泌尿系统疾病 ? 漯河医学高等专科学校 教 案 授课科目：病理学 授课内容：结核病 授课学时：4学时 授课对象：三年制临床医学专业 授课教师：高凤兰 病理学教研室 ? ? 一、目的要求 　　1、 掌握肾小球肾炎的病因、发病机制、基本病理变化及临床表现。 　　2、 掌握急性弥漫性增生性肾小球肾炎、快速进行性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎的病变和临床病理联系。 　　3、 掌握慢性肾盂肾炎的病变特点及临床病理联系。 　　4、 熟悉系膜增生性、膜性增生性、膜性、轻微病变性肾小球肾炎的病变及临床特点。 　　5、了解肾癌和膀胱癌的组织学类型及主要临床表现。 二、授课内容及时间分配（6X50分钟） 　　1、 正常肾脏解剖组织学及功能复习 25min 　　2、 肾小球肾炎的病因、发病机制 35 min 　　3、 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 40min 　　4、 快速进行性肾小球肾炎 35min 　　5、 系膜增生性肾小球肾炎 15min 　　6、 膜性增生性肾小球肾炎 20min 　　7、 膜性肾小球肾炎 20min 　　8、 轻微病变性肾小球肾炎 10min 　　9、 慢性肾小球肾炎 30min 　　10、肾盂肾炎的病因、发病机理 15min 　　11、慢性肾盂肾炎的病变及临床病理联系 20min 　　12、肾癌 10min 　　13、膀胱癌 20min 　　14、总结 5min 三、讲授重点 　　1、 急性弥漫性增生性肾小球肾炎的病变特点及临床病理联系。 　　2、 慢性肾小球肾炎的病变特点及临床病理联系。 　　3、 慢性肾盂肾炎病变特点和临床病理联系及与慢性肾小球肾炎的区别。 四、讲授难点 　　1、 肾小球肾炎的发病机制。 　　2、 快速进行性肾小球肾炎的病变及临床病理联系。 　　3、 系膜增生性、膜性增生性、膜性肾小球肾炎三种疾病的区别与联系。 　　4、 肾盂肾炎的发生机制。 五、教学法 　　1、 泌尿系统疾病是历年来学生反应比较难懂，教师觉得比较难讲的章节，难在哪里？第一，每一种肾小球肾炎都涉及到肾小球的超微结构，学生此方面的基础知识较薄弱；第二，系膜增生性、膜性增生性、膜性肾小球肾炎都带有“膜”字，病名长且非常相似，即使当时听懂了，课后不久又混淆了。针对以上两个难点，本人采用了肾脏大体解剖图→肾小球立体图→肾小球切面图（光镜）→肾小球毛细血管壁超微结构图（电镜），将肾小球结构逐级放大，重点认识滤过膜的三层结构，讲清楚上皮下、内皮下、系膜区、基底膜内这些免疫复合物易沉积的部位，理解和掌握了这些超微结构特征，讲到肾炎的病变时学生就不再模糊了。针对第二个难点我打破了这三种疾病在课本内的排序，有意它们放在一起讲，逐一讲完后，再画图列表、归纳和总结。 　　2、 利用“病例导入式”教学法进行教学。从病例着手提出问题，运用启发式教学法、由浅入深分析问题，在解决问题的同时提高学生的学习兴趣。 　　3、 充分利用多媒体、彩色投影胶片和绘图等多种教学手段，帮助学生直观动态地理解各型肾炎的病变发展。 　　4、 将各论疾病病变与总论的基本病变相结合，使知识更具系统性。 　　5、 利用图表总结各型肾小球肾炎的病变特点、内在联系及区别。 六、教具 　　媒体教学课件、教学彩色胶片、投影仪、粉笔、黑板刷、教鞭等 七、教材及参考书 　　1. 杨光华主编，《病理学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001，p244 　　2. 成令忠主编，《组织学与胚胎学》第四版，北京，人民卫生出版社，1995，p201 　　3. 叶任高主编，《内科学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001，p495 　　4. 刘彤华主编，《诊断病理学》，北京，人民卫生出版社，2000，p388 　　5. 陈香美.肾脏细胞的活化与慢性进展性肾病，中华肾脏病学杂志，2000，16（1）：52 　　6. Donald West King. General Pathology. 1983, UAS 　　7. 陈惠萍. 10 594例肾活检病理资料分析，肾脏病与透析肾移植杂志，2000，9（6）：501 　　引 言 　　2001年1月5日，患者，李XX，男性，晨起解小便时，发现洗肉水样血尿(肉眼血尿)大家想一想引起血尿的疾病有哪些？