民航安全民航安全
(民航安全管理基础篇）
民航安全管理基础篇）
孙瑞山民航学院民航安全科学研究所民航学院民航安全科学研究所民航学院民航安全科学研究所
Tel,0086-22-24092593
Fax,0086-22-24957940
Email,sunrsh@hotmail.com
安全管理基础
1．安全管理基础
1.1民航安全管理
1.2安全指导方针
1.3安全管理体制
1.4安全生产责任制
1.5企业安全管理工作
1.6安全目标管理
2.人的差错管理安全管理基础
1.1民航安全管理民航是一个复杂的巨系统：
民航安全管理的组成：
运行中的安全管理安全监控体系安全管理基础
1.1民航安全管理运行中的安全管理安全是运行的约束条件（优化理论，线性规划）
安全贯串在工作、任务、项目的的全过程，全寿命将安全管理的基本因素应用到日常工作安全管理基础
1.1民航安全管理安全监控体系保证安全是体系的工作目标是平行于运行系统的，相对独立的体系重要工作内容：辨识隐患和征兆（收集信息）
风险分析与管理（分析信息）
制定措施，行动（共享信息）
跟踪与评估（反馈信息）
安全管理基础
1.2安全指导方针安全第一，预防为主安全第一：安全的重要性，安全的优先性。
安全管理基础
1.2安全指导方针安全第一，预防为主预防为主：事故的因果性、随机性、潜伏性、可预防性；
事故的原因；
事故预防对策。
安全管理基础
1.3安全管理体制
1993年以前：国家监察，行政管理，群众监督
1993年：企业负责，行业管理，国家监察，群众监督
1994年：企业负责，行业管理，国家监察，群众监督，劳动者遵章守纪安全管理基础
1.4安全生产责任制明确谁来实施“安全对策”
企业各级领导的责任业务部门的职责一线员工的安全生产职责安全管理基础
1.5企业安全管理工作事故预防工作模型企业安全管理的具体工作安全管理基础
1.5企业安全管理工作事故预防工作模型－－5阶段模型
1.建立健全安全工作组织
2.收集第一手资料，找出存在问题
3.分析事故、事件产生的过程和原因
4.选择改进措施
5.措施的实施安全管理基础事故与事故预防基本知识态度 能力 知识
1,组织安全工作体系安全工作程序
2,收集安全信息原则方法
3,分析原因直接原因深层原因主要原因次要原因
4,选择改进措施管理、程序、流程人员设备、设施环境
5,措施的实施改进管理更新、改造设备人员培训
措施实施过程的监控、评估安全管理基础
1.5企业安全管理工作企业安全管理的具体工作事故预防工作内容信息收集与分析选择对策安全管理基础
1.5企业安全管理工作事故预防工作内容信息收集与分析选择对策实施对策评估结果安全管理基础
1.5企业安全管理工作企业安全管理的具体工作信息收集与分析目的与原则方法事故统计分析安全现状调查事故原因分析管理人机环境安全管理基础
1.5企业安全管理工作选择对策措施的重要性和效果措施的实施的难度决策优化方法安全管理基础
1.5企业安全管理工作决策优化方法决策矩阵
4 2 1
7
5
3
9
8
6
困难慢容易快中等最小重大紧迫危险度安全管理基础
1.5企业安全管理工作决策优化方法治标与治本相结合的方法安全管理基础
1.6安全目标管理安全目标管理：通过组织内部自我控制达到安全生产目的地一种安全管理方法。
目标设置理论安全目标管理的内容安全目标管理的作用安全管理基础
1.6安全目标管理目标设置目标的激励作用安全管理基础
1.6安全目标管理目标设置高效的组织必然是一个有明确目标的组织期望的满足是调动职工积极性的重要因素追求较高的目标是职工的工作动力安全管理基础
1.6安全目标管理安全目标管理的内容总体目标保证措施保证措施部门目标小组目标保证措施个人目标保证措施细分化具体化具体化具体化细分化细分化单位负责人部门负责人小组负责人每个职工目标管理体系安全管理基础
1.6安全目标管理安全目标管理的内容安全管理目标的制定目标的实施成果的评价安全管理基础
1.6安全目标管理安全目标管理的作用发挥每个人的力量增强组织的反应能力提高各级管理人员的领导能力促进职工素质的提高有利于企业的长远发展人的差错管理
1.事故与人的差错
2.人的差错定义与分类
3.人的差错分析
4.人的差错的管理与控制事故与人的差错就航空安全而言，人的差错已经是造成事故的主要原因，过去和现在是这样，将来或许也是。事实上，复杂系统类似。
复杂系统的事故常常是灾难性的后果事故与人的差错
为什么我们如此关注人的因素?
