C A R D I A C A R R H Y T H M I A
哈 尔 滨 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 心 内 科主讲人,曲秀芬心律失常概述 Summary
心脏传导系统 解剖心律失常的 概念心律失常的发生 机制心律失常的 分类及表现心律失常的 治疗原则本部分内容将主要包括心律失常 Cardiac Arrhythmia
这些内容相互关联机制分类治疗表现概念心脏传导系统解剖
Anatomy of the Conducting System
心脏传导系统接受迷走 -交感神经支配
SA N o d e Atrial muscle
AV node (slow)
Purkinje fiber
conducting system Ventricular muscle
Internodal
conducting
fibers
Atrial muscle
？ 窦性心律 Sinus Rhythm
窦房结发放 规律的电冲动 在特殊传导组织乃至心肌中以固定方式 传导窦性心律特点 Character of Sinus Rhythm
The normal Sinus Node Rhythm
起源于 SN(窦房结 )
QRS≤0.10s-0.11s
P 波在 Ⅰ,Ⅱ,aVF 导联直立
60-100次 /分
P-R间期 =0.12～ 0.20s
P-P间期 变异 ﹤ 0.12s
概念,心律失常 Cardiac Arrhythmia是
频率
节律
起源部位
传导速度
激动次序按其发生原理区分为指心脏冲动的 的异常。
冲动形成异常
冲动传导异常。
自律性异常 Autorhythmicity disorder
（ 自律细胞和心肌细胞）
触发活动 =后除极 Triggered activity =after
depolarization
心律失常的发生机制 Mechanism （ 一）冲异常从动形成
（一）冲动形成异常 Origination
（二）传导异常 Conduction
折返机制 Reentry Theory
形成折返机制的 三个 基本条件：
折返通路单向传导阻滞传导速度减慢最常见的是：
传导系统及心肌 Atrial,AV Junction,Ventricular
规整的、不规整的 Regular,Irregular
主动性的、被动性的 Passive Escape,Active
正常、快速的、减慢的 Normal,Fast,Slow
发生部位频率规则性发作冲动
Im
pu
ls
e
冲动形成异常
o r i g i n a t i o n
1stdegree
2nddegree
3rddegree
生理性障碍病理性障碍意外传导捷径传导干扰与脱节房内、室内阻滞预激综合征心律失常的分类 Classification
冲动传导异常
c o n d u c t i o n
左右束支及分支窦房、房室、室房、
超常传导、孔隙现象、维登斯基现象窦性心律失常 Sinus Arrhythmia
窦性心动过缓 Sinus bradycardia
窦性心动过速 Sinus tachycardia
窦性停搏 Sinus arrest
窦房传导阻滞 Sinoatrial block
病态窦房结综合征
Sick sinus syndrome
咖啡、酒精、情绪；甲伉、贫血、心肌缺血、心衰治疗：病因,β 受体阻滞剂窦性心动过速 --临床
ECG:窦性 P波频率在 100～ 105次 /分，偶至 200次 /分
ECG
窦性心动过缓 --临床见于运动员、睡眠、颅内疾病、甲减、急性下壁心梗等治疗：心排量不足 --阿托品、异丙肾长期 --起搏治疗
ECG:窦性 P搏的频率 ﹤60 bpm
常伴有窦性心律不齐,PP间期差异 ﹥ 0.12s
ECG
窦停 --临床长时间的窦性停搏如无逸搏发生,可出现脑缺血症 状 Adams – Stokes 综合征甚至死亡。
病因,迷走神经张力、急性心梗、窦房结病变治疗,→ SSS
ECG:
在较正常 PP间期显著延长的间期内无 P波发生，或 P波与
QRS波群均不出现
长的 PP间期与基本的窦性 PP间期无倍数关系
长时间的窦性停搏，可出现潜在起搏点逸搏或逸搏心律
ECG
病态窦房结综合征 Sick Sinus Syndrome
概念病因,众多病变过程,SN周围病变，血供减少临床表现：脏器供血不足心电
1、持续而显著的窦性心动过缓（ <50次 /分）；
2、窦性停搏或 /和窦房传导阻滞；
3、窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；
4、心动过缓 —心动过速综合症
（ bradycardia-tachycardia)
固有心率 （ intrinsic heart rate)
窦房结恢复时间和窦房传导时间治疗：定期随诊、器搏治疗房性心律失常 Atrial Arrhythmia
房性早搏 Atrial premature beats
房速 Atrial tachycardia
(multifocal Atrial tachycardia)
房扑 Atrial flutter
房颤 Atrial fibrillation
房早 Premature Atrial Complexes
ECG:
1、提前出现房性 P波；
2、可出现 PR间期过长或房早未下传；
3、不完全性代偿间歇常见；
4,QRS波群形态正常或畸形 。
ECG
房早
1,在每个期前发生的 QRS波群以前的 P波,不一定就是房性早搏
