第一章 诊断技术 真菌病学 1、 掌握皮肤病常见浅部真菌病（头癣、手足癣、体股癣、甲癣、花斑癣）的临床特点，显微镜下表现。 2、熟悉皮肤念珠菌病的临床及显微镜下特点。 3、了解孢子丝菌病、糠秕孢子菌性毛囊炎的临床及显微镜下特点。 斑贴实验技术大纲 原理:将疑为接触性变应原物质用容封法使之透皮吸收,在1cm2局限部分产生人为的接触性皮炎。 目的：通过机体迟发型变态反应、检测接触性致敏原。 方法：根据被试物的性质配制成适当浓度的溶液、软膏、油剂、粉剂或原物，浸湿或置于4层1×1cm的纱布上，贴于前臂或上臂屈侧或背部皮肤上，其上同大小纱布的玻璃纸覆盖并用胶布固定，24-48小时后观察。最长可4-7天观察。 结果的判定与记录：根据受试部位有无反应和反应程度，定为阴性（-）、可疑（±）、弱阳性（+）、阳性（++）、强阳性（+++）、超强阳性（++++）。 临床意义：阴性或阳性以上表示对被试物过敏，阴性表示对被试物无敏感性，但要排除假阴性反应和假阳性反应。 假阴性见于：（1）抗原量不足 （2）试验方法不当 （3）使用皮质激素及抗组织胺药物 （4）抗原暴露不能再现。 假阳性见于：（1）原发性刺激反应 （2）贴布反应和压迫效果 （3）对密封反应 （4）由其它部位沾污 （5）供应物中含杂质 三、皮肤活检术 掌握皮肤活检的皮损的选择、.手术取材方法。 熟悉钻孔取材方法 皮肤组织标本的检查 皮肤位于人体的表面，许多皮肤病、损容性皮肤病的临床表现均可在皮肤上出现不同皮损，皮损是皮肤疾病病理过程中直接造成的损害，因此，皮肤的组织病理就成为诊断皮肤病、损容性皮肤病的重要手段。 一、适应症 1.有高度诊断价值的皮肤病、损容性皮肤病：具有特异性的组织学改变。 （1）皮肤肿瘤 如色素痣、脂溢性角化症等。 （2）病毒性皮肤病 如扁平疣、传染性软疣、寻常疣等。 （3）某些炎症性皮肤病 如银屑病、扁平苔藓、淋巴细胞浸润症等。 2.有诊断价值的皮肤病、损容性皮肤病 具有相对特异性的组织学改变。 （1）大疱性皮肤病 如天疱疮、类天疱疮。 （2）无菌性脓疱病 如角层下脓疱病、疱疹样脓疱病。 （3）肉芽肿性疾病 如环状肉芽肿、结节病。 （4）结缔组织疾病 如红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎。 3.找到病原体可确诊的皮肤病、损容性皮肤病。 （1）深部真菌病 孢子丝菌病、念珠菌病。 （2）动物性皮肤病 猪囊虫病、皮肤黑热病。 4.排除某些皮肤病、损容性皮肤病 虽然组织学无明显特征，但结合临床可排除某些皮肤病，如皮肤结核、麻风。 二、皮损的选择 1.选择充分发育、成熟的皮损 如银屑病进行期。 2.选择早期皮损 如水疱及含有病原体的损害，以保持皮损特性，如天疱疮、皮肤黑热病。 3.选择带有活动性边缘的皮损 如环状肉芽肿、溃疡性疾病、结节病。 4.取材时应包括一小部分正常组织，以便与病变组织对照。 5.取材时应包括皮下组织，不宜过浅。 6.同时存在不同的皮损时，应各取其一作检查。 三、取材方法 1.手术取材 适用于较大、较深的皮损。 方法：常规局麻（局麻时应避免麻药过量致组织水肿）、消毒、铺巾，用手术刀沿皮纹方向作梭形切口，刀应与皮面垂直，以尽量减少手术瘢痕，取材时，避免用钳子钳夹所取组织，以免造成人为的组织改变，影响标本真实性；取下的标本放入95%的乙醇或10%的甲醛固定液中，缝合切口。 