消化系统疾病 ? 漯河医专 教 案 授课科目：病理学 授课内容：消化系统疾病 授课对象：三年制临床医学专业 授课时数：6学时 授课教师：高凤兰 病理学教研室 ? ? 一、目的要求 　　1．掌握慢性浅表性胃炎的病变及分级；掌握慢性萎缩性胃炎的病变特点。 　　2．掌握胃溃疡病的病变及合并症。 　　3．掌握胃癌、原发性肝癌的病变特点。 　　4．掌握各型病毒性肝炎的病变特点和临床病理联系；了解其病因及发病机理。 　　5．掌握门脉性肝硬化的病变及临床病理联系，并比较门脉性、坏死后性、胆汁性肝硬化的异同。 二、授课内容及时间分配（6×50分钟） 　　1．消化系统正常解剖组织结构复习 10min 　　2．慢性胃炎 30min 　　3．溃疡病 40min 　　4．消化道常见恶性肿瘤 　　（1）胃癌 20min 　　（2）食道癌 10min 　　（3）结直肠癌 10min 　　5．病毒性肝炎 80min 　　6．肝硬化 80min 　　7．原发性肝癌 20min 三、讲授重点 　　1．胃溃疡病的病变与合并症 　　2．胃癌、原发性肝癌的病变特点 　　3．病毒性肝炎的基本病变 　　4．门脉性肝硬化的病变及临床病理联系 四、讲授难点 　　1．病毒性肝炎的病因及发病机理 　　2．假小叶形成机理与病变特点 五、教学法 　　1．消化系统疾病种类较多，重点讲授一些常见病及多发病。运用启发式教学法，密切联系临床，以提高学生的学习兴趣。 　　2．从消化系统正常解剖组织结构入手，紧密联系总论部分的基本概念（如萎缩、化生等）。 　　3．结合临床实例讲授，从病例中提出问题，提高同学们解决实际问题的能力。 　　4．注重教书育人，培养同学们良好的职业道德。 六、教具 　　多媒体教学课件，投影仪等。 七、教材及参考书 　　1．李甘地主编，《病理学》（七年制规划教材），北京，人民卫生出版社，2001年9月，第1版，P229—264。 　　2．杨光华主编，《病理学》（五年制规划教材），北京，人民卫生出版社，2001年2月，第五版，P187—221 　　3．成令忠主编，《组织学与胚胎学》第四版，北京，人民卫生出版社。 　　4. Underwood JCE. General and Systematic Pathology, Beijing, Science Press, 1999, 2ed, P401-449 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消化系统疾病 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Diseases of the Digestive System） 　　一、 消化系统解剖组织结构复习 　　1．组成 消化管：口腔→肛门 　　　　　　消化腺：涎腺、肝、胰及消化管的粘膜腺体  　　2．共同的结构特点 　　（1）粘膜层　　 　　（2）粘膜下层 　　（3）肌层 　　（4）浆膜层 　　3．胃的大体结构及组织学 　　　　　贲门部 　　　　　胃底部 　　　　　胃体部 　　 　　　　　幽门部： 幽门窦（胃窦）、中间沟、幽门管 　　　　※固有腺——胃底腺、贲门腺、幽门腺 　　　　※胃底腺——由主细胞、壁细胞、颈粘液细胞及内分泌C组成 主细胞——胃酶细胞，分泌胃蛋白酶原壁细胞——泌酸细胞，分泌盐酸和内因子  　　二、慢性胃炎（Chronic gastritis） 　　（一）概述 　　1、概念：非特异的或原因不明的胃粘膜慢性炎症。 　　2、病变分布：胃窦部最常见，呈灶性或弥漫性。 　　