2、房早之 PR间期 >0.12s；
3,P波可重叠在前一个窦性搏动的 T波上
4、起源于心房下部的房早可呈逆行性 P波；与交界性 P波难以区别；
5、舒张晚期的房早可形成房性融合波；
6、房早可呈二、三等联律，并有单源性或多源性房早之别。
治疗,通常不需治疗，症状明显或房早触发室上性快速心律失常时应予治疗
心肌病
慢性阻塞性肺病
缺血性心脏病
风湿性心脏病
病窦综合征
地高辛中毒
Conditons associated with atrial tachycardia
Cardiomyopathy
Chronic obstructive pulmonary diseas
Ischaemic heart disease
Rheumatic heart disease
Sick sinus syndrome
Digoxin toxicity
房速 --自律性房速的病因自律性房速 --ECG
1、房率（ 50~200次 /分）
2,P波形态与窦律者不同
3、洋地黄引起者，继续应用可致房率逐渐加快，并逐渐出现 AVB
4,P波之间的等电位线存在
5、发作开始后房率逐渐加快，直至稳定水平
6,P波间期与房率有关
7、抑制房室结的药物或压迫颈动脉窦可致 AVB,但不影响自律点
ECG
自律性房速 --心脏电生理检查 EP
1、心房程序刺激不能诱发和终止心动过速
2、心房激动次序与窦性 P波不同
3、心动过速的 P波与随后的 P波形态一致
4、心房超速起搏能抑制心动过速，但不能使其终止。
自律性房速 —治疗洋地黄引起者立即停用洋地黄；
如血清钾不升高，首选氯化钾（ 2.5小时内口服 7.5克或 2小时内静点 2克）；
已有高血钾者或不能用氯化钾者，可选用普萘洛尔、苯妥英钠或普鲁卡因胺 ;
心室率不快者仅停用洋地黄。
自律性房速 —治疗非洋地黄引起者用洋地黄减慢心室率，效果不佳者加 用 β受体阻滞剂或钙离子阻滞剂复律应用 Ⅰ A,ⅠC 或 Ⅲ 类抗心律失常药物药物复律无效时可考虑射频消融术折返性房性心动过速 Reentrant atrial tachycardia
病因,器质性心脏病和非器质性心脏病心电
1,P波与窦性 P波形态不同；
2,PR间期和房率有关；
3、当 PR间期较长时,P波可与 T波重叠，
使房速诊断困难。
折返性房速心脏电生理 EP
自身窦律快到或慢到临界值及房早可诱发房速心动过速开始前必先发生房内传导过缓心房激动次序与窦律时不同折返性房速多位于右房，少数位于左房。
刺激迷走神经通常不能终止心动过速，但可导致 AVB
心房程序刺激和非程序刺激能诱发和终止心动过速折返性房速 --治疗降低心室率，首选洋地黄，效率不佳时加用 β受体阻滞剂或钙离子阻剂静推异搏定，心律平或胺碘酮可终止心动过 速程序或非程序性刺激可终止心动过速有明显血流动力学紊乱者可同步直流电复律射频消融可根治紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）
chaotic atrial tachycardia
病因属自律性房性心动过速，见于器质性心脏病，慢性肺部疾病和洋地黄中毒等；
心电
1、有 3种或 3种以上形态各异的 P波,P`R间期各不相同；
2、房率 100 ~130 次 /分；
3、部分 P`波因过早发生而不能传到心室；
4、本型房速最终发展为房颤。
紊乱性房速 --治疗
1、治疗原发病
2、维拉帕米和胺碘酮有效
3、补充钾盐和镁盐可抑制心动过速发作心房扑动 Atrial Flutter
病因：风心病、高血压性心脏病、心肌病
ECG特点：
心房呈现规律的锯齿装扑动波,F波。
心室律规则或不规则
QRS形态正常或有差异传导治疗：直流电复律、药物复律、导管射频
ECG
房颤的病因 Causes of Atrial fibrillation
ECG
房颤临床表现心排血量减少 25%；
症状受原有心脏病和室率的影响，室率慢者可无明显症状，无明显器质性心脏病者室率 >150次 /分，可出现血流动力学紊乱；
体循环栓塞；
第一心音强弱不等，心律绝对不齐和短绌脉 。
ECG,P波消失，出现 f 波，频率 350600次 /分
RR间距绝对不规则
QRS波群形态正常或畸形 -室内差传
f波越纤细，频率越高，也越不易被直流电或药物复律。
有时 f波过于纤细而不清楚，此时房颤诊断的主要依据是找不到 P波和 RR间距绝对不齐
ECG
房颤治疗初次发作的房颤,持续时间一般不 超过 48时
1、如病人有血流动力学紊乱，首选同步直流电复律
2、无血流动力学紊乱，治疗目的是减慢心室率，首选洋地黄制剂，效果不佳时加用
β受体阻滞剂或钙离子阻滞剂急性房颤慢性房颤 --治疗阵发性房颤 能够自行终止的慢性房颤急性发作的处理同急性房颤；
预防发作服用胺碘酮或普罗帕酮。
持续性房颤 能够转复的房颤，用药物（胺碘酮或普罗帕酮等）或同步直流电转复，影响转复成功与否的因素包括房颤持续时间，心房大小和年龄等。转复后用上述药物预防复发。
永久性房颤 不能复律的房颤或复律后又复发的房颤。
以控制心室率为主，效果不佳时加用 β受体阻滞剂或钙离子阻滞剂。
房颤 --预防栓塞并发症栓塞病史，严重瓣膜疾病，高血压，糖尿病，老年患者，左室大和冠心病 为发生栓塞的危险因素任何一种情况存在，均应长期抗凝，房颤持续 ≥3
天，复律前后，应用抗凝剂（华法林或阿斯匹林） 3周。
房室交界区性心律失常
AV Junction Arrhythmia
结性早搏
Premature atrioventricular junctional beats