2.钻孔取材 适用于较小、易脆或手术取材有困难的皮损。 方法：常规消毒、局麻，根据皮损的大小选择合适孔径的钻孔器，左手固定皮损，右手持钻孔器，边旋转边用力，钻到皮下组织时取出钻孔器，用有齿镊轻轻夹起标本边缘，用小剪刀将标本从基底部剪断，将标本放入95%的乙醇或10%的甲醛固定液中，创口压迫止血，创面上覆少许碘仿纱布，加压包扎。若创面较大或在颜面部，则应缝合切口。 治疗技术 一、糖皮质激素皮内注射大纲 1、适应症：疤痕疙瘩及增生性疤痕、囊肿性痤疮、局限性慢性盘性红斑狼疮、环状肉牙肿、扁平苔藓、斑秃等。 2、禁忌症：对皮质激素过敏者、皮肤结核、病毒性疾病及局部细菌感染者。 3、常用药物：2.5%醋酸氢化可的松混悬液、2.5%醋酸强的松混悬液、1%氟羟强的松龙混悬液。 4、副作用：皮肤萎缩、色素改变、毛细血管扩张、出血、溃疡。 二、外用药物疗法 外用药物在皮肤病的治疗中起着重要的作用,应根据外用药物的性质、浓度(剂量)和剂型,疾病的病因、分期来正确选择外用药物。 (一)常用外用药物的性能　皮肤科外用药物的种类繁多,性能各异,同一种药物,常因浓度不同其作用也有所不同。按其作用性能分如下几类。 1.清洁剂（clearing agents） 具有清洁皮肤的作用。主要用于清除皮肤的渗出物、痂及残留的药物，如生理盐水、3%硼酸溶液、1：8000高锰酸钾溶液、1：5000呋喃西林溶液、植物油和液体石腊油等。较厚痂皮可用软膏凡士林封包使其浸软，易于清除。残留的药物等较多时还可用温水、肥皂清洗除去。 2.止痒剂（antipruritics） 通过表面麻醉或局部清凉作用代替痒感而达到止痒的效果。如1%达克罗宁、5%～10%的苯唑卡因、1%薄荷脑、5%～10%樟脑、1%～2%冰片、1%苯酚等。抗组胺药，各种焦油制剂也有止痒作用。 3.保护剂（protective agents） 具有保护皮肤减少摩擦和防止外来刺激的作用，本身无刺激性。如20%～50%氧化锌粉、10%～20%炉甘石、滑石粉、植物油等。 4.收敛剂（astringents） 有使蛋白质凝固、减少渗液、消肿、促进上皮恢复等作用。如5%明矾、1%～3%醋酸铅、2%～5%鞣酸、0.1%～0.2%硫酸锌、0.5%硫酸铜以及中药地榆等煎剂。 5. 角质促成剂（keratoplastics） 能促进表皮角质层正常角化，能使皮肤小血管收缩，减少炎性渗出，促进吸收，使表皮得以恢复正常角化功能。如1%～3%焦油类（煤焦油、松馏油、糠馏油、黑豆馏油等）、0.1%～1%蒽林、3%～5%硫磺、3%水杨酸、1：20000～1：10000芥子气、钙泊三醇等。 6. 角质松解剂（keratolytics） 又称角质剥脱剂，能使过度角化的角质层细胞松解脱落。如5%～10%水杨酸、5%～10%雷锁辛、10%～30%冰醋酸、20%尿素、10%硫磺等。 7.抗菌剂（antiseptics） 具有杀灭或抑制细菌生长作用，如：3%～4%硼酸、0.02%呋喃西林、1：5000～1：8000高锰酸钾、0.1%利凡诺、0.5%～1%新霉素、2%莫匹罗星、2%龙胆紫。 