复旦大学上海医学院 儿科学系
高巧娣 副教授
血液系统疾病
小儿血液系统疾病
? 红细胞系统疾病：
造血原料缺乏 营养性缺铁性贫血
营养性巨幼性贫血
红细胞生成减少 再生障碍性贫血
纯红再障
红细胞破坏过多 溶血性贫血
失血 急慢性失血
骨髓自身肿瘤 肿瘤或骨转移
? 白细胞性疾病：
血液系统恶性肿瘤 急慢性白血病
? 出凝血疾病：
内源性凝血因子缺乏 血友病
血小板生成障碍 血小板减少性紫癜
白细胞数及分类（ leukocyte)
? 初生时白细胞总数较高 15－ 20× 109/L
? 生后 6－ 12小时 21× 109/L
? 一周时平均为 12× 109/L
? 婴幼儿维持在 10× 109/L
? 8岁后接近成人 4－ 10× 109/L
2 4 6 8 10 1 2 3 4 8 10 14
70
60
50
40
30
20
10
%
淋 巴 细 胞
中性粒细胞
5岁
5天
小儿中性粒细胞、淋巴细胞两次交叉曲线
日数 岁数
网织红细胞和血小板
一、网织红
? 生后 3d内达 4％－ 6％
? 生理性贫血阶段 <1％
? 婴儿期达成人
二、血小板
? 初生 150－ 300× 109/L
? 3个月同成人 250－ 300× 109/L
三、血容量
? 新生儿约占体重 10％，儿童 8％－ 10％，
成人 6％－ 8％
各不同年龄的血红蛋白种类含量
H b A
( ?
2
?
2
)
H b F
( ?
2
?
2
)
H b A
2
( ?
2
?
2
)
胎儿 6 个月 5 ~ 10 % 90 %
初生 30 % 70 % < 1 %
3 月 ~1 岁 95 % < 5 % 2 ~ 3 %
2 岁 ~ 成人 > 95 % < 2 % 2 ~ 3 %
Lower limit of normal hemoglobin values at various ages
neonate Hb ? 145 g/L ?
1 ~ 4m Hb ? 90 g/L ?
4 ~ 6m Hb ? 100 g/L
6m ~ 6y Hb ? 110 g/L
6y ~ 14y Hb ? 120 g/L
Degree of anemia
Mild Moderate Severe Extremely severe
~90 g/L ~60 g/L ~30 g/L ? 30 g/L
Neonate ~120 g/L ~90 g/L ~60 g/L ? 60 g/L
贫血（ anemia)
? 贫血的定义：
外周血中单位体积内的红细胞数或血红蛋白量低
于正常
? 全国小儿血液会议定：
根据 WHO海拔为 0时
Hb,新生儿 <145g/L,1? 4月 <90g/L、
4? 6月 <100g/L,6月 ? 6岁 <110g/L、
6岁 ? 14岁 <120g/L者为贫血
形 态 分 类
MCV80 ～ 94FL MCH28 ～ 32PG MCHC32 ～ 38%
大细胞 > 94 >32 32 ～ 38
正细胞 80 ～ 94 28 ～ 32 32 ～ 38
小细胞 < 80 < 28 32 ～ 38
小细胞
低色素
< 80 < 28 < 32
病 因 分 类
? 红细胞和血红蛋白生成不足
造血因子缺乏：叶酸,B12,铁缺乏
干细胞复制分化异常：再生障碍性贫血
感染性贫血、药物损伤骨髓造血、肿瘤浸润
? 溶血性贫血
红细胞内在异常
红细胞外在异常
? 失血性,急慢性失血
贫 血 诊 断
?病史
发病年龄
伴随症状
喂养史
过去史
家族史
?体格体检
生长发育史
营养状况
皮肤粘膜
指甲毛发
肝脾淋巴结
? 实验室
红细胞形态
网织红计数
骨髓涂片
红细胞脆性
Hb电泳
酶测定
Coomb`s
铁的血清学
营养性缺铁性贫血
? nutritional iron deficiency
anemia
缺铁性贫血 （ IDA）
? 体内铁的需要增加
? 摄入铁不足或丢失过多
体内铁不足或缺铁
Hb合成不足、小细胞低色素贫血
? 高发年龄 6月 -2岁
营养性缺铁性贫血的病因及机理
? 体内总铁储存不足,早产、双胎（胎胎、胎母输
血）
? 铁摄入量不足,乳制品含铁少吸收率低，不及时
添加辅食
? 生长发育因素,体重增加、血容量随之增加、需
铁增加
? 铁的丢失或消耗过多, 牛奶过敏致肠出血、寄生
虫、消耗增多、腹泻时排铁
GI tract
Hepatocyte
TF
Muscle,other
parenchymal cells
Monocyte/macrophage
system
Circulating
red blood
cells
Erythroid
marrow
GI tract
Hepatocyte
TF
Muscle,other
parenchymal cells
Monocyte/macrophage
system
Circulating
red blood
cells
Erythroid
marrow
GI tract
Hepatocyte
TF
Muscle,other
parenchymal cells
Monocyte/macrophage
system
Circulating
red blood
cells
Erythroid
marrow
GI tract
Hepatocyte
TF
Muscle,other
parenchymal cells
Monocyte/macrophage
system
Circulating
red blood
cells
Erythroid
marrow
缺铁性贫血临床表现的三个期
一,铁减少期 ( I,D )
仅有储存铁耗竭，红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少，无
临床症状,SF ?,铁粒幼细胞 ?
