年前, 患者无明显诱因出现右上腹疼痛, 呈胀痛, 疼
痛向右腰背部放射, 无发热, 黄疸, 在当地按, 胃病, 给予对
症治疗, 病情缓解, 以后曾多次类似发作 。 2天前, 进高脂饮
食, 感到上腹不适, 4小时前, 右上腹剧痛, 为持续性, 针刺
样, 疼痛, 阵发性加剧, 并向右肩部放射, 伴恶心, 呕吐, 呕
吐物为胃内容物, 不含胆汁, 伴畏寒, 发热, 小便呈浓茶 。 在
当地就诊, 测体温 39℃, 经抗感染治疗无效急来我院, 既往史
无特殊 。 检查,T39.5℃,P110次 /分,R24次 /分, BP11/7kPa,急
性痛苦病容, 神志清楚, 表情淡漠, 皮肤与巩膜明显黄染, 全
腹均有压痛, 反跳痛和腹肌紧张, 以右中上腹为明显, 肠鸣音
减弱, 腹 穿 阴 性 。 化验, WBC24× 109/L N0.92 L0.08 血小
板,120× 109/L B超,左右肝内胆管扩张,多条强回声影,胆总管直
径约 18mm,其内有多个强回声影 。
1.诊断及依据? 2.应如何治疗?请写出术前准备要点,
90/90
病案思考 3
患者, 女, 16岁, 主诉,阵发性上腹绞痛伴呕吐 2天 。
现病史,2天前无明显诱因突然感到上腹部绞痛, 疼痛
为阵发性, 每次持续 1-2小时不等, 疼痛呈间隙性,
不痛时如正常人, 进食后呕吐, 无发热, 大便正常,
既往史无特殊 。
检查,T37.1℃,P80次 /分,R18次 /分,BP13/9kPa。 急性
病容, 自动体位, 神志清楚, 查体合作, 皮肤巩膜无
黄染, 腹平软, 剑突下及右上腹有轻微的深压痛, 无
肌紧张及反跳痛余为阴性 。
化验,WBC9× 109/L中 粒细胞 0.72,嗜酸性 粒细胞
0.025,淋巴细胞 0.255。
1.本病的诊断及诊断依据是什么?
2.应如何治疗?
2/90
胆道解剖生理
3/90
胆管系统
左右肝管,左肝管长 2.5-4cm,右肝管 1-3cm，
直径均为 0.3cm。
肝总管,长 2～ 4cm, 直径 0.4～ 0.6cm。术中注
意识别副肝管 (肝胆管汇合异常 ) 。
胆总管,长 7～ 9cm,直径 0.6～ 0.8cm。 在肝十
二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧
下行,70％与胰管汇合成膨大的 Vater壶腹，
共同开口于十二指肠乳头，口径约 0.9cm,汇
合处有 Oddi括约肌围绕，可控制胆汁、胰液的
排出。结石易嵌顿于此。
4/90
胆囊
胆囊 呈梨形长 8～ 12cm,宽 3～ 5cm,容积 40～ 60ml，
分为底, 体, 颈三部 。 底部游离, 为左右肝分界点,
颈部囊状突起与胆囊管相连, 称哈德门 (Hartmann)
袋, 结石常嵌顿于此 。
胆囊管 长 2～ 3cm,直径 0.3cm, 其内有螺旋式粘膜皱
襞, 称海士特 (Heister)瓣, 调节胆汁出入 。 胆囊管及
其开口处变异较多, 手术中应予以注意 。
胆囊动脉 来自右肝动脉, 静脉流入门 V。
胆囊三角 由胆囊管, 肝总管及肝下缘构成 (Calot三角 )，
其中有胆囊淋巴结, 胆囊动脉通过 。 进行胆囊切除术
时, 需仔细辩认此三角区 。
5/90
胆囊管开口变异
6/90
胆囊的生理
浓缩储存,浓缩胆汁 5~10倍 。
排出胆汁,胆囊收缩素 (CCK), 迷走神经 →收缩
分泌粘液,20ml/h,主要是粘蛋白, 保护润滑胆囊粘
膜 。 胆囊管梗阻时胆红素被除数吸收, 无色粘液呈白
胆汁称胆囊积水 。
胆囊排空
?与进食的种类和数量有关
?小肠粘膜分泌胆囊收缩素 (CCK),使胆囊收缩
?刺激迷走神经时胆囊收缩, Oddi氏括约肌松弛,
使胆汁排入肠道
?刺激交感神经抑制胆囊收缩, Oddi氏括约肌收缩
7/90
胆管生理功能
输送胆汁,
?胆管有蠕动作用 4次 /min
贮存与浓缩胆汁,
?易渗透 Na+,K+,H2O参与胆汁的吸收，
?主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸
易受利胆剂刺激 (利胆 )
?尤在胆囊切除后表现出明显的代偿
分泌粘液
?保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。
8/90
胆汁
成分,
?水 (97%)，胆盐，胆色素，脂质 (胆固醇、卵磷脂、
脂肪酸 )，蛋白质和电解质。 PH 6.0~8.8
胆汁的分泌,
?肝脏分泌 800~1000ml/d
?迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠
血管活性肽促进胆汁分泌。
胆汁的作用,
?乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收
?刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁
?抑制肠道内细菌和内毒素生成
?中和胃酸
9/90
胆汁代谢
胆汁酸 (胆盐 )随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时
