诊断学实习指导 《本科》 （内科体检诊断部份） 编审：黎承萍 杨玉萍 倪锐志 郭 涛 刘 建 张海蓉 马 蕾 方利洲 昆明医学院第一临床医学院内科教研室 二OO五年九月 目 录 1. 问诊、症状（共一次） 1 2. 基本检查方法及一般状态检查、头颈部、生殖器、肛门、直肠、脊柱四肢、神经系统检查（共一次） 2 3. 胸廓、肺部检查（三次） 3 4. 心血管系统检查（三次） 3 5. 腹部检查（二次） 4 6．超声心动图（一次） 4 7．心电图（三次） 5 问诊、症状（共一次） 问诊 （－）目的要求 充分认识问诊的重要性，掌握问诊的主要内容与方法。 （二）实习内容 1、问诊的方法及注意事项。 2、问诊内容（一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史）。 3、各系统问诊要点。 4、主诉的编写，现病史与既往史的区别。 （三）实习方法 l、由教师示教性询问病史。 2、选择合适的病人，实习生分小组（3-4人），分别询问并将问诊资料按要求系统整理，交教师批阅修改。 症状 （—）目的要求 1、掌握常见症状的临床表现、原因、发病机理及临床意义。 2、了解症状分析对诊断疾病的重要作用。 3、具体要求： （1）发热：掌握发热的定义及发热原因的分折。 （2）疼痛：掌握分折疼痛要注意的五个方面及临床常见胸、腹痛的病因，发生机理及临床特点。 （3）呼吸困难：掌握心源性和肺源性呼吸困难的特点。 （4）咯血、呕血：掌握咯血和呕血的常见病因、临床表现、诊断方法，以及两者的鉴别要点。 （5）水肿：掌握水肿的发生机理及各型水肿的病因，发病机理和临床特点。 （6）便血：掌握便血性状与消化道出血量的关系。 （7）黄疸：掌握溶血性、阻塞性、肝细胞性黄疸的鉴别。 （8）对咳嗽、咳痰、腹泻等症状可结合具体病例进行实习。 （二）实习方法 结合典型病例对常见症状进衍观察讨论和分析，要求理论联系实际，认真观察，掌握各症状的要求。 基本检查方法及一般状态检查、头颈部、生殖器、肛门、直肠、脊柱四肢、神经系统检查（共一次） 基本检查方法及一般状态检查 （—）目的要求 1、掌握视诊、触诊、叩诊、听诊的基本检查方法。 2、熟悉一般状态检查内容，正常和异常体征的临床意义。 （二）实习内容 1、视诊、触诊、叩诊、听诊的检查方法。 2、性别、年龄与疾病的关系。 3、体温、脉搏、呼吸及血压的测量，并综合分析上述四项内容的临床意义。 4、发育及营养的判断方法，常见的意识障碍，精神状态，不同疾病的面容及表情、姿势、体位（自动体位、被动体位、强迫体位）与疾病的关系。 5、皮肤的弹性、颜色、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、水肿等的辨认及临床意义。 6、淋巴结的检查方法，分布及其变化的临床意义。 （三）实习方法 1、教师先示教，然后指导实习生相互检查，反复练习检查顺序方法及认识正常状态。 2、通过示教及临床实习，检查病人，认识异常体征，并分析临床意义。 3、独立写出以上检查记录。 头颈部、生殖器、肛门、直肠、脊柱四肢、神经系统检查 目的要求 1、熟悉头部、颈部的检查方法与顺序，并了解正常状态和异常改变的临床意义。 2、熟悉生殖器、肛门直肠、脊柱、四肢、神经系统检查方法，了解病理改变的临床意义。 （二）实习内容 1、头颅外部一般检查。 2、眼、耳、鼻检查。 3、口腔检查：唇、口腔粘膜、牙及牙龈扁桃体、咽和腭、舌等的检查及临床意义。 4、颈部检查：颈部活动情况及外形检查，甲状腺及气管位置检查，颈部静脉怒张及静脉或动脉搏动的临床意义。 5、生殖器、肛门和直肠检查。 6、脊柱四肢的形态及运动功能，关节病变及下肢静脉曲张。 7、神经系统检查： （1）浅反射：腹壁反射、提睾反射。 （2）深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射。 （3）病理反射：椎体束征、脑膜刺激征。 （三）实习方法 1、教师在实习中，边示教、边讲解。 2、按内科病历格式要衣，完成以上体验内容，并独立写出以上检查记录。 