急 诊 医 学
Emergency Medicine
国际急救标志, 生命之星,
急诊的若干问题
什么是急诊？
什么是急诊医学？
为什么急诊医学要独立成一个学科？
它的学科特点是什么？
它存在和发展的必要性？
急诊病人的特点 —— 谁最急？
Time is life 4/100
病例 1
右上腹绞痛、黄疸三天，加重 3小时。
?？科疾病？
?外科！
出现寒站、高热、血压下降、意识障碍。
?？科疾病？
?急诊科！
Time is life 5/100
病例 2
多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高 。
?？科疾病？
?内分泌 科！
出现意识障碍、呼吸深大、尿量减少、血压下
降进而引起气道阻塞、呼吸衰竭 。
?？科疾病？
?急诊科！
Time is life 6/100
病例 3
胸痛、气短、心电图变化
?？科疾病？
?内科！
出现室颤、心脏骤停、急性左心衰
?？科疾病？
?急诊科！
Time is life 7/100
第一章 急诊医学的范畴
急 诊 医 学 Emergency Medicine
? 是医学中一门新兴的跨各临床专业的学科。
? 主要研究如何最大可能将急性严重伤病人员
从死亡的边缘迅速抢救回来，并降低他们的
并发症和致残率。
Time is life 8/100
小 与 大
急诊科是医院中很小的一个科室
急诊医学是医疗服务中最大的一个体系
Time is life 9/100
急诊医学的发展与现状
急诊医学发展最是 美国
?1968年麻省理工学院建立, 急症医疗系, 。
?1968年成立美国急诊医师协会 （ ACEP）
?1972年美国国会颁布加强急救工作法案 。
1970年 日本 规定急救车标准 。
1980年 德国 用直升机运送伤病员, 称, 空中救
护车,, 世界空中急救最发达国家 。
Time is life 10/100
我国急诊医学的发展
1980.10.30,卫生部颁发, 加强城市急救工作, 的指
示 。
1984年卫生部颁发, 城市医院建立急诊科 (室 )的方
案, 。
1986年中华医学会, 急诊医学专科学会, 成立 。
1988年 9月在重庆举行第一次全国急救医学学术会 。
专业期刊
?,急诊医学,
?,中国急救医学,
?,中国危重病急救医学,
Time is life 11/100
急救走向国际
Time is life 12/100
急诊医学发展的春天
SARS给我们的教训
急诊与公共卫生事件
Time is life 13/100
突发公共事件 ↑↑
9.11恐怖事件
Time is life 14/100
SARS事件
SARS让我们措手不及 SARS使我们损失惨重
SARS让我们觉醒 ——,我们打败了”
Time is life 15/100
痛定思痛 — 我们的反思
感谢,SARS”
?— 还债
筑起我们新的长城
?不是用血肉
?而是用理性和科学
Time is life 16/100
禽流感比非典更让人不安
WHO警
告,全球
将爆发禽
流感疫情
Time is life 17/100
急救网站
Time is life 18/100
急诊医学的范畴
院前急救,
?初步急救 (first aid)=现场急救＋途中急救
复苏学
危重病医学,ICU
灾害医学
创伤学
毒理学和急性中毒
急诊医疗管理学
Time is life 19/100
海啸 2004.12.26
Time is life 20/100
急诊＝紧急抢救＋应急处理
心脏骤停 → CPCR
休克 → 抗休克
昏迷 → 保持气道通畅
心衰 → 强心利尿、扩血管
ARDS → 呼吸机支持通气
Time is life 21/100
急诊＝紧急抢救＋应急处理
发热 →→退热处理
腹痛 →→查因、解痉
异物 →→取异物
失眠 →→安眠药物
毒瘾 →→视情况处理
寂寞 →→安慰
Time is life 22/100
急诊医疗服务的目的
利用紧急判断和干预手段
?着眼于病人生命的维持
?着眼于生命体征的稳定
?着眼于病情危重程度的判断
?着眼于病因的判断
Time is life 23/100
急诊病人的特点
病情复杂
?危重、紧急、涉及面广
?没有经过分诊，潜在的危险多
需求强烈 /期望值高
?需求＝ K× 病程 -1
?期望值＝ K× 需求
Time is life 24/100
急诊的工作特点
工作环境差
劳动强度大而收入低
?无休止的夜班
?面对的病人危重
?医护人员总体收入偏低
精神压力大
?病人需求、社会舆论、同行竞争、医院晋级
?结果是大量急诊医护人员改行 …
Time is life 25/100
Time is life 26/100
急诊工作的原则
医护人员不是救世主
病人不是上帝
平静的工作心态
敏锐的观察力
全面的分析能力
强烈的自我保护意识
严谨的工作态度
Time is life 27/100
第二章 急诊医疗服务体系
emergency medical service system,EMSS
EMSS ＝院前急救＋急诊科处理 +ICU
建立健全急救组织, 形成急救网
急诊医疗体系管理
? 组织体系与参与人员
? 建立急诊医疗通讯网络
? 改善城市救护站条件，改变救护车只运不救状况
? 加强医院急诊科建设，提高急诊科应急能力
Time is life 28/100
EMSS 一体化
院前急救 — 急诊室急救 — ICU救治
Time is life 29/100
Time is life 30/100
Time is life 31/100
EMSS系统
完善的通讯指挥系统；
现场急救；
有监测和急救装置的运输工具；
高水平急诊服务；
强化治疗 (ICU)。
Time is life 32/100
EMSS发展主题
教育、规范、法制
Time is life 33/100
专业化 — EMSS的发展方向
Time is life 34/100
完善突发公共事件的紧急救援
体系是 EMSS建设重点
政府重视
《国家突发公共事件应急条例》
紧急救援中心
医疗救治机构
医疗救治信息系统
医疗救援专业技术
温家宝海啸峰会,同
舟共济建美好家园
Time is life 35/100
现代国际救援医学理念
急救社会化
结构网络化
抢救现代化
知识普及化
Time is life 36/100
院前急救 120
prehospital emergency medical care
院外急救的重要性,医疗角度, 社会救灾角度
院外急救的特点,
?社会性强, 随机性强
?时间紧急, 流动性大
?急救环境条件差, 病种多样复杂
?以对症治疗为主, 体力强度大 。
Time is life 37/100
急救指挥系统
急救指挥系统 科学化
?平时任务、紧急任务
群众急救 普及化
?设立、训练急救员
急救系统 网络化
?设置急救网络
?电话 呼救
?计算机显示救护车动态、自动记录呼救、资料存
贮与咨询
医院急救 专业化
Time is life 38/100
急救指挥系统与网络化管理
我国城市院前急救模式
Time is life 39/100
卫星定位 GPS
上海
青岛天津
武汉
Time is life 40/100
北京急救中心 — 独立型
Time is life 41/100
重庆模式 — 依附型
上海模式
?单纯型
?我国大多城
市采用
上海市医疗急救中心外貌
Time is life 42/100
广州模式 — 指挥型
成 都 市 急 救
指 挥 中 心
成都市人民南路一段 122号
Time is life 44/100
急救用品的配备
急救包
急救盒
急救箱
救护车
Time is life 45/100
院前急救的任务
总任务,采取及时有效的急救措施和技术, 最
大限度地减少伤病员的疾苦, 降低致残率, 减
少死亡率, 为医院抢救打好基础 。
具体,
?对呼救病人的院外急救
?灾害或事故时对伤员的院外急救
?急救网络中心的通讯联络
?重大任务救护值班
?急救知识的普及
Time is life 46/100
院前急救的内容
医疗
?维持呼吸系统功能
?维持循环系统功能
?各种创伤的止血、包扎和固定
?解痉、镇痛、止吐、止喘等对症处理
搬运
?最常用担架搬运
?“抬起就跑” →“暂等并 稳定 伤情”
运输
?既要快速，又要平稳安全
Time is life 47/100
院外急救的原则
总原则,
?先复苏后固定, 先止血后包扎
?先重伤后轻伤, 先救治后运送
?急救与呼救并重
Time is Life
?10-20分钟 白金时间
?1小时 黄金时间
?6小时 白银时间
?＞ 6小时 白布单时间
战 争 运输 (H) 死亡 (％ )
一战
二战
美军侵朝
美军侵越
12～ 18
6～ 12
2～ 4
1～ 4
8.5
5.8
2.4
1.7
Time is life 48/100
院前急救人员 应掌握的主要知识和技术
常见病情、伤势的判断。
心跳、呼吸骤停的心肺脑复苏技术。
