航空安全自愿报告系统航空安全自愿报告系统
Sino Confidential Aviation Safety reporting System
(SCASS)
“中国航空安全自愿报告系统中国航空安全自愿报告系统
”课题组课题组目目录录
1,SCASS研究进程
2.背景
3.国际自愿报告系统介绍
4.中国民航航空安全自愿报告系统
SCASS 研究工作进程研究工作进程
– 1997年民航学院民航安全科学研究开始翻译分发
“CALLBACK”
– 2000年杨元元副局长批示开展保密报告跟踪研究工作
– 2000、2002年在总局航安办的支持开始跟踪研究
– 2002年研究所参加ICASS年会,加入ICASS组织
– 2002年12月总局计划司立项
– 2003年1月民航安全工作会,刘绍勇副局长指示开展新型的安全信息收集和分析方法研究,如保密报告等系统的研究
SCASS 研究工作进程研究工作进程
– 2003年5月由航安办主持在华东管理局(上海)
召开研讨会
– 2003年10月航安办与安全研究所参加ICASS年会,汇报工作进展
– 2003年11月在民航总局司局长民航安全座谈会上汇报、征求意见;
SCASS 研究工作进程研究工作进程
– 2004年1月民航安全工作会,刘绍勇副局长指示尽快启动自愿报告系统,并给出具体的指示;
– 2004年5月、8月总局航安办召开研讨会制定最终方案
– 2004年9月16日总局在北京召开系统运行启动会议背背景景
z信息是资源
z安全信息的重要性
z收集安全信息的途径
z现行安全信息系统存在局限性
z解决方案-自愿报告系统背背景景
z信息是资源
z安全信息的重要性准确、及时的运行反馈信息是复杂系统可靠、安全运行的保证安全信息是安全管理的基础系统缺陷、运行中差错事故征候人员伤害事故人员死亡事故事故征兆背背景景
?信息是资源
?安全信息的重要性
z收集安全信息的途径
–事故/事故征候调查
–安全事件报告
–安全事件举报
–数据、声音记录器(飞行、空管)
(FDR,CVR)
背背景景
?信息是资源
?安全信息的重要性
z收集安全信息的途径
?现行安全信息系统存在局限性
z不全
z不真
z不及时
z不共享背背景景关于安全隐患和问题
21
16
23.5
14.8
24.7
0
10
20
30
能及时暴露无故意隐瞒有个人隐瞒有相互隐瞒有单位包庇百分比(
%

“中国民航中国民航人为因素研人为因素研究究”进行的进行的调查结果调查结果
((240份问份问卷)。卷)。
调查的对象调查的对象是工作在民是工作在民航一线的安航一线的安全管理人员,全管理人员,
来自包括管来自包括管理局、航空理局、航空公司、机场、公司、机场、
空管等不同空管等不同单位单位背背景景
z信息是资源
z安全信息的重要性
z收集安全信息的途径
z现行信息系统存在局限性寻求解决方案?
实现最大限度地收集、分析、传播、
共享安全信息需要创新的思维、创新的手段背背景景解决方案:建立航空安全自愿(保密)报告系统航空安全自愿(保密)报告系统具有安全信息收集、分析;安全信息及其分析结果的传播、共享;提供安全告警和服务功能的航空安全信息系统。
背背景景航空安全自愿(保密)报告系统
z它是一个补充的信息系统。
在不影响现有安全信息系统的前提下,独立地建立的一个保密的安全信息报告系统,收集强制报告等信息系统收集不到的信息及信息内容;
z它是一个重要的、不可替代的安全信息系统;
z系统运行原则保证该系统收集信息全面、真实;
信息传播、共享无障碍;分析结果可靠。
背背景景国家范围内的自愿保密报告系统,航空公司、
飞机制造商的自愿报告系统。
1)各国和地区的发展美国ASRS(ASRP 1975,ASRS 1976),英国CHIRP(1982),加拿大CASRS(1985),澳大利亚CAIR(1988),日本ASI-NET
(1996,1999),俄罗斯,巴西,中国台湾TACARE(1999),韩国KAIRS(2000),法国CRS(2001),新加坡(2003)
2)国际组织
z ICAO 公约附件13 建议各国建立自愿报告系统
z ICASS(International Confidential Aviation Safety System)
背背景景国际民航组织公约附件13
– 8.2 建议-各国应该建立自愿的事件报告系统以收集那些强制的事件报告系统不能收集到的信息;
