心 胸 外 科
胸部损伤
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胸部创伤 chest trauma
胸内脏器,肺和心脏大血管
胸内负压,－ 0.78~－ 0.98kPa(－ 8~－ 10cmH2O)
胸部伤后易发生呼吸和循环功能障碍
平时多为交通事故伤
战时阵亡者约 25％ ～ 27％ 死于胸部伤
美国,每年 15万人死于创伤, 其中胸伤占 25%
我国,
? 闭合性胸伤,占胸外伤 84%,其中车祸占 58%
? 开放性胸伤,94%是刀伤, 总死亡率 0.03-4.23%
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致伤原因
钝性伤,
? 暴力挤压, 冲撞, 钝器碰击 。
? 特点,平时多见, 一般闭合性伤 。
? 体表受伤面积大且常有合并伤 。
? 损伤的深度和严重程度有很大的不同 。
穿透性伤,
? 利器, 刀, 锥, 火器和弹片伤 。
? 特点,战时多见, 常多发, 多部位开放伤 。
? 体表伤口范围局限 。
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分类
闭合性损伤,
?软组织挫伤、单纯肋骨骨折、气胸、血胸、
?创伤性窒息 (traumatic asphyxia)
?肺爆震伤 (blast ijjury of lung)
开放性损伤,
?气胸、血胸及胸内脏器损伤
?穿透胸膜或纵隔为穿透性开放伤，又称胸
腔伤，仅伤及胸壁为非穿透性开放伤。
胸腹联合伤 (thoraco-abdominal injury)
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创伤病理生理变化
疼痛和胸壁稳定性破坏
失血
肺与纵隔受压
胸腔负压受损,纵隔摆动, 胸膜肺休克 。
肺损伤,导致 ARDS。
气道阻塞
膈肌功能与膈肌破裂,形成胸腹联合伤 。
纵隔和心脏压塞
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临床表现
症状,
?胸痛、呼吸困难、咯血、休克
?心包填塞
体征,
?压痛、反常呼吸、皮下气肿
?叩诊鼓音或浊音、呼吸音减弱或消失
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诊断
临床表现
体检
胸穿
胸片
胸部 CT
预防车祸等
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治疗
对症治疗,镇痛、固定、口服中药等
对因治疗,手术、抗炎等
开胸探查
?活动性出血
?持续漏气
?心脏大血管损伤
?异物
?胸腹联合伤
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胸部伤的救治原则
①恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能
②保持呼吸道通畅
③补充血容量和止血
④解除胸膜腔和心包腔内的压力
⑤适时进行开胸手术。
VIPCO程序,
V(Ventilation)指保持呼吸道通畅、通气和给氧；
I(Infusion)指输血、补液扩容以防治休克；
P(Pulsation)指监护心搏，维护心泵功能及心肺复苏；
C(Control)指控制出血；
O(Operation)指开胸手术。
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肋骨骨折 (rib fracture)
病因病理,
胸部伤中最常见。
直接暴力,骨折断端向内移位，可刺破肋间血管、胸
膜和肺，产生血胸或 (和 )气胸。
间接暴力,如胸部前后挤压，骨折多在肋骨中段，断
端向外移位，刺伤胸壁软组织，开放性骨折。
4～ 7肋容易骨折 。 老年人易骨折 。 病理性骨折 。
单根肋骨骨折 。 多发性肋骨骨折 。 单处骨折 。 多处
骨折 。 序列性多根多处肋骨骨折造成胸壁软化, 称
为胸壁浮动伤, 又称为连枷胸 (flail chest)。
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胸部伤骨折类型
1.在着力点处：
2.胸前后受压；
3.受侧方力压迫；
4.受左右交错压力压迫；
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肋骨骨折的病理生理
连枷胸 (flail chest)及后果,
缺氧,CO2潴留，呼吸循环衰竭。
现在认为肺挫伤是主要原因。
反常呼吸运动,当吸气时，胸腔负压增加，软化区
胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，软化区
胸壁向外凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为
“反常呼吸运动”。
反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而左
右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成胸
膜肺休克。
骨折并发症,
气胸、血胸
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临床表现
症状,
?疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。
?气促、呼吸困难。
?咯血。
?休克、发绀。
体征,
?反常呼吸运动、纵隔摆动。
?局部肿胀、压痛、挤压痛，
?可扪及骨折端或骨擦感，
?可伴有积气、积血体征、皮下气肿。
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诊 断
受伤史
临床表现
X线胸片,
?能显示肋骨骨折，对于肋软骨骨折、“柳
枝骨折”、骨折无错位、或肋骨中段骨折
在胸片上因两侧的肋骨相重叠处，均不易
发现，应结合临床。
?显示有无气血胸。
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治 疗,
闭合性单处肋骨骨折治疗重点,
止痛, 固定和预防肺部感染 。
口服, 肌注止痛剂 。
肋间神经阻滞,普鲁卡因 5ml注射于骨折肋骨下缘,
注射范围包括上, 下各一根肋骨 。