有血尿说明泌尿系统有病变，是炎症（肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎）？是肿瘤（肾癌、膀胱癌）？还是结石或结核？本次课介绍除结石以外的疾病：肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾和膀胱常见肿瘤。 正常肾脏组织结构复习（25min）  1、 大体（图1）  2、 肾小球（renal corpuscle）结构：（图2） （1）血管球：入球小动脉从血管极进入肾球囊，经过多级分支形成约20-40个毛细血管绊。 （2）肾球囊（鲍曼囊，Bowmen’s capsule）：肾小球脏层上皮细胞及壁层上皮细胞间的空隙。 （3）血管系膜：毛细血管间的间质成分，包括系膜细胞及基质，有支持、收缩、吞噬等功能（图3）。  　　复习重点是滤过膜结构（图4） 　　　内皮细胞：切面不连续，有70-100nm的窗孔 　　　基 底 膜：内、外两侧是疏松层，中间为致密层 　　　上皮细胞：胞体形成足突，其间有20-30nm滤过隙   　　3、 肾小球的功能： 　　（1）滤过作用 产生原尿。 　　（2）内分泌作用 分泌肾素和促红细胞生成素等。 　　4、 肾小管的功能：重吸收；调节酸碱平衡。 　　 李XX，女，28岁，1999年，3月1日，早上梳头时发现双眼睑明显水肿，到医院检查有蛋白尿和血尿，医生初步诊断为慢性肾小球肾炎，同学们在总论已学过炎症，哪些原因可引起肾小球肾炎，其发病机制、病理类型、病变特点及临床表现是什么？这就是我们今天要学习的内容。 　　　　　　　　　　　　　　 第一节 肾小球肾炎（glomerulonephritis， GN）（35min） 　　一、概述 　　肾小球肾炎简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病，比较常见。临床表现主要是蛋白尿、血尿、水肿、高血压、发展至晚期可引起肾功能衰竭，是肾功能衰竭的常见原因。有原发性和继发性之分。原发性肾小球肾炎是指原发于肾脏的独立性疾病，肾为惟一或主要受损的脏器。 　　复习概念：变态反应由内源性或外源性抗原所致的细胞或体液介导的免疫应答导致的组织损伤。 　　 （一） 病因和发病机制：未完全明了，大多数肾炎与体液免疫有关（即抗原抗体反应引起的变态反应性炎症） 　　病因： 　　1、内源性： 　　肾小球性：基底膜（glomerular basement membrane, GBM）内的Ⅳ型胶原；细胞抗原：如Heymann、内皮、系膜细胞等。 　　非球性：DNA核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原等。 　　2、外源性：生物病原体及其产物：如细菌、乙肝病毒等。 　　机制： 　　1、 原位免疫复合物形成（in situ immune complex deposition）：肾小球内固有成分 作为抗原（Ag），与抗体（Ab）结合形成免疫复合物（immune complex，IC）。 　　（1）抗肾小球基底膜肾炎（anti-GBM nephritis）：抗体与基底膜抗原发生反应，IC沉积于基底膜内。（图5） 　　GBM为抗原的机制：①GBM的结构改变；②交叉免疫。例如肺出血肾炎综合征（Goodpasture syndrome）。 　　最新研究资料表明：GBM的抗原成分为是IV型胶原α3链羧基端的非胶原区（NCI）。 　　（2）Heymann肾炎：Ab+Ag→IC沉积上皮下（图6）。 　　最新资料表明：Heymann抗原为330kD（megalin糖蛋白与44KD的受体相关蛋白。  　　（3）抗体与植入性抗原的反应 Ab+Ag（植入于滤过膜的）→IC（沉积于上皮下、基底膜内、内皮下）。 　　2、循环免疫复合物沉积（Circulating immune complex deposition）非球性Ag与Ab结合在血液中形成IC，可沉积于肾小球滤过膜，引起免疫损伤（属Ⅲ型变态反应）（图7）。 　　（1）IC沉积部位（图8）及免疫荧光： 　　　　系膜区　　 颗粒状 　　　　内皮下　　 颗粒状 　　　　上皮下　　 颗粒状 　　　　基底膜内　 线 型  　　（2）影响IC沉积的因素： 　　A、IC分子量大小：大者被巨噬细胞吞噬，不沉积；小者则滤过，随尿排出；中分子者易沉积。 　　