心 胸 外 科
食管癌 Esophageal Carcinoma
2/20
食管解剖分段
?食管长 25-28cm。
?颈段,
?食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿 18cm。
?胸段分三段,
?上段,胸骨柄上缘平面至气管分叉平面, 距上门齿
约 24cm。
?中段,气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半,
下界距上门齿约 32cm。
?下段,气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半,
下界距门齿 40cm,包括腹段食管 。
3/20
流行病学
?全世界每年大约 20万人死于食管癌；
?其中我国有约 15万人
?发病有地理特点：
?国外,中亚伊朗、非洲、法国北部和中南美。
?我国,太行山区、四川盆地、大别山区、闽南
及广东。其中年死亡率在 100／ 10万以上的县
市有 19个。
?四川,盐亭、阆中及南部三县交界地区。
?河南林县发病率 478/10万，世界高发之一。
4/20
病因学
?亚硝胺类化合物,具有强烈的致癌性 。
?真菌和病毒,真菌性食管炎, 真菌污染食物 。
?真菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐, 少数能合成亚硝胺 。
?人乳头瘤病毒 (HPV)和 EB病毒 (EBV) 。
?遗传因素,家族聚集, 河南林县阳性家族史 60％ 。
?营养缺乏,缺乏动物蛋白和维生素 。
?微量元素,钼、硒、铁、锌、锰等。
?特别是钼，河南林县饮用水缺钼。
?饮食习惯,进食过热, 过快, 过硬 。 吸烟, 饮酒 。
?其它,食管慢性炎症, 贲门失弛缓症, 胃食管反流 。
5/20
病理
?中段 50％ ＞下段 30％＞上段少见，颈段更少
?组织学分型,
?鳞癌,90％
?腺癌,1～ 7％ (国外报道达 30％ )
?未分化癌,常见
?癌肉瘤,少见
?贲门部腺癌多为鳞癌, 可伸入食管 。
6/20
临床大体分型
?早期,隐伏型, 糜烂型, 斑块型, 乳头型 。
?中晚期,
?髓质型,最常见, 约 70%。
? 管壁增厚, 腔内外发展, 易累及邻近器官 。
? 放疗不敏感, 切除率低, 预后不良 。
?蕈伞型,15％, 椭圆形, 切除率高 。 预后较好 。
?溃疡型,边缘清楚的溃疡 。 梗阻轻 。 预后不佳 。
?缩窄型,环状狭窄 3-5cm,梗阻重，预后差。
7/20
扩散与转移
?直接浸润,喉气管支气管, 肺主 A,喉返 N。
?淋巴道转移,主要, 区域性和上下双向性 。
?首先转移,食管旁 LN。
?颈段 → 颈深 LN和锁骨上 LN
?上段 → 食管旁 LN→ 颈部 LN
?中段,向上 → 气管旁 LN, 颈深 LN, 向下 → 贲门旁
LN, 胃左动脉旁 LN
?下段 → 上下方转移, 下行多见, 腹主 A旁 LN 。
?血行转移,晚期，肝、肺、骨。
8/20
TNM分期
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
Ⅱ A T2 T3 N0 M0
Ⅱ B T1 T2 N1 M0
III T3 N1 M0
T4 任何 N M0
IV 任何 T 任何 N M1
注,Tis— 原位癌； T1－ 浸及粘摸下层； T2— 浸及肌层； T3— 浸及食管外； T4－ 浸及邻近器官。
9/20
临床表现
?早期五感,
?梗噎感, 异物感, 滞留感, 烧灼感, 紧缩感 。
?中晚期,
?吞咽困难,进行性吞咽困难是主要症状 。
?疼痛,持续而严重的胸背痛为晚期外侵征象 。
?呕吐,不含胆汁和胃液呈粘液状 。
?贲门癌,便血, 贫血 。
?体重下降及恶病质 。