半环式胶布固定,5～ 7cm宽的胶布数条, 在呼气末
自后而前, 自下而上作叠瓦式粘贴, 重叠 2～ 3cm，
两端超过前后正中线 5cm,范围包括骨折肋骨上,
下各二根肋骨 。 但因止痛不理想, 限制呼吸且有皮
肤过敏等并发症 。
鼓励病人咳嗽, 辅助排痰, 必要时气管内吸痰 。 适
量抗菌素和祛痰剂 。
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闭合性多根多处骨折
?处理原则,
保持呼吸道通畅，必要气插气切或呼吸机
止痛、防治休克
尽快消除反常呼吸
防治感染。
?消除反常呼吸,
?加压包扎固定
?巾钳牵引外固定 (2～ 3公斤牵引 2周 )
?开胸手术内固定。
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外固定肋骨牵引架
用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引
架代替滑车重力牵引，方法简便，病人能
够起床活动且便于转送。
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开放性肋骨骨折
清创与内固定
穿破胸膜行胸膜腔闭式引流
抗生素防治感染
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气胸 (Pneumothorax)
胸膜腔内积气为气胸。
空气来源,胸膜、支气管或肺破裂。
气胸分三类。
气体进入途径
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闭合性气胸 (Closed Pneumothorax)
肺组织破裂, 肺压缩后, 肺裂口自动封闭,
胸膜腔与外界隔绝, 胸腔内压 ≤大气压 。
小量气胸,肺萎陷 30％ 以下, 多无明显症状 。
中量气胸,肺萎陷在 30％ ～ 50％ ；大量气胸肺
萎陷在 50％ 以上, 均可出现胸闷, 胸痛, 气
促 。 气管向健侧偏移, 伤侧叩诊呈鼓音, 呼
吸音减弱或消失 。 X线胸片诊断 。
少量气胸,不需特别处理, 密切观察
中 -大量气胸,胸穿或胸腔闭式引流
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开放性气胸 (Open pneumothorax)
胸壁穿通伤使胸膜腔与外界大气相通，空气
可随呼吸自由进出胸膜腔，胸内压＝大气压。
肺受压萎陷，使纵隔向健侧移位，使健侧肺
萎陷。
健侧胸腔压力可随呼吸周期而增减，从而引
起纵隔 扑动 (Mediastinal flutter)和残气对流，
导致严重的缺氧,CO2潴留、循环障碍。
纵隔摆动使静脉血回流受阻，心排出量减少。
又可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休
克 (称之为胸膜肺休克 )。
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开放性气胸临床与诊断
呼吸困难, 烦躁, 脉细快, 紫绀和休克 。
伤口有血性气泡喷出 。
裂口大于气管内径时, 空气进入量多,
裂口处有, 嘶嘶, 声 。
伤侧叩诊鼓音, 呼吸音消失 。
气管, 纵隔向健侧移位 。
胸片,肺压缩, 纵隔移位, 血气胸 。
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救治
急救,
?立即封闭伤口, 变开放气胸为闭合性气胸
?同时胸穿或引流 。
治疗,
?首先给予输血, 补液和吸氧等 。
?吸氧, 抗休克, 抗炎 。
?清创缝合, 引流, 必要时开胸手术 。
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张力性气胸 (Tension Pneumothorax)
肺支气管裂口呈单向活瓣，与胸膜腔相
通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，
呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排
出，因此伤侧胸膜腔内压力不断增高，
超过大气压，形成张力性气胸 (高压性气
胸 High Pressure Pneumothorax)。
伤侧肺压缩，纵隔移位。 →健侧肺受压、
呼吸循环功能障碍。
高压气体向组织间扩散。
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临床表现
极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、大汗
淋漓、烦躁不安，甚至昏迷、休克等。
气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，
呼吸动度明显减弱。皮下气肿、伤侧肺
叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。
胸片、胸穿协助诊断,胸穿有高压气流冲
出，抽气后，症状减轻，但短期内又复
加重，是诊断的有力证据。
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张力性气胸
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急救与治疗
急救,
?迅速胸腔排气解压 。
?粗针头锁中线 2肋间排气减压 。
?转送,穿刺针尾扎一橡皮指套, 顶端剪口, 制成活
瓣排气针 。
治疗,
?胸膜腔闭式引流 。
?疑有严重的肺裂伤或支气管断裂, 或诊断出食管
破裂 (美兰或碘油造影 ),应开胸手术探查 。
?VATS手术 。
?纵隔气肿和皮下气种一般不需处理 。 抗生素 。
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张力气胸急救
插针排气
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血胸 (hemothorax)
胸部损伤引起胸膜腔积血为血胸。
血胸与气胸同时存在，称为血气胸
出血的来源,
?肋骨骨折、肺组织裂伤。
?胸壁肋间或胸廓内动静脉破裂出血。
?心脏或大血管破裂出血。
?膈肌破裂并肝脾破裂。
?胸椎骨折,T4～ 6。
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血胸和心包积血的来源