8.抗真菌剂（antimycotics） 具有杀灭和抑制真菌生长的作用。如6%～12%苯甲酸、10%～20%十一烯酸、10%～30%冰醋酸、2%～3%克霉唑、2%酮康唑、1%联苯苄唑、1%特比萘芬。 9.抗病毒剂（antiviral agents） 能抑制或阻止病毒复制。如3%～5%无环鸟苷、5%～10%疱疹净、0.1%～3%酞丁胺、足叶草酯等。 10.外用细胞毒性药物（topical cytotoxic agents） 如：0.5%～1%氟尿嘧啶，用于扁平疣、脂溢性角化症等治疗。 11.腐蚀剂(caustics) 具有破坏和去除局部增生的药物。如纯石炭酸、20%以上水杨酸或雷琐锌、25%～50%三氯醋酸、20%硝酸银、10%～20%乳酸。 12.遮光剂(sunscreen agents) 具有吸收紫外线或阻止紫外线通过而起到遮光、防晒作用，使皮肤免受紫外线损伤。如2%～5%二氧化钛、3%～5%对氨基苯甲酸、5%喹啉、10%～15%鞣酸、1.4%～8%二甲氨基苯甲酸辛酯乙醇液、3.5%二苯甲酮软膏,较新的遮光剂还有N-乙酰半胱氨酸、绿茶多酚、二羟丙酮、硒化钠、维生素E等。 13.脱色剂(depigmenting　agents) 有去除色素的作用，可使色素斑减轻。如3%氢醌霜、20%壬二酸霜、1％～2％曲酸及内皮素拮抗剂等。 14.润肤、抗皲裂剂：丙二醇、羊毛脂、液体石蜡、凡十林、5%～10%尿素、尿囊素、玻璃酸酶等。 15.保湿、抗衰老剂：透明质酸、硫酸软骨素、胶原蛋白、胎盘蛋白提取液、维生素（A、E、C）及中草药（当归、川芎、灵芝等） 16.糖皮质激素激素（corticosteroid） 可降低毛细血管通透性，减少渗出，具有抗炎、抗免疫、止痒等作用。按其作用的强弱可大致分为低、中、强效三类。低效：有0.5%～1%氢化可的松、0.025%～1%地塞米松；中效：0.025%～0.1%去炎松、0.025%氟轻松；高效：0.1%～0.2%倍他米松、0.05%卤美他松（适确得）等。 （二）外用药物的剂型（见表3） 表3.外用药物剂型  剂型 主要基质及其组成 作用 适应证  溶液 （solution） 水＋水溶性药物 散热、抑制渗出、收 缩血管、消炎及清洁 急性皮炎伴渗液者（湿敷）  粉剂 （powder） 氧化锌10％～20％ 滑石粉70％ 干燥粉＋药物 淀粉10％～20％ 干燥、散热、保护 急性或亚急性皮炎，无糜烂渗液者   洗剂 （lotion） 炉甘石 干燥粉30％～50％＋ 氧化锌 水＋药物 滑石粉   散热、干燥、消炎、 保护及止痒，粘附性 较粉剂强 急性皮炎、无渗液者；毛发部位不宜用   酊剂 （tincture） 乙醇＋溶于乙醇的药物 消炎、杀菌及止痒 慢性皮炎无糜烂、渗液者，瘙痒症   油剂 （oil） 植物油（花生油、橄 榄油蓖麻油） 动物油（鱼肝油） 油＋药物 矿物油（液体石蜡）   滋润、保护、消炎、止痒 亚急性皮炎无糜烂、渗液者   乳剂 (emusion) 脂（w/o） 霜（o/w） 油和水经乳化而成 油包水（油为连续相、 水为分散相） ＋药物 水包油（水为连续相、 （10％～20％） 油为分散相）   滋润、保护、清凉、消炎、 止痒，较油剂清洁舒适、 不污染衣服 亚急性或慢性皮炎无溢液者 瘙痒症   软膏 （ointment） 凡士林 ＋药物 羊毛脂   滋润、保护、软化痂皮、消炎、 及止痒，较乳剂透皮作用强 慢性皮炎无溢液者  糊剂 （paste） 软膏＋粉剂（主要为氧化锌、30％ ～50％滑石粉）＋药物 干燥、保护。