颅脑损伤
craniocerebral injury
发生率占 10～ 20％，仅次于四肢
损伤，其死亡率、致残率高。
颅脑损伤的中心问题是脑损伤。
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分类
颅脑
损伤
head
injury
头皮血肿
头皮裂伤
头皮撕脱伤
颅盖骨折
颅底骨折
原发性,脑震荡、脑挫裂伤
继发性,硬脑膜外、下血肿，
脑内血肿
头皮损伤
颅骨损伤
脑损伤
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头皮损伤 scalp injury
头皮解剖示意图 血管多且被结缔组织包绕固定，如断裂不易回缩，故出血多。
又叫腱
膜下层，
疏松，
出血与
感染易
扩散
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头皮血肿 (scalp hematoma)
多因钝器伤所致 。
血肿类型
皮下血肿 (subcutaneous hematoma)
帽状腱膜下血肿 (subgaleal hematoma)
骨膜下血肿 (subperiosteal hematoma)
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头皮血肿临床特点
血肿类型 临床特点
皮下血肿
(subcutaneous
hematoma)
产伤、碰伤。 因皮下组织连接紧密，
血肿体积小，张力高，压痛明显。位
于损伤中央，中心硬，周围软，无波
动感。
帽状腱膜下血肿
(subgaleal
hematoma)
斜向暴力撕裂导血管,因帽状腱膜下
层疏松，血肿易扩展蔓延 全头, 血肿
范围广，张力低，波动感明显 (波动帽
子 )。 易休克，小儿贫血。
骨膜下血肿
(subperiosteal
hematoma)
血肿不超过颅缝，张力高，大者有波
动感，常伴有颅骨骨折。
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头皮血肿处理程序
头皮擦伤 → 剪发 → 清创消毒 → 包扎
→ 血肿一般较大
触诊有波动感
局部加压包扎
头皮下血肿 → 不需特殊处理
头皮血肿 帽状键膜下血肿
骨膜 下 血 肿 ↓
↓
穿刺抽血
↓
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头皮血肿的处理
小血肿 → 1-2周自行吸收。
较大的血肿 → 穿刺抽血加压迫包扎 。
穿刺无效, 血肿不消或增大 → 切开清除血肿
并止血 。
儿童巨大头皮血肿贫血, 可输血 。
对合并颅骨骨折的骨膜下血肿, 要注意并发
颅内血肿的可能 。
凡已经感染的血肿均需切开引流 。
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头皮裂伤 (scalp laceration）
多由锐器伤所致, 裂口大小, 深浅不一
(与帽状腱膜层是否破裂有关 )。
头皮血供丰富, 出血较多, 容易休克 。
按裂伤形态分为,
?单纯头皮裂伤
?复杂头皮裂伤
?头皮撕裂伤 。
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头皮裂伤处理
头皮裂伤 → 剪发 → 清创消毒 → 全层缝合头皮
处理,
?急救止血,加压包扎 。
?清创缝合,
可延 24小时内,
头皮缺损可减张缝合, 皮下松解或转移皮瓣,
术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤 。
?抗感染, 注射 TAT 。
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皮下松解术
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头皮撕脱伤 (scalp avulsion)
多因发辨卷入转动的机器中, 使头皮部分或整块自
帽状腱膜下层或骨膜下撕脱, 剧烈疼痛及大量出血,
易发生休克 。
处理,
? 急救,无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休
克、保留撕脱头皮。
? 争取 6-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再
植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。
? 骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉
芽生长后再植皮。
? 抗感染,TAT。
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颅骨损伤 skull injury
颅骨骨折 (fracture of the skull)是指受暴力作
用所致颅骨结构改变 。
临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑
膜、血管、脑和颅神经损伤。
分类,
颅盖骨折和颅底骨折。比例 4:1。
线型骨折与凹陷性骨折
开放性与闭合性骨折
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颅骨骨折形成机制
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颅盖骨折 (fracture of skull vault)
线性骨折,
?发生率最高, 可单发或多发 。
?局部压痛, 肿胀 。 X线摄片确诊 。
?应警惕脑损伤或颅内血肿, 特别是颅顶骨折易形
成硬脑膜外血肿 。
?无须特别治疗, 仅需卧床休息, 对症止痛, 镇静 。
凹陷骨折,
?可触知凹陷区, 压迫脑功能区, 可出现偏瘫, 失
语, 癫痫等定位病征 。
?确诊常须 X线摄片或 CT。
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凹陷骨折手术处理
原则是手术复位 。
手术指征,
?合并脑损伤或骨折直径＞ 5cm致颅高压
?骨折压迫脑功能区出现病征
?非功能区骨折凹陷深度＞ 1cm
?开放性粉碎性凹陷骨折
?静脉窦的骨折手术应谨慎, 作好大出血输
血准备
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凹陷骨折的修复
手术操作,
?骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。
?婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。
?凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内
者，行碎骨片摘除。
?骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，
同时将硬脑膜缝合 。
?颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术
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凹陷骨折的整复
①骨片重叠处钻孔 ②咬除重叠处的骨
缘③用骨膜起子整复 ④复位后
骨瓣取
下整复
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颅底骨折 (fracture of skull base)
多间接暴力所致, 常为线形骨折, 个别凹陷 。
硬脑膜与颅骨贴附紧密, 易撕裂产生脑脊液
漏而成开放性骨折, 可确诊 。
分为,
颅前窝骨折
颅中窝骨折
颅后窝骨折
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颅前窝骨折 (fracture of anterior fossa)
骨折累及眶顶及筛骨。
脑脊液鼻漏 (颅底脑膜骨膜均破裂 -额窦或筛
窦 )。
眶周皮下及球结膜下淤血引起,熊猫眼”征。
颅神经损伤 (嗅神经、视神经 ) 。
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颅中窝骨折 (fracture of middle fossa)
脑脊液耳漏 (累及颞骨岩部 ) 。
鼻出血或脑脊夜鼻漏 (骨折累及蝶骨，经蝶窦 )
颈内动脉海锦窦漏,颈内动脉破裂发生致命鼻
出血或耳出血。
乳突区 (Battle征 )淤血。
颅神经损伤 (Ⅲ -Ⅷ ):Ⅶ 面,Ⅷ 听。
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颅后窝骨折 (fracture of posterior fossa)
颞骨岩部骨折出现 Battle征或咽后壁、枕部皮
下瘀血
枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤 (少见,Ⅸ,
Ⅹ, Ⅺ, Ⅻ )
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鉴别脑脊液与血液
将血样液体滴于白色滤纸上，血迹外周有月
晕样淡红色浸渍圈为脑脊液漏。
进行血样液体 RBC计数并与外周血 RBC比较。
脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖试
纸测定。