B、电荷：正电荷→上皮下，负电荷→内皮下，中性→系膜区。 　　阶段小结：引起肾炎的途径有原位免疫复合物形成和循环免疫复合物形成两种，两者既可以单独发生，也可以共同作用。 　　3． 抗肾小球细胞的抗体 Ab+Ag（系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞）抗体依赖的细胞毒反应 细胞损伤→系膜细胞增生，内皮细胞损伤，血栓形成，无IC沉积。 　　4． 细胞免疫 目前研究认为，致敏T淋巴细胞，也可引起肾小球损伤。 　　5． 肾小球损伤的介质 IC沉积如何引起肾小球损伤是肾炎发病机制中的一个重要课题，引起滤过膜损伤的介质种类繁多。 　　目前研究认为主要是以下两个方面： 　　第一：补体是最重要的炎症介质（补体-白细胞介导机制）：IC固定于滤过膜并激活补体： 　　①C3a C5a血管通透性增加。 　　② C5a（趋化因子） →炎性细胞浸润→蛋白酶、自由基破坏内皮细胞和基底膜。 　　③C5b-C9（膜攻击复合体）→系膜细胞→细胞因子→花生四烯酸代谢产物→引起GBM降解→通透性↑→蛋白尿、血尿、管型尿。 　　第二：系膜细胞是分泌和产生细胞外基质的主要细胞之一，而系膜基质聚集则是肾小球硬化的关键机制，目前研究认为系膜细胞分泌的IL-1、PDGF、ET-1、β-FGF能促进自身增殖，TGF-β主要是促进系膜基质解聚，导致系膜细胞肥大，促进系膜细胞表达的平滑肌肌动蛋白，这种活化的平滑肌样系膜细胞可产生Ⅰ、Ⅲ型胶原，后者不易被细胞外基质降解酶清除。促进了肾小球的硬化。因此系膜细胞被认为是研究肾小球硬化的热点。 　　（二）肾穿刺常规病理检查方法： 　　1、 光镜观察：HE染色（2μm厚） 　　2、 特殊染色： 　　过碘酸雪夫氏染色（schiff periodic acid shiff，PAS） 　　过碘酸六胺银染色（periodic acid-silver metheramine，PASM） 　　Masson三色染色（Masson’s trichrom stain） 　　3、 免疫荧光（免疫组化）： IgG、IgM、IgA、 C3 　　4、 透射电镜：电子致密物沉着部位，基底膜、系膜的改变。 　　二、基本病理变化：炎症的基本病变，即变质、渗出和增生，以增生为主。 　　1、 增生：细胞增生（如系膜细胞、内皮细胞、壁层上皮细胞等），系膜基质增多。 　　2、变质：肾小球玻璃样变（hyalinization）和硬化（sclerosis）。 　　复习总论概念： 　　肾小球玻变：光镜下HE染色示肾小球内均质的嗜酸物质堆积。 　　肾小球硬化：肾小球内细胞↓，毛细血管壁塌陷，管腔闭塞，胶原纤维↑，肾小球囊壁层和脏层愈合，光镜下为无结构的均质红染的物质。 　　3、渗出：嗜中性粒细胞、单核巨噬细胞、纤维素等。 　　三、临床表现：肾炎的临床表现可直接从尿的改变来体现：它们的不同组合即构成了各种综合征。如急性肾炎综合症、肾病综合症等。  　　四、病理类型：较常见的类型有： 　　急性弥漫性增生性肾小球肾炎 　　快速进行性肾小球肾炎 　　系膜增生性肾小球肾炎 　　膜性增生性肾小球肾炎 　　膜性肾小球肾炎 　　轻微病变性肾小球肾炎 　　慢性肾小球肾炎 　　　　　　　　　　　　　　　　　急性弥漫性增生性肾小球肾炎（40min） 　　急性弥漫性增生性肾小球肾炎 (acute diffuse proliferative GN)，又称毛细血管内增生性肾炎或链球菌感染后肾炎，多见于儿童。　　一、病因和机制：与感染有关，主要由A组乙型溶血性链球菌12,4和1型引起。该菌又称致肾炎菌株。证据有： 　　1. 感染后1-4周出现症状（抗体形成时间）。 　　2. 抗链球菌溶血素“O”增高。 　　3. 本病为循环免疫复合物沉着。 　　二、病理变化: 　　1、大体：大红肾（图9）：体积轻-中度增大，表面光滑，肿胀充血，切面：皮质增厚； 　　蚤咬肾（图10）：表面散在粟米大小出血点（用光镜、电镜的病变来解释）。  ? 　　2、 光镜（图11）： 　　肾小球：体积增大, 细胞数目增多（系膜细胞及内皮细胞增生，但光镜下不能区分），肾球囊变窄，部分伴壁层上皮细胞增生—新月体；有嗜中性粒细胞渗出。 　　肾小管：上皮细胞水变性、脂肪变性，并有管型。 　　肾间质：血管充血、间质水肿。  3、电镜:：系膜细胞及内皮细胞增生、肿胀，上皮下有驼峰状电子致密物沉积（图12）。 