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病理生理变化
失血性休克,肺受压，纵隔推向健侧。
胸膜腔积血一般不凝固,去纤维蛋白作用。
凝固性血胸,出血较快且量多，去纤维蛋白作
用不完全，积血凝固。
纤维胸,凝固性血胸 3天后，即在胸膜表面沉
积一层纤维板，限制肺膨胀。
机化血胸,5～ 6周后，有成纤维细胞和成血管
细胞长入，发生机化。
脓胸,积血是细菌培养基，易感染而成脓肿。
血胸对呼吸的限制
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临床表现
取决于出血量和速度, 以及伴发损伤程度 。
小量血胸,出血＜ 0.5L。 无明显症状和体征 。
X线肋膈角变浅, 在膈肌顶平面以下 。
中量血胸,出血 0.5-1L。 有失血, 肺及纵隔受
压的症状 。 呼吸运动减弱, 下胸部叩浊, 呼
吸音明显减弱, X线积血上缘达肩胛角平面 。
大量血胸,出血＞ 1L。 有较严重的呼吸与循环
功能障碍和休克症状 。 伤侧呼吸运动明显减
弱, 肋间隙饱满, 气管移向对侧, 叩诊为实
音, 呼吸音明显减弱以至消失 。 X线胸腔积液
超过肺门平面甚至全血胸 。
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诊断
受伤史
内出血症状
胸腔积液体征, X线胸片
胸穿抽血确诊 。
注意合并气胸,有气胸的症状和体征以及
X线胸片上积血上缘为气液平面而非弧
形阴影 。 超声波可见到液平段 。 胸穿抽
出不凝固血 。
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迟发性血胸
伤后 48小时出现的血胸
出血量一般在 500ml以上
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进行性血胸
P逐渐增快,BP持续下降，经输血补液
不见好转。
闭式引流或胸穿出来的血液很快凝固。
胸穿抽出积血后，很快又见积血增长。
Hb,RBC,HCT进行性下降。
胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进
行性增大。
闭式引流，引流量＞ 200ml/h。 持续 3小
时以上。
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血胸并发感染
5-10%的血胸可以并发脓胸
发热、寒颤,WBC升高
胸水涂片,RBC:WBC=100:1
胸液培养,可确定致病菌
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血胸的治疗
原则,防治休克；清除积血；使肺复张, 防治感染；
对进行性血胸开胸探查；处理合并伤和并发症 。
非进行性血胸,观察, 胸穿 。 早期胸腔闭式引流 。
进行性血胸,输血, 补液, 抗休克, 常规开胸手术,
VATS手术 (缝扎破裂血管, 修补肺裂伤, 严重肺裂
伤或肺挫伤进行肺切除, 心脏或大血管破裂修补 )
凝固性血胸,伤后 7日内手术清除血凝块, 并行纤维组
织剥脱术 。
机化性血胸 应在伤后 3-4周行胸膜纤维板剥脱术 。
血胸并发脓胸,按脓胸治疗 。
血气胸,闭式引流, 胸穿或手术 。
53/77
病案讨论
病例摘要,男性,28岁。施工时不慎从 4米高处跌下，
半小时后被送入急诊室。体检,血压 4/2Kpa神清，气
促，面色苍白，四肢发凉，脉细弱，左侧胸压痛明
显,胸廓塌陷，有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一
2× 2.5cm创口，可听到气体出入响声，左侧呼吸音
消失，右侧呼吸音减低。
可做出那些诊断? 最紧急的处理应该有那些?
询问伤情时还应重点了解哪些情况?
体格检查，还应重点了解哪些情况?
你认为急诊应优先申请那些辅助检查?
反常呼吸的胸廓改变是什么?
开放性气胸时纵膈的位臵变化是什么?
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创伤性窒息
系胸部被严重挤压损伤所至。
受伤时胸内压增高、使静脉血挤回上半
身，引起头、肩、上胸部小血管破裂，
出现点状出血。
可造成耳、鼻、眼底出血，并出现上述
器官乃至神经系统功能障碍，如昏迷等。
治疗,吸氧、对症治疗。
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心脏损伤 Cardiac trauma
心脏挫伤 (Cardiac Contusion)
钝性胸伤造成心外膜或心内膜出血、直至大
片心肌坏死。右心室最易挫伤。
出现窦性心动过速、早搏、心悸、呼吸困难、
甚至心衰
心脏 UCG,EKG和心肌酶学 (CPK-MB、
LDH,CTn等 )异常
卧床休息、密切观察、心脏监护、氧气吸入、
补足血容、控制心衰。
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心脏破裂 (cardiac rupture)
原因,锐器伤、少数心肌挫伤后 1-2周继发破
裂。右心室破裂最常见。
心脏压塞征 (cardiac tamponade):心包腔积血
(0.1-0.2L)使心脏舒缩受限，终致循环衰竭
Beck三联征,
?静脉压升高＞ 1.47kPa(15cmH2O)
?动脉压降低
?心音遥远、脉搏微弱
心包穿刺抽血确诊
治疗,立即手术剖胸探查
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室间隔穿孔 (penetration of ventricular septun)
心尖部室间隔穿孔，常引起心衰
体征,L3-5肋间闻及响亮 SM杂音,ST(+)
伤后 2-3月修补常易成功
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瓣膜腱索乳头肌损伤
以 AV破裂和 MV腱索、乳头肌断裂为主
手术行 AVR和 MVP或 MVR
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胸膜联合伤
胸部损伤合并腹腔内脏器损伤
常见有肝、脾破裂出血，肠穿孔
膈肌破裂，可出现膈疝
治疗,手术为主。先剖胸后探腹。