二, 制造红细胞的铁缺乏期 ( I,D,E )
贮铁 ??,红细胞合成血红蛋白的铁不足,Hb尚无明显 ?，
SF??,红细胞游离原卟啉 (FEP)?,出现非造血系统症状
三, 缺铁性贫血期 ( I,D,A )
循环中 Hb?，出现小细胞低色素性贫血,SF?,SI?, FEP
?,含铁酶活性 ? 出现造血和非造血系统症状
铁的排泄和需要
一、铁的排泄
约每天排出 1mg/天
二、人体总铁量
男 50mg/kg,女 35mg/kg,新生儿 75mg/kg
三、需要补铁量
足月儿 1mg/kg.d
早产儿 2mg/kg.d
IDA的诊断
? 临床 诊断
明确缺铁的病因,
体检,
? 实验室诊断
实 验 室 诊 断
? 血象,小细胞地色素性贫血,RBC大小不
等，苍白区扩大，网织正常或轻度
下降,MCV↓, MCH↓, MCHC↓
? 骨髓,粒,红倒置，核浆发育不平衡（胞
桨发育落后胞核）
? 铁的血清学检查：
155-13 Normal red cell
morphology
155-14 Microcytes in IDA
155-15 Megalocytes in
pernicious anemia
Marrow iron stores 2-3+ 0-Trace ? 0 0
SF (?g/L) 100?60 ? 20 ? 10 ? 10
SI (?g/dl) 115?50 ? 115 ? 60 ? ? 40
TS(%) 35?15 ? 30 ? 15 ? ? 10
Sideroblast(%) 40-60 40-60 ? 10 ? ? 10
TIBC (?g/dl) 330?30 360 390 ? 410
FEP (?g/dl RBC) 30 30 100 ? 200
RBCs Normal Normal Normal
Normal IDAIDEID
Microcytic
hypochromic
Storage iron
Transport iron
Erythron iron
实验室诊断
? SF<12ug/L
? 骨髓铁染色, 外铁 0-+内铁 <16%
? FEP>50ug/dl
? FEP/Hb>4.5ug/gHb
? SI<60ug/dl
? TIBC>350ug/dl
? TS<15%
鉴 别 诊 断
? 地中海贫血
有遗传史、特殊面容、黄疸、肝脾肿大、血红蛋
白电泳异常,SI ↑
? 铁粒幼红细胞性贫血
低色素性贫血、网织红不高,B.M增生，铁染色后
出现大量, 环形, 铁幼粒,SI↑, 铁饱和度 ↑
? 感染性贫血
有相应症状,B.M中内外铁正常或 ↑, SF高于正常、
SI和 TIBS↓
营养性缺铁性贫血预防
? 预防早产，预防孕妇缺铁
? 鼓励母乳喂养，及时添加辅食
? 早产儿于出生 2月起补铁
? 铁强化食品
? 定期进行贫血普查
营养性缺铁性贫血的治疗
1,病因治疗
2,铁剂治疗,Fe++ 元素铁 3-6mg/kg.d
常用制剂：硫酸亚铁 (含元素铁 20％ )
富马铁 (含元素铁 33％ )
硫酸亚铁合剂（含元素铁 5mg/ml）
葡萄糖酸亚铁（含元素铁 12％）
常用针剂：右旋糖酐铁（含元素铁 50mg/ml）
含糖氧化铁（含元素铁 20mg/ml）
3,输血
补充元素铁总量（ mg）＝（ Hb正常低限－患儿 Hb值）×体
重× 0.4
特发性血小板减少性紫癜 ITP
（ idiopathic thrombocytopenic purpura ）
病因：
? 病毒感染：
DNA病毒 疱疹类、人类微小病毒 B19,CMV,EBV
RNA病毒 风疹、肝炎,腮腺炎,HIV,麻疹
? 疫苗接种：
? 药物：
发病机理
? 病毒 Ag与相应 Ab结合形成免疫复合物，沉积到血
小板和巨核细胞上，使其破坏增多
? 机体 产生的抗病毒 Ab,通过分子模拟机与血小板
表面糖蛋白发生较叉效应，或激活补体系统，血
小板寿命缩短
? 病毒改变血小板膜糖蛋白结构，使其 Ag发生改变，
形成自身 Ab,破坏血小板
? 病毒直接作用于巨核细胞形成核内包涵体，导致
血小板破坏
急性型和慢性型 ITP的临床特征