颅底骨折伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜已破
但鼓膜完整,CSF经耳咽管流至咽部而咽下
有腥味的液体。
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颅神经损伤的机制
骨折线通过颅底骨孔，使孔内的神经产生挤
压或断裂。
在脑的运动过程中，颅神经遭受牵拉甚或撕
断，或与颅骨内面发生摩擦而挫伤。
神经在血管之间受压，见于小脑幕切迹疝时
动眼神经被挤压在大脑后动脉和小脑上动脉
之间形成的损伤。
外伤使供应神经的血管损伤，致使神经缺血
而发生功能障碍。
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诊断、治疗
临床表现确诊,X线,CT协助诊断。
治疗,
? 颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑
损伤,CSF 漏。
? CSF漏 1-2周自愈,≥4周应手术修补硬脑膜。
? 耳鼻出血及 CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。
? 伴 CSF漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生
素,TAT。
? 碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。
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脑损伤 brain injury
几个概念,
原发性脑损伤 -继发性脑损伤
开放性脑损伤 -闭合性脑损伤
冲击伤 -对冲伤
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原发性脑损伤 (primary brain injury)
原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即
发生的脑损伤。
主要有,
? 脑震荡
? 脑挫裂伤
? 弥散性轴索损伤
? 原发性脑干损伤
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继发性脑损伤 (secondary brain injury)
继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原
发伤的基础上出现的脑受损病变。
主要有,
? 脑水肿
? 颅内血肿
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闭合性脑损伤
原因,
?多为交通事故, 跌倒, 坠落等意外伤及产伤所致 。
战时见于工事倒压或爆炸冲击伤 。
方式,
?直接损伤,① 加速损伤 ② 减速损伤 ③ 挤压伤 。
?间接损伤,① 传递性损伤,如坠落时以臀部或双足
着地, 外力沿脊柱传递到颅底致伤； ② 甩鞭式损
伤 ③ 胸部挤压伤时并发的脑损伤 。
机理,
?由于颅骨变形, 骨折造成脑损伤；由于脑组织在
颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤 。
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开放性脑损伤
分火器伤与非火器伤两类 。
火器伤道形状分类
1.切线伤
2.盲管伤
3.颅内反跳伤
4.颅外反跳伤
5.贯通伤
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脑损伤机理
颅骨变形, 骨折致脑损伤,
?外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织 。
?颅骨变形使颅内压急骤升高和降低, 造成脑损伤 。
脑组织在颅腔内运动,直线和旋转运动 。
?直线运动,加速或减速运动, 使脑组织受到压迫, 牵张,
滑动或负压吸附而损伤 。
?脑损伤发生在暴力着力点处为 冲击伤, 减速性损伤中在
暴力着力点对侧发生的脑损伤为 对冲伤 。
?旋转运动,头部旋转时, 高低不平的颅底, 具有锐利游离
缘的大脑镰和小脑幕, 使脑组织受磨擦, 牵扯, 扭曲,
碰撞, 切割而损伤, 同时脑组织内不同结构间也会产生
剪切应力而损伤 。
胸部挤压伤 → 胸内压 ↑, 上腔静脉逆流入颅, 脑淤血水肿,
点状出血, 小血管破裂 。
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受伤机制
直接暴力,
?加速性损伤
?减速性损伤
?挤压性损伤
间接暴力,
?挥鞭样损伤
?颅颈连接处损伤
?胸部挤压伤
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加速性损伤
?运动着的物体撞击于
静止状态的头部所发
生的脑损伤。
?如棍棒或石块击伤。
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减速性损伤
?运动着的头部碰到
静止的物体而致伤。
?除着力部位产生冲
击伤外，常在着力
的对侧形成对冲伤，
如坠落和跌伤。
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减速运动脑损伤
?粗箭头表示头部运
动的方向，细箭头
表示头部受到外界
物体的抵抗
大脑前下部，蝶叶对冲伤 — 钝挫
伤，蛛网膜下腔出血 (大体 )
大脑前下叶对冲伤 — 钝挫伤 (大体 )
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挤压性损伤
?两个不同方向的外
力同时作用于头部,
使颅骨变形致伤 。
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挥鞭性损伤
?当外力作用于躯干某
部使之急骤加速运动
而头部尚处于相对静
止状态 。 如甩鞭样动
作发生脑损伤 。 这种
损伤常发生在颅颈交
界处 。
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胸内压增加所致的脑损伤
?因胸部受到猛烈的
挤压时，骤然升高
的胸内压沿颈静脉
传递到脑部致伤。
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脑损伤好发部位
1.前额受力所致的额颞叶
伤灶
2.颞部受力所致的对侧颞
叶伤灶
3.枕部受力所致的额颞叶
伤灶
4.枕部受力所致的额颞叶
伤灶
5.顶盖部受力所致的颞枕
部叶内侧伤灶
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脑震荡 (cerebral concussion)
脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍 。
外伤史 。
无肉眼可见的病理改变 。
短暂意识障碍, 伤后立即昏迷＜ 30min。
醒后伴有 逆行性遗忘 retrograde amnesia。
可出现头痛, 恶心, 呕吐等症状 。
NS无阳性体征 。
CSF无红细胞, CT检查无异常发现 。
卧床休息, 对症止痛, 禁用吗啡, 度冷丁 。
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脑挫裂伤 (cerebral contusion and laceration)
软脑膜保持完整为 脑挫伤 。 软脑膜, 血管, 脑组织
同时破裂为 脑裂伤 。 同时存在为脑挫裂伤 。
病理,可单发, 或多发, 好发额颞部 。
肉眼可见点片状出血, 伴外伤性蛛网膜下腔出血 。
脑挫裂伤 → 血管源性脑水肿 → 细胞毒性脑水肿 。 伤
后 3-7天出现 外伤性脑水肿, 3-4天为高峰 → 颅内压
增高或脑疝 。
后期星形细胞增生形成疤痕或囊肿, 与脑膜粘连,
成为 外伤性癫痫 灶 。
蛛网膜与软脑膜粘连, 形成 外伤性脑积水 。
较重的脑挫裂伤后数周, 多有 外伤性脑萎缩 。
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临床表现
意识障碍 ＞ 30分钟，严重者持续长期昏迷。
颅高压症状,如头痛、喷射性呕吐。 蛛网膜下腔出血
引起脑膜刺激征。
局灶症状体征,如失语、锥体束征、技体抽搐、偏瘫。
脑疝,意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。
脑干损伤,持久昏迷、生命体征极度紊乱。两侧瞳孔
时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧锥体束征阳性，
四肢肌张力增高呈去大脑强直。
延髓损伤,严重的呼吸，循环障碍。
下丘脑损伤,昏迷、高热或低温，可出现消化道出血
或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质紊乱。
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弥散性轴索损伤 (diffuse axonal injury)
外力使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引
作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分
