民航安全科学研究所1
民航安全民航安全孙瑞山孙瑞山民航安全科学研究所
Tel,0086-22-24092593
Fax,0086-22-24957940
Email,sunrsh@hotmail.com
民航安全科学研究所2
课程的主要内容课程的主要内容
1、民航安全、民航事故的特性
、民航安全、民航事故的特性
2、民航安全的历史、现状和发展
、民航安全的历史、现状和发展
3、民航安全观
、民航安全观
4、民航飞行事故分析
、民航飞行事故分析
5、改善民航安全的主要途径
、改善民航安全的主要途径主要参考文献：
主要参考文献：
民航总局航空安全培训教材（一）、
民航总局航空安全培训教材（一）、
（二）、（三）、
（二）、（三）、
（四）
（四）
徐伯龄主编徐伯龄主编前车之鉴前车之鉴
—新中国民航飞行安全回顾与思新中国民航飞行安全回顾与思考考中国民航出版社中国民航出版社
1999
民航安全科学研究所3
第一部分第一部分
1、民航安全、民航事故的特性
、民航安全、民航事故的特性
2、民航安全的历史、现状和发展
、民航安全的历史、现状和发展
3、民航安全观
、民航安全观
4、民航飞行事故分析
、民航飞行事故分析
5、改善民航安全的主要途径
、改善民航安全的主要途径民航安全科学研究所4
What
民航安全科学研究所5
What happen?
民航安全科学研究所6
1
11
民航安全科学研究所7
民航安全科学研究所8
序序论论
0,序
1,安全的概念
2．民航安全民航安全科学研究所9
0,序序安全──世界性的大话题
z安全关系到地球、人类、国家、集体、个人
z人类的安全受到威胁
z气温升高、沙漠化、臭氧层破坏………
z地震、水灾、火灾…………
z飞机失事、火车出轨相撞、大桥断裂、建筑物倒塌…………
z 1990－1992年自然灾害死亡1人/3.1万人
z损失占全球国民生产总值的0.2％
民航安全科学研究所10
0,序序安全──世界性的大话题
z中国各种灾害的损失
z 2004年大桥坍塌，特大交通事故
z 2003年煤矿事故，12.23井喷特大事故
z 2002,4、5、6月事故不断
z 90年代道路交通事故死亡170人/天
z 2001交通事故死亡300人/天
z 11.24特大海难
z各类事故死亡10多万人/年40－50万人致残/年
z因技术失控灾难直接经济损失300亿元/年
z用于应急救援450亿元/年
z自然灾害的直接经济损失
50－60年代390亿元/年80年代--600亿元/年
1993年--900亿元
1998年水灾损失2000亿民航安全科学研究所11
1,安全的概念安全的概念
1.1安全与事故
安全：无危为安，无损为全（汉字字义）
安全：人的身心免受外界不利因素影响的存在状态
（包括健康状况）及其保障条件（劳动保护定义）
安全：免除可能伤害人员或毁坏设备的偶然或意外事件的环境（US）
安全：是人、物或系统保持健康、完整和正常的状态及其保障条件
安全：安全与危险相对应民航安全科学研究所12
1,安全的概念安全的概念
1.1安全与事故
事故：人们不期望发生的、或与人们愿望不一致的意外事件危险转变为现实安全与危险对应系统是安全的，一定不会发生事故发生事故，系统一定不是安全的无事故不等于安全民航安全科学研究所13
1,安全的概念安全的概念
1.3安全的度量
安全：是人、物或系统保持健康、完整和正常的状态及其保障条件
事故：人们不期望发生的具有明确界限的事件
安全=T时刻前后很长时间内不发生事故
安全的度量：对于过去的历史可以用事故(事故率)
的多少来度量安全的程度，据此可以给出以下的安全的度量关系式：
∫
+
=
1
1
)τ)τ(
12
1
(1)( ti m i l
Tt
Tt
d
TT
t事故率安全度
∞→? )12( TT
民航安全科学研究所14
1,安全的概念安全的概念
1.1安全与事故安全的度量：
安全：是人、物或系统保持健康、完整和正常的状态及其保障条件需要对其状态和条件进行度量。
很难。
事故的度量：对于过去的历史可以用事故(事故率)
的多少来度量事故量及程度。
安全的度量：可以用事故率近似度量安全。
安全的度量：采用事故率度量安全有很大的局限性事故是小概率的随机事件。
民航安全科学研究所15
1,安全的概念安全的概念
1.1安全与事故事故(安全)的度量：按事故数量来度量按不同事故等级的事故率来度量事故率：
100万(10万，万)飞行小时事故率(事故次数/飞行小时*100
万)
100万(10万，万)次起降事故率(事故次数/起降次数*100万)
亿客公里死亡人数(事故死亡人数/(旅客人数*运输距离)*1
亿)
百万旅客死亡人数等等民航安全科学研究所16
1,安全的概念安全的概念
1.2安全的基本特性
–安全是客观的、绝对的，人们对安全的认识是发展的、相对的。
–安全的标准是发展的
–安全的标准是相对的民航安全科学研究所17
2 民航安全民航安全
2.1 航空安全的六个方面:
z飞行安全
z防止非法干扰(空防安全)
z客舱安全
z航空地面安全
z危险品运输
z搜寻与救援民航安全科学研究所18
2,民航安全民航安全
2.2 民航安全的特征民航的特征：
高：高技术，高资金投入，高空高速运行，
高风险难：高度复杂的巨系统广：国际性民航安全科学研究所19
2,民航安全民航安全
2.2民航安全特征
z民航事故的特性：
z严峻性
z国际性
z损失不可预见性（人员伤害：从业人员，旅客，第三方；
财产损失：航空公司，旅客财产，第三方财产）
z旅客高层次性（发展中国家尤为明显）
z直接损失大，间接损失更大
z结论：民航不能发生事故民航安全科学研究所20
2 民航安全民航安全
2.3 事故分类与等级民用航空器飞行事故等级GB14648－93（准备修改）
飞行事故flight accident：民用航空器在运行过程中发生人员伤亡，航空器损坏的事件。
等级划分：
特别重大飞行事故重大飞行事故一般飞行事故民航安全科学研究所21
民航安全科学研究所22
2 民航安全民航安全
2.3 事故分类与等级民用航空地面事故等级GB18432－2001
航空地面事故：在机场活动区内发生航空器、
车辆、设备、设施损坏，造成直接损失人民币30万元（含）以上或导致人员重伤、死亡的事件。
等级划分：
特别重大航空地面事故重大航空地面事故一般航空地面事故民航安全科学研究所23
2民航安全民航安全
2.4 世界民航安全的发展世界民航安全的发展民航安全科学研究所24
2,民航安全民航安全
2.4 世界民航安全的发展民航是最安全的运输方式之一世界定期航班：亿客公里死亡0.05人。
百万次飞行事故0.71。
亿客公里死亡0.05人，相当于一人每天行10000公里，
