锥体外系疾病
extrapyramidal diseases
锥体外系的概念,
?广义：锥体束以外的所有运
动神经核和运动神经传导束
? 狭义,基底节 （尾状核、壳
核和苍白球） 丘脑底核, 黑
质、伏隔核
尾状核
丘脑底核
黑 质
豆状核
壳 核
苍白球
网状部
致密部
纹状体
GPi-SNr
复合体
外侧部
内侧部
直 接 通 路
大脑皮质 — 纹状体 — GPe— 丘脑底核 — Gpi-SNr复合体 — 丘脑 — 皮质
大脑皮质 — 纹状体 — Gpi-SNr复合体 — 丘脑 — 皮质环路
间 接 通 路
大脑皮质
GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN
D2 D2 D1
苍白球
外侧部
丘脑底核
Gpi-SNr复合体
黑质致密部
DA 丘脑
大脑皮质
直接通路 间接通路
基底节损害的症状,
? 运动起始紊乱
? 继续运动困难和停下来困难
? 肌张力的不正常
? 不自主运动的发生（震颤或舞蹈）
常见的不自主运动
? 震颤
? 舞蹈
? 肌阵挛
? 肌张力障碍
? 手足徐动
? 抽动症
帕金森病
Parkinson’s disease
Parkinson病
震颤麻痹 (paralysis agitans)
是中年以后发病，以静止性震
颤、肌强直、运动徐缓为主要
表现的一种常见的神经系统变
性疾病
病 因 分 类
? 原发性：慢性进行变性, 病因不明,
与年龄老化, 环境因素或
家族遗传因素有关
? 继发性 (Parkinsonism)
脑血管病 药源性 中毒 脑炎
脑外伤 脑肿瘤 基底节钙化
神经系统变性病的部分表现
病因,
?加速老化
?遗传因素及个体的易感性
?环境毒物,MPTP，农药百草枯
?氧化应激及自由基形成
病 理
? 黑质 和 兰斑, 神经细胞严重缺失
和变性, 色素明显减少, 神经胶
质细胞呈反应性增生
? 脑干网状结构, 迷走神经背运动
核等可有类似变化
? 苍白球, 壳核, 大脑皮层等处神
经细胞减少
?黑质神经细胞变性导致多巴胺缺乏
?多巴胺经黑质纹状神经通路运送至
新纹状体, 有抑制功能
?多巴胺缺乏致新纹状体运动功能释
放, 对新纹状体有兴奋功能的 乙酰
胆碱 处于相对的优势
?去甲肾上腺素, 五羟色胺, P物质,
γ -氨基丁酸等的变化与失调
大脑皮质
GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN
D2 D2 D1
苍白球
外侧部
丘脑底核
Gpi-SNr复合体
黑质致密部
DA 丘脑
ACh DA
临 床 表 现
?本病多发生在 50岁以后,3/4患
者起病于 50～ 60岁,
?有家族史者起病年龄较轻
?隐袭起病，缓慢进行性加重，主
要表现震颤、肌强直及运动徐缓
一、震 颤,
?多一侧手部开始，渐波及同侧下
肢和对侧上下肢
?静止性震颤,静止状态出现，随
意活动时减轻，情绪紧张时加剧
?呈节律性 搓丸样动作, 4~6次 /s
二、肌强直,
? 均匀一致的阻抗而称为 铅管样强直,
如伴有震颤则其阻抗有断续的停顿
感，称 齿轮样强直
? 面肌张力增高，表情呆板呈 面具脸
? 吞咽肌及构音肌强直致吞咽不利、
流涎及语音低沉单调
?站立呈低头屈背、上臂内收