胸廓、肺部检查（三次） （以上内容合并为正常二次、异常一次） （—）目的要求 1、掌握视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本检查方法在胸廓及肺部的应用，通过相互检查，能获得较为准确的检查结果。 2、通过临床实习。熟悉肺部异常体征，并分析其临床意义。 实习内容 1、胸部的体表标志，划线与分区。 2、正常胸廓与病态胸廓。 3、胸壁及乳房的检查。 4、肺脏的视、触、叩、听检查方法。 5、异常的语颤、叩诊音、病理性呼吸音、罗音、胸膜摩擦音及语音传异的临床意义。 （三）实习方法 1、第一次：由教师先示教，然后指导实习同学相互检查、掌握胸部，肺部的检查顺序、方法、熟悉正常情况。 2、第二次：通过看录像、示教和学习，熟悉肺部各种异常体征的表现及临床意义，并独立写出现肺部检查记录。 心血管系统检查（三次） 第一次：4学时 （—）目的要求 熟悉心血管的视、触、叩检查方法及检查内容： 学会切线了方向视诊，学会两步触诊法，能比较准确的叩出心界，准确确定听诊区，按顺序和时间要求听诊．要求操作规范化。 2、掌握第一和第二心音的产生机理及鉴别要点。 3、掌握测量血压的方法及血压的正常值，了解血压改变的临床意义。 4、了解心音增强、减弱及心率、心律改变的意义。 ！ （二）实习方法及内容 1、教师先示范正确的心血管视、触、叩和听诊检查方法及检查内容。 2、学生根据老师的示范内容互相反复练习。 第二次：4学时 （—）目的要求 通过看心血管检查的电视录像，通过心肺听诊电子标淮化病人和腹部触诊电子化标准病人，进一步熟悉心血管检查和方法。内容及常见心血管疾病的异常体征。 （二）实习方法及内容 观察心血管检查的电视录像，在临床综合技能室内通过电脑模拟仪教学。 第三次：4学时 （一）目的和要求 1．熟悉心血管常见异常体征的产生机理，表现及临床意义。 2、掌握心脏杂音的听诊要点，能区别收缩期杂音和舒张期杂音。 （二）实习方法及内容 l、进病房。 2、老师结合病人，给学生讲解常见心血管异常体征的产生机理及临床意义，并让学生亲自体会各种体征表现。 腹部检查（二次） （一）目的要求 l、掌握腹部检查方法（重点肝、脾触诊），了解体表划线，分区与腹腔内脏的对应关系。 2．热悉腹部常见体征及其临床意义。 （二）实习内容 1．腹部的体表标志及分区，以及腹腔内脏有对应关系。 2、腹部检查，视、触、叩、听内容，顺序、方法，熟悉正常状态异常体表现及临床意义。 （三）实习方法 1、第一次：教师先提问示教后，后请实习生互相检查及利用腹部触诊电子化标准病人（按视、触、叩、听顺序进行），反复练习，掌握手法，熟悉并熟记检查项目、顺序及正常状态。 2、第二次：通过临床实习，观察腹部异常体征的表现，在病情允许情况下，指导学生亲自检查，讨论其临床意义，并独立写出腹部检查记录。 超声心动图（一次） （—）目的要求 1、了解超声心动图检查的基本原理及检查方法。 2、熟悉超声心动图的临床应用范围及其价值。 3、掌握正常超声心动图图形的基本特征和常见心血管疾病的超声心动图特点。 （二）实习方法及内容 1、分组观看老师示教超声心动图的检查方法。 2、通过幻灯和录像讲解正常和常见异常的超声心动图图像。 心电图（三次） 第一次：3学时 （—）目的要求 1、学会描记十二导联心电图及心电图各波、段的正确测量方法。 2、掌握正常心电图各波、段的图像、正常值及其意义。 3、熟悉心电图报告的书写要求。 （二）实习方法及内容 1、在教师指导下，学生互相描记12导联心电图。 2、教师指导学生测量和分析自己的心电图、写出心电图报告并交老师修改。 第二次：3学时 （—）目的要求。 1、掌握房室肥大、心肌梗塞的典型心电图特点。 熟悉心肌缺血、心肌梗塞的演变过程。 （二）实习方法及内容 利用多媒体、幻灯片及典型心电图进行分析讲解房室肥大、心肌缺血、心肌梗塞及其演变过程。 第三次：3学时 （一）目的要求 1、掌握常见心律失常的心电图特征：如早搏、阵发性心动过速、扑动及颤动、房室传导阻滞。 2、了解心律失常的分类。 （二）实习方法及内容 放各种心律失常的心电图幻灯片、多媒体等，并讲解其心电图特点。