来源于1834起事故（NTSB）
Cause 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s Total
Pilot Ero 272418212022
Pilot Error (weather related) 6 12 9 11 11 10
Pilot Ero (mechanical reatd)433233
Total Piot Ero 373930343435
Other Human Ero 255464
Weather 10 7 9 111110
Mechanical Failure 13 14 12 15 18 14
Sabotage 3371066
Other Cause 121111
Undetrmined or misng 343036252430
Accident Causes by Category (percent)
事故与人的差错
为什么我们如此关注人的因素?
来源于1286起事故（NTSB）
Cause 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s Total
Pilot Ero 413427282731
Pilot Ero (weather lated)9 1714151414
Pilot Error (mechanical
relatd) 654344
Total Piot Ero 565645464549
Other Human Ero 278687
Weather 161115151414
Mechanical Failure 20 19 19 19 24 21
Sabotage 5 4 11 13 8 8
Other Cause 132111
Accident Causes by Category (percent)
事故与人的差错人为差错航空器其他
0120 40 60 80 0
当前航空事故主要原因百分比事故与人的差错
人的错误的统计
– 2 错误/每次飞行(LOSA data,2001)
– 60-80% 的事故与人的错误有关(Foushee 1984,Sun 1997 )
–如何管理人的错误？
好的政策和方法
从失误中学习人的差错定义与分类人的差错(不安全行为)定义
没有完成适时的或规定的、正确的动作和行动；
做了不适当的或不合规定的、不正确的动作和行动。
人的差错定义与分类人的差错(不安全行为)分类按性质分：人的失误，违章
人的失误非故意的没有做适时的、正确的动作和行动或做了不适当的的动作和行动。
–按照原因分类
感知性失误
决断失误
基于技术的失误
–按统计特性分类
随机性失误
系统性失误
偶发性失误人的差错定义与分类人的差错(不安全行为)分类按性质分：人的失误，违章
违章
–故意的没有做或做了违反规章、制度和程序的动作和行动
习惯性（轻微）违章
严重违章人的差错分析
Why？
人为什么会失误？违章？
对人的失误和违章分别进行分析。
从人的行为机理、行为的形成分析人的差错分析人的决策行为过程人的决策行为过程中的失误倾向人失误的影响因素系统失误与习惯性（轻微）违章的行为分析人的差错分析决策行为过程人机界面人的差错分析决策行为过程处理输出输入存储人的信息处理系统人的差错分析决策行为过程信息的陈述与表达人的差错分析决策行为过程真实的地图人的差错分析决策行为过程知觉与选择接受视觉信息3×10
6
比特/秒，听觉4×10
4
比特/秒，
注意选择记忆容量：有意识1000亿比特，无意识100亿比特比较、判断、决策最大处理能力100比特/秒，