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冠脉搭桥手术
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脓胸 (empyema)
脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔
内的化脓性感染 。
分类,
?急性脓胸和慢性脓胸。
?化脓性、结核性及特异病原性脓胸。
?局限性 (包囊性 )脓胸和全脓胸。
64/77
急性脓胸
病因
肺部感染,肺炎, 肺脓肿 。
邻近组织化脓性病灶,纵隔脓肿, 膈下脓肿或肝脓肿 。
胸部手术,术后支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘 。 少部
分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致 。
胸部创伤,胸部穿透伤后 。
败血症或脓毒血症,经血循环到达胸腔产生脓胸 。
其他,如自发性气胸, 或其他原因所致的胸腔积液并
发感染；自发性食管破裂, 纵隔畸胎瘤感染 。
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病因
致病菌,
? 肺炎球菌、链球菌多见
? 金黄色葡萄球菌、小儿多见
? 大肠杆菌、绿脓杆菌
? 真菌、厌氧菌
感染途径
? 外伤、手术污染胸膜腔
? 手术并发症,食管吻合口瘘、支气管残端瘘
? 周边脓肿经淋巴途径感染胸膜腔
? 肺炎、肺脓肿、自发性气胸、破入胸膜腔
? 败血症经血行途径感染胸膜腔
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病理
不同的阶段决定不同的治疗方案
渗出期 脓液稀薄 白细胞和纤
维蛋白
浆液性
纤维素期 粘稠 脓细胞和纤
维蛋白
脓性
机化期 毛细血管及炎性细
胞形成肉芽组织
纤维蛋白沉
着机化
纤维板
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病理生理
渗出期,胸膜充血, 水肿, 渗出大量稀薄浆液,
随白细胞及纤维蛋白增多成为脓液, 使肺受
压, 并将纵隔推向对侧 。
纤维素期,纤维蛋白沉积于胸膜表面, 胸膜增
厚粘连, 肺膨胀受限 。
机化期,沉积于胸膜表面的纤维蛋白逐渐机化,
增厚形成纤维板, 固定并压迫肺组织, 使肺
膨胀受限, 牵扯胸廓使之内陷变形, 纵隔向
患侧移位, 成为慢性脓胸 。
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临床表现及诊断
肺部感染和压迫症状,
发热, 脉快, 胸痛, 气促, 乏力, 食欲差
胸闷, 咳嗽, 咳痰, 叩诊浊音, 呼吸音减弱 。
Blood Rt:WBC↑, 有核左移 。
X线,胸部可见浓密阴影 。 有支气管胸膜瘘或
食管吻合口瘘者可见气液平面 。
B超,胸腔可见液暗区, 有助于确定穿刺部位 。
确诊须胸穿抽脓 。 作涂片, 培养 +药敏试验 。
69/77
治疗
治疗原则,
?控制原发灶, 控制感染, 消除病因
?排净脓液, 全身支持 。
手术,
?胸腔穿刺术, 胸腔闭式引流术
?胸腔灌洗, 胸腔镜廓清术, 开胸纤维素清除术 。
排净脓液,
?胸穿抽脓 (＜ 1000ml/次 ) 注入抗生素 。
?脓液稠厚不易抽出者, 应尽早胸腔闭式引流 。
?2周以上引流不畅应早期手术清除脓苔, 分离粘连 。
?脓腔最低位引流处, 腋后线第 7-8肋间 。
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慢性脓胸
急性脓胸病程超过 3月, 脓腔壁韧厚, 脓腔容
量已固定不变者为慢性腔胸 。
病因,
?急性脓胸治疗不当
?合并支气管胸膜瘘或食管瘘
?胸腔邻近有慢性感染病灶
?胸腔内有异物存留
?特异病原菌存在,结核性脓胸 。
71/77
病理生理
胸膜及肺为机化的瘢痕纤维板所限 。
纵隔受瘢痕收缩牵拉向患侧移位 。
胸壁因胸膜纤维板的固定及瘢痕收缩而内陷,
肋间隙变窄, 脊柱侧弯凸向健侧, 部分病人
有杵状指 。
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临床表现与诊断
慢性全身中毒症状,
?长期低度热, 消瘦, 贫血低蛋白血症
?气促, 咳嗽, 咯脓痰
体征,
?肋间隙变窄, 胸廓塌陷
?纵隔向患侧移位
?杵状指 (趾 )
穿刺抽脓确诊
脓腔瘘道造影,
?疑有支气管胸膜瘘时, 注入美兰, 乙醚或碘油 。
?食管胸膜瘘可口服美兰 。
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治疗
治疗原则,
? 改善全身情况
? 消灭病因和脓腔
? 尽早使受压肺复张。
治疗方法,
? 改进引流手术
? 胸膜纤维板剥除术
? 胸廓成形术
? 胸膜肺切除术。
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治疗进展
肌瓣移植填塞手术
大网膜移植术
电视胸腔镜手术 (video-assisted thoracic surgery,VATS)
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胸膜腔闭式引流
目的,排除胸膜腔内的积气、积液，恢复胸膜腔负压，
使肺复张，预防、治疗胸膜腔感染。
适应症,气胸、血胸、脓胸的治疗；剖胸手术后。
引流管安放位臵,引流气体在锁中线二肋间；引流血
液在腋中 (后 )线 6-8肋间；引流脓液在脓腔最低位。
手术方法,经肋间胸膜腔闭式引流；经肋床胸膜腔闭
式引流适用于急慢性脓胸，脓液多而稠厚者。
水封瓶的使用,水封瓶短玻璃管与外界空气相通，长
玻璃管插入水面以下 3-4cm,引流开通后，可见其中
有 8-10cm的水住随呼吸上下波动，是引流有效的标
志。如用负压调节，其长玻管须插入水面以下 10-
16cm进行负压调节。
77/77
闭式引流注意事项
病人取低半卧位，引流瓶低于病人胸腔 60cm以上。
排气排液不要过快，以防纵隔摆动。
每日观察记录引流物的性状、数量、速度及其变化。
保持引流管通畅，防止堵塞、扭曲、受压、脱出、
漏气。
鼓励病人咳嗽及深呼吸，促进肺复张。
搬动病人、抬高或更换引流瓶时，必须钳夹胸腔引
流管后，再行操作。
拔管,临床症状消失,24小时无气体溢出，或引流液
少于 50ml,X线肺已复张，可拔管：深吸气后屏气