急性型 慢性型
发病年龄 2-8岁 >8岁
感染史 多伴有感染史 不明显
起病 急骤 缓慢
出血程度 重 较轻
脏器出血 可有 较少
病程 80％ 4-6周恢复 >6个月
90％半年内自愈 30-50％数年后自愈
血小板计数 <20X109/L >50X109/L
巨核细胞数 正常或增多,明显增多
幼巨核增多 产板巨核减少
治 疗
? 一般治疗：
? 药物治疗：
肾上腺皮质激素
强的松 1.5-2mg/kg.d，
BPC>60× 109/L减量，总疗程 <4周
冲击疗法 地塞米松 1.5-2.0mg/kg.d
甲基强的松龙 15-30mg/kg.d
? HD-IVIG,400mg/kg.d,适用 5天，每周加强一次
或 1g/kg.次，每月 1次
? 输血：单采血小板
治 疗（慢性）
? 免疫抑制剂：慢性型用,一般不用
? 抗－ D免疫球蛋白, 25mg/kg.d× 2天
? ?－干扰素,100-300万 u/次
? 切脾：年龄 >6岁，病程 >11/2年,青春期前少女
巨核细胞 ↓,PAIgG↑ 疗效差
血 友 病
（ Hemophilia）
血友病的种类
HA－ FⅧ （ 抗血友病球蛋白 AHG） ↓ 占 80%
HB－ FⅨ （ 血浆凝血活酶成分 PTC） ↓ 占 15%
HC－ FⅪ （ 凝血活酶前质 PTA） ↓ 占 1-2%
●
●
●
●●●
XX XX XX
XX XX XX XX XX XX
XY XY XY
XY XY XY XY XY XY
血友病的遗传方式
临床表现
轻微损伤出血不止是本组病的主要共性
? HA,重型多在 <2岁起病，可在新生儿期起
病，轻中型起病晚
深部出血 关节、深部肌肉、内脏、皮下，
大关节反复出血致炎症，导致畸形
? HB,HC,出血症状同 HA
HB重型 － FⅨ 含量 <2％（罕见）
HC杂合子无出血，纯合子有出血倾向
８岁男孩患甲型血友病，左膝关节内大量出血
９岁男孩患重度甲型血友
病，右膝关节内大量出血
手术减压后。因关节内反
复出血，长时间废用导致
大小腿肌萎缩
３岁男孩患重度甲型血友
病，左颊部拔牙后大面积软
组织出血
血友病临床分型
Ⅷ,C 含量
（％）
出血部位
重型 < 1
反复自发关节、肌肉、深部组织出血、
关节畸形
中型 2 ～ 5
轻微损伤关节、肌肉、深部组织出血、
关节畸形
轻型 6 ～ 20
轻微损伤，术后出血时间延长，无关
节畸形
亚临床型 20 ～ 50 严重创伤或大手术后有渗血
实验室检查
筛选实验：
试管法凝血时间延长（重型）
活化部分凝血酶原时间（ APTT） 延长
凝血活酶生成试验异常
凝血酶原消耗不良（轻者正常）
凝血酶原时间（ PT） 正常
出血时间正常
血块收缩时间正常
区分血友病类型
凝血酶原消耗及凝血活酶生成纠正试验
HA HB HC
(AHG↓) (PTC↓) (PTA↓)
正常血浆 ( Ⅷ, Ⅸ, Ⅺ ) 纠正 纠正 纠正
正常血清（ Ⅸ, Ⅺ ） 不纠正 纠正 纠正
硫酸钡吸附血浆 (Ⅷ, Ⅺ ) 纠正 不纠正 纠正
凝血因子含量测定
Ⅷ, Ⅸ, Ⅺ 凝血活性测定
各型相应因子凝血活性降低
各型 vWF正常
Ⅷ,C 和抗原 测定－反应 FⅧ 含量
Ⅷ,C, Ⅷ,Ag － 可产前诊断
ⅧR,Ag / Ⅷ,C 比值－可确定携带者
治 疗
1.预防出血：
2.局部止血：
3.替代疗法：
根据凝血因子需达的 %，计算需要输注的
FⅧ 剂量：
轻度 20%-30%
中度 30%-50%
重度 60%-80%
输入 1u/kg 浓缩 Ⅷ 因子,可提高 FⅧ, C 2%
4.药物治疗
雷尼替丁
1-脱氨 -8-精氨酸（ DDAVP)
5.基因治疗 基因重组 FⅧ （ r FⅧ ）
不受病毒污染
使体内有关凝血因子活性达到 5％以上
预 防 治 疗
? 重型血友病
预防治疗的最佳年龄 1-2岁
? AHG HA 3次 /周 15-25u/kg
浓缩 FⅨ HB 2 次 /周 15-25u/kg
? 基因诊断
降低血友病的发病率
血友病的诊治进展
基因监测
基因突变点 －化学错配裂解法
单链构象多态性分析
变性梯度凝胶电泳