经过550年，死亡1人民航安全科学研究所25
2,民航安全民航安全
2.5 民航安全面临的挑战民航安全面临的挑战世界范围内离港次数、事故、事故率趋势图
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
20152005199519851965 1975
解体事故率（每百万次起飞）
年度解体事故次数单位：百万次起飞
23,100
12,343
1996 2015
运营中的飞机民航安全科学研究所26
2,民航安全回顾民航安全回顾
2.5民航安全面临的挑战
z面临的严重挑战，近20多年事故率的减少缓慢,
z按照20世纪90年代中期数据外推预测：
到2010年每周将有1架喷气机失事民航安全科学研究所27
2,民航安全民航安全
2.5民航安全面临的挑战
z世界民航努力
ICAO 制定标准，信息共享，推广新技术，开展培训，开展民航安全评估与审计美国FAA 提出向零事故挑战的口号，制定措施
(1995年)；制定了将事故率在2010年降低80%
的具体措施；“更安全的天空”计划；CAST工作计划等一系列的安全计划。
欧洲JAA
民航安全科学研究所28
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战：
起步晚；
发展快，成绩大；
基础薄，差距有。
民航安全科学研究所29
2,民航安全民航安全中国民航运输量发展民航安全科学研究所30
2.民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战中国民航运输量发展迅速（约17％速度递增）
2002年运输总周转量跃居世界第5
在运输量不断增加的同时，民航安全也得到了很大的改善民航安全科学研究所31
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战每5年二等或重大以上运输飞行事故万次率统计
0.95
1.172
0.104
0.315
0.295
0.142
0.094
0.101
0.072
0.012
0.007
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
19
5
0-
19
5
4
19
5
5
-
1
95
9
196
0-
196
4
19
6
5
-
19
6
9
1
97
0-
1
97
4
19
7
5
-
19
7
9
1
98
0-
1
98
4
19
8
5-
19
8
9
1
99
0
-
1
99
4
19
9
5-
19
9
9
20
0
0
-
2
00
3
民航安全科学研究所32
2,民航安全民航安全每5年二等或重大以上运输飞行事故万时率统计
2.6 中国民航发展及其挑战
0.21
0.276
0.033
0.104
0.101
0.06
0.044
0.046
0.035
0.005
0.004
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
19
5
0
-
19
5
4
1
95
5
-
1
95
9
1
96
0-
1
96
4
196
5-
196
9
19
7
0-
19
7
4
19
7
5
-
19
7
9
1
98
0
-
1
98
4
1
98
5-
1
98
9
199
0-
199
4
19
9
5-
19
9
9
20
0
0
-
20
0
3
民航安全科学研究所33
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战每5年二等或重大以上通用飞行事故万时率统计
0
1.34
0.53
0.5
0.76
0.9
0.43
0.83
0.81
0.17
0.088
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1950-19541955-19591960-19641965-19691970-19741975-19791980-19841985-19891990-19941995-19992000-2003
民航安全科学研究所34
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战每5年亿客公里旅客死亡人数统计
0
3.588
1.321
0.643
0.917
0.454
0.189 0.194
0.23
0.022
0.057
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
19
5
0-
1
9
54
1
9
5
5
-1
95
9
19
6
0-
1
9
64
1
9
6
5
-1
96
9
1
97
0-
19
74
19
7
5
-1
97
9
1
98
0-
19
84
19
8
5
-
19
89
1
99
0-
19
94
19
9
5
-
19
99
2
00
0-
20
03
民航安全科学研究所35
Worldwide Accident Rates
Accident Rates Vary by Region of the World
Western-built transport hull loss accidents,by accident location,1992 through 2001
Accidents per
million departures
1
Insufficient fleet experience to generate reliable rate.
United States
and Canada
0.4
Latin America
and Caribbean
3.9
Europe
0.7
China
1.2
Middle East
2.7
Africa
14.0
Asia
2.6
World
1.3
Oceania
0.2
(Excluding
China)
JAA - 0.6
Non JAA – 3.0
C.I.S.
1
5/16/02 REG-003a
Western-Built Transports – 1992 through 2001
Hull Loss Accident Rates
By World Regions - By Accident Location
Accident
rates
1
Accidents
(% of total)
Departures,millions,
estimated (% of total)
Region
Africa
Asia (excluding China)
China
C.I.S.