药物透皮吸收比 软膏弱而刺激性低 亚急性皮炎有少量渗液者。毛发部位不宜用   凝胶 （gel） 有机聚合物的 丙二醇凝胶 半固体＋药物 聚乙二醇   同霜剂，但感觉舒适、 清洁透明 亚急性皮炎   硬膏 （plaster） 粘着性基质（如一氧化铅、橡胶、树脂等） ＋药物 保护、消炎、促进药物吸 收，作用持久，使用方便 慢性皮炎无渗液者  涂膜剂 （film） 成膜材料（如羧丙基纤维 素钠、羧甲基纤维素钠、 干酪素、玉米朊等） 高分子化合物 挥发性溶剂（如丙酮、 ＋药物 乙醇、乙醚等）   保护、减少磨擦，防止感 染，可促进药物透入皮肤， 作用持久 慢性皮炎无渗液者   气雾剂 （aerosol） 成膜材料（如聚乙 烯醇、缩丁醛） ＋药物 液化气体（如氟利昂）   同涂膜，使用简便，局部 清爽 寻常疣及跖疣等慢性皮炎无渗液者，增生性皮损。   皮肤渗透 促进剂 二甲基亚砜液（10％～70％） 丙二醇（30％～70％） ＋药物 甘油（30％～100） 氮酮（1％～5％）   溶解药物，促进药物透皮吸收 慢性皮炎无渗液者  （三）外用药物的治疗原则 1.根据病因、药物的特性选择外用药物 如：感染性疾病，选择抗菌药物；真菌性皮肤病，选择抗真菌药物；变态反应性皮肤病，选择止痒剂、糖皮质激素；角化不全性皮肤病选用角质促成剂；角化过度性皮肤病选用角质松解剂等。 2.根据疾病的分期选择外用药物的剂型 （1）急性期　无渗出：表现为鲜红色斑疹、丘疹，未破的水疱、脓疱，风团，选用洗剂、粉剂；有渗出：急性皮炎伴糜烂及大量渗液、脓液，选用溶液湿敷。 （2）亚急性期　无渗出：表现为暗红色斑疹、丘疹，特征性的表现为出现鳞屑，用油剂、乳剂、凝胶。有渗出：伴少许渗液，用糊剂。 (3)慢性期　表现为皮损增厚、苔藓样变、角化过度，选用软膏、硬膏、酊剂、醑剂、涂膜剂。 3.外用药物治疗的注意事项 （1）必须询问病人有否药物过敏史，若出现药物刺激过敏或中毒现象时，应立即停药并妥善处理。 （2）向患者或家属详细说明外用药物的使用方法、药物的浓度、剂量、次数、湿敷等方法，外用药物的浓度应从低到高。 （3）用药应根据患者性别、年龄、皮损部位而选择，如婴幼儿、妇女皮肤薄嫩处不宜用刺激性强、浓度大的药物；使用刺激性强的药物先局部使用，后扩大使用面积。 （4）外用糖皮质激素 长期外用糖皮质激素可引起局部激素性皮炎，表现为皮肤萎缩、老化、毛细血管扩张、痤疮样皮炎及色素沉着等，严重影响美容。此外还可通过皮肤吸收引起全身性副作用。因此，在外用糖皮质激素时，一定要注意适应症，仅适用于过敏性皮肤病、免疫性皮肤病，禁止把糖皮质激素当作化妆品使用，面部及婴儿不宜长期使用。 三　光化学疗法 掌握光化学疗法。 熟悉紫外线的特征 一、.紫外线　其波长范围为180nm～400nm，分长波紫外线（UVA），波长320nm～400 nm；中波紫外线（UVB），波长290nm～320 nm；短波紫外线（UVC），波长１８０nm～２８０nm。