止血技术。
骨折固定技术。
伤口的清理和包扎技术。
搬运伤病员的脱险技术。
呼吸的技巧。
各种灾害伤病员的脱险技术。
伤病员的心理治疗。
急救时的催吐、灌肠、注射、给氧、搬运、体位等操
作技术和四大生命体征 (T,P,R,Bp)的监测。
Time is life 49/100
医院急诊室和急诊科
急诊室 (Emergency Room)的基本设置
? 预检分诊、急诊抢救室、急诊手术室、急诊诊室
? 急诊输液室、急诊监护室、急诊辅助部门
急诊科 (Emergency department)的任务
? 常见急诊病人 (90%)急、危重症病人 (5-10%)
? 突发事件和重大灾害、教学培训、管理和科研
急诊科的管理
急诊专业队伍的建设
Time is life 50/100
危重病加强监护室（ ICU ）
即 加强 病房 (intensive care unit,ICU)
?是指集中受过专门培训的医护人员，集中先
进的医护、救治设备和急救药品，集中对临
床各科的危重病人集中进行全面连续监护及
治疗的诊疗体系。
Time is life 51/100
ICU发展史
ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理
?1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性
呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过
气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，
使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医
生认识到加强监护和治疗的重要性。
50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房 (RICU) 。
美国 1961年麻省总医院 RICU一年就治疗 400例病人。
50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代
ICU的建立提供了客观需要。
我国 ICU建立于 80年代初。
Time is life 52/100
ICU的模式
综合性 ICU (general ICU),专科 ICU
SICU外科 ICU(surgical ICU)
CCU,冠心病 ICU(coronary heart disease care unit)
RCU,呼吸系统疾病 ICU(respiratory disease care unit)
ECU,急诊 ICU(emergency care unit)
PICU,儿科 ICU(pediatric ICU)
心肺重症监护治疗病房 (CPICU)
心脏外科重症监护治疗病房 (CSICU)
神经外科重症监护治疗病房 (NSICU)
危重肾病重症监护治疗病房 (UICU)
婴幼儿重症监护治疗病房 (IICU)
Time is life 53/100
ICU设置及仪器设备
500张床以下的综合性医院应设综合性 ICU
ICU床位占总床位的 1%~2%
一个 ICU8~12张床
每张床占地不小于 20平米，以 25平米为宜
床位间隔大于 1.5cm。
床头留 60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。
每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自
由移动的吊液装置及围帐。
温度 24± 1.5℃,相对湿度 50％ -60％。
Time is life 54/100
中心 ICU病房
Time is life 55/100
ICU设备
监测设备,多功能生命体征监测仪、呼吸功能监
测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和
度仪、血气分析仪、心电图机。
?监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，
左列显示功能参数，右列为治疗参数。
治疗设备,呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、
起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、
麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式
肺氧合 (ECMO)装 。
Time is life 56/100
铁肺 — 重症监护病房的最早尝试
Time is life 57/100
呼吸机
Time is life 58/100
除颤器
Time is life 59/100
制氧机
血氧饱和仪
Time is life 60/100
ICU人员结构及护士要求
ICU主任
ICU主治医师 1~2名
ICU住院医师 2~4名
ICU医生与病人之比为 1~2:1。
ICU护士长 1~2名
ICU护士与床位为 3~4:1,ICU护士与病人为 2~3:l。
ICU护士要求,具有多学科医疗护理及急救基础知识、
掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、
管理、监测参数及图像分析。
Time is life 61/100
ICU基本功能
有心肺复苏能力
有呼吸道管理及氧疗能力
有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力
有紧急心脏临时起搏能力
有对检验结果做出快速反应的能力
有对各脏器功能长时间的支持能力
有进行全肠道外静脉营养支持的能力
能熟练地掌握各种监测技术及操作技术
转送病人有生命支持的能力
Time is life 62/100
ICU收治对象
创伤、休克、感染引起 MODS者
心肺脑复苏后继续支持
严重的多发性复合伤
理化因素所致危急病症
严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛
术后重症患者或高龄术后意外高危者
严重水电解质酸碱渗透压失衡
严重代谢障碍性疾病 (甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体 )
大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者
器官移植后监测
Time is life 63/100
ICU的管理及守则
急救装备和措施应常备不懈
监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断
报警信号就是呼救，必须立即检查
应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及
时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增
工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房 2~3次
严格执行无菌操作和隔离制度,肾透、气管切开、明显感染、
免疫抑制病人，须住单间。
适当的空气净化,ICU工作人员，要经常做鼻拭子培养
洗手盆每周应用氢氧化钠球 97.5％及福尔马林处理两次。
各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能通过玻璃窗观赏。
安静舒适的环境
Time is life 64/100
ICU的监测
［血流动力学的监测］
?无创 如心电图、无创动脉压监测 (NIBP)
?有创 如中心静脉压、漂浮导管
［呼吸功能的监测］
［其他系统及脏器功能的监测］
Time is life 65/100
体温监测
正常体温
?口腔舌下 36.3-37.2℃,腋窝温度 36-37℃
?直肠温度 36-37.5℃
测温部位,
?直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下
?皮肤与中心温度差,正常温差小于 2℃
?平均皮肤温度常测大腿内侧。
发热分类 (口腔温度 )
?低热 37.4-38℃,中等高热 38-39℃
?高热 39-40℃ (41℃ )，超高热 40℃ 以上 (41℃ 以上 )
Time is life 66/100
脑功能监测
颅内压监测
?方法,脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维光
导测压
?适应症,进行性颅内压 ↑、颅脑手术后,PEEP病人
?影响因素, PaCO2,PaO2, 气管插管、咳嗽、喷涕、
