重庆医科大学：妇产科学（一）：17

女性生殖系统炎症 盆 腔 炎 (PID Pelvic inflammatory disease) 杨 竹 一、[概述] 1、定义：:女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症-称盆腔炎。主要包括子宫内膜炎、输卵管卵巢炎（附件炎）、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎和盆腔脓肿等，可以局限在一个部位，但通常是多个部位的联合感染。如子宫内膜炎—输卵管炎、输卵管炎—盆腔腹膜炎等。 盆腔炎是妇科的常见病和多发病，近年来其发病率有逐渐增高的趁势。病原学检查发现，除以往常见的链球菌及金黄色葡萄球菌等感染外，沙眼衣原体、淋菌及某些病毒如HIV等所致感染越来越引起医学界的重视。目前，由于许多新型病原学检测方法及诊断技术应用于临床，从而提高了急、慢性盆腔炎诊断的准确性，也为针对性地治疗提供了客观依据。广谱抗生素的不断问世和应用，极大地提高了急性盆腔炎疗效，缩短了病程；但慢性盆腔炎由于久治不愈，反复发作，仍是当前困扰着临床的急需解决的难题。 2、盆腔炎的分类（1）按病程 分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎 （2）按病原菌 分为非特异性盆腔炎和特异性盆腔炎。 非特异性盆腔炎 由常见的病原微生物引起，其病因和病原体都是多年来传统所认识的。 特异性盆腔炎 由特异性病原微生物所致，包括性传播疾病（STD）的病原、结核杆菌等由其所致的盆腔炎，称为STD—PID及TB—PID。 3、流行病学 近二十年来，由于社会发展，医疗保健进步，传统PID不断减少；而另一方面，由于性开放、性自由，STD不断增多，STD—PID的发病率也明显增多。PID在西方国家发病率高，约占年轻女性的2%，多见于15—30岁，占妇科住院人数的5—20%。在美国，每年有25—30万人因PID住院，还有100人在门诊或私人诊所治疗，保守估计每年新发人数100万左右，STD—PID占90%，传统PID仅10%，TB——PID1%。 4、盆腔炎的危害 PID对妇女健康危害极大。 （1）不育 约有20%的人将终身不育，多次发作者，不育发生率更高。 （2）异位妊娠 患PID后，宫外孕的发生率增加6~10倍。 （3）后遗症 约有20%的人遗留盆腔粘连，慢性盆腔痛和慢性盆腔炎等。 （4）严重并发症 急性PID严重时，可致败血症和血行播散，可造成细菌性或淋菌性心内膜炎、脑膜炎、关节炎和血栓性静脉炎。威胁患者生命。 （5）费用大 每10个妇女就有1个在生育年龄中患过盆腔炎。1990年美国由于PID及相关疾病造成直接或间接经济损失共42亿美元，2000年达100亿美。 5、女性生殖系统自然防御功能：女性生殖道在解剖、生理方面的特点，形成比较完善的自然防御机能，因此，健康妇女阴道内虽有某些病原体存在，但不一定引起炎症。 解剖方面： ①两侧大小阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口，防止外来细菌侵入。 ②由于盆腔肌肉的作用下，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，利于防止外界污染。 ③宫颈分泌物（宫颈上皮分泌的粘液）形成粘液栓，堵塞宫颈管，使上1／3无菌。 ④正常情况下，子宫颈内口是紧闭的，有利于防止病原体入侵。 ⑤输卵管上皮纤毛，向宫腔方向摆动，可防止细菌侵入盆腔。 生理方面： ①阴道上皮受雌激素影响，增厚，抗菌力增强。 ②阴道有自净作用：阴道上皮细胞中含有丰富糖原， 乳酸杆菌 阴道上皮内糖原 ——————→乳酸 维持阴道正常的酸性环境，使阴道有适宜的PH值（PH≤4.5，多在3.8~4.4）。限制了适合弱碱性环境生长的细菌，而宫颈粘夜呈弱硷性又不利于适合酸性环境生长的细菌， ③子宫内膜周期性脱落形成，可清除病原，消除炎症，故很少有慢性的宫内膜炎（TB除外） 盆腔内的感染只有在自然防御机能被破坏，特别是宫颈口开张、子宫内膜有创面、致病菌大量入侵时才会突破阴道屏障而引起感染。 二、盆腔炎的病原体 来源：（1）原寄居于阴道内的菌群（2）外界的病原体入侵 包括： 需氧菌——大肠杆菌、棒杆菌、链球菌、肠球菌、葡萄球菌 厌氧菌——消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌 性传播疾病——淋病奈氏菌、沙眼衣原体、支原体 盆腔炎常常是需氧菌及厌氧菌的混合感染，大约2/3的病例合并有厌氧菌感染。据文献报导，盆腔脓肿厌氧菌培养阳性者占70%~80%.随着病原体检查手段提高，不断有新的病原体发现及认识。 ◆常见病原体的传播途径及致病特点 病原体 传播途径 致病特点 常用有效药物  链球菌 （G+球菌） 经淋巴系统蔓延 乙型溶血性链球菌致病力强，能产生溶血素和多种酶，使感染易扩散而引起败血症，脓液稀薄，淡红色，量多，一般不并发转移性脓肿 对青霉素敏感  葡萄球菌（G+球菌） 沿阴道、子宫、输卵管粘膜上行感染 金黄色葡萄球菌的致病力最强，其脓液色黄、稠厚、不臭，常伴有转移性脓肿 苯唑西林钠、氯唑西林钠  大肠杆菌（G-杆菌） 经淋巴系统蔓延 脓液不臭。常与其他致病菌混合感染而产生稠厚脓液和粪臭。身体极度衰弱引起严重感染，内毒素休克。 氨苄西林、 阿莫西林  厌氧菌: (G-脆弱类杆菌 、G+消化链球菌、消化球菌) 经淋巴系统蔓延 容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡。以脆弱类致病最强。 甲硝唑 洁霉素  淋病奈氏菌（G-双球菌） 沿生殖器粘膜上行蔓延 淋菌的特点是侵袭生殖、泌尿系统粘膜的柱状上皮与移行上皮，主要感染下生殖道，10%~17%可发生淋菌性盆腔炎，起病急、高热，体温38℃以上，常引起输卵管积脓 青霉素 头孢三嗪 淋必治 氟嗪酸  衣原体 沿生殖器粘膜上行蔓延 感染柱状上皮与移行上皮，不向深层侵犯，症状不明显，但常导致输卵管粘膜结构及功能破坏，可引起盆腔广泛粘连，导致不孕，异位妊娠。 红霉素  三、感染途径：四种感染途径 1、经淋巴系统蔓延：◆是产后感染及放置宫内节育器后感染的主要传播途径 经创伤处的淋巴管 外阴、阴道、宫颈、宫体感染————————→盆腔结缔组织及内生殖器其他部分 ◆病原体多为链球菌、大肠杆菌、厌氧菌 2、沿生殖器粘膜上行蔓延 ◆病原体侵入外阴、阴道后，沿粘膜上行，经→子宫内膜→输卵管粘膜→卵巢及腹腔 ◆病原菌：淋病奈氏菌、沙眼衣原体、葡萄球菌 3、经血循环传播：是生殖器结核感染的主要途径 病原体先侵入人体的其他系统（肺、淋巴、腹膜、肠等）再经血循环感染生殖器 病原菌：结核菌 4、直接蔓延：腹腔内其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器。如阑尾炎引起右侧输卵管炎。 急性盆腔炎 急性盆腔炎是妇科常见三大急腹症之一，如处理不当，会导致感染迁延形成慢性盆腔炎，或败血症、中毒性休克、甚至死亡。 一、高危因素 1、宫腔内手术操作后感染 如刮宫术、诊刮术、安环、取环、输卵管通液术、造影术、宫腔镜检查等手术后。手术消毒不严，或原有慢性炎症 ，由于手术干扰引起急性发作，手术时间选择不当。 2、产后或流产后感染 病人体质虚弱，宫口开张，组织物残留，阴道流血时间。发生急性盆腔炎 3、性活动 盆腔炎多发生在性活跃期女性，尤其是早年性交、多个性伴侣、性交过频，性伴侣有性传播疾病者。美国盆腔炎的高发年龄在15~25岁。 4、经期卫生不良：经期抵抗力下降，宫口开放，内膜脱落有创面，使用不洁的月经垫，经期性交。 5、邻近器官炎症直接蔓延 6、慢性盆腔炎急性发作 7、性传播疾病性PID，主要由性生活传播（淋菌、沙眼衣原体）。调查证明，尼姑和修女中无STD-PID，在伊斯兰教徒中，因信奉贞洁也无此病，仅有个别TB -PID存在。 一般生活中的接触，甚至共同浴盆或游泳，一般不会引起STD，更不会发生PID。 多个性伴侣，发生PID的机会是单个性伴的4-6倍。性伴的性伴数多（PID患者丈夫有多个性伴），不洁性生活史等。 8、宫内节育器（IUD） 尤其是带尾丝的IUD，使PID的发病率增加2-9倍。 二、病理及发病机制 急性子宫内膜炎、急性子宫肌炎，多见于产后、流产后。产褥感染中已介绍。 2、急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 主要由化脓菌引起，不同的传播途径有不同的病变特点： 病原体 淋巴↙ ↘粘膜 宫旁结缔组织 输卵管粘膜炎 ↓ ↓ 输卵管周围炎 管腔粘连或伞端闭锁 ↓ ↓ ↘ 输卵管间质炎 输卵管脓肿 输卵管卵巢周围炎 ↙ ↓ ↓ 轻者 重者 卵巢脓肿 充血、水肿 明显增粗、弯曲 略增粗 与周围组织粘连 3、急性盆腔结缔组织炎：内生殖器急性炎症，阴道、宫颈有创伤： 淋巴管 病原体————→盆腔结缔组织炎（充血、水肿、增厚） 炎症常从宫旁开始，然后向两侧盆壁 成扇形浸润 4、急性盆腔腹膜炎 盆腔内严重感染——→腹膜——→盆腔腹膜炎 腹膜充血、水肿、纤维素渗出 ↓ 盆腔脏器粘连 ↙ ↘ 积聚肠间 积聚子宫直肠陷凹 ↓ ↓ 散在小脓肿 盆腔脓肿 ↙ ↘ 破入直肠 破入腹腔 （症状减轻） ↓ 弥散性腹膜炎 5、败血症及脓毒血症：病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低 ↓ 败血症或脓毒血症——→感染性休克——→死亡 6、Fitz-Hugh-Curtis综合征：指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。肝包膜上有脓性或纤维素渗出物，与前腹壁腹膜粘连，出现吸气时右上腹疼痛，淋菌及衣原体感染均可导致。