妊娠合并糖尿病 (gestational diabetes mellitus, GDM) 刘健 妊娠合并糖尿病其临床过程复杂。对母儿危害较大。属高危妊娠之一。近年来发病率有上升趋势，应引起足够重视。 一. 妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病 （一）妊娠期糖尿病：发生率1~5%，在孕期或首次发现的糖代谢异常，于产后2个月左右糖代谢恢复正常，称为妊娠期糖尿病（GDM）。约33.3%患者5~10年 后转为真性糖尿病。 （二）妊娠合并糖尿病：在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前的隐性糖尿病，妊娠后发展为临床糖尿病者。 二、妊娠对糖尿病的影响 （一）妊娠期 可使隐性糖尿病显性化，使原有的糖尿病病情加重，可发生GDM ?1、血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足。 ?2、胎盘分泌E、P、HPL,肾上腺皮质激素等，在周围组织中有对抗胰岛素作用，使孕妇对胰岛素的需要量明显增加。 ?3、肾小球滤过率增加而肾小管对糖的 再吸收不变，使肾排糖阈降低，尿糖增加。尿糖不能准确反映病情，不能以此来计算胰岛素用量。 ?4、HPL具有脂解作用，使脂肪分解成碳水化合物及脂肪酸，故孕期糖尿病易发生酮症酸中毒。 ?（二）分娩期 宫缩消耗大量糖原，产妇进食少，易发生低血糖，甚至酮症酸中毒。 ?（三）产褥期 胎盘排出，全身内分泌激素逐渐恢复到非孕水平。对胰岛素的需要量减少。若不及时调整，易发生低血糖。 ?三、糖尿病对妊娠的影响 ?（一）对孕妇的影响 ?1、孕早期高血糖可使胚胎发育异常，自然流产率高。 ?2、易并发妊高征：糖尿病容易伴有广泛血管病变。易并发妊高征，较普通孕妇高4~8倍。子痫及并发症的发生率亦增高。 ?3、妊娠期及产时易发生泌尿生殖道感染，甚至发生败血症：糖尿病患者白细胞有多种功能缺陷，吞噬，杀菌作用均降低。 ?4、易发生羊水过多（较非糖尿病孕妇高10倍），胎膜早破，早产。 ?5、易发生巨大儿 ，难产及手术产率增高。 ?6、由于胰岛素缺乏，葡萄糖利用不足，能量不够，使子宫收缩乏力，产程延长及产后出血。 ?（二）、对胎儿及新生儿的影响 ?1、巨大儿发生率高达25 % ~40%：孕妇血糖通过胎盘转运，而胰岛素不能通过胎盘，胎儿处于高血糖状态，刺激胰岛β细胞增生。产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促使蛋白，脂肪合成，抑制脂解作用，使胎儿巨大。 ?2、畸形儿发生率增高约6%—8%，为正常孕妇的3倍。 ?3、死胎及新生儿死亡率高： 糖尿病常伴有血管病变，影响胎盘血供，引起死胎，死产。 胎儿高胰岛素血症能拮抗肺泡壁Ⅱ型细胞表面活性物质的合成及释放，易发生新生儿 呼吸窘迫综合征。 ③新生儿由于母体血糖供应中断易发生反应性低血糖。④手术产、难产、早产多、围产产儿死亡率增高。 ?四、妊娠期糖尿病的诊断 ?（一）、病史：有糖尿病家族史 ，患病史，不明原因的死胎、死产、巨大儿、畸型儿、新生儿死亡等分娩史。 ?（二）、临床表现：有“三多”症状：多饮、多食、多尿或反复发作外阴，阴道念珠菌感染。孕妇体重>90kg，本次妊娠有羊水过多巨大儿应警惕糖尿病。 ?（三）、实验室检查 ?1 尿糖测定：尿糖（+）应除外妊娠期生理性糖尿，需做空腹血糖及糖耐量试验确诊。 ?2 糖筛查： 于孕24~28周进行。50g糖溶于200ml水中，5分钟内服完，1小时后抽静脉血测血糖值，如≥7.8mmol/l，为糖筛查（+），应做口服糖耐量试验。 ?3 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 禁食12小时后，口服葡萄糖75g，测定空腹血糖及服糖后1，2，3小时血糖值。正常值为5.6，10.5，9.2，8.0mmol/L。若其中两项超过正常值可诊断妊娠期糖尿病，仅一项高与正常值，为糖耐量受损。 ?五、处理 ?（一） 不宜妊娠：1、已有严重心血管病变 2、肾功能减退 3、眼底有增生性视网膜炎 若已妊娠应早期人工流产 ?（二）继续妊娠：病情轻，控制较好者，加强孕期监护，控制血糖在空腹5.6mmol/L左右。 ?1 饮食控制： 是糖尿病治疗基础。每日热量150KJ/kg， 补充维生素，钙及铁剂，适当限制食盐的摄入。 ?2 药物治疗 磺脲类药物不宜应用：可致胎儿低血糖死亡或畸形 胰岛素是主要治疗药物，根据血糖值不断调整用量 三餐前血糖值≤5.6mmol/L,三餐后1小时≤7.8mmol/L、2小时≤6.7mmol/L。注意防止低血糖或酮症酸中毒。 ?3 加强胎儿监护：注意观察胎儿生长发育胎儿成熟度，胎儿-胎盘功能监测，预防胎死宫内，减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。 ?4 分娩时间及分娩方式的选择： ?① 终止妊娠的指征： ?1）严重妊高症，特别发生子痫者 ?2）酮症酸中毒治疗效果不佳。 ?3）严重肝肾损害，增生性视网膜病变， 动脉硬化性心脏病。 ?4）严重感染。 ?5）孕妇重度营养不良。 ?6）重度胎儿发育迟缓。 ?7） 胎儿畸形或羊水过多。 ?8）胎盘功能不良或胎儿处境危险时。 ?② 终止妊娠的时间：孕35周应住院监护，36~38周终止妊娠。因36周后胎死宫内发生率逐渐增加。如有胎盘功能不良或胎儿处境危险时，应立即终止妊娠。 ?③ 分娩方式的选择：糖尿病本身不是剖宫产指征。 ? 剖宫产指征：巨大儿，胎盘功能不良，糖尿病病情较重，胎位异常，胎儿窘迫，产程进展缓慢，或其他产科指征。术前3小时停用胰岛素以防新生儿低血糖。 ??阴道分娩：严密观察产程，注意宫缩及胎心变化，应在12小时内结束分娩。?④ 注意事项： ?1）分娩前及术前地塞米松10~20mg iv qd*2d促进胎儿肺泡表面物质的产生，减少新生儿RDS的发生。 ?2）血糖控制在近正常水平，可按每4g糖加1u胰岛素比例给予补液。 ?3）剖宫产麻醉宜选用持续硬膜外麻醉，也可用局部浸润麻醉，不宜加用肾上腺素。 ?4）由于胎盘排出抗胰岛素激素迅速下降，故产后24小时内胰岛素用量应减少至原用量的一半，第二日以后约为原用量的2/3。 ?5）广谱抗生素运用，预防感染，预防产后出血。注意电解质平衡。 ?⑤ 新生儿处理：糖尿病产妇娩出的新生儿抵抗力弱，均按早产儿处理。来自母体的血糖中断及新生儿本身胰岛β细胞增生，极易发生低血糖，因此新生儿娩出后30分钟开始定时滴服25%葡萄糖液，多数在6小时内血糖恢复正常。如情况差，可25%葡萄糖液40~60ml iv