?体征,晚期锁骨上 LN肿大, 消瘦及恶液质, 晚
期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块 。
10/20
邻近器官受累
?喉返神经 → 声嘶；
?颈交感神经节 → Homer综合症；
?主动脉 → 大量呕血；
?气管及支气管 → 气管食管瘘；
?膈神经 → 膈肌麻痹, 反常运动及呼吸困难；
?肝转移 → 黄疸, 腹水
?锁骨上 LN转移 → 锁骨上肿块 。
11/20
诊断
?病史,中年以上, 吞咽不适或困难者 。
?X线钡餐,食管粘膜纹增粗, 中断, 紊乱, 管
腔狭窄, 充盈缺损, 龛影, 管壁僵直等 。
?食管拉网,阳性率 90%,普查, 1971年河南
医大沈琼教授首创 。
?食管镜,注入甲苯胺蓝或碘染色 。 活检确诊 。
?CT,超声内镜 (EUS):了解浸润情况, 是否有
LN转移, 估计手术切除可能性 。
12/20
鉴别诊断
? 食管良性肿瘤、贲门失弛缓症、食管疤痕狭
窄
? 食管炎, 食管憩室等
13/20
外科治疗
?外科手术是食管癌治疗的首选方案 。
?我国食管外科始于 1940年,
?吴英恺教授首次国内行食管胸内切除胃食管
弓上吻合术, 至今已有 60多年的历史 。
?目前手术切除率已达 80～ 95％, 手术死亡率
仅 2～ 3％, 术后 5年生存率为 25～ 30％, I期
食管癌更高达 90％ 以上, 已处于世界先进水
平 。
14/20
手术
?适应症,
?只要全身状况良好, 无重要脏器器质性病变, 无
远处转移, 都应考虑手术 。
?病变长度 <5cm切除率高, >7cm切除率低, 但无远
处转移及外浸的情况下, 10cm的肿瘤也能切除 。
?禁忌症,
?恶液质；
?III期 (T4,任何 N,M0) 和 Ⅳ 期；
?有重要脏器器质性病变, 不能耐手术 。
15/20
手术方法
?开胸术,
?左侧开胸术,下段及大部分中段癌, 为主要术式 。
?右侧开胸术,适合于上段食管癌及部分中段癌 。
?非开胸术,
?最常用食管内翻拔脱术 。
?缺点,非直视一食管床大出血；
?无纵隔淋巴清扫，应严格掌握适应症,心肺功能
差及早期病人。
?食管癌,肿瘤切除, 食管胃吻合术或结肠代食管 。
?贲门癌,肿镏切除, 食管胃吻合术或全胃切除术 。
?要求,食管切除上下距离 5-8cm,并相应淋巴清扫 。
16/20
消化道的重建
?多以胃代食管更符合生理
?胃大部切除结肠代食管
?不能切除肿瘤行旁路手术时也可用结肠代 。
?目前对重建部位 (即吻合口部位 )多主张在颈部
进行, 部分下段癌也可在胸内行食管吻合 。
17/20
姑息性手术
?对不能手术切除的病人, 梗阻症状又重, 为
解决进食问题, 提高生活质量, 可选用,
?A.胃造瘘术：
?B.食管腔内臵管术；
?C.食管分流术,即在肿瘤上行胃食管吻合分流或
食管结肠吻合分流。
18/20
术后并发症
?吻合口瘘,
?最严重, 术后一周左右, 发生 5％, 死亡 50%。
?肺部并发症,
?常见, 肺炎, 肺不张, 肺水肿等 。
?术后应鼓励病人咳嗽, 咳痰, 加强呼吸到管理 。
?乳糜胸,损伤胸导管, 发生率 0.4～ 2.6％
?其他
19/20
放疗
?单纯性放疗,
?颈段及上段, 手术难度大及有手术禁忌 。
?不能放疗,恶液质；完全梗阻；有远处转移；穿孔
可能或形成瘘管；
?放疗联合手术,
?术前放疗,放疗后 2-3周手术, 有外浸的 Ⅲ 期病人
? 使肿瘤缩小, 提高切除率；
? 降低淋巴神经的转移率；提高生存率 。
?术后放疗,术后 3-6周放疗 。 对术后有, 高危, 复
发转移的病人,对切徐不彻底有癌残留的病人 。
20/20
化疗
?适应症,
?不宜手术或放疗的病人 。
?手术或放疗前后的辅助治疗 。
?手术或放疗后复发, 转移的治疗 。