5%～10%的输卵管炎可出现此综合征 以上各器官炎症的病理变化不是孤立的，而是发展不同阶段，表现程度不同而已 三、临床表现 急性盆腔炎病程表现复杂，临床症状取决于炎症的轻重、炎症累及的器官和范围。 症状：典型症状：下腹疼痛伴发热。 疼痛特点：腹痛渐起，逐渐加剧，呈持续性。 （1）下腹疼痛，可轻可重，多为双侧性或整个下腹部痛，常发生于经期或经后几天。严重的STD-PID可出现肝周围炎，表现为右上腹疼痛，颇似胆囊炎或胸膜炎。 （2）白带增多，脓性或脓血性。 （3）畏寒发热，伴随腹痛出现。一般约38 左右并有畏寒、乏力和食欲不振。严重时体温可达400 C，可有消化道症状，恶心、呕吐及腹泻。 （4）泌尿道症状，约20%的人有尿频、尿急和尿痛。 病原体不同，临床表现有差异： 淋病奈氏菌感染——起病急，多在48小时内出现高热、腹膜刺激征、阴道脓性分泌物。 非淋菌性盆腔炎——起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。 厌氧菌感染——患者的年龄偏大，（常 >35岁），容易反复发作，脓肿形成。 沙眼衣原体感染——病程较长，长期持续低热，轻微下腹痛，阴道不规则出血，久治难愈。 体征： 全身检查——急性病容，体温升高，心率加快 腹部检查——触诊：下腹部有压痛、反跳痛、肌紧张。合并肝周围炎时，肝区有压痛。 听诊：肠鸣音减弱或消失 盆腔检查——阴道：粘膜充血，分泌物为脓性，后穹隆有明显触痛，有灼热感 宫颈：充血、水肿、举痛，宫口可见脓液。 宫体：压痛，活动受限 二侧：增厚、压痛，常以一侧明显。 盆腔肿块：有脓肿形成时，可扪及盆腔包块。 四、诊断 根据病史、临床表现（症状、体征），一般可做出诊断(有时较困难，临床诊断的准确性仅65%。),但要明确致病菌的种类及炎症波及的范围，这是急性盆腔炎诊断中关系到下一步治疗的重点和难点，这需要借助辅助检测手段。 临床诊断标准需同时具备： （1）下腹压痛伴或不伴反跳痛 （2）宫颈或宫体有摇摆痛 （3）附件区压痛 辅助检测： （1）宫颈分泌物(宫颈分泌物涂片的阳性率67%)或尿道分泌物涂片或培养明确病原菌 （2）后穹隆穿刺，抽出脓液可确诊，并作培养或涂片找病原菌，若为液体，可检测同种淀粉酶，正常为300U/L，PID时明显下降，可达40U/L。 (3) B超检查：是诊断盆腔炎重要的无创性辅助检测方法，依据盆腔内游离液体、输卵管增粗并有积液，盆腔肿块进行诊断。其敏感性和特异性分别是85%和100%，阳性预计值超过95%。 (4) 腹腔镜检查，急性PID常易同其他急腹症混淆，其准确性有限（78%），仍有部分被误诊或漏诊。应用腹腔镜可以明确，判断炎症范围及严重程度，同时从病灶区取标本，作细菌培养。部分病例还可以实施病灶切除术、穿刺抽液和盆腔冲洗引流术，而且还可以进行局部投药治疗，这对缩短疗程、减少盆腔粘连，保留生育功能起到很大作用。1994年George报道，在重症PID有输卵管卵巢脓肿形成的病例中，行腹腔镜穿刺引流术后，96%的病人术后脓肿完全消退，症状消失。在肠梗阻或不全梗阻的病人禁用腹腔镜，以免损伤盆腹腔脏器。 腹腔镜诊断标准：◆输卵管表面充血 ◆输卵管水肿 ◆输卵管浆膜面或伞端有脓液 （5）其他检查：急性PID时白细胞升高，血沉加速和CA125升高，对诊断有一定价值，但特异性不强，需结合临床。体温>39℃，血培养诊断败血症。 （二）鉴别诊断 急性盆腔炎的鉴别诊断： 急性盆腔炎 宫外孕 卵巢囊肿蒂扭转 急性阑尾炎  腹痛 腹痛渐起，两下腹持续腹痛，逐渐加剧 突然撕裂样剧痛，自一侧开始向全腹扩散，伴肛门坠胀 下腹一侧突发性剧痛，常伴恶心、呕吐 有转移性腹痛，麦氏区或麦氏点压痛  停经 无 多有 无 无  五、预防 预防重于治疗 ◆注意三期卫生（经期、孕期、产褥期） ◆医务人员加强无菌观念 术前：做好准备 术时：注意无菌操作 术后：作好护理 ◆及时、彻底治疗急性盆腔炎，防止转为慢性 ◆注意性生活卫生，以防性传播疾病 六、治疗 治疗原则： 早期诊断、早期治疗，有利保护输卵管的功能。 针对易感病原体，联合选用最有效的抗菌素。 剂量和疗程要足。静脉给药至体温和腹痛好转后继续用48小时，然后改为口服10-14天。 1、支持疗法：卧床休息、流食或半流食，给予高热量、高蛋白、高维生素、补充液体，注意酸碱平衡、高热时物理降温、腹胀时胃肠减压 2、药物治疗 抗生素治疗是主要的治疗手段，盆腔炎的急性期经积极治疗，大多可以彻底治愈，较多的附件脓肿可以得到控制，使包块完全消失而免于手术。 临床对抗菌药物的选择及配伍，应根据病原体种类、药敏结果及抗生素作用机制等多方面综合考虑。结果未出来以前，选用能覆盖四种病原体的抗生素，既针对G阴性菌、厌氧菌、淋菌、衣原体的抗生素。 此外，抗生素的应用还应遵循足量、足够疗程的原则，否则不仅疗效差，而且易于诱导细菌产生耐药，给临床治疗带来困难。衣原体感染对红霉素敏感。 