时拔出引流管，并立即用凡士林纱布或无菌敷料盖
紧引流口，严密固定，防止气胸。
胸部损伤
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胸部创伤 chest trauma
胸内脏器,肺和心脏大血管
胸内负压,－ 0.78~－ 0.98kPa(－ 8~－ 10cmH2O)
胸部伤后易发生呼吸和循环功能障碍
平时多为交通事故伤
战时阵亡者约 25％ ～ 27％ 死于胸部伤
美国,每年 15万人死于创伤, 其中胸伤占 25%
我国,
? 闭合性胸伤,占胸外伤 84%,其中车祸占 58%
? 开放性胸伤,94%是刀伤, 总死亡率 0.03-4.23%
10/77
致伤原因
钝性伤,
? 暴力挤压, 冲撞, 钝器碰击 。
? 特点,平时多见, 一般闭合性伤 。
? 体表受伤面积大且常有合并伤 。
? 损伤的深度和严重程度有很大的不同 。
穿透性伤,
? 利器, 刀, 锥, 火器和弹片伤 。
? 特点,战时多见, 常多发, 多部位开放伤 。
? 体表伤口范围局限 。
11/77
分类
闭合性损伤,
?软组织挫伤、单纯肋骨骨折、气胸、血胸、
?创伤性窒息 (traumatic asphyxia)
?肺爆震伤 (blast ijjury of lung)
开放性损伤,
?气胸、血胸及胸内脏器损伤
?穿透胸膜或纵隔为穿透性开放伤，又称胸
腔伤，仅伤及胸壁为非穿透性开放伤。
胸腹联合伤 (thoraco-abdominal injury)
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创伤病理生理变化
疼痛和胸壁稳定性破坏
失血
肺与纵隔受压
胸腔负压受损,纵隔摆动, 胸膜肺休克 。
肺损伤,导致 ARDS。
气道阻塞
膈肌功能与膈肌破裂,形成胸腹联合伤 。
纵隔和心脏压塞
13/77
临床表现
症状,
?胸痛、呼吸困难、咯血、休克
?心包填塞
体征,
?压痛、反常呼吸、皮下气肿
?叩诊鼓音或浊音、呼吸音减弱或消失
14/77
诊断
临床表现
体检
胸穿
胸片
胸部 CT
预防车祸等
15/77
治疗
对症治疗,镇痛、固定、口服中药等
对因治疗,手术、抗炎等
开胸探查
?活动性出血
?持续漏气
?心脏大血管损伤
?异物
?胸腹联合伤
16/77
胸部伤的救治原则
①恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能
②保持呼吸道通畅
③补充血容量和止血
④解除胸膜腔和心包腔内的压力
⑤适时进行开胸手术。
VIPCO程序,
V(Ventilation)指保持呼吸道通畅、通气和给氧；
I(Infusion)指输血、补液扩容以防治休克；
P(Pulsation)指监护心搏，维护心泵功能及心肺复苏；
C(Control)指控制出血；
O(Operation)指开胸手术。
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肋骨骨折 (rib fracture)
病因病理,
胸部伤中最常见。
直接暴力,骨折断端向内移位，可刺破肋间血管、胸
膜和肺，产生血胸或 (和 )气胸。
间接暴力,如胸部前后挤压，骨折多在肋骨中段，断
端向外移位，刺伤胸壁软组织，开放性骨折。
4～ 7肋容易骨折 。 老年人易骨折 。 病理性骨折 。
单根肋骨骨折 。 多发性肋骨骨折 。 单处骨折 。 多处
骨折 。 序列性多根多处肋骨骨折造成胸壁软化, 称
为胸壁浮动伤, 又称为连枷胸 (flail chest)。
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胸部伤骨折类型
1.在着力点处：
2.胸前后受压；
3.受侧方力压迫；
4.受左右交错压力压迫；
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肋骨骨折的病理生理
连枷胸 (flail chest)及后果,
缺氧,CO2潴留，呼吸循环衰竭。
现在认为肺挫伤是主要原因。
反常呼吸运动,当吸气时，胸腔负压增加，软化区
胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，软化区
胸壁向外凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为
“反常呼吸运动”。
反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而左
右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成胸
膜肺休克。
骨折并发症,
气胸、血胸
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临床表现
症状,
?疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。
?气促、呼吸困难。
?咯血。
?休克、发绀。
体征,
?反常呼吸运动、纵隔摆动。
?局部肿胀、压痛、挤压痛，
?可扪及骨折端或骨擦感，
?可伴有积气、积血体征、皮下气肿。
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诊 断
受伤史
临床表现
X线胸片,
?能显示肋骨骨折，对于肋软骨骨折、“柳
枝骨折”、骨折无错位、或肋骨中段骨折
在胸片上因两侧的肋骨相重叠处，均不易
发现，应结合临床。
?显示有无气血胸。
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治 疗,
闭合性单处肋骨骨折治疗重点,
止痛, 固定和预防肺部感染 。
口服, 肌注止痛剂 。
肋间神经阻滞,普鲁卡因 5ml注射于骨折肋骨下缘,
注射范围包括上, 下各一根肋骨 。
半环式胶布固定,5～ 7cm宽的胶布数条, 在呼气末
自后而前, 自下而上作叠瓦式粘贴, 重叠 2～ 3cm，
两端超过前后正中线 5cm,范围包括骨折肋骨上,
下各二根肋骨 。 但因止痛不理想, 限制呼吸且有皮
肤过敏等并发症 。
鼓励病人咳嗽, 辅助排痰, 必要时气管内吸痰 。 适
量抗菌素和祛痰剂 。
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闭合性多根多处骨折
?处理原则,
保持呼吸道通畅，必要气插气切或呼吸机
止痛、防治休克
尽快消除反常呼吸
防治感染。
?消除反常呼吸,