行为人的差错分析决策行为过程处理输出输入存储人的信息处理系统人的差错分析失误倾向信息处理过程中的人失误倾向简单化依赖性选择性经验主义简单推断忽略细节人的差错分析失误影响因素人失误影响因素分析影响人失误的个人因素生理因素身体功能，生理状态，病理状态，药理状态技术与能力心理因素人的差错分析失误影响因素影响失误的外界因素工作环境空间、距离、温度、湿度社会环境机构、人际关系、报酬、福利工作任务及其要求设备与装置特性人的差错分析失误影响因素心理紧张（工作超负荷）与人失误心理紧张对信息处理能力的影响激励曲线低高性能优化区过负荷能力激励
Yerkes-Dodson Law
人的差错分析失误影响因素心理紧张（工作超负荷）与人失误心理紧张对信息处理能力的影响紧急情况下人的行为特征注意力集中于异常产生幻觉或错觉收集信息能力降低被动旁观分不清轻重缓急记不起事情简单决策，悲观下意识按照习惯或经验行动大脑空白人的差错分析失误影响因素心理紧张（工作超负荷）与人失误生活变化综合影响
LCU（life change units）
事件指数
1
孩子上大学
28
2
饮食习惯的重大改变
29
3
假期
29
4
提职
31
5
睡眠习惯的重大改变
31
6
新的情人关系
32
7
神经衰弱
35
8
与同事矛盾
35
9
改变工作
38
10
居住条件的重大变化
39
11
购买大件（房产、汽车等）
39
12
与老板矛盾
39
13
生病住院一周以上
42
14
事故
44
15
结婚
50
16
家庭成员健康状态重大变化
52
17
流产或坠胎
53
18
分居
56
19
工作降级
57
20
失去房产抵押权
57
21
减少收入
60
22
怀孕
60
23
离婚
62
24
兄弟或姐妹死亡
64
25
被解雇
64
26
父母死亡
66
27
配偶或孩子死亡
105
生活变故指数
LCU
人的差错分析失误和习惯性违章的行为分析失误和习惯性违章的行为分析行为科学的基本原理需求层次理论，双因素理论，期望理论，
动机－报酬－满足模型人的差错分析失误和习惯性违章的行为分析行为科学的基本原理
需求层次理论
生理的需要
安全（人身安全）的需要
社交的需要
尊重的需要
自我实现的需要主导需要：最强烈的需要，状态、经历、
能力和社会背景不同，其主导需要不同。
人的差错分析失误和习惯性违章的行为分析个体心理与行为个性心理特征能力(心理）
性格（鲁莽、马虎、胆小、细心、勇敢）
气质（多血质、胆汁质、粘液质、抑郁质）
人的差错分析失误和习惯性违章的行为分析个体心理与行为非理智行为侥幸心理省能心理逆反心理凑兴心理随众心理人的差错的管理与控制人的差错的管理与控制管理的基础信息最大可能保护信息源不同性质的人的差错不同对待关键：建立具有较少缺陷的，具有容错功能的系统人的差错的管理与控制不同的性质区别对待人的失误违章处理思想和方法不同航空运行中大部分人的差错属于人的失误或习惯性违章主要论述如何对待人失误。
人的差错的管理与控制人失误的管理与控制发展技术，克服人的弱点和局限以人为中心的自动化技术但是，机械化、自动化也不能完全消除人的失误人的差错的管理与控制人失误的管理与控制技术措施发展技术，克服人的弱点和局限，建立以人为中心的自动化技术自动化：解放人力，做人所不及的事情，如自动驾驶仪防失误设计：各种插头设计人机匹配：驾驶舱的设计警告措施：驾驶舱的各种警告冗余设计：并联系统人的差错的管理与控制人失误的管理与控制发展技术，克服人的弱点和局限以人为中心的自动化技术但是，机械化、自动化也不能完全消除人的失误
人的差错的管理与控制人失误的管理与控制过去的方法
责备
–如果管制员、飞行员/机组接受训练、遵从标准操作程序
SOPs，他（她）将不会失误；
–管制员、飞行员/机组太不小心了
自责
–怎么就发生在我身上呢？
–我太不小心了！
自负