布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。
显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。
主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与
脑挫裂伤，颅内血肿合并存在,CT扫描可见
大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三
脑室周围多个点状小片状出血。
MRI能提高小出血灶的检查率。
原发性脑干损伤 (primary brain stem injury)
与弥散性脑损伤难区别
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辅助检查
脑脊液,
?压力增高，有红细胞。
?乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高。
CT,MRI
?是主要诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、
范围、脑水肿程度
?有无脑室受压和中线结构移位。 。
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脑挫裂伤治疗
非手术为主 。
一般治疗,静卧、休息，头高 15-30°侧卧。
保持呼吸道通畅，必要时气管切开。营养支
持。抗感染。对症。严密观察病情,意识、瞳
孔、生命体征。
防治脑水肿,脱水、激素、过度换气。吸氧、
限制入量、冬眠低温。
促进脑功能恢复,神经营养药。
手术治疗,脑减压术、颅内血肿清除术。
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颅内血肿 (intracranial hematoma)
最多见, 最危险, 又可逆的继发性损伤
血肿直接压迫脑组织
血肿 → 颅高压 → 脑疝
早期发现及时处理可改善预后
分类,
?硬膜外血肿, 硬膜下血肿, 脑内血肿
?急性 (3天 内 ),亚急性 (3日 -3周 ),慢性 (3周
以上 )
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脑血管损伤机理
颅骨骨折时，硬脑膜动脉、静脉或静脉窦发
生破裂甚至断裂。
粉碎或凹陷骨折直接刺破脑表面血管。
脑在颅内运动时，脑组织与颅底粗糙面相摩
擦，使脑表面的血管撕破。
脑在颅内大幅移动时，由于脑与颅骨的分离,
将脑表面的桥静脉拉断。
冲击波伤或胸部挤压伤时，胸腔压力借静脉
血液传入颅内，引起脑内的毛细血管破裂。
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颅内血肿病理生理过程
脑缺氧
颅内血肿
脑移位 脑受压
脑疝 颅内压增高 局部循环障碍
脑脊液循环障碍 脑血液循环障碍 脑水肿
脑干受压
脑干缺血 脑干功能衰竭
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颅内血肿分类
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硬脑膜外血肿 (epidural hematoma,EDH)
暴力作用部位, 颅盖骨折 (90％ )所致 。
出血来源,脑膜中动, 静脉窦, 板障静脉或导
血管 。 多见于颞部 。
表现与诊断,
?受伤当时有短暂的意识障碍, 随即清醒或
好转, 继之因颅内出血而急性颅内压增高
并进行性加重, 出现再次昏迷 。 两次昏迷
之间的时间称为, 中间清醒期,, 3-12小
时 。
?幕上血肿＞ 20ml,幕下＞ 10ml→ 颅高压 → 脑疝 。
?CT检查有双凸镜或弓形密度增高影 。
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硬脑膜外血肿出血来源
脑膜中动脉主干及
其附近
脑膜中动脉前支
脑膜中动脉后支
上矢状窦
横窦
脑膜中静脉
板障静脉
脑膜前动脉
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硬脑膜外血肿 (大体 )
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硬膜外血肿的 CT表现
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小脑幕上硬脑膜外血肿的发展后果
箭头示脑移位和脑
疝的方向及部位，
两长线示锥体束
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硬脑膜外血肿治疗
急诊开颅探察血肿清除术。
颅内血肿微创清除技术
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硬脑膜下血肿 (subdural hematoma,SDH)
颅内血肿中最常见 。
急性硬膜下血肿
血肿多位于额颞部, 继发于对冲性脑挫裂伤,
出血来源为挫裂的脑实质血管 。
意识障碍严重, 原发性昏迷时间第, 中间清
醒期不明显, 一般表现为持续性昏迷或意识
障碍程度进行性加重 。
CT见新月形或半月形影 。
一经确诊尽早手术 (钻孔引流术 )。
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急性硬膜下血肿 CT表现
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硬脑膜下血肿 (大体 )
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慢性硬膜下血肿 (chronic subdural hematoma)
好发 50岁以上老人，有轻微外伤史。出
血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关
出血缓慢 → 慢性颅内压增高症状
智力下降、记忆力减退、精神失常
间歇性神经定位病征,如偏瘫、失语、偏
身感觉障碍等。
CT是主要诊断方法
颅骨钻孔冲洗术，术后引流 48-72小时。
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双侧硬脑膜下慢性血肿 (大体 )
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慢性硬膜下血肿 CT表现
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脑内血肿 (intracerebral hematoma,ICH)
浅部血肿,
?出血来自脑挫裂伤灶, 伴颅骨凹陷性骨折 。
好发于额叶和颞叶 。
深部血肿,
?老年人, 白质深处血肿, 脑表面无明显挫伤 。
进行性意识障碍加重, 可有脑功能区受压病
征 。 一般手术清除血肿 。
脑室内出血与血肿,
?出血者远较血肿形成者多见 。 出血来源,脑室邻
近的脑内血肿破入脑室内；外伤时脑室瞬间扩
张造成室管膜下静脉撕裂出血 。
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脑内血肿的 CT表现
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脑室内出血 (大体 )
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过量可卡因致颅内出血 (大体 )
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脑室内血管畸形破裂出血
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高血压致大脑基底部出血
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蛛网膜下腔动脉瘤破裂出血
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颅内动脉瘤破裂 (大体 )
颅内血肿的鉴别
血肿部位 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 (多见 ) 脑内血肿
血肿部位 颞部 额颞部 额叶和颞叶
受伤方式 加速性损伤 减速性损伤 加、减速损伤
与着力部
位的关系
血肿多发生在
暴力作用部位
多在对冲部位，特别
是枕部着力时
见于着力部位
或对冲部位
脑挫裂伤 轻 重 重
骨折与血
肿关系
常伴有骨折，
血肿在骨折处
关系小，可无骨折，
若有，多在对冲部位
多有凹陷骨折
或穿通伤
意识障碍 较轻，多有中
间清醒期
重，可有中间清醒，
但多不明显，甚至无
昏迷渐深，少
中间清醒
出血来源 脑膜中 A,静
脉窦板障血管
脑挫裂伤灶，桥静脉 脑挫裂伤灶
蛛网膜下
腔出血
较少，较轻 范围较广
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格拉斯哥昏迷分级记分
glasgow coma scale,G.C.S
GCS系对伤者的睁眼, 言语和运动三方面的反应进
行记分, 最高分为 15分, 最低分为 3分 。
分数越低表明意识障碍程度越重, 8分以下为昏迷 。
轻型,13-15分, 伤后意识障碍在 20分钟以内；
中型,8-12分, 伤后意识障碍在 20分钟至 6小时；
重型,3-7分, 伤后昏迷或再昏迷在 6小时以上 。