临床上常用的抗生素配伍方案为： （1）青霉素+氨基糖苷类（庆大或丁胺卡那）+甲硝唑 对青霉素过敏可改用红霉素 （2）第一代头孢菌素+甲硝唑；对G阳性球菌抗菌作用强，对G阴性菌易耐药。 （3）克林霉素或林可霉素+氨基糖苷类，于红霉素拮抗，不可联合，长期使用可致假膜性肠炎。 （4）第二代头孢菌素类药物；对G阳性菌与第一代相似，对G阴性菌作用增强。 （5）第三代头孢菌素类药物，对G阴性菌的作用更强，对厌氧菌有效。 （6）喹诺酮类+甲硝唑 3、手术治疗 （1）下列情况可考虑手术治疗 盆腔脓肿形成，经药物治疗无效，患者中毒症状加重或包块增大，应及时手术。 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，经积极治疗肿块未消失，但已局限化，应行手术治疗 脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战高热，腹胀，拒按，病情恶化或出现中毒性休克表现，应考虑脓肿破裂，需立即剖腹探查。 （2）手术范围： 原则：以清除病灶为主 年轻妇女：采用保守性手术为主，尽量保留卵巢功能 年龄大者：如双侧附件受累或附件脓肿屡次发作，可行全子宫及双侧附件切除。 盆腔脓肿：位置低，突向后穹隆，经阴道切开排脓引流； 位置高，较表浅，腹膜外，可行腹膜外切开引流 慢性盆腔炎 一般由急性盆腔炎治疗不彻底，病情迁延所致，但亦可无急性盆腔炎病史，而有慢性盆腔炎的存在，如沙眼衣原体感染引起的慢性输卵管炎。 [病理] 1、慢性子宫内膜炎(chronic endometritis） 产后或流产后，绝经后老年妇女。子宫内膜充血水肿、间质大量浆细胞或淋巴细胞浸润 2、慢性输卵管炎与输卵管积水 慢性输卵管炎多为双侧性，呈不同程度的增粗、变硬，并与周围组织粘连，伞端可部分或完全闭锁，。输卵管呈腊肠样。如输卵管峡部粘膜上皮和纤维结缔组织增生，使输卵管呈结节状增厚，称为结节性输卵管炎，导致不孕，临床上难以治疗，只有作试管婴儿。 3、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿 输卵管炎症累及卵巢形成输卵管卵巢炎，也称附件炎，当两者炎症粘连贯通形成输卵管卵巢脓肿或囊肿。 4、慢性盆腔结缔组织炎： 炎症蔓延波及宫骶韧带及宫颈旁组织，纤维组织增生、增厚变硬，使子宫固定，形成“冰冻骨盆”。 [临床表现] 症状： 全身症状：多不明显，或仅有低热、易疲劳。下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧。（由慢性炎症粘连、盆腔充血引起） 经量增多（盆腔淤血引起） 月经失调（卵巢功能损害） 不孕（输卵管粘连阻塞、月经不调引起不孕）及异位妊娠 2、体征 一般全身及腹部检查无明显异常，多无发热。体征主要由妇科检查发现，病变不同，体征不一样。 妇科检查： 子宫内膜炎：子宫增大、压痛，子宫常为后倾后屈，活动度差或粘连固定 宫旁组织增厚、压痛，可扪及条索状增粗的输卵管或不活动的囊性包块。 输卵管炎——子宫一侧或两侧可触及条索状增粗的输卵管，有轻度压痛。 输卵管积水——宫旁扪及腊肠样、椭圆形囊性包块，表面光滑、囊壁薄 输卵管卵巢囊肿——盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，包块活动多受限，粘连固定。 盆腔结缔组织炎——子宫片状增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛。 [诊断及鉴别诊断] 既往有盆腔炎（急性）史，有慢性盆腔炎的临床表现，诊断多无困难。 诊断时需注意：对主诉多而无明显阳性体征时，诊断应慎重。因有时盆腔充血或阔韧带内静脉曲张也可产生类似慢性盆腔炎的症状。 鉴别诊断应与子宫内膜异位症、卵巢囊肿及卵巢癌等相区别。B超及腹腔镜检查对于诊断有帮助。 [预防] 注意卫生，增强体质，及时彻底治疗急性盆腔炎。 [治疗] 迄今尚无一种效果显著的特异疗法，目前主要采用综合治疗措施。 1、一般治疗：加强营养，锻炼身体，提高机体抵抗力 2、中药治疗：清热利湿、活血化瘀，常用桂枝茯苓汤加减 3、物理疗法：短波、超短波、微波、激光、离子透入 4、抗生素治疗： 5、其他药物治疗： 糜蛋白酶 5mg im qod或透明质酸酶1500单位im qod，5～10天为一疗程。应与抗炎药物同用，以利粘连分解和炎症吸收。过敏反应者停药。 6、手术治疗： 手术指征： 有明显肿块（输卵管积水或输卵管卵巢囊肿）不能排除肿瘤时，应手术探查，以免延误肿瘤的诊断和治疗。 （2） 小感染灶反复引起炎症急性发作者。 手术范围：以彻底治愈为原则，年龄 >40岁以上，宜行全子宫及双侧附件切除术。 年青者应尽量保留卵巢功能。 生殖器结核 由结核杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于20～40岁的妇女，也可见于绝经后的老年妇女。