四、肾衰竭（ renal failure）
● 肾脏的生理功能
泌尿功能,
◆ 调节水电平衡,
◆ 调节酸碱平衡,
◆ 排泄废物毒物,
内分泌功能,
◆ 肾素 (renin)、促红素 (EPO),PGs、活化 VitD等
◆ 调节血压和红细胞成熟
◆ 调节钙磷代谢
● 肾功能衰竭的表现
◆ 尿的改变
◆ 内环境紊乱
◆ 内分泌异常
▲ 高血压
▲ 贫血
▲ 骨营养不良
● 肾衰竭的分类
◆ 急性肾衰竭
◆ 慢性肾衰竭
◆ 尿毒症
（一）急 性 肾 衰 竭
(acute renal failure,ARF)
1,概念
各种原因 →肾泌尿功能急剧 ↓ →
内环境严重紊乱
2,原因与分类
（ 1）肾前性 ARF
原因
有效循环血量减少
特点
无肾实质损害
为功能性肾衰
尿量减少、尿钠 <20mmol/L,尿肌酐 /血肌酐 >40；
去除病因，肾功能迅速恢复。
发病机制
有效循环血量 ↓
肾血流量急剧 ↓
GFR↓
肾小管重吸收 ↑
少尿
内环境紊乱
（ 2）肾后性 ARF
原因
肾以下尿路阻塞
特点
早期无肾实质损害，属功能性肾衰。
晚期肾严重损伤。
发病机制
尿路阻塞 肾小球囊内压 ↑
肾小球有效滤过压 ↓
GRF↓
少尿无尿
内环境紊乱
（ 3）肾性 ARF
原因
1）急性肾小管坏死
▲ 急性肾缺血
▲ 急性肾中毒
2）急性肾实质性疾病
▲ 急性肾小球肾炎
▲ 急性间质性肾炎
▲ 急性肾血管病
3） 血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管
特点
?有肾实质损害 (器质性 )
?常有 急性肾小管坏死
(acute tubular necrosis,ANT)
少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿）,
尿钠 >40mmol/L,尿肌酐 /血肌酐 <20,
祛除病因，肾功能不能迅速恢复。
● 发病机制
◆ 肾血流减少
◆ 肾小管阻塞
◆ 肾小管原尿返流
GFR↓
肾血流减少
肾灌流压 ↓ 肾血管收缩
血压 ↓ CA↑,RAS↑,PGE2↓
肾缺血 肾再灌注 损伤
入球小动脉
收缩
近球细胞
致密斑
出球小动脉
舒张
GFR↓
◆ 肾小管阻塞
管内压 ↑
有效滤过压 ↓
GFR↓
球囊压 ↑
原尿返流
间质水肿
压迫肾小管
和毛细血管
GFR↓ 少尿无尿
急性肾衰竭的发病机制
尿指标 器质性 功能性
尿比重 <1.015 >1.020
尿渗透压 <400mmol/L >500mmol/L
尿钠 >40mmol/L <20mmol/L
尿肌苷 /血肌苷 <20 >40
肾衰指数 >2 <1
钠排泄分数 >2 <1
尿常规 蛋白、细胞,正常
管型
急性肾衰竭的鉴别
3,发病过程与功能代谢变化
◆ 少尿型 ARF
（ 1）少尿期
1）尿的变化：少尿（尿量＜ 400mL/d）、无尿
（ ＜ 100mL/d ），蛋白尿、血尿、管型尿等。
2）氮质血症,NPN＞ 28.6mmol/L。
3）水中毒
4）高钾血症：是少尿期病人的主要死亡原因。
5）高镁血症
6）代谢性酸中毒
（ 2）多尿期：尿量增多（＞ 400ml/d），
逐渐可达 3～ 5L/d。
?多尿的机制
1）肾小球滤过逐渐恢复
2）肾小管阻塞解除
3）新生肾小管功能低
4）渗透性利尿
（ 3）恢复期
◆ 非少尿型 ARF
?GFR和肾小管损害程度较轻
?病程较短症状较轻预后较好
?非少尿型与少尿型可相互转化
4,防治原则
（ 1）病因学治疗
（ 2） ARF的治疗
1）少尿期
①控制输液量（量出为入）
②控制高血钾
③纠正酸中毒
④透析疗法
2）多尿期
① 维持水、电解质平衡
②控制感染
③透析疗法
（二）慢性肾衰竭
(chronic renal failure,CRF)
1,概念
慢性肾病 →肾单位进行性破坏 → 残
存肾单位不能维持机体内环境恒定 →
出现的内环境紊乱及多种机能和代谢
障碍。
2,病因
◆ 肾疾病
慢性肾炎
◆ 肾血管疾病
◆ 尿路慢性阻塞
3,发展过程
内生肌酐清除率 氮质血症
代偿期 30%以上 无
↓
不全期 25%～ 30% 轻中度
↓
衰竭期 20%～ 25% 较重
↓
尿毒症期 20%以下 严重
25 50 75 100
内生肌酐清除率占正常值的 %
临
床
表
现
肾功能不全
肾功能衰竭
尿毒症
4,发病机制
（ 1）健存肾单位减少
病因 肾单位不断破坏
健存肾单位日益 ↓
肾功能代偿仍不全
肾功能衰竭
（ 2）矫枉失衡
GFR↓ 血中某物质 (P)↑