肘关节屈曲、腕关节伸直、
手指内收、拇指对掌、指间
关节伸直，髋及膝关节略为
弯曲的特有姿势
三、运动徐慢,
? 随意运动始动困难、动作缓慢
和活动减少
? 翻身、起立、行走、转弯都显
得笨拙缓慢，穿衣、梳头、刷
牙等动作难以完成
? 写字时颤动或越写越小,写字
过小征
四、姿势反射减少
? 走路缓慢，步伐碎小，脚几
乎不能离地，行走失去重心，
往往越走越快呈前冲状，不
能即时停步，称 慌张步态
? 行走时缺乏上肢联带运动
五、其它症状,
?植物神经功能障碍,
汗液、唾液及皮脂分泌过多
顽固性便泌
?精神症状和智能障碍,
抑郁多见
智能缺陷，严重时痴呆
辅 助 检 查
?颅脑 CT或 MRI,除脑沟增宽、脑
室扩大外，无特征性改变
? 脑脊液检查, 少数患者中可有轻
微蛋白升高，倘有多巴胺代谢产
物高香草酸含量降低
诊断与鉴别诊断
? 根据发病年龄及典型临床表
现, 诊断不难
? 对临床症状不典型的早期患
者, 易被忽略
继发性震颤麻痹综合征相鉴别,
? 脑血管性,腔隙梗塞或急性脑卒中，锥体束征、
假性球麻痹等，脑 CT有助诊断
? 脑炎后,病前有脑炎历史，常见动眼危象（发
作性双眼向上的不自主眼肌痉挛），皮脂溢出，
流涎增多
? 药源性,服用吩噻嗪类等抗精神病药等病史，
停药后症状消失
? 中毒性,主要依据中毒病诊断，如病前有一氧
化碳中毒等病史
与各种原因引起的震颤相鉴别,
?特发性震颤,震颤与本病相似，
无肌强直与运动徐缓症状，可有
家族遗传史，病程良性，少数或
可演变成震颤麻痹
?老年性震颤,震颤细而快，于随
意运动时出现，无肌强直
?癔症性震颤,
三、与伴有震颤麻痹症状的某些
中枢神经多系统变性病相鉴别,
如 肝豆状核变性, 原发性直立性
低血压，橄榄 -桥脑 -小脑萎缩症
等。这些疾病除有震颤麻痹症状
外，还具有各病相应的其它神经
症状，如小脑症状、锥体束征、
眼肌麻痹等
病程和预防
?病情呈持续性进行性加重，但发
展快慢不一
?良性型进展缓慢，平均病程可达
10余年
?恶性型经历数年即丧失活能力，
终日僵卧于床
Yahr分期评定法
分期 日常生活能力 分级 临床表现
一期 正常生活
二期 日常生活需部分帮助
三期 需全面帮助
Ⅰ 仅一侧障碍
Ⅱ 两侧肢体或躯干障碍，但无平衡障碍
Ⅲ 出现姿势反射障碍的早期症状，身体
功能稍受限，仍能从事某种程度工作,
日常生活有轻中度障碍
Ⅳ 病情全面发展，功能障碍严重，虽能
勉强行走、站立，日常生活有重障碍
Ⅴ 障碍严重，不能穿衣、进食、站立、
行走，无人帮助则卧床，或在轮椅上生活
目前治疗策略
?多巴胺替代疗法
?多巴胺能突触及多巴胺能受体的作用
?胆碱能神经递质的作用
?兴奋性氨基酸及谷氨酸受体的作用
?手术治疗
治 疗
一, 药物治疗,
提高脑内多巴胺含量及其作用,
降低乙酰胆碱的活力, 多数患者
的症状可因而得到缓解, 但不能
阻止病变的自然进展
（一）抗胆碱能药,
抑制乙酰胆碱活性，相应提高
脑内多巴胺效应和调整纹体内递质
平衡。适用于 早期轻症 治疗和作为
左旋多巴的辅助药物
安坦 2~4mg,2~3次 /d；有口干、眼花、
恶心等付作用，有青光眼忌用
（ 二）多巴胺能药,
? 补充脑内多巴胺的不足
? 外源性多巴胺不能进入脑内，左旋
多巴则可通过脑屏障，经多巴脱羧