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格拉斯哥昏迷分级 (GCS计分 )
睁眼反应 评分 言语反应 评分 运动反应 评分
正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5
刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4
无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3
无反应 1 肢体过伸 2
无反应 1
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急性脑损伤的临床分级
轻型 (Ⅰ 级 )主要指单纯脑震荡
中型 (Ⅱ 级 )轻型脑挫裂伤，颅内小血肿
重型 (Ⅲ 级 )广泛脑挫裂伤、脑干挫伤、颅内血肿
指 标 Ⅰ 级
(轻型 )
Ⅱ 级
(中型 )
Ⅲ 级 (重型 )
Ⅲ 1(普重 ) Ⅲ 2(特重型 ) Ⅲ 3(濒死型 )
GCS 13～ 15 9～ 12 6～ 8 4～ 5 3
呼吸 正常 可正常 增快 /减慢 节 律 正 常 可
呈周期性
不规则 / 停
止
循环 正常 可正常 明显紊乱 可显著紊乱 严重紊乱
瞳孔大小 正常 正常 可不等大 两侧多变 /不
等
散大固定
瞳孔反应 正常 正常 正常 /减弱 减弱 /消失 消失固定
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颅脑损伤并发症及后遗症
外伤性颈内动脉海绵窦瘘
外伤性动脉性鼻出血
脑膨出
脑脓肿：
外伤性癫痫
颅骨骨髓炎
颅骨缺损
颅脑伤后综合征
外伤后颅内低压综合症
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颅内血肿 处理
颅脑损伤的发生率、致残率、死亡率都很高
影响治疗效果及患者预后的主要因素有, 损伤
程度、治疗方案、是否及时
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颅脑损伤患者的现场急救
保持呼吸道通畅,病人侧卧、头后仰托下颌；手法或
吸引器清除口鼻咽呕吐物或血块；吸氧；放臵口咽
通气管、气管插管、气管切开；禁用吗啡。
妥善处理伤口,头皮损伤加压包扎；开放性颅脑损伤
应剪短头发，消毒时酒精勿入伤口；伤口不冲洗、
不用药；外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干
纱布包扎，避免受压。 保护插入颅腔的致伤物不可
拔出，应手术清创取出。 抗感染,TAT。
防治休克,一旦休克应查明有无颅外合并伤，如多发
骨折、内脏破裂。病人应平卧、保暖、吸氧、扩容。
心肺复苏
通知急救中心
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颅脑损伤的急诊室处理
重点、简明询问病史
重点体检和必要辅检，尽快作出正确诊断
初步止血、包扎伤口
昏迷、脑疝危重患者快速处理,
?保持呼吸道通畅，必要气管插管
?建立输液通道，快速输入脱水剂
?护送患者作 CT检查
?通知神经外科及相关科室会诊，并作好术
前准备
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病情观察
意识,
?传统,清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷
?Glasgow昏迷评分法,最高 15分，最低 3分。
瞳孔,动眼神经,视神经及脑干损伤所致。
生命体征,
?先测呼吸 → 脉搏 → 血压，脑干 → 中枢高热；
?“两慢一高”；枕骨大孔疝突发呼吸停止。
神经系统体征,对侧肢体瘫痪、锥体束征。
其他,有无 脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安,CT和 MRI结果、
颅内压监测 体征。复查 CT指征,病情进行性加重、临床症状与
CT表现不相符、病情一度好转而再度恶化、了解治疗效果 (如
血肿吸收情况 )
91/110
瞳孔变化
观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔
形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径
3-4mm。 直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇,吗
啡、氯丙嗪 → 缩瞳。阿托品、麻黄碱 → 散瞳。
患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍 → 脑疝；
双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强
直 → 脑干损伤或临终表现；
双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位 → 中脑损
伤；
有无间接对光反射 → 鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能
外展且复视 → 外展神经受损；双眼同向凝视 → 额中回后份损
伤；眼球震颤 → 小脑或脑干损伤。
92/110
颅内压监测和控制
1951年 guilaume和 janny首先使用
1960年 lundberg系统应用于颅脑损伤。
颅内压监测方法,
?侧脑室,脑室引流管，内镜
?脑实质,纤维光镜，压力表
?硬膜下,蛛网膜下腔
93/110
颅内压监测的意义
辅助诊断,
?ICP数值有助于占位病变加重时的早期诊断。
ICP监测使神经症状恶化前能进行处理，尤
其是昏迷、瘫痪者临床症状难以随诊观察。
辅助治疗,
?脑室穿刺至少有利于 CSF引流，降低颅内
压。 ICP的数值使治疗效果及时表现出来，
指导临床用药。
判断预后 。
94/110
防治脑水肿，降低颅内压
脱水剂, 20%甘露醇, 静注 。
速尿
激素的应用
过度换气
亚低温治疗
卧位,除休克者外头高位 。
限制入量＜ 1500～ 2000ml/d,尿量＞ 600ml/d。
95/110
开放性颅脑损伤的急救
失血性休克,迅速止血，抗休克治疗。
插入颅腔的致伤物在急救中必须特别加以保
护，不可贸然拔出，有条件时手术清创取出。
迅速包扎头部和其他部位伤口，减少出血，
有脑膨出时，用敷料绕其周围，保持脑组织
以免污染和增加损伤。
急救后送时，应注意保持呼吸道通畅。
应用抗菌素，并常规注射破伤风抗毒素。
96/110
清创术原则与方法
头皮软组织,切除不整齐部分，按, S”形扩大原伤
口，间断缝合帽状腱膜及头皮，皮下引流 1～ 2日。
颅骨,摘除游离的和凹陷的碎骨片，清除污物，异物
和血块，使之成为整齐的骨窗。
穿透伤,将硬脑膜破损边缘修理，或切开扩大显露，
扩大伤道，吸除伤道内失活的脑组织，血块及异物，
确实止血。对过深难以达到的金属物，不强求在一
期清创中摘除。经清创后脑组织应较术前塌陷并出
现脑搏动。如清创后，脑组织仍然膨出，无脑搏动，
可能清创尚不彻底，伤道远端可能还有血肿或异物。
彻底清创后，原则上严密缝合硬脑膜。
97/110
手术治疗
手术目的,
?开放性损伤变为闭合性损伤, 清除血肿,
止血, 降低颅内压 (内, 外减压 ) 。
手术方法,
?开颅血肿清除术
?去骨瓣减压术
?钻孔探查术
?脑室外引流术
?血肿碎吸或钻孔引流术
?脑组织清创减压术
98/110
颅内血肿的手术指征
血肿较大 (幕上 ﹥ 40ml,幕下 ﹥ 10 ml)
意识障碍程度逐渐加深
颅内压监测在 2.7kpa以上，并呈进行性升高
有局灶性脑损害体征
在非手术治疗过程中病情恶化者。
99/110
颅内钻孔探查,血肿清除术注意
确诊后迅速手术。
正确选择钻孔部位,
?据损伤机理，瞳孔散大侧别，可能发生的
血肿类型等安排钻孔先后顺序。
钻孔前应作好骨瓣开颅设计，以便血肿清除
和止血。
注意多发血肿存在的可能。
100/110
骨瓣开颅切口设计
101/110
钻孔探查位臵
102/110
硬脑膜外血肿清除术
切口
血肿清除和止血
105/110
脑内减压术
⑴切口 ⑵切除范围示意 ⑶切除后
106/110
病 案 1
某患者, 男 28岁, 不慎由 1.5米高处向后跌倒, 左
枕部着地, 受伤后呼之不应, 对周围事物及刺激无
反应 。 30分钟后渐清醒, 感头昏头痛, 呕吐 。 1小
时后病人再次进入昏迷 。 检查左侧瞳孔轻度缩小,
光反应迟钝 。 右侧下肢瘫痪, 颅骨 X线片发现左枕
线形骨折, 骨折线通过横窦 。
1.提出诊断及依据 2.提出治疗原则
诊断,① 左枕线形骨折 ② 左侧硬脑外血肿
依据,① 中间清醒 ② 左侧瞳孔缩小 ③ X线骨折
线通过横窦
治疗,手术清除血肿,术后按脑挫裂伤处理
107/110
病 案 2
患者, 男 25岁, 工人, 主诉, 头部外伤 2小时 。 2小
时前在建筑工地劳动, 不慎被建筑架上落下的木块
击中头部, 当时患者即神志丧失, 呼之不应, 鼻腔
流血, 20分钟后被送到附近医院, 患者已清醒, 能
回答医生所提问题, 检查, 双测瞳孔等大, 以后又
呕吐两次, 呕吐物为胃内容物, 诉头痛, 呈嗜睡,
又急诊转来我院 。 检查,T37℃, P56次 /分, R17次 /
分, 血压 l8/10Kpa,昏迷, 右测额颞部有擦伤, 鼻
部有血迹, 颈部无异常, 心率慢, 双肺及腹部未见
异常 。 神经系统检查,右侧瞳孔 0.5cm,光反应迟钝,
左瞳孔 0.3cm。 左例肢体活动差 。 超声波检查,中线