结性逸搏及逸搏心律
Atrioventricular junctional escape beats and
rhythm
非阵法性交界性心动过速
Nonparoxysmal AV junctional tachycardia
阵发性室上速
Paroxysmal supraventricular tachycardia/PSVT
交界性早搏 —ECG
提前出现逆行性 P波（ Ⅱ,Ⅲ,aVF倒置,aVR直立 )
或 QRS波群；
P波在 QRS波群之前（ P’R<0.12s),之中或之后
（ RP’<0.20s)
多数为完全性代偿间歇，少数为不完全性代偿间歇；
QRS波群正常或畸形。
治疗：通常不需治疗
ECG
作为防止心室停搏的生理性保护机制交界性逸搏心律
ECG
房室结内折返性心动过速
atrialventricular nodal reentrant tachycardia/ AVNRT
是最常见的阵发性室上速类型病因：病人通常无器质性心脏病基础临床表现突然发作和终止，病状有心悸，眩晕，
晕厥和心绞痛等，甚至出现血流动力学紊乱，
症状与心室率快慢，心动过速持续时间及原心脏状态有关，如发作突然终止后窦房结未能及时恢复自律性，也可发生晕厥。体征为第一心音恒定，心律绝对规则
AVNRT--ECG
HR:150～ 250次 /分，节律规则
QRS波群形态与时限正常，可能伴有室内差传
P波为逆行性,P与 QRS波群关系固定起始突然，常由一个房早触发,其下传的 PR间期显著延长,随之发作
ECG
AVNRT—电 生理心脏电生理房室结双径路；
心房程控刺激能诱发和终止心动过速心动过速开始伴随房室结传导过缓
（ AH间期延长）
心房和心室不参与形成折返环路
AVNRT—治 疗刺激迷走神经药物治疗（ 腺苷、异搏定，洋地黄，普罗 帕酮，胺碘酮，
普鲁卡因胺和索他洛尔）
程序或非程序刺激同步直流电复率预防发作口服地高辛，缓释异搏定或长效普萘洛尔射频消融根治预激综合征
Preexcitation
Syndrome ECG
预激综合征窦性 P波的 PR间期 ﹤0.12 s
某些导联的 QRS波群 ﹥0.12 s,QRS波群起始部分粗顿
ST-T继发行改变治疗：心动过速发作频繁,可用管消融术
ECG
室性心律失常 Ventricular Arrhythmia
室性期前收缩 Premature Vetricular Beats
室性心动过速 Ventricular Tachycardia
心室扑动与心室颤动
Ventricular Flutter&fibrillation
室性早搏 Premature Ventricular Beats
ECG
病因 功能性、器质性、药物、离子紊乱和机械因素等
提前出现宽大畸形的 QRS波群,ST段和 T波方向与 QRS波群相反
配对间期恒定
完全性代偿间歇或间位性室早
室早类型包括二、三等联律、成对室早,多源性室早
室性并行心律：室性异位起搏点规律地自行发放冲动并能防止窦性冲动入侵。特点是：配对间期不固定长异位搏动间距是短间距的倍数室性融合波心电室早 --治疗无器质性心脏病室早，无明显症状者不需要治疗，
症状明显者治疗以消除症状为目的，可用 β受体阻滞剂，很少应用 Ⅰ c类和 Ⅲ 类抗心律失常药物。
急性心肌缺血室早，特别是频发、多源、成对和 R-
on-T室早，首选利多卡因，无效时可用普鲁卡因，
对窦速合并室早者静推 β受体阻滞剂。
慢性心脏病的室早
Ⅰ c类抗心律失常药物治疗心梗后室早有效，但本身致心律失常作用使总死亡率增加
β受体阻滞剂治疗心梗后室早疗效差，但能降低死亡率低剂量胺碘酮治疗心梗后伴心衰的室早能有效减少心律失常死亡率各种早搏鉴别 Dfferentiation
完全 /不完全性代偿间歇完全 /不完全性代偿间歇完全不完全第一标记指示早搏前的 P
第三标记指示恰好代偿完全的 P
室性心动过速 Ventricular tachycardia
病因 器质性心脏病，非器质性心脏病和非心脏疾病（药物中毒等）
临床表现非持续性室速发作时间 ﹤ 30s,能自行终止，无症状或症状不明显。
持续性室速发作时间 ≥30s,需要药物或直流电复律终止，常有明显症状，甚至有血流动力学紊乱。
体征 心律轻度不规则，第一、二心音分裂，第一心音强度变化。
室速心电
3个或 3个以上的室早连续出现
QRS波 群形态畸形，时间 >0.12s,ST—T 方向与 QRS波群主波方向相反心室率 100~250次 /分。律齐或轻度不齐
P波与 QRS波群无固定关系，形成房室分离，
也可部分或全部夺获心房通常发作突然开始心室夺获或室性融合波有单形性室速，多形性室速和双向性室速之别
ECG
室速与室上速伴差异性传导的鉴别发作前有提前发生的 P`波（少数为 QRS波群）
QRS波群至逆行性 P波的时间（ RP`间期） ≤0.10s
心动过速的 QRS波群形态，与心率大致相等的室上性冲动下传的 QRS波群的形态相同
P`波与 QRS波群相关，通常呈 1,1房室比率，亦可出现 2,1
文氏型房室传导阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速右束支传导阻滞图形常见长 —短周期序列室速治疗终止室速发作有明显血流动力学紊乱者首选同步直流电复律药物复律静推利多卡因，普鲁卡因胺，
索他洛尔，普罗帕酮或胺碘酮室速治疗 --预防发作寻找和治疗诱因和病因纠正充血性心力衰竭能减少室速发作心室率过慢有利于室速发作，故应提高心室率