随胆汁排至肠道,90%的胆盐被肠道重吸收至
肝脏，称为肠肝循环。
正常胆汁中胆盐, 卵磷脂, 胆固醇按比例组成
微胶粒溶液 。 如胆盐, 卵磷脂减少, 或胆固醇
增多, 胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石 。
大肠杆菌产生 β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合
胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于
水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。
10/90
11/90
胆道疾病特殊检查,B超
B超 型超声波检查,首选
适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。
检查前需空腹 8小时以上，检查前晚清淡饮食。
检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。
光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管
的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管
扩张及其梗阻部位。
B超对胆囊结石的准确率为 92～ 98%。
术中 B超引导手术取石。
13/90
X线检查
腹部平片,
口服法胆囊造影,
静脉法胆道造影,
经皮肝穿刺胆管造影 (PTC)
内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP)
磁共振胰胆管造影 (MRCP)
CT和 MRI
核素扫描检查
术中胆道镜检, 造影
14/90
口服法胆囊造影
口服碘番酸片, 药物经肝随胆汁排出, 进入胆
囊浓缩后可显示胆囊阴影 。 脂肪餐后可观察胆
囊的收缩情况 。
适应症,慢性胆囊炎, 胆囊结石, 息肉, 肿瘤
检查前 3天少食产气食物, 检查前日午餐高脂,
晚餐无脂 。 检查前晚 8时起服碘番酸 1片 (0.5g)，
以后每 5分钟服 1片, 共 6片 。 服药后禁食 12h摄
第 1张, 14h摄第 2张, 吃两个油煎蛋 (脂肪餐 )
后 30-60分钟摄摄 3片 。
急性胆囊炎禁忌此项检查 。 检查中禁服泻剂 。
15/90
静脉法胆道造影
适应症,
?胆管疾病、口服胆囊造影失败、胆囊已切除者
检查前少食产气食物, 检查前日午餐高脂 。 检
查前晚服缓泻剂, 检查日晨禁食 。 检查前作碘
过敏试验 。
30％ 胆影葡胺 20ml于 10分钟内静脉均匀, 缓慢
注入, 注入后 20,40,60,120分钟分别拍片 。
显影后进食脂肪餐, 餐后 30-60分钟拍片 。
碘过敏, 急性胆囊炎, 严重肝功能损害, 甲状
腺功能亢进者禁忌 。
16/90
经皮肝穿刺胆管造影 PTC
Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC
目的,了解胆道梗阻及病变部位，必要时 PTCD。
适应症,梗阻性黄疸 ERCP失败、术后黄疸疑残石或
胆管狭窄,B超肝内胆管扩张。
准备,查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血
倾向者注射维 K1； 碘过敏及普卡皮试；检查前 3天抗
生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。
注意,仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平
稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。
并发症,胆汁漏、出血、胆道感染。
禁忌症,碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道
感染
17/90
内窥镜逆行胰胆管造影
endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP
目的,诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠
液、胆汁、胰液、取石 。
适应症,胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、
胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰
疾病，如 oddi括约肌切开。
准备,检查前常规注射安定、东莨菪碱。
注意,造影后 2小时可进食、造影后 1-3小时及第
2日晨测血淀粉酶。
并发症,急性胰腺炎、胆道炎。
禁忌症,急性胰腺炎、碘过敏者。
18/90
术中胆道镜
Intraoperative choledochoscopy,IOC
适用于,
?术前疾病诊断不明