被左移 0.7cm,X线检查,右颞骨线形骨折 。 1.本病的
诊断及诊断依据是什么?2.写出本病的治疗方案 。
诊断,①右侧硬脑膜外
血肿②右颞骨线形骨折
依据,①外伤史②中间
清醒③伤侧瞳孔大，对
侧肢瘫④超声波中线移
⑤ X线显示骨折线
治疗,手术清除血肿，
术后按脑挫裂伤处理
108/110
参考题
患者，男,28岁，主因头部撞伤后 6小时，头痛伴
恶心、呕吐，意识障碍 2小时入院。患者 6小时前被
汽车撞倒，头部着地出血。伤后意识丧失 30分钟后
清醒，醒后感头痛，恶心，并呕吐 2次。在当地医
院形头部包扎后，回家。回家后头痛剧烈，意识逐
渐加深、昏迷送入我院就诊。
查体,T37.5,R14次 /分,P60次 /分,BP150/96
mmHg。 意识浅昏迷，呼之不应，刺激后无睁眼，
右侧瞳孔约 3.5mm,直、间接对光反射迟钝，左侧
瞳孔约 2.0mm,直、间接对光反射灵敏，刺痛后右侧
肢体屈曲，左侧肢体肌张力增高，左侧 Hoffman征、
Babinsiki征阳性。
109/110
参考题
腹壁反射、提睾反射左侧减弱，肱二、三头肌反射
左 /右＝＋＋＋ /＋＋，膝腱反射三头肌反射左 /右
＝＋＋＋＋ /＋＋，跟腱反射左 /右＝＋＋＋＋ /＋
＋，左侧引出髌阵挛、踝阵挛。右侧额颞可见长约
3.0cm头皮损伤，深及帽状腱膜。
急诊头颅 CT报告,右额颞可见一大小约为
5x6x4cm3,梭形高密度影，右侧脑室受压变形，
中线向左偏移。右额颞颅骨可见一长约 10cm线性
不连续影。
问题 1.给出该患者的 GCS评分 2.该患者的临床分型
及诊断 3.结合病例简要说明临床分型及诊断的依据
craniocerebral injury
发生率占 10～ 20％，仅次于四肢
损伤，其死亡率、致残率高。
颅脑损伤的中心问题是脑损伤。
2/110
分类
颅脑
损伤
head
injury
头皮血肿
头皮裂伤
头皮撕脱伤
颅盖骨折
颅底骨折
原发性,脑震荡、脑挫裂伤
继发性,硬脑膜外、下血肿，
脑内血肿
头皮损伤
颅骨损伤
脑损伤
3/110
头皮损伤 scalp injury
头皮解剖示意图 血管多且被结缔组织包绕固定，如断裂不易回缩，故出血多。
又叫腱
膜下层，
疏松，
出血与
感染易
扩散
4/110
头皮血肿 (scalp hematoma)
多因钝器伤所致 。
血肿类型
皮下血肿 (subcutaneous hematoma)
帽状腱膜下血肿 (subgaleal hematoma)
骨膜下血肿 (subperiosteal hematoma)
5/110
头皮血肿临床特点
血肿类型 临床特点
皮下血肿
(subcutaneous
hematoma)
产伤、碰伤。 因皮下组织连接紧密，
血肿体积小，张力高，压痛明显。位
于损伤中央，中心硬，周围软，无波
动感。
帽状腱膜下血肿
(subgaleal
hematoma)
斜向暴力撕裂导血管,因帽状腱膜下
层疏松，血肿易扩展蔓延 全头, 血肿
范围广，张力低，波动感明显 (波动帽
子 )。 易休克，小儿贫血。
骨膜下血肿
(subperiosteal
hematoma)
血肿不超过颅缝，张力高，大者有波
动感，常伴有颅骨骨折。
6/110
头皮血肿处理程序
头皮擦伤 → 剪发 → 清创消毒 → 包扎
→ 血肿一般较大
触诊有波动感
局部加压包扎
头皮下血肿 → 不需特殊处理
头皮血肿 帽状键膜下血肿
骨膜 下 血 肿 ↓
↓
穿刺抽血
↓
7/110
头皮血肿的处理
小血肿 → 1-2周自行吸收。
较大的血肿 → 穿刺抽血加压迫包扎 。
穿刺无效, 血肿不消或增大 → 切开清除血肿
并止血 。
儿童巨大头皮血肿贫血, 可输血 。
对合并颅骨骨折的骨膜下血肿, 要注意并发
颅内血肿的可能 。
凡已经感染的血肿均需切开引流 。
9/110
头皮裂伤 (scalp laceration）
多由锐器伤所致, 裂口大小, 深浅不一
(与帽状腱膜层是否破裂有关 )。
头皮血供丰富, 出血较多, 容易休克 。
按裂伤形态分为,
?单纯头皮裂伤
?复杂头皮裂伤
?头皮撕裂伤 。
10/110
头皮裂伤处理
头皮裂伤 → 剪发 → 清创消毒 → 全层缝合头皮
处理,
?急救止血,加压包扎 。
?清创缝合,
可延 24小时内,
头皮缺损可减张缝合, 皮下松解或转移皮瓣,
术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤 。
?抗感染, 注射 TAT 。
11/110
皮下松解术
12/110
13/110
头皮撕脱伤 (scalp avulsion)
多因发辨卷入转动的机器中, 使头皮部分或整块自
帽状腱膜下层或骨膜下撕脱, 剧烈疼痛及大量出血,
易发生休克 。
处理,
? 急救,无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休
克、保留撕脱头皮。
? 争取 6-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再
植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。
? 骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉
芽生长后再植皮。
? 抗感染,TAT。
14/110
颅骨损伤 skull injury
颅骨骨折 (fracture of the skull)是指受暴力作
用所致颅骨结构改变 。
临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑
膜、血管、脑和颅神经损伤。
分类,
颅盖骨折和颅底骨折。比例 4:1。
线型骨折与凹陷性骨折
开放性与闭合性骨折
15/110
颅骨骨折形成机制
16/110
颅盖骨折 (fracture of skull vault)
线性骨折,
?发生率最高, 可单发或多发 。
?局部压痛, 肿胀 。 X线摄片确诊 。
?应警惕脑损伤或颅内血肿, 特别是颅顶骨折易形
成硬脑膜外血肿 。
?无须特别治疗, 仅需卧床休息, 对症止痛, 镇静 。
凹陷骨折,
?可触知凹陷区, 压迫脑功能区, 可出现偏瘫, 失
语, 癫痫等定位病征 。
?确诊常须 X线摄片或 CT。
17/110
凹陷骨折手术处理
原则是手术复位 。
手术指征,
?合并脑损伤或骨折直径＞ 5cm致颅高压
?骨折压迫脑功能区出现病征
?非功能区骨折凹陷深度＞ 1cm
?开放性粉碎性凹陷骨折
?静脉窦的骨折手术应谨慎, 作好大出血输
血准备
18/110
凹陷骨折的修复
手术操作,
?骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。
?婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。
?凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内
者，行碎骨片摘除。
?骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，
同时将硬脑膜缝合 。
?颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术
19/110
凹陷骨折的整复
①骨片重叠处钻孔 ②咬除重叠处的骨
缘③用骨膜起子整复 ④复位后
骨瓣取
下整复
21/110
颅底骨折 (fracture of skull base)
多间接暴力所致, 常为线形骨折, 个别凹陷 。
硬脑膜与颅骨贴附紧密, 易撕裂产生脑脊液
漏而成开放性骨折, 可确诊 。
分为,
颅前窝骨折
颅中窝骨折
颅后窝骨折
22/110
颅前窝骨折 (fracture of anterior fossa)
骨折累及眶顶及筛骨。
脑脊液鼻漏 (颅底脑膜骨膜均破裂 -额窦或筛
窦 )。
眶周皮下及球结膜下淤血引起,熊猫眼”征。
颅神经损伤 (嗅神经、视神经 ) 。
24/110
颅中窝骨折 (fracture of middle fossa)
脑脊液耳漏 (累及颞骨岩部 ) 。
鼻出血或脑脊夜鼻漏 (骨折累及蝶骨，经蝶窦 )
颈内动脉海锦窦漏,颈内动脉破裂发生致命鼻
出血或耳出血。
乳突区 (Battle征 )淤血。
颅神经损伤 (Ⅲ -Ⅷ ):Ⅶ 面,Ⅷ 听。
25/110
颅后窝骨折 (fracture of posterior fossa)
颞骨岩部骨折出现 Battle征或咽后壁、枕部皮
下瘀血
枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤 (少见,Ⅸ,
Ⅹ, Ⅺ, Ⅻ )
26/110
鉴别脑脊液与血液
将血样液体滴于白色滤纸上，血迹外周有月
晕样淡红色浸渍圈为脑脊液漏。
进行血样液体 RBC计数并与外周血 RBC比较。
脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖试
纸测定。
颅底骨折伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜已破
但鼓膜完整,CSF经耳咽管流至咽部而咽下
有腥味的液体。
27/110
颅神经损伤的机制
骨折线通过颅底骨孔，使孔内的神经产生挤
压或断裂。
在脑的运动过程中，颅神经遭受牵拉甚或撕
断，或与颅骨内面发生摩擦而挫伤。
神经在血管之间受压，见于小脑幕切迹疝时
动眼神经被挤压在大脑后动脉和小脑上动脉
之间形成的损伤。
外伤使供应神经的血管损伤，致使神经缺血
而发生功能障碍。
28/110
诊断、治疗