酶转变成多巴胺
? 复方左旋多巴系左旋多巴与脑外脱
羧酶抑制剂的混合制剂，可减少左
旋多巴的脑外脱羧，增加进入脑内，
减轻左旋多巴的周围性付作用
?左旋多巴,
?美多巴,左旋多巴 +苄丝肼混合剂
‘ 250’ =200mg+50mg
?息宁控释片 （ Sinemet CR）,
左旋多巴 +甲基多巴肼
‘ 250’=200mg+50mg
?肌强直和运动徐缓效果较好, 3~5
年内疗效较满意, 以后越来越差
副作用,
? 周围性,恶心、呕吐、厌食、肤痛、
心悸、心律不齐,位置性低血压,
尿失禁或尿潴留、血尿素氮增高等,
? 中枢性,失眠、抑郁、幻觉等；舞
蹈、手足徐动样动作及运动症状波
动现象等，开关现象（ on-off
phenomenon）多在长期治疗中出现
（ 三 ） 多巴胺能受体激动剂,
直接作用于纹状体上多巴胺受体
?溴隐亭,能选择地作用于 D2受体 。
从 1.25mg 2次 /d口服开始, 3~7
天后改为 2.5mg 2次 /d。
?协良行,选择性地激活 D1和 D2受
体, 可以 0.1mg/d开始, 逐渐增
量至疗效满意或日剂量 3mg
（ 四）其他,
?金刚烷胺,加强突触前合成和释
放多巴胺，减少多巴胺的重吸收。
本药服药后 1~10天即可见效，但
失效也快，几个月后 70~80%患
者疗效减退
二、手术疗法,
? 适用于一侧症状相对较重或经药物
治疗无效或难于忍受药物副作用
? 脑立体定向手术 破坏丘脑腹外侧核
或苍白球, 能缓解症状, 但可复发,
少数患者术后可引起轻偏瘫等并发症
? 肾上腺髓质或胎儿黑质 脑内移植术,
增加多巴胺含量, 疗效尚在探索中
extrapyramidal diseases
锥体外系的概念,
?广义：锥体束以外的所有运
动神经核和运动神经传导束
? 狭义,基底节 （尾状核、壳
核和苍白球） 丘脑底核, 黑
质、伏隔核
尾状核
丘脑底核
黑 质
豆状核
壳 核
苍白球
网状部
致密部
纹状体
GPi-SNr
复合体
外侧部
内侧部
直 接 通 路
大脑皮质 — 纹状体 — GPe— 丘脑底核 — Gpi-SNr复合体 — 丘脑 — 皮质
大脑皮质 — 纹状体 — Gpi-SNr复合体 — 丘脑 — 皮质环路
间 接 通 路
大脑皮质
GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN
D2 D2 D1
苍白球
外侧部
丘脑底核
Gpi-SNr复合体
黑质致密部
DA 丘脑
大脑皮质
直接通路 间接通路
基底节损害的症状,
? 运动起始紊乱
? 继续运动困难和停下来困难
? 肌张力的不正常
? 不自主运动的发生（震颤或舞蹈）
常见的不自主运动
? 震颤
? 舞蹈
? 肌阵挛
? 肌张力障碍
? 手足徐动
? 抽动症
帕金森病
Parkinson’s disease
Parkinson病
震颤麻痹 (paralysis agitans)
是中年以后发病，以静止性震
颤、肌强直、运动徐缓为主要
表现的一种常见的神经系统变
性疾病
病 因 分 类
? 原发性：慢性进行变性, 病因不明,
与年龄老化, 环境因素或
家族遗传因素有关
? 继发性 (Parkinsonism)
脑血管病 药源性 中毒 脑炎
脑外伤 脑肿瘤 基底节钙化