?术中发现与术前诊断不符
?胆囊造瘘取石术后
?腹腔镜取石术后
19/90
术后胆道镜
Postoperative choledochoscopy,POC
适用于,
?胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤
?胆道出血
单纯检查于术后 4周、取石于术后 6周进行
并发症,
?发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等
严重胆道感染、有出血倾向者禁忌
胆石病
cholelithiasis
21/90
流行病学
女性,40岁，肥胖或多次妊娠多见
?4F征,Female,Forty,Fat,Fetation
近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固
醇结石多于胆色素结石
自然人群发病率 10%
胆石没有症状即所谓,静止结石”，或
很少症状，仅在尸检或在 B超检查时偶然
发现，故实际发病率较临床为高。
22/90
胆石病因
胆道感染,
?大肠杆菌产生 β-葡萄糖醛酸酶, 将胆汁中结合胆红
素水解成游离胆红素, 与钙结合成不溶于水的胆红
素钙, 沉淀后即成为胆色素结石 。
?感染与梗阻互为因果, 相互促进 。
?菌落, 虫卵, 成虫尸体成为结石的核心 。
代谢因素,
?胆汁中胆盐, 卵磷脂, 胆固醇按比例共存 。 胆固醇
与胆盐之比为 1:20～ 1:30,如胆盐, 卵磷脂减少,
或胆固醇增多, 当比例低于 1:13时, 胆固醇便沉淀
结晶形成胆固醇结石 。
23/90
胆石的类型
胆固醇结石,
?80%位于胆囊内, 外观灰黄色, 椭圆形, 质
硬, 剖面呈放射状 。 X线不显影 。
胆色素结石,
?75%位于胆管, 以胆红素为主 。 外观棕黑或
棕红色, 多为泥沙样, 质软而脆, 剖面呈层
状 。 X线不显影 。
混合性结石,
?60% 胆囊, 40%胆管, 由胆固醇, 胆色素
和钙盐等混合而成 。 因含钙盐较多, X线显
影 (阳性结石 )。
24/90
⑴、⑵、⑸混合结石
⑶胆色素结石
⑷胆固醇结石
胆囊结石 cholecystolithiasis
急性胆囊炎 acute cholecystitis
急腹症中仅次于阑尾炎, 肠梗阻居第三位 。
胆囊炎与胆石症常合并存在 。
90％ 以上胆囊炎属结石性的 。
26/90
胆囊结石病因、病理
病因
?胆汁成分和理化性质改变
?促成核因子, 分泌粘液糖蛋白
?胆囊收缩能力降低, 胆汁淤滞
病理
?胆囊管梗阻 →急性胆囊炎 →慢性胆囊炎
?排入胆管 →胆总管梗阻, 胆管炎, 胆源性胰腺炎
?Mirizzi综合征,胆囊炎, 胆管炎, 梗阻性黄疸
?结石压迫 →胆囊十二指肠瘘, 胆囊结肠瘘, 肠梗阻
?长期刺激诱发胆囊癌
27/90
胆囊炎的病因
梗阻因素,
?胆囊管或胆囊颈机械性阻塞, 胆汁淤积, 高浓度的
胆盐致化学性炎症, 继发细菌感染成化脓性 。 以结
石梗阻居多 。 蛔虫钻胆, 带入细菌 。
感染因素,主要为大肠杆菌 。
化学性因素,
?高浓度胆盐, 胰液返流进入胆囊 。
其他因素,
?如胆囊动脉血栓形成, 致胆囊缺血坏死, 穿孔；
?创伤, 手术等 。
28/90
急性胆囊炎病理
单纯性胆囊炎,
?胆囊壁充血, 粘膜水肿, 白细胞浸润 。
?胆囊与周围无粘连 。 可吸收痊愈 。
化脓性胆囊炎,
? 胆囊明显充血肿大, 水肿, 肥厚, 炎症波及浆膜层,
表面附纤维素脓性分泌物, 粒细胞浸润 。
? 腔内充满脓液, 随胆汁流入胆总管, 引起 Oddi括
约肌痉挛, 造成胆管炎, 胆源性胰腺炎等并发症 。
? 周围粘连严重, 解剖不清, 手术难度较大, 出血多 。
29/90
急性胆囊炎病理
坏疽性胆囊炎
?胆囊肿大, 胆囊血运障碍, 胆囊壁缺血坏疽,
小脓肿形成 。
胆囊穿孔
?胆囊底或颈部穿孔, 常在发病后三天
?穿孔形成胆汁性腹膜炎, 膈下感染, 内外胆
瘘, 肝脓肿等, 大多被大网膜及周围脏器包
裹, 形成胆囊周围脓肿 。
?此时手术困难, 解剖不清, 不得不行胆囊造
瘘术 。
30/90
急性胆囊炎 (镜下 )
31/90
临床表现
胆绞痛,
?脂餐诱发, 睡眠时, 阵发性, 向肩背放射
胃肠道症状,
?腹胀, 恶心, 呕吐, 嗳气
感染中毒症状,
?寒战高热, 中毒性休克 。 T↑,P↑,WBC↑
?胆囊坏疽, 穿孔, WBC＞ 20000/mm3
32/90
体征
Murphy征阳性,
?触诊急性胆囊炎病人时, 检查者左手拇指臵
于胆囊区, 其余四指放在肋骨上, 嘱病人深
吸气, 由于胆囊随肝下移与拇指相碰, 病人
因疼痛而突然屏气, 为阳性 。
腹膜刺激征 。
可扪及肿大胆囊 。
黄疸 。
33/90
B超
B超,光团和声影。
准确率 92～ 98%。
术中 B超
胆囊
造影
34/90
慢性胆囊炎 chronic cholecystitis
继发于急性胆囊炎。
多次发作、长期慢性炎症
胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊
功能丧失，常与周围组织致密粘连