Europe
JAA
Non JAA
Latin America and Caribbean
Middle East
Oceania
2
USA and Canada
Totals
5/16/02 REG-003b
(21%)
(19%)
( 3%)
( 2%)
(14%)
( 10%)
( 4%)
(22%)
(4%)
(0%)
(15%)
45
40
7
4
29
20
9
46
8
1
30
210
14.0
2.6
1.2
---
3
0.7
0.6
3.0
3.9
2.7
0.2
0.4
Overall 1.3
3.2
15.4
5.6
0.3
39.3
36.3
3.0
11.9
2.9
5.2
76.7
160.5
( 2%)
(10%)
( 4%)
( 0%)
(25%)
(23%)
( 2%)
( 7%)
( 2%)
( 3%)
(48%)
1 Accidents per million departures -- Departure data estimated
2 Australia,New Zealand,Micronesia,Melanesia,Polynesia,etc.
3 Insufficient fleet experience to generate reliable rate
4 Note,Excludes sabotage and hijack
民航安全科学研究所37
Worldwide Accident Rates
Accident Rates Vary by Region of the World
Western-built transport hull loss accidents,by accident location,1994 through 2003
Accidents per
million departures
1
Insufficient fleet experience to generate reliable rate.
United States
and Canada
0.4
Latin America
and Caribbean
2.3
Europe
0.7
China
0.5
Middle East
3.1
Africa
12.4
Asia
1.7
World
1.0
Oceania
0.2
(Excluding
China)
JAA - 0.6
Non JAA – 1.2
C.I.S.
1
5/16/02 REG-003a
民航安全科学研究所38
Hull Loss Accident Rates
By World Regions - By Accident Location
Western-Built Transports
地区事故率（1992－2001）事故率（1994－2003）变化（％）
Africa 14 12.4
-11.43
Asia (excluding China)
2.6
1.7 -34.62
China
1.2
0.5 -58.33
C.I.S.
－－
Europe
0.7
0.7 0.00
JAA
0.6
0.6 0.00
Non JAA
3
1.2 -60.00
Latin America and Caribbean
3.9
2.3 -41.03
Middle East
2.7
3.1 14.81
Oceania
0.2
0 -100.00
USA and Canada
0.4
0.4 0.00
overall
1.3
1 -23.08
按地区的事故率(百万次离港）
民航安全科学研究所39
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战很大的进步，但是与世界先进国家民航安全存在很大的差距民航安全科学研究所40
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战我国民航安全面临的挑战：
z近10年事故统计数字：
–机毁人亡事故100万飞行小时事故率
z我国次0.97 /100万飞行小时
z发达国家0.4/100飞行小时
z世界平均1.0/100飞行小时民航安全科学研究所41
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战我国民航安全面临的挑战：
z近10年事故统计数字：
–亿客公里死亡：
z我国大约0.055
z世界平均---
z美国(121部飞机) 0.014
民航安全科学研究所42
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战我国民航安全与美国比较
0
2
4
6
8
10
12
year 1
9
83
1
98
5
1
9
87
1
98
9
1991 1993 1
9
95
1
9
97
1
9
99
CAAC (5年平均）
US
，
Part121
飞机民航安全科学研究所43
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战我国民航安全面临的挑战人们对民航安全的期待---更安全原因：
z我国的人口政策
z生活质量的提高
z对生命的越来越珍惜民航安全科学研究所44
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战
z世界民航努力
ICAO 制定标准，推广新技术，开展培训开展民航安全评估与审计美国FAA 提出向零事故挑战的口号，制定措施
(1995年)；制定了将事故率在2010年降低80%
的具体措施；“更安全的天空”计划；CAST工作计划等一系列的安全计划。
欧洲，JAA的努力民航安全科学研究所45
3,民航安全观民航安全观
3.1民航安全地位
z安全是民航发展的基础
z安全是民航的永恒主题限定词：民航(不是指的航空公司)
民航：是指民用航空行业民航安全科学研究所46
3,民航安全民航安全观观
3.1民航安全地位
z国家角度：发展民用航空目的，增强综合国力，提高人民的生活水平民用运输航空主要属性--安全
z保证安全是代表国家管理当局的最主要的任务
z制定严格、适度的法规保证民航健康、持续、快速发展民航安全科学研究所47
3,民航安全观民航安全观
3.1民航安全地位
z企业角度：办企业的目的：创造价值，
产生效益(社会，经济)
z保证和提高员工的权益
z保证股东的利益
z获得最大的利润
z发展壮大民航安全科学研究所48
3,民航安全观民航安全观
3.1民航安全地位
z安全相对于企业
z安全是过程参数，是运行过程中的约束
z保证安全是航空公司必须承当的社会责任，是企业运营的前提，是承诺
z提高经济效益是企业的内部行为，是企业行为
z安全与效益不是同级的问题，不是一对矛盾，安全是大前提民航安全科学研究所49
3,民航安全民航安全观观
3.1民航安全地位安全对于企业的效益
–安全是航空运输企业生存和发展的基础
–入WTO后，安全将是参与竞争主要因素
–安全是航空运输企业最大的社会效益
–安全是最重要的服务质量指标
–安全是获得经济效益的保证
–安全也可以直接获得经济效益注：由于中国民航安全形势的好转，1995/1996/1997三年共节约保险费7亿多人民币(摘自1997/12/2中国民航报)。
民航安全科学研究所50
3,民航安全民航安全观观
3.2 事故的偶然性、必然性和规律性
– What happen?
– Why?
– How?