体温、血压、颈静脉受压
脑电图
脑血流图
?脑电阻 (REG)检查,Doppler血流测定
Time is life 67/100
心率 (heart rate,HR)
正常值 60-100次 /分
心率监测 临床意义
?判断心输出量 (CO)
CO＝ 每搏输出量 (SV)× HR(50＜ HR＜ 160)
?求算休克指数 ＝ HR/SBp
正常 0.5，指数为 1表示失血 20-30%，指数大于 1表示失血
30-50%
?估计心肌耗氧 (MVO2)
MVO2与 HR成正比,HR与收缩压 (SBp)的乘积 (Rpp)反映
心肌耗氧。 Rpp＝ HR× SBp,正常＜ 1200，大于 1200表
示心肌耗氧增加
Time is life 68/100
动脉压 (arterial blood presssure,Bp)
影响血压的因素,
?心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹
性、血液粘滞度。
测量方法
?无创性血压监测,袖带测压、自动无创测压 (NIBP)
无创伤可重复；操作简便容易掌握；适应症广；自动化监测；袖带
测平均动脉压较准确。但不能连续。
?动脉穿刺插管直接测压
?平均动脉压 (mean arterial presssure,MAP)是指心动
周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织
血流。正常值 8~13.3kPa 。
MAP=DBp＋ 1/3(SBp－ DBp)＝ CO× SVR。
Time is life 69/100
中心静脉压 (central venous pressure,CVP)
CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。
是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。
正常值为 5~12cmH2O 。
CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻； CVP过高为
输入液体过多或心功能不全。
适应症,
?各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱
水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输
血、输液或静脉高能量营养。
Time is life 70/100
心电图 Electrocardiogram,ECG
应用范围,
?心脏病人
?心脏或非心脏手术
?各类休克、心律失常
?心力衰竭、心绞痛
?心肌梗塞、心肌病
?预激综合征、病窦综合征
?严重电解质紊乱,COPD
?呼吸衰竭
Time is life 71/100
ECG临床意义
及时发现和识别心律失常
心肌缺血或心肌梗塞
监测电解质改变
观察起搏器的功能
DP-2.0型手持
式心电图分析
仪 (三导联）
Time is life 72/100
ECG监测的方法
心电监护系统
动态心电监测 (Holter)
遥测心电监护系统
心电导联连接及其选择
Time is life 73/100
漂浮导管应用
1970年发明 Swan-Ganz多腔 (2-5)肺动脉导管。
Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透 X线。
成人有 5F,6F,7F,7.5F,全长 110cm,每 10cm有黑
色环形标记 。 儿童有 4F和 5F,全长 60cm。
四腔 Swan-Ganz导管,端孔为主腔开口用于监测肺动脉
压和采集血标本。距管端 30cm处有一侧孔,用于监测
右房压,CVP,CO和输液。热敏计位于距管端 4cm处，
用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相连。端孔 1-
2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可注入气体
(1.25-1.5ml)。
Time is life 74/100
Swan-Ganz原理
心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖
瓣开放形成液流内腔。
心室舒张末压 (LVEDP)=肺动脉舒张压 (PADP)=肺小动
脉楔压 (PAWP)=肺毛细血管楔压 (PCWP) 。
临床意义
? 估价左右心室功能
? 区别心源性和非心源性肺水肿
? 指导治疗、判断疗效
? 选择最佳 PEEP
? 确定漂浮导管位置
? 监测血氧饱和度、进行科研观察
Time is life 75/100
Swan-Ganz导管可测得的参数
右房压 (RAP):
?正常右房平均压力 2-6mmHg
右室压 (RVP)
?收缩压,20-30mmHg
?舒张压,0-5mmHg舒张末压,2-6 mmHg
肺动脉压 (PAP)
?收缩压,20~30mmHg
?舒张末压,8~12mmHg
?平均压,10~20mmHg
Time is life 76/100
Swan-Ganz导管可测得的参数
肺动脉楔压 (pulmonary aortic wedge pressure,PAWP) 正常值为
0.8~1.6kPa。 可判定左心室功能，反映血容量是否充
足。＞ 2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水肿；＜
2.4kPa:急性肺损伤,ARDS。
肺毛细血管楔压 (PCWP) 正常值 0.67~1.87kPa。 反映
左心房平均压及左心室舒张末期压。 ＜ 0.8kPa:体循环
血容量不足；＞ 2.4kPa:即将或已出现肺淤血； ＞
4kPa,肺水肿。
平均肺动脉压 (mean pulmonary arterial presssure,MPAP) 正常
值 1.47~2.0kPa。 MPAP升高见于肺血流量增加、肺血
管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。 MPAP降低
见于肺动脉瓣狭窄。
Time is life 77/100
Hemodynamic monitoring
每搏排出量 (stroke volume,SV)指一次心搏由一侧心室射
出的血量。成年人安静、平卧时为 60~90ml。 SV与
心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。
心脏指数 (CI) 正常值 2.8~4.2L/min.m2。 CI＜ 2.5提示
心衰； CI＜ 1.8为心源性休克。
体循环阻力指数 (system vascular resistance index,SVRI)体循
环阻力 (SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，
是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面
积的 SVR。 正常值为 1760~2600dyne·sec/cm5·m 2。
肺循环阻力指数 (pulmonary vascular resistance index,PVRI)肺
循环阻力 (PVR) 是监测右心室后负荷的指标。正常
值为 45~225dyne·sec/cm5·m 2。
Time is life 78/100
Hemodynamic monitoring
左心室做功指数 (left ventricular stroke work index,LVSWI)是
左心室收缩功能的反映 。 正常值为 44~68g/m·m2。
右心室做功指数 (right ventricular stroke work index,RVSWI)是
右心室收缩功能的反映 。 正常值为 4~8g/m·m2。
氧输出 (deferent oxygen,DO2)指单位时间内由左心室输送
到 全 身组 织氧 的总 量 。 DO2＝ CI× 动 脉 血氧 含量
(CaO2) 正常值 520~720ml/min·m2。
氧耗量 ( VO2) 指 机 体 实 际 的 氧 消 耗 量 。 正 常 值
100~1800ml/min·m2。
氧摄取率 (O2ext)是氧输出与氧耗量之比, 与组织氧需
求有关 。 正常值为 22~32%。
Time is life 79/100
［呼吸功能的监测］
床旁观察 既简单又实用。
一般观察,
? 意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。
? 皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。
? 呼吸运动,呼吸频率,呼吸节律是否规整，有无