胆囊管长期梗阻 →胆汁潴留，胆色素吸收，胆
囊粘膜分泌粘液 →白胆汁 →胆囊积液
B超胆囊腔缩小或萎缩,70-95％充满结石，口
服胆囊不显影
慢性胆石胆囊炎均应择期手术
35/90
胆石胆囊炎 治 疗
手术治疗,
?开腹手术,损伤大、但适应征广
?腹腔镜手术,微创，仅适用于胆囊结石无粘连、
胆囊息肉、慢性胆囊炎
?急诊手术宜在发病 72小时以内施行。
非手术治疗,
?已逾 72小时者宜非手术治疗。
?禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、
解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。
?震波碎石已不用。
36/90
胆囊切除术
胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。
胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响
不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。
手术方法,
?由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误伤
?自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少。
腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,LC)。
37/90
胆囊切除术
laparoscopic
cholecystectomy,LC
39/90
腹腔镜胆囊切除术 (LC)
钛夹胆
囊动脉
提起胆囊
游离
胆囊
钛夹夹
闭胆囊
管
40/90
胆囊造瘘术
仅适用于胆囊周
围炎性水肿、粘
连严重；病情危
重不能耐受胆囊
切除术者。
目的,切开减压引
流、取出结石,3
月后再酌情行胆
囊切除术。
胆管结石 choledocholithiasis
急性胆管炎 acute cholangitis
原发性胆管结石,胆管内形成，与肝内感染、
胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。
继发性胆管结石,来于胆囊，胆固醇结石为主。
肝外胆管结石、肝内胆管结石
42/90
肝外胆管结石
原发性、继发性
病理,
?胆管梗阻,不完全，近端扩张。
?继发感染,脓毒症。 感染与梗阻互为因果。胆管
糜烂导致胆道出血。
?肝细胞损害,肝细胞坏死、肝脓肿形成。终
致胆汁性肝硬化、门脉高压症。
?胆源性胰腺炎,
43/90
肝内胆管结石
我国农村仍然较常见
左侧＞右侧
常合并肝外胆管结石
病理改变,
?具有肝外胆管结石的病理外，还有
?肝内胆管狭窄
?胆管炎
?肝胆管癌
44/90
急性胆管炎病理
病因,胆管梗阻、细菌感染、胰液、胃液、浓
缩胆汁刺激
病理,粘膜充血水肿、炎症侵及全层、浆膜出
现脓性物、坏疽穿孔或萎缩
结石、狭窄 →胆管梗阻 →急性胆管炎，胆汁
滞留、内压 ↑→胆管扩张 →脓性胆汁自毛细胆
管溢出 →返流入血，形成 阻塞性黄疸 。
胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓 →粘膜坏死
脱落 →管壁多处溃疡 →胆道出血 。
大量脓性胆汁返流，大量细菌、内毒素经肝
窦入血 →致 脓毒症、休克,MODS。
45/90
肝脏的病理变化
急性胆管炎，高压脓性胆汁逆流 →肝内毛细胆
管,细菌、内毒素滞留肝内，部分入血 →肝脏
感染,充血水肿、坏死 →肝脓肿 (胆源性 )。
肝功能衰竭。
慢性反复感染 →胆管炎性狭窄、近端扩张、结
石形成，肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维增生 →
胆汁性肝硬化、门脉高压，肝昏迷。
46/90
临床表现与诊断
肝外,
?Charcot三联征,腹痛, 寒战高热和 阻塞性 黄
疸等胆管炎症状 。 胆囊肿大, 腹膜炎体征 。
肝内,
?肝区胀痛, 发热, 黄疸 。 并发肝脓肿, 胆汁
性肝硬化, 门脉高压, 肝胆管癌 。 肝区叩痛 。
诊断检查,
?WBC,ALT,AST,ALP和 γ-GT↑
?首造Ｂ超, PTC,ERCP,MRCP,CT
47/90
胆道镜
48/90
非手术治疗
卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压
解痉止痛,同时用杜冷丁和阿托品，由于吗啡
引起 Oddi括约肌痉挛，应禁忌。
加强抗生素，使用激素。
急性期后 4～ 6周，再行胆道确定性手术。
术后残石,经 T管窦道插入纤维胆道镜取石或经
T管注药溶石。
中医药消炎利胆,,总攻”排石。
49/90
非手术治疗
利胆剂,去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利
胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆
酸 (CDCA),熊脱氧胆酸 (UDCA)行溶石治疗。
经皮肝穿刺胆道引流 (PTCD)对胆管梗阻严重
或化脓者，可超声引导下行 PTCD术。
经内镜十二指肠乳头插管鼻胆管引流 (ENBD)
50/90
中药“总攻”排石
排石汤 (主药金钱草 30g,广木香 9g,枳壳 9g,黄芩 9g、
大黄 6g等 )。
先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新
期的明，使 Oddi括约肌收缩 (所谓关门 )，造成胆汁贮
留、胆道内压升高,40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸
镁、加针刺、电极等治疗，使 Oddi括约肌开放 (开门 )，
胆囊收缩，大量胆汁排出，同时结石也随之排出。
适用于,①胆总管内直径小于 1cm结石；②肝胆管
“泥沙”样结石；③肝内广泛小结石；④症状轻，无
严重并发症的较大结石；⑤有其他严重疾病，不适于
手术治疗者。但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则
不宜采用。
51/90
手术治疗
原则,
?取尽结石、去除病灶、解除狭窄, 引流通畅。
肝外,
?胆总管切开取石加Ｔ管引流术, 胆肠吻合术, 内
窥镜下括约肌切开取石术 (EST)。
肝内,
?肝叶切除、胆管切开取石、整形、胆肠引流术、
胆道镜取石术。
52/90
术前准备
应了解病人药物过敏史, 激素应用情况 。
改善营养, 增加安全性 。 纠正水电解质及酸碱失衡,
必要时输血, 白蛋白等 。
测定凝血酶元时间 。 术前三天应注射 Vitk 。
术前 2天应予抗生素 。
有蛔虫感染者, 术前应作驱蛔治疗 。
辅助检查,肝肾功, 胸透, 心电图, 必要时胃肠钡餐 。
过敏试验,如碘, 青链霉素, 有关麻醉药等过敏试验 。
术晨禁食, 需要时下胃肠减压管 。
急症手术准备要在 4～ 6小时内完成 。
53/90
胆总管探查引流术
原则,取尽结石、解除梗阻、通畅引流。
目的,探查取石，冲洗胆道,T管引流。
指征,①胆总管扩张 1.0cm 以上②有梗阻性黄疸
病史③过去有胆绞痛、胆管炎、胆源性胰腺炎
④术中发现胆总管病变,扪及结石、蛔虫、肿物、
胰头肿物、穿刺抽出脓性、血性或泥沙样胆汁。
注意,仔细探查，防止遗漏，配合术中胆道造影、
胆道镜。一般应切除胆囊。术后 T管引流至少 2
周。术后残石 T管造影、胆道镜取石。
54/90
胆总管探查
55/90
胆管空肠 Roux-en-y吻合
? 优点,将食糜转流、失功空肠袢长，减少了上行
感染，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口
大，能有效避免再狭窄。
? 适应证,①胆总管明显扩大 ≥2.5cm ②胆道下端
梗阻难以手术解除，但上端通畅。
? 吻合方式,端 — 侧、侧 — 侧和端侧 — 侧吻合。要
求吻合口内放臵引流管，防止术后早期胆汁漏、
促进吻合口愈合；常规放臵腹腔引流，避免膈
下胆汁积聚与感染。
56/90
胆总管空肠吻合
57/90
胆肠内引流术
胆总管十二指肠吻合术,
?分侧侧吻合与端侧吻合 。
?指征,① 缩窄性十二指肠乳头炎, 胆总管明显增粗,
直径在 1.5～ 2.0cm以上者； ② 慢性胰腺炎所致胆总
管下端狭窄与梗阻 。
?要求,吻合口近端不能有梗阻因素存在, 否则将发生
难以控制的上行感染 。 吻合口应＞ 2.0cm,并应尽量
低位, 应切除胆囊 。
Oddi括约肌切开成形术,
?胆总管直径在 1.5～ 2.0cm以内, 胆总管下端结石嵌
顿, 其下端狭窄范围不长者, 合并胰管开口狭窄,
不适于胆肠吻合者, 应选本术 。
58/90
胆总管十二指肠吻合术
59/90
十二指肠乳头切开成形术
60/90
肝叶切除术
适用,
?肝内胆管结石多
?局限于一侧肝叶 (段 )内
?肝组织有纤维化、萎缩
61/90
术后有关处理
半卧位
禁食
胆肠吻合持续胃肠减压
抗生素用到体温正常为止
静脉补液, 必要时输血
杜冷丁阿托品止痛 。
腹腔引流,可在 48小时拔除, 胆汁量不减
少应查明原因 。
62/90
T管处理
要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。
观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量 (一般
300～ 500ml/日，过多过少均提示存在问题 )。
放臵时间一般两周,如为了支撑吻合口，至少半年。
需要时应予以冲洗。
拔 T管指征,①时间在 2周左右②胆管与十二指肠完全
通畅，包括,胆汁引流量日渐减少，粪便色正常③血
清胆红质趋向正常④抬高或夹闭 T管，病人无腹胀、
腹痛、发热、黄疸加重等，⑤经 T管逆行胆道造影证
明胆道十二指肠间通畅、无残余结石⑥胆汁检查清亮、
无脓球、红细胞和虫卵等。
63/90
T管逆行胆道造影
术后如无高热、或严重胆道感染、出血，可于术后
10～ 14天进行。
经 T管注入 20～ 30ml有机碘造影剂 (浓度为 15～ 20％ )。