民航安全科学研究所51
3,民航安全民航安全观观民航安全科学研究所52
3,民航安全民航安全观观民航安全科学研究所53
3,民航安全民航安全观观
3.2 事故的偶然性、必然性和规律性
–事故是随机事件-----事故的偶然性
z 1992年7月31日雅克42南京大校机场
z 1993年7月23 日BAe146-300 银川机场
z 1994年6月6日TY154M西安
z 1997年5月8日B737深圳
z 1999年TY154温州
z 2000年Y7武汉
z 2002年B767釜山
z 2004年IL新疆民航安全科学研究所54
3,民航安全观民航安全观
3.2 事故的偶然性、必然性和规律性
–事故是航空系统存在缺陷的必然结果--事故的必然性
z 1992年7月31日雅克42南京大校机场
–没按检查单进行检查
–不按飞行手册规定程序操作民航安全科学研究所55
3,民航安全观民航安全观
3.2事故的偶然性、必然性和规律性
–事故是航空系统存在缺陷的必然结果--事故的必然性
?1994年6月6日TY154M西安
–系统设计没有防错措施
–倾斜阻尼插头与航向阻尼插头相互插错
–没有按手册进行操作
–模拟机训练不足民航安全科学研究所56
3,民航安全观民航安全观
3.2事故的偶然性、必然性和规律性
–事故是航空系统存在缺陷的必然结果--事故的必然性
?1996年3月31日B747-400首都机场
–机场扩建部门严重违章
–机场管理不严
–机务人员没认真观察民航安全科学研究所57
3,民航安全观民航安全观
3.2 事故的偶然性、必然性和规律性
–从偶然的事故中找出必然性--事故的规律性
–结论：大部分事故是可以预防的！！！
民航安全科学研究所58
触发
DEFENSES
事故规定不合理缺乏规章非标准程序设备失效无交叉检查设备知识不足心理素质问题技术差心理
/
技术知识防错措施飞机与设备程序决策
/
管理
4,事故预防
4.1 事故模型民航安全科学研究所59
4,事故预防
4.1 事故模型触发事故民航安全科学研究所60
4,事故预防
4.2 系统系统缺陷与事故缺陷与事故
z大量的事故分析，告诉我们：
事故的发生是系统存在缺陷的必然的结果。
完善系统，事故就可以避免。
REASON 模型，事件链理论民航安全科学研究所61
4,事故预防
4.2系统缺陷与事故---事故三角形
– Frank Bird 三角形
1
10
30
600
重伤事故0.15%
轻伤事故1.5%
设备损坏事故4.7%
事件93.6%
民航安全科学研究所62
4,事故预防
4.2系统缺陷与事故---事故三角形民航飞行事故与事故征候
1
35
重大（1，2等）事故事故征候差错民航安全科学研究所63
4,事故预防
4.3民航系统安全民航是复杂巨系统保证航空安全三要素：政府，制造厂商，营运者民航系统基本构成：航空公司，机场，空中交通服务等
4.事故预防
4.3 民航系统安全安全的飞机＋安全的运行＋安全的保障环境＝安全的航空旅行航空安全
Safe airplane design
Safety enhancing technology
development
Flight and maintenance
operations,recommendations,
documents,training,and
support
Maintenance planning
Safety related analysis
Safety initiatives
Operations policy and
procedures
Airplane/pilot publications
Approved maintenance
program
Maintenance,policy,and
procedures
Maintenance publications
Safety program
Training
Aviation law
Operations specification
Rules and regulations
Inspectors policy,
procedures,and training
Airline policy and
procedures requirements
Safety,health,environmental
law,and regulations
Navigation facilities/operations
Airport facilities
Departure enroute,arrival,
approach policy,and
procedures
Air traffic control services
Safety related analysis
制造商政府营运人
*
Including Air Traffic Service providers
*
1/28/98 ASE-013W
民航安全科学研究所65
4,事故预防
4.4 预防事故的途径预防事故的途径事故预防的过程：了解和掌握存在的问题及严重程度，制定措施，跟踪与评估。
如何做？
事故后管理：通过事故调查，找出事故的可能原因，制定改正措施，避免同类事故的重复发生。－－是一种有效的，但有局限性的方法；
另外代价太大！！！
民航安全科学研究所66
4,事故预防
4.4 预防事故的途径预防事故的途径事故前管理：
收集信息，分析信息，共享信息，了解现状和存在的问题制定措施，消除隐患跟踪与评估安全信息系统是预防事故，改善安全的重要环节，是有效和经济的事故预防方法。
各种形式的航空安全信息系统为改善航空安全作出了重大的贡献。
民航安全科学研究所67
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息收集民航安全信息
1.事故调查
2.强制报告
3.保密自愿报告民航安全科学研究所68
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息收集民航安全信息
1.事故调查
1.事故后管理方法
2.非常重要的安全信息收集方法，可获得非常珍贵的信息
3.为改善航空安全起到了关键的作用
4.代价太大，飞机摔不起
5.样本少民航安全科学研究所69
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息收集民航安全信息
1.强制报告
1.体现事故前的管理思想
2.可获得一定量的安全信息
3.样本空间大
4.有时信息的真实性受到置疑
5.对良好的安全文化氛围建设作用不大民航安全科学研究所70
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息收集民航安全信息保密自愿报告
z体现事故前管理思想
z重点是发现系统缺陷
z信息真实可靠
z促进良好安全文化氛围的建设
z样本空间大民航安全科学研究所71
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息收集民航安全信息保密自愿报告中国航空安全自愿报告系统（SCASS）
ASRS
CHIRP
……..