用于治疗的人工紫外线主要是中波段和长波段,紫外线照射可促使血液循环，改善代谢，并有杀菌、镇痛、止痒、促进色素形成和上皮再生的作用。适用于玫瑰糠疹、银屑病、白癜风、斑秃、毛囊炎、疖肿、痤疮和慢性溃疡等。照射前应测定“生物剂量”，所谓一个生物剂量是指人工紫外线光源在一定距离（一般为５０cm）垂直照射皮肤后２４小时出现的最小红斑反应所需的照射时间（秒）。开始治疗时，可用亚红斑量（即小于１个生物剂量），以后根据病情的需要逐渐增加剂量，如红斑量、超红斑量，２～３日照射一次，１０次为一疗程，照射时应戴墨镜保护眼睛。有活动性肺结核、甲亢及心、肝、肾功能不全者及银屑病进展期、光敏感者均禁用紫外线照射。 二、光化学疗法 是内服或外涂光敏剂如８－甲氧补骨脂素，结合长波紫外线（UVA）照射人体，引起光毒反应及抑制表皮细胞合成，抑制全身免疫反应来治疗皮肤病的方法。即补骨脂素-黑光疗法，用于治疗某些皮肤病，如银屑病、白癜风等有一定效果。补骨脂素是埃及植物大阿美（ammimajns）的有效成份，中药补骨脂、白芷、牛尾、独活等是光敏物质，如白芷中含的欧并素类，与8-甲氧补骨脂素有相似效果。使用本疗法之前，先服光敏药以测长波紫外线的最小光毒量（与最小红斑量测定相似，24小时看结果），8-MOP的剂量是按口服每公斤体重0.6mg计算，也可外用8－MOP溶液，用药2小时后照黑光。第一次以最小光毒量开始，以后逐渐增量，隔日照射一次。皮损消退大半后，可改为每周1-2次，再好转可再减小次数至维持，为了防止PUVA疗法对晶状体的损害导致白内障发生的可能，在治疗当天至次日带防紫外线眼镜24-48小时。 皮肤肿物切除术 治疗皮肤肿物首选方法是手术切除，特别是皮肤恶性肿瘤。 手术切除皮肤肿物时应注意：（1）严格遵守无菌操作；（2）手术切口应延皮纹方向切开；（3）切口应尽可能与大血管、神经平行；（4）缝合时应分层缝合，不留死腔。 外科手术疗法在皮肤恶性肿瘤治疗中占有最重要的地位,早期发现、及时正确的手术是影响皮肤恶性肿瘤治疗效果和预后的关键。目前所采用的手术方式可分为二大类即根治性切除和姑息性切除。其切除的范围、大小、深浅影响手术的成败。肿瘤边缘切开线的距离,应视肿瘤性质、恶性程度、部位、大小、发展速度及以往治疗情况来决定。一般来说,早期损害的切除范围,BCC切开线应距肿瘤边缘0.5cm,SCC为1cm,位于面部的黑素瘤不应小于1cm。同时还要注意确保足够的切除深度,如瘤体局限,与皮下组织元粘连,将瘤体皮肤与皮下脂肪一并切除即可;如肿瘤已侵及肌肉和骨骼应同时切除。总之,切除范围的大小应以局部不复发为界限。目前,随着对肿瘤生物学认识的深入,在不降低根治要求的前提下改进了定型手术,一方面缩小切除范围,充分保留组织,向小型手术方向发展,又称“改良根治术,另一方面,对于必须扩大手术的迅猛发展的肿瘤,则采用超扩大切除术式。并多结合术前、术中、术后多种辅助性治疗。此外,应根据引流区域淋巴结的转移情况,结合肿瘤生物学特性进行淋巴结清扫术。术中病理学检查包括快速冰冻切片组织病理和免疫病理学检查有助于减少术中癌组织残留。 体表皮移植术 （一）游离皮片移植术 根据皮片的厚薄,游离皮片分为表层皮片、中厚皮片及全层皮片。