4.免疫荧光：颗粒状(IgG、C3) （图13）  　　三、临床病理联系： 　　急性肾炎综合征：起病急，常表现为明显的血尿、轻到中度蛋白尿和水肿，并出现高血压。重症可有氮质血症或肾功能不全 　　1、 尿改变: 　　血尿、蛋白尿、管型尿（尿质）：滤过膜损伤、通透性增加 　　少尿、无尿（尿量）：细胞增生→毛细血管腔狭窄或闭塞→血流量减少→滤过率下降→少尿或无尿。 　　2、水肿：血管通透性增高，以晨起时眼睑处最明显。 　　3、高血压：水钠潴留,血容量增加。 　　四、转归:与年龄有关 　　儿童预后好，95%可于数周或数月内完全恢复。 　　个别迁延发展为系膜增生性肾小球肾炎，成人易发展为慢性。 　　五、治疗：以休息和对症为主。急性肾功能衰竭病例应给予肾透析，待其自然恢复。不用激素和细胞毒性药物。 　　本节总结及举例： 　　1． 提问：肾脏体积增大（大红肾）？→肾皮质增厚？→ 肾小球体积增大？→细胞数目增多？→免疫复合物沉积？→链球菌感染。 　　2． 举例： 　　病史 患儿，男性，7岁。因眼睑浮肿、尿少3天入院。10天前在外玩耍时，右膝关节皮肤严重擦伤，2天后局部皮肤化脓，随进行局部消炎处理，10天后出现上述症状。体格检查：血压130/90mmHg，眼睑浮肿，双下肢浮肿。实验室检查：尿常规示，红细胞（+），尿蛋白（++），红细胞管型0～2/HP；24小时尿量400ml；尿素氮11.2mmol/L，（正常值＜9mmol/L）；肌酐192μmol/L（＜178μmol/L），均高于正常。B超检查示：双肾对称增大。遂住院治疗，经过症支持治疗一月病情基本好转，上述症状消失。 　　问题 　　1、 根据上述资料该患儿的诊断是什么？与皮肤感染有无联系？为什么？ 　　2、为何出现高血压、水肿、少尿、血尿、蛋白尿等改变？ 　　 上一次课我们学习了肾小球肾炎的病因、发病机制及急性弥漫性增生性肾小球肾炎，在常见病理类型中，呈急性表现的肾炎有两种，即急性弥漫性增生性肾小球肾炎和快速进行性肾小球肾炎，前者儿童多见，预后较好，那后者的情况又怎样呢？我们今天介绍。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　快速进行性肾小球肾炎（35min） 　　快速进行性肾小球肾炎（rapidly progressive， RPGN）。又称新月体性或毛细血管外增生性肾小球肾炎。此型病情凶险，常在数周或数月内死于肾功能衰竭，为什么进展这么快？ 　　一、病理变化: 　　1. 光镜： 　　肾球囊内有新月体或环状体形成 　　（1） 定义：主要由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成，可有嗜中性粒细胞和淋巴细胞，在肾球囊壁层呈新月状或环状分布（细胞性新月体），上皮细胞之间出现新生的纤维细胞，纤维组织逐渐增多（纤维—细胞性新月体），最后新月体内细胞完全由纤维组织替代（纤维性新月体）。（图14）  　　（2）影响：①压迫毛细血管丛；②肾小球纤维化、玻变。 　　（3）原因：GBM严重损伤,致血液中纤维素渗出，刺激壁层上皮细胞增生。 　　（4）诊断：新月体体积>50%，有新月体的肾小球>50%, 　　2.电镜：基底膜缺损和断裂，可有电子致密物沉积。 　　3.免疫荧光：与病因有关:颗粒状、线性（图15）或阴性。 　　4.大体:双肾肿大、苍白，皮质常有点状出血。  　　二、临床病理联系： 　　快速进行性肾炎综合征: 在出现血尿和蛋白尿等尿改变后，迅速出现少尿或无尿伴氮质血症,引起急性肾衰竭。 　　三、病因及机理：大部分原因不明，小部分伴发于其它肾小球肾炎或疾病： 　　1、 抗基底膜性疾病：血中出现抗基底膜抗体，它与基底膜结合，使之严重受损，导致新月体形成，属于RPGNⅠ型； 　　2、 循环免疫复合物性肾炎。当毛细血管壁受损较严重时可转化为新月体肾炎，属于RPGNⅡ型； 　　3、血管炎：如结节性多动脉炎，系统性血管炎等，属于RPGNⅢ型。 　　因此，本病并非一种单纯或独立的疾病，新月体形成只反映肾小球有严重损害，不是某一种疾病所特有。 　　四、预后：较差(与新月体数目及发展有关) 　　近年来采用下述两种治疗方法患者的预后大有改观。 　　①强化血浆置换疗法：应用血浆置换机，将正常血浆置换病人血浆，每日一次，每次2L，一个疗程10次，直至血中抗基底膜抗体或IC转阴。 　　