ICASS
民航安全科学研究所72
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息国外民航安全信息系统政府信息系统NTSB，AAIB，FAA，CAA
企业信息系统BASIS
第三方信息系统ASRS，CHIRP 等保密报告系统其它GAIN
英国：AAIB 事故/严重事故征候信息，CAA航空安全强制报告系统（MORs)，英航BA的BASIS（1980’s），
保密报告系统（CHIRP）（1980’s）
美国：NTSB事故信息系统，FAA事故/事故征候信息系统，NASA的保密报告系统ASRS（1970’s），航空公司信息系统民航安全科学研究所73
航空安全信息网站：
航空安全信息网站：
aviation-safety.net
www.airdisaster.com
www.flightsafety.org
asrs.arc.nasa.gov/main_nf.htm
www.faa.gov
www.caa.co.uk
www.flightsafety.org
民航安全民航安全孙瑞山孙瑞山民航安全科学研究所
Tel,0086-22-24092593
Fax,0086-22-24957940
Email,sunrsh@hotmail.com
民航安全科学研究所2
课程的主要内容课程的主要内容
1、民航安全、民航事故的特性
、民航安全、民航事故的特性
2、民航安全的历史、现状和发展
、民航安全的历史、现状和发展
3、民航安全观
、民航安全观
4、民航飞行事故分析
、民航飞行事故分析
5、改善民航安全的主要途径
、改善民航安全的主要途径主要参考文献：
主要参考文献：
民航总局航空安全培训教材（一）、
民航总局航空安全培训教材（一）、
（二）、（三）、
（二）、（三）、
（四）
（四）
徐伯龄主编徐伯龄主编前车之鉴前车之鉴
—新中国民航飞行安全回顾与思新中国民航飞行安全回顾与思考考中国民航出版社中国民航出版社
1999
民航安全科学研究所3
第一部分第一部分
1、民航安全、民航事故的特性
、民航安全、民航事故的特性
2、民航安全的历史、现状和发展
、民航安全的历史、现状和发展
3、民航安全观
、民航安全观
4、民航飞行事故分析
、民航飞行事故分析
5、改善民航安全的主要途径
、改善民航安全的主要途径民航安全科学研究所4
What
民航安全科学研究所5
What happen?
民航安全科学研究所6
1
11
民航安全科学研究所7
民航安全科学研究所8
序序论论
0,序
1,安全的概念
2．民航安全民航安全科学研究所9
0,序序安全──世界性的大话题
z安全关系到地球、人类、国家、集体、个人
z人类的安全受到威胁
z气温升高、沙漠化、臭氧层破坏………
z地震、水灾、火灾…………
z飞机失事、火车出轨相撞、大桥断裂、建筑物倒塌…………
z 1990－1992年自然灾害死亡1人/3.1万人
z损失占全球国民生产总值的0.2％
民航安全科学研究所10
0,序序安全──世界性的大话题
z中国各种灾害的损失
z 2004年大桥坍塌，特大交通事故
z 2003年煤矿事故，12.23井喷特大事故
z 2002,4、5、6月事故不断
z 90年代道路交通事故死亡170人/天
z 2001交通事故死亡300人/天
z 11.24特大海难
z各类事故死亡10多万人/年40－50万人致残/年
z因技术失控灾难直接经济损失300亿元/年
z用于应急救援450亿元/年
z自然灾害的直接经济损失
50－60年代390亿元/年80年代--600亿元/年
1993年--900亿元
1998年水灾损失2000亿民航安全科学研究所11
1,安全的概念安全的概念
1.1安全与事故
安全：无危为安，无损为全（汉字字义）
安全：人的身心免受外界不利因素影响的存在状态
（包括健康状况）及其保障条件（劳动保护定义）
安全：免除可能伤害人员或毁坏设备的偶然或意外事件的环境（US）
安全：是人、物或系统保持健康、完整和正常的状态及其保障条件
安全：安全与危险相对应民航安全科学研究所12
1,安全的概念安全的概念
1.1安全与事故
事故：人们不期望发生的、或与人们愿望不一致的意外事件危险转变为现实安全与危险对应系统是安全的，一定不会发生事故发生事故，系统一定不是安全的无事故不等于安全民航安全科学研究所13
1,安全的概念安全的概念
1.3安全的度量
安全：是人、物或系统保持健康、完整和正常的状态及其保障条件
事故：人们不期望发生的具有明确界限的事件
安全=T时刻前后很长时间内不发生事故
安全的度量：对于过去的历史可以用事故(事故率)
的多少来度量安全的程度，据此可以给出以下的安全的度量关系式：
∫
+
=
1
1
)τ)τ(
12
1
(1)( ti m i l
Tt
Tt
d
TT
t事故率安全度
∞→? )12( TT
民航安全科学研究所14
1,安全的概念安全的概念
1.1安全与事故安全的度量：
安全：是人、物或系统保持健康、完整和正常的状态及其保障条件需要对其状态和条件进行度量。
很难。
事故的度量：对于过去的历史可以用事故(事故率)
的多少来度量事故量及程度。
安全的度量：可以用事故率近似度量安全。
安全的度量：采用事故率度量安全有很大的局限性事故是小概率的随机事件。
民航安全科学研究所15
1,安全的概念安全的概念
1.1安全与事故事故(安全)的度量：按事故数量来度量按不同事故等级的事故率来度量事故率：
100万(10万，万)飞行小时事故率(事故次数/飞行小时*100
万)
100万(10万，万)次起降事故率(事故次数/起降次数*100万)
亿客公里死亡人数(事故死亡人数/(旅客人数*运输距离)*1
亿)
百万旅客死亡人数等等民航安全科学研究所16
1,安全的概念安全的概念
1.2安全的基本特性
–安全是客观的、绝对的，人们对安全的认识是发展的、相对的。
–安全的标准是发展的
–安全的标准是相对的民航安全科学研究所17
2 民航安全民航安全
2.1 航空安全的六个方面:
z飞行安全
z防止非法干扰(空防安全)
z客舱安全
z航空地面安全
z危险品运输
z搜寻与救援民航安全科学研究所18
2,民航安全民航安全
2.2 民航安全的特征民航的特征：
高：高技术，高资金投入，高空高速运行，
高风险难：高度复杂的巨系统广：国际性民航安全科学研究所19
2,民航安全民航安全
2.2民航安全特征
z民航事故的特性：
z严峻性
z国际性
z损失不可预见性（人员伤害：从业人员，旅客，第三方；
财产损失：航空公司，旅客财产，第三方财产）
z旅客高层次性（发展中国家尤为明显）
z直接损失大，间接损失更大
z结论：民航不能发生事故民航安全科学研究所20
2 民航安全民航安全
2.3 事故分类与等级民用航空器飞行事故等级GB14648－93（准备修改）
飞行事故flight accident：民用航空器在运行过程中发生人员伤亡，航空器损坏的事件。
等级划分：
特别重大飞行事故重大飞行事故一般飞行事故民航安全科学研究所21
民航安全科学研究所22
2 民航安全民航安全
2.3 事故分类与等级民用航空地面事故等级GB18432－2001
航空地面事故：在机场活动区内发生航空器、