表层皮片最薄,仅含表皮和少量真皮乳头层,移植时最容易成活，厚约0.2~0.25mm,主要用于暂时性闭封伤口。中厚皮片的厚度是皮肤厚度的142~144,约0.37~0.75mm。全层皮片最厚,包括皮肤的全层组织。皮片越溥，易成活，皮片越厚，移植后功能越好。选择皮片时,可根据(1)植皮部位,如面部、手掌、足底及关节部位最好选用中厚和全层皮片;(2)植皮目的,如为改善功能和恢复容貌,选用皮片宜厚,封闭与功能及外貌无关的创面可用薄皮片;(3)植皮性质,新鲜无菌创面可用较厚皮片,污染或肉芽创面皮片宜薄。(4)创面大小,大面积创面一般多用薄皮片。此外,还应考虑患者年龄、性别,供皮部位及皮肤厚度。 1.供皮部位的选择和取皮　取皮应选择平坦宽阔的体表部位,方能取得大面积的皮片。一般多选用大腿内外侧、背部或胸部等处。在切皮时注意刀刃与皮肤表面的角度及皮片的厚度。中厚皮片色灰白,皮片下看不到刀刃,创面的出血点小而稀;若皮片灰黄,稍透明,皮片下见到刀刃,创面的出血点小而密,则为表层皮片;如果创面出现脂肪组织,则为全层皮片。取皮后,用热盐水纱布压迫止血,再敷以凡士林纱布及棉垫包扎。 2.移植床的准备　新鲜创面应按清创术进行处理,创面无活动性出血和坏死组织,即可植皮。肉芽创面应待创面肉芽新鲜,无水肿,易出血,质地紧密,渗出少,周围组织无炎症,创缘有新生上皮长入后,方能进行植皮。 3.自体游离皮片的生长过程　移植后表皮细胞先依创面渗出的血浆与纤维素附着,;继而依顿组织液的循环而存活。6~8h后白细胞、淋巴细胞、成纤维细胞及毛细血管芽等由创面向皮片伸入,12h毛细血管自创面突入到皮片毛细血管附近,但二者并未连接,14h新生血管可伸至表皮与真皮之间。3~4天后可完全重建血管,皮片中原来的血!管组织逐渐失去活力而退变,第4天以后血流情况与正常皮肤相同,以后血管逐渐增多,于第9天后趋向恢复到正常状态。皮肤存活后,一般平均每天向周边扩散0.27mm左右,开始较快,以后较慢。植皮的色泽取决于表皮中颗粒层的厚薄、血管收缩程度及血液中的血红蛋白含量,但开始时一般色泽较深,以后逐渐恢复正常。 4.植皮失败的原因　主要有皮下血肿形成、伤口感染、皮片移动和皮片加压不等。 （二）皮瓣移植术 皮瓣是由皮肤及皮下脂肪组成的组织块,在皮瓣形成及移植的过程中,皮瓣与皮肤有蒂相连,以保证皮肤血液的供应。皮瓣移植易于成活,生活力强,收缩性小,局部丰满,颜色无明显变化,耐摩擦,是修复皮肤缺损的常用方法。皮瓣分单纯皮瓣及管状皮瓣两种。单纯皮瓣又称扁平皮瓣,其长宽比例一般为1.5:1,血运丰富的头面部可达3~4:1,血运较差的小腿部则应为1:1,否则会发生供血不足。皮瓣的方向应根据血管的走向来设计。常用单纯皮瓣移植方法有下列几种: 1.“Z”,形旋转法即以切开线为共同边,在其两侧作辅助切口使之各形成一个或多个大小、形状相同的三角形皮瓣,然后将皮瓣互换位置缝合。皮瓣顶角一般以60度角为宜,可松解孪缩75%。 2.局部旋转法是利用创缘周围的皮肤作皮瓣,旋转一定角度,转移到缺损部位使创面闭合。在设计时,其长径须较创面长径大,否则移植后缝合过紧,不仅伤口易于裂开,且影响皮瓣的供血。一般设计皮瓣其长径为创面长径的4~5倍,先划线切开皮肤,再分离皮瓣,旋转覆盖创面。