– 8.3 自愿的事件报告系统应该是非惩罚性的和对信息源提供保护。
国际自愿报告系统介绍国际自愿报告系统介绍
z美国ASRS(ASRP 1975,ASRS 1976)
Aviation Safety Reporting System 航空安全报告系统
z英国CHIRP(1982年)
Confidential Human Factors Incident
Reporting Programme保密的人为因素事件报告系统国际自愿报告系统介绍国际自愿报告系统介绍
ASRS介绍
z1975年FAA建立航空安全报告程序
ASRP,不很成功
z1976年委托NASA主持该项目,称为
ASRS
z28年来获得了极大的成功,并推广到海运、医疗等行业中国际自愿报告系统介绍国际自愿报告系统介绍
ASRS的目的、任务和作用
z目的(见AC0046D):
–找出国家航空安全系统存在的不足,
–改善现实的航空体系;
–为规划将来的系统提供数据;
–为人的因素研究提供资料数据。
国际自愿报告系统介绍国际自愿报告系统介绍
ASRS的目的、任务和作用
z任务
–收集事件信息;
–建立安全信息库;
–对信息进行处理分析;
–出版物和服务国际自愿报告系统介绍国际自愿报告系统介绍运行差错事故征候伤害事故人亡事故
{
FAA &
NTSB
{
ASRS
征兆
ASRS收集信息的范围收集信息的范围
ASRS 是对其他信息报告系统的补充国际自愿报告系统介绍国际自愿报告系统介绍
ASRS的原则
z自愿性;
z保密性;
z无处罚性国际自愿报告系统介绍国际自愿报告系统介绍
ASRS系统特点
z信息全面、可靠、及时
z信息处理程序严格
z信息分析具有权威性
zASRS本身不具有政府职能,不实施强制措施
z服务形式多样,服务意识强国际自愿报告系统介绍国际自愿报告系统介绍
ASRS 与管理当局和航空界的关系与管理当局和航空界的关系
Annual ASRS Report Intake
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
4,000
'81 '82 '83 '84 '85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02
Smoothed / Forecast
Actual Intake
ASRS 报告报告
平均每月2,900 份报告
每个工作日145份报告
2002年共收到
35,765 报告国际自愿报告系统介绍国际自愿报告系统介绍国际自愿报告系统介绍国际自愿报告系统介绍
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1991
31,242
1992
31,883
1993
30,303
1994
32,272
1995
31,953
1996
32,322
1997
32,875
1998
34,348
1999
34,831
2000
37,309
2001
37,838
Year Of Occurrence __
Controller
Air Carrie r
Gen Av
Cabin Crew
Ma in te na n c e
Other
ASRS报告者的分布(1991.1-2001.12)
国际自愿报告系统介绍国际自愿报告系统介绍
ASRS Internet 访问量统计国际自愿报告系统介绍国际自愿报告系统介绍
ASRS出版物及其服务出版物及其服务月刊月刊不定期刊物不定期刊物专题研究专题研究告警服务告警服务定期研究报告定期研究报告国际自愿报告系统介绍国际自愿报告系统介绍英国CHIRP(1982年)
英国人为因素事件保密报告系统
Confidential Human Factors
Incident Reporting Programme
(CHIRP),是根据CAA的要求,于
1982年建立。
国际自愿报告系统介绍国际自愿报告系统介绍
z英国航空安全信息收集情况
–英民航局(CAA)强制性事件报告系统
(MOR)
–9000份报告/年
–各航空公司安全信息报告系统,例如英航的BASIS
–保密的人为因素事件报告系统(CHIRP)
国际自愿报告系统介绍国际自愿报告系统介绍
CHIRP
zCHIRP由独立的基金会管理
zCHIRP平均年收报告约200件,近年达到300多份