DNA多态性分析 －分析遗传学标记鉴定突变位点
基因缺失、插入突变、基因倒位－ Southorn印迹法
? 高纯化凝血因子
高纯化 AHG（含 FⅧ 2000-4000U),取代
中度纯化 AHG（含 FⅧ 0.5-5U)
高纯化 FⅨ
优点,去除 Ig、免疫复合物、避免输
注污染有其它的凝血因子而发生血栓、
经有效病毒灭活技术，降低输血相关
疾病。
? 人工合成凝血因子,最安全的治疗
? 基因治疗,凝血因子 Ⅷ -重组 AAV
血友病的管理
? 建立血友病防治的专家网、培训中心
? 对血友病病人的护理、治疗要有组织
团体
? 改进止血产品的安全性
? 使之价格的低廉性
小儿白血病（ leukemia)
? 流行病学
白血病约占该期肿瘤的 35%
? 15岁儿童白血病发病率 4/10万
我国每年约有 1万例儿童白血病发生
男性 〉 女性
任何年龄均可发病如先天性或婴儿
学龄前期和学龄期儿童多见
? 分类
小儿急性白血病为主占 95%以上
急性淋巴细胞白血病
(acute lymphoblastic leukemia
ALL) 占 75%
急性非淋巴细胞白血病占 35%
慢性白血病占 3%-5%
混合细胞白血病少见
ALL：
德国 BFM协作组
ALL5年无事生存率 (EFS)80%
美国 CCSG,St.Juds儿童医院
ALL5年 EFS 74%
荷兰
ALL（标危） 8年 FES 81%
国内北京、上海
ALL5年 EFS 74%
ANLL：
国外 5年存活率从 3%提高到 50%-60%
国内 5年 EFS 40%-50%
小儿 ALL治疗原则
? 按型选方案
? 采用 联合
足量
间歇
交替
长期治疗
? 治疗分二步
? 诱导缓解 (联合化疗）
治疗目的,最大限度杀伤 (99%)白血病
细胞从 1012减少 108
恢复骨髓造血功能 (CR)
? 缓解后治疗
治疗目的,进一步杀灭剩下 108白血病细
胞防止复发
此阶段包括
巩固
维持
中枢神经系统预防
后期强化治疗
总疗程 男孩 3年、女孩 3年半
近代对小儿白血病的认识和进展
? 小儿白血病不是一个不治之症而是 有治之症
? 小儿白血病中的 ALL（低危）国内外的 5年 EFS可
达 70%以上
? 诊断进展：形态学、免疫学、细胞遗传学到分子
生物学的研究进展
? 治疗进展：化疗方案不断改进、造血干细胞移植、
基因治疗、生物调节剂等新的治疗手段
? 迄今为止化疗仍是 ALL的最基本、最重要的治疗
手段
高巧娣 副教授
血液系统疾病
小儿血液系统疾病
? 红细胞系统疾病：
造血原料缺乏 营养性缺铁性贫血
营养性巨幼性贫血
红细胞生成减少 再生障碍性贫血
纯红再障
红细胞破坏过多 溶血性贫血
失血 急慢性失血
骨髓自身肿瘤 肿瘤或骨转移
? 白细胞性疾病：
血液系统恶性肿瘤 急慢性白血病
? 出凝血疾病：
内源性凝血因子缺乏 血友病
血小板生成障碍 血小板减少性紫癜
白细胞数及分类（ leukocyte)
? 初生时白细胞总数较高 15－ 20× 109/L
? 生后 6－ 12小时 21× 109/L
? 一周时平均为 12× 109/L
? 婴幼儿维持在 10× 109/L
? 8岁后接近成人 4－ 10× 109/L
2 4 6 8 10 1 2 3 4 8 10 14
70
60
50
40
30
20
10
%
淋 巴 细 胞
中性粒细胞
5岁
5天
小儿中性粒细胞、淋巴细胞两次交叉曲线
日数 岁数
网织红细胞和血小板
一、网织红
? 生后 3d内达 4％－ 6％
? 生理性贫血阶段 <1％
? 婴儿期达成人
二、血小板
? 初生 150－ 300× 109/L
? 3个月同成人 250－ 300× 109/L
三、血容量
? 新生儿约占体重 10％，儿童 8％－ 10％，
成人 6％－ 8％
各不同年龄的血红蛋白种类含量
H b A
( ?
2
?
2
)
H b F
( ?
2
?
2
)
H b A
2
( ?
2
?
2
)
胎儿 6 个月 5 ~ 10 % 90 %
初生 30 % 70 % < 1 %
3 月 ~1 岁 95 % < 5 % 2 ~ 3 %
