民航安全导论孙瑞山民航安全科学研究所
Tel,0086-22-24092593
Fax,0086-22-24957940
Email,sunrsh@hotmail.com
3,民航安全观
3.1民航安全地位
安全是民航发展的基础
安全是民航的永恒主题限定词：民航(不是指的航空公司)
民航：是指民用航空行业
3,民航安全观
3.1民航安全地位
国家角度：发展民用航空目的，增强综合国力，提高人民的生活水平民用运输航空主要属性--安全
保证安全是代表国家管理当局的最主要的任务
制定严格、适度的法规保证民航健康、持续、快速发展
3,民航安全观
3.1民航安全地位
企业角度：办企业的目的：创造价值，
产生效益(社会，经济)
保证和提高员工的权益
保证股东的利益
获得最大的利润
发展壮大
3,民航安全观
3.1民航安全地位
安全相对于企业
安全是过程参数，是运行过程中的约束
保证安全是航空公司必须承当的社会责任，是企业运营的前提，是承诺
提高经济效益是企业的内部行为，是企业行为
安全与效益不是同级的问题，不是一对矛盾，安全是大前提
3,民航安全观
3.1民航安全地位安全对于企业的效益
–安全是航空运输企业最大的社会效益
–安全是最重要的服务质量指标
–安全是航空运输企业生存和发展的基础入WTO
后，安全将是参与竞争主要因素
–安全是获得经济效益的保证
–安全也可以直接获得经济效益注：由于中国民航安全形势的好转，1995/1996/1997三年共节约保险费7亿多人民币(摘自1997/12/2中国民航报)。
3,民航安全观
3.2 事故的偶然性、必然性和规律性
– What happen?
– Why?
–How?
3,民航安全观
3,民航安全观
3,民航安全观
3.2 事故的偶然性、必然性和规律性
–事故是随机事件-----事故的偶然性
1992年7月31日雅克42南京大校机场
1993年7月23 日BAe146-300 银川机场
1994年6月6日TY154M西安
1997年5月8日B737深圳
1999年TY154温州
2000年Y7武汉
2002年B767釜山
3,民航安全观
3.2 事故的偶然性、必然性和规律性
–事故是航空系统存在缺陷的必然结果--事故的必然性
1992年7月31日雅克42南京大校机场
–没按检查单进行检查
–不按飞行手册规定程序操作
3,民航安全观民航安全观
3.2事故的偶然性、必然性和规律性
–事故是航空系统存在缺陷的必然结果--事故的必然性
?1994年6月6日TY154M西安
–系统设计没有防错措施
–倾斜阻尼插头与航向阻尼插头相互插错
–没有按手册进行操作
–模拟机训练不足
3,民航安全观民航安全观
3.2事故的偶然性、必然性和规律性
–事故是航空系统存在缺陷的必然结果--事故的必然性
?1996年3月31日B747-400首都机场
–机场扩建部门严重违章
–机场管理不严
–机务人员没认真观察
3,民航安全观
3.2 事故的偶然性、必然性和规律性
–从偶然的事故中找出必然性--事故的规律性
–结论：大部分事故是可以预防的！！！
3,民航安全观
3.3 人的错误，墨菲定律民航85％的错误是由人的差错造成的。
墨菲定律：
只要有出错的可能，错误迟早会发生。
3,民航安全观
3.4 控制差错的途径可以减少人的差错，不可能杜绝差错建立可以减少差错，可以容错的系统
4,民航事故的种类与特征飞行事故的种类：
4,民航事故的种类与特征
4,民航事故的种类与特征飞行事故的种类：
Lost of control 失控
CFIT （controlled flight into terrain ) 可控飞行撞地
In flight fire 飞行中失火
Midair collision 空中相撞
2 民航安全
2.4 世界民航安全的发展---各飞行阶段的事故比
2民航安全
3,民航安全观
3.2 事故的偶然性、必然性和规律性
–从偶然的事故中找出必然性--事故的规律性
–结论：大部分事故是可以预防的！！！
触发
DEFENSES
事故规定不合理缺乏规章非标准程序设备失效无交叉检查设备知识不足心理素质问题技术差心理
/
技术知识防错措施飞机与设备程序决策
/
管理
4,事故预防
4.1 事故模型
4,事故预防
4.1 事故模型触发事故
4,事故预防
4.2 系统缺陷与事故
大量的事故分析，告诉我们：
事故的发生是系统存在缺陷的必然的结果。
完善系统，事故就可以避免。
REASON 模型，事件链理论
4,事故预防
4.2系统缺陷与事故---事故三角形
– Frank Bird 三角形
1
10
30
600
重伤事故0.15%
轻伤事故1.5%
设备损坏事故4.7%
事件93.6%
4,事故预防
4.2系统缺陷与事故---事故三角形民航飞行事故与事故征候
1
35
重大（1，2等）事故事故征候差错