z由于报告处理专业、详细、反馈及时,受到业界的欢迎;为改善民航安全发挥了较大的作用航空安全自愿报告系统航空安全自愿报告系统
1.目的与任务
2.系统设计原则
3.保密措施和非处罚考虑
4.受理报告的范围
5.系统组织机构和主持单位
6.工作程序
7.报告表
8.系统网站和数据库
9.信息、研究成果的共享与传播
10.系统状况
11.展望航空安全自愿报告系统航空安全自愿报告系统航空安全自愿报告系统( Sino Confidential
Aviation Safety reporting System)(简称
SCASS)
z是国家范围的民航安全信息系统
z它是一个补充的信息系统不影响传统的安全信息系统,由不同的机构独立地运行,收集强制报告等信息系统收集不到的信息及信息内容;
z它是一个重要的、不可替代的安全信息系统;
SCASS的任务与目的的任务与目的任务:
z广泛收集在民航系统中涉及人、机、环境的安全事件信息,特别是有关人为因素的信息;
z开展对事件信息的分析和研究;
z及时向民航业界反馈信息,包括告警信息、
研究报告、定期刊物和出版物、业界查询
z促进民航安全信息的共享
SCASS的任务与目的的任务与目的目的
z发现国家航空安全系统存在的不足,
提高目前的航空系统安全水平;
z为国家航空系统的规划与改进,特别是
“人为因素”的研究提供数据和资料;
z及时发现事故隐患或危险状况;
z促进民航安全文化建设,营造良好的安全文化氛围。
系统的基本原则系统的基本原则中立性,自愿性,保密性,非处罚性,公开性
z中立性保持SCASS和主持单位的中立性,各界支持的基础
z自愿性提供报告是报告人的自愿行为,保证信息的可靠性;
z保密性系统对报告人以及报告中涉及的其他人和单位的信息完全保密。
保密性原则是系统得以运行的保证。
保密性是手段。
系统的基本原则系统的基本原则中立性,自愿性,保密性,非处罚性,公开性
z非处罚性SCASS不具有处罚权。这里有两层含义,既不作为对报告人违章处罚的依据;也不作为对所涉及人员和涉及单位处罚的依据。
z公开性安全信息公开和共享。通过杂志、网络等手段传播安全信息及其分析结果。
保密措施和非处罚考虑保密措施和非处罚考虑
z保密性和非处罚性的重要性
z保密措施:
数据库中无如何个人和单位识别信息
z非处罚的实现:
SCASS不具任何处罚权利。由于系统存储数据不包括任何个人与单位的识别信息,因此其受理的报告不可能作为诉讼、行政处罚以及检查评估的材料。
受受理理报报告告的的范范围围
SCASS是收集航空安全信息的渠道之一,其接收的报告有一定的范围和限制。SCASS主要收集航空系统的缺陷和隐患的报告,没有造成严重后果或无明显后果、不易被发现的事件或违章行为的报告,与强制报告系统有明显的分工。
1
受受理理报报告告的的范范围围
1
死亡事故
一般事故/事故征候差错
隐患/
一般事件
事故调查
/
强制报告
自愿报告范畴
1
30
300
3000
受受理理报报告告的的范范围围
1)涉及到航空器不良的运行环境、设备设施缺陷事件的报告
2)由于不经心,或无意造成的违章事件、人为因素事件的报告
3)空防安全事件、隐患报告
4)涉及到执行标准、飞行程序的困难事件报告
5)影响航空安全的不包括6中的其他事件或环境报告;
6) SCASS不受理涉及到事故、事故征候以及犯罪的事件报告;
7) SCASS原则上不受理匿名报告。
主持单位和组织机构主持单位和组织机构
z机构的性质中立性,专业性
z国际经验非民航管理机构主持研究机构,事故调查机构主持单位和组织机构主持单位和组织机构系统由指导委员会、专家工作组和执行工作组组成。
指导委员会
z组成:有民航总局安全委员会担任,具体工作由民航总局安全委员会办公室负责。
z职责:制定SCASS的工作方向主持单位和组织机构主持单位和组织机构系统由指导委员会、专家工作组和执行工作组组成。
专家工作组
z组成:专家工作组由具有专业经验的资深民航界人员担任
z职责:提供技术咨询服务,深入分析报告,提出改进建议等主持单位和组织机构主持单位和组织机构系统由指导委员会、专家工作组和执行工作组组成。
执行工作组
z组成:
z职责:负责报告的接收、处理工作。包括审查报告、初步分析、信息反馈、制作信息刊物、维护数据库、信息服务等工作。
主持单位和组织机构主持单位和组织机构
SCASS与各界关系图