车辆、设备、设施损坏，造成直接损失人民币30万元（含）以上或导致人员重伤、死亡的事件。
等级划分：
特别重大航空地面事故重大航空地面事故一般航空地面事故民航安全科学研究所23
2民航安全民航安全
2.4 世界民航安全的发展世界民航安全的发展民航安全科学研究所24
2,民航安全民航安全
2.4 世界民航安全的发展民航是最安全的运输方式之一世界定期航班：亿客公里死亡0.05人。
百万次飞行事故0.71。
亿客公里死亡0.05人，相当于一人每天行10000公里，
经过550年，死亡1人民航安全科学研究所25
2,民航安全民航安全
2.5 民航安全面临的挑战民航安全面临的挑战世界范围内离港次数、事故、事故率趋势图
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
20152005199519851965 1975
解体事故率（每百万次起飞）
年度解体事故次数单位：百万次起飞
23,100
12,343
1996 2015
运营中的飞机民航安全科学研究所26
2,民航安全回顾民航安全回顾
2.5民航安全面临的挑战
z面临的严重挑战，近20多年事故率的减少缓慢,
z按照20世纪90年代中期数据外推预测：
到2010年每周将有1架喷气机失事民航安全科学研究所27
2,民航安全民航安全
2.5民航安全面临的挑战
z世界民航努力
ICAO 制定标准，信息共享，推广新技术，开展培训，开展民航安全评估与审计美国FAA 提出向零事故挑战的口号，制定措施
(1995年)；制定了将事故率在2010年降低80%
的具体措施；“更安全的天空”计划；CAST工作计划等一系列的安全计划。
欧洲JAA
民航安全科学研究所28
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战：
起步晚；
发展快，成绩大；
基础薄，差距有。
民航安全科学研究所29
2,民航安全民航安全中国民航运输量发展民航安全科学研究所30
2.民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战中国民航运输量发展迅速（约17％速度递增）
2002年运输总周转量跃居世界第5
在运输量不断增加的同时，民航安全也得到了很大的改善民航安全科学研究所31
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战每5年二等或重大以上运输飞行事故万次率统计
0.95
1.172
0.104
0.315
0.295
0.142
0.094
0.101
0.072
0.012
0.007
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
19
5
0-
19
5
4
19
5
5
-
1
95
9
196
0-
196
4
19
6
5
-
19
6
9
1
97
0-
1
97
4
19
7
5
-
19
7
9
1
98
0-
1
98
4
19
8
5-
19
8
9
1
99
0
-
1
99
4
19
9
5-
19
9
9
20
0
0
-
2
00
3
民航安全科学研究所32
2,民航安全民航安全每5年二等或重大以上运输飞行事故万时率统计
2.6 中国民航发展及其挑战
0.21
0.276
0.033
0.104
0.101
0.06
0.044
0.046
0.035
0.005
0.004
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
19
5
0
-
19
5
4
1
95
5
-
1
95
9
1
96
0-
1
96
4
196
5-
196
9
19
7
0-
19
7
4
19
7
5
-
19
7
9
1
98
0
-
1
98
4
1
98
5-
1
98
9
199
0-
199
4
19
9
5-
19
9
9
20
0
0
-
20
0
3
民航安全科学研究所33
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战每5年二等或重大以上通用飞行事故万时率统计
0
1.34
0.53
0.5
0.76
0.9
0.43
0.83
0.81
0.17
0.088
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1950-19541955-19591960-19641965-19691970-19741975-19791980-19841985-19891990-19941995-19992000-2003
民航安全科学研究所34
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战每5年亿客公里旅客死亡人数统计
0
3.588
1.321
0.643
0.917
0.454
0.189 0.194
0.23
0.022
0.057
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
19
5
0-
1
9
54
1
9
5
5
-1
95
9
19
6
0-
1
9
64
1
9
6
5
-1
96
9
1
97
0-
19
74
19
7
5
-1
97
9
1
98
0-
19
84
19
8
5
-
19
89
1
99
0-
19
94
19
9
5
-
19
99
2
00
0-
20
03
民航安全科学研究所35
Worldwide Accident Rates
Accident Rates Vary by Region of the World
Western-built transport hull loss accidents,by accident location,1992 through 2001
Accidents per
million departures
1
Insufficient fleet experience to generate reliable rate.
United States
and Canada
0.4
Latin America
and Caribbean
3.9
Europe
0.7
China
1.2
Middle East
2.7
Africa
14.0
Asia
2.6
World
1.3
Oceania
0.2
(Excluding
China)
JAA - 0.6
Non JAA – 3.0
C.I.S.
1
5/16/02 REG-003a
Western-Built Transports – 1992 through 2001
Hull Loss Accident Rates
By World Regions - By Accident Location
Accident
rates
1
Accidents
(% of total)
Departures,millions,
estimated (% of total)
Region
Africa
Asia (excluding China)
China
C.I.S.