②四联疗法，冲击治疗：皮质激素、细胞毒性药物、抗凝血药，血小板解聚药联合治疗。 　　前面讲述的快速进行性肾小球肾炎虽然病情凶险，但较少见 ，临床上多见的是慢性型肾炎的早期病变，主要有下面四种： 　　　　　　　　　　　　　　　　系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative， GN）(15min) 　　一、病因： 　　1、原发：占多数，原因不明，可由急性弥漫性增生性肾小球肾炎迁延而来 　　2、继发：如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等 　　二、病理变化:　 　　1.光镜:弥漫性系膜细胞及基质增生，系膜区增宽，毛细血管壁无明显变化。管腔通畅。严重时系膜硬化（图16）。 　　2.电镜:系膜细胞及基质增生，有电子致密物沉积。 　　3.免疫荧光: IgG、IgM、C3阳性（图17）。  三、临床特征及结局 1. 为我国最常见的类型，多见于儿童和青少年。 2. 多数为无症状蛋白尿\复发性血尿；少数表现为肾病综合征(nephrotic syndrom,NS):三高一低。 3. 临床发展缓慢，一般预后好，2-3年内可消退。系膜增生明显者对激素及细胞毒性药物疗效差，少数系膜硬化者可发展为慢性肾小球肾炎。 　　　　　　　　　　　　　　　　　膜性增生性肾小球肾炎（membranoproliferative， GN）（20min） 　　一、病理变化 　　1、光镜：系膜细胞和基质增生,系膜区增宽，毛细血管壁不规则增厚，管腔变窄（为什么？图18）。原因：系膜细胞增生并插入内皮细胞与基底膜之间（图19），甚至环绕管壁,使管壁增厚、血管球呈分叶状。银染:毛细血管壁呈“双轨”状结构。  　　2.电镜：同光镜,球内电子见致密物沉积,分2型 　　Ⅰ型:内皮下， 占2/3（图20）。 　　Ⅱ型:基底膜致密层内(致密沉积物病) （图21）。  　　 3.免疫荧光：颗粒状(C3) 　　二、临床病理联系: 　　(1) 半数：肾病综合征  　　(2)少数：轻度蛋白尿或血尿。 　　(3)低补体血症 ：肾小球内大量C3沉积。 　　(4)晚期：高血压、肾衰 　　三、结局：预后差, 对激素治疗无效。病变进行性发展，50%在10年内发展为慢性肾小球肾炎并出现肾衰。 　　小结：上述两型均表现为系膜细胞和基质增生,系膜区增宽，但前者一般无插入及毛细血管壁的变化，而后者系膜细胞增生并插入内皮细胞与基底膜之间,使管壁不规则增厚，出现“双轨”状结构。 　　　　　　　　　　　　　　　　　膜性肾小球肾炎（membranous GN）（20min） 　　一、 概述： 　　为引起成人肾病综合征最常见的类型，起病缓慢，病程长。多见于青年人和中年人。85%的病例原因不明，属原发性；其余为继发性，原因可能是： 　　1.慢性免疫复合物性肾炎沉积。如：乙型肝炎病毒相关性肾炎，SLE等 　　2.膜攻击复合体C5b-C9,可激活肾小球上皮细胞和系膜细胞→蛋白酶、氧化剂，可在无中性粒细胞参与时引起肾小球损伤。 　　3. 抗上皮细胞膜抗体。 　　4.与遗传因素有关。 　　二、病理变化： 　　1.光镜： 　　①肾小球毛细血管壁弥漫增厚（图22），银染:基底膜上有钉状突起与基底膜垂直相连,形如“梳齿”。（见图23）。 　　②球内不伴有细胞增生和炎症细胞渗出（故又称膜性肾病）。  　　③肾小管上皮水变性、细胞内玻变或脂变。 　　2.电镜：上皮下有小丘状沉积物,大小相似，分布均匀，基底膜增生形成钉状突起插在沉积物之间。病变发展过程分四期（图24-25）。 　　早期：基底膜外IC沉积，基底膜呈钉状增生并逐渐包围沉积物，直至IC完全被埋藏于增厚的基底膜中，基底膜内IC逐渐溶解，呈“虫蚀状”。 　　晚期：基底膜高度增厚，毛细血管腔狭小，肾小球硬化、玻变。  　　 3.免疫荧光：颗粒状(IgG+C3)。 　　4.大体：大白肾：双肾肿大、苍白。 　　三、临床病理联系：肾病综合征。 　　四、预后: ①1/4病例可自发缓解，无钉突时激素治疗有一定疗效，钉突形成后则不敏感；②40%转变为慢性肾小球肾炎。 　　阶段总结：上述三型肾炎的病名中均有“膜”字，前两者是“系膜”，而后者则为基底膜，三者的比较见下表。 　　　　　　　　　　　　　　　　系膜增生性、膜性增生性、膜性肾小球肾炎三者的比较  　　　　　　　　　　　　　　　　　　轻微病变性肾小球肾炎（minimal change GN）（10min） 　　一、概况：多见于小儿，临床主要表现为肾病综合征，是儿童肾病综合征最常见的原因。 　　