–这从来不（再）会发生在我（们）身上人的差错的管理与控制人失误的管理与控制过去的方法
原因
–指手画脚是容易的事情
–事后诸葛亮
–孤立地看待问题
–不了解人的认知过程
–感情上的满足人的差错的管理与控制人失误的管理与控制观念的演变
关注点由操作者注意到系统
努力工作并不能防止全部失误
人失误是人的行为的一部分
人失误是一种征兆
事故是由多个事件连续发生导致的人的差错的管理与控制人失误的管理与控制观念的演变
直接的错误（Active errors）,后果几乎可以立即显现出来
–一线操作者的性能
潜在的错误（Latent errors）,后果可能会潜伏很长的时间，仅当与其他因素相结合时才变成事实
–管理阶层，指导思想
(Reason,1990)
人为差错的管理与控制人失误的管理与控制潜在的错误直接的错误人的差错的管理与控制人失误的管理与控制当前的认识与方法
不能消除人的错误
失误发生是不确定的，但是有统计规律
人存在感知的限制
重点是建立减少错误和容错的系统
改善安全的行动
–建立信息系统：收集安全信息，共享安全信息（安全信息强制报告系统，保密报告系统）
–教育：规则层次、知识层次
–运行方面,标准化，清楚的程序，标准操作程序SOPs，人的能力
–训练,反射层次标准化，复训，性能评估（performance evaluation
–建立可靠的、具有一定容错能力的系统：可靠性、冗余度（双岗制、交叉检查、维修检查程序等）
–研究,基础研究、应用研究、建立数据库人的差错的管理与控制人失误的管理与控制人的差错的管理与控制系统性人失误和轻微违章的管理与控制系统性人失误与习惯性（轻微）违章教育提高安全意识安全文化建设可以利用的心理特征自卫感人道感荣誉感责任感自尊心从众性竞争性受到关注人的差错的管理与控制系统性人失误和轻微违章的管理与控制系统性人失误与习惯性（轻微）违章教育提高安全意识安全文化建设
SOPs
完善规章制度建立激励机制（奖惩制度）
严格执法人的差错的管理与控制严重违章的管理与控制严重违章规章制度建设监察体系建立加大执法力度违法必究提高违章成本
(民航安全管理基础篇）
民航安全管理基础篇）
孙瑞山民航学院民航安全科学研究所民航学院民航安全科学研究所民航学院民航安全科学研究所
Tel,0086-22-24092593
Fax,0086-22-24957940
Email,sunrsh@hotmail.com
安全管理基础
1．安全管理基础
1.1民航安全管理
1.2安全指导方针
1.3安全管理体制
1.4安全生产责任制
1.5企业安全管理工作
1.6安全目标管理
2.人的差错管理安全管理基础
1.1民航安全管理民航是一个复杂的巨系统：
民航安全管理的组成：
运行中的安全管理安全监控体系安全管理基础
1.1民航安全管理运行中的安全管理安全是运行的约束条件（优化理论，线性规划）
安全贯串在工作、任务、项目的的全过程，全寿命将安全管理的基本因素应用到日常工作安全管理基础
1.1民航安全管理安全监控体系保证安全是体系的工作目标是平行于运行系统的，相对独立的体系重要工作内容：辨识隐患和征兆（收集信息）
风险分析与管理（分析信息）
制定措施，行动（共享信息）
跟踪与评估（反馈信息）
安全管理基础
1.2安全指导方针安全第一，预防为主安全第一：安全的重要性，安全的优先性。
安全管理基础
1.2安全指导方针安全第一，预防为主预防为主：事故的因果性、随机性、潜伏性、可预防性；
事故的原因；
事故预防对策。
安全管理基础
1.3安全管理体制
1993年以前：国家监察，行政管理，群众监督
1993年：企业负责，行业管理，国家监察，群众监督
1994年：企业负责，行业管理，国家监察，群众监督，劳动者遵章守纪安全管理基础
1.4安全生产责任制明确谁来实施“安全对策”