2 岁 ~ 成人 > 95 % < 2 % 2 ~ 3 %
Lower limit of normal hemoglobin values at various ages
neonate Hb ? 145 g/L ?
1 ~ 4m Hb ? 90 g/L ?
4 ~ 6m Hb ? 100 g/L
6m ~ 6y Hb ? 110 g/L
6y ~ 14y Hb ? 120 g/L
Degree of anemia
Mild Moderate Severe Extremely severe
~90 g/L ~60 g/L ~30 g/L ? 30 g/L
Neonate ~120 g/L ~90 g/L ~60 g/L ? 60 g/L
贫血（ anemia)
? 贫血的定义：
外周血中单位体积内的红细胞数或血红蛋白量低
于正常
? 全国小儿血液会议定：
根据 WHO海拔为 0时
Hb,新生儿 <145g/L,1? 4月 <90g/L、
4? 6月 <100g/L,6月 ? 6岁 <110g/L、
6岁 ? 14岁 <120g/L者为贫血
形 态 分 类
MCV80 ～ 94FL MCH28 ～ 32PG MCHC32 ～ 38%
大细胞 > 94 >32 32 ～ 38
正细胞 80 ～ 94 28 ～ 32 32 ～ 38
小细胞 < 80 < 28 32 ～ 38
小细胞
低色素
< 80 < 28 < 32
病 因 分 类
? 红细胞和血红蛋白生成不足
造血因子缺乏：叶酸,B12,铁缺乏
干细胞复制分化异常：再生障碍性贫血
感染性贫血、药物损伤骨髓造血、肿瘤浸润
? 溶血性贫血
红细胞内在异常
红细胞外在异常
? 失血性,急慢性失血
贫 血 诊 断
?病史
发病年龄
伴随症状
喂养史
过去史
家族史
?体格体检
生长发育史
营养状况
皮肤粘膜
指甲毛发
肝脾淋巴结
? 实验室
红细胞形态
网织红计数
骨髓涂片
红细胞脆性
Hb电泳
酶测定
Coomb`s
铁的血清学
营养性缺铁性贫血
? nutritional iron deficiency
anemia
缺铁性贫血 （ IDA）
? 体内铁的需要增加
? 摄入铁不足或丢失过多
体内铁不足或缺铁
Hb合成不足、小细胞低色素贫血
? 高发年龄 6月 -2岁
营养性缺铁性贫血的病因及机理
? 体内总铁储存不足,早产、双胎（胎胎、胎母输
血）
? 铁摄入量不足,乳制品含铁少吸收率低，不及时
添加辅食
? 生长发育因素,体重增加、血容量随之增加、需
铁增加
? 铁的丢失或消耗过多, 牛奶过敏致肠出血、寄生
虫、消耗增多、腹泻时排铁
GI tract
Hepatocyte
TF
Muscle,other
parenchymal cells
Monocyte/macrophage
system
Circulating
red blood
cells
Erythroid
marrow
GI tract
Hepatocyte
TF
Muscle,other
parenchymal cells
Monocyte/macrophage
system
Circulating
red blood
cells
Erythroid
marrow
GI tract
Hepatocyte
TF
Muscle,other
parenchymal cells
Monocyte/macrophage
system
Circulating
red blood
cells
Erythroid
marrow
GI tract
Hepatocyte
TF
Muscle,other
parenchymal cells
Monocyte/macrophage
system
Circulating
red blood
cells
Erythroid
marrow
缺铁性贫血临床表现的三个期
一,铁减少期 ( I,D )
仅有储存铁耗竭，红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少，无
临床症状,SF ?,铁粒幼细胞 ?