临床表现确诊,X线,CT协助诊断。
治疗,
? 颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑
损伤,CSF 漏。
? CSF漏 1-2周自愈,≥4周应手术修补硬脑膜。
? 耳鼻出血及 CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。
? 伴 CSF漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生
素,TAT。
? 碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。
29/110
脑损伤 brain injury
几个概念,
原发性脑损伤 -继发性脑损伤
开放性脑损伤 -闭合性脑损伤
冲击伤 -对冲伤
30/110
原发性脑损伤 (primary brain injury)
原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即
发生的脑损伤。
主要有,
? 脑震荡
? 脑挫裂伤
? 弥散性轴索损伤
? 原发性脑干损伤
31/110
继发性脑损伤 (secondary brain injury)
继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原
发伤的基础上出现的脑受损病变。
主要有,
? 脑水肿
? 颅内血肿
32/110
闭合性脑损伤
原因,
?多为交通事故, 跌倒, 坠落等意外伤及产伤所致 。
战时见于工事倒压或爆炸冲击伤 。
方式,
?直接损伤,① 加速损伤 ② 减速损伤 ③ 挤压伤 。
?间接损伤,① 传递性损伤,如坠落时以臀部或双足
着地, 外力沿脊柱传递到颅底致伤； ② 甩鞭式损
伤 ③ 胸部挤压伤时并发的脑损伤 。
机理,
?由于颅骨变形, 骨折造成脑损伤；由于脑组织在
颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤 。
33/110
开放性脑损伤
分火器伤与非火器伤两类 。
火器伤道形状分类
1.切线伤
2.盲管伤
3.颅内反跳伤
4.颅外反跳伤
5.贯通伤
34/110
脑损伤机理
颅骨变形, 骨折致脑损伤,
?外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织 。
?颅骨变形使颅内压急骤升高和降低, 造成脑损伤 。
脑组织在颅腔内运动,直线和旋转运动 。
?直线运动,加速或减速运动, 使脑组织受到压迫, 牵张,
滑动或负压吸附而损伤 。
?脑损伤发生在暴力着力点处为 冲击伤, 减速性损伤中在
暴力着力点对侧发生的脑损伤为 对冲伤 。
?旋转运动,头部旋转时, 高低不平的颅底, 具有锐利游离
缘的大脑镰和小脑幕, 使脑组织受磨擦, 牵扯, 扭曲,
碰撞, 切割而损伤, 同时脑组织内不同结构间也会产生
剪切应力而损伤 。
胸部挤压伤 → 胸内压 ↑, 上腔静脉逆流入颅, 脑淤血水肿,
点状出血, 小血管破裂 。
35/110
受伤机制
直接暴力,
?加速性损伤
?减速性损伤
?挤压性损伤
间接暴力,
?挥鞭样损伤
?颅颈连接处损伤
?胸部挤压伤
36/110
加速性损伤
?运动着的物体撞击于
静止状态的头部所发
生的脑损伤。
?如棍棒或石块击伤。
39/110
减速性损伤
?运动着的头部碰到
静止的物体而致伤。
?除着力部位产生冲
击伤外，常在着力
的对侧形成对冲伤，
如坠落和跌伤。
40/110
减速运动脑损伤
?粗箭头表示头部运
动的方向，细箭头
表示头部受到外界
物体的抵抗
大脑前下部，蝶叶对冲伤 — 钝挫
伤，蛛网膜下腔出血 (大体 )
大脑前下叶对冲伤 — 钝挫伤 (大体 )
45/110
挤压性损伤
?两个不同方向的外
力同时作用于头部,
使颅骨变形致伤 。
46/110
挥鞭性损伤
?当外力作用于躯干某
部使之急骤加速运动
而头部尚处于相对静
止状态 。 如甩鞭样动
作发生脑损伤 。 这种
损伤常发生在颅颈交
界处 。
47/110
胸内压增加所致的脑损伤
?因胸部受到猛烈的
挤压时，骤然升高
的胸内压沿颈静脉
传递到脑部致伤。
48/110
脑损伤好发部位
1.前额受力所致的额颞叶
伤灶
2.颞部受力所致的对侧颞
叶伤灶
3.枕部受力所致的额颞叶
伤灶
4.枕部受力所致的额颞叶
伤灶
5.顶盖部受力所致的颞枕
部叶内侧伤灶
49/110
脑震荡 (cerebral concussion)
脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍 。
外伤史 。
无肉眼可见的病理改变 。
短暂意识障碍, 伤后立即昏迷＜ 30min。
醒后伴有 逆行性遗忘 retrograde amnesia。
可出现头痛, 恶心, 呕吐等症状 。
NS无阳性体征 。
CSF无红细胞, CT检查无异常发现 。
卧床休息, 对症止痛, 禁用吗啡, 度冷丁 。
50/110
脑挫裂伤 (cerebral contusion and laceration)
软脑膜保持完整为 脑挫伤 。 软脑膜, 血管, 脑组织
同时破裂为 脑裂伤 。 同时存在为脑挫裂伤 。
病理,可单发, 或多发, 好发额颞部 。
肉眼可见点片状出血, 伴外伤性蛛网膜下腔出血 。
脑挫裂伤 → 血管源性脑水肿 → 细胞毒性脑水肿 。 伤
后 3-7天出现 外伤性脑水肿, 3-4天为高峰 → 颅内压
增高或脑疝 。
后期星形细胞增生形成疤痕或囊肿, 与脑膜粘连,
成为 外伤性癫痫 灶 。
蛛网膜与软脑膜粘连, 形成 外伤性脑积水 。
较重的脑挫裂伤后数周, 多有 外伤性脑萎缩 。
51/110
临床表现
意识障碍 ＞ 30分钟，严重者持续长期昏迷。
颅高压症状,如头痛、喷射性呕吐。 蛛网膜下腔出血
引起脑膜刺激征。
局灶症状体征,如失语、锥体束征、技体抽搐、偏瘫。
脑疝,意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。
脑干损伤,持久昏迷、生命体征极度紊乱。两侧瞳孔
时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧锥体束征阳性，
四肢肌张力增高呈去大脑强直。
延髓损伤,严重的呼吸，循环障碍。
下丘脑损伤,昏迷、高热或低温，可出现消化道出血
或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质紊乱。
52/110
弥散性轴索损伤 (diffuse axonal injury)
外力使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引
作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分
布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。
显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。
主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与
脑挫裂伤，颅内血肿合并存在,CT扫描可见
大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三
脑室周围多个点状小片状出血。
MRI能提高小出血灶的检查率。
原发性脑干损伤 (primary brain stem injury)
与弥散性脑损伤难区别
54/110
辅助检查
脑脊液,
?压力增高，有红细胞。
?乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高。
CT,MRI
?是主要诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、
范围、脑水肿程度
?有无脑室受压和中线结构移位。 。
55/110
脑挫裂伤治疗
非手术为主 。
一般治疗,静卧、休息，头高 15-30°侧卧。
保持呼吸道通畅，必要时气管切开。营养支
持。抗感染。对症。严密观察病情,意识、瞳
孔、生命体征。
防治脑水肿,脱水、激素、过度换气。吸氧、
限制入量、冬眠低温。
促进脑功能恢复,神经营养药。
手术治疗,脑减压术、颅内血肿清除术。
56/110
颅内血肿 (intracranial hematoma)
最多见, 最危险, 又可逆的继发性损伤
血肿直接压迫脑组织
血肿 → 颅高压 → 脑疝
早期发现及时处理可改善预后
分类,
?硬膜外血肿, 硬膜下血肿, 脑内血肿
?急性 (3天 内 ),亚急性 (3日 -3周 ),慢性 (3周
以上 )
57/110
脑血管损伤机理
颅骨骨折时，硬脑膜动脉、静脉或静脉窦发
生破裂甚至断裂。
粉碎或凹陷骨折直接刺破脑表面血管。
脑在颅内运动时，脑组织与颅底粗糙面相摩
擦，使脑表面的血管撕破。
脑在颅内大幅移动时，由于脑与颅骨的分离,
将脑表面的桥静脉拉断。
冲击波伤或胸部挤压伤时，胸腔压力借静脉
血液传入颅内，引起脑内的毛细血管破裂。
58/110
颅内血肿病理生理过程
脑缺氧
颅内血肿
脑移位 脑受压
脑疝 颅内压增高 局部循环障碍
脑脊液循环障碍 脑血液循环障碍 脑水肿
脑干受压
脑干缺血 脑干功能衰竭
59/110
60/110
颅内血肿分类
61/110
硬脑膜外血肿 (epidural hematoma,EDH)
暴力作用部位, 颅盖骨折 (90％ )所致 。
出血来源,脑膜中动, 静脉窦, 板障静脉或导
血管 。 多见于颞部 。