据国内外文献报告，发病率近年来有增加的趋势。此病在不孕患者中占相当大的比例，据统计报导约占30～40%。 [病原体]：结核杆菌 [传播途径]：结核性盆腔炎是全身结核的表现之一；主要继发于身体其他部位结核，如肺结核、肠结核等；生殖器结核的潜伏期很长，常见的传染途径： 血行传播———最主要的传播途径。全身其他部位的结核病灶通过血行传播到生殖器，为下行感染。结核杆菌首先侵犯输卵管粘膜 →子宫内膜 →宫颈。青春期女孩血供丰富，结核菌易借血行传播，肺部感染后，大约一年内感染内生殖器。 2、直接传播：腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。不少见。 3、淋巴传播：少见。消化道结核可通过淋巴管传播。 4、性交传播：极罕见。 [病理] 输卵管结核：最多见，占女性生殖器结核的90%～100%。病理特点：多为双侧性 外观表现：（1）浆膜面多个粟粒结节 （2）输卵管增粗肥大，官腔内充满干酪样物质，伞端外翻，呈烟斗状 （3）输卵管僵直变粗，形成多个串珠样结节。 （4）输卵管与周围脏器广泛粘连 2、子宫内膜结核：常由输卵管结核蔓延而来，约半数（50%）输卵管结核同时患有子宫内膜结核。病变首先出现在宫腔两侧角，随病情进展，子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏。 病理特点：初期——充血、水肿、溃疡形成 进一步发展——内膜逐渐被破坏而形成疤痕 严重者——内膜全部被疤痕代替，宫腔粘连、变形、缩小 卵巢结核： 由输卵管结核蔓延而来。通常仅有卵巢周围炎（因有白膜包围），卵巢深层较少受侵犯。 4、宫颈结核：少见，常由子宫内膜结核蔓延所致，表现为乳突状增生或为溃疡，应与宫颈癌鉴别。可靠的鉴别方法为宫颈活检。 5、盆腔腹膜结核：分两型： 渗出型——以渗出为主，表现为粟粒状结节及包裹性积液。 渗出液为草黄色澄清液体，有时因与肠曲粘连，形成多个包裹性囊肿，腹膜上布满无数 大小不等的散在灰黄色结节。 粘连型——以粘连为主，腹膜增厚，与邻近脏器之间紧密粘连，常发生干酪样坏死，易形成瘘管 [临床表现] 症状：常缺乏特异性，有的病人可无症状，有的症状较重。 不孕：在我国绝大多数盆腔结核患者是因不孕就诊而被发现，特别是原发性不孕。在原发不孕患 者中30%～40%由结核引起。 原因：输卵管不通或通而不畅或功能受限，丧失其运输功能；子宫内膜受结核病灶的破坏。 2、月经失调：发病初期因子宫内膜充血、溃疡——经量增多、不规则流血，后期因内膜疤痕形成经量逐渐减少乃至闭经。 3、下腹坠痛，腰骶部胀痛经期加重，由盆腔炎症和粘连引起。 4、全身症状：常缺乏特异性多数不明显，活动期同其他部位结核病：低热、盗汗、乏力、消瘦等。 体征：可因病变程度与范围不同而差异较大 较多患者无明显体征和自觉症状，是由不孕行辅助检查才发现有盆腔结核。 部分患者妇科检查时可发现，子宫发育较差，活动受限；在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节或乳头状突起，无触痛。 病情严重者：腹膜结核——腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时可触及囊性包块（结核性包裹性积液）包块特点：包块界限不清，不活动，叩诊为空响，听诊包块区可闻及肠鸣。 [诊断] 多数病人常缺乏明显症状，阳性体征不多，故诊断时易被忽略，为了提高确诊率，病史中需注意以下几点： 不孕史，特别是原发不孕 经量逐渐减少或闭经（除外其他原因，如宫腔粘连、内分泌疾病等） （3）未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或有腹水。 （4）慢性盆腔炎久治不愈 （5）有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜结核、肠结核时 上述情况应考虑有生殖器结核的可能，须借助下述辅助检查以确诊。 [辅助检查] 1、子宫内膜病理检查：诊断子宫内膜结核最可靠的依据 方法：诊断性刮宫（诊刮术），刮宫时间应在经前一周或月经来潮6小时内。刮宫时应注意刮取子宫两角部内膜（因内膜结核多由输卵管蔓延而来，此处取内膜阳性率高） 刮出物送病理检查，在病理切片上找到结核结节，即可诊断；但阴性亦不能除外结核。 2、X线检查：（1）胸部X线摄片，找原发病灶。 （2）盆腔X线摄片：孤立钙化点，提示盆腔淋巴结结核病灶 （3）子宫输卵管碘油造影：已婚妇女最常用的方法，对生殖器结核诊断帮助大。 方法：造影时间—-月经净后3～7天内施行。40%碘化油10～20ml注入子宫及输卵管，摄片 X线片特征： 子宫内膜结核：宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状 输卵管呈串珠状（管腔有多个狭窄部位），管腔细小而僵直。 