第4讲 心肺复苏 一、 多发性创伤 多发性创伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有2个以上部位或脏器受到严重损伤。这类创伤较严重，其特点：（1）伤势重，死亡率高，若多个内脏器官损伤或出血可迅速导致死亡；（2）不同的器官创伤可以互相影响，创伤反应较单一者，创伤更为复杂、持久、显著；（3）伤情变化快，并发症多，致残率高；（4）容易漏诊和误诊，表面可见的组织损毁常常掩盖了内脏损伤的及时诊断。 多发性创伤常见于交通事故、自然灾害、工伤事故、意外伤害及战争。急救要点是：及时正确地现场抢救和复苏；快速运输途中的救护（救护车应具备急救设施和药品以及基本的监护）；急诊室正确的预检分诊；及时正确的急诊救治；必要的监护和围手术期的处理等。 意识：能反映大脑皮层和脑干网状结构的功能状态。目前临床上对意识障碍的分级主要有2种方法： 传统的方法：将意识障碍分为5个阶段或级别（表1）。 （表1）意识障碍的分级 意识 清楚 模糊 浅昏迷  昏迷  深昏迷  语言反应 灵敏 迟钝 无  无  无  痛刺激反应 灵敏 不灵敏 迟钝  无  无  生理反应 正常 正常 正常  减弱  无  两便自理能力 有 尚可 无  无  无  昏迷指数测定法（Glasgow）： 临床上采用国际通用的监测方法，从睁眼反应、语言行为和运动反应等3方面进行评定，以3者的积分来表示意识障碍的程度，15分为意识清醒，8分以下为昏迷，最低为3分（见表2）。 （表2）Glasgow昏迷评分法 睁眼反应 语言行为 运动反应  自发睁眼　4 回答正确 5 遵命动作 6  呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5  刺痛睁眼 2 含混不清 3 刺伤后回缩 4  无反应 1 唯有声叹 2 刺伤后屈曲 3   无反应 1 刺伤后伸展 2    无反应 1  二、现场救护 对严重多发性创伤的伤员急救处理常常关系到伤员的预后，主要急救原则是救命，为此尽量缩短院前救护的时间，以最快速度、最短时间将伤员送往医院，为许多严重创伤的濒死伤员赢得抢救时机。 脱离危险环境 迅速排除可以继续造成伤害的原因和搬运伤员时的障碍物，使伤员安全地脱离危险环境。 解除呼吸道梗阻 首先要保证呼吸道通畅，清除口腔内的积水和呕吐物；舌后坠者将舌头牵出，托起下颌，将头偏一侧；必要时行人工呼吸或立即气管内插管，单纯喉梗阻者可行环甲膜穿刺或切开。心跳、呼吸骤停者立即行口对口人工呼吸及胸外心脏按摩，进行复苏。 控制明显的外出血 一般用加压包扎止血、抬高患肢可达到止血的目的；必要时使用止血带止血，使用止血带时要正确操作并标明扎带的时间，每30分钟松开止血带1次，防止发生肢体缺血坏死。 胸部有开放性创伤时，尽快封闭开放性气胸，应迅速用厚敷料严密封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸。若发生张力性气胸，应毫不迟疑在患侧胸壁的第二肋间锁骨中线处穿刺排气减压，可用指套制成活瓣式的12号针头 抗休克 现场抗休克的主要措施为临时止血，伤肢固定，输液扩容，吸氧，保暖等，必要时使用抗休克裤。 颅脑损伤的救护 昏迷伤员应防止舌后坠，将其头偏一侧，防止呕吐物反流造成窒息，必要时可给予脱水剂预防脑水肿。开放性颅脑损伤组织溢出者，应注意保护外溢的脑组织，切不可对伤口加压包扎。有内脏脱出的腹部伤，可先用大块无菌纱布覆盖内脏，再用凹型物（如饭碗）扣上或用纱布、绷带等做成环状保护圈，再用绷带、三角巾包扎伤口，嘱伤员平卧屈膝，以免内脏继续脱出。 烧伤创面的保护 可用清洁布单或无菌纱布覆盖创面,以防继续污染；创面不涂任何油膏类药物或甲紫（龙胆紫）；对酸、碱灼伤应立即用清水冲洗或浸泡创面约30分钟，以减轻灼伤的程度。 其他 肢体骨折或疑有骨折的伤员应作临时夹板固定，对骨端露出者不可试行整复，以免将污染带入创面深部，应转送医院彻底清创后才能复位。躯体任何部位的异物（包括锐器或钝性管棒）穿透伤，一般不应再现场拔除，以免盲目拔除后发生大量出血，待转送医院后再作处理。保存好断离肢体，伤员断离的肢体可装入塑料袋内，周围置冰块，低温保存，以减慢组织的变性和防止细菌孳生繁殖，但切勿使冰水浸入断肢创面和血管内，断肢应随同伤员送往医院。 三、转送途中的救护 选择适当体位 头部、内脏损伤、脊椎伤、骨盆、下肢损伤、休克等重伤员应采取仰卧位。脊椎伤搬运时，应严防颈部和躯干前屈或扭转，应使脊柱伸直，必要时头部两侧沙袋固定，将伤员放在硬质担架上，避免损伤脊髓。损伤性血气胸、连枷胸等应采取伤侧向下的低斜坡卧位，以利健侧肺呼吸。昏迷的伤员应采取侧卧位，头偏一侧，以免呕吐引起误吸。 保持呼吸道通畅 若有呕吐应及时清除，根据呼吸情况给予吸氧，必要时进行人工呼吸、胸外按压等。 适当止痛 疼痛可诱发或加重休克，对伤员精神折磨较大，根据伤情应给予止痛剂。止痛药一般有抑制呼吸中枢的作用，因此对颅脑损伤、胸部损伤者慎用或禁用。 严密观察伤情变化 运送途中要做到：“一看”即看伤员面色、表情、瞳孔大小、伤口等情况；“二摸”即摸伤员头部和指（趾）端的温度与湿度、脉搏的快慢及是否有力；“三听”即听伤员有无呻吟和血压变化等等。发现伤情及时处理并详细记录。 注意伤员安全 伤员需注意保暖；对烦躁不安的伤员可适当应用约束带，以防揭除敷料、拔除输液装置或跌下担架等。救护车尽可能行驶平稳、迅速、不倾斜、少震动。 四、复苏 从广义上来讲，一切为了挽救生命而采取的医疗措施，都属于复苏的范畴。而本章所要重点阐述的是使心跳、呼吸骤停的病人迅速恢复呼吸、循环和脑功能所采取的抢救措施，即狭义的复苏，又称心肺脑复苏。在日常生活中，人们总难免回遇到各种疾病或意外事件。因此，学习掌握心肺脑复苏的操作和技能是很必要的。早在1963年，美国就成立了心肺复苏委员会，旨在增加人们预防损伤的知识，教育公众和健康护理专职人员有关心脏骤停和突发心脏病死亡时的急救措施。 （一）心跳、呼吸骤停的原因： 引起心跳、呼吸骤停的原因多种多样，常见的有：（1）意外事故，如车祸、塌方等意外所致的严重创伤、溺水、电击、窒息等。（2）心脑血管疾病，如冠心病、急性心肌梗塞、急性心肌炎、严重心律失常、肥厚性心肌病及脑出血、脑梗塞等。