3、类型 　　（1）慢性浅表性胃炎 　　（2）慢性萎缩性胃炎 　　（3）疣状胃炎 　　（4）肥厚性胃炎 　　4、病因和发病机制（Etiology and Pathogenesis） 　　（1）HP感染 　　（2）慢性刺激 　　（3）十二指肠液返流 　　（4）自身免疫 　　（二）慢性浅表性胃炎（Chronic superficial gastritis） 　　1、概念（Conception） 　　2、病变（Morphology） 　　（1）肉眼（Gross appearance） 　　（2）镜下（Microscopic appearance）  　　3、分级（Grade） 　　（三）慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic gastritis） 　　1、概念（Conception） 　　2、病变（Morphology） 　　（1）肉眼（Gross appearance） 　　（2）镜下（Microscopic appearance）  　　萎缩、炎症、化生※肠上皮化生（intestinal metaplasia） 　　※假幽门腺化生（pseudopyloric metaplasia）  　　3、分级（Grade） 　　4、分型 　　5、临床病理联系 　　（四）疣状胃炎（gastritis verrucosa） 　　（五）肥厚性胃炎（hypertrophic gastritis） 　　二、 消化性溃疡病（peptic ulcer disease） 　　（一）概述 　　（二）病理变化（胃溃疡） 　　1、肉眼 　　（1）部位 （2）数目 　　（3）大小 （4）形状 　　（5）深度 （6）边缘 　　（7）底部 （8）切面 　　（9）周围胃粘膜 （10）浆膜面 　　※ 十二指肠溃疡特点  　　2、镜下（底部） 　　（1）Zone of inflammatory exudate（渗出层） 　　（2）Zone of necrotic materials （坏死层） 　　（3）Zone of granulation tissue （肉芽组织层） 　　（4）Zone of collagenous scar （疤痕层） 　　（三）结局及合并症（fate and complications） 　　1、healing 　　2、hemorrhage 1/3 　　3、perforation 5% 　　4、pyloric stenosis 2%—3% 　　5、malignant transformation 1% 　　（四）病因及发病机制 　　1、胃液的消化作用 　　2、Hp感染 　　3、神经内分泌功能失调 　　4、其他因素 　　Barrett(巴雷特)食道: 　　因反流性食管炎等原因，食道下段的鳞状上皮由化生的腺上皮取代。在该基础上可发生消化性溃疡、非典型增生，癌变率约10％。   　　 四、 消化道常见恶性肿瘤 　　（一）胃癌（gastric carcinoma） 　　1、概述 　　2、病理变化 　　（1） 早期胃癌（early gastric carcinoma） 　　　肉眼：　① 隆起型、表浅隆起型 　 　　　　　② 表浅型、 表浅平坦型、 表浅凹陷型 　　　　　　　③凹陷型 　　　组织学分型：管状腺癌最多见， 　　　　　　　　　乳头状腺癌其次， 　　　　　　　　　未分化癌最少。  ? 　　（2）进展期胃癌（advanced gastric carcinoma） 　　肉眼 ： 　　　　　　① 息肉型或蕈伞型 　　　　　　② 溃疡型 　　　　　　③ 浸润型 　　※ 革囊胃    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 良、恶性溃疡病的肉眼鉴别 　　　　　　　　　　　　　特　征 　　　　　　良性（胃溃疡） 　　　　　　　　恶性（溃疡型胃癌） 　　　　　　　　　　　　　外　形 　　　　　　　圆、椭圆 　　　　　　　　　　不规则或火山口状 　　　　　　　　　　　　　大　小 　　　　　　　〈 2CM 　　　　　　　　　　　　　〉2CM 　　　　　　　　　　　　　深　度 　　　　　　　　较深 　　　　　　　　　　　　　　较浅 　　　　　　　　　　　　　边　缘 　　　　　　　平整、不隆起 　　　　　　　　　不规则、隆起 　　　　　　　　　　　　　底　部 　　　　　　　平坦 　　　　　　　　　　　　　　凹凸不平 　　　　　　　　　　　　　周围粘膜 　　　　　皱襞向溃疡集中 　　　　　　　　皱襞中断、增粗、呈结节状 　　组织学类型 　　　①乳头状腺癌 ②管状腺癌　③粘液腺癌 ④印戒细胞癌 ⑤未分化癌 　　3、扩散途径 　　（1）直接扩散 　　（2）淋巴道转移 　　（3）血道转移 　　（4）种植性转移 　　※ Krukenberg瘤：粘液腺癌浸润到胃浆膜，脱落到腹腔，种植于腹壁及盆腔器官腹膜，形成新的转移癌。