Europe
JAA
Non JAA
Latin America and Caribbean
Middle East
Oceania
2
USA and Canada
Totals
5/16/02 REG-003b
(21%)
(19%)
( 3%)
( 2%)
(14%)
( 10%)
( 4%)
(22%)
(4%)
(0%)
(15%)
45
40
7
4
29
20
9
46
8
1
30
210
14.0
2.6
1.2
---
3
0.7
0.6
3.0
3.9
2.7
0.2
0.4
Overall 1.3
3.2
15.4
5.6
0.3
39.3
36.3
3.0
11.9
2.9
5.2
76.7
160.5
( 2%)
(10%)
( 4%)
( 0%)
(25%)
(23%)
( 2%)
( 7%)
( 2%)
( 3%)
(48%)
1 Accidents per million departures -- Departure data estimated
2 Australia,New Zealand,Micronesia,Melanesia,Polynesia,etc.
3 Insufficient fleet experience to generate reliable rate
4 Note,Excludes sabotage and hijack
民航安全科学研究所37
Worldwide Accident Rates
Accident Rates Vary by Region of the World
Western-built transport hull loss accidents,by accident location,1994 through 2003
Accidents per
million departures
1
Insufficient fleet experience to generate reliable rate.
United States
and Canada
0.4
Latin America
and Caribbean
2.3
Europe
0.7
China
0.5
Middle East
3.1
Africa
12.4
Asia
1.7
World
1.0
Oceania
0.2
(Excluding
China)
JAA - 0.6
Non JAA – 1.2
C.I.S.
1
5/16/02 REG-003a
民航安全科学研究所38
Hull Loss Accident Rates
By World Regions - By Accident Location
Western-Built Transports
地区事故率（1992－2001）事故率（1994－2003）变化（％）
Africa 14 12.4
-11.43
Asia (excluding China)
2.6
1.7 -34.62
China
1.2
0.5 -58.33
C.I.S.
－－
Europe
0.7
0.7 0.00
JAA
0.6
0.6 0.00
Non JAA
3
1.2 -60.00
Latin America and Caribbean
3.9
2.3 -41.03
Middle East
2.7
3.1 14.81
Oceania
0.2
0 -100.00
USA and Canada
0.4
0.4 0.00
overall
1.3
1 -23.08
按地区的事故率(百万次离港）
民航安全科学研究所39
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战很大的进步，但是与世界先进国家民航安全存在很大的差距民航安全科学研究所40
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战我国民航安全面临的挑战：
z近10年事故统计数字：
–机毁人亡事故100万飞行小时事故率
z我国次0.97 /100万飞行小时
z发达国家0.4/100飞行小时
z世界平均1.0/100飞行小时民航安全科学研究所41
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战我国民航安全面临的挑战：
z近10年事故统计数字：
–亿客公里死亡：
z我国大约0.055
z世界平均---
z美国(121部飞机) 0.014
民航安全科学研究所42
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战我国民航安全与美国比较
0
2
4
6
8
10
12
year 1
9
83
1
98
5
1
9
87
1
98
9
1991 1993 1
9
95
1
9
97
1
9
99
CAAC (5年平均）
US
，
Part121
飞机民航安全科学研究所43
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战我国民航安全面临的挑战人们对民航安全的期待---更安全原因：
z我国的人口政策
z生活质量的提高
z对生命的越来越珍惜民航安全科学研究所44
2,民航安全民航安全
2.6 中国民航发展及其挑战
z世界民航努力
ICAO 制定标准，推广新技术，开展培训开展民航安全评估与审计美国FAA 提出向零事故挑战的口号，制定措施
(1995年)；制定了将事故率在2010年降低80%
的具体措施；“更安全的天空”计划；CAST工作计划等一系列的安全计划。
欧洲，JAA的努力民航安全科学研究所45
3,民航安全观民航安全观
3.1民航安全地位
z安全是民航发展的基础
z安全是民航的永恒主题限定词：民航(不是指的航空公司)
民航：是指民用航空行业民航安全科学研究所46
3,民航安全民航安全观观
3.1民航安全地位
z国家角度：发展民用航空目的，增强综合国力，提高人民的生活水平民用运输航空主要属性--安全
z保证安全是代表国家管理当局的最主要的任务
z制定严格、适度的法规保证民航健康、持续、快速发展民航安全科学研究所47
3,民航安全观民航安全观
3.1民航安全地位
z企业角度：办企业的目的：创造价值，
产生效益(社会，经济)
z保证和提高员工的权益
z保证股东的利益
z获得最大的利润
z发展壮大民航安全科学研究所48
3,民航安全观民航安全观
3.1民航安全地位
z安全相对于企业
z安全是过程参数，是运行过程中的约束
z保证安全是航空公司必须承当的社会责任，是企业运营的前提，是承诺
z提高经济效益是企业的内部行为，是企业行为
z安全与效益不是同级的问题，不是一对矛盾，安全是大前提民航安全科学研究所49
3,民航安全民航安全观观
3.1民航安全地位安全对于企业的效益
–安全是航空运输企业生存和发展的基础
–入WTO后，安全将是参与竞争主要因素
–安全是航空运输企业最大的社会效益
–安全是最重要的服务质量指标
–安全是获得经济效益的保证
–安全也可以直接获得经济效益注：由于中国民航安全形势的好转，1995/1996/1997三年共节约保险费7亿多人民币(摘自1997/12/2中国民航报)。
民航安全科学研究所50
3,民航安全民航安全观观
3.2 事故的偶然性、必然性和规律性
– What happen?
– Why?
– How?