?加压包扎固定
?巾钳牵引外固定 (2～ 3公斤牵引 2周 )
?开胸手术内固定。
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外固定肋骨牵引架
用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引
架代替滑车重力牵引，方法简便，病人能
够起床活动且便于转送。
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开放性肋骨骨折
清创与内固定
穿破胸膜行胸膜腔闭式引流
抗生素防治感染
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气胸 (Pneumothorax)
胸膜腔内积气为气胸。
空气来源,胸膜、支气管或肺破裂。
气胸分三类。
气体进入途径
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闭合性气胸 (Closed Pneumothorax)
肺组织破裂, 肺压缩后, 肺裂口自动封闭,
胸膜腔与外界隔绝, 胸腔内压 ≤大气压 。
小量气胸,肺萎陷 30％ 以下, 多无明显症状 。
中量气胸,肺萎陷在 30％ ～ 50％ ；大量气胸肺
萎陷在 50％ 以上, 均可出现胸闷, 胸痛, 气
促 。 气管向健侧偏移, 伤侧叩诊呈鼓音, 呼
吸音减弱或消失 。 X线胸片诊断 。
少量气胸,不需特别处理, 密切观察
中 -大量气胸,胸穿或胸腔闭式引流
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开放性气胸 (Open pneumothorax)
胸壁穿通伤使胸膜腔与外界大气相通，空气
可随呼吸自由进出胸膜腔，胸内压＝大气压。
肺受压萎陷，使纵隔向健侧移位，使健侧肺
萎陷。
健侧胸腔压力可随呼吸周期而增减，从而引
起纵隔 扑动 (Mediastinal flutter)和残气对流，
导致严重的缺氧,CO2潴留、循环障碍。
纵隔摆动使静脉血回流受阻，心排出量减少。
又可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休
克 (称之为胸膜肺休克 )。
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开放性气胸临床与诊断
呼吸困难, 烦躁, 脉细快, 紫绀和休克 。
伤口有血性气泡喷出 。
裂口大于气管内径时, 空气进入量多,
裂口处有, 嘶嘶, 声 。
伤侧叩诊鼓音, 呼吸音消失 。
气管, 纵隔向健侧移位 。
胸片,肺压缩, 纵隔移位, 血气胸 。
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救治
急救,
?立即封闭伤口, 变开放气胸为闭合性气胸
?同时胸穿或引流 。
治疗,
?首先给予输血, 补液和吸氧等 。
?吸氧, 抗休克, 抗炎 。
?清创缝合, 引流, 必要时开胸手术 。
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张力性气胸 (Tension Pneumothorax)
肺支气管裂口呈单向活瓣，与胸膜腔相
通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，
呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排
出，因此伤侧胸膜腔内压力不断增高，
超过大气压，形成张力性气胸 (高压性气
胸 High Pressure Pneumothorax)。
伤侧肺压缩，纵隔移位。 →健侧肺受压、
呼吸循环功能障碍。
高压气体向组织间扩散。
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临床表现
极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、大汗
淋漓、烦躁不安，甚至昏迷、休克等。
气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，
呼吸动度明显减弱。皮下气肿、伤侧肺
叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。
胸片、胸穿协助诊断,胸穿有高压气流冲
出，抽气后，症状减轻，但短期内又复
加重，是诊断的有力证据。
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张力性气胸
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急救与治疗
急救,
?迅速胸腔排气解压 。
?粗针头锁中线 2肋间排气减压 。
?转送,穿刺针尾扎一橡皮指套, 顶端剪口, 制成活
瓣排气针 。
治疗,
?胸膜腔闭式引流 。
?疑有严重的肺裂伤或支气管断裂, 或诊断出食管
破裂 (美兰或碘油造影 ),应开胸手术探查 。
?VATS手术 。
?纵隔气肿和皮下气种一般不需处理 。 抗生素 。
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张力气胸急救
插针排气
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血胸 (hemothorax)
胸部损伤引起胸膜腔积血为血胸。
血胸与气胸同时存在，称为血气胸
出血的来源,
?肋骨骨折、肺组织裂伤。
?胸壁肋间或胸廓内动静脉破裂出血。
?心脏或大血管破裂出血。
?膈肌破裂并肝脾破裂。
?胸椎骨折,T4～ 6。
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血胸和心包积血的来源
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病理生理变化
失血性休克,肺受压，纵隔推向健侧。
胸膜腔积血一般不凝固,去纤维蛋白作用。
凝固性血胸,出血较快且量多，去纤维蛋白作
用不完全，积血凝固。
纤维胸,凝固性血胸 3天后，即在胸膜表面沉
积一层纤维板，限制肺膨胀。
机化血胸,5～ 6周后，有成纤维细胞和成血管
细胞长入，发生机化。
脓胸,积血是细菌培养基，易感染而成脓肿。
血胸对呼吸的限制