β受体阻滞剂能降低心肌梗死及心律失常死亡率胺碘酮能显著减少心肌梗死后或充血性心力衰竭的室速发生维拉帕米对左后分之参予的室速有效
QT间期延长的患者选用 Ⅰ B类抗心律失常药物（如慢心律）
单一用药效果不佳时可联合用药植入式心脏转律除颤器，外科手术和导管消融心脏传导阻滞 Cardiac Block
阻滞发生的部位 窦房、房室、房内、室内阻滞的程度 第一度、第二度、第三度房室传导阻滞 Atrio-ventricular block（ AVB）
病因 迷走神经张力增强，器质性心脏病，电解质紊乱和药物中毒临床表现症状
Ⅰ ° AVB通常无症状； Ⅱ ° AVB有心悸,Ⅲ ° AVB取决于心室率快慢体征 Ⅰ ° AVB因 PR期间延长致第一心音减弱。 Ⅱ ° Ⅰ
型 AVB第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏,Ⅱ ° Ⅱ 型
AVB有间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定。
Ⅲ ° AVB第一心音强弱变化，第二心音正常或反常分裂，
可听到心房音及大炮音心电
Ⅰ ° AVB PR间期 ﹥ 0.20s
Ⅱ ° AVB
Ⅱ ° Ⅰ 型 AVB
1） PR间期进行性延长，直至一个 P波不能下传心室
2）相邻 RR间期进行性缩短,直至一个 P波不能下传心室
3）包含受阻 P波在内的 RR间期小于正常窦性
PP间期的两倍
AVB—ECG第 一、二度
ECG
ECG
AVB—ECG第 二 度 Ⅱ 型
Ⅱ ° Ⅱ 型 AVB
1） 心房冲动传导突然阻滞，但 PR间期恒定不变
2）下传搏动的 PR间期正常或延长
3） QRS波群形态正常，阻滞可能位于希氏束，若 形态异常，阻滞位于希氏束 — 浦肯野系统 ECG
AVB—ECG第 三度
Ⅲ ° AVB
1,心房与心室活动各自独立，互不相干
2、房率快于室率，心房冲动来自窦房结或 异位心房节律；
3、心室起搏点通常在阻滞部位的稍下方起搏点位于希氏束分叉以上,QRS波群形态正常，心室率
40~60次 /分起搏点位于希氏束分叉以下,QRS波群形态异常，心室率
﹤40 次 /分
AVB—治 疗治疗
Ⅰ ° AVB 和 Ⅱ ° Ⅰ 型 AVB不需治疗
Ⅱ ° Ⅱ 型 AVB和 Ⅲ ° AVB 室率快慢并伴血流动力学紊乱者应予治疗
1）阿托品或异丙肾上腺素
2）临时或永久性心脏起搏器
Literature ahead
窦性心动过速窦性心动过缓 Sinus Bradycardia
窦性停搏 Sinus Arrest/Pause
房早 —三种表现自律性房速 -起源于心房异位起搏点房速 2,1下传 /倒臵 P
地高辛中毒 Digitalis Toxicity
房扑 Atrial Flutter
心房扑动 4:1下传 Atrial Flutter
房扑 2,1下传心房颤动（房颤） Atrial fibrillation
概念
病因房颤的病因心房颤动 Atrial Fibrillation-ECG
结性早搏 Premature Junctional Complexes
逆行 P波位于 QRS之后结性心律 AV Junctional Rhythm
阵发性室上性心动过速
Paroxysmal Supraventricular Tachycardia /PSVT
旁道的几种类型
A最常见的是房室旁道，引起
WPW BCD房 ——希束、
结室纤维、束支室纤维窦律 最大预激 发作心动过速预激的形成 making of preexcitation
预激综合征 Preexcitation Syndrom/WPW
室性早搏室性早搏 Ventricular premature beats
二联律多源性室早 Multifocal PrematureVentricular Beats
多源室早、成对、长 QT间期
Long QT Syndrome
室性自主心律 Idioventricular Rhythm
1.88s/32bpm
室性心动过速 Ventricular Tachycardia
室性融合 Fusion 心室夺获 Capture
尖端扭转型室速 Torsades de pointes
第一度房室传导阻滞第二度 Ⅰ 型 AVB
第二度 Ⅱ 型 房室传导阻滞第三度房室传导阻滞右束支传导阻滞 right bundle branch block;RBBB
完全性左束支传导阻滞 LBBB
Ecg there ahead
心律失常的治疗
TREATMENT
药物治疗 Pharmacotherapy
介入治疗 Intervention
手术治疗 Surgery
抗心律失常药物的合理应用
Antiarrhythmic
正确合理适用的原则 Principles of medicine
抗心律失常药物的分类 Classification of drugs
介入治疗和手术治疗
Interventional Surgical
射频消融治疗快速性心律失常的适应证心脏起搏治疗的适应证介入治疗和手术治疗
Interventional Surgical
心室颤动 Ventricular Fibrillation;Vf
电静止 Asystole/Ventricular Standstill
猝死发作心电图
6:02 AM
6:05 AM
6:07 AM
6:11 AM
猝死的心律失常基础
underlying arrhythmia of SCD
室速
62% 心动过缓 17%
尖端扭转
13%
原发室速
8%
