妊娠合并糖尿病 (gestational diabetes mellitus, GDM) 刘健 妊娠合并糖尿病其临床过程复杂。对母儿危害较大。属高危妊娠之一。近年来发病率有上升趋势,应引起足够重视。 一. 妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病 (一)妊娠期糖尿病:发生率1~5%,在孕期或首次发现的糖代谢异常,于产后2个月左右糖代谢恢复正常,称为妊娠期糖尿病(GDM)。约33.3%患者5~10年 后转为真性糖尿病。 (二)妊娠合并糖尿病:在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前的隐性糖尿病,妊娠后发展为临床糖尿病者。 二、妊娠对糖尿病的影响 (一)妊娠期 可使隐性糖尿病显性化,使原有的糖尿病病情加重,可发生GDM ?1、血容量增加,血液稀释,胰岛素相对不足。 ?2、胎盘分泌E、P、HPL,肾上腺皮质激素等,在周围组织中有对抗胰岛素作用,使孕妇对胰岛素的需要量明显增加。 ?3、肾小球滤过率增加而肾小管对糖的 再吸收不变,使肾排糖阈降低,尿糖增加。尿糖不能准确反映病情,不能以此来计算胰岛素用量。 ?4、HPL具有脂解作用,使脂肪分解成碳水化合物及脂肪酸,故孕期糖尿病易发生酮症酸中毒。 ?(二)分娩期 宫缩消耗大量糖原,产妇进食少,易发生低血糖,甚至酮症酸中毒。 ?(三)产褥期 胎盘排出,全身内分泌激素逐渐恢复到非孕水平。对胰岛素的需要量减少。若不及时调整,易发生低血糖。 ?三、糖尿病对妊娠的影响 ?(一)对孕妇的影响 ?1、孕早期高血糖可使胚胎发育异常,自然流产率高。 ?2、易并发妊高征:糖尿病容易伴有广泛血管病变。易并发妊高征,较普通孕妇高4~8倍。子痫及并发症的发生率亦增高。 ?3、妊娠期及产时易发生泌尿生殖道感染,甚至发生败血症:糖尿病患者白细胞有多种功能缺陷,吞噬,杀菌作用均降低。 ?4、易发生羊水过多(较非糖尿病孕妇高10倍),胎膜早破,早产。 ?5、易发生巨大儿 ,难产及手术产率增高。 ?6、由于胰岛素缺乏,葡萄糖利用不足,能量不够,使子宫收缩乏力,产程延长及产后出血。 ?(二)、对胎儿及新生儿的影响 ?1、巨大儿发生率高达25 % ~40%:孕妇血糖通过胎盘转运,而胰岛素不能通过胎盘,胎儿处于高血糖状态,刺激胰岛β细胞增生。产生大量胰岛素,活化氨基酸转移系统,促使蛋白,脂肪合成,抑制脂解作用,使胎儿巨大。 ?2、畸形儿发生率增高约6%—8%,为正常孕妇的3倍。 ?3、死胎及新生儿死亡率高: 糖尿病常伴有血管病变,影响胎盘血供,引起死胎,死产。 胎儿高胰岛素血症能拮抗肺泡壁Ⅱ型细胞表面活性物质的合成及释放,易发生新生儿 呼吸窘迫综合征。 ③新生儿由于母体血糖供应中断易发生反应性低血糖。④手术产、难产、早产多、围产产儿死亡率增高。 ?四、妊娠期糖尿病的诊断 ?(一)、病史:有糖尿病家族史 ,患病史,不明原因的死胎、死产、巨大儿、畸型儿、新生儿死亡等分娩史。 ?(二)、临床表现:有“三多”症状:多饮、多食、多尿或反复发作外阴,阴道念珠菌感染。孕妇体重>90kg,本次妊娠有羊水过多巨大儿应警惕糖尿病。 ?(三)、实验室检查 ?1 尿糖测定:尿糖(+)应除外妊娠期生理性糖尿,需做空腹血糖及糖耐量试验确诊。 ?2 糖筛查: 于孕24~28周进行。50g糖溶于200ml水中,5分钟内服完,1小时后抽静脉血测血糖值,如≥7.8mmol/l,为糖筛查(+),应做口服糖耐量试验。 ?3 口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 禁食12小时后,口服葡萄糖75g,测定空腹血糖及服糖后1,2,3小时血糖值。正常值为5.6,10.5,9.2,8.0mmol/L。若其中两项超过正常值可诊断妊娠期糖尿病,仅一项高与正常值,为糖耐量受损。 ?五、处理 ?(一) 不宜妊娠:1、已有严重心血管病变 2、肾功能减退 3、眼底有增生性视网膜炎 若已妊娠应早期人工流产 ?(二)继续妊娠:病情轻,控制较好者,加强孕期监护,控制血糖在空腹5.6mmol/L左右。 ?1 饮食控制: 是糖尿病治疗基础。每日热量150KJ/kg, 补充维生素,钙及铁剂,适当限制食盐的摄入。 ?2 药物治疗 磺脲类药物不宜应用:可致胎儿低血糖死亡或畸形 胰岛素是主要治疗药物,根据血糖值不断调整用量 三餐前血糖值≤5.6mmol/L,三餐后1小时≤7.8mmol/L、2小时≤6.7mmol/L。注意防止低血糖或酮症酸中毒。 ?3 加强胎儿监护:注意观察胎儿生长发育胎儿成熟度,胎儿-胎盘功能监测,预防胎死宫内,减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。 ?4 分娩时间及分娩方式的选择: ?① 终止妊娠的指征: ?1)严重妊高症,特别发生子痫者 ?2)酮症酸中毒治疗效果不佳。 ?3)严重肝肾损害,增生性视网膜病变, 动脉硬化性心脏病。 ?4)严重感染。 ?5)孕妇重度营养不良。 ?6)重度胎儿发育迟缓。 ?7) 胎儿畸形或羊水过多。 ?8)胎盘功能不良或胎儿处境危险时。 ?② 终止妊娠的时间:孕35周应住院监护,36~38周终止妊娠。因36周后胎死宫内发生率逐渐增加。如有胎盘功能不良或胎儿处境危险时,应立即终止妊娠。 ?③ 分娩方式的选择:糖尿病本身不是剖宫产指征。 ? 剖宫产指征:巨大儿,胎盘功能不良,糖尿病病情较重,胎位异常,胎儿窘迫,产程进展缓慢,或其他产科指征。术前3小时停用胰岛素以防新生儿低血糖。 ??阴道分娩:严密观察产程,注意宫缩及胎心变化,应在12小时内结束分娩。?④ 注意事项: ?1)分娩前及术前地塞米松10~20mg iv qd*2d促进胎儿肺泡表面物质的产生,减少新生儿RDS的发生。 ?2)血糖控制在近正常水平,可按每4g糖加1u胰岛素比例给予补液。 ?3)剖宫产麻醉宜选用持续硬膜外麻醉,也可用局部浸润麻醉,不宜加用肾上腺素。 ?4)由于胎盘排出抗胰岛素激素迅速下降,故产后24小时内胰岛素用量应减少至原用量的一半,第二日以后约为原用量的2/3。 ?5)广谱抗生素运用,预防感染,预防产后出血。注意电解质平衡。 ?⑤ 新生儿处理:糖尿病产妇娩出的新生儿抵抗力弱,均按早产儿处理。来自母体的血糖中断及新生儿本身胰岛β细胞增生,极易发生低血糖,因此新生儿娩出后30分钟开始定时滴服25%葡萄糖液,多数在6小时内血糖恢复正常。如情况差,可25%葡萄糖液40~60ml iv