神经系统变性病的部分表现
病因,
?加速老化
?遗传因素及个体的易感性
?环境毒物,MPTP，农药百草枯
?氧化应激及自由基形成
病 理
? 黑质 和 兰斑, 神经细胞严重缺失
和变性, 色素明显减少, 神经胶
质细胞呈反应性增生
? 脑干网状结构, 迷走神经背运动
核等可有类似变化
? 苍白球, 壳核, 大脑皮层等处神
经细胞减少
?黑质神经细胞变性导致多巴胺缺乏
?多巴胺经黑质纹状神经通路运送至
新纹状体, 有抑制功能
?多巴胺缺乏致新纹状体运动功能释
放, 对新纹状体有兴奋功能的 乙酰
胆碱 处于相对的优势
?去甲肾上腺素, 五羟色胺, P物质,
γ -氨基丁酸等的变化与失调
大脑皮质
GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN
D2 D2 D1
苍白球
外侧部
丘脑底核
Gpi-SNr复合体
黑质致密部
DA 丘脑
ACh DA
临 床 表 现
?本病多发生在 50岁以后,3/4患
者起病于 50～ 60岁,
?有家族史者起病年龄较轻
?隐袭起病，缓慢进行性加重，主
要表现震颤、肌强直及运动徐缓
一、震 颤,
?多一侧手部开始，渐波及同侧下
肢和对侧上下肢
?静止性震颤,静止状态出现，随
意活动时减轻，情绪紧张时加剧
?呈节律性 搓丸样动作, 4~6次 /s
二、肌强直,
? 均匀一致的阻抗而称为 铅管样强直,
如伴有震颤则其阻抗有断续的停顿
感，称 齿轮样强直
? 面肌张力增高，表情呆板呈 面具脸
? 吞咽肌及构音肌强直致吞咽不利、
流涎及语音低沉单调
?站立呈低头屈背、上臂内收
肘关节屈曲、腕关节伸直、
手指内收、拇指对掌、指间
关节伸直，髋及膝关节略为
弯曲的特有姿势
三、运动徐慢,
? 随意运动始动困难、动作缓慢
和活动减少
? 翻身、起立、行走、转弯都显
得笨拙缓慢，穿衣、梳头、刷
牙等动作难以完成
? 写字时颤动或越写越小,写字
过小征
四、姿势反射减少
? 走路缓慢，步伐碎小，脚几
乎不能离地，行走失去重心，
往往越走越快呈前冲状，不
能即时停步，称 慌张步态
? 行走时缺乏上肢联带运动
五、其它症状,
?植物神经功能障碍,
汗液、唾液及皮脂分泌过多
顽固性便泌
?精神症状和智能障碍,
抑郁多见
智能缺陷，严重时痴呆
辅 助 检 查
?颅脑 CT或 MRI,除脑沟增宽、脑
室扩大外，无特征性改变
? 脑脊液检查, 少数患者中可有轻
微蛋白升高，倘有多巴胺代谢产
物高香草酸含量降低
诊断与鉴别诊断
? 根据发病年龄及典型临床表
现, 诊断不难
? 对临床症状不典型的早期患
者, 易被忽略
继发性震颤麻痹综合征相鉴别,
? 脑血管性,腔隙梗塞或急性脑卒中，锥体束征、
假性球麻痹等，脑 CT有助诊断
? 脑炎后,病前有脑炎历史，常见动眼危象（发
作性双眼向上的不自主眼肌痉挛），皮脂溢出，
流涎增多
? 药源性,服用吩噻嗪类等抗精神病药等病史，
停药后症状消失
? 中毒性,主要依据中毒病诊断，如病前有一氧
化碳中毒等病史
与各种原因引起的震颤相鉴别,
?特发性震颤,震颤与本病相似，
无肌强直与运动徐缓症状，可有
家族遗传史，病程良性，少数或
可演变成震颤麻痹
?老年性震颤,震颤细而快，于随
意运动时出现，无肌强直
?癔症性震颤,
三、与伴有震颤麻痹症状的某些