如果种植到卵巢，则形成卵巢的转移性粘液腺癌，称Krukenberg瘤。 　　  　　4、病因和发病机制 　　（二）食管癌（carcinoma of the esophagus） 　　1、概述 　　2、病理变化 　　（1）早期癌：无明显临床症状，钡餐检查食管基本正常或管壁轻度局限性僵硬。 　　（2）中晚期癌：出现临床症状，如进行性吞咽困难等 　　肉眼形态： 　　①髓质型 ②蕈伞型 ③溃疡型 ④缩窄型  　　组织学类型： 　　鳞癌90% 腺癌5%～10% 　　小细胞癌 腺鳞癌等 　　（三）结、直肠癌（Colorectal cancer） 　　1、概述 　　2、病理变化 　　早期—肿瘤限于粘膜下层，无淋巴结转移者进展期—肿瘤累及肠壁肌层者 　　（1）肉眼类型 　　①隆起型 　　②溃疡型 　　③浸润型 　　④胶样型 　　（2）组织学类型 　　①腺癌：乳头状腺癌、管状腺癌 　　②粘液腺癌：印戒细胞癌 　　③鳞癌 　　④腺鳞癌 　　⑤未分化癌 　　 结直肠癌与腺瘤的关系： 　　结直肠癌绝大多数来自于腺瘤，即所谓腺瘤－腺癌顺序，少数发生于正常粘膜。 　　１．增生性，幼年性息肉：与癌关系不大； 　　２．腺瘤：相关的癌前病变。 　　　　　管状腺瘤：癌变率5％ 　　　　　管状－绒毛状腺瘤：癌变率26.5％ 　　　　　绒毛状腺瘤（＞4cm）: 癌变率40％ 　　３．家族性腺瘤病：癌变率极高,一般在40岁前均会癌变。 　　　　Peutz-Jephers综合征　Gardner综合征 　　五、病毒性肝炎（Viral hepatitis） 　　（一）复习肝脏组织学 　　* 几个重要概念 　　1、肝小叶 2、肝板 3、肝索 4、肝窦 5、界板 6、胆小管 7、肝门管区 　　8、肝内血液循环途径 　　　　门V（功能血管） 　　　　肝A（营养血管） 　　　　门V→左、右支→肝叶V→肝段V→小叶间V→终末门微V→肝A →左、右支→肝叶A→肝段A→小叶间A→终末肝微A→肝血窦（混合血）→ 中央V→ 小叶下V→ 肝V→ 下腔V   　　 （二）概 述 　　1、概念：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的传染病。 　　2、病原体：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV 　　3、传播途径及易感人群： 　　HAV（儿童）、HEV——消化道 　　HBV、HCV、HDV、HGV——血道 　　（三）基本病变  　　变质 　　　变性　　 　　　（1）胞浆疏松化 （2）气球样变　（3）脂肪变 （4）嗜酸性变 　　　坏死 　　　（1）溶解性坏死 （2）嗜酸性坏死 （3）点状坏死（Spotty necrosis） （4）碎片状坏死（Piecemeal necrosis ） 　　　（5）桥接坏死（bridging necrosis） （6）亚大块坏死和大块坏死渗出 　　　渗出细胞： 　　　　LC、MC为主 少量P、N 　　　渗出部位： 汇管区、小叶内坏死区 　　增生 　　间质反应性增生 　　（1）Kupffer细胞增生肥大 　　（2）肝星状细胞（贮脂细胞Ito cell）肌纤维母细胞样C 　　（3）肝实质细胞再生 　　（四）临床病理类型 　　Ⅰ、急性（普通型）肝炎（acute hepatitis） 　　1、镜下特点 　　（1）广泛的肝细胞变性，以胞浆疏松化和气球样变为主； 　　（2）坏死轻微，肝小叶内可有散在的点状坏死和嗜酸性小体； 　　（3）肝细胞再生； 　　（4）汇管区及肝小叶内有不同程度的炎细胞浸润。