（3）麻醉意外，麻醉深浅不当、呼吸道梗阻、强烈的手术刺激、术中牵拉内脏等均可成为触发心跳骤停的因素。（4）严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱，如血钾过低或过高，严重酸中毒等。（5）药物中毒或过敏反应，如洋地黄中毒，局麻药过量、青霉素过敏所致休克等。 （二）心搏骤停的类型 （1）心脏停搏：心脏处于静止状态，EKG呈一直线。（2）心室纤颤：为最严重的心律失常，心室各部分纤维发生及快而不协调的乱颤，EKG表现为形态、频率、振幅均明显不规则的波动。（3）心电—机械分离：仅有极端缓慢而无效的心室自主节律。EKG表现为宽而畸形的QRS波。不论何种类型的心搏骤停，都造成循环的停止，体内随即发生电解质和酸碱度的急剧变化：由于缺氧导致酸中毒，钾离子外溢造成高钾血症，内环境的紊乱严重威胁细胞的生存，最终发生线粒体和溶酶体破裂，细胞死亡和自溶。 心跳呼吸均停止则为临床死亡，一般认为其期限为4～6分钟，即在此时限之内，各器官还未发生不可逆的病理变化，若救治及时，方法恰当，病人尚可得救；若抢救不及时，使脑、心、肾等重要脏器的缺氧性损伤变为不可逆性时，便失去了复苏的机会。事实上，由于致病原因的不同及个体对缺氧的耐受力各有差异，故这一时限并非绝对，我国就曾有不少成功抢救心跳呼吸停止6分钟以上者的实例。所以抢救心跳呼吸骤停者既要分秒必争，又切不可过分拘泥于这一时限而轻易放弃抢救机会。 （三）临床表现 （1）意识消失：疑有心跳呼吸停止时，可轻摇患者肩部并提简单问题，（如：你怎么了？），若无反应，即可认为意识甚至神志已消失。（2）大动脉搏动消失：触摸不到颈总动脉或股动脉的搏动。（3）呼吸停止：在保持呼吸道通畅的同时，以耳靠近患者的口鼻，既可听或感觉有无气流，同时又可观察患者胸廓有无起伏。若两者皆无，表示呼吸停止。 临床上根据以上3点即可作出心跳呼吸骤停的诊断。除此之外，患者尚可有脸色苍白或紫绀，瞳孔散大，对光反射消失，心音、血压消失等症状体征。但须切记诊断必须迅速、果断，千万不可为求确诊而反复测量血压、听心音、观察瞳孔、作心电图等而延误了抢救时机。 五、心、肺及脑复苏 心、肺及脑复苏分为3个阶段：初期复苏，即心跳呼吸骤停时的现场应急措施，主要为人工呼吸和心脏按压；二期复苏，即在药物和器械支持的基础上进一步恢复和稳定呼吸、循环系统的功能，为初期复苏的继续；后期复苏，即脑复苏和复苏后处理，旨在恢复脑功能及防治多器官功能衰竭。复苏成功与否的关键在于时间，在心跳停止后4分钟内进行初期复苏，8分钟内进行2期复苏者的恢复出院率最高。 （一）初期复苏 初期复苏可分为3个步骤，分别以A、B、C3个字母概括：A（air way）为保持呼吸道通畅，B（breath）为人工呼吸，C（circulation）为建立人工循环。 保持呼吸道通畅：为初期复苏的首要措施，亦是进行人工呼吸的先决条件。昏迷患者很容易因各种原因而发生呼吸道梗阻，最常见的是舌后坠和呼吸道分泌物、呕吐物或其它异物的梗阻，因此开放气道十分关键。 方法：抢救者位于患者左侧，左手置于患者颈后并向上托起，右手置于患者额部并朝后弯曲头部，这样可以解除因舌后坠造成的气道梗阻（见图4-1）。若气道内有分泌物或异物应及时清除。 注意事项：①如怀疑为颈部受伤的患者，宜用下颌推挤法来开放气道，具体方法为两手分别用除拇指以外的四指抓住患者下颌角，同时上抬，使头部后仰的同时前抬起颌骨。此法无需压额，是用于疑为颈部受伤的患者最安全开放气道法。②有义齿的患者，如牢固不会掉落，不必取下，因其能保持正常口腔结构使人工呼吸更顺利，但若发生松脱，则必须取下。 人工呼吸 在气道通畅后应迅速进行人工呼吸，方法有很多种，其中口对口人工呼吸是最简单，有效的一种。具体方法为：抢救者一手用拇指和食指轻轻捏住患者鼻孔，另一手托起下颌并将患者的口唇张开，然后深吸一口气后，用嘴唇严密罩住患者的嘴巴后用力吹气，看到患者胸廓抬起则为有效。随后放开鼻孔，使患者凭借胸肺的弹性自行完成呼气，开始时先迅速连续吹气3～4次，然后以每分钟16～20次的频率进行人工呼吸（见图4-2）。注意在深吸气时尽量多吸气，吹出时必须用力，但亦不可用力过猛，以免造成气体进入食道和胃造成胃胀气。这样可使病人的潮气量达800ml，PaCO2达10.7kPa（80mmHg），效果优良，缺点是操作者易感疲乏，最好由两人轮流施救并尽早改用器械人工呼吸法来维持。 若患者牙关紧闭，嘴巴严重受伤或不能密封地进行口对口人工呼吸时，则建议采用口对鼻人工呼吸法，方法同口对口人工呼吸，但应保证患者口唇紧闭。 心脏按压 心脏按压是间接或直接挤压心脏以形成一暂时的人工循环的方法。有效的心脏按压能维持心脏的充盈和搏出，使重要脏器在较长时间被不致发生不可逆的病理改变，并可能诱发心脏的自律搏动。 心脏按压分为胸外心脏按压和胸内心脏按压。后者只有在胸外心脏按压无效或 严重创伤（如肋骨骨折、张力性气胸、心包腔大量出血等而不能作胸外心脏按压时方可考虑施行，初期复苏中只施行胸外心脏按压其效果已被证实相当可靠。若操作正确，动脉压可达10.7～13.3KPa(80～100mmHg)，足以防止脑细胞的不可逆损害。 胸外心脏按压的方法如下：病人平卧于硬质平板上，抢救者立于或跪于病人一侧，沿季肋摸到剑突，将一只手掌根部置于胸骨中下1/3交界处（以食指、中指沿患者肋弓处向中间滑移，寻找胸骨下切迹为定位标志），另一只手掌根部叠放在前者上面，手指向上方跷起，两臂伸直，抢救者凭借自身重力，垂直下压，使胸骨下陷4～5cm，随即放松，使胸骨自行恢复原位。但掌根部不可抬离胸壁，以免再次按压使呈拍击状而分散按压力量，如此反复操作，形成人工循环。若能触及大动脉搏动，则为有效（见图4-3）。 两人操作，则1人口对口人工呼吸，16～20次/分，另1人胸外心脏按压，80～100次/分（即1：5）。如为1人操作，频率同上。小儿复苏时，可用单手掌根部按压胸骨中点，下压2～3cm。对新生儿进行复苏，用双手环抱胸廓，两拇指按压胸骨中点，下压1～2cm，频率为100次/分。 复苏成功标志：（1）大动脉出现搏动，收缩压在8.0KPa以上；（2）自主呼吸恢复，神志恢复；（3）瞳孔缩小，对光反射出现；（4）紫绀减退等。 （二）二期复苏 二期复苏为进一步的生命支持，即在辅助设备和药物支持的基础上进一步恢复和稳定呼吸、循环系统的功能，为脑功能的恢复打好基础。 继续保持呼吸道通畅 导气管 在初期复苏中托下颌、压额等操作虽可保持呼吸道通畅，但难以持久。因此在二期复苏中可采用各种类型的导气管如口咽或鼻咽导气管，可以容易而且持久地保持气道通畅。 气管插管 若条件许可，主张早作气管插管，这样既能获得最佳肺泡通气和供氧，又能保持呼吸道通畅，防止肺部吸入异物和胃内容物，便于清除气道分泌物，并且可与各类呼吸器相接以行机械人工呼吸。 气管切开 对于不宜施行气管内插管的患者，如喉头水肿，咽喉部肿瘤或异物存留，颈椎骨折脱位，应施行气管切开术以保持呼吸道通畅。此外。由于气管插管的留置不宜超过72小时，故超过72小时病情未有改善的气管插管者应考虑行气管切开术。 环甲膜穿刺 将粗针头刺入环甲膜，接“T”型管输氧，可立即缓解严重缺氧情况，适用于插管困难而严重窒息来不及作气管切开的患者。 呼吸器的应用 便携式人工呼吸器 又称简易呼吸器，既便于携带，且效果优良。其中呼吸囊—活瓣—面罩装置为在简单且有效的人工呼吸器，广泛应用于临床。使用方法为：一手将面罩紧贴患者口鼻部，另一手挤压呼吸囊，将气体吹入肺内。当送开呼吸囊时，患者的肺被动收缩排出肺内气体。由于单向活瓣的导向作用，呼出气体只能排入大气而不会被再次吹入肺中。呼吸囊上还附有供氧用的侧管，与氧气源连接，可提高吸入氧浓度。 多功能呼吸器 为性能完善、结构精细的自动机械装置，可按要求调节多项呼吸参数，并有监测和报警系统。用这种仪器进行机械通气，不仅能取代病人的自主呼吸，且能改善病人的某些呼吸功能的病理生理状态，起到呼吸治疗作用。 胸内心脏按压 此法需要一定条件，目前很少应用，仅在胸外心脏按压完全无效或无法进行时才施行。进行时患者平卧或略偏右侧卧位，暴露胸部常规消毒后，快速沿左前胸第四或第5肋间至腋前线作弧形切口，进胸后立即用胸腔撑开器撑开切口暴露心脏，用单手或双手有节奏地挤压心脏，尽量使左右心室血液同时排空，术者的手放松时心脏舒张，心腔内血液充盈，挤压频率为80～100次/分。严禁用手指端挤压，避免挤伤心肌，导致心脏出血或扭转等。 药物治疗 用药目的 增加心脏血液灌流量，激发心脏复跳并增强心肌收缩力；防治心律失常；纠正酸中毒，补充血容量，维持电解质平衡。 给药途径 静脉给药 能准确而迅速地达到有效血浆浓度，使药物发挥其效能，故为首选给药途径。如以有中心静脉置管应由中心静脉给药。 气管内给药 有气管内插管而短时间内开放静脉有困难者，可通过此途径给药。许多药物如肾上腺素、利多卡因、阿托品、溴苄胺等均可经气管内给药。常用方法为将药物的常规用量溶解于10ml注射用水中，经气管插管迅速注入，随后即行正压通气，使药物充分弥散至两侧支气管系。若用一细导管经气管插管深入到支气管内注药则效果更佳。 心内注射 为常规给药途径，因其有不少缺点，如注药时必须中断心肺复苏，操作不当可发生气胸、血胸、冠状动脉受损、心包积血等。若将肾上腺素注入心肌，可造成顽固性室颤。因此仅在很少的情况下，如静脉开放困难且气管内插管又未建立时，方考虑心内注射。方法：一般采用心前区注射法，取10ml附有细长针头的注射器，在第四肋间距胸骨左缘约2cm处（成人），垂直进针，抽得大量；大量回血后注入药液。注意事项：（1）穿刺最好选右心室，该处室壁较薄，血管少，不易损伤血管。（2）必须抽得回血后方可注药，切勿将药物注入心肌引起心肌坏死和心律失常。（3）操作必须迅速，尽量缩短心脏按压中断时间。 常用药物 （1）肾上腺素：是心脏复苏时最常用、效果最好的药物，它既可使停搏心脏恢复心电活动，又可使心室纤颤由细颤转为粗颤，使电除颤易于生效，并能增加心肌和中枢神经系统的血液灌注，增强心肌收缩力。每次剂量为0.5～1.0mg（稀释至5～10ml），静脉或气管内注射，必要时每5分钟可重复1次。（2）利多卡因：为治疗室性心律失常的首选药物，首次剂量为1mg/kg静脉注射，必要时以2～4mg的速度静脉滴注。（3）阿托品：可解除迷走神经对心脏的抑制使心率加速，对窦性心动过缓有较好疗效。若窦性心动显著过缓，则异位心电活动亢进，可诱发室颤。用阿托品使心率增至60～80次/分，不仅可防止室颤发生，还可增加心输出量。首量为0.5mg静脉推注，每隔5分钟重复注射至心跳达60次/分以上。（4）碳酸氢钠：为复苏过程中纠正代谢性酸中毒的主要药物，若心跳停止前证实有代谢性酸中毒的存在，可予使用。首量1mmol/L或按经验公式：NaHCO3(mmol/L)=停搏时间(min)×体重(kg)×0.1。但不可盲目大量地输注碳酸氢钠而导致更复杂的电解质、酸碱失衡。（4）其它药物：有氯化钙、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等，可酌情选用。 电除颤 以一定能量的电流使全部或绝大部分心肌细胞在瞬间内同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结或房室结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩，它是治疗室颤 最有效的方法，且越早进行越好，应争取院外5分钟内，院内3分钟内完成。 （三）后期复苏 后期复苏即持续生命支持，其重点是脑复苏和防治多器官功能衰竭。 脑复苏 由于脑组织的高代谢率、高氧耗率和对高血流量的需求，故它在人体各器官中最易受缺血的伤害。当心跳停止后，脑组织缺血导致脑缺氧和脑水肿，因此脑复苏的关键在于脑水肿的防治。 低温 体温每降低1℃，氧耗率下降5%～6%，故低温疗法可使大脑对缺氧的耐受性增强。产生脑水肿的关键性时刻是循环停止后的最初10分钟，因此降温应越早越好，超过2小时则疗效不佳。降温前使用中枢抑制药如丙嗪类药、安定、硫贲妥钠等或肌松剂消除寒战反应，随后用冰帽对头部重点降温，再将冰袋置于颈、腋、腹股沟、腘窝等大血管经过处，一般使体温降至35～33℃为宜，若降得太低（28℃以下）反易诱发室颤等严重心律失常。一旦降温，则应持续至病人神志恢复。复温时应逐步撤除冰袋，待体温恢复正常后再停用镇静药物。 脱水 为减轻脑水肿的主要措施，但应以减少血管外（和细胞内）液为主，血管内液不仅不应减少，还应保持正常或高于正常并适当稀释。