盆腔内见不规则的钙化灶 宫旁静脉灌流，碘油进入子宫壁间质或两侧静脉丛。 注意：拟生殖器结核者造影前后应使用抗结核药物以免将结核菌带到腹腔。 3、腹腔镜检查：尤其是不能排除肿瘤的情况下很有必要。 直接窥视：子宫、输卵管浆膜面有无粟粒状结节。避免肠道损伤。 活检——病变处作活组织检查 4、结核菌培养或结核菌素试验：无特征性。 结核菌素试验：旧结核菌素试验（+）——体内曾有感染 强（+）——仍有活动性病灶 （-）——未有过结核感染 5 其他：TB—PCR、血清结核抗体 [鉴别诊断] 非特异性慢性盆腔炎——常有分娩、流产、急性盆腔炎病史，经量一般较多 生殖器结核——多为不孕、经量减少甚至闭经 子宫内膜异位症与生殖器结核： 体征有相似处，如盆腔粘连、增厚及结节， 但内异症痛经明显、腹痛有周期性、月经量一般较多； 结核腹痛无周期性，经量逐渐减少。 卵巢癌与结核性附件包块：体征相似，附件区包块表面不平，结节感或乳头状突起，腹腔镜或剖腹探查确诊 [预防] 增强体质，以防其他部位的结核病，做好卡介苗接种。 [治疗] 1、支持疗法：急性期至少卧床休息3个月 2、抗结核药物治疗：对女性生殖器结核90%有效 治疗原则——早期、联合、规律、适量、全程 治疗药物——利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺 疗程——6～9个月 3、手术治疗 手术指征：（1）盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退，不能除外恶性肿瘤 （2）治疗无效或治疗后又反复发作 （3）子宫内膜结核药物治疗无效 手术方案：全子宫及双侧附件切除，对年轻者应尽量保留卵巢功能 注意：（1）术前应采用抗结核药物1～2月，术后根据病灶是否取净等情况，继续用药 （2）术前应口服肠道消毒药物并做清洁灌肠 （3）术时注意解剖关系，避免损伤其他脏器。 女性下生殖道炎症 重庆医科大学第二附属医院妇产科 蒋兴伟 概述 （一）女性生殖系统的自然防御机能 1．两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口及尿道口。 2．在盆底肌肉的作用下，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可以防止外界的污染。经产妇这一功能较差。 3．阴道自净作用，保持PH值3.8-4.4。 4．宫颈管粘液栓堵塞，且宫颈内口紧闭。粘液栓的下1/3能检出细菌而上2/3则检不出细菌。 5．育年妇女子宫内膜周期性剥脱（月经），也是消除宫腔感染的有利条件。 6．输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管蠕动，均有利于阻止病原体侵入。 7．生殖道的免疫系统：淋巴组织、散在的淋巴细胞（T细胞、B细胞）.此外，中性粒细胞、巨噬细胞、补体及一些细胞因子均在局部有重要的免疫功能，发挥抗感染作用。 （二）阴道正常菌群 1．革兰氏阳性需氧菌及兼性厌氧菌：乳杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌及表皮葡萄球菌。 2．革兰氏阴性需氧菌及兼性厌氧菌：加德纳菌、大肠埃希菌及摩根菌(organella)。 3．专性厌氧菌：消化球菌、消化链球菌、类杆菌、动弯杆菌（Mobiluncus）、梭杆菌及普雷沃菌（Provetella） 4．支原体及假丝酵母菌 二、非特异性外阴炎(Non-specific vulvitis) 1．病因： ①阴道分泌物增多； ②月经垫、尿液等刺激； ③外阴皮肤不洁； ④糖尿病患者尿液刺激。 2．临床表现： ①外阴瘙痒、疼痛或烧灼感，活动、性交、排尿时加重； ②局部充血、肿胀，常有抓痕； ③重者形成溃疡、湿疹，长期慢性炎症使皮肤增厚，甚至皲裂。 3．防治： ①个人卫生，清洁外阴； ② 1/5000高锰酸钾液（或0.1%聚维酮碘液）坐浴15~30分钟，每日两次。 ③若有皮肤破溃，可涂擦抗生素软膏或中药治疗。 ④物理治疗:微波、红外线 ⑤病因治疗：治疗糖尿病，修补尿瘘、粪瘘等。 三、前庭大腺炎（Bartholinitis）(脓肿-Abscess) 病因：1、常见病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌。目前，淋病奈瑟菌及沙眼衣原体已成为常见病原体。 2、病原体由腺管开口侵入，引起腺管急性化脓性炎症，脓性分泌物阻塞腺管或腺管本身肿胀，脓液不能外流而形成脓肿。 临床表现： ①外阴一侧肿胀，疼痛，甚至行走困难； ②局部皮肤红肿、发热，明显压痛，脓肿形成有波动感； ③脓肿可自行破溃引流，但如果破口小，引流不畅，炎症持续不消退，并可反复急性发作。 治疗： ①急性炎症时卧床休息，加强抗炎治疗； ②中药热敷或坐浴； ③脓肿形成后切开引流并造口。 