二, 制造红细胞的铁缺乏期 ( I,D,E )
贮铁 ??,红细胞合成血红蛋白的铁不足,Hb尚无明显 ?，
SF??,红细胞游离原卟啉 (FEP)?,出现非造血系统症状
三, 缺铁性贫血期 ( I,D,A )
循环中 Hb?，出现小细胞低色素性贫血,SF?,SI?, FEP
?,含铁酶活性 ? 出现造血和非造血系统症状
铁的排泄和需要
一、铁的排泄
约每天排出 1mg/天
二、人体总铁量
男 50mg/kg,女 35mg/kg,新生儿 75mg/kg
三、需要补铁量
足月儿 1mg/kg.d
早产儿 2mg/kg.d
IDA的诊断
? 临床 诊断
明确缺铁的病因,
体检,
? 实验室诊断
实 验 室 诊 断
? 血象,小细胞地色素性贫血,RBC大小不
等，苍白区扩大，网织正常或轻度
下降,MCV↓, MCH↓, MCHC↓
? 骨髓,粒,红倒置，核浆发育不平衡（胞
桨发育落后胞核）
? 铁的血清学检查：
155-13 Normal red cell
morphology
155-14 Microcytes in IDA
155-15 Megalocytes in
pernicious anemia
Marrow iron stores 2-3+ 0-Trace ? 0 0
SF (?g/L) 100?60 ? 20 ? 10 ? 10
SI (?g/dl) 115?50 ? 115 ? 60 ? ? 40
TS(%) 35?15 ? 30 ? 15 ? ? 10
Sideroblast(%) 40-60 40-60 ? 10 ? ? 10
TIBC (?g/dl) 330?30 360 390 ? 410
FEP (?g/dl RBC) 30 30 100 ? 200
RBCs Normal Normal Normal
Normal IDAIDEID
Microcytic
hypochromic
Storage iron
Transport iron
Erythron iron
实验室诊断
? SF<12ug/L
? 骨髓铁染色, 外铁 0-+内铁 <16%
? FEP>50ug/dl
? FEP/Hb>4.5ug/gHb
? SI<60ug/dl
? TIBC>350ug/dl
? TS<15%
鉴 别 诊 断
? 地中海贫血
有遗传史、特殊面容、黄疸、肝脾肿大、血红蛋
白电泳异常,SI ↑
? 铁粒幼红细胞性贫血
低色素性贫血、网织红不高,B.M增生，铁染色后
出现大量, 环形, 铁幼粒,SI↑, 铁饱和度 ↑
? 感染性贫血
有相应症状,B.M中内外铁正常或 ↑, SF高于正常、
SI和 TIBS↓
营养性缺铁性贫血预防
? 预防早产，预防孕妇缺铁
? 鼓励母乳喂养，及时添加辅食
? 早产儿于出生 2月起补铁
? 铁强化食品
? 定期进行贫血普查
营养性缺铁性贫血的治疗
1,病因治疗
2,铁剂治疗,Fe++ 元素铁 3-6mg/kg.d
常用制剂：硫酸亚铁 (含元素铁 20％ )
富马铁 (含元素铁 33％ )
硫酸亚铁合剂（含元素铁 5mg/ml）
葡萄糖酸亚铁（含元素铁 12％）
常用针剂：右旋糖酐铁（含元素铁 50mg/ml）
含糖氧化铁（含元素铁 20mg/ml）
3,输血
补充元素铁总量（ mg）＝（ Hb正常低限－患儿 Hb值）×体
重× 0.4
特发性血小板减少性紫癜 ITP
（ idiopathic thrombocytopenic purpura ）
病因：
? 病毒感染：
DNA病毒 疱疹类、人类微小病毒 B19,CMV,EBV