2、肉眼 肝体积↑，被膜紧张 　　3、临床病理联系 　　（1）肝大，肝区疼痛或压痛 （2）黄疸 　　（3）乏力、厌油、恶心、呕吐等 　　（4）血清谷丙转氨酶（SGPT）↑ 　　4、结局 　　（1）完全恢复 （2）发展为慢性肝炎　（3）演变成重型肝炎 （4）病毒携带者 　　Ⅱ、慢性肝炎（chronic hepatitis） 　　病程持续半年以上者。根据炎症、坏死及纤维化程度分为轻、中、重度三类。 　　1、轻度慢性肝炎 　　（1）点（灶）状坏死，偶见轻度碎片状坏死；（2）汇管区周围纤维增生；（3）肝小叶结构完整。 　　2、中度慢性肝炎 　　（1） 坏死明显，除灶性坏死及更严重的碎片状坏死外，出现桥接坏死； 　　（2） 肝小叶内出现桥形纤维带； 　　（3） 小叶结构大部分保存。 　　3、重度慢性肝炎 　　（1）肝细胞坏死重且广泛，有重度碎片状坏死及大范围桥接坏死; 　　（2）坏死区出现肝细胞不规则再生; 　　（4） 小叶周边与小叶内肝细胞坏死区间形成纤维条索，纤维间隔分割肝小叶; 　　（5） 晚期可形成假小叶→肝表面不光滑，呈颗粒状，质地较硬（早期肝硬化）。 　　* 毛玻璃样肝细胞（ground glass appearance hepatocytes） 　　Ⅲ、重型病毒性肝炎（severe hepatitis） 　　1、急性重型肝炎（暴发型） 　　◆ 镜下特点 　　　①弥漫性大片融合性坏死（大块坏死） 　　　②无明显肝细胞再生现象 　　　③肝窦明显扩张充血与出血 　　　④小叶内及汇管区炎细胞浸润  　　◆ 肉眼 　　①肝体积↓（左叶），重量↓ 　　②被膜皱缩，质地柔软，可折叠 　　③切面呈黄色或红褐色（急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩） 　　◆ 临床表现 　　①肝细胞性黄疸 　　②出血倾向 　　③肝功能衰竭（肝性脑病） 　　④肾功能衰竭（肝肾综合征） 　　◆ 结局 　　①死亡率高：＞70% 　　②渡过急性期→亚急性重型 　　2、亚急性重型肝炎 　　◆ 镜下特点 　　① 既有大片的肝细胞坏死（亚大块坏死），又有肝细胞结节状再生； 　　② 小叶内外有明显的炎细胞浸润； 　　③ 小胆管增生伴瘀胆、胆栓形成 　　◆ 肉眼 　　肝不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿色（亚急性黄色肝萎缩） 　　◆ 结局 　　①停止发展　 　　②坏死后性肝硬化 　　③继续发展→肝功能衰竭→死亡 　　（五）发病机制 （乙型肝炎） 　　1、肝细胞的损伤机制 　　乙肝病毒→ 机体→ 病毒基因组DNA肝细胞核内复制、转录、合成→ 核心颗粒→ 肝细胞浆→ 释放入血→ 细胞免疫→ 免疫攻击→ 杀灭血中病毒、受病毒感染的肝细胞坏死 　　 2、各种临床病理类型形成机制 　　　　　　TC　　　　 　　　病毒量　　　　　　 肝损伤　　　　　　　 肝炎类型 　　　　　功能正常 　　　　　　多 　　　　　　　　少 　　　　　　　　急性普通型 　　　　　功能增强　　　　　 　多 　　　　　　　　多 　　　　　　　　急性重型 　　　　　功能不足　　　　　　 多 　　　　　　　　多 　　　　　　　慢性肝炎功能缺陷 　　　　　免疫耐受　　　　　 病毒与宿主共存　　　　　　　　　　　　 病毒携带者 　　六、肝硬化（liver cirrhosis） 　　（一）概 述 　　各种原因→肝细胞弥漫变性坏死、纤维组织增生、肝细胞结节状再生→损伤与修复反复交替→肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建 肝变形、变硬→ 门静脉高压症、肝功能不全 　　（二）病变 　　1、假小叶（pseudolobule） 　　◆概念 　　◆镜下特点  　　 2、肝内血液循环紊乱  　　（三）临床病理联系 　　Ⅰ、门脉高压症 　　1、脾肿大→脾亢 　　2、胃肠道淤血、水肿→食欲↓、消化不良 　　3、腹水 　　4、侧支循环形成 　　①食管下段静脉丛曲张→破裂 