胎 儿 窘 迫 （Fetal distress） 曾建华 重庆医科大学附属第二医院妇产科 一、胎儿窘迫的危害及对降低围生儿死亡及后遗症的意义 二、定义(definition)：胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。主要发生在临产过程中。发生率：2.7%～38.5%三、分类(classification)：急性胎儿窘迫：常发生在分娩期 慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重四、病因 (etiology)：母儿血氧供应的三个环节： 母体供氧 胎盘转运氧 胎儿运送及利用氧其中任何一个环节发生异常，都会导致胎儿宫内缺氧 （一）胎儿急性缺氧的病因：子宫胎盘血循环障碍或脐带血循环障碍 1．低血压、休克、中毒 2. 前置胎盘、胎盘早剥 3. 难产处理不当、子宫收缩过强、过频及不协调 4. 脐带病变：脱垂、真结、扭转、缠身、绕颈 （二）胎儿慢性缺氧的病因 1．母体血液氧含量不足：心、肺疾病，严重贫血 2．子宫胎盘血运受阻：妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠、梅毒 3．胎儿运送及利用氧能力降低：严重心血管畸形、溶血性贫血 五、病理生理（Pathophysiology ） 胎儿血氧降低、二氧化碳蓄积出现呼吸性酸中毒。初期通过自主神经反射，兴奋交感 神经，肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多，血压上升及心率加快。若继续缺氧，则转为兴奋迷走神经，胎心率减慢。缺氧继续发展，刺激肾上腺增加分泌，再次兴奋交感神经，胎心由慢变快，说明胎儿已处于代偿功能极限，提示为病情严重。无氧糖酵解增加，导致丙酮酸、乳酸等有机酸增加，转为代谢性酸中毒，胎儿血pH值下降，细胞膜通透性加大，胎儿血钾增加，胎儿在宫内呼吸运动加强，导致混有胎粪的羊水吸入，出生后延续为新生儿窒息及吸入性肺炎。肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出。若在孕期慢性缺氧情况下，可出现胎儿发育及营养不正常，形成胎儿宫内发育迟缓，临产后易发生进一步缺氧。 六、临床表现及诊断(Clinical manifestation and diagnosis) （一）急性胎儿窘迫的临床表现及诊断： 主要临床表现： 1．胎心率异常：胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志， 胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的临床征象。 胎心率变化:初期＞160bpm；危险＜120bpm 胎儿电子监护：晚期减速，变异减速，早期减速 2．胎动减少或消失：频繁 减弱 消失 胎动过频往往是胎动消失的前驱症状 3．羊水粪染： Ⅰ度、浅绿色，Ⅱ度、黄绿色，Ⅲ度、棕黄色、稠厚 4．酸中毒：pH＜7.20，（7.25--7.35），PO2＜10mmHg （15--30），PCO2 ＞60mmHg （35--55） （二）慢性胎儿窘迫的临床表现及诊断： 多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。1．胎动记数：胎儿缺氧的主要表现之一。缺氧时，胎动减少，甚至消失。 ＜10次/12小时为异常。胎动消失24小时内胎心消失 记数方法 2．胎儿生物物理评分： B超监测: 胎动、 呼吸样运动、肌张力、羊水量、 NST； 每项2分，总分10分。 6分：可疑有急慢性缺氧； 4分：提示有急性或慢性缺氧 2分：提示有急性缺氧伴慢性缺氧 0分：提示有急慢性缺氧 电子监护异常： NST无反应型（20分钟胎心率加速≤15bpm、持续时间≤15秒、基线变异＜5bpm ＝ OCT可见频繁晚期减速和变异减速 可进行远程胎儿电子监护 4．宫高、腹围:小于正常. 5．羊膜镜检查：羊水浑浊 6．胎儿氧脉仪检查：测定胎儿血氧饱和度 7．胎盘功能低下的检测： 1）尿：E3 ＜10mg/24h，连续测定下降 > 30%；随意尿：E/C ＜10， 2）血清： SP1 ＜ 100mg/L， 3）血清： HPL ＜4mg/L 4）脐动脉血流S/D比值：妊娠晚期S/D > 3 七、预防：加强对高危孕妇的产前检查， 积极治疗妊娠合并症和并发症， 从而预防慢性胎儿窘迫的发生。 八、处理： 1、宫内复苏 （1）改变体位以改变胎儿、脐带的关系，增加子宫胎盘灌注量。 （2）吸氧提高母血氧含量以改善胎儿氧供。 （3）静推高渗糖水和维生素C，提高糖的储备，防止Cap通透性和脆性增加。 （4）防止宫缩过强：停用缩宫素，或肌肉注射阿托品，必要时用硫酸镁静脉滴注。 2、急性胎儿窘迫的处理： （1）积极寻找原因并予以处理：如低血压、宫缩过强、脐带脱垂等 （2）持续吸氧：10L／min，面罩给氧 （3）尽快终止妊娠：1）宫口开全：BPD达坐骨棘下，尽快阴道助产 2）宫口未开全：剖宫产 3、慢性胎儿窘迫的处理： （1）一般处理：左侧卧位，定时吸氧， 积极治疗合并症及并发症。如妊高征、糖尿病、肾炎 （2）期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周，争取胎盘供血改善，争取胎儿成熟后终止妊娠。因距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小。 （3）终止妊娠：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活 剖宫产。 4、终止妊娠的时机 （1)胎盘功能低下，羊水过少，（羊水量 ≤ 300ml，是慢性缺氧的信号）B超羊水指数(AFI)≤8.0cm或AFV ≤2cm （2）NST无反应，CST或OCT阳性 （3）生物物理象5项评分：≤4分， （4）胎心率<120次/分或>180次/分，伴羊水Ⅱ-Ⅲ度污染 5、剖宫产适应证 （1）胎心率≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎粪污染Ⅱ度 （2）羊水胎粪污染Ⅲ度，伴羊水过少 （3）胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和变异减速 （4）胎儿头皮血pH＜7.20 出现上述情况之一者，立即剖宫产并作好新生儿窒息抢救准备。