四、前庭大腺囊肿(Bartholin cyst) 病因：前庭大腺腺管堵塞，分泌物积聚。 临床表现：多为单侧性，大小不等，可长期不长大 ，亦无明 显症状，当囊肿较大时，有外阴坠胀感或性交不适。 治疗：手术治疗，有两种方式：多主张造口术，保持腺体功能，尤其是年青患者。 囊肿造口术：适用于年青女性。 优点：保留腺体的功能； 缺点：容易复发。 囊肿剥除术：适用于老年女性。 优点：治疗彻底，不复发； 缺点：腺体被剥除，不再有分泌功能。 五、阴道炎(Vaginitis) 滴虫阴道炎(Trichomonal vaginitis) 病因： 由阴道毛滴虫引起。适宜滴虫生长的温度为25℃～40℃、pH为5.2～6.6的潮湿环境。滴虫的生活史简单，只有滋养体而无包囊期，滋养体生活力较强，能在3℃～ 5℃生存21日，在46℃生存20～60分钟，在半干燥环境中约生存10小时;在普通肥皂水中也能生存45～120分钟。在pH为5.0以下或7.5以上的环境中则不生长。滴虫阴道炎患者的阴道pH一般在5～6.6，多数>6.0。月经前后阴道pH发生变化，经后接近中性，故隐藏在腺体及阴道皱襞中的滴虫于月经前后常得以繁殖，引起炎症的发作。它能消耗或吞噬阴道上皮细胞内的糖原，阻碍乳酸生成。滴虫不仅寄生于阴道，还常侵人尿道或尿道旁腺，甚至膀恍、肾盂以及男方的包皮皱褶、尿道或前列腺中。 传染方式 ①经性交直接传播; ②间接传播：经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料传播等间接传播。临床表现 潜伏期为4～28日。滴虫阴道炎的主要症状是稀薄的泡沫状白带增多及外阴瘙痒，若有其他细菌混合感染则分泌物呈脓性，可有臭味。瘙痒部位主要为阴道口及外阴，间或有灼热、疼痛、性交痛等。阴道毛滴虫能吞噬精子，并能阻碍乳酸生成，影响精子在阴道内存活，可致不孕。若尿道口有感染，可有尿频、尿痛，有时可见血尿。检查时见阴道粘膜充血，严重者有散在出血斑点，草莓样宫颈，后弯隆有多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。带虫者阴道粘膜常无异常改变。诊断 典型病例容易诊断，若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。检查滴虫最简便的方法是悬滴法。在有症状的患者中，其阳性率可达80～90％。具体方法是:加温生理盐水1小滴于玻片上，于阴道后弯隆处取少许分泌物混于生理盐水中，立即在低倍光镜下寻找滴虫。若有滴虫，可见其呈波状运动而移动位置，亦可见到周围白细胞被推移。对可疑患者，若多次悬滴法未能发现滴虫时，可送培养，准确性可达98%左右。取分泌物前24～48小时避免性交、阴道灌洗或局部用药，取分泌物前不作双合诊，窥器不涂润滑剂。分泌物取出后应及时送检并注意保暖，否则滴虫活动力减弱，造成辨认困难。预防 作好卫生宣传，积极开展普查普治工作，消灭传染源。严格管理制度，应禁止滴虫患者或带虫者进人游泳池。浴盆、浴巾等用具应消毒。医疗单位必须作好消毒隔离，防止交叉感染。治疗1.全身用药 甲硝唑400mg，每日2-3次，7日为一疗程;对初患者单次口服甲硝唑2g，可收到同样效果。口服吸收好，疗效高，毒性小，应用方便。性伴侣应同时治疗。服药后偶见胃肠道反应，如食欲减退、恶心、呕吐。此外，偶见头痛、皮疹、白细胞减少等，一旦发现应停药。甲硝唑能通过乳汁排泄，若在哺乳期用药，用药期间及用药后24小时之内不哺乳为妥。2.局部用药 可以单独局部给药，也可全身及局部联合用药，以联合用药效果佳。甲硝唑片200mg每晚塞人阴道1次，10次为一疗程。局部用药前，可先用1％乳酸液或0.1～0.5醋酸液冲洗外阴或坐浴，改善阴道内环境，以提高疗效。3.治愈标准 滴虫阴道炎常于月经后复发，故治疗后检查滴虫阴性时，仍应每次月经后复查白带，若经3次检查均阴性，方可称为治愈。4.治疗中注意事项 治疗后检查滴虫阴性时，仍应于下次月经后继续治疗一疗程，方法同前，以巩固疗效。此外，为避免重复感染，内裤及洗涤用的毛巾，应煮沸5-10分钟以消灭病原体;已婚者还应检查男方是否有生殖器滴虫病，前列腺液有无滴虫，若为阳性，需同时治疗。 （二）外阴阴道假丝酵母菌病假丝酵母菌(vulvovaginal Candidiasis,VVC) 病因 外阴阴道假丝酵母菌病是一种常见的阴道炎，80～90％的病原体为白假丝酵母菌，10%～20%为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌。对热的抵抗力不强，加热至60℃1小时即可死亡;但对干燥、日光、紫外线及化学制剂的抵抗力较强。白假丝酵母菌为条件致病菌，约10%～20%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生，并不引起症状。有假丝酵母菌感染的阴道pH在4.0～4.7，通常<4.5。