心室起搏 -VVI模式双腔起搏 -DDD模式
哈 尔 滨 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 心 内 科主讲人,曲秀芬心律失常概述 Summary
心脏传导系统 解剖心律失常的 概念心律失常的发生 机制心律失常的 分类及表现心律失常的 治疗原则本部分内容将主要包括心律失常 Cardiac Arrhythmia
这些内容相互关联机制分类治疗表现概念心脏传导系统解剖
Anatomy of the Conducting System
心脏传导系统接受迷走 -交感神经支配
SA N o d e Atrial muscle
AV node (slow)
Purkinje fiber
conducting system Ventricular muscle
Internodal
conducting
fibers
Atrial muscle
？ 窦性心律 Sinus Rhythm
窦房结发放 规律的电冲动 在特殊传导组织乃至心肌中以固定方式 传导窦性心律特点 Character of Sinus Rhythm
The normal Sinus Node Rhythm
起源于 SN(窦房结 )
QRS≤0.10s-0.11s
P 波在 Ⅰ,Ⅱ,aVF 导联直立
60-100次 /分
P-R间期 =0.12～ 0.20s
P-P间期 变异 ﹤ 0.12s
概念,心律失常 Cardiac Arrhythmia是
频率
节律
起源部位
传导速度
激动次序按其发生原理区分为指心脏冲动的 的异常。
冲动形成异常
冲动传导异常。
自律性异常 Autorhythmicity disorder
（ 自律细胞和心肌细胞）
触发活动 =后除极 Triggered activity =after
depolarization
心律失常的发生机制 Mechanism （ 一）冲异常从动形成
（一）冲动形成异常 Origination
（二）传导异常 Conduction
折返机制 Reentry Theory
形成折返机制的 三个 基本条件：
折返通路单向传导阻滞传导速度减慢最常见的是：
传导系统及心肌 Atrial,AV Junction,Ventricular
规整的、不规整的 Regular,Irregular
主动性的、被动性的 Passive Escape,Active
正常、快速的、减慢的 Normal,Fast,Slow
发生部位频率规则性发作冲动
Im
pu
ls
e
冲动形成异常
o r i g i n a t i o n
1stdegree
2nddegree
3rddegree
生理性障碍病理性障碍意外传导捷径传导干扰与脱节房内、室内阻滞预激综合征心律失常的分类 Classification
冲动传导异常
c o n d u c t i o n
左右束支及分支窦房、房室、室房、
超常传导、孔隙现象、维登斯基现象窦性心律失常 Sinus Arrhythmia
窦性心动过缓 Sinus bradycardia
窦性心动过速 Sinus tachycardia
窦性停搏 Sinus arrest
窦房传导阻滞 Sinoatrial block
病态窦房结综合征
Sick sinus syndrome
咖啡、酒精、情绪；甲伉、贫血、心肌缺血、心衰治疗：病因,β 受体阻滞剂窦性心动过速 --临床
ECG:窦性 P波频率在 100～ 105次 /分，偶至 200次 /分
ECG
窦性心动过缓 --临床见于运动员、睡眠、颅内疾病、甲减、急性下壁心梗等治疗：心排量不足 --阿托品、异丙肾长期 --起搏治疗
ECG:窦性 P搏的频率 ﹤60 bpm
常伴有窦性心律不齐,PP间期差异 ﹥ 0.12s
ECG
窦停 --临床长时间的窦性停搏如无逸搏发生,可出现脑缺血症 状 Adams – Stokes 综合征甚至死亡。
病因,迷走神经张力、急性心梗、窦房结病变治疗,→ SSS
ECG:
在较正常 PP间期显著延长的间期内无 P波发生，或 P波与
QRS波群均不出现
长的 PP间期与基本的窦性 PP间期无倍数关系
长时间的窦性停搏，可出现潜在起搏点逸搏或逸搏心律
ECG
病态窦房结综合征 Sick Sinus Syndrome
概念病因,众多病变过程,SN周围病变，血供减少临床表现：脏器供血不足心电
1、持续而显著的窦性心动过缓（ <50次 /分）；
2、窦性停搏或 /和窦房传导阻滞；
3、窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；
4、心动过缓 —心动过速综合症
（ bradycardia-tachycardia)
固有心率 （ intrinsic heart rate)
窦房结恢复时间和窦房传导时间治疗：定期随诊、器搏治疗房性心律失常 Atrial Arrhythmia
房性早搏 Atrial premature beats
房速 Atrial tachycardia
(multifocal Atrial tachycardia)
房扑 Atrial flutter
房颤 Atrial fibrillation
房早 Premature Atrial Complexes
ECG:
1、提前出现房性 P波；
2、可出现 PR间期过长或房早未下传；
3、不完全性代偿间歇常见；
4,QRS波群形态正常或畸形 。
ECG
房早
1,在每个期前发生的 QRS波群以前的 P波,不一定就是房性早搏
2、房早之 PR间期 >0.12s；