呼气或吸气性呼吸困难。
? 呼吸音。胸部 X线。
简易测定法,
? 屏气试验
? 吹气试验
? 胸围差测定法。
Time is life 80/100
呼吸运动的观察
呼吸频率 (RR)
?正常成人 RR为 10-18次 /分
?每分钟肺泡通气量 (MV)=[潮气量 (VT)－ 死腔量
(VD)]× RR
异常呼吸类型
?哮喘性呼吸、紧促式呼吸
?深浅不规则呼吸、叹息式呼吸
?蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸
?点头式呼吸、潮式呼吸
Time is life 81/100
呼吸功能测定
肺容量测定
?潮气量 (tidal volume,VT)
?补吸气量 (inspiratory reserve volume,IRV)
?深吸气量 (inspiratory capacity,IC)
?补呼气量 (expiratory reserve volume,ERV)
?残气量 (residual volume,RV)
?功能残气量 (functional residual capacity,FRC)
?肺活量 (vital capacity,VC)
?肺总量 (total lung capacity,TLC)
Time is life 82/100
通气功能测定
每分通气量 (minute ventilation,MV)
? 正常值,男 6.6L/min,女 4.2L/min
每分钟 肺泡通气量 (alveolar ventilation,VA)
? VA = (VT－ VD) × RR,正常值 70ml/s
最大通气量 (maximal ventilation volume,MVV)
? 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。
? 正常成年男性 104L,女性 82.5L。
时间肺活量 (TVC)
? 也称用力呼气量 (FEV)或用力肺活量 (FVC)
死腔通气量 (volmne of dead space,VD)
? VD /VT正常值 0.2~0.35。 VD /VT 增加，肺泡通气 /血流比
率失调，无效通气量增加。
Time is life 83/100
换气功能测定
重复呼吸试验
肺弥散量 (diffusing capacity of lung,DL)
通气 /血流比值 (V/Q)
肺泡 -动脉血氧压差 (A-aD02)
氧合指数 (Pa02/Fi02)
动脉血气分析
Time is life 84/100
脉搏血氧饱和度 (SpO2)第 5生命体征
是通过脉搏血氧监测仪 (POM)利用红外线测定末梢组织中氧
合血红蛋白含量，间接测得 SpO2。
SpO2监测的影响因素 正常值 96~100%。 影响因素,
?正铁血红蛋白 (MetHb)与碳氧血红蛋白 (COHb)愈高其
SpO2测值愈低。
?体温因素,低体温致 SpO2降低。
?低血压肢端末梢循环不良,当 <50mmHg,SpO2↓。
?测定部位,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。
?皮肤色素,色素沉着、指甲染料 SpO2偏低。
?血管收缩剂,使 SpO2测值下降。
? SpO2仪的精确度、血液中可吸收 660nm和 940nm光的物质，如亚甲蓝，
靛胭脂，荧光素等影响 SpO2测定值的准确性。
Time is life 85/100
肾功能的监测
尿量、尿比重、尿常规及血、尿生化指标。
肾小管功能检测
?肾浓缩 -稀释试验
?酚红排泄率 (PSP):15min＞ 25%,2h＞ 55%
?尿 /血渗透压比值
肾小球功能检测
?肾小球滤过率 (GFR)
?血浆肌酐 (SCR)正常值 83-177μmol/L(1-2mg/dl)
?血尿素氮 (BUN) 正常值 2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)
?内生肌酐清除率,正常 100-148L/24h(80-100ml/min)
Time is life 86/100
肝功能的监测和支持
有黄疸
?一般检测,血清胆红素、尿胆红素、尿中尿胆素原、
粪内尿胆素原、血清 ALP及 7-GT活性、脂蛋白 -X测
定。
?溶血性黄疸,网织红细胞计数和红细胞脆性试验。
?肝细胞性或阻塞性黄疸,钡餐，血清总蛋白及白 /球
比例，血清蛋白电泳，凝血酶原。
?肝细胞受损检测,空腹血糖，血氨，转氨酶。
无黄疸
?磺溴酞钠潴留试验，尿内胆红素定量试验，空腹血
糖、血氨、血清转氨酶测定等。
Time is life 87/100
常用血气分析指标
pH:7.35～ 7.45
PaO2,12～ 13.3kPa(90~100mmHg)
PaCO2:4.7～ 6kPa(35~45mmHg)
SaO2(SAT):正常值 96~100%
CaO2(动脉血 O2含量 ):正常值 16~20ml/dl
实际 HCO-3 (AB)和标准 HCO-3(SB):22～ 27mmol/L(24)
碱剩余 (BE):-3～ +3mmol/L
缓冲碱 (BB):包括 HCO-3和 P r -。 正常值 45～ 55mmol/L。
血浆阴离子间隙 (AGp):国外 12± 2mmol/L 国内 7-16mmol/L
TCO2(CO2总量 )正常值 28-35mmol/L
Time is life 88/100
第三章 重大灾害与突发事故的医疗救援
自然灾害和人为事故的分类
自然灾害和人为事故受害者伤情的特点
重大灾害和突发事故的院前救援和处理顺序
?紧急出救
?准备后援
?设置现场医疗指挥所
?检伤
?伤员分流
灾害与突发事件院内急诊保障预案
Time is life 89/100
现场伤员急救的标记
伤标分类卡,
?Ⅰ 级红色,急危症
?Ⅱ 级黄色,急重症
?Ⅲ 级绿,普通急诊
?Ⅳ 级黑色,死亡伤员
急救区的划分,
?收容区、急救区
?后送区、太平区
Time is life 90/100
何谓突发公共卫生事件？
国务院 2003年 5月 7日公布的《突发公共卫生事
件应急预案》中给出的 定义,
?是指突然发生，造成或者可能造成社会公众
健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不
明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒以及
其他严重影响公众健康的事件。
Time is life 91/100
,红, 橙,黄,兰, 四级预警
依据突发公共卫生事件可能造成的危害程
度、紧急程度和发展态势，把预警级别分为
四级：
特别严重的是 Ⅰ 级 红色表示
严重的是 Ⅱ 级 橙色表示
较重的是 Ⅲ 级 黄色表示
一般的是 Ⅳ 级 兰色表示
Time is life 92/100
何谓应急预案？
是指面对突发事件如自然灾害、重大事
故、环境公害及人为破坏的应急管理、
指挥、救援计划等
应急预案一般建立在综合防灾规划之上
Time is life 93/100
组成应急预案的
重要子系统
完善的应急组织管理指挥系统
强有力的应急工程救援保障体系
综合协调、应对自如的相互支持系统
充分备灾的保障供应体系
体现综合救援的应急队伍等
Time is life 94/100
急诊应急预案原则
与国家突发公共事件总体原则一致：
以人为本，减少危害
居安思危，预防为主
统一领导，分级负责
依法规范，加强管理
快速反应，协同应对
依靠科技，提高素质
Time is life 95/100
以人为本，减少危害
工作人员的防护措施
---SARS时防护装备的逐步完善、简便
的操作程序、空气消毒方式
传染病人与普通病人的管理
病人的心理支持
Time is life 96/100
居安思危，预防为主
共性、针对性与可操作性
传染病预检分诊、疫情报告制度及程序
突发事件应急预案 （人员梯队、分级方案、区域设
置、医疗设备和药品）
消毒隔离、废物管理制度
法规培训制度
人间禽流感（包括预警启动）应急预案
火灾及突发事件应急疏导预案
Time is life 97/100
统一领导，分级管理
各级应对突发事件的指挥系统是保证救援工
作顺利进行的关键
院长及主管院长、职能部门、科主任、护士长
院感管理委员会及各防治小组
救援小组及救护队
具有稳定性
各司其职，责任到人
Time is life 98/100
依法规范，加强管理
国家相关法规、上级职能部门文件
院级应对院内、外突发事件预案
随时更新信息，保证预案的合法及实效性
各项措施、步骤明确，便于操作、检查
Time is life 99/100
快速反应，协同应对
沉着冷静
排除干扰
目的明确
学会变通
寻求帮助
伸出援手
Time is life 100/100
依靠科技，提高素质
以科学为基础、为依据
充分利用高科技
人员素质培训 --业务过硬、心理健康、
奉献精神与自我保护