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临床表现
取决于出血量和速度, 以及伴发损伤程度 。
小量血胸,出血＜ 0.5L。 无明显症状和体征 。
X线肋膈角变浅, 在膈肌顶平面以下 。
中量血胸,出血 0.5-1L。 有失血, 肺及纵隔受
压的症状 。 呼吸运动减弱, 下胸部叩浊, 呼
吸音明显减弱, X线积血上缘达肩胛角平面 。
大量血胸,出血＞ 1L。 有较严重的呼吸与循环
功能障碍和休克症状 。 伤侧呼吸运动明显减
弱, 肋间隙饱满, 气管移向对侧, 叩诊为实
音, 呼吸音明显减弱以至消失 。 X线胸腔积液
超过肺门平面甚至全血胸 。
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诊断
受伤史
内出血症状
胸腔积液体征, X线胸片
胸穿抽血确诊 。
注意合并气胸,有气胸的症状和体征以及
X线胸片上积血上缘为气液平面而非弧
形阴影 。 超声波可见到液平段 。 胸穿抽
出不凝固血 。
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迟发性血胸
伤后 48小时出现的血胸
出血量一般在 500ml以上
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进行性血胸
P逐渐增快,BP持续下降，经输血补液
不见好转。
闭式引流或胸穿出来的血液很快凝固。
胸穿抽出积血后，很快又见积血增长。
Hb,RBC,HCT进行性下降。
胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进
行性增大。
闭式引流，引流量＞ 200ml/h。 持续 3小
时以上。
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血胸并发感染
5-10%的血胸可以并发脓胸
发热、寒颤,WBC升高
胸水涂片,RBC:WBC=100:1
胸液培养,可确定致病菌
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血胸的治疗
原则,防治休克；清除积血；使肺复张, 防治感染；
对进行性血胸开胸探查；处理合并伤和并发症 。
非进行性血胸,观察, 胸穿 。 早期胸腔闭式引流 。
进行性血胸,输血, 补液, 抗休克, 常规开胸手术,
VATS手术 (缝扎破裂血管, 修补肺裂伤, 严重肺裂
伤或肺挫伤进行肺切除, 心脏或大血管破裂修补 )
凝固性血胸,伤后 7日内手术清除血凝块, 并行纤维组
织剥脱术 。
机化性血胸 应在伤后 3-4周行胸膜纤维板剥脱术 。
血胸并发脓胸,按脓胸治疗 。
血气胸,闭式引流, 胸穿或手术 。
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病案讨论
病例摘要,男性,28岁。施工时不慎从 4米高处跌下，
半小时后被送入急诊室。体检,血压 4/2Kpa神清，气
促，面色苍白，四肢发凉，脉细弱，左侧胸压痛明
显,胸廓塌陷，有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一
2× 2.5cm创口，可听到气体出入响声，左侧呼吸音
消失，右侧呼吸音减低。
可做出那些诊断? 最紧急的处理应该有那些?
询问伤情时还应重点了解哪些情况?
体格检查，还应重点了解哪些情况?
你认为急诊应优先申请那些辅助检查?
反常呼吸的胸廓改变是什么?
开放性气胸时纵膈的位臵变化是什么?
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创伤性窒息
系胸部被严重挤压损伤所至。
受伤时胸内压增高、使静脉血挤回上半
身，引起头、肩、上胸部小血管破裂，
出现点状出血。
可造成耳、鼻、眼底出血，并出现上述
器官乃至神经系统功能障碍，如昏迷等。
治疗,吸氧、对症治疗。
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心脏损伤 Cardiac trauma
心脏挫伤 (Cardiac Contusion)
钝性胸伤造成心外膜或心内膜出血、直至大
片心肌坏死。右心室最易挫伤。
出现窦性心动过速、早搏、心悸、呼吸困难、
甚至心衰
心脏 UCG,EKG和心肌酶学 (CPK-MB、
LDH,CTn等 )异常
卧床休息、密切观察、心脏监护、氧气吸入、
补足血容、控制心衰。
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心脏破裂 (cardiac rupture)
原因,锐器伤、少数心肌挫伤后 1-2周继发破
裂。右心室破裂最常见。
心脏压塞征 (cardiac tamponade):心包腔积血
(0.1-0.2L)使心脏舒缩受限，终致循环衰竭
Beck三联征,
?静脉压升高＞ 1.47kPa(15cmH2O)
?动脉压降低
?心音遥远、脉搏微弱
心包穿刺抽血确诊
治疗,立即手术剖胸探查
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室间隔穿孔 (penetration of ventricular septun)
心尖部室间隔穿孔，常引起心衰
体征,L3-5肋间闻及响亮 SM杂音,ST(+)
伤后 2-3月修补常易成功
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瓣膜腱索乳头肌损伤
以 AV破裂和 MV腱索、乳头肌断裂为主
手术行 AVR和 MVP或 MVR
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胸膜联合伤
胸部损伤合并腹腔内脏器损伤
常见有肝、脾破裂出血，肠穿孔
膈肌破裂，可出现膈疝
治疗,手术为主。先剖胸后探腹。
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冠脉搭桥手术
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脓胸 (empyema)
脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔
内的化脓性感染 。
分类,
?急性脓胸和慢性脓胸。
?化脓性、结核性及特异病原性脓胸。
?局限性 (包囊性 )脓胸和全脓胸。