可用20%甘露醇，每次200～250ml静脉滴注，15～30分钟内滴完，必要时可每6小时重复使用。血浆白蛋白既有利于血浆胶体渗透压的维持，也有较好的利尿作用，是脑复苏的常用药物。 激素 肾上腺皮质激素对于神经组织水肿的预防作用较明显，而对于已形成的水肿疗效则难以肯定，因此宜尽早用药，使用3～4日后即可停药，以免引起不良并发症。地塞米松为首选药物。 其他 （1）促进脑细胞代谢药：如ATP、辅酶A、细胞色素C等。（2）高压氧治疗：将病人置于2～3个atm的高压氧仓内，可提高脑组织中氧的弥散距离，对脑水肿时脑细胞的供氧十分有利。 （四）复苏后处理 心跳停止虽只数分钟，但复苏后病人却可有数小时至数日的多器官功能障碍甚至衰竭，因此在复苏成功后，仍应对患者进行严密监测及各种处理。 1．维持良好及稳定的呼吸功能：及时作血气分析，若结果正常，则认为患者呼吸功能正常，但仍应吸氧。若结果异常，应以机械辅助呼吸，并根据结果随时调整呼吸机的有关参数。在护理过程中应及时清除呼吸道分泌物，并做好口腔护理，预防肺部并发症的发生。 2．维持稳定的循环功能：在心搏恢复后，常伴有血压不稳定或低血压状态。为了更好地掌握和了解心血管的功能状况，最好做中心静脉压、血压和尿量的监测，并依据这三者的结合情况来进行输液治疗。 3．防治肾功能衰竭：患者应留置道尿，测每小时尿量并定时检查血尿素氮、血肌酐浓度，若有异常及时处理。在只治疗过程中尽量避免使用引起肾血管收缩和对肾功能有损害的药物，并维持水、电解质及酸碱平衡，保护肾功能。 4．其它处理：（1）治疗原发病：针对引起心跳呼吸骤停的原发病，在病情稳定后加紧治疗，这是促恢复的根本措施。（2）预防感染：复苏后患者常规使用抗生素，在各项操作中应遵循无菌原则，减少感染的可能。（3）增加营养：复苏后患者每日的热量不应低于2000大卡，最好能达4000大卡，必要时可采用TPN再逐渐改为鼻饲及口服。（4）注意有无因心脏按压而引起的肋骨骨折、血气胸等并发症，并给予相应处理。 【附录1】止血、包扎、固定、搬运 一、止血 开放性损伤，大都会合并出血。出血速度和数量是影响患者健康和生命的重要因素。一般急性出血达到总血量的20%以上，就会出现头昏眼花、出冷汗、面色苍白、血压下降等休克症状。出血量超过总量的40%～50%就有生命危险。因此，及时准确地止血，常可挽救患者的生命，然后再进行其他有关方面的急救处理。 出血的种类 按损伤血管的种类分 （1）动脉出血：由于动脉血管内血压高，血液从伤口向外喷射或一股一股地冒出，血色鲜红，流血不止，常在短时间内造成大量出血，可危及患者的生命。（2）静脉出血：血液持续性缓慢外流，血色暗红，静脉出血的危险性小于动脉出血。（3）毛细血管出血：是很微小的血管出血，血液像水珠样地流出，血色也鲜红，常可自动凝固止血，故危险性小。 按出血的部位分 （1）皮下出血：多见于跌、撞、挤、挫伤等，造成皮下组织内出血形成血肿、淤斑，不久自愈。（2）外出血：外伤后血液从伤口流出，容易发现。（3）内出血：是深部组织和内脏损伤，血液流入体腔内或组织间隙内，从外表看不见，只能根据患者全身或局部症状来判断。内出血对患者的健康和生命威胁较大，必须密切观察处理。 止血方法与护理 加压包扎止血法 是最常用的有效止血法，适用于毛细血管、静脉或小动脉的出血。用消毒的纱布垫或将干净毛巾、布料折成比伤口稍大布垫覆盖住伤口，再用绷带或三角巾加适当压力进行包扎。必要时可将手掌放在敷料上均匀加压10min左右，基本可以止血。 指压止血法 是一种简单而有效的临时止血法，适用于靠近骨骼较表浅动脉供血区的出血。用拇指向骨骼压住出血血管的近心端，使血管压闭，阻断血流达到暂时止血的目的，时间不宜过久，应随即采用其他止血方法。 各部位的止血：（1）头顶部出血：在耳前对准下颌关节上方，压迫颞浅动脉。（2）面部出血：在下颌骨下缘、咬肌前缘压迫面动脉。若伤在颊部、唇部，可将拇指伸入其口内，其余四指捏紧面颊，压迫伤口下方之动脉干。（3）头颈部出血：在胸锁乳突肌前缘，环状软骨水平，用力将颈总动脉向后向内按压至椎体上，达到止血目的，但绝对禁止同时压迫两侧。（4）手掌及手指出血：用两手拇指分别压迫腕部的尺、桡动脉。（5）前臂与上臂出血：在上臂内侧中点（肱二头肌内侧沟），将肱动脉压迫与肱骨。（6）大腿出血：屈起大腿，肌肉放松，用两手拇指在大腿根部腹股沟中点，将股动脉用力压迫与股骨。（7）足部出血：在踝关节下侧或足背第一、二跖骨间动脉搏动部位（足背动脉）用手压紧。 止血带止血法 1.橡皮止血带止血：适用于四肢大动脉出血。是急救时较简单而效果可靠的止血方法，但是上止血带后，完全阻断了肢体的血液循环，可引起或加重肢端坏死，因此非必要时不可轻易使用，使用后应尽早手术止血。 方法：上止血带前，先要将伤肢抬高，尽量使静脉血回流。在上止血带的部位，用软的敷料或衣服、毛巾等垫好，以免止血带绞伤皮肤和肌肉。用橡胶止血带时将橡胶管适当拉长，缠绕肢体两周并固定好末端，借助橡胶管的弹力，压迫血管阻断血流（见图5-2）。 注意事项：上止血带的松紧要适当，以使出血停止为度。不然，过紧会损伤皮肤、神经和血管；过松达不到止血的目的，有时反而可能造成静脉淤血。上止血带后应附加明显标志，注明开始使用的时间。止血期间应有专人管理，每隔1h放松止血带1～2min，放松期间局部应采用其他止血方法，控制出血。 2.气囊止血带：常用血压计袖带，操作方法比较简单，只要把袖带绕在扎止血带部位，然后打气至伤口停止出血。 二、包扎 包扎是外伤急救时最常用的方法。它具有保护伤口减少污染，加压止血，固定敷料和夹板以及减轻疼痛等作用。 用物：卷轴绷带（三角巾、多头带等），无菌纱布。在紧急情况下，如无绷带和纱布，可用清洁的毛巾、被单等替代。 卷轴带包扎的注意事项： 1、伤员取舒适的卧位，需抬高肢体时应给予适当托扶物，并且保持于功能位。 2、先作简单清创并覆盖无菌纱布，然后再行绷带包扎。根据伤口部位选择宽度合适的绷带卷，避免湿绷带或沾染的绷带。 3、对骨隆突处、皮肤皱襞处（如腋下、腹股沟）等处，需用纱布或棉垫加以保护。 4、包扎方向由远心端向近心端包绕，每周应压住前周的1/3～1/2，包扎开始和终了时均应环行2周。指（趾）端尽可能外露，以便观察肢体的血液循环和神经功能， 5、包扎时用力均匀，松紧适当，要牢固、美观和舒适。 