二、病理变化： 　　　1.光镜:①肾小球基本正常或病变轻微（图26）, ②近曲小管上皮细胞内有大量脂质和玻璃样小滴，小管内有透明管型（又称脂性肾病）。 　　　2.电镜:①足突融合消失,或变扁平（治疗后，足突可恢复）。②基底膜正常,无沉积物（图27）。 　　　3.荧光:未发现免疫球蛋白和补体沉积。 　　　4.大体:肾肿大、切面:黄色脂纹（图28）（大量脂质沉着）。    　　三、临床病理联系: 肾病综合征（但为选择性蛋白尿）。 　　四、预后:①儿童患者预后好，90%对激素敏感,完全恢复。②5%可复发，转为慢性。 　　五、病因:细胞因子增多损伤足细胞;多聚阴离子减少；T细胞功能异常. 　　课终提问：临床上以肾病综合征为主要临床表现的肾炎有哪些？其区别是什么？ 　　答案：膜性增生性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎及轻微病变性肾小球肾炎，前两者表现为非选择性蛋白尿，而后者则为选择性蛋白尿。 　 上一次课学习了4种较常见的慢性型肾炎早期病变，它们的部分病例可进一步发展为慢性型晚期病变，即慢性肾小球肾炎。 　　　　　　　　　　　　　　　　　慢性肾小球肾炎（chronic GN）（30 min） 　　一、概况: 为各型肾小球肾炎发展到晚期的结局（终末期肾），有的病人过去有肾炎病史，25%病人无自觉症状，无肾炎病史，发现时亦为晚期。多见于成年人。 　　二、病理变化：6+3公式 　　1、大体:继发性颗粒性固缩肾。 双侧肾对称性萎缩，与高血压所致的原发性颗粒性固缩肾相似，不易区别。表现为六变：体积变小、重量变轻、质地变硬、表面变形（呈细小颗粒状）、切面皮质变薄（皮髓分界不清）、颜色变深。（见图29）。  　　　2、光镜: 　　 ①大部分肾小球纤维化、玻变(玻璃球)；肾小球内细胞减少,血浆蛋白+系膜基质+基底膜样物质+胶原增多,最终玻璃样变和纤维化,所属肾小管萎缩,间质纤维化,使玻变肾小球呈“集中现象”（见图30，31）。 　　②病变轻的肾单位代偿性肥大,肾小管代偿性扩张并见管型。因间质纤维增生而收缩，萎缩的肾单位和肥大的肾单位相互交错，使肾呈颗粒状。 　　③间质:纤维组织增生,L.M浸润,小动脉硬化。  　　三、临床病理联系:慢性肾炎合征 　　① 多尿,夜尿,低比重尿,蛋白尿、血尿、管型尿不明显。肾单位丧失，血流通过残存肾小球的速度加快，肾小球滤过率↑，肾小管重吸收有限，大量水分不能再吸收。 　　② 高血压:肾缺血→肾素↑→高血压→A硬化→加重缺血。 　　③ 贫血:肾单位↓，红细胞生成素↓ ,毒性产物↑→抑制骨髓造血。 　　④ 氮质血症:滤过率下降,血尿素氮↑(BUN<25mg/dl),肌酐↑(<2mg/dl)增高。 　　⑤ 尿毒症:GFR<25ml/min, BUN>55mg/dl，肌酐>5mg/dl伴水、电解质、酸碱平衡紊乱,全身各系统中毒症状和体征。 　　四、预后:极差,死于尿毒症（肾衰），心力衰竭、脑出血（高血压）或继发性感染。（机体抵抗力↓） 　　五、治疗：限制食物中蛋白及磷入量,积极控制高血压, 透析疗法:血液透析---先作动静脉瘘管,每周三次,每次4-6小时,腹膜透析:(CAPD)、肾移植 　　　　　　　　　　　　　　　　　第二节 肾盂肾炎(pyelonephritis)（15min） 　　一、概述: 　　1、定义：是由细菌引起的主要累及肾盂、肾间质和肾小管的急、慢性化脓性炎症。 　　2、临床表现：常伴发热,腰痛,血、脓、菌尿,膀胱刺激症状,晚期出现肾功不全和高血压,女性多见。 　　3、发病情况：可发生于任何年龄：女>男（约9-10倍）。 　　二、病因和发病机理: 　　大肠杆菌 60-80% 　　1、病因：细菌感染G-菌 　　变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄球菌 　　2、感染途径: 血源性：少见 由败血症、感染性心内膜炎—细菌栓塞于肾小球或肾小管周围毛细血管，葡萄球菌多见，两侧肾可同时受累。 　　上行性：常见，由膀胱炎、尿道炎→输尿管或输尿管周围淋巴管→肾盂→肾盏、肾间质。大肠杆菌多见。病变累及一侧或双侧肾脏。 　　3.发病机制: 　　① 首先大肠杆菌在尿道内生长：A细菌的粘附力强。B尿道插管，膀胱镜检。