企业各级领导的责任业务部门的职责一线员工的安全生产职责安全管理基础
1.5企业安全管理工作事故预防工作模型企业安全管理的具体工作安全管理基础
1.5企业安全管理工作事故预防工作模型－－5阶段模型
1.建立健全安全工作组织
2.收集第一手资料，找出存在问题
3.分析事故、事件产生的过程和原因
4.选择改进措施
5.措施的实施安全管理基础事故与事故预防基本知识态度 能力 知识
1,组织安全工作体系安全工作程序
2,收集安全信息原则方法
3,分析原因直接原因深层原因主要原因次要原因
4,选择改进措施管理、程序、流程人员设备、设施环境
5,措施的实施改进管理更新、改造设备人员培训
措施实施过程的监控、评估安全管理基础
1.5企业安全管理工作企业安全管理的具体工作事故预防工作内容信息收集与分析选择对策安全管理基础
1.5企业安全管理工作事故预防工作内容信息收集与分析选择对策实施对策评估结果安全管理基础
1.5企业安全管理工作企业安全管理的具体工作信息收集与分析目的与原则方法事故统计分析安全现状调查事故原因分析管理人机环境安全管理基础
1.5企业安全管理工作选择对策措施的重要性和效果措施的实施的难度决策优化方法安全管理基础
1.5企业安全管理工作决策优化方法决策矩阵
4 2 1
7
5
3
9
8
6
困难慢容易快中等最小重大紧迫危险度安全管理基础
1.5企业安全管理工作决策优化方法治标与治本相结合的方法安全管理基础
1.6安全目标管理安全目标管理：通过组织内部自我控制达到安全生产目的地一种安全管理方法。
目标设置理论安全目标管理的内容安全目标管理的作用安全管理基础
1.6安全目标管理目标设置目标的激励作用安全管理基础
1.6安全目标管理目标设置高效的组织必然是一个有明确目标的组织期望的满足是调动职工积极性的重要因素追求较高的目标是职工的工作动力安全管理基础
1.6安全目标管理安全目标管理的内容总体目标保证措施保证措施部门目标小组目标保证措施个人目标保证措施细分化具体化具体化具体化细分化细分化单位负责人部门负责人小组负责人每个职工目标管理体系安全管理基础
1.6安全目标管理安全目标管理的内容安全管理目标的制定目标的实施成果的评价安全管理基础
1.6安全目标管理安全目标管理的作用发挥每个人的力量增强组织的反应能力提高各级管理人员的领导能力促进职工素质的提高有利于企业的长远发展人的差错管理
1.事故与人的差错
2.人的差错定义与分类
3.人的差错分析
4.人的差错的管理与控制事故与人的差错就航空安全而言，人的差错已经是造成事故的主要原因，过去和现在是这样，将来或许也是。事实上，复杂系统类似。
复杂系统的事故常常是灾难性的后果事故与人的差错
为什么我们如此关注人的因素?
来源于1834起事故（NTSB）
Cause 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s Total
Pilot Ero 272418212022
Pilot Error (weather related) 6 12 9 11 11 10
Pilot Ero (mechanical reatd)433233
Total Piot Ero 373930343435
Other Human Ero 255464
Weather 10 7 9 111110
Mechanical Failure 13 14 12 15 18 14
Sabotage 3371066
Other Cause 121111
Undetrmined or misng 343036252430
Accident Causes by Category (percent)
事故与人的差错
为什么我们如此关注人的因素?