RNA病毒 风疹、肝炎,腮腺炎,HIV,麻疹
? 疫苗接种：
? 药物：
发病机理
? 病毒 Ag与相应 Ab结合形成免疫复合物，沉积到血
小板和巨核细胞上，使其破坏增多
? 机体 产生的抗病毒 Ab,通过分子模拟机与血小板
表面糖蛋白发生较叉效应，或激活补体系统，血
小板寿命缩短
? 病毒改变血小板膜糖蛋白结构，使其 Ag发生改变，
形成自身 Ab,破坏血小板
? 病毒直接作用于巨核细胞形成核内包涵体，导致
血小板破坏
急性型和慢性型 ITP的临床特征
急性型 慢性型
发病年龄 2-8岁 >8岁
感染史 多伴有感染史 不明显
起病 急骤 缓慢
出血程度 重 较轻
脏器出血 可有 较少
病程 80％ 4-6周恢复 >6个月
90％半年内自愈 30-50％数年后自愈
血小板计数 <20X109/L >50X109/L
巨核细胞数 正常或增多,明显增多
幼巨核增多 产板巨核减少
治 疗
? 一般治疗：
? 药物治疗：
肾上腺皮质激素
强的松 1.5-2mg/kg.d，
BPC>60× 109/L减量，总疗程 <4周
冲击疗法 地塞米松 1.5-2.0mg/kg.d
甲基强的松龙 15-30mg/kg.d
? HD-IVIG,400mg/kg.d,适用 5天，每周加强一次
或 1g/kg.次，每月 1次
? 输血：单采血小板
治 疗（慢性）
? 免疫抑制剂：慢性型用,一般不用
? 抗－ D免疫球蛋白, 25mg/kg.d× 2天
? ?－干扰素,100-300万 u/次
? 切脾：年龄 >6岁，病程 >11/2年,青春期前少女
巨核细胞 ↓,PAIgG↑ 疗效差
血 友 病
（ Hemophilia）
血友病的种类
HA－ FⅧ （ 抗血友病球蛋白 AHG） ↓ 占 80%
HB－ FⅨ （ 血浆凝血活酶成分 PTC） ↓ 占 15%
HC－ FⅪ （ 凝血活酶前质 PTA） ↓ 占 1-2%
●
●
●
●●●
XX XX XX
XX XX XX XX XX XX
XY XY XY
XY XY XY XY XY XY
血友病的遗传方式
临床表现
轻微损伤出血不止是本组病的主要共性
? HA,重型多在 <2岁起病，可在新生儿期起
病，轻中型起病晚
深部出血 关节、深部肌肉、内脏、皮下，
大关节反复出血致炎症，导致畸形
? HB,HC,出血症状同 HA
HB重型 － FⅨ 含量 <2％（罕见）
HC杂合子无出血，纯合子有出血倾向
８岁男孩患甲型血友病，左膝关节内大量出血
９岁男孩患重度甲型血友
病，右膝关节内大量出血
手术减压后。因关节内反
复出血，长时间废用导致
大小腿肌萎缩
３岁男孩患重度甲型血友
病，左颊部拔牙后大面积软
组织出血
血友病临床分型
Ⅷ,C 含量
（％）
出血部位
重型 < 1
反复自发关节、肌肉、深部组织出血、
关节畸形
中型 2 ～ 5
轻微损伤关节、肌肉、深部组织出血、
关节畸形
轻型 6 ～ 20
轻微损伤，术后出血时间延长，无关
节畸形
亚临床型 20 ～ 50 严重创伤或大手术后有渗血
实验室检查
筛选实验：
试管法凝血时间延长（重型）
活化部分凝血酶原时间（ APTT） 延长
凝血活酶生成试验异常
凝血酶原消耗不良（轻者正常）
凝血酶原时间（ PT） 正常
出血时间正常
血块收缩时间正常
区分血友病类型
凝血酶原消耗及凝血活酶生成纠正试验
HA HB HC
(AHG↓) (PTC↓) (PTA↓)
正常血浆 ( Ⅷ, Ⅸ, Ⅺ ) 纠正 纠正 纠正
正常血清（ Ⅸ, Ⅺ ） 不纠正 纠正 纠正
硫酸钡吸附血浆 (Ⅷ, Ⅺ ) 纠正 不纠正 纠正