6、出血伤口处包扎时宜稍加压力，起到压迫止血作用；反折部分不可压在伤口或骨隆突处，以免加重疼痛或引起压疮。 7、绷带固定时的结应放在肢体的外侧，忌在伤口上、骨隆突处或易于受压的部位打结。 卷轴带的基本包扎法： 1、环形包扎法：将绷带作环行的重叠缠绕，下周将上周绷带完全遮盖。用于绷带开始与结束时，或颈、腕部的包扎。 2、蛇形包扎法：先环行2周后，然后以绷带宽度为间隔斜行上绕，各周互不遮盖。选用于简单的固定，夹板固定多用此法。 3、螺旋形包扎法：先环行2周，然后稍倾斜螺旋向上缠绕，每周遮盖上周的1/3～1/2，用于躯干和四肢的包扎。 4、8字形包扎法：在伤口上下，将绷带由下而上，再由上而下，重复作“8”字行旋转缠绕，每周遮盖上周的1/3～1/2。用于包扎关节附近如肩部、腹股沟、髋关节、足跟与足背等处。 5、回返形包扎法：多用来包扎头部、残肢端或指（趾）端。 三、固定 急救时固定的目的：避免骨折断端在搬运时进一步损伤周围软组织；骨折固定后可以减轻疼痛，防止创伤性休克；便于搬运。 用物：固定最理想的器材是夹板。若抢救现场没有夹板，可因地制宜，就地取材，如竹竿、木板、树枝等替代，紧急情况下，可直接借助伤员健侧的肢体或躯干进行临时固定。另外还需准备棉垫、纱布、绷带、三角巾或毛巾等。 骨折的临时固定法： 1、锁骨骨折：用棉垫或毛巾垫于两腋下，用绷带或三角巾（折叠成带状），分别绕两肩作8字行包扎，尽量使两肩后张。 2、肱骨骨折：用长、短两块夹板，长夹板置于上臂的后外侧，短夹板置于前内侧，在骨折部位的上、下两端固定。将肘关节屈曲诚90°,使前臂中立位，再用三角巾或布带将上肢悬吊，固定于胸前。 3、前臂骨折：取两块合适的夹板，嘱伤员屈肘90°拇指向上，将夹板分别置于前臂的内、外侧，然后用绷带于两端固定，再用三角巾或布带悬吊于胸前。 4、大腿骨折：取一长夹板置伤腿外侧，长度自足跟至腰部或腋下，另一块夹板置伤腿内侧，长度自足跟至大腿根，然后用绷带或三角巾分段固定。（见图5-7） 5、小腿骨折：取长、短2块夹板，分别放置在伤腿外、内侧，然后用绷带分段扎牢。紧急情况下无夹板，可将伤员两下肢并拢，两脚对齐，分段绷扎固定在一起。注意在关节和小腿之间的空隙处需垫纱布或软织物，以防包扎后骨折部位弯曲。 6、脊柱骨折：将伤员俯卧于硬板上，不使移位。 固定的注意事项： 1、有出血的伤口，应先止血与包扎，然后再固定骨折部位。 2、处理开放性骨折时，不可把刺出的骨断端送回伤口，以免造成感染，用无菌纱布覆盖伤口，即作临床固定。 3、固定用的夹板与骨折的肢体相适应，固定除骨折部位上、下两端外，还要固定上、下两关节。 4、夹板不可直接与皮肤接触，其间应垫棉织物，尤其在夹板两端，骨突处和悬空部位应加厚衬垫，防止受压或固定不妥当。 5、固定应松紧适度，以免影响血液循环。 四、搬运 现场搬运伤员的基本原则是：及时、迅速、安全将伤员搬至安全地带，防止再负伤。从整个急救过程来看，搬运是急救医疗不可分割的重要部分，将搬运作为简单的体力劳动这一观点是错误的，规范、科学的搬运对伤员的抢救、治疗和预后都是至关重要的。 搬运方法 有徒手搬运和机械（工具）搬运。现代各种灵巧、实用搬运工具的问世，为住房和交通道路条件的改善，为正确、规范和科学的院前急救搬运创造了良好的条件。 1、徒手搬运：指在搬运伤病员的过程中凭借人力和技巧，不使用任何器具的一种方法。此方法适用于狭窄的阁楼和通道等或紧急情况下无搬运工具时。常用的方法有搀扶、背驮、手托肩掮、双人搭椅等方法。 2、机械（工具）搬运：是指用担架、移动床（轮式担架）、轮椅等搬运工具。 危重伤病员的搬运： 1、脊柱损伤：搬运时，应严防颈部和躯干前屈或扭转，应使脊柱保持伸直。将伤病员俯卧于硬板或硬质担架上，然后将伤病员的头部两侧用沙袋或枕头等固定。 2、休克病人：取平卧位不必用枕头，可用普通担架搬运。 3、昏迷病人：患者应侧卧或俯卧，头偏一侧，以利于呼吸道分泌物引流，搬运时可用普通担架或移动床。 4、呼吸困难病人；病人取坐位，不能背驮，可用轮椅或软担架搬运。 5、颅脑损伤：搬运时应取半仰卧位或侧卧位，易于呼吸道通畅；若脑组织暴露者，需保护其脑组织，伤病员头部可用沙袋、衣物或枕头垫好，减轻震动，注意颅脑损伤常可合并颈椎损伤。 6、胸部损伤：伤病员取坐位或半坐位，有利于呼吸，可采用轮椅或坐式担架搬运。 7、腹部损伤：伤病员需平卧屈膝，防止腹腔脏器受压而脱出，脱出的内脏严禁送回腹腔，防止加重感染，有条件需用无菌盐水纱布覆盖，适当包扎固定。此类病人宜用木板或担架搬运。 【附录2】急性中毒与中暑 某种物质进入人体后，达到一定剂量时，通过生物化学或生物物理作用，使器官结构破坏和生理功能紊乱，称为中毒。这种物质被称为毒物。如毒物的毒性剧烈或大量进入人体，可迅速引起不适症状，重者危及生命。急性中毒发病急骤、症状严重、变化迅速，可引起呼吸、循环等多器官功能衰竭，最后导致病人昏迷、死亡。 一、毒物吸收途径 血源性：多见于吸毒病人，滥用（注射）阿片类药物，它作用于神经系统阿片受体，成瘾性很强，毒物检测：血、尿药物定性试验呈阳性结果。 呼吸道：有毒气体、烟雾和气溶液易经肺泡吸收，并直接作用于各组织器官，其毒性作用出现早而严重。 皮肤与粘膜：毒物的接触经皮肤附件、粘膜吸收进入皮下毛细血管，一般皮肤吸收速度较慢。脂溶性毒物、高温或在高温环境下，皮肤吸收速度可增快。 消化道：毒物经口腔进入胃肠道，被粘膜吸收，胃内PH值、消化酶和肠内细菌群对毒物的吸收以及毒性作用有较主要的影响。 二、中毒的评估与判断 主要依据来源于毒物的接触史和临床表现。 中毒病史 收集中毒病人的病史是比较困难的，因为中毒病人常有不同程度的意识障碍，家属对病史的了解相当有限。因此，不应过分强调病史，以免延误抢救时机，而应重视病人的临床表现，及时地抢救病人。病史内容有：（1）询问职业、工种、生产过程、接触毒物的种类和数量，中毒途径同伴发病的情况和防护条件。（2）了解病人的生活、精神状态、本人与家人经常服用药物的情况，用药的剂量以及对治疗的反应等。（3）注意调整中毒的环境，收集病人身边可盛放毒物的容器、纸袋和剩余毒物。（4）呼吸道中毒时应了解空气中毒物的浓度、风向风速及接触时间。 体格检查 做到系统重复检查相结合。（1）衣物、体表有无药渍、颜色；口腔周围有无腐蚀痕迹或药渍，是否流涎或口干。