4,事故预防
4.3民航系统安全民航是复杂巨系统保证航空安全三要素：政府，制造厂商，营运者民航系统基本构成：航空公司，机场，空中交通服务等
4.事故预防
4.3 民航系统安全安全的飞机＋安全的运行＋安全的保障环境＝安全的航空旅行航空安全
Safe airplane design
Safety enhancing technology
development
Flight and maintenance
operations,recommendations,
documents,training,and
support
Maintenance planning
Safety related analysis
Safety initiatives
Operations policy and
procedures
Airplane/pilot publications
Approved maintenance
program
Maintenance,policy,and
procedures
Maintenance publications
Safety program
Training
Aviation law
Operations specification
Rules and regulations
Inspectors policy,
procedures,and training
Airline policy and
procedures requirements
Safety,health,environmental
law,and regulations
Navigation facilities/operations
Airport facilities
Departure enroute,arrival,
approach policy,and
procedures
Air traffic control services
Safety related analysis
制造商政府营运人
*
Including Air Traffic Service providers
*
1/28/98 ASE-013W
4,事故预防
4.4 预防事故的途径事故预防的过程：了解和掌握存在的问题及严重程度，制定措施，跟踪与评估。
如何做？
事故后管理：通过事故调查，找出事故的可能原因，制定改正措施，避免同类事故的重复发生。－－是一种有效的，但有局限性的方法；
另外代价太大！！！
4,事故预防
4.4 预防事故的途径事故前管理：
收集信息，了解现状和存在的问题制定措施，消除隐患跟踪与评估安全信息系统是预防事故，改善安全的重要环节，是有效和经济的事故预防方法。
各种形式的航空安全信息系统为改善航空安全作出了重大的贡献。
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息
1.事故调查
2.强制报告
3.保密自愿报告
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息
1.事故调查
1.事故后管理方法
2.非常重要的安全信息收集方法，可获得非常珍贵的信息
3.为改善航空安全起到了关键的作用
4.代价太大，飞机摔不起
5.样本少
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息
1.强制报告
1.体现事故前的管理思想
2.可获得一定量的安全信息
3.样本空间大
4.有时信息的真实性受到置疑
5.对良好的安全文化氛围建设作用不大
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息
1.保密自愿报告
1.体现事故前管理思想
2.信息真实可靠
3.促进良好安全文化氛围的建设
4.样本空间大
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息国外民航安全信息系统政府信息系统NTSB，AAIB，FAA，CAA
企业信息系统BASIS
第三方信息系统ASRS，CHIRP 等保密报告系统其它GAIN
英国：AAIB 事故/严重事故征候信息，CAA航空安全强制报告系统（MORs)，英航BA的BASIS（1980’s），
保密报告系统（CHIRP）（1980’s）
美国：NTSB事故信息系统，FAA事故/事故征候信息系统，NASA的保密报告系统ASRS（1970’s），航空公司信息系统航空安全信息网站：
aviation-safety.net
www.airdisaster.com
www.flightsafety.org
asrs.arc.nasa.gov/main_nf.htm
www.faa.gov
www.caa.co.uk