来源于1286起事故（NTSB）
Cause 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s Total
Pilot Ero 413427282731
Pilot Ero (weather lated)9 1714151414
Pilot Error (mechanical
relatd) 654344
Total Piot Ero 565645464549
Other Human Ero 278687
Weather 161115151414
Mechanical Failure 20 19 19 19 24 21
Sabotage 5 4 11 13 8 8
Other Cause 132111
Accident Causes by Category (percent)
事故与人的差错人为差错航空器其他
0120 40 60 80 0
当前航空事故主要原因百分比事故与人的差错
人的错误的统计
– 2 错误/每次飞行(LOSA data,2001)
– 60-80% 的事故与人的错误有关(Foushee 1984,Sun 1997 )
–如何管理人的错误？
好的政策和方法
从失误中学习人的差错定义与分类人的差错(不安全行为)定义
没有完成适时的或规定的、正确的动作和行动；
做了不适当的或不合规定的、不正确的动作和行动。
人的差错定义与分类人的差错(不安全行为)分类按性质分：人的失误，违章
人的失误非故意的没有做适时的、正确的动作和行动或做了不适当的的动作和行动。
–按照原因分类
感知性失误
决断失误
基于技术的失误
–按统计特性分类
随机性失误
系统性失误
偶发性失误人的差错定义与分类人的差错(不安全行为)分类按性质分：人的失误，违章
违章
–故意的没有做或做了违反规章、制度和程序的动作和行动
习惯性（轻微）违章
严重违章人的差错分析
Why？
人为什么会失误？违章？
对人的失误和违章分别进行分析。
从人的行为机理、行为的形成分析人的差错分析人的决策行为过程人的决策行为过程中的失误倾向人失误的影响因素系统失误与习惯性（轻微）违章的行为分析人的差错分析决策行为过程人机界面人的差错分析决策行为过程处理输出输入存储人的信息处理系统人的差错分析决策行为过程信息的陈述与表达人的差错分析决策行为过程真实的地图人的差错分析决策行为过程知觉与选择接受视觉信息3×10
6
比特/秒，听觉4×10
4
比特/秒，
注意选择记忆容量：有意识1000亿比特，无意识100亿比特比较、判断、决策最大处理能力100比特/秒，
行为人的差错分析决策行为过程处理输出输入存储人的信息处理系统人的差错分析失误倾向信息处理过程中的人失误倾向简单化依赖性选择性经验主义简单推断忽略细节人的差错分析失误影响因素人失误影响因素分析影响人失误的个人因素生理因素身体功能，生理状态，病理状态，药理状态技术与能力心理因素人的差错分析失误影响因素影响失误的外界因素工作环境空间、距离、温度、湿度社会环境机构、人际关系、报酬、福利工作任务及其要求设备与装置特性人的差错分析失误影响因素心理紧张（工作超负荷）与人失误心理紧张对信息处理能力的影响激励曲线低高性能优化区过负荷能力激励
Yerkes-Dodson Law
人的差错分析失误影响因素心理紧张（工作超负荷）与人失误心理紧张对信息处理能力的影响紧急情况下人的行为特征注意力集中于异常产生幻觉或错觉收集信息能力降低被动旁观分不清轻重缓急记不起事情简单决策，悲观下意识按照习惯或经验行动大脑空白人的差错分析失误影响因素心理紧张（工作超负荷）与人失误生活变化综合影响
LCU（life change units）
事件指数
1
孩子上大学
28
2
饮食习惯的重大改变
29
3
假期
29
4
提职
31
5
睡眠习惯的重大改变
31
6
新的情人关系
32
7
神经衰弱
35
8
与同事矛盾
35
9
改变工作
38
10
居住条件的重大变化
39
11
购买大件（房产、汽车等）
39
12
与老板矛盾
39
13
生病住院一周以上
42
14
事故
44
15
结婚
50
16
家庭成员健康状态重大变化
52
17
流产或坠胎
53
18
分居
56
19
工作降级
57
20
失去房产抵押权