食管癌 Esophageal Carcinoma
2/20
食管解剖分段
?食管长 25-28cm。
?颈段,
?食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿 18cm。
?胸段分三段,
?上段,胸骨柄上缘平面至气管分叉平面, 距上门齿
约 24cm。
?中段,气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半,
下界距上门齿约 32cm。
?下段,气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半,
下界距门齿 40cm,包括腹段食管 。
3/20
流行病学
?全世界每年大约 20万人死于食管癌；
?其中我国有约 15万人
?发病有地理特点：
?国外,中亚伊朗、非洲、法国北部和中南美。
?我国,太行山区、四川盆地、大别山区、闽南
及广东。其中年死亡率在 100／ 10万以上的县
市有 19个。
?四川,盐亭、阆中及南部三县交界地区。
?河南林县发病率 478/10万，世界高发之一。
4/20
病因学
?亚硝胺类化合物,具有强烈的致癌性 。
?真菌和病毒,真菌性食管炎, 真菌污染食物 。
?真菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐, 少数能合成亚硝胺 。
?人乳头瘤病毒 (HPV)和 EB病毒 (EBV) 。
?遗传因素,家族聚集, 河南林县阳性家族史 60％ 。
?营养缺乏,缺乏动物蛋白和维生素 。
?微量元素,钼、硒、铁、锌、锰等。
?特别是钼，河南林县饮用水缺钼。
?饮食习惯,进食过热, 过快, 过硬 。 吸烟, 饮酒 。
?其它,食管慢性炎症, 贲门失弛缓症, 胃食管反流 。
5/20
病理
?中段 50％ ＞下段 30％＞上段少见，颈段更少
?组织学分型,
?鳞癌,90％
?腺癌,1～ 7％ (国外报道达 30％ )
?未分化癌,常见
?癌肉瘤,少见
?贲门部腺癌多为鳞癌, 可伸入食管 。
6/20
临床大体分型
?早期,隐伏型, 糜烂型, 斑块型, 乳头型 。
?中晚期,
?髓质型,最常见, 约 70%。
? 管壁增厚, 腔内外发展, 易累及邻近器官 。
? 放疗不敏感, 切除率低, 预后不良 。
?蕈伞型,15％, 椭圆形, 切除率高 。 预后较好 。
?溃疡型,边缘清楚的溃疡 。 梗阻轻 。 预后不佳 。
?缩窄型,环状狭窄 3-5cm,梗阻重，预后差。
7/20
扩散与转移
?直接浸润,喉气管支气管, 肺主 A,喉返 N。
?淋巴道转移,主要, 区域性和上下双向性 。
?首先转移,食管旁 LN。
?颈段 → 颈深 LN和锁骨上 LN
?上段 → 食管旁 LN→ 颈部 LN
?中段,向上 → 气管旁 LN, 颈深 LN, 向下 → 贲门旁
LN, 胃左动脉旁 LN
?下段 → 上下方转移, 下行多见, 腹主 A旁 LN 。
?血行转移,晚期，肝、肺、骨。
8/20
TNM分期
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
Ⅱ A T2 T3 N0 M0
Ⅱ B T1 T2 N1 M0
III T3 N1 M0
T4 任何 N M0
IV 任何 T 任何 N M1
注,Tis— 原位癌； T1－ 浸及粘摸下层； T2— 浸及肌层； T3— 浸及食管外； T4－ 浸及邻近器官。
9/20
临床表现
?早期五感,
?梗噎感, 异物感, 滞留感, 烧灼感, 紧缩感 。
?中晚期,
?吞咽困难,进行性吞咽困难是主要症状 。
?疼痛,持续而严重的胸背痛为晚期外侵征象 。
?呕吐,不含胆汁和胃液呈粘液状 。
?贲门癌,便血, 贫血 。
?体重下降及恶病质 。