大出血 　　②直肠静脉丛曲张→破裂→便血→贫血 　　③脐周及腹壁静脉曲张→“海蛇头”现象 　　Ⅱ、肝功能不全 　　1、睾丸萎缩、男性乳腺发育 2、蜘蛛状血管痣　3、出血倾向 4、黄疸 5、肝昏迷 　　（四）分类 　　按病因分类：病毒性肝炎性、酒精性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、隐源性 　　按形态分类：小结节型（φ＜3mm＝ 大结节型（φ＞3mm）大小结节混合型 不全分隔型（早期肝硬化） 　　※ 结合病因及病变分类： 　 　　门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、色素性 　　Ⅰ、门脉性肝硬化（portal cirrhosis） 　　1、病因 　　（1）病毒性肝炎—乙型及丙型 　　（2）慢性酒精中毒 　　（3）化学毒物—杀虫剂、CCL4等 　　（4） 营养缺乏—胆碱、蛋氨酸  　　 2、病变 　　（1）肉眼：肝体积↓、重量↓、变硬 　　　表面—颗粒状结节，φ0.15～0.5cm,φ≤1.0cm（苦瓜皮样外观） 切面—结节大小相近，呈黄褐色（脂变）或黄绿色（淤胆）纤维间隔薄，厚薄均匀 　　（2）镜下 　　①假小叶形成 　　②慢性炎细胞浸润 　　③小胆管内淤胆 　　④新生的小胆管和假胆管 　　⑤原有肝损害的病变 　　Ⅱ、坏死后性肝硬化（postnecrotic cirrhosis） 　　1、病因 　　①亚急性重型肝炎 　　②药物及化学物质中毒  　　2、病变 　　（1）肉眼：肝不对称缩小（左叶）、重量↓、质地变硬 表面—粗大结节 φ0.5～1.0m, 大者可达φ6cm　 切面—结节大小不等，呈黄绿或黄褐色 ，纤维间隔厚且厚薄不一。 　　（2）镜下： 　　①假小叶形成 　　②肝C有不同程度的变性和胆色素沉着 　　③炎细胞浸润及小胆管增生较明显 　　Ⅲ、胆汁性肝硬化（biliary cirrhosis） 　　1、病因：胆道阻塞淤胆  　　 2、分类： 继发性 原发性 　　（1）继发性 　　肉眼：肝体积↑，表面光滑或呈细颗粒状，中等硬度，呈绿色或绿褐色，切面结节较小，纤维间隔细。 　　镜下： 　　①网状或羽毛状坏死 　　②毛细胆管淤胆、胆栓形成 　　③胆管破裂→“胆汁湖”④汇管区胆管扩张及小胆管增生 　　⑤纤维组织增生及小叶改建轻 　　（2）原发性 　　非化脓性破坏性胆管炎→胆小管破坏→CT↑、 淤胆→假小叶形成 　　Ⅳ、色素性肝硬化 　　多见于血色病患者→肝细胞内有过多含铁血黄素沉着→肝细胞坏死→CT ↑→肝硬化 　　七、原发性肝癌（Primary carcinoma of the liver） 　　(一) 概念 　　(二) 病理变化 　　Ⅰ、肉眼类型 　　1、早期肝癌（小肝癌）---φ＜3cm或结节数目≤2个，其直径总和＜3cm。 　　2、中晚期肝癌 　　（1）巨块型 　　（2）多结节型 　　（3）弥漫型 　　Ⅱ、组织学类型 　　1、肝细胞癌 　　2、胆管癌 　　3、混合性肝癌 　　（三）蔓延和转移 　　（四）临床病理联系 　　（五）病因 　　1、病毒性肝炎 2、真菌及其毒素 3、亚硝胺类化合物 　　复习题 　　一、重要概念 　　假幽门腺化生、肠上皮化生、早期胃癌、革囊胃、单纯癌、Krukenberg瘤、胞浆疏松化、气球样变、嗜酸性坏死、碎片状坏死、桥接坏死、毛玻璃样肝C、急性黄色肝萎缩、肝硬化、假小叶、“海蛇头”现象、蜘蛛状血管痣、原发性肝癌 　　二、试述急性普通性肝炎的病变特点及临床病理联系 　　三、试比较门脉性肝硬化、坏死后性肝硬化、胆汁性肝硬化、血吸虫性肝硬化的异同 　　四、病案分析 　　患者自诉半年来消瘦明显，体重减轻约5公斤，常腹泻，每天2～4次不等，无发热史，经B超证实，在肝右叶有一约6×10cm大小的实质性肿块。 　　问：（1）可能性的诊断有哪些？ 　　　　（2）为了鉴别诊断，在临床上应做哪些实验室检查，理论根据是什么？ 　　　　（3）根据您提出的一些诊断，哪些实验结果（阴性或阳性）可以使您获得正确的诊断？