(矫枉 )
浓度正常
某因子 (PTH)↑ 机体损害
(失衡 )
(促进排泄 )
（ 3）肾小球过度滤过
健存肾单位过
度滤过 (代偿 )
肾小球硬化
肾功能衰竭
（ 4）肾小管 -肾间质损害
5,功能代谢变化
◆ 泌尿功能障碍
▲ 尿量的变化
?夜尿、多尿
①残存肾单位过度滤过
②渗透性利尿
③肾浓缩功能障碍
?少尿
肾单位及 GFR极度减少
▲ 尿比重和渗透压的变化
?早期：低渗尿
?晚期：等渗尿
▲ 尿成分的改变
蛋白、细胞、管型
◆ 内环境紊乱
▲ 氮质血症 (NPN↑)
尿素 ↑、肌酐 ↑,尿酸 ↑
内生肌酐清除率 ↓
尿肌酐浓度 × 每分钟尿量
血浆肌酐浓度
▲ 代谢性酸中毒
① 水代谢失调
▲ 进水 ↑→水中毒
▲ 进水 ↓→脱水
②钠代谢失调
▲ 摄入 ↑→钠潴留
▲ 摄入 ↓→低钠血症
③钾代谢失调
▲ 早期,正常
▲ 晚期,高钾血症，低钾血症
▲ 水、电解质紊乱
◆ 钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良
▲ 血磷 ↑主要是 GFR ↓所致。
▲ 血钙 ↓主要是肠道吸收钙减少所致。
1,25-(OH)2D3↓,降钙素 ↑，肠粘膜损伤。
▲ 骨营养不良
?儿童, 佝偻病
?成人, 骨软化、骨质疏松
发生机制
① 血钙 ↓
② PTH↑
③ 1,25(OH)2D3↓
④ 酸中毒
◆ 肾性高血压
机制,① 钠水潴留
② RAS活动 ↑
③ 肾减压物质生成 ↓
◆ 肾性贫血
机制, ① 肾促红素生成 ↓
②毒物抑制 RBC生成
③ 毒物破坏 RBC
④ 出血
◆ 出血倾向
血小板功能抑制
（三）尿毒症 (uremia)
1,概念
急、慢性肾衰的严重阶段，水、电
解质和酸、碱平衡紊乱以及代谢产物
和毒物大量潴留引起的自体中毒症状。
2,发病机制
（ 1）尿毒症毒素的来源
▲ 正常代谢产物
▲ 外源性毒物
▲ 毒物分解产生新的毒物
▲ 过多正常生理活性物质
（ 2）尿毒症毒素的种类和作用
▲ PTH
毒性, 骨、皮肤和软组织、神经,
胃肠、血液、代谢等
▲ 胍类化合物 （脂肪族胺、芳香族
胺、多胺）
甲基胍 和 胍基琥珀酸
毒性, 血液、消化,CNS等
▲ 尿素
包括其代谢产物 氰酸盐
毒性,CNS、消化、血液、皮肤等
▲ 胺类
精胺、精脒、尸胺、腐胺
毒性, 消化、血液、肾、钠泵等
▲ 中分子毒素
0.5～ 5KD化合物
毒性,外周 N和 CNS,血液,
免疫、内分泌等
▲ 其他物质
3,功能代谢变化
（ 1）神经系统变化：尿毒症脑病、周围神经病
变。
（ 2）心血管系统变化：尿毒症性心包炎、心肌
炎、心律失常、心力衰竭等。
（ 3）呼吸系统变化：呼吸深快，有氨味、纤维
蛋白性胸膜炎等。
（ 4）消化系统变化：厌食、恶心、呕吐、腹泻、
消化道溃疡及出血等。
（ 5）内分泌紊乱。
（ 6）免疫系统抑制。
（ 7）皮肤瘙痒、尿素霜等。
4,防治原则
（ 1）防治原发病
（ 2）防止肾过度负荷
（ 3）透析疗法
（ 4）肾移植
病例讨论
患者，女,35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿 20年，尿闭 1天
急诊入院。
患肾炎后反复眼睑浮肿。 6年来排尿次数增多，每天 10余次，夜
尿 4-5次,2000ml/天。期间,BP19.3/13.3kPa,Hb40-70g/L，
RBC1.3-1.76?1012/L。尿蛋白 +,RBC,WBC、上皮细胞 0-2/HP。
3年来夜尿更明显，尿量达 2500-3500ml/天，比重固定在 1.010左右。
全身骨痛并逐渐加重，经“抗风湿”及针灸无效。近 10天来尿少、
浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木，
轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。
T37,R20,P120,BP20/13kPa,RBC1.49 ?1012/L,Hb47g/L，
WBC9.6 ?109/L，血磷 1.9mmol/L，血钙 1.3mmol/L。尿蛋白 +，
RBC10-15/Hp,WBC0-2/Hp，上皮 0-2/Hp，颗粒管型 2-3/LP。 X线
检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。
患者出现什么类型的肾功能衰竭？为何发生多尿、夜尿、等渗尿？患者是否存在高血压、贫血、骨营养不良？发生机理如何？