民航安全科学研究所51
3,民航安全民航安全观观民航安全科学研究所52
3,民航安全民航安全观观民航安全科学研究所53
3,民航安全民航安全观观
3.2 事故的偶然性、必然性和规律性
–事故是随机事件-----事故的偶然性
z 1992年7月31日雅克42南京大校机场
z 1993年7月23 日BAe146-300 银川机场
z 1994年6月6日TY154M西安
z 1997年5月8日B737深圳
z 1999年TY154温州
z 2000年Y7武汉
z 2002年B767釜山
z 2004年IL新疆民航安全科学研究所54
3,民航安全观民航安全观
3.2 事故的偶然性、必然性和规律性
–事故是航空系统存在缺陷的必然结果--事故的必然性
z 1992年7月31日雅克42南京大校机场
–没按检查单进行检查
–不按飞行手册规定程序操作民航安全科学研究所55
3,民航安全观民航安全观
3.2事故的偶然性、必然性和规律性
–事故是航空系统存在缺陷的必然结果--事故的必然性
?1994年6月6日TY154M西安
–系统设计没有防错措施
–倾斜阻尼插头与航向阻尼插头相互插错
–没有按手册进行操作
–模拟机训练不足民航安全科学研究所56
3,民航安全观民航安全观
3.2事故的偶然性、必然性和规律性
–事故是航空系统存在缺陷的必然结果--事故的必然性
?1996年3月31日B747-400首都机场
–机场扩建部门严重违章
–机场管理不严
–机务人员没认真观察民航安全科学研究所57
3,民航安全观民航安全观
3.2 事故的偶然性、必然性和规律性
–从偶然的事故中找出必然性--事故的规律性
–结论：大部分事故是可以预防的！！！
民航安全科学研究所58
触发
DEFENSES
事故规定不合理缺乏规章非标准程序设备失效无交叉检查设备知识不足心理素质问题技术差心理
/
技术知识防错措施飞机与设备程序决策
/
管理
4,事故预防
4.1 事故模型民航安全科学研究所59
4,事故预防
4.1 事故模型触发事故民航安全科学研究所60
4,事故预防
4.2 系统系统缺陷与事故缺陷与事故
z大量的事故分析，告诉我们：
事故的发生是系统存在缺陷的必然的结果。
完善系统，事故就可以避免。
REASON 模型，事件链理论民航安全科学研究所61
4,事故预防
4.2系统缺陷与事故---事故三角形
– Frank Bird 三角形
1
10
30
600
重伤事故0.15%
轻伤事故1.5%
设备损坏事故4.7%
事件93.6%
民航安全科学研究所62
4,事故预防
4.2系统缺陷与事故---事故三角形民航飞行事故与事故征候
1
35
重大（1，2等）事故事故征候差错民航安全科学研究所63
4,事故预防
4.3民航系统安全民航是复杂巨系统保证航空安全三要素：政府，制造厂商，营运者民航系统基本构成：航空公司，机场，空中交通服务等
4.事故预防
4.3 民航系统安全安全的飞机＋安全的运行＋安全的保障环境＝安全的航空旅行航空安全
Safe airplane design
Safety enhancing technology
development
Flight and maintenance
operations,recommendations,
documents,training,and
support
Maintenance planning
Safety related analysis
Safety initiatives
Operations policy and
procedures
Airplane/pilot publications
Approved maintenance
program
Maintenance,policy,and
procedures
Maintenance publications
Safety program
Training
Aviation law
Operations specification
Rules and regulations
Inspectors policy,
procedures,and training
Airline policy and
procedures requirements
Safety,health,environmental
law,and regulations
Navigation facilities/operations
Airport facilities
Departure enroute,arrival,
approach policy,and
procedures
Air traffic control services
Safety related analysis
制造商政府营运人
*
Including Air Traffic Service providers
*
1/28/98 ASE-013W
民航安全科学研究所65
4,事故预防
4.4 预防事故的途径预防事故的途径事故预防的过程：了解和掌握存在的问题及严重程度，制定措施，跟踪与评估。
如何做？
事故后管理：通过事故调查，找出事故的可能原因，制定改正措施，避免同类事故的重复发生。－－是一种有效的，但有局限性的方法；
另外代价太大！！！
民航安全科学研究所66
4,事故预防
4.4 预防事故的途径预防事故的途径事故前管理：
收集信息，分析信息，共享信息，了解现状和存在的问题制定措施，消除隐患跟踪与评估安全信息系统是预防事故，改善安全的重要环节，是有效和经济的事故预防方法。
各种形式的航空安全信息系统为改善航空安全作出了重大的贡献。
民航安全科学研究所67
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息收集民航安全信息
1.事故调查
2.强制报告
3.保密自愿报告民航安全科学研究所68
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息收集民航安全信息
1.事故调查
1.事故后管理方法
2.非常重要的安全信息收集方法，可获得非常珍贵的信息
3.为改善航空安全起到了关键的作用
4.代价太大，飞机摔不起
5.样本少民航安全科学研究所69
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息收集民航安全信息
1.强制报告
1.体现事故前的管理思想
2.可获得一定量的安全信息
3.样本空间大
4.有时信息的真实性受到置疑
5.对良好的安全文化氛围建设作用不大民航安全科学研究所70
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息收集民航安全信息保密自愿报告
z体现事故前管理思想
z重点是发现系统缺陷
z信息真实可靠
z促进良好安全文化氛围的建设
z样本空间大民航安全科学研究所71
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息收集民航安全信息保密自愿报告中国航空安全自愿报告系统（SCASS）
ASRS
CHIRP
……..
ICASS
民航安全科学研究所72
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息国外民航安全信息系统政府信息系统NTSB，AAIB，FAA，CAA
企业信息系统BASIS
第三方信息系统ASRS，CHIRP 等保密报告系统其它GAIN
英国：AAIB 事故/严重事故征候信息，CAA航空安全强制报告系统（MORs)，英航BA的BASIS（1980’s），
保密报告系统（CHIRP）（1980’s）
美国：NTSB事故信息系统，FAA事故/事故征候信息系统，NASA的保密报告系统ASRS（1970’s），航空公司信息系统民航安全科学研究所73
航空安全信息网站：
航空安全信息网站：
aviation-safety.net
www.airdisaster.com
www.flightsafety.org
asrs.arc.nasa.gov/main_nf.htm
www.faa.gov
www.caa.co.uk
www.flightsafety.org