（2）呼气、呕吐物和体表的气味：蒜臭味多见于有机磷农药、砷等化合物中毒；酒味：见于酒精或其他醇类化合物中毒；苦杏仁味：见于氰化物中毒；酮味：见于丙酮及氯仿等中毒；酚味见于苯酚或来苏中毒；氨味见于氨水、硝酸铵等中毒；其他特殊气味如煤油、汽油等中毒。（3）皮肤与粘膜：由于毒物不同，可导致皮肤粘膜发绀或变色。如一氧化碳、氰化物等中毒皮肤粘膜呈樱红色；酒精、阿托品等中毒皮肤粘膜呈潮红色；亚硝酸盐中毒皮肤粘膜呈青紫色；毒蛇或毒虫咬蛰伤皮肤上出现紫癜紫斑。毒物灼伤：硫酸痂皮呈黑色；硝酸呈黄色；盐酸呈灰棕色等等。（4）眼：瞳孔扩大多见于抗胆碱类药物中毒；瞳孔缩小见于有机磷农药、阿片类药物及毒蕈等中毒；视力障碍见于毒蛇或毒虫咬蛰伤等。（5）神经系统：注意有无意识障碍，如烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等；有无肌肉颤动、抽搐和瘫痪等。（6）循环系统：各种毒物均可引起休克，毒物也可直接损害心脏，引起心律失常或心跳骤停等。（7）呼吸系统：呼吸节律加快或减慢，有无哮喘或肺水肿的发生。（8）消化系统：注意有否呕吐、腹泻和腹部绞痛等；观察呕吐物、排泄物的量和性质，有无特殊气味。（9）泌尿系统：注意尿量和尿色有无改变。 三、急救的处理 原则：（1）切断毒源，清除遗留于体表的毒物；（2）清除体内的毒物；（3）促进毒物的排泄；（4）对症处理，维持器官功能。 排除毒物 血源性中毒 常用的方法是利尿及透析治疗。 呼吸道中毒 需立即脱离现场，呼吸新鲜空气，保持呼吸道通畅，必要时吸氧和人工呼吸。 皮肤与粘膜中毒 立即去除被污染的衣物，一般主张用清水冲洗体表、毛发及指甲缝等部位的毒物，冲洗时间要求10～30分钟左右。 消化道中毒 采用催吐、洗胃、导泻等方法以排除毒物。腐蚀性毒物进入消化道（如强酸、强碱），应禁止催吐与洗胃，可使用胃粘膜保护剂（蛋清、花生油、牛乳等）缓慢注入胃内，用力不宜过大，速度不宜过快，防止造成穿孔等并发症。（1）催吐：机械催吐为压迫舌根或刺激咽后壁。药物催吐为口服吐根糖浆15～20ml，以少量水送服，15～30分钟后即发生呕吐；成人可皮下注射阿朴吗啡催吐。禁忌证：腐蚀性毒物中毒、惊厥、昏迷、肺水肿、严重心血管疾病、食道胃底静脉曲张、孕妇等。（2）洗胃：适应证为毒物摄入4～6小时内效果最好，对饱食、中毒量大或减慢胃排空的毒物超过6小时仍要洗胃。常用电动洗胃法，也可采用针筒抽洗法或漏斗胃管洗胃法。常用洗胃溶液：一般用生理盐水或活性炭溶液，根据不同毒物还可选用1∶5000高锰酸钾或2%碳酸氢钠等。禁忌证：腐蚀性毒物中毒、食道胃底静脉曲张、食道或贲门梗阻、昏迷等病人。（3）导泻：洗胃和灌入活性炭后，再灌入50%硫酸镁或20%甘露醇50ml导泻。（4）灌肠：经上述方法处理如无下泻，可用生理盐水高位灌肠数次，促进排泄。 排除血液内毒物 强化利尿 用于分布在细胞外液与蛋白质结合少的毒物，碱性利尿（PH7.5～9.0）对长效巴比妥类、磺胺、硫酸盐等排泄效果较好；酸性利尿（PH4.5～6.0）对苯丙胺、奎宁、苯胺等排泄效果较好。 换血 放出含有毒物的中毒者血液，输入供血者无毒的血液作置换，即一侧放血，一侧输血，排除已吸收的毒物。特别适用于形成高铁血红蛋白的各种毒物中毒。由于大量输血易产生输血反应及其他并发症，此方法目前较少使用。 血液净化 适用于中毒剂量大，血药浓度高，预后严重，伴有严重肝、肾功能障碍者。 1.血液透析：对分子量在350以下、水溶性、不与蛋白结合、在体内分布比较均匀的物质，可经透析排除出体外。可透析的毒物包括：（1）镇静安眠药：巴比妥类、利眠宁、眠尔通、安眠酮、苯海拉明、苯妥英钠、非那根等。（2）降压药：单胺氧化酶抑制剂、优降宁等。醇类：甲醇、乙醇、乙二醇等。（3）解热镇痛药：扑热息痛、非那西汀、硫酸盐等。（4）抗生素：氨基糖甙类、多粘菌素、磺胺、异烟肼等。（5）金属类：砷、汞、铅、铜、镁等。（5）卤素类：氟化物、碘化物等。（7）其他：苯胺、四氯化碳、毒蕈毒素、麦角胺、5-氟尿嘧啶等。 2.血液灌流：将血液在体外直接流经活性炭、树脂、氧化淀粉等吸附剂，以达到净化血液的方法。适用于脂溶性、与蛋白结合的毒物。如镇静安眠药、抗抑郁药、解热镇痛药以及地高辛、普鲁卡因酰胺、毒蕈毒素、有机氯和有机磷杀虫剂、苯酚等。 常见急性中毒的救治 一、有机磷农药中毒 有机磷农药为有机磷酸脂或硫苷硫酸脂类化合物，对人畜均有毒性。其根据小鼠经口半数致死量（LD50）可分类：①剧毒类（LD50<10mg/kg），如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）等。②强毒类（LD50 10～100mg/kg），如甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏等。③中毒类（LD50100～1000mg/kg），如敌百虫、乐果等。④低毒类（LD50>1000mg/kg），如马拉硫磷、氯硫磷等。 中毒机制 农药经皮肤、呼吸道、消化道进入人体引起中毒，严重者可致死亡。有机磷酸脂进入人体后，迅速与胆碱酯酶结合，形成稳定的磷酰化胆碱酯酶，从而抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱大量积蓄在神经末梢，作用于效应器官的胆碱受体，产生器官功能紊乱。 临床表现 病人有有机磷农药的接触史，口中、身上或呕吐物中含有农药所特有的大蒜味。症状与体征：（1）毒蕈样症状：瞳孔缩小、食欲减退、恶心呕吐、腹胀、多汗、流涎、视力模糊、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、呼吸困难、重者出现肺水肿等。（2）烟碱样症状：面色苍白、脉快、血压升高、肌肉颤动或肌肉麻痹，病人有紧束感和胸部压迫感。（3）中枢神经系统症状：头晕、头痛、烦躁不安、惊厥、昏迷，重者出现脑水肿、抽搐甚至死亡。 救治要点 尽快脱离中毒现场 脱去污染毒物的衣服，用大量的清水或肥皂水彻底清洗污染部位；若为经口中毒者，应立即进行催吐与洗胃。洗胃原则：尽早、充分、彻底。敌百虫中毒忌用2%碳酸氢钠液洗胃；1605、1059、乐果等农药中毒忌用高锰酸钾溶液洗胃，以免增加毒性作用。