www.flightsafety.org
Tel,0086-22-24092593
Fax,0086-22-24957940
Email,sunrsh@hotmail.com
3,民航安全观
3.1民航安全地位
安全是民航发展的基础
安全是民航的永恒主题限定词：民航(不是指的航空公司)
民航：是指民用航空行业
3,民航安全观
3.1民航安全地位
国家角度：发展民用航空目的，增强综合国力，提高人民的生活水平民用运输航空主要属性--安全
保证安全是代表国家管理当局的最主要的任务
制定严格、适度的法规保证民航健康、持续、快速发展
3,民航安全观
3.1民航安全地位
企业角度：办企业的目的：创造价值，
产生效益(社会，经济)
保证和提高员工的权益
保证股东的利益
获得最大的利润
发展壮大
3,民航安全观
3.1民航安全地位
安全相对于企业
安全是过程参数，是运行过程中的约束
保证安全是航空公司必须承当的社会责任，是企业运营的前提，是承诺
提高经济效益是企业的内部行为，是企业行为
安全与效益不是同级的问题，不是一对矛盾，安全是大前提
3,民航安全观
3.1民航安全地位安全对于企业的效益
–安全是航空运输企业最大的社会效益
–安全是最重要的服务质量指标
–安全是航空运输企业生存和发展的基础入WTO
后，安全将是参与竞争主要因素
–安全是获得经济效益的保证
–安全也可以直接获得经济效益注：由于中国民航安全形势的好转，1995/1996/1997三年共节约保险费7亿多人民币(摘自1997/12/2中国民航报)。
3,民航安全观
3.2 事故的偶然性、必然性和规律性
– What happen?
– Why?
–How?
3,民航安全观
3,民航安全观
3,民航安全观
3.2 事故的偶然性、必然性和规律性
–事故是随机事件-----事故的偶然性
1992年7月31日雅克42南京大校机场
1993年7月23 日BAe146-300 银川机场
1994年6月6日TY154M西安
1997年5月8日B737深圳
1999年TY154温州
2000年Y7武汉
2002年B767釜山
3,民航安全观
3.2 事故的偶然性、必然性和规律性
–事故是航空系统存在缺陷的必然结果--事故的必然性
1992年7月31日雅克42南京大校机场
–没按检查单进行检查
–不按飞行手册规定程序操作
3,民航安全观民航安全观
3.2事故的偶然性、必然性和规律性
–事故是航空系统存在缺陷的必然结果--事故的必然性
?1994年6月6日TY154M西安
–系统设计没有防错措施
–倾斜阻尼插头与航向阻尼插头相互插错
–没有按手册进行操作
–模拟机训练不足
3,民航安全观民航安全观
3.2事故的偶然性、必然性和规律性
–事故是航空系统存在缺陷的必然结果--事故的必然性
?1996年3月31日B747-400首都机场
–机场扩建部门严重违章
–机场管理不严
–机务人员没认真观察
3,民航安全观
3.2 事故的偶然性、必然性和规律性
–从偶然的事故中找出必然性--事故的规律性
–结论：大部分事故是可以预防的！！！
3,民航安全观
3.3 人的错误，墨菲定律民航85％的错误是由人的差错造成的。
墨菲定律：
只要有出错的可能，错误迟早会发生。
3,民航安全观
3.4 控制差错的途径可以减少人的差错，不可能杜绝差错建立可以减少差错，可以容错的系统
4,民航事故的种类与特征飞行事故的种类：
4,民航事故的种类与特征
4,民航事故的种类与特征飞行事故的种类：
Lost of control 失控
CFIT （controlled flight into terrain ) 可控飞行撞地
In flight fire 飞行中失火
Midair collision 空中相撞
2 民航安全
2.4 世界民航安全的发展---各飞行阶段的事故比
2民航安全
3,民航安全观
3.2 事故的偶然性、必然性和规律性
–从偶然的事故中找出必然性--事故的规律性
–结论：大部分事故是可以预防的！！！
触发
DEFENSES
事故规定不合理缺乏规章非标准程序设备失效无交叉检查设备知识不足心理素质问题技术差心理
/
技术知识防错措施飞机与设备程序决策
/
管理
4,事故预防
4.1 事故模型
4,事故预防
4.1 事故模型触发事故
4,事故预防
4.2 系统缺陷与事故
大量的事故分析，告诉我们：
事故的发生是系统存在缺陷的必然的结果。
完善系统，事故就可以避免。
REASON 模型，事件链理论
4,事故预防
4.2系统缺陷与事故---事故三角形
– Frank Bird 三角形
1
10
30
600
重伤事故0.15%
轻伤事故1.5%
设备损坏事故4.7%
事件93.6%
4,事故预防
4.2系统缺陷与事故---事故三角形民航飞行事故与事故征候
1
35