?体征,晚期锁骨上 LN肿大, 消瘦及恶液质, 晚
期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块 。
10/20
邻近器官受累
?喉返神经 → 声嘶；
?颈交感神经节 → Homer综合症；
?主动脉 → 大量呕血；
?气管及支气管 → 气管食管瘘；
?膈神经 → 膈肌麻痹, 反常运动及呼吸困难；
?肝转移 → 黄疸, 腹水
?锁骨上 LN转移 → 锁骨上肿块 。
11/20
诊断
?病史,中年以上, 吞咽不适或困难者 。
?X线钡餐,食管粘膜纹增粗, 中断, 紊乱, 管
腔狭窄, 充盈缺损, 龛影, 管壁僵直等 。
?食管拉网,阳性率 90%,普查, 1971年河南
医大沈琼教授首创 。
?食管镜,注入甲苯胺蓝或碘染色 。 活检确诊 。
?CT,超声内镜 (EUS):了解浸润情况, 是否有
LN转移, 估计手术切除可能性 。
12/20
鉴别诊断
? 食管良性肿瘤、贲门失弛缓症、食管疤痕狭
窄
? 食管炎, 食管憩室等
13/20
外科治疗
?外科手术是食管癌治疗的首选方案 。
?我国食管外科始于 1940年,
?吴英恺教授首次国内行食管胸内切除胃食管
弓上吻合术, 至今已有 60多年的历史 。
?目前手术切除率已达 80～ 95％, 手术死亡率
仅 2～ 3％, 术后 5年生存率为 25～ 30％, I期
食管癌更高达 90％ 以上, 已处于世界先进水
平 。
14/20
手术
?适应症,
?只要全身状况良好, 无重要脏器器质性病变, 无
远处转移, 都应考虑手术 。
?病变长度 <5cm切除率高, >7cm切除率低, 但无远
处转移及外浸的情况下, 10cm的肿瘤也能切除 。
?禁忌症,
?恶液质；
?III期 (T4,任何 N,M0) 和 Ⅳ 期；
?有重要脏器器质性病变, 不能耐手术 。
15/20
手术方法
?开胸术,
?左侧开胸术,下段及大部分中段癌, 为主要术式 。
?右侧开胸术,适合于上段食管癌及部分中段癌 。
?非开胸术,
?最常用食管内翻拔脱术 。
?缺点,非直视一食管床大出血；
?无纵隔淋巴清扫，应严格掌握适应症,心肺功能
差及早期病人。
?食管癌,肿瘤切除, 食管胃吻合术或结肠代食管 。
?贲门癌,肿镏切除, 食管胃吻合术或全胃切除术 。
?要求,食管切除上下距离 5-8cm,并相应淋巴清扫 。
16/20
消化道的重建
?多以胃代食管更符合生理
?胃大部切除结肠代食管
?不能切除肿瘤行旁路手术时也可用结肠代 。
?目前对重建部位 (即吻合口部位 )多主张在颈部
进行, 部分下段癌也可在胸内行食管吻合 。
17/20
姑息性手术
?对不能手术切除的病人, 梗阻症状又重, 为
解决进食问题, 提高生活质量, 可选用,
?A.胃造瘘术：
?B.食管腔内臵管术；
?C.食管分流术,即在肿瘤上行胃食管吻合分流或
食管结肠吻合分流。
18/20
术后并发症
?吻合口瘘,
?最严重, 术后一周左右, 发生 5％, 死亡 50%。
?肺部并发症,
?常见, 肺炎, 肺不张, 肺水肿等 。
?术后应鼓励病人咳嗽, 咳痰, 加强呼吸到管理 。
?乳糜胸,损伤胸导管, 发生率 0.4～ 2.6％
?其他
19/20
放疗
?单纯性放疗,
?颈段及上段, 手术难度大及有手术禁忌 。
?不能放疗,恶液质；完全梗阻；有远处转移；穿孔
可能或形成瘘管；
?放疗联合手术,
?术前放疗,放疗后 2-3周手术, 有外浸的 Ⅲ 期病人
? 使肿瘤缩小, 提高切除率；
? 降低淋巴神经的转移率；提高生存率 。
?术后放疗,术后 3-6周放疗 。 对术后有, 高危, 复
发转移的病人,对切徐不彻底有癌残留的病人 。
20/20
化疗
?适应症,
?不宜手术或放疗的病人 。
?手术或放疗前后的辅助治疗 。
?手术或放疗后复发, 转移的治疗 。