彻底洗胃后，可经胃管注入大量活性炭液或50%硫酸镁导泻。 应用解毒剂 （1）胆碱能神经抑制剂：阿托品应早期、足量、快速反复给药，直至阿托品化（瞳孔扩大后不再缩小，颜面潮红，皮肤干燥，脉搏快而有力，恶心呕吐、腹痛等消失）并维持一定的时间，病情好转后逐渐减量，一般一周左右。在抢救有机磷农药中毒时，阿托品的使用是抢救成功的一个关键措施。（2）胆碱酯酶活化剂：如氯磷定、碘解磷定等使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，与阿托品合用有协同作用，但切不可以此代替阿托品。氯磷定水溶性较好，可供静脉或肌肉注射，为首选药物。 对症支持治疗 如保持呼吸道通畅，吸痰，给氧，必要时气管插管或人工呼吸，维持水、电解质与酸碱平衡，防止重要脏器功能衰竭等。 护理 1.密切观察病情：（1）生命体征：有机磷农药中毒所致呼吸困难较常见，在抢救过程中应严密观察病人T、P、R、BP，即使在“阿托品化”后也不可忽视，呼吸中枢常为先兴奋后抑制。（2）神志和瞳孔：多数中毒病人有不同程度意识障碍；有机磷农药中毒病人瞳孔变化为其特征之一；严密观察瞳孔和神志变化，以准确地判断病情。（3）观察药物的疗效与不良反应 2.保持呼吸道通畅，及时吸除涎液和呼吸道分泌物。 3.对于躁动、抽搐病人应注意保护，防止外伤和坠床。 4.及时准确地做好各项记录。 二、一氧化碳中毒 一氧化碳（CO）为无色、无臭、无味、无刺激的液体，俗称煤气。一氧化碳中毒最常见的原因是煤气外漏或用煤气取空气不流通，以及在生产过程操作不慎或发生意外事故等。 中毒机制 CO经呼吸道吸入后，CO与体内血红蛋白有巨大的亲和力，比O2与血红蛋白亲和力大250～300倍，其结合形成碳氧血红蛋白（HbCO），失去携氧能力，引起组织缺氧；尤其是大脑，如不及时救治，可导致死亡或永久性神经系统损害。心肌对缺氧也很敏感，可出现心肌损害和各类心律失常。 临床表现 症状与体征 （1）轻度中毒（血液中HbCO含量约10～20%）：头痛、头晕、恶心、呕吐、全身无力、心悸、甚至出现短暂昏厥。（2）中度中毒（血液中HbCO含量约30～40%）：除上述症状外，还出现面色潮红、口唇樱红色、脉快、多汗、昏厥或昏迷等。（3）重度中毒（血液中HbCO含量约>50%）：迅速昏迷、反射消失、大小便失禁、面色苍白、四肢厥冷和软瘫、瞳孔散大或缩小、脉快、血压下降、心律失常、肺水肿等等。 救治要点 （1）脱离中毒现场：抢救者应俯伏入室，因一氧化碳比空气轻，立即打开门窗通风，将患者移至空气新鲜处，送解衣领，保持气道通畅，并注意保暖。心跳、呼吸骤停者应立即进行CPR。（2）纠正缺氧：立即给予高浓度或纯氧吸入，有条件应积极采用高压氧治疗，危重病人可考虑换血疗法。（3）促进脑细胞功能恢复：可适当补充B族维生素、ATP、辅酶A、细胞色素C、胞二磷胆碱、脑活素、脑复康、醒脑静等。 护理 1.注意保持呼吸道通畅。立即给氧，每分钟流量>8 L。 2.密切观察病情，注意神经系统的表现和防止并发症的发生。 3.对症处理：对于高热、抽搐者可采用冬眠疗法，降温和解痉的同时注意保暖。防止自伤和坠伤。出现早期休克者应尽早处理。昏迷病人应加强护理，防止肺部感染、褥疮等发生。 4.准确记录出入水量，注意液体的选择和滴速。 三、药物中毒 急性巴比妥类药中毒 巴比妥类为应用较普遍的镇静催眠药，一般口服2～5倍催眠剂量的巴比妥类药即可发生轻度中毒；1次用药为催眠剂量的5～9倍时为中度中毒；15～20倍为重度中毒，此时有生命危险。 中毒机制 巴比妥类药物易被肠道吸收，在体内可分布于所有的组织和体液中，主要引起中枢神经系统的抑制和肝、肾功能的损害。 临床表现 中毒所致毒性作用与所服用的药物种类及药量有关。（1）轻度中毒：嗜睡或深睡，呼之能醒，反应迟钝，语言不清，判断及定向力障碍。（2）中度中毒：沉睡至昏迷状态，强刺激能唤醒，不能言语，呼吸浅慢，反射存在或消失，但无呼吸、循环障碍。（3）重度中毒：深昏迷，肌肉松弛，腱反射减弱或消失，瞳孔缩小或散大，对光反射消失，口唇发绀，脉弱无力，血压降低，尿量减少，休克等等。 救治要点 （1）纠正直接危及生命的症状：立即给予有效的通气和循环支持是抢救的关键，包括吸氧和建立静脉通路，以补充血容量与应用血管活性药物支持心血管功能。（2）防止药物进一步吸收：尽早插入胃管洗胃，清醒病人可首先应用催吐法，然后通过胃管灌入导泻药，一般采用活性炭50～100g，用2倍水稀释后注入，同时给予盐类泻剂，防止便秘，有利于药物的排泄，一般采用硫酸钠250mg/kg，而不用硫酸镁导泻。（3）加速已吸收药物的清除：在补充血容量后可采用20%甘露醇250ml静滴，每8～12h1次；也可间断静脉推注速尿20～40mg；静脉滴注5%碳酸氢钠200ml，碱化尿液可促进药物排泄。（4）血液净化：血液透析是治疗急性巴比妥类药物中毒的有效方法。对服药剂量大、昏迷程度深、洗胃不彻底的病例更应尽早实施。 护理 （1）密切观察病情，及早预报呼吸衰竭或休克等征兆。（2）准确记录出入水量，防止水、电解质及酸碱平衡失调。（3）加强基础护理，做好口腔护理，防止吸入性肺炎及其他并发症的发生。 急性阿片类药物中毒 此类药物包括阿片、吗啡、度冷丁、罂粟碱、海洛因、美沙酮、可待因等。一般阿片致死量为1.5～2g；吗啡中毒量为0.06g，口服致死量为0.3～0.4g，皮下注射致死量为0.15～0.2g；可待因中毒量0.2g，致死量约0.8g。 中毒机制 阿片类药物主要含有的生物碱（约10%），是阿片受体纯激动剂，通过激动丘脑、脑室、大脑导水管周围灰质和边缘系统及脊髓胶质区μ和κ受体，产生镇痛、镇静、缩瞳、欣快和肠蠕动抑制作用，成瘾性强。 临床表现 （1）有过量摄入本品史，滥用（注射）药者可见慢性皮肤损害，静脉变硬，多处陈旧和新鲜注射痕迹。（2）急性中毒：短暂的舒适感，头痛头昏、恶心呕吐、面色苍白、兴奋不安、便秘、尿潴留、瞳孔缩小、心率减慢、血压下降、肌张力先增加后弛缓、血糖升高等。（3）严重中毒：昏迷、呼吸抑制和针尖样瞳孔等。 救治要点 （1）洗胃时可选用1∶5000高锰酸钾或0.5%活性炭混悬液、硫酸镁导泻，若中毒已超过6h可用生理盐水高位灌肠。（2）拮抗剂使用：①纳络酮0.4～0.8mg，5～10分钟肌注或静脉注射，直至呼吸与意识恢复。