重大（1，2等）事故事故征候差错
4,事故预防
4.3民航系统安全民航是复杂巨系统保证航空安全三要素：政府，制造厂商，营运者民航系统基本构成：航空公司，机场，空中交通服务等
4.事故预防
4.3 民航系统安全安全的飞机＋安全的运行＋安全的保障环境＝安全的航空旅行航空安全
Safe airplane design
Safety enhancing technology
development
Flight and maintenance
operations,recommendations,
documents,training,and
support
Maintenance planning
Safety related analysis
Safety initiatives
Operations policy and
procedures
Airplane/pilot publications
Approved maintenance
program
Maintenance,policy,and
procedures
Maintenance publications
Safety program
Training
Aviation law
Operations specification
Rules and regulations
Inspectors policy,
procedures,and training
Airline policy and
procedures requirements
Safety,health,environmental
law,and regulations
Navigation facilities/operations
Airport facilities
Departure enroute,arrival,
approach policy,and
procedures
Air traffic control services
Safety related analysis
制造商政府营运人
*
Including Air Traffic Service providers
*
1/28/98 ASE-013W
4,事故预防
4.4 预防事故的途径事故预防的过程：了解和掌握存在的问题及严重程度，制定措施，跟踪与评估。
如何做？
事故后管理：通过事故调查，找出事故的可能原因，制定改正措施，避免同类事故的重复发生。－－是一种有效的，但有局限性的方法；
另外代价太大！！！
4,事故预防
4.4 预防事故的途径事故前管理：
收集信息，了解现状和存在的问题制定措施，消除隐患跟踪与评估安全信息系统是预防事故，改善安全的重要环节，是有效和经济的事故预防方法。
各种形式的航空安全信息系统为改善航空安全作出了重大的贡献。
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息
1.事故调查
2.强制报告
3.保密自愿报告
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息
1.事故调查
1.事故后管理方法
2.非常重要的安全信息收集方法，可获得非常珍贵的信息
3.为改善航空安全起到了关键的作用
4.代价太大，飞机摔不起
5.样本少
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息
1.强制报告
1.体现事故前的管理思想
2.可获得一定量的安全信息
3.样本空间大
4.有时信息的真实性受到置疑
5.对良好的安全文化氛围建设作用不大
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息
1.保密自愿报告
1.体现事故前管理思想
2.信息真实可靠
3.促进良好安全文化氛围的建设
4.样本空间大
4,事故预防
4.5 收集民航安全信息国外民航安全信息系统政府信息系统NTSB，AAIB，FAA，CAA
企业信息系统BASIS
第三方信息系统ASRS，CHIRP 等保密报告系统其它GAIN
英国：AAIB 事故/严重事故征候信息，CAA航空安全强制报告系统（MORs)，英航BA的BASIS（1980’s），
保密报告系统（CHIRP）（1980’s）
美国：NTSB事故信息系统，FAA事故/事故征候信息系统，NASA的保密报告系统ASRS（1970’s），航空公司信息系统航空安全信息网站：
aviation-safety.net
www.airdisaster.com
www.flightsafety.org
asrs.arc.nasa.gov/main_nf.htm
www.faa.gov
www.caa.co.uk
www.flightsafety.org