凝血因子含量测定
Ⅷ, Ⅸ, Ⅺ 凝血活性测定
各型相应因子凝血活性降低
各型 vWF正常
Ⅷ,C 和抗原 测定－反应 FⅧ 含量
Ⅷ,C, Ⅷ,Ag － 可产前诊断
ⅧR,Ag / Ⅷ,C 比值－可确定携带者
治 疗
1.预防出血：
2.局部止血：
3.替代疗法：
根据凝血因子需达的 %，计算需要输注的
FⅧ 剂量：
轻度 20%-30%
中度 30%-50%
重度 60%-80%
输入 1u/kg 浓缩 Ⅷ 因子,可提高 FⅧ, C 2%
4.药物治疗
雷尼替丁
1-脱氨 -8-精氨酸（ DDAVP)
5.基因治疗 基因重组 FⅧ （ r FⅧ ）
不受病毒污染
使体内有关凝血因子活性达到 5％以上
预 防 治 疗
? 重型血友病
预防治疗的最佳年龄 1-2岁
? AHG HA 3次 /周 15-25u/kg
浓缩 FⅨ HB 2 次 /周 15-25u/kg
? 基因诊断
降低血友病的发病率
血友病的诊治进展
基因监测
基因突变点 －化学错配裂解法
单链构象多态性分析
变性梯度凝胶电泳
DNA多态性分析 －分析遗传学标记鉴定突变位点
基因缺失、插入突变、基因倒位－ Southorn印迹法
? 高纯化凝血因子
高纯化 AHG（含 FⅧ 2000-4000U),取代
中度纯化 AHG（含 FⅧ 0.5-5U)
高纯化 FⅨ
优点,去除 Ig、免疫复合物、避免输
注污染有其它的凝血因子而发生血栓、
经有效病毒灭活技术，降低输血相关
疾病。
? 人工合成凝血因子,最安全的治疗
? 基因治疗,凝血因子 Ⅷ -重组 AAV
血友病的管理
? 建立血友病防治的专家网、培训中心
? 对血友病病人的护理、治疗要有组织
团体
? 改进止血产品的安全性
? 使之价格的低廉性
小儿白血病（ leukemia)
? 流行病学
白血病约占该期肿瘤的 35%
? 15岁儿童白血病发病率 4/10万
我国每年约有 1万例儿童白血病发生
男性 〉 女性
任何年龄均可发病如先天性或婴儿
学龄前期和学龄期儿童多见
? 分类
小儿急性白血病为主占 95%以上
急性淋巴细胞白血病
(acute lymphoblastic leukemia
ALL) 占 75%
急性非淋巴细胞白血病占 35%
慢性白血病占 3%-5%
混合细胞白血病少见
ALL：
德国 BFM协作组
ALL5年无事生存率 (EFS)80%
美国 CCSG,St.Juds儿童医院
ALL5年 EFS 74%
荷兰
ALL（标危） 8年 FES 81%
国内北京、上海
ALL5年 EFS 74%
ANLL：
国外 5年存活率从 3%提高到 50%-60%
国内 5年 EFS 40%-50%
小儿 ALL治疗原则
? 按型选方案
? 采用 联合
足量
间歇
交替
长期治疗
? 治疗分二步
? 诱导缓解 (联合化疗）
治疗目的,最大限度杀伤 (99%)白血病
细胞从 1012减少 108
恢复骨髓造血功能 (CR)
? 缓解后治疗
治疗目的,进一步杀灭剩下 108白血病细
胞防止复发
此阶段包括
巩固
维持
中枢神经系统预防
后期强化治疗
总疗程 男孩 3年、女孩 3年半
近代对小儿白血病的认识和进展
? 小儿白血病不是一个不治之症而是 有治之症
? 小儿白血病中的 ALL（低危）国内外的 5年 EFS可
达 70%以上
? 诊断进展：形态学、免疫学、细胞遗传学到分子
生物学的研究进展
? 治疗进展：化疗方案不断改进、造血干细胞移植、
基因治疗、生物调节剂等新的治疗手段
? 迄今为止化疗仍是 ALL的最基本、最重要的治疗
手段