57
21
减少收入
60
22
怀孕
60
23
离婚
62
24
兄弟或姐妹死亡
64
25
被解雇
64
26
父母死亡
66
27
配偶或孩子死亡
105
生活变故指数
LCU
人的差错分析失误和习惯性违章的行为分析失误和习惯性违章的行为分析行为科学的基本原理需求层次理论，双因素理论，期望理论，
动机－报酬－满足模型人的差错分析失误和习惯性违章的行为分析行为科学的基本原理
需求层次理论
生理的需要
安全（人身安全）的需要
社交的需要
尊重的需要
自我实现的需要主导需要：最强烈的需要，状态、经历、
能力和社会背景不同，其主导需要不同。
人的差错分析失误和习惯性违章的行为分析个体心理与行为个性心理特征能力(心理）
性格（鲁莽、马虎、胆小、细心、勇敢）
气质（多血质、胆汁质、粘液质、抑郁质）
人的差错分析失误和习惯性违章的行为分析个体心理与行为非理智行为侥幸心理省能心理逆反心理凑兴心理随众心理人的差错的管理与控制人的差错的管理与控制管理的基础信息最大可能保护信息源不同性质的人的差错不同对待关键：建立具有较少缺陷的，具有容错功能的系统人的差错的管理与控制不同的性质区别对待人的失误违章处理思想和方法不同航空运行中大部分人的差错属于人的失误或习惯性违章主要论述如何对待人失误。
人的差错的管理与控制人失误的管理与控制发展技术，克服人的弱点和局限以人为中心的自动化技术但是，机械化、自动化也不能完全消除人的失误人的差错的管理与控制人失误的管理与控制技术措施发展技术，克服人的弱点和局限，建立以人为中心的自动化技术自动化：解放人力，做人所不及的事情，如自动驾驶仪防失误设计：各种插头设计人机匹配：驾驶舱的设计警告措施：驾驶舱的各种警告冗余设计：并联系统人的差错的管理与控制人失误的管理与控制发展技术，克服人的弱点和局限以人为中心的自动化技术但是，机械化、自动化也不能完全消除人的失误
人的差错的管理与控制人失误的管理与控制过去的方法
责备
–如果管制员、飞行员/机组接受训练、遵从标准操作程序
SOPs，他（她）将不会失误；
–管制员、飞行员/机组太不小心了
自责
–怎么就发生在我身上呢？
–我太不小心了！
自负
–这从来不（再）会发生在我（们）身上人的差错的管理与控制人失误的管理与控制过去的方法
原因
–指手画脚是容易的事情
–事后诸葛亮
–孤立地看待问题
–不了解人的认知过程
–感情上的满足人的差错的管理与控制人失误的管理与控制观念的演变
关注点由操作者注意到系统
努力工作并不能防止全部失误
人失误是人的行为的一部分
人失误是一种征兆
事故是由多个事件连续发生导致的人的差错的管理与控制人失误的管理与控制观念的演变
直接的错误（Active errors）,后果几乎可以立即显现出来
–一线操作者的性能
潜在的错误（Latent errors）,后果可能会潜伏很长的时间，仅当与其他因素相结合时才变成事实
–管理阶层，指导思想
(Reason,1990)
人为差错的管理与控制人失误的管理与控制潜在的错误直接的错误人的差错的管理与控制人失误的管理与控制当前的认识与方法
不能消除人的错误
失误发生是不确定的，但是有统计规律
人存在感知的限制
重点是建立减少错误和容错的系统
改善安全的行动
–建立信息系统：收集安全信息，共享安全信息（安全信息强制报告系统，保密报告系统）
–教育：规则层次、知识层次
–运行方面,标准化，清楚的程序，标准操作程序SOPs，人的能力
–训练,反射层次标准化，复训，性能评估（performance evaluation
–建立可靠的、具有一定容错能力的系统：可靠性、冗余度（双岗制、交叉检查、维修检查程序等）
–研究,基础研究、应用研究、建立数据库人的差错的管理与控制人失误的管理与控制人的差错的管理与控制系统性人失误和轻微违章的管理与控制系统性人失误与习惯性（轻微）违章教育提高安全意识安全文化建设可以利用的心理特征自卫感人道感荣誉感责任感自尊心从众性竞争性受到关注人的差错的管理与控制系统性人失误和轻微违章的管理与控制系统性人失误与习惯性（轻微）违章教育提高安全意识安全文化建设
SOPs
完善规章制度建立激励机制（奖惩制度）
严格执法人的差错的管理与控制严重违章的管理与控制严重违章规章制度建设监察体系建立加大执法力度违法必究提高违章成本