3,P波可重叠在前一个窦性搏动的 T波上
4、起源于心房下部的房早可呈逆行性 P波；与交界性 P波难以区别；
5、舒张晚期的房早可形成房性融合波；
6、房早可呈二、三等联律，并有单源性或多源性房早之别。
治疗,通常不需治疗，症状明显或房早触发室上性快速心律失常时应予治疗
心肌病
慢性阻塞性肺病
缺血性心脏病
风湿性心脏病
病窦综合征
地高辛中毒
Conditons associated with atrial tachycardia
Cardiomyopathy
Chronic obstructive pulmonary diseas
Ischaemic heart disease
Rheumatic heart disease
Sick sinus syndrome
Digoxin toxicity
房速 --自律性房速的病因自律性房速 --ECG
1、房率（ 50~200次 /分）
2,P波形态与窦律者不同
3、洋地黄引起者，继续应用可致房率逐渐加快，并逐渐出现 AVB
4,P波之间的等电位线存在
5、发作开始后房率逐渐加快，直至稳定水平
6,P波间期与房率有关
7、抑制房室结的药物或压迫颈动脉窦可致 AVB,但不影响自律点
ECG
自律性房速 --心脏电生理检查 EP
1、心房程序刺激不能诱发和终止心动过速
2、心房激动次序与窦性 P波不同
3、心动过速的 P波与随后的 P波形态一致
4、心房超速起搏能抑制心动过速，但不能使其终止。
自律性房速 —治疗洋地黄引起者立即停用洋地黄；
如血清钾不升高，首选氯化钾（ 2.5小时内口服 7.5克或 2小时内静点 2克）；
已有高血钾者或不能用氯化钾者，可选用普萘洛尔、苯妥英钠或普鲁卡因胺 ;
心室率不快者仅停用洋地黄。
自律性房速 —治疗非洋地黄引起者用洋地黄减慢心室率，效果不佳者加 用 β受体阻滞剂或钙离子阻滞剂复律应用 Ⅰ A,ⅠC 或 Ⅲ 类抗心律失常药物药物复律无效时可考虑射频消融术折返性房性心动过速 Reentrant atrial tachycardia
病因,器质性心脏病和非器质性心脏病心电
1,P波与窦性 P波形态不同；
2,PR间期和房率有关；
3、当 PR间期较长时,P波可与 T波重叠，
使房速诊断困难。
折返性房速心脏电生理 EP
自身窦律快到或慢到临界值及房早可诱发房速心动过速开始前必先发生房内传导过缓心房激动次序与窦律时不同折返性房速多位于右房，少数位于左房。
刺激迷走神经通常不能终止心动过速，但可导致 AVB
心房程序刺激和非程序刺激能诱发和终止心动过速折返性房速 --治疗降低心室率，首选洋地黄，效率不佳时加用 β受体阻滞剂或钙离子阻剂静推异搏定，心律平或胺碘酮可终止心动过 速程序或非程序性刺激可终止心动过速有明显血流动力学紊乱者可同步直流电复律射频消融可根治紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）
chaotic atrial tachycardia
病因属自律性房性心动过速，见于器质性心脏病，慢性肺部疾病和洋地黄中毒等；
心电
1、有 3种或 3种以上形态各异的 P波,P`R间期各不相同；
2、房率 100 ~130 次 /分；
3、部分 P`波因过早发生而不能传到心室；
4、本型房速最终发展为房颤。
紊乱性房速 --治疗
1、治疗原发病
2、维拉帕米和胺碘酮有效
3、补充钾盐和镁盐可抑制心动过速发作心房扑动 Atrial Flutter
病因：风心病、高血压性心脏病、心肌病
ECG特点：
心房呈现规律的锯齿装扑动波,F波。
心室律规则或不规则
QRS形态正常或有差异传导治疗：直流电复律、药物复律、导管射频
ECG
房颤的病因 Causes of Atrial fibrillation
ECG
房颤临床表现心排血量减少 25%；
症状受原有心脏病和室率的影响，室率慢者可无明显症状，无明显器质性心脏病者室率 >150次 /分，可出现血流动力学紊乱；
体循环栓塞；
第一心音强弱不等，心律绝对不齐和短绌脉 。
ECG,P波消失，出现 f 波，频率 350600次 /分
RR间距绝对不规则
QRS波群形态正常或畸形 -室内差传
f波越纤细，频率越高，也越不易被直流电或药物复律。
有时 f波过于纤细而不清楚，此时房颤诊断的主要依据是找不到 P波和 RR间距绝对不齐
ECG
房颤治疗初次发作的房颤,持续时间一般不 超过 48时
1、如病人有血流动力学紊乱，首选同步直流电复律
2、无血流动力学紊乱，治疗目的是减慢心室率，首选洋地黄制剂，效果不佳时加用
β受体阻滞剂或钙离子阻滞剂急性房颤慢性房颤 --治疗阵发性房颤 能够自行终止的慢性房颤急性发作的处理同急性房颤；
预防发作服用胺碘酮或普罗帕酮。
持续性房颤 能够转复的房颤，用药物（胺碘酮或普罗帕酮等）或同步直流电转复，影响转复成功与否的因素包括房颤持续时间，心房大小和年龄等。转复后用上述药物预防复发。
永久性房颤 不能复律的房颤或复律后又复发的房颤。
以控制心室率为主，效果不佳时加用 β受体阻滞剂或钙离子阻滞剂。
房颤 --预防栓塞并发症栓塞病史，严重瓣膜疾病，高血压，糖尿病，老年患者，左室大和冠心病 为发生栓塞的危险因素任何一种情况存在，均应长期抗凝，房颤持续 ≥3
天，复律前后，应用抗凝剂（华法林或阿斯匹林） 3周。
房室交界区性心律失常
AV Junction Arrhythmia
结性早搏
Premature atrioventricular junctional beats