Emergency Medicine
国际急救标志, 生命之星,
急诊的若干问题
什么是急诊？
什么是急诊医学？
为什么急诊医学要独立成一个学科？
它的学科特点是什么？
它存在和发展的必要性？
急诊病人的特点 —— 谁最急？
Time is life 4/100
病例 1
右上腹绞痛、黄疸三天，加重 3小时。
?？科疾病？
?外科！
出现寒站、高热、血压下降、意识障碍。
?？科疾病？
?急诊科！
Time is life 5/100
病例 2
多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高 。
?？科疾病？
?内分泌 科！
出现意识障碍、呼吸深大、尿量减少、血压下
降进而引起气道阻塞、呼吸衰竭 。
?？科疾病？
?急诊科！
Time is life 6/100
病例 3
胸痛、气短、心电图变化
?？科疾病？
?内科！
出现室颤、心脏骤停、急性左心衰
?？科疾病？
?急诊科！
Time is life 7/100
第一章 急诊医学的范畴
急 诊 医 学 Emergency Medicine
? 是医学中一门新兴的跨各临床专业的学科。
? 主要研究如何最大可能将急性严重伤病人员
从死亡的边缘迅速抢救回来，并降低他们的
并发症和致残率。
Time is life 8/100
小 与 大
急诊科是医院中很小的一个科室
急诊医学是医疗服务中最大的一个体系
Time is life 9/100
急诊医学的发展与现状
急诊医学发展最是 美国
?1968年麻省理工学院建立, 急症医疗系, 。
?1968年成立美国急诊医师协会 （ ACEP）
?1972年美国国会颁布加强急救工作法案 。
1970年 日本 规定急救车标准 。
1980年 德国 用直升机运送伤病员, 称, 空中救
护车,, 世界空中急救最发达国家 。
Time is life 10/100
我国急诊医学的发展
1980.10.30,卫生部颁发, 加强城市急救工作, 的指
示 。
1984年卫生部颁发, 城市医院建立急诊科 (室 )的方
案, 。
1986年中华医学会, 急诊医学专科学会, 成立 。
1988年 9月在重庆举行第一次全国急救医学学术会 。
专业期刊
?,急诊医学,
?,中国急救医学,
?,中国危重病急救医学,
Time is life 11/100
急救走向国际
Time is life 12/100
急诊医学发展的春天
SARS给我们的教训
急诊与公共卫生事件
Time is life 13/100
突发公共事件 ↑↑
9.11恐怖事件
Time is life 14/100
SARS事件
SARS让我们措手不及 SARS使我们损失惨重
SARS让我们觉醒 ——,我们打败了”
Time is life 15/100
痛定思痛 — 我们的反思
感谢,SARS”
?— 还债
筑起我们新的长城
?不是用血肉
?而是用理性和科学
Time is life 16/100
禽流感比非典更让人不安
WHO警
告,全球
将爆发禽
流感疫情
Time is life 17/100
急救网站
Time is life 18/100
急诊医学的范畴
院前急救,
?初步急救 (first aid)=现场急救＋途中急救
复苏学
危重病医学,ICU
灾害医学
创伤学
毒理学和急性中毒
急诊医疗管理学
Time is life 19/100
海啸 2004.12.26
Time is life 20/100
急诊＝紧急抢救＋应急处理
心脏骤停 → CPCR
休克 → 抗休克
昏迷 → 保持气道通畅
心衰 → 强心利尿、扩血管
ARDS → 呼吸机支持通气
Time is life 21/100
急诊＝紧急抢救＋应急处理
发热 →→退热处理
腹痛 →→查因、解痉
异物 →→取异物
失眠 →→安眠药物
毒瘾 →→视情况处理
寂寞 →→安慰
Time is life 22/100
急诊医疗服务的目的
利用紧急判断和干预手段
?着眼于病人生命的维持
?着眼于生命体征的稳定
?着眼于病情危重程度的判断
?着眼于病因的判断
Time is life 23/100
急诊病人的特点
病情复杂
?危重、紧急、涉及面广
?没有经过分诊，潜在的危险多
需求强烈 /期望值高
?需求＝ K× 病程 -1
?期望值＝ K× 需求
Time is life 24/100
急诊的工作特点
工作环境差
劳动强度大而收入低
?无休止的夜班
?面对的病人危重
?医护人员总体收入偏低
精神压力大
?病人需求、社会舆论、同行竞争、医院晋级
?结果是大量急诊医护人员改行 …
Time is life 25/100
Time is life 26/100
急诊工作的原则
医护人员不是救世主
病人不是上帝
平静的工作心态
敏锐的观察力
全面的分析能力
强烈的自我保护意识
严谨的工作态度
Time is life 27/100
第二章 急诊医疗服务体系
emergency medical service system,EMSS
EMSS ＝院前急救＋急诊科处理 +ICU
建立健全急救组织, 形成急救网
急诊医疗体系管理
? 组织体系与参与人员
? 建立急诊医疗通讯网络
? 改善城市救护站条件，改变救护车只运不救状况
? 加强医院急诊科建设，提高急诊科应急能力
Time is life 28/100
EMSS 一体化
院前急救 — 急诊室急救 — ICU救治
Time is life 29/100
Time is life 30/100
Time is life 31/100
EMSS系统
完善的通讯指挥系统；
现场急救；
有监测和急救装置的运输工具；
高水平急诊服务；
强化治疗 (ICU)。
Time is life 32/100
EMSS发展主题
教育、规范、法制
Time is life 33/100
专业化 — EMSS的发展方向
Time is life 34/100
完善突发公共事件的紧急救援
体系是 EMSS建设重点
政府重视
《国家突发公共事件应急条例》
紧急救援中心
医疗救治机构
医疗救治信息系统
医疗救援专业技术
温家宝海啸峰会,同
舟共济建美好家园
Time is life 35/100
现代国际救援医学理念
急救社会化
结构网络化
抢救现代化
知识普及化
Time is life 36/100
院前急救 120
prehospital emergency medical care
院外急救的重要性,医疗角度, 社会救灾角度
院外急救的特点,
?社会性强, 随机性强
?时间紧急, 流动性大
?急救环境条件差, 病种多样复杂
?以对症治疗为主, 体力强度大 。
Time is life 37/100
急救指挥系统
急救指挥系统 科学化
?平时任务、紧急任务
群众急救 普及化
?设立、训练急救员
急救系统 网络化
?设置急救网络
?电话 呼救
?计算机显示救护车动态、自动记录呼救、资料存
贮与咨询
医院急救 专业化
Time is life 38/100
急救指挥系统与网络化管理
我国城市院前急救模式
Time is life 39/100
卫星定位 GPS
上海
青岛天津
武汉
Time is life 40/100
北京急救中心 — 独立型
Time is life 41/100
重庆模式 — 依附型
上海模式
?单纯型
?我国大多城
市采用
上海市医疗急救中心外貌
Time is life 42/100
广州模式 — 指挥型
成 都 市 急 救
指 挥 中 心
成都市人民南路一段 122号
Time is life 44/100
急救用品的配备
急救包
急救盒
急救箱
救护车
Time is life 45/100
院前急救的任务
总任务,采取及时有效的急救措施和技术, 最
大限度地减少伤病员的疾苦, 降低致残率, 减
少死亡率, 为医院抢救打好基础 。
具体,
?对呼救病人的院外急救
?灾害或事故时对伤员的院外急救
?急救网络中心的通讯联络
?重大任务救护值班
?急救知识的普及
Time is life 46/100
院前急救的内容
医疗
?维持呼吸系统功能
?维持循环系统功能
?各种创伤的止血、包扎和固定
?解痉、镇痛、止吐、止喘等对症处理
搬运
?最常用担架搬运
?“抬起就跑” →“暂等并 稳定 伤情”
运输
?既要快速，又要平稳安全
Time is life 47/100
院外急救的原则
总原则,
?先复苏后固定, 先止血后包扎
?先重伤后轻伤, 先救治后运送
?急救与呼救并重
Time is Life
?10-20分钟 白金时间
?1小时 黄金时间
?6小时 白银时间
?＞ 6小时 白布单时间
战 争 运输 (H) 死亡 (％ )
一战
二战
美军侵朝
美军侵越
12～ 18
6～ 12
2～ 4
1～ 4
8.5
5.8
2.4
1.7
Time is life 48/100
院前急救人员 应掌握的主要知识和技术
常见病情、伤势的判断。
心跳、呼吸骤停的心肺脑复苏技术。
