妊娠合并病毒性肝炎 孙江川 概述：病毒性肝炎是严重危害人类健康的传染病，其病原体主要为甲乙丙丁戊型肝炎病毒（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV），其中以乙型肝炎病毒最常见。我国为乙肝高发区，病毒携带者占人群的1/10左右，即约1亿多人口。孕妇的肝炎发生率为非孕妇的6倍，患暴发型肝炎为非孕妇的6倍，是孕产妇死亡的主要原因之一。 常为HBV。 一、正常妊娠肝脏的变化 （一）肝脏大小，组织结构，肝血流无明显变化，肝糖原增加。 （二）肝功能变化：孕晚期某些肝功能试验超过正常值，分娩后迅速恢复正常。 1 血清蛋白：约半数低于60g/L，主要白蛋白降低，α，β球蛋白稍增高，γ球蛋白不变。 2 血清胆固醇及 脂类：升高，半数可高达6.50mmol/L. 3 血清总胆红素：多在正常范围，少数可轻度升高，无黄疸。 4 血清酶活性：谷—草转氨酶（AST）和谷丙转氨酶（ALT）多在正常范围内，少数孕晚期升高，产后恢复。血清硷性磷酸酶（AKP）升高，孕晚期可达非孕时2倍。 5 凝血功能检查：血浆纤维蛋白原较非孕时增加50%，凝血因子ⅡⅤⅦ Ⅷ ⅨⅩ均增加0.2~0.8倍。凝血酶原时间正常。 二．妊娠对病毒性肝炎的影响—肝脏负担加重 1.营养消耗多、肝糖原储备↓； 2.代谢产物、有毒物质的排泄及解毒，雌激素的灭活； 3.妊高征可损害肝脏； 4.分娩的体力消耗、缺氧、酸中毒可加重肝损害； 5.结果：肝炎不易恢复，易加重或发生急性肝坏死，孕产妇死亡率高。 三．病毒性肝炎对妊娠的影响 1.早孕时，加重妊娠反应。流产、Down，s syndrome； 2.妊娠中、晚期 妊高征的发生率高于非孕期。早产、IUGR、死胎、死产及新生儿的死亡 率明显增加（46%）； 3.肝功能损害，凝血功能异常，产后大出血； 4.孕产妇死因：重症肝炎、DIC、产后大出血 四．肝炎的母婴传播途径 1.HAV—粪-口传播； 2.HBV—传播途径广 宫内传播：感染、损伤胎盘屏障而感染胎儿； 产时传播：分娩时胎儿接触羊水、母血； 产后传播：产后接触母亲唾液、汗液、母乳 传播特点；（1）孕晚期感染比早期感染更易传播给胎儿； （2）孕妇HBsAg（+），婴儿约50%为阳性； （3）孕妇HBeAg（+），婴儿大多被感染。 3.HCV—血行感染，较少； 4.HDV—与HBV感染同在，较少； 5.HEV—粪-口感染，症状明显，孕产妇死亡率高。 五、诊断 1.病史：输血或血液制品史、接触肝炎患者。 2.症状：明显的消化道症状（恶心、呕吐、腹泻、食欲减退）、乏力、畏寒、发热、黄疸、 肝区痛、尿色黄。 3.体征：肝大、触痛。 4.辅助检查：ALT、AST↑，血清胆红素↑。 5.病毒血清学检测： HBsAg 感染过乙肝、肝炎患者、V携带者； HBsAb 感染过乙肝、有保护性抗体； HBeAg 急性感染期、传染性强； HBeAb 感染恢复期、传染性较弱； HBcAb-IgM 乙肝病毒有复制，有传染性； HBcAb-IgG 慢性肝炎； 6.重症肝炎的诊断：（1）黄疸急剧加深，血清胆红素＞171μmol/L； （2）肝脏进行性缩小，有肝臭； （3）严重消化道症状、腹胀、腹水； （4）出现肝性脑病（嗜睡、昏迷、神志不清）； （5）肝功能明显异常、酶胆分离、白球蛋白倒置、全身出血倾象； （6）肝肾综合征。 六．鉴别诊断: （一）妊娠剧吐引起的肝损害：黄疸轻，ALT轻度升高，尿酮体（＋），水电解质失衡后，恢复迅速，肝炎病毒血清学抗体（―） （二）妊高征引起的肝损害：ALT，AKP轻，中度升高，消化道症状不明显，妊娠终止后迅速恢复。 （三）妊娠期肝内胆内胆汗淤积症（ICP）：占妊娠期黄疸的1/5，常有家族史或口服避孕药后发生，病因不明，可能与雌激素增高有关，在妊娠28周后出现皮肤搔痒和轻度黄疸，产后迅速消退，再次妊娠可复发。 因胎盘组织也有胆汁淤积，引起滋养细胞肿胀和绒毛间质水肿，胎盘血流灌注不足，多导致胎儿窘迫，早产，死胎，IUGR，围生儿死亡率增高。病人一般状况好，无消化道症状，呈梗阻性黄疸表现。血清直接胆红素升高，多不超过102.6μmol/L。ALT正常或轻度升高，血清胆酸明显升高。 (四)妊娠急性脂肪肝：为妊娠晚期特有的疾病。少见，母婴死亡率均高。病因不明，多在孕36~40周，以初产妇及妊高征居多。临床表现 起病急，发展快，剧烈呕吐，上腹部疼痛，黄疸迅速加深，可并发DIC及肝肾功能衰竭。 B超检查：示强回声的“明亮肝”。CT见肝大片密度减低区，肝活检见小叶中心肝细胞急性脂肪变性。 （五）妊娠期药物性肝损害：有应用损害肝细胞药物史，如氯丙嗪，异烟肼，利福平，巴比妥等，无肝炎症状，表现黄疸及ALT升高可有皮疹，皮肤搔痒，嗜酸性细胞升高，停药后可恢复。 七．处理 1.妊娠期：休息、营养、高蛋白、高Vit、高热量食物，保肝药物或能量合剂、注射VitK1； 2.分娩期：了解凝血相、备好新鲜血及凝血因子，预防产后出血，第二产程可助产，剖宫产术前4小时停用肝素； 3.产褥期：预防感染、广谱抗生素、新生儿免疫、回奶。 八．预防免疫 1、对HBsAg或HBeAg阳性孕妇，注射HBIG200IU； 2、新生儿免疫 （1）主动免疫：乙肝疫苗30-10-10μg（0-1-6方案），免疫率75%； （2）被动免疫：出生注射 HBIG 0.5ml；以后 0.16ml/kg（0-1-3方案），71%； （3）联合免疫：出生后注射HBIG 1ml，同时注射乙肝疫苗。1月再注射1ml。免疫率94% 以上。