中枢神经多系统变性病相鉴别,
如 肝豆状核变性, 原发性直立性
低血压，橄榄 -桥脑 -小脑萎缩症
等。这些疾病除有震颤麻痹症状
外，还具有各病相应的其它神经
症状，如小脑症状、锥体束征、
眼肌麻痹等
病程和预防
?病情呈持续性进行性加重，但发
展快慢不一
?良性型进展缓慢，平均病程可达
10余年
?恶性型经历数年即丧失活能力，
终日僵卧于床
Yahr分期评定法
分期 日常生活能力 分级 临床表现
一期 正常生活
二期 日常生活需部分帮助
三期 需全面帮助
Ⅰ 仅一侧障碍
Ⅱ 两侧肢体或躯干障碍，但无平衡障碍
Ⅲ 出现姿势反射障碍的早期症状，身体
功能稍受限，仍能从事某种程度工作,
日常生活有轻中度障碍
Ⅳ 病情全面发展，功能障碍严重，虽能
勉强行走、站立，日常生活有重障碍
Ⅴ 障碍严重，不能穿衣、进食、站立、
行走，无人帮助则卧床，或在轮椅上生活
目前治疗策略
?多巴胺替代疗法
?多巴胺能突触及多巴胺能受体的作用
?胆碱能神经递质的作用
?兴奋性氨基酸及谷氨酸受体的作用
?手术治疗
治 疗
一, 药物治疗,
提高脑内多巴胺含量及其作用,
降低乙酰胆碱的活力, 多数患者
的症状可因而得到缓解, 但不能
阻止病变的自然进展
（一）抗胆碱能药,
抑制乙酰胆碱活性，相应提高
脑内多巴胺效应和调整纹体内递质
平衡。适用于 早期轻症 治疗和作为
左旋多巴的辅助药物
安坦 2~4mg,2~3次 /d；有口干、眼花、
恶心等付作用，有青光眼忌用
（ 二）多巴胺能药,
? 补充脑内多巴胺的不足
? 外源性多巴胺不能进入脑内，左旋
多巴则可通过脑屏障，经多巴脱羧
酶转变成多巴胺
? 复方左旋多巴系左旋多巴与脑外脱
羧酶抑制剂的混合制剂，可减少左
旋多巴的脑外脱羧，增加进入脑内，
减轻左旋多巴的周围性付作用
?左旋多巴,
?美多巴,左旋多巴 +苄丝肼混合剂
‘ 250’ =200mg+50mg
?息宁控释片 （ Sinemet CR）,
左旋多巴 +甲基多巴肼
‘ 250’=200mg+50mg
?肌强直和运动徐缓效果较好, 3~5
年内疗效较满意, 以后越来越差
副作用,
? 周围性,恶心、呕吐、厌食、肤痛、
心悸、心律不齐,位置性低血压,
尿失禁或尿潴留、血尿素氮增高等,
? 中枢性,失眠、抑郁、幻觉等；舞
蹈、手足徐动样动作及运动症状波
动现象等，开关现象（ on-off
phenomenon）多在长期治疗中出现
（ 三 ） 多巴胺能受体激动剂,
直接作用于纹状体上多巴胺受体
?溴隐亭,能选择地作用于 D2受体 。
从 1.25mg 2次 /d口服开始, 3~7
天后改为 2.5mg 2次 /d。
?协良行,选择性地激活 D1和 D2受
体, 可以 0.1mg/d开始, 逐渐增
量至疗效满意或日剂量 3mg
（ 四）其他,
?金刚烷胺,加强突触前合成和释
放多巴胺，减少多巴胺的重吸收。
本药服药后 1~10天即可见效，但
失效也快，几个月后 70~80%患
者疗效减退
二、手术疗法,
? 适用于一侧症状相对较重或经药物
治疗无效或难于忍受药物副作用
? 脑立体定向手术 破坏丘脑腹外侧核
或苍白球, 能缓解症状, 但可复发,
少数患者术后可引起轻偏瘫等并发症
? 肾上腺髓质或胎儿黑质 脑内移植术,
增加多巴胺含量, 疗效尚在探索中