止血技术。
骨折固定技术。
伤口的清理和包扎技术。
搬运伤病员的脱险技术。
呼吸的技巧。
各种灾害伤病员的脱险技术。
伤病员的心理治疗。
急救时的催吐、灌肠、注射、给氧、搬运、体位等操
作技术和四大生命体征 (T,P,R,Bp)的监测。
Time is life 49/100
医院急诊室和急诊科
急诊室 (Emergency Room)的基本设置
? 预检分诊、急诊抢救室、急诊手术室、急诊诊室
? 急诊输液室、急诊监护室、急诊辅助部门
急诊科 (Emergency department)的任务
? 常见急诊病人 (90%)急、危重症病人 (5-10%)
? 突发事件和重大灾害、教学培训、管理和科研
急诊科的管理
急诊专业队伍的建设
Time is life 50/100
危重病加强监护室（ ICU ）
即 加强 病房 (intensive care unit,ICU)
?是指集中受过专门培训的医护人员，集中先
进的医护、救治设备和急救药品，集中对临
床各科的危重病人集中进行全面连续监护及
治疗的诊疗体系。
Time is life 51/100
ICU发展史
ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理
?1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性
呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过
气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，
使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医
生认识到加强监护和治疗的重要性。
50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房 (RICU) 。
美国 1961年麻省总医院 RICU一年就治疗 400例病人。
50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代
ICU的建立提供了客观需要。
我国 ICU建立于 80年代初。
Time is life 52/100
ICU的模式
综合性 ICU (general ICU),专科 ICU
SICU外科 ICU(surgical ICU)
CCU,冠心病 ICU(coronary heart disease care unit)
RCU,呼吸系统疾病 ICU(respiratory disease care unit)
ECU,急诊 ICU(emergency care unit)
PICU,儿科 ICU(pediatric ICU)
心肺重症监护治疗病房 (CPICU)
心脏外科重症监护治疗病房 (CSICU)
神经外科重症监护治疗病房 (NSICU)
危重肾病重症监护治疗病房 (UICU)
婴幼儿重症监护治疗病房 (IICU)
Time is life 53/100
ICU设置及仪器设备
500张床以下的综合性医院应设综合性 ICU
ICU床位占总床位的 1%~2%
一个 ICU8~12张床
每张床占地不小于 20平米，以 25平米为宜
床位间隔大于 1.5cm。
床头留 60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。
每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自
由移动的吊液装置及围帐。
温度 24± 1.5℃,相对湿度 50％ -60％。
Time is life 54/100
中心 ICU病房
Time is life 55/100
ICU设备
监测设备,多功能生命体征监测仪、呼吸功能监
测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和
度仪、血气分析仪、心电图机。
?监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，
左列显示功能参数，右列为治疗参数。
治疗设备,呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、
起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、
麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式
肺氧合 (ECMO)装 。
Time is life 56/100
铁肺 — 重症监护病房的最早尝试
Time is life 57/100
呼吸机
Time is life 58/100
除颤器
Time is life 59/100
制氧机
血氧饱和仪
Time is life 60/100
ICU人员结构及护士要求
ICU主任
ICU主治医师 1~2名
ICU住院医师 2~4名
ICU医生与病人之比为 1~2:1。
ICU护士长 1~2名
ICU护士与床位为 3~4:1,ICU护士与病人为 2~3:l。
ICU护士要求,具有多学科医疗护理及急救基础知识、
掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、
管理、监测参数及图像分析。
Time is life 61/100
ICU基本功能
有心肺复苏能力
有呼吸道管理及氧疗能力
有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力
有紧急心脏临时起搏能力
有对检验结果做出快速反应的能力
有对各脏器功能长时间的支持能力
有进行全肠道外静脉营养支持的能力
能熟练地掌握各种监测技术及操作技术
转送病人有生命支持的能力
Time is life 62/100
ICU收治对象
创伤、休克、感染引起 MODS者
心肺脑复苏后继续支持
严重的多发性复合伤
理化因素所致危急病症
严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛
术后重症患者或高龄术后意外高危者
严重水电解质酸碱渗透压失衡
严重代谢障碍性疾病 (甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体 )
大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者
器官移植后监测
Time is life 63/100
ICU的管理及守则
急救装备和措施应常备不懈
监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断
报警信号就是呼救，必须立即检查
应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及
时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增
工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房 2~3次
严格执行无菌操作和隔离制度,肾透、气管切开、明显感染、
免疫抑制病人，须住单间。
适当的空气净化,ICU工作人员，要经常做鼻拭子培养
洗手盆每周应用氢氧化钠球 97.5％及福尔马林处理两次。
各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能通过玻璃窗观赏。
安静舒适的环境
Time is life 64/100
ICU的监测
［血流动力学的监测］
?无创 如心电图、无创动脉压监测 (NIBP)
?有创 如中心静脉压、漂浮导管
［呼吸功能的监测］
［其他系统及脏器功能的监测］
Time is life 65/100
体温监测
正常体温
?口腔舌下 36.3-37.2℃,腋窝温度 36-37℃
?直肠温度 36-37.5℃
测温部位,
?直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下
?皮肤与中心温度差,正常温差小于 2℃
?平均皮肤温度常测大腿内侧。
发热分类 (口腔温度 )
?低热 37.4-38℃,中等高热 38-39℃
?高热 39-40℃ (41℃ )，超高热 40℃ 以上 (41℃ 以上 )
Time is life 66/100
脑功能监测
颅内压监测
?方法,脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维光
导测压
?适应症,进行性颅内压 ↑、颅脑手术后,PEEP病人
?影响因素, PaCO2,PaO2, 气管插管、咳嗽、喷涕、
体温、血压、颈静脉受压