头低位 30°，先左侧卧位注入 10ml,再转至右仰卧
位注入剩余量，立即照片，显示肝内、外胆管。
如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。
急性梗阻性化脓性胆管炎
acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC
AOSC,1961年由 Glenn命名，也称急性
重症胆管炎 (acute cholangitis of severe type,ACST)。
Charcot三联征 ＋ 血压下降 ＋ 神志改变 ＝
雷诺 (Reynolds)氏五联征 。
65/90
病因病理
病因,结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他 (硬化性胆
管炎、胆肠吻合术后等 )。
病理,胆道梗阻、胆压升高
?胆压 >20cmH2O，胆血返流、细菌毒素渗入腹腔。
?胆压 >40cmH2O，血培养阳性，放射标记外周血
测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿。
胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积
毛细胆管破裂、门静脉胆瘘 →胆道出血
细菌和毒素经肝静脉进入体循环 (肺胆沙样血栓 ),引
起脓毒症,MODS。
66/90
诊断治疗
临床表现,
?Reynolds五联征,腹痛、寒战高热 39-40℃,
黄疸、休克 P＞ 120,神志改变。
?WBC＞ 2万、血小板 ↓凝血酶原时间延长。
治疗,
?原则,紧急手术、解除梗阻、减压引流。
?准备,禁食、补液、胃肠减压、抗炎、抗休克、
纠酸、调管、激素、维 K,吸氧、降温
?手术,胆总管切开减压取石、Ｔ管引流
?非手术,胆囊穿刺臵管,PTCD或 ENBD
67/90
鉴别诊断
胃十二指肠溃疡急性穿孔
急性阑尾炎 (尤高位者 )
急性膜腹炎
胆道蛔虫病
右肾结石
黄疸肝炎
冠状动脉供血不良
几种胆胰疾病的鉴别
急性胆囊炎 胆总管结石 胆道蛔虫 急性胰腺炎
病
史
女性多，
45岁高峰
，有诱因，
反复发作，
间歇期消化
不良
发病年龄不
定 (中青年多
)可有诱因，
反复发作，
有胆囊病史
任何年龄，以
儿童、青年多
尤农村者，有
吐、便虫史或
不当驱虫史
常由胆石，胆道
蛔虫致，有饮酒
、暴食史
症
状
右上腹持续
疼痛，阵发
加重，发展
时呼吸、改
变体位加重
，放散至右
肩胛部
剑突下闷胀
痛 → 绞痛，
向腰背放散
突发剑突下剧
烈钻顶样阵发
绞痛，肢冷面
白、大汗、弯
腰捧腹，间歇
期形若无事
突发持续性上腹
、左上腹或脐周
、腰背痛，呈腰
带状痛 (胸 6-腰 1)
，合并胆石、蛔
虫可绞痛，向左
肩放散
症
状
急性胆囊炎 胆总管结石 胆道蛔虫 急性胰腺炎
呕吐 ＋ ＋ ++或吐虫 ＋
寒战 - ＋ － → ＋ -
发热 + + － → ＋ +
黄疸 10%-20% 发病 24h出现、波动 - ＋
大便 无特殊 色浅 如常 如常
小便 无特殊 色深 如常 如常
合并症 常（－） 可有 多有 休克、ARDS
体
征
急性胆囊炎 胆总管结石 胆道蛔虫 急性胰腺炎
压痛 右上腹压痛 上腹深压痛 - 上腹 → 肋脊角
反跳痛 － → ＋ － － ＋
肌紧张 ＋炎症发展 → 扩大 可不显 - +
莫菲征 ＋ － － －
肿大压
痛胆囊 1/3-1/2＋ ＋ － 上腹肿块
肝 大 ＋ /－ ＋ － －
脾 大 －＋ ＋ － －
胆心综
合征 ＋－ － － －
实
验
室
检
查
急性胆囊炎 胆总管结石 胆道蛔虫 急性胰腺炎
WBC
及 N% ↑ ↑ 正常或微 ↑ ↑
肝功
ALT
AST
↑ ↑ － －
血清
TBIL 正常 ↑ 可 ↑ 可 ↑
血尿
淀粉
酶
可 ↑ 可 ↑ 可 ↑ ↑ ＞ 128u温氏 500u斯氏
ALP 正常 ↑ － －
急性胆囊炎 胆总管结石 胆道蛔虫 急性胰腺炎
B
超
胆囊肿大或
光团、声影
胆管＞ 7㎜
、胆囊肿大
、光团、声
影
等号征，
显示蛔虫
动态。大
便有虫卵
有腹水，胰
肿大
X
线
平片胆囊肿
大、反射性
肠淤积征或
阳性结石
静脉胆道造
影,PTC、
ERCP肝内
外胆管扩张
有结石
静脉胆道
造影条状
蛔虫阴影
反射性肠淤
积征，胰周
钙化影、膈
抬高、胸水
、肺不张等
73/90
其他胆道疾病
其他胆道疾病,
?胆道蛔虫病
?胆道肿瘤,
?胆囊肿瘤,胆囊息肉、胆囊癌
?胆管癌
胆道疾病的常见并发症,
?胆囊穿孔
?胆道出血
?胆管炎性狭窄
?胆源性肝脓肿
胆道蛔虫病
biliary ascariasis
占胆道疾病的 8～ 12％
儿童青年多见、农村较为多见。
处理不当，可引起多种并发症。
75/90
病因病理
人体全身及消化道功能紊乱,如高热、腹泻、饥饿、
胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均
可激惹虫体异常活动，上窜胆道。
蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性 。
蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出
现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入
胆道或自行退出，症状可缓解或消失。
进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。
蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要
是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症
胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰
腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。
76/90
胆道蛔虫病所致并发症
77/90
临床表现
剧烈腹痛与体征不成比例 。
腹痛,突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛, 病
人面色苍白, 坐卧不宁, 大汗淋漓, 弯腰捧
腹, 哭喊不止, 十分痛苦, 腹部绞痛时可向
右肩背部放散 。 腹痛多为阵发性, 间歇发作,
疼痛过后, 可安静如常人, 精神萎糜 。
恶心呕吐,吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫 。
78/90
腹痛与体征成比例
出现胆道感染时，则腹痛持续。
当合并肝脓肿时，可有肝区、腰背部胀痛。
合并急性胰腺炎时，腹痛可扩展到上腹中部、
左上腹及腰背部。
蛔虫致胆道穿孔，可全腹持续剧烈腹痛及腹膜
刺激征。
当蛔虫引起胆道出血时，可有上腹爆炸性疼痛、
轻度黄疸和上消化道大出血三联征。
胆道感染严重时，可出现脓毒症等。
79/90
体征
腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。
晚期可有腹膜刺激征。
可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。
由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏
中毒性损害，可有不同程度的黄疸。
80/90
化验
早期 WBC轻度升高，嗜酸粒细胞多增高。
呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便
中可查见蛔虫虫卵。
合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。
脓毒症时，血培养可为阳性。
后期可有肝功损害和继发性贫血。
81/90
诊断
诊断,
?有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。
?上腹阵发性绞痛而体征轻微 。
?嗜酸粒细胞多增高。
检查,B超典型的等号征。
鉴别,胆囊炎胆石症、急性腹腺炎、胃十
二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌
尿系结石、肠痉挛等。
82/90
非手术治疗
解痉止痛,阿托品, 654-2等 。 绞痛剧烈, 诊断
明确时可配合阿托品应用杜冷丁 。
利胆驱蛔,乌梅汤加减 。 阿斯匹林, 食醋, 硫酸
镁, 经胃管注氧气 。 缓解期用左旋咪唑, 驱蛔
灵等驱净蛔虫, 直至粪便虫卵转阴 。 驱蛔后继
续消炎利胆 。
控制感染,抗生素, 消炎利胆片等 。
维持营养, 水电解质和酸碱平衡 。经验方,①乌梅 15黄连 6黄柏 9槟榔 15使君子 15苦
楝皮 15细辛 3木香 9川椒 9大黄 9~12
②乌梅 20黄连 6地丁 30槟榔 15使君子 15苦楝皮 15
连翘 20竹茹 9细辛 3木香 9川椒 15大黄 12~15
83/90
手术治疗
手术指征,
?合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；
?合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者；
?合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；
?非手术治疗无效并加重。
基本术式,
?胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石,T管
引流胆管。
84/90
胆囊息肉样病变
肿瘤性,腺瘤、腺癌
非肿瘤性,胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生、黄色
肉芽肿、异位胃粘膜或胰腺组织
B超 (回声光团，不伴声影 )发现，无症状，可有右上
腹压痛
大于 1cm的单发息肉、＞ 50岁、连续 B超发现长大、
腺瘤样息肉或基底宽大、合并胆囊结石或胆囊壁增厚
者应胆囊切除。否则应每 6月 B超复查。＜ 2cm可 LC，