C女性尿道短。D激素变化、易受损。 　　② 合并有尿路梗阻，细菌滞留而繁殖。 　　③ 返流：输尿管开口异常，先天缺失、变短，憩室。膀胱内压↑，尿液返流入输尿管→肾盂→ 肾盏→紧乳头孔→肾实质→肾内返流（见图32）。  　　三、慢性肾盂肾炎（20min） 　　（一）概况：由急性肾盂肾炎因未及时治疗或者治疗不彻底；尿路梗阻未完全解除；或者存在膀胱输尿管返流，反复发作而转为慢性。 　　(二)病理变化：表现为肾盂、肾间质的慢性炎症,常反复发作,并渐进性引起肾实质破坏 　　1.光镜: 　　①肾盂粘膜和间质慢性炎症：病变呈不规则片状分布，纤维组织增生，大量淋巴细胞及浆细胞浸润。 　　②肾小管坏死、萎缩,有的显扩张，腔内有均质红染的胶样管型，与甲状腺滤泡相似。 　　③肾小球早期病变主要为肾球囊周围纤维化，毛细血管丛病变不明显，晚期肾小球纤维化、玻变（见图33）。  　　 ④小动脉早期可有动脉内膜炎，晚期则玻变和硬化。 　　⑤部分肾小球可代偿性肥大。 　　⑥急性发作时有较多嗜中性粒细胞浸润甚至小脓肿形成。 　　2.大体: 疤痕性肾固缩肾（又称疤痕肾），与慢性肾小球肾 炎主要不同点有： 　　①双肾不对称,大小不等，体积缩小，质地变硬。 　　②表面高度变形:不规则疤痕（见图34）。  　　③皮髓分不清，肾乳头萎缩。 　　④肾盂肾盏变形、肾盂粘膜增厚、粗糙。 　　（三）临床病理联系：　 　　① 性发作时与急性肾盂肾炎相似，中毒症状、腰痛、脓尿、蛋白反复发作：急尿、管型尿及膀胱刺激症状。 　　② 多尿、夜尿：肾小管功能严重损害→尿浓缩功能下降→低钠、低钾、代谢性酸中毒。 　　③高血压,肾功能不全。肾组织纤维化，小血管硬化→缺血→肾素↑ 　　(四)结局：与治疗有关：病程长，反复发作。 　　(五)诊断： ①病程>6个月，伴下列其中之一；②肾盂静脉造影示肾盂、肾盏变形③肾外形凹凸不平④肾小管功能受损。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第三节 肾和膀胱常见肿瘤（30min） 　　一、肾细胞癌（renal cell carcinoma） 　　(一)概况：最常见的肾脏恶性肿瘤，占85%，多见于60岁左右的男性，发生于肾小管上皮细胞，简称肾腺癌。近年来研究认为肾癌的发生与下列因素有关： 　　1、 烟草是引起肾癌的重要因素，据初步统计吸烟者肾癌的发生率是非吸烟者的二倍。 　　2、 另一项国际性流行病学调查显示的危险因素包括：肥胖、高血压、接触石棉、石油产物和重金属等。 　　3、 与遗传因素的作用和基因改变有关，发病与位于染色体上的3p25—26抑癌基因丢失有关。 　　(二)病理变化: 　　1. 肉眼: 　　① 部位：肾的两极、上极更为多见（见图35）。  　　② 形态：单个，直径3-15cm，圆形，与周围组织分界清楚，有假包膜。切面： “多色性”淡黄、灰白、出血、坏死、软化或钙化，常表现为红、黄、灰、白等多色性。 　　② 肿瘤常侵入肾静脉，并在腔内形成瘤栓→下腔静脉→右心。也可侵入肾盂、肾盏，引起出血和阻塞，亦可侵犯周围组织。 　　2. 镜下: 　　近年，对于家族性和散发性肾细胞癌的细胞遗传学、遗传学和组织学的综合研究，对肾细胞癌的分类有所修改： 　　① 透明细胞癌：为最常见的类型，占肾细胞癌的70%～80%。镜下因细胞体积较大、多角形、轮廓清楚、胞浆透明而得名（图36），其间有丰富的血管，约98%的病人染色体3p14-3p26丢失。  　　② 乳头状癌：占10%～15%，特征为乳头结构形成。细胞学遗传学异常为染色体三体形成。 　　③ 嫌色细胞癌：约占5%，预后好 　　(三) 转移: 　　1、 直接蔓延：肾周组织、肾上腺、肾静脉。 　　2、 转移早,早期即可发生，常在局部症体征出现之前已发生转移，血道>淋巴道,肺>骨。 　　(四)临床病理联系: 　　1. 具有诊断意义的三个典型症状：是无痛性血尿、肾区疼痛、肿块。 　　2. 异位激素及症状：副肿瘤症状和激素样物质的作用：红细胞增多症、高钙血症（甲状旁腺样激素）。 　　（五）预后：较差，平均5年生存率为45%，若有侵犯生存率则下降至15%-20%。 　　二、膀胱移行细胞癌（transitional cell carcinoma of the bladder） 　　（一） 概况：是泌尿道中最常见的恶性肿瘤，发生年龄50-70岁（男＞女3倍）。 　　（二） 病变: 　　1. 部位:在膀胱侧壁及三角区近输尿管开口处。 　　