脑电图
脑血流图
?脑电阻 (REG)检查,Doppler血流测定
Time is life 67/100
心率 (heart rate,HR)
正常值 60-100次 /分
心率监测 临床意义
?判断心输出量 (CO)
CO＝ 每搏输出量 (SV)× HR(50＜ HR＜ 160)
?求算休克指数 ＝ HR/SBp
正常 0.5，指数为 1表示失血 20-30%，指数大于 1表示失血
30-50%
?估计心肌耗氧 (MVO2)
MVO2与 HR成正比,HR与收缩压 (SBp)的乘积 (Rpp)反映
心肌耗氧。 Rpp＝ HR× SBp,正常＜ 1200，大于 1200表
示心肌耗氧增加
Time is life 68/100
动脉压 (arterial blood presssure,Bp)
影响血压的因素,
?心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹
性、血液粘滞度。
测量方法
?无创性血压监测,袖带测压、自动无创测压 (NIBP)
无创伤可重复；操作简便容易掌握；适应症广；自动化监测；袖带
测平均动脉压较准确。但不能连续。
?动脉穿刺插管直接测压
?平均动脉压 (mean arterial presssure,MAP)是指心动
周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织
血流。正常值 8~13.3kPa 。
MAP=DBp＋ 1/3(SBp－ DBp)＝ CO× SVR。
Time is life 69/100
中心静脉压 (central venous pressure,CVP)
CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。
是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。
正常值为 5~12cmH2O 。
CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻； CVP过高为
输入液体过多或心功能不全。
适应症,
?各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱
水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输
血、输液或静脉高能量营养。
Time is life 70/100
心电图 Electrocardiogram,ECG
应用范围,
?心脏病人
?心脏或非心脏手术
?各类休克、心律失常
?心力衰竭、心绞痛
?心肌梗塞、心肌病
?预激综合征、病窦综合征
?严重电解质紊乱,COPD
?呼吸衰竭
Time is life 71/100
ECG临床意义
及时发现和识别心律失常
心肌缺血或心肌梗塞
监测电解质改变
观察起搏器的功能
DP-2.0型手持
式心电图分析
仪 (三导联）
Time is life 72/100
ECG监测的方法
心电监护系统
动态心电监测 (Holter)
遥测心电监护系统
心电导联连接及其选择
Time is life 73/100
漂浮导管应用
1970年发明 Swan-Ganz多腔 (2-5)肺动脉导管。
Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透 X线。
成人有 5F,6F,7F,7.5F,全长 110cm,每 10cm有黑
色环形标记 。 儿童有 4F和 5F,全长 60cm。
四腔 Swan-Ganz导管,端孔为主腔开口用于监测肺动脉
压和采集血标本。距管端 30cm处有一侧孔,用于监测
右房压,CVP,CO和输液。热敏计位于距管端 4cm处，
用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相连。端孔 1-
2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可注入气体
(1.25-1.5ml)。
Time is life 74/100
Swan-Ganz原理
心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖
瓣开放形成液流内腔。
心室舒张末压 (LVEDP)=肺动脉舒张压 (PADP)=肺小动
脉楔压 (PAWP)=肺毛细血管楔压 (PCWP) 。
临床意义
? 估价左右心室功能
? 区别心源性和非心源性肺水肿
? 指导治疗、判断疗效
? 选择最佳 PEEP
? 确定漂浮导管位置
? 监测血氧饱和度、进行科研观察
Time is life 75/100
Swan-Ganz导管可测得的参数
右房压 (RAP):
?正常右房平均压力 2-6mmHg
右室压 (RVP)
?收缩压,20-30mmHg
?舒张压,0-5mmHg舒张末压,2-6 mmHg
肺动脉压 (PAP)
?收缩压,20~30mmHg
?舒张末压,8~12mmHg
?平均压,10~20mmHg
Time is life 76/100
Swan-Ganz导管可测得的参数
肺动脉楔压 (pulmonary aortic wedge pressure,PAWP) 正常值为
0.8~1.6kPa。 可判定左心室功能，反映血容量是否充
足。＞ 2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水肿；＜
2.4kPa:急性肺损伤,ARDS。
肺毛细血管楔压 (PCWP) 正常值 0.67~1.87kPa。 反映
左心房平均压及左心室舒张末期压。 ＜ 0.8kPa:体循环
血容量不足；＞ 2.4kPa:即将或已出现肺淤血； ＞
4kPa,肺水肿。
平均肺动脉压 (mean pulmonary arterial presssure,MPAP) 正常
值 1.47~2.0kPa。 MPAP升高见于肺血流量增加、肺血
管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。 MPAP降低
见于肺动脉瓣狭窄。
Time is life 77/100
Hemodynamic monitoring
每搏排出量 (stroke volume,SV)指一次心搏由一侧心室射
出的血量。成年人安静、平卧时为 60~90ml。 SV与
心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。
心脏指数 (CI) 正常值 2.8~4.2L/min.m2。 CI＜ 2.5提示
心衰； CI＜ 1.8为心源性休克。
体循环阻力指数 (system vascular resistance index,SVRI)体循
环阻力 (SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，
是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面
积的 SVR。 正常值为 1760~2600dyne·sec/cm5·m 2。
肺循环阻力指数 (pulmonary vascular resistance index,PVRI)肺
循环阻力 (PVR) 是监测右心室后负荷的指标。正常
值为 45~225dyne·sec/cm5·m 2。
Time is life 78/100
Hemodynamic monitoring
左心室做功指数 (left ventricular stroke work index,LVSWI)是
左心室收缩功能的反映 。 正常值为 44~68g/m·m2。
右心室做功指数 (right ventricular stroke work index,RVSWI)是
右心室收缩功能的反映 。 正常值为 4~8g/m·m2。
氧输出 (deferent oxygen,DO2)指单位时间内由左心室输送
到 全 身组 织氧 的总 量 。 DO2＝ CI× 动 脉 血氧 含量
(CaO2) 正常值 520~720ml/min·m2。
氧耗量 ( VO2) 指 机 体 实 际 的 氧 消 耗 量 。 正 常 值
100~1800ml/min·m2。
氧摄取率 (O2ext)是氧输出与氧耗量之比, 与组织氧需
求有关 。 正常值为 22~32%。
Time is life 79/100
［呼吸功能的监测］
床旁观察 既简单又实用。
一般观察,
? 意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。
? 皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。
? 呼吸运动,呼吸频率,呼吸节律是否规整，有无
呼气或吸气性呼吸困难。