表现与诊断,
?受伤当时有短暂的意识障碍, 随即清醒或
好转, 继之因颅内出血而急性颅内压增高
并进行性加重, 出现再次昏迷 。 两次昏迷
之间的时间称为, 中间清醒期,, 3-12小
时 。
?幕上血肿＞ 20ml,幕下＞ 10ml→ 颅高压 → 脑疝 。
?CT检查有双凸镜或弓形密度增高影 。
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硬脑膜外血肿出血来源
脑膜中动脉主干及
其附近
脑膜中动脉前支
脑膜中动脉后支
上矢状窦
横窦
脑膜中静脉
板障静脉
脑膜前动脉
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硬脑膜外血肿 (大体 )
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硬膜外血肿的 CT表现
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小脑幕上硬脑膜外血肿的发展后果
箭头示脑移位和脑
疝的方向及部位，
两长线示锥体束
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硬脑膜外血肿治疗
急诊开颅探察血肿清除术。
颅内血肿微创清除技术
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硬脑膜下血肿 (subdural hematoma,SDH)
颅内血肿中最常见 。
急性硬膜下血肿
血肿多位于额颞部, 继发于对冲性脑挫裂伤,
出血来源为挫裂的脑实质血管 。
意识障碍严重, 原发性昏迷时间第, 中间清
醒期不明显, 一般表现为持续性昏迷或意识
障碍程度进行性加重 。
CT见新月形或半月形影 。
一经确诊尽早手术 (钻孔引流术 )。
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急性硬膜下血肿 CT表现
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硬脑膜下血肿 (大体 )
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慢性硬膜下血肿 (chronic subdural hematoma)
好发 50岁以上老人，有轻微外伤史。出
血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关
出血缓慢 → 慢性颅内压增高症状
智力下降、记忆力减退、精神失常
间歇性神经定位病征,如偏瘫、失语、偏
身感觉障碍等。
CT是主要诊断方法
颅骨钻孔冲洗术，术后引流 48-72小时。
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双侧硬脑膜下慢性血肿 (大体 )
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慢性硬膜下血肿 CT表现
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脑内血肿 (intracerebral hematoma,ICH)
浅部血肿,
?出血来自脑挫裂伤灶, 伴颅骨凹陷性骨折 。
好发于额叶和颞叶 。
深部血肿,
?老年人, 白质深处血肿, 脑表面无明显挫伤 。
进行性意识障碍加重, 可有脑功能区受压病
征 。 一般手术清除血肿 。
脑室内出血与血肿,
?出血者远较血肿形成者多见 。 出血来源,脑室邻
近的脑内血肿破入脑室内；外伤时脑室瞬间扩
张造成室管膜下静脉撕裂出血 。
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脑内血肿的 CT表现
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脑室内出血 (大体 )
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过量可卡因致颅内出血 (大体 )
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脑室内血管畸形破裂出血
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高血压致大脑基底部出血
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蛛网膜下腔动脉瘤破裂出血
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颅内动脉瘤破裂 (大体 )
颅内血肿的鉴别
血肿部位 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 (多见 ) 脑内血肿
血肿部位 颞部 额颞部 额叶和颞叶
受伤方式 加速性损伤 减速性损伤 加、减速损伤
与着力部
位的关系
血肿多发生在
暴力作用部位
多在对冲部位，特别
是枕部着力时
见于着力部位
或对冲部位
脑挫裂伤 轻 重 重
骨折与血
肿关系
常伴有骨折，
血肿在骨折处
关系小，可无骨折，
若有，多在对冲部位
多有凹陷骨折
或穿通伤
意识障碍 较轻，多有中
间清醒期
重，可有中间清醒，
但多不明显，甚至无
昏迷渐深，少
中间清醒
出血来源 脑膜中 A,静
脉窦板障血管
脑挫裂伤灶，桥静脉 脑挫裂伤灶
蛛网膜下
腔出血
较少，较轻 范围较广
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格拉斯哥昏迷分级记分
glasgow coma scale,G.C.S
GCS系对伤者的睁眼, 言语和运动三方面的反应进
行记分, 最高分为 15分, 最低分为 3分 。
分数越低表明意识障碍程度越重, 8分以下为昏迷 。
轻型,13-15分, 伤后意识障碍在 20分钟以内；
中型,8-12分, 伤后意识障碍在 20分钟至 6小时；
重型,3-7分, 伤后昏迷或再昏迷在 6小时以上 。
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格拉斯哥昏迷分级 (GCS计分 )
睁眼反应 评分 言语反应 评分 运动反应 评分
正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5
刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4
无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3
无反应 1 肢体过伸 2
无反应 1
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急性脑损伤的临床分级
轻型 (Ⅰ 级 )主要指单纯脑震荡
中型 (Ⅱ 级 )轻型脑挫裂伤，颅内小血肿
重型 (Ⅲ 级 )广泛脑挫裂伤、脑干挫伤、颅内血肿
指 标 Ⅰ 级
(轻型 )
Ⅱ 级
(中型 )
Ⅲ 级 (重型 )
Ⅲ 1(普重 ) Ⅲ 2(特重型 ) Ⅲ 3(濒死型 )
GCS 13～ 15 9～ 12 6～ 8 4～ 5 3
呼吸 正常 可正常 增快 /减慢 节 律 正 常 可
呈周期性
不规则 / 停
止
循环 正常 可正常 明显紊乱 可显著紊乱 严重紊乱
瞳孔大小 正常 正常 可不等大 两侧多变 /不
等
散大固定
瞳孔反应 正常 正常 正常 /减弱 减弱 /消失 消失固定
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颅脑损伤并发症及后遗症
外伤性颈内动脉海绵窦瘘
外伤性动脉性鼻出血
脑膨出
脑脓肿：
外伤性癫痫
颅骨骨髓炎
颅骨缺损
颅脑伤后综合征
外伤后颅内低压综合症
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颅内血肿 处理
颅脑损伤的发生率、致残率、死亡率都很高
影响治疗效果及患者预后的主要因素有, 损伤
程度、治疗方案、是否及时
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颅脑损伤患者的现场急救
保持呼吸道通畅,病人侧卧、头后仰托下颌；手法或
吸引器清除口鼻咽呕吐物或血块；吸氧；放臵口咽
通气管、气管插管、气管切开；禁用吗啡。
妥善处理伤口,头皮损伤加压包扎；开放性颅脑损伤
应剪短头发，消毒时酒精勿入伤口；伤口不冲洗、
不用药；外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干
纱布包扎，避免受压。 保护插入颅腔的致伤物不可
拔出，应手术清创取出。 抗感染,TAT。
防治休克,一旦休克应查明有无颅外合并伤，如多发
骨折、内脏破裂。病人应平卧、保暖、吸氧、扩容。
心肺复苏
通知急救中心
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颅脑损伤的急诊室处理
重点、简明询问病史
重点体检和必要辅检，尽快作出正确诊断
初步止血、包扎伤口
昏迷、脑疝危重患者快速处理,
?保持呼吸道通畅，必要气管插管
?建立输液通道，快速输入脱水剂
?护送患者作 CT检查
?通知神经外科及相关科室会诊，并作好术
前准备
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病情观察
意识,