结性逸搏及逸搏心律
Atrioventricular junctional escape beats and
rhythm
非阵法性交界性心动过速
Nonparoxysmal AV junctional tachycardia
阵发性室上速
Paroxysmal supraventricular tachycardia/PSVT
交界性早搏 —ECG
提前出现逆行性 P波（ Ⅱ,Ⅲ,aVF倒置,aVR直立 )
或 QRS波群；
P波在 QRS波群之前（ P’R<0.12s),之中或之后
（ RP’<0.20s)
多数为完全性代偿间歇，少数为不完全性代偿间歇；
QRS波群正常或畸形。
治疗：通常不需治疗
ECG
作为防止心室停搏的生理性保护机制交界性逸搏心律
ECG
房室结内折返性心动过速
atrialventricular nodal reentrant tachycardia/ AVNRT
是最常见的阵发性室上速类型病因：病人通常无器质性心脏病基础临床表现突然发作和终止，病状有心悸，眩晕，
晕厥和心绞痛等，甚至出现血流动力学紊乱，
症状与心室率快慢，心动过速持续时间及原心脏状态有关，如发作突然终止后窦房结未能及时恢复自律性，也可发生晕厥。体征为第一心音恒定，心律绝对规则
AVNRT--ECG
HR:150～ 250次 /分，节律规则
QRS波群形态与时限正常，可能伴有室内差传
P波为逆行性,P与 QRS波群关系固定起始突然，常由一个房早触发,其下传的 PR间期显著延长,随之发作
ECG
AVNRT—电 生理心脏电生理房室结双径路；
心房程控刺激能诱发和终止心动过速心动过速开始伴随房室结传导过缓
（ AH间期延长）
心房和心室不参与形成折返环路
AVNRT—治 疗刺激迷走神经药物治疗（ 腺苷、异搏定，洋地黄，普罗 帕酮，胺碘酮，
普鲁卡因胺和索他洛尔）
程序或非程序刺激同步直流电复率预防发作口服地高辛，缓释异搏定或长效普萘洛尔射频消融根治预激综合征
Preexcitation
Syndrome ECG
预激综合征窦性 P波的 PR间期 ﹤0.12 s
某些导联的 QRS波群 ﹥0.12 s,QRS波群起始部分粗顿
ST-T继发行改变治疗：心动过速发作频繁,可用管消融术
ECG
室性心律失常 Ventricular Arrhythmia
室性期前收缩 Premature Vetricular Beats
室性心动过速 Ventricular Tachycardia
心室扑动与心室颤动
Ventricular Flutter&fibrillation
室性早搏 Premature Ventricular Beats
ECG
病因 功能性、器质性、药物、离子紊乱和机械因素等
提前出现宽大畸形的 QRS波群,ST段和 T波方向与 QRS波群相反
配对间期恒定
完全性代偿间歇或间位性室早
室早类型包括二、三等联律、成对室早,多源性室早
室性并行心律：室性异位起搏点规律地自行发放冲动并能防止窦性冲动入侵。特点是：配对间期不固定长异位搏动间距是短间距的倍数室性融合波心电室早 --治疗无器质性心脏病室早，无明显症状者不需要治疗，
症状明显者治疗以消除症状为目的，可用 β受体阻滞剂，很少应用 Ⅰ c类和 Ⅲ 类抗心律失常药物。
急性心肌缺血室早，特别是频发、多源、成对和 R-
on-T室早，首选利多卡因，无效时可用普鲁卡因，
对窦速合并室早者静推 β受体阻滞剂。
慢性心脏病的室早
Ⅰ c类抗心律失常药物治疗心梗后室早有效，但本身致心律失常作用使总死亡率增加
β受体阻滞剂治疗心梗后室早疗效差，但能降低死亡率低剂量胺碘酮治疗心梗后伴心衰的室早能有效减少心律失常死亡率各种早搏鉴别 Dfferentiation
完全 /不完全性代偿间歇完全 /不完全性代偿间歇完全不完全第一标记指示早搏前的 P
第三标记指示恰好代偿完全的 P
室性心动过速 Ventricular tachycardia
病因 器质性心脏病，非器质性心脏病和非心脏疾病（药物中毒等）
临床表现非持续性室速发作时间 ﹤ 30s,能自行终止，无症状或症状不明显。
持续性室速发作时间 ≥30s,需要药物或直流电复律终止，常有明显症状，甚至有血流动力学紊乱。
体征 心律轻度不规则，第一、二心音分裂，第一心音强度变化。
室速心电
3个或 3个以上的室早连续出现
QRS波 群形态畸形，时间 >0.12s,ST—T 方向与 QRS波群主波方向相反心室率 100~250次 /分。律齐或轻度不齐
P波与 QRS波群无固定关系，形成房室分离，
也可部分或全部夺获心房通常发作突然开始心室夺获或室性融合波有单形性室速，多形性室速和双向性室速之别
ECG
室速与室上速伴差异性传导的鉴别发作前有提前发生的 P`波（少数为 QRS波群）
QRS波群至逆行性 P波的时间（ RP`间期） ≤0.10s
心动过速的 QRS波群形态，与心率大致相等的室上性冲动下传的 QRS波群的形态相同
P`波与 QRS波群相关，通常呈 1,1房室比率，亦可出现 2,1
文氏型房室传导阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速右束支传导阻滞图形常见长 —短周期序列室速治疗终止室速发作有明显血流动力学紊乱者首选同步直流电复律药物复律静推利多卡因，普鲁卡因胺，
索他洛尔，普罗帕酮或胺碘酮室速治疗 --预防发作寻找和治疗诱因和病因纠正充血性心力衰竭能减少室速发作心室率过慢有利于室速发作，故应提高心室率