? 呼吸音。胸部 X线。
简易测定法,
? 屏气试验
? 吹气试验
? 胸围差测定法。
Time is life 80/100
呼吸运动的观察
呼吸频率 (RR)
?正常成人 RR为 10-18次 /分
?每分钟肺泡通气量 (MV)=[潮气量 (VT)－ 死腔量
(VD)]× RR
异常呼吸类型
?哮喘性呼吸、紧促式呼吸
?深浅不规则呼吸、叹息式呼吸
?蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸
?点头式呼吸、潮式呼吸
Time is life 81/100
呼吸功能测定
肺容量测定
?潮气量 (tidal volume,VT)
?补吸气量 (inspiratory reserve volume,IRV)
?深吸气量 (inspiratory capacity,IC)
?补呼气量 (expiratory reserve volume,ERV)
?残气量 (residual volume,RV)
?功能残气量 (functional residual capacity,FRC)
?肺活量 (vital capacity,VC)
?肺总量 (total lung capacity,TLC)
Time is life 82/100
通气功能测定
每分通气量 (minute ventilation,MV)
? 正常值,男 6.6L/min,女 4.2L/min
每分钟 肺泡通气量 (alveolar ventilation,VA)
? VA = (VT－ VD) × RR,正常值 70ml/s
最大通气量 (maximal ventilation volume,MVV)
? 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。
? 正常成年男性 104L,女性 82.5L。
时间肺活量 (TVC)
? 也称用力呼气量 (FEV)或用力肺活量 (FVC)
死腔通气量 (volmne of dead space,VD)
? VD /VT正常值 0.2~0.35。 VD /VT 增加，肺泡通气 /血流比
率失调，无效通气量增加。
Time is life 83/100
换气功能测定
重复呼吸试验
肺弥散量 (diffusing capacity of lung,DL)
通气 /血流比值 (V/Q)
肺泡 -动脉血氧压差 (A-aD02)
氧合指数 (Pa02/Fi02)
动脉血气分析
Time is life 84/100
脉搏血氧饱和度 (SpO2)第 5生命体征
是通过脉搏血氧监测仪 (POM)利用红外线测定末梢组织中氧
合血红蛋白含量，间接测得 SpO2。
SpO2监测的影响因素 正常值 96~100%。 影响因素,
?正铁血红蛋白 (MetHb)与碳氧血红蛋白 (COHb)愈高其
SpO2测值愈低。
?体温因素,低体温致 SpO2降低。
?低血压肢端末梢循环不良,当 <50mmHg,SpO2↓。
?测定部位,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。
?皮肤色素,色素沉着、指甲染料 SpO2偏低。
?血管收缩剂,使 SpO2测值下降。
? SpO2仪的精确度、血液中可吸收 660nm和 940nm光的物质，如亚甲蓝，
靛胭脂，荧光素等影响 SpO2测定值的准确性。
Time is life 85/100
肾功能的监测
尿量、尿比重、尿常规及血、尿生化指标。
肾小管功能检测
?肾浓缩 -稀释试验
?酚红排泄率 (PSP):15min＞ 25%,2h＞ 55%
?尿 /血渗透压比值
肾小球功能检测
?肾小球滤过率 (GFR)
?血浆肌酐 (SCR)正常值 83-177μmol/L(1-2mg/dl)
?血尿素氮 (BUN) 正常值 2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)
?内生肌酐清除率,正常 100-148L/24h(80-100ml/min)
Time is life 86/100
肝功能的监测和支持
有黄疸
?一般检测,血清胆红素、尿胆红素、尿中尿胆素原、
粪内尿胆素原、血清 ALP及 7-GT活性、脂蛋白 -X测
定。
?溶血性黄疸,网织红细胞计数和红细胞脆性试验。
?肝细胞性或阻塞性黄疸,钡餐，血清总蛋白及白 /球
比例，血清蛋白电泳，凝血酶原。
?肝细胞受损检测,空腹血糖，血氨，转氨酶。
无黄疸
?磺溴酞钠潴留试验，尿内胆红素定量试验，空腹血
糖、血氨、血清转氨酶测定等。
Time is life 87/100
常用血气分析指标
pH:7.35～ 7.45
PaO2,12～ 13.3kPa(90~100mmHg)
PaCO2:4.7～ 6kPa(35~45mmHg)
SaO2(SAT):正常值 96~100%
CaO2(动脉血 O2含量 ):正常值 16~20ml/dl
实际 HCO-3 (AB)和标准 HCO-3(SB):22～ 27mmol/L(24)
碱剩余 (BE):-3～ +3mmol/L
缓冲碱 (BB):包括 HCO-3和 P r -。 正常值 45～ 55mmol/L。
血浆阴离子间隙 (AGp):国外 12± 2mmol/L 国内 7-16mmol/L
TCO2(CO2总量 )正常值 28-35mmol/L
Time is life 88/100
第三章 重大灾害与突发事故的医疗救援
自然灾害和人为事故的分类
自然灾害和人为事故受害者伤情的特点
重大灾害和突发事故的院前救援和处理顺序
?紧急出救
?准备后援
?设置现场医疗指挥所
?检伤
?伤员分流
灾害与突发事件院内急诊保障预案
Time is life 89/100
现场伤员急救的标记
伤标分类卡,
?Ⅰ 级红色,急危症
?Ⅱ 级黄色,急重症
?Ⅲ 级绿,普通急诊
?Ⅳ 级黑色,死亡伤员
急救区的划分,
?收容区、急救区
?后送区、太平区
Time is life 90/100
何谓突发公共卫生事件？
国务院 2003年 5月 7日公布的《突发公共卫生事
件应急预案》中给出的 定义,
?是指突然发生，造成或者可能造成社会公众
健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不
明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒以及
其他严重影响公众健康的事件。
Time is life 91/100
,红, 橙,黄,兰, 四级预警
依据突发公共卫生事件可能造成的危害程
度、紧急程度和发展态势，把预警级别分为
四级：
特别严重的是 Ⅰ 级 红色表示
严重的是 Ⅱ 级 橙色表示
较重的是 Ⅲ 级 黄色表示
一般的是 Ⅳ 级 兰色表示
Time is life 92/100
何谓应急预案？
是指面对突发事件如自然灾害、重大事
故、环境公害及人为破坏的应急管理、
指挥、救援计划等
应急预案一般建立在综合防灾规划之上
Time is life 93/100
组成应急预案的
重要子系统
完善的应急组织管理指挥系统
强有力的应急工程救援保障体系
综合协调、应对自如的相互支持系统
充分备灾的保障供应体系
体现综合救援的应急队伍等
Time is life 94/100
急诊应急预案原则
与国家突发公共事件总体原则一致：
以人为本，减少危害
居安思危，预防为主
统一领导，分级负责
依法规范，加强管理
快速反应，协同应对
依靠科技，提高素质
Time is life 95/100
以人为本，减少危害
工作人员的防护措施
---SARS时防护装备的逐步完善、简便
的操作程序、空气消毒方式
传染病人与普通病人的管理
病人的心理支持
Time is life 96/100
居安思危，预防为主
共性、针对性与可操作性
传染病预检分诊、疫情报告制度及程序
突发事件应急预案 （人员梯队、分级方案、区域设
置、医疗设备和药品）
消毒隔离、废物管理制度
法规培训制度
人间禽流感（包括预警启动）应急预案
火灾及突发事件应急疏导预案
Time is life 97/100
统一领导，分级管理
各级应对突发事件的指挥系统是保证救援工
作顺利进行的关键
院长及主管院长、职能部门、科主任、护士长
院感管理委员会及各防治小组
救援小组及救护队
具有稳定性
各司其职，责任到人
Time is life 98/100
依法规范，加强管理
国家相关法规、上级职能部门文件
院级应对院内、外突发事件预案
随时更新信息，保证预案的合法及实效性
各项措施、步骤明确，便于操作、检查
Time is life 99/100
快速反应，协同应对
沉着冷静
排除干扰
目的明确
学会变通
寻求帮助
伸出援手
Time is life 100/100
依靠科技，提高素质
以科学为基础、为依据
充分利用高科技
人员素质培训 --业务过硬、心理健康、
奉献精神与自我保护