②盐酸稀丙吗啡 5～10mg 肌注或静脉注射，必要时可重复。（3）呼吸困难时可给予吸入含有5%二氧化碳的氧，也可选用呼吸兴奋剂或采用气管内插管进行机械通气。重者可静脉滴注氢化可的松。（4）输液、维持水与电解质平衡，纠正酸中毒。（5）烦躁不安或惊厥时可肌注安定、苯巴比妥或用10%水合氯醛溶液灌肠。出现中枢神经抑制时禁用上述药物。 护理 （1）保持气道通畅，给予氧疗，必要时进行人工呼吸。（2）监测生命体征，体温过低或发热给予对症治疗。（3）监测各主要脏器功能的变化，及早发现并防治多系统器官功能衰竭。（4）加强基础护理，防止褥疮等并发症的发生。 中暑 在高温环境中，引起体温调节障碍、水与电解质紊乱及神经系统功能损害等一系列症状，称为中暑。 一、病因与发病机理 在环境温度高、空气温度高，通风不畅时，易发生中暑。当空气温度超过皮肤温度（一般为32～35℃左右），机体不能通过辐射、传导、对流等方式散热，而同时汗腺分泌受抑制影响蒸发时，可造成热量在体内蓄积而引起中暑。 对高温的耐受能力，需通过神经内分泌和汗腺分泌的调节，一般经5～14天逐渐适应，这是一种生理适应过程。但老年人、慢性疾病患者及产妇等对高温适应能力较低；此外，睡眠不足、过度疲劳等因素也易发生中暑。 二、病理生理变化 循环系统：心血管系统有不同程度的改变，如有慢性心血管疾病的老年人更为显著。由于高热，静脉压升高，大量血管扩张，心排出量增加，心脏扩大。重者发生心力衰竭，甚至死亡。 呼吸系统：因体温升高使氧的消耗增加，肺的呼吸量增加，呼吸加快加深进行代偿；若影响呼吸中枢，可致呼吸浅而促，甚至呼吸衰竭而死亡。 血液系统：由于大量出汗导致脱水、血液浓缩，血红蛋白和红细胞计数均增高，血液粘稠度也增高。 泌尿系统：因大量排汗，肾脏的排尿量明显减少，尿液浓缩，肾脏的负担加重，严重时可出现肾功能不全。 中枢神经系统：由于高温可引起体内各系统一系列的病理变化，对脑组织的损害较显著，可发生脑及脑膜的充血、水肿及出血等，造成神经系统功能障碍的表现，如注意力不集中，反应迟钝，甚至昏迷等。 三、临床表现 先兆中暑 在高温环境下一段时间后，即出现大量出汗、头昏、胸闷、乏力、注意力不集中、四肢无力或发麻、体温正常或低热。若及时转移至阴凉处，休息、及时补充盐水，短时间内可恢复正常。 轻症中暑 除上述症状外，体温在38.5℃以上，伴有面色潮红、恶心呕吐、脉搏细速及血压开始下降等。 重症中暑 具有轻症中暑表现，并伴有晕厥、昏迷、痉挛或高热。重症中暑又可分为四种类型，实际上常以混合形式出现。（1）中暑衰竭（最常见）：先有头痛、头晕及恶心；继而出现口渴、胸闷、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降；晕厥或意识模糊等；体温正常。（2）中暑痉挛：四肢肌肉痉挛与疼痛，以腓肠肌最多见；重者可波及腹直肌、膈肌或肠平滑肌，产生呃逆或急腹症表现；体温大多正常（3）日射病：在烈日下较长时间暴晒而头部无防护措施，造成脑组织充血和水肿。可出现剧烈头痛、头晕眼花、耳鸣、呕吐较剧、烦躁不安、严重时惊厥或昏迷，体温正常或微升。（4）中暑高热：主要表现为超高热、无汗或昏迷。早期可有乏力、头痛、头晕、出汗减少；继而体温升高、意识模糊或嗜睡、皮肤灼热无汗、脉搏增快、血压开始下降、瞳孔缩小、有病理反射等；严重者可出现昏迷、休克、心力衰竭、脑水肿、肝肾功能损害或弥漫性血管内凝血等。 四、救治及预防 救治 1.立即将患者移至阴凉通风处休息，给予清凉含盐的饮料或口服十滴水，人丹，太阳穴等处涂清凉油等，重者可静脉滴注葡萄糖盐水。 2.迅速降温，具体措施有：（1）物理降温：用井水、冰水或酒精擦浴，并用冰袋冷敷头部、颈部、四肢及大血管分布区域；降温过程中要不断按摩病人四肢和躯干，防止皮肤血管收缩和血液淤滞，促进血液循环加速散热。（2）药物降温：应与物理降温并用，降温效果更好。常用氯丙嗪，有抑制体温调节中枢、扩张血管、防止身体产热过多等作用。用法是将氯丙嗪25mg加入5％葡萄糖盐水500ml中静脉滴注，1小时滴完，2～3小时内可达到降温目的。使用药物过程中应严密监测体温、血压、心率及呼吸等变化。如收缩压下降时，应减慢或停用。（3）对症处理：及时纠正水、电解质及酸碱紊乱；抽搐时肌肉注射安定10mg或苯巴比妥钠0.2g；呼吸衰竭时保持呼吸道通畅，定时吸痰、给氧、人工呼吸等；酌情应用抗生素，预防感染；有心力衰竭、休克、脑水肿、肝肾功能损害或DIC等，应予相应的急救处理。（4）病情观察：定时监测病人的体温、脉搏、血压和尿量，注意皮肤粘膜的弹性及末梢循环等情况。评估患者脱水的性质与程度、体液失衡等状况，进而判断病情好转与恶化，为抢救提供有力依据。（5）加强护理，预防并发症的发生，病人以清淡饮食为宜，给予高热量、高维生素、易消化的流质，鼓励多饮水，昏迷病人可给予管饲疗法；常采取平卧位，以保证脑部的血液供应；定时翻身，经常按摩皮肤与肢体，促进血液循环，防止压疮发生；注意口腔护理，防止口腔粘膜溃疡与感染；做好安全防护，以免意外事故发生。 预防 1.加强防暑降温的宣传，高温环境应采取有效的防护措施，如通风；降温、隔热、改善劳动与居住条件等。 2.夏季需合理安排作息时间，注意休息与营养，老年人、慢性疾病患者或产妇等注意个人防护，增强机体耐高温的能力。 3.烈日下劳动或行走时应戴凉帽，穿宽松透气及浅色衣服，并配备防暑药品。 参考文献： 1、景炳文，等，《急症急救学》 上海科学普及出版社 1995.8 2、何梦乔、钟后得、毛仁忠等，《实用急救学》 上海医科大学出版社 1998.10 3、彼得、沙华原著，林承平译校，《Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation》（心肺脑复苏） 4、Cummins Ro,Okamoto D,Anderson S’et al.Instructor’s and Course Director’s Manual for Advanced Cardiac Life Support Course for Experienced Provides. American Heart Association.1999 （上海第2医科大学卫生技术学院 张静芬）