β受体阻滞剂能降低心肌梗死及心律失常死亡率胺碘酮能显著减少心肌梗死后或充血性心力衰竭的室速发生维拉帕米对左后分之参予的室速有效
QT间期延长的患者选用 Ⅰ B类抗心律失常药物（如慢心律）
单一用药效果不佳时可联合用药植入式心脏转律除颤器，外科手术和导管消融心脏传导阻滞 Cardiac Block
阻滞发生的部位 窦房、房室、房内、室内阻滞的程度 第一度、第二度、第三度房室传导阻滞 Atrio-ventricular block（ AVB）
病因 迷走神经张力增强，器质性心脏病，电解质紊乱和药物中毒临床表现症状
Ⅰ ° AVB通常无症状； Ⅱ ° AVB有心悸,Ⅲ ° AVB取决于心室率快慢体征 Ⅰ ° AVB因 PR期间延长致第一心音减弱。 Ⅱ ° Ⅰ
型 AVB第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏,Ⅱ ° Ⅱ 型
AVB有间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定。
Ⅲ ° AVB第一心音强弱变化，第二心音正常或反常分裂，
可听到心房音及大炮音心电
Ⅰ ° AVB PR间期 ﹥ 0.20s
Ⅱ ° AVB
Ⅱ ° Ⅰ 型 AVB
1） PR间期进行性延长，直至一个 P波不能下传心室
2）相邻 RR间期进行性缩短,直至一个 P波不能下传心室
3）包含受阻 P波在内的 RR间期小于正常窦性
PP间期的两倍
AVB—ECG第 一、二度
ECG
ECG
AVB—ECG第 二 度 Ⅱ 型
Ⅱ ° Ⅱ 型 AVB
1） 心房冲动传导突然阻滞，但 PR间期恒定不变
2）下传搏动的 PR间期正常或延长
3） QRS波群形态正常，阻滞可能位于希氏束，若 形态异常，阻滞位于希氏束 — 浦肯野系统 ECG
AVB—ECG第 三度
Ⅲ ° AVB
1,心房与心室活动各自独立，互不相干
2、房率快于室率，心房冲动来自窦房结或 异位心房节律；
3、心室起搏点通常在阻滞部位的稍下方起搏点位于希氏束分叉以上,QRS波群形态正常，心室率
40~60次 /分起搏点位于希氏束分叉以下,QRS波群形态异常，心室率
﹤40 次 /分
AVB—治 疗治疗
Ⅰ ° AVB 和 Ⅱ ° Ⅰ 型 AVB不需治疗
Ⅱ ° Ⅱ 型 AVB和 Ⅲ ° AVB 室率快慢并伴血流动力学紊乱者应予治疗
1）阿托品或异丙肾上腺素
2）临时或永久性心脏起搏器
Literature ahead
窦性心动过速窦性心动过缓 Sinus Bradycardia
窦性停搏 Sinus Arrest/Pause
房早 —三种表现自律性房速 -起源于心房异位起搏点房速 2,1下传 /倒臵 P
地高辛中毒 Digitalis Toxicity
房扑 Atrial Flutter
心房扑动 4:1下传 Atrial Flutter
房扑 2,1下传心房颤动（房颤） Atrial fibrillation
概念
病因房颤的病因心房颤动 Atrial Fibrillation-ECG
结性早搏 Premature Junctional Complexes
逆行 P波位于 QRS之后结性心律 AV Junctional Rhythm
阵发性室上性心动过速
Paroxysmal Supraventricular Tachycardia /PSVT
旁道的几种类型
A最常见的是房室旁道，引起
WPW BCD房 ——希束、
结室纤维、束支室纤维窦律 最大预激 发作心动过速预激的形成 making of preexcitation
预激综合征 Preexcitation Syndrom/WPW
室性早搏室性早搏 Ventricular premature beats
二联律多源性室早 Multifocal PrematureVentricular Beats
多源室早、成对、长 QT间期
Long QT Syndrome
室性自主心律 Idioventricular Rhythm
1.88s/32bpm
室性心动过速 Ventricular Tachycardia
室性融合 Fusion 心室夺获 Capture
尖端扭转型室速 Torsades de pointes
第一度房室传导阻滞第二度 Ⅰ 型 AVB
第二度 Ⅱ 型 房室传导阻滞第三度房室传导阻滞右束支传导阻滞 right bundle branch block;RBBB
完全性左束支传导阻滞 LBBB
Ecg there ahead
心律失常的治疗
TREATMENT
药物治疗 Pharmacotherapy
介入治疗 Intervention
手术治疗 Surgery
抗心律失常药物的合理应用
Antiarrhythmic
正确合理适用的原则 Principles of medicine
抗心律失常药物的分类 Classification of drugs
介入治疗和手术治疗
Interventional Surgical
射频消融治疗快速性心律失常的适应证心脏起搏治疗的适应证介入治疗和手术治疗
Interventional Surgical
心室颤动 Ventricular Fibrillation;Vf
电静止 Asystole/Ventricular Standstill
猝死发作心电图
6:02 AM
6:05 AM
6:07 AM
6:11 AM
猝死的心律失常基础
underlying arrhythmia of SCD
室速
62% 心动过缓 17%
尖端扭转
13%
原发室速
8%
心室起搏 -VVI模式双腔起搏 -DDD模式