＞ 2cm或高度怀疑恶变者应剖腹手术。
85/90
胆囊癌 gallbladder cancer
90%超过 50岁，女性,70%伴胆囊结石,82%为腺癌
Nevin分 5期,Ⅰ 期,粘膜内原位癌,Ⅱ 期,侵犯粘膜和肌
层,Ⅲ 期,侵及浆膜层,Ⅳ 期,侵及浆膜有周围淋巴结
转移,Ⅴ,肝及其他脏器转移
临床分三期,Ⅰ 期非浸润性原位癌,Ⅱ 期早期浸润，
侵犯浆膜和胆囊床,Ⅲ 期晚期浸润，广泛转移
NevinⅠ 期单纯胆囊切除
NevinⅡ, Ⅲ, Ⅳ 期胆囊癌根治性切除，包括肝楔形
切除、区域淋巴清扫。 Ⅲ, Ⅳ 期应扩大根治。
晚期不能手术可姑息性减黄,如 PTCD,内撑支架
86/90
胆管癌 bile duct cancer
原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。
50-70岁男性，腺癌占 95%
上段,肝门部胆管癌 (左右肝管至胆囊管开口 )、中下段
90-98%黄疸伴瘙痒，中下段可触肿大胆囊，晚期可
腹部肿块。合并肝肾综合征、细菌感染。
转氨酶升高,B超肝门部块影,CT,MRI
上中 1/3段,肿瘤根治胆肠吻合
下 1/3段,胰十二指肠切除术
晚期无法切除可内引流,PTCD,ERCP臵入支架
87/90
病案分析
女性,42岁,3小时前因赴酒宴后突感右上腹
疼痛，呈持续性、阵发性加重，并向右肩背部
放射。恶心，吐胃内容物一次，量约 50ml。 大
小便正常。
查体,急性痛苦病容，神志清楚,T39℃, P100
次 /分,Bp110/70mmHg。 巩膜轻度黄染。腹
平坦，腹式呼吸存在；右上腹压痛，轻度肌紧
张,Murphy征阳性，肝脾不大；肝浊音界存
在；肠鸣音正常。
请回答,临床诊断首先考虑什么?为确诊还要检
查哪项特殊检查?若手术，请列出术前一般准
备项目？
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病案思考 1
患者, 男, 46岁 。 主诉,右上腹疼痛 14天加重伴黄疸 4
天 。 病史,于 14天前, 患者无明显原因出现右上腹疼
痛, 呈剧烈绞痛, 阵发性加剧, 放射到右肩背部, 伴
有恶心呕吐 。 呕出胃内容物, 无蛔虫 。 在当地医院住
院 3天疼痛缓解出院, 4天前, 病情又加重, 且有畏寒,
发烧, 体温 39.5℃, 皮肤巩膜发黄, 大便秘结, 小便
如茶, 在当地治疗无缓解来院就诊 。 既往有多年心窝
部疼痛史 。 检查, T39.1℃,P132 次 / 分,R32 次 / 分,
BP10/7kpa,急性痛苦容, 神志淡漠, 明显脱水, 皮
肤, 巩膜明显黄疸, 腹部略膨满, 右上腹部及剑突下
有压痛, 反跳痛, 肌紧张, 肝脾未扪及, 肠鸣音正常 。
实验室检查,白细胞 18.3× 109/L,N0.90,L0.10。
1.诊断及依据 2.治疗原则, 手术方式及术前准备要点 。
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病案思考 2
患者, 男性 54岁, 主诉,右上腹疼痛 4年, 加重伴畏寒, 发热 2天 。
现病史,4年前, 患者无明显诱因出现右上腹疼痛, 呈胀痛, 疼
痛向右腰背部放射, 无发热, 黄疸, 在当地按, 胃病, 给予对
症治疗, 病情缓解, 以后曾多次类似发作 。 2天前, 进高脂饮
食, 感到上腹不适, 4小时前, 右上腹剧痛, 为持续性, 针刺
样, 疼痛, 阵发性加剧, 并向右肩部放射, 伴恶心, 呕吐, 呕
吐物为胃内容物, 不含胆汁, 伴畏寒, 发热, 小便呈浓茶 。 在
当地就诊, 测体温 39℃, 经抗感染治疗无效急来我院, 既往史
无特殊 。 检查,T39.5℃,P110次 /分,R24次 /分, BP11/7kPa,急
性痛苦病容, 神志清楚, 表情淡漠, 皮肤与巩膜明显黄染, 全
腹均有压痛, 反跳痛和腹肌紧张, 以右中上腹为明显, 肠鸣音
减弱, 腹 穿 阴 性 。 化验, WBC24× 109/L N0.92 L0.08 血小
板,120× 109/L B超,左右肝内胆管扩张,多条强回声影,胆总管直
径约 18mm,其内有多个强回声影 。
1.诊断及依据? 2.应如何治疗?请写出术前准备要点,
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病案思考 3
患者, 女, 16岁, 主诉,阵发性上腹绞痛伴呕吐 2天 。
现病史,2天前无明显诱因突然感到上腹部绞痛, 疼痛
为阵发性, 每次持续 1-2小时不等, 疼痛呈间隙性,
不痛时如正常人, 进食后呕吐, 无发热, 大便正常,
既往史无特殊 。
检查,T37.1℃,P80次 /分,R18次 /分,BP13/9kPa。 急性
病容, 自动体位, 神志清楚, 查体合作, 皮肤巩膜无
黄染, 腹平软, 剑突下及右上腹有轻微的深压痛, 无
肌紧张及反跳痛余为阴性 。
化验,WBC9× 109/L中 粒细胞 0.72,嗜酸性 粒细胞
0.025,淋巴细胞 0.255。
1.本病的诊断及诊断依据是什么?
2.应如何治疗?