2. 肉眼:形态与分化程度有关，分化好者：乳头状（图37）、息肉状、有蒂；分化差者:斑块状,菜花状伴有浸润。 　　3. 镜下:移行细胞癌占90%，鳞癌和腺癌少见。根据①乳头状结构②细胞层次③异形性④浸润深度,分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级（图38）。  　　0级即移行上皮乳头状瘤，形态学为良性肿瘤，但生物学行为不佳，术后复发率高达50%以上，复发次数增多，恶性程度增高，而转变为癌，故将其定位为移行细胞上皮乳头状癌O级。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　根据分化程度为三级 　  　　结束语（5min）：本章介绍的泌尿系统疾病中，能引起血尿的疾病有：急性肾炎、快速进行性、系膜增生性、膜性增生性肾小球肾炎和部分慢性肾小球肾炎，急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎，肾癌、膀胱癌等，血尿在这些疾病中的表现各异，同时伴有其它表现，构成了各种疾病的临床特点。 　　八、复习思考题及病例分析： 　　1. 名词解释: 　　新月体 继发性颗粒性固缩肾 大红肾 肾病综合征 急性肾炎综合征。 　　2. 问答题: 　　(1).试述急性弥漫性增生肾小球肾炎的病变及临床病理联系. 　　(2).引起肾病综合征的肾小球肾炎有哪些？ 　　(3).试比较慢性肾盂肾炎与慢性肾小球肾炎的异同. 　　(4).一病人,7岁时有过水肿,少尿、血尿、蛋白尿、病史,以后多次发作,45岁时出现多尿、夜尿、头昏、贫血、肾衰,试分析患者患何病？写出诊断及主要病变。 　　(5).试分析可引起血尿的疾病有哪些？病变特点如何？ 　　3. 病例分析（供课后小组讨论）： 　　病例1: 王XX,女性，15岁，湖南隆回人，学生。因呕吐7天，少尿6天于2001年9月9日入院（湘雅医院肾内科，01床）。40天以前（8月20日）双脚长“脚癣”并发感染，当地用庆大霉素治疗（用量不详）。至9月3日出现少尿（每日少于50ml），伴呕吐，至今已15天。实验室检查：RBC3.5E12/L Hb99g/L , BUN16.14mmuol/L ，Cr934.8umol/L， SAb+、 eAb+ 、 cAb+，尿常规：Pro ++++ 、RBC ++++/HP 、WBC 0—3/HP。临床诊断：急性肾功能衰竭查因：1、急性肾小管损伤？2、急性肾小球肾炎？3、急进性肾炎？（诊断：快速进行性肾小球肾炎） 病例2； 患者，男性，26岁。因浮肿、血尿、少尿20天，恶心、呕吐3天入院。体格检查：血压21.9/13.3kPa，面色苍白，颜面部及双下肢浮肿。实验室检查：24小时尿量150ml，尿色洗肉水样，尿蛋白（++），红细胞（+++），红细胞管型1～3个/HP；肌酐426μmol/L，明显高于正常值。B超检查示：双肾增大。（诊断：快速进行性肾小球肾炎） 　　病例3； 患者，男性，40岁。因反复浮肿、蛋白尿2年，恶心呕吐半年入院。夜间尿量明显多于白天。体格检查：血压20.7/12.6kPa。面色苍白，颜面部、双下肢浮肿，心界向左下扩大。实验室检查：血红蛋白60g/L；尿常规示，颗粒管型1～2个/HP，蛋白（+），白细胞0～1个/HP；24小时尿量2500ml，比重1.010；血肌酐650μmol/L。B超检查示：双肾对称性缩小。（诊断：慢性肾炎） 　　病例4； 患者，女性，38岁。反复尿频、尿急、尿痛18年，夜尿增多10年，阵发性腰痛伴间歇性眼睑浮肿5年，复发加重5天入院。体格检查：血压21.9/13.8kPa，心、肺（—）。双肾区叩痛。实验室检查：尿白细胞（+++），尿比重1.012，尿蛋白（++），血肌酐510μmol/L，尿培养为大肠杆菌生长。B超检查示：双肾不对称性缩小。（诊断：慢性肾盂肾炎） 　　病例5； 患者，男性，60岁。因发热乏力，体重减轻半年，右侧腰痛，血尿5天入院。有吸烟史。体格检查：体温38.5℃，肾区可触及一质硬不活动肿块，约6cm×5cm×5cm。B超检查示：肿块位于右肾上极。（诊断：肾癌） 　　病例6； 患者，男性，65岁，印染厂工人。因无痛性血尿伴尿频、尿急、尿痛10天入院。体格检查：体温38℃，肾区无叩击痛。B超检查发现突入膀胱腔内的新生物。（诊断：膀胱癌） 　　九、课后记 　　附：板书设计  ?