?传统,清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷
?Glasgow昏迷评分法,最高 15分，最低 3分。
瞳孔,动眼神经,视神经及脑干损伤所致。
生命体征,
?先测呼吸 → 脉搏 → 血压，脑干 → 中枢高热；
?“两慢一高”；枕骨大孔疝突发呼吸停止。
神经系统体征,对侧肢体瘫痪、锥体束征。
其他,有无 脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安,CT和 MRI结果、
颅内压监测 体征。复查 CT指征,病情进行性加重、临床症状与
CT表现不相符、病情一度好转而再度恶化、了解治疗效果 (如
血肿吸收情况 )
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瞳孔变化
观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔
形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径
3-4mm。 直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇,吗
啡、氯丙嗪 → 缩瞳。阿托品、麻黄碱 → 散瞳。
患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍 → 脑疝；
双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强
直 → 脑干损伤或临终表现；
双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位 → 中脑损
伤；
有无间接对光反射 → 鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能
外展且复视 → 外展神经受损；双眼同向凝视 → 额中回后份损
伤；眼球震颤 → 小脑或脑干损伤。
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颅内压监测和控制
1951年 guilaume和 janny首先使用
1960年 lundberg系统应用于颅脑损伤。
颅内压监测方法,
?侧脑室,脑室引流管，内镜
?脑实质,纤维光镜，压力表
?硬膜下,蛛网膜下腔
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颅内压监测的意义
辅助诊断,
?ICP数值有助于占位病变加重时的早期诊断。
ICP监测使神经症状恶化前能进行处理，尤
其是昏迷、瘫痪者临床症状难以随诊观察。
辅助治疗,
?脑室穿刺至少有利于 CSF引流，降低颅内
压。 ICP的数值使治疗效果及时表现出来，
指导临床用药。
判断预后 。
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防治脑水肿，降低颅内压
脱水剂, 20%甘露醇, 静注 。
速尿
激素的应用
过度换气
亚低温治疗
卧位,除休克者外头高位 。
限制入量＜ 1500～ 2000ml/d,尿量＞ 600ml/d。
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开放性颅脑损伤的急救
失血性休克,迅速止血，抗休克治疗。
插入颅腔的致伤物在急救中必须特别加以保
护，不可贸然拔出，有条件时手术清创取出。
迅速包扎头部和其他部位伤口，减少出血，
有脑膨出时，用敷料绕其周围，保持脑组织
以免污染和增加损伤。
急救后送时，应注意保持呼吸道通畅。
应用抗菌素，并常规注射破伤风抗毒素。
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清创术原则与方法
头皮软组织,切除不整齐部分，按, S”形扩大原伤
口，间断缝合帽状腱膜及头皮，皮下引流 1～ 2日。
颅骨,摘除游离的和凹陷的碎骨片，清除污物，异物
和血块，使之成为整齐的骨窗。
穿透伤,将硬脑膜破损边缘修理，或切开扩大显露，
扩大伤道，吸除伤道内失活的脑组织，血块及异物，
确实止血。对过深难以达到的金属物，不强求在一
期清创中摘除。经清创后脑组织应较术前塌陷并出
现脑搏动。如清创后，脑组织仍然膨出，无脑搏动，
可能清创尚不彻底，伤道远端可能还有血肿或异物。
彻底清创后，原则上严密缝合硬脑膜。
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手术治疗
手术目的,
?开放性损伤变为闭合性损伤, 清除血肿,
止血, 降低颅内压 (内, 外减压 ) 。
手术方法,
?开颅血肿清除术
?去骨瓣减压术
?钻孔探查术
?脑室外引流术
?血肿碎吸或钻孔引流术
?脑组织清创减压术
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颅内血肿的手术指征
血肿较大 (幕上 ﹥ 40ml,幕下 ﹥ 10 ml)
意识障碍程度逐渐加深
颅内压监测在 2.7kpa以上，并呈进行性升高
有局灶性脑损害体征
在非手术治疗过程中病情恶化者。
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颅内钻孔探查,血肿清除术注意
确诊后迅速手术。
正确选择钻孔部位,
?据损伤机理，瞳孔散大侧别，可能发生的
血肿类型等安排钻孔先后顺序。
钻孔前应作好骨瓣开颅设计，以便血肿清除
和止血。
注意多发血肿存在的可能。
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骨瓣开颅切口设计
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钻孔探查位臵
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硬脑膜外血肿清除术
切口
血肿清除和止血
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脑内减压术
⑴切口 ⑵切除范围示意 ⑶切除后
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病 案 1
某患者, 男 28岁, 不慎由 1.5米高处向后跌倒, 左
枕部着地, 受伤后呼之不应, 对周围事物及刺激无
反应 。 30分钟后渐清醒, 感头昏头痛, 呕吐 。 1小
时后病人再次进入昏迷 。 检查左侧瞳孔轻度缩小,
光反应迟钝 。 右侧下肢瘫痪, 颅骨 X线片发现左枕
线形骨折, 骨折线通过横窦 。
1.提出诊断及依据 2.提出治疗原则
诊断,① 左枕线形骨折 ② 左侧硬脑外血肿
依据,① 中间清醒 ② 左侧瞳孔缩小 ③ X线骨折
线通过横窦
治疗,手术清除血肿,术后按脑挫裂伤处理
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病 案 2
患者, 男 25岁, 工人, 主诉, 头部外伤 2小时 。 2小
时前在建筑工地劳动, 不慎被建筑架上落下的木块
击中头部, 当时患者即神志丧失, 呼之不应, 鼻腔
流血, 20分钟后被送到附近医院, 患者已清醒, 能
回答医生所提问题, 检查, 双测瞳孔等大, 以后又
呕吐两次, 呕吐物为胃内容物, 诉头痛, 呈嗜睡,
又急诊转来我院 。 检查,T37℃, P56次 /分, R17次 /
分, 血压 l8/10Kpa,昏迷, 右测额颞部有擦伤, 鼻
部有血迹, 颈部无异常, 心率慢, 双肺及腹部未见
异常 。 神经系统检查,右侧瞳孔 0.5cm,光反应迟钝,
左瞳孔 0.3cm。 左例肢体活动差 。 超声波检查,中线
被左移 0.7cm,X线检查,右颞骨线形骨折 。 1.本病的
诊断及诊断依据是什么?2.写出本病的治疗方案 。
诊断,①右侧硬脑膜外
血肿②右颞骨线形骨折
依据,①外伤史②中间
清醒③伤侧瞳孔大，对
侧肢瘫④超声波中线移
⑤ X线显示骨折线
治疗,手术清除血肿，
术后按脑挫裂伤处理
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参考题
患者，男,28岁，主因头部撞伤后 6小时，头痛伴
恶心、呕吐，意识障碍 2小时入院。患者 6小时前被
汽车撞倒，头部着地出血。伤后意识丧失 30分钟后
清醒，醒后感头痛，恶心，并呕吐 2次。在当地医
院形头部包扎后，回家。回家后头痛剧烈，意识逐
渐加深、昏迷送入我院就诊。
查体,T37.5,R14次 /分,P60次 /分,BP150/96
mmHg。 意识浅昏迷，呼之不应，刺激后无睁眼，
右侧瞳孔约 3.5mm,直、间接对光反射迟钝，左侧
瞳孔约 2.0mm,直、间接对光反射灵敏，刺痛后右侧
肢体屈曲，左侧肢体肌张力增高，左侧 Hoffman征、
Babinsiki征阳性。
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参考题
腹壁反射、提睾反射左侧减弱，肱二、三头肌反射
左 /右＝＋＋＋ /＋＋，膝腱反射三头肌反射左 /右
＝＋＋＋＋ /＋＋，跟腱反射左 /右＝＋＋＋＋ /＋
＋，左侧引出髌阵挛、踝阵挛。右侧额颞可见长约
3.0cm头皮损伤，深及帽状腱膜。
急诊头颅 CT报告,右额颞可见一大小约为
5x6x4cm3,梭形高密度影，右侧脑室受压变形，
中线向左偏移。右额颞颅骨可见一长约 10cm线性
不连续影。
问题 1.给出该患者的 GCS评分 2.该患者的临床分型
及诊断 3.结合病例简要说明临床分型及诊断的依据