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急性脓胸
病因
肺部感染,肺炎, 肺脓肿 。
邻近组织化脓性病灶,纵隔脓肿, 膈下脓肿或肝脓肿 。
胸部手术,术后支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘 。 少部
分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致 。
胸部创伤,胸部穿透伤后 。
败血症或脓毒血症,经血循环到达胸腔产生脓胸 。
其他,如自发性气胸, 或其他原因所致的胸腔积液并
发感染；自发性食管破裂, 纵隔畸胎瘤感染 。
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病因
致病菌,
? 肺炎球菌、链球菌多见
? 金黄色葡萄球菌、小儿多见
? 大肠杆菌、绿脓杆菌
? 真菌、厌氧菌
感染途径
? 外伤、手术污染胸膜腔
? 手术并发症,食管吻合口瘘、支气管残端瘘
? 周边脓肿经淋巴途径感染胸膜腔
? 肺炎、肺脓肿、自发性气胸、破入胸膜腔
? 败血症经血行途径感染胸膜腔
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病理
不同的阶段决定不同的治疗方案
渗出期 脓液稀薄 白细胞和纤
维蛋白
浆液性
纤维素期 粘稠 脓细胞和纤
维蛋白
脓性
机化期 毛细血管及炎性细
胞形成肉芽组织
纤维蛋白沉
着机化
纤维板
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病理生理
渗出期,胸膜充血, 水肿, 渗出大量稀薄浆液,
随白细胞及纤维蛋白增多成为脓液, 使肺受
压, 并将纵隔推向对侧 。
纤维素期,纤维蛋白沉积于胸膜表面, 胸膜增
厚粘连, 肺膨胀受限 。
机化期,沉积于胸膜表面的纤维蛋白逐渐机化,
增厚形成纤维板, 固定并压迫肺组织, 使肺
膨胀受限, 牵扯胸廓使之内陷变形, 纵隔向
患侧移位, 成为慢性脓胸 。
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临床表现及诊断
肺部感染和压迫症状,
发热, 脉快, 胸痛, 气促, 乏力, 食欲差
胸闷, 咳嗽, 咳痰, 叩诊浊音, 呼吸音减弱 。
Blood Rt:WBC↑, 有核左移 。
X线,胸部可见浓密阴影 。 有支气管胸膜瘘或
食管吻合口瘘者可见气液平面 。
B超,胸腔可见液暗区, 有助于确定穿刺部位 。
确诊须胸穿抽脓 。 作涂片, 培养 +药敏试验 。
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治疗
治疗原则,
?控制原发灶, 控制感染, 消除病因
?排净脓液, 全身支持 。
手术,
?胸腔穿刺术, 胸腔闭式引流术
?胸腔灌洗, 胸腔镜廓清术, 开胸纤维素清除术 。
排净脓液,
?胸穿抽脓 (＜ 1000ml/次 ) 注入抗生素 。
?脓液稠厚不易抽出者, 应尽早胸腔闭式引流 。
?2周以上引流不畅应早期手术清除脓苔, 分离粘连 。
?脓腔最低位引流处, 腋后线第 7-8肋间 。
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慢性脓胸
急性脓胸病程超过 3月, 脓腔壁韧厚, 脓腔容
量已固定不变者为慢性腔胸 。
病因,
?急性脓胸治疗不当
?合并支气管胸膜瘘或食管瘘
?胸腔邻近有慢性感染病灶
?胸腔内有异物存留
?特异病原菌存在,结核性脓胸 。
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病理生理
胸膜及肺为机化的瘢痕纤维板所限 。
纵隔受瘢痕收缩牵拉向患侧移位 。
胸壁因胸膜纤维板的固定及瘢痕收缩而内陷,
肋间隙变窄, 脊柱侧弯凸向健侧, 部分病人
有杵状指 。
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临床表现与诊断
慢性全身中毒症状,
?长期低度热, 消瘦, 贫血低蛋白血症
?气促, 咳嗽, 咯脓痰
体征,
?肋间隙变窄, 胸廓塌陷
?纵隔向患侧移位
?杵状指 (趾 )
穿刺抽脓确诊
脓腔瘘道造影,
?疑有支气管胸膜瘘时, 注入美兰, 乙醚或碘油 。
?食管胸膜瘘可口服美兰 。
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治疗
治疗原则,
? 改善全身情况
? 消灭病因和脓腔
? 尽早使受压肺复张。
治疗方法,
? 改进引流手术
? 胸膜纤维板剥除术
? 胸廓成形术
? 胸膜肺切除术。
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治疗进展
肌瓣移植填塞手术
大网膜移植术
电视胸腔镜手术 (video-assisted thoracic surgery,VATS)
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胸膜腔闭式引流
目的,排除胸膜腔内的积气、积液，恢复胸膜腔负压，
使肺复张，预防、治疗胸膜腔感染。
适应症,气胸、血胸、脓胸的治疗；剖胸手术后。
引流管安放位臵,引流气体在锁中线二肋间；引流血
液在腋中 (后 )线 6-8肋间；引流脓液在脓腔最低位。
手术方法,经肋间胸膜腔闭式引流；经肋床胸膜腔闭
式引流适用于急慢性脓胸，脓液多而稠厚者。
水封瓶的使用,水封瓶短玻璃管与外界空气相通，长
玻璃管插入水面以下 3-4cm,引流开通后，可见其中
有 8-10cm的水住随呼吸上下波动，是引流有效的标
志。如用负压调节，其长玻管须插入水面以下 10-
16cm进行负压调节。
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闭式引流注意事项
病人取低半卧位，引流瓶低于病人胸腔 60cm以上。
排气排液不要过快，以防纵隔摆动。
每日观察记录引流物的性状、数量、速度及其变化。
保持引流管通畅，防止堵塞、扭曲、受压、脱出、
漏气。
鼓励病人咳嗽及深呼吸，促进肺复张。
搬动病人、抬高或更换引流瓶时，必须钳夹胸腔引
流管后，再行操作。
拔管,临床症状消失,24小时无气体溢出，或引流液
少于 50ml,X线肺已复张，可拔管：深吸气后屏气
时拔出引流管，并立即用凡士林纱布或无菌敷料盖
紧引流口，严密固定，防止气胸。