当阴道内糖原增加、酸度增高、局部细胞免疫力下降，适合念珠菌的繁殖引起炎症，故多见于孕妇、糖尿病患者及接受大量雌激素治疗者。此外，长期应用抗生素，改变了阴道内微生物之间的相互制约关系;皮质类固醇激素或免疫缺陷综合征，使机体的抵抗力降低;穿紧身化纤内裤、肥胖可使会阴局部的温度及湿度增加，也易使念珠菌得以繁殖而引起感染。传染方式 内原性传染（主要）假丝酵母菌除寄生阴道外，还可寄生于人的口腔、肠道， 这三个部位的假丝酵母菌可互相自身传染，当局部环境条件适合时易发病。 2）少部分患者可通过性交直接传染 3）接触感染的衣物间接传染。 临床表现 主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，异常痛苦，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。急性期白带增多，白带特征是白色稠厚呈凝乳或豆渣样。检查见外阴抓痕，小阴唇内侧及阴道粘膜附有白色膜状物，擦除后露出红肿粘膜面，急性期还可能见到糜烂及浅表溃疡。根据其流行情况、临床表现、微生物学、宿主情况、治疗效果而分为单纯性外阴阴道假丝酵母菌病和复杂性外阴阴道假丝酵母菌病。 VVC临床分类 单纯性 VVC 复杂性VVC 发生频率 散发或非经常发作 复发性或经常发作 临床表现 轻到中度 重度 真菌种类 白假丝酵母菌 非白假丝酵母菌 宿主情况 免疫功能正常 免疫力低下、应用免疫抑制剂、 糖尿病、妊娠 治疗效果 好 欠佳 诊断 典型病例不难诊断。若在分泌物中找到白念珠菌孢子和假菌丝即可确诊。方法是加温10％氢氧化钾或生理盐水1小滴于玻片上，取少许阴道分泌物混于其中，在光镜下寻找孢子和假菌丝。若有症状而多次悬滴法检查均为阴性，可用培养法。顽固病例应检查尿糖及血糖，并详细询问病史，有无服用大量雌激素或长期应用抗生素的病史，以查找病因。治疗????1.消除诱因 若有糖尿病应积极治疗;及时停用广谱抗生素、雌激素、皮质类固醇激素。勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。????2.局部用药 可选用下列药物放于阴道内:(1)咪康挫栓剂，每晚1粒（200mg)，连用7日;（2）克霉唑栓剂或片剂，每晚1粒(15Omg)或1片(25Omg)，连用7日;（3）制霉菌素栓剂或片剂，每晚1粒(10万U)或1片(50万U)，连用7-10日。局部用药前可用2～4％碳酸氢钠液冲洗阴道，改变阴道酸碱度，造成不利于念珠菌生长的条件。????3.全身用药 若局部用药效果差或病情较顽固者可选用下列药物:（1）伊曲康唑每次2OOmg，每日1次口服，连用3-5日;（2）氟康唑15Omg，顿服;(3)酮康唑每次200～400mg，每日1次口服，连用5日。此药损害肝脏，用药前及用药中应监测肝功能，有肝炎病史者禁用，孕妇禁用。????4.复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrent vulvovaginal candidiasis,RVVC） 1）定义 VVC患者经治疗临床症状及体征消失，真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称复发，若一年内发作４次或以上称RVVC 2）治疗 初次治疗：延长治疗时间，7～14天（若口服氟康唑150mg，则72小时后加服一次）。 　　　维持治疗：氟康唑　150mg 每周一次 共6个月 克霉唑栓500mg 每周一次 共6个月 伊曲康唑400mg 每月一次 共6个月 3）注意 治疗前应作真菌培养确诊，治疗期间定期复查监测疗效及药物副作用。 （三）细菌性阴道病（Bacterial vaginosis BV ） 病因： 混合感染。阴道内乳酸杆菌减少而其它细菌大量繁殖：加得纳尔菌，各种厌氧菌，支原体，Mobiluncus菌（厌氧）。 临床表现：①阴道排液增多，恶臭（鱼腥臭味）； ②外阴瘙痒、烧灼感； ③灰白色、均质稀薄、似牛奶样（或米汤样）白带； ④阴道粘膜无明显充血，白带内无滴虫和霉菌。 诊断： ①白带均质稀薄； ②阴道PH>4.5，多为5.0—5.5； ③氨臭味试验阳性（阴道分泌物内加入10%KOH，产生烂鱼样腥臭味）； ④线索细胞:高倍镜下＞20%。线索细胞即阴道脱落的表层细胞于细胞边缘贴附大量颗粒状物即加得纳尔菌，细胞边缘不清。 以上4条中有3条阳性即可诊断BV。 治疗：全身用药：甲硝唑，林可霉素类（洁霉素、克林霉素）； 局部用药：甲硝唑（阴康宁），克林霉素软膏，双氧水，1%乳酸液，0.5%醋酸液。 性伴侣治疗： 妊娠期细菌性阴道病的治疗：甲硝唑、克林霉素口服。 （四）老年性阴道炎(Senile vaginitis) 病因：见于自然绝经或卵巢去势后妇女，雌激素水平下降，阴道壁萎缩，糖原减少，PH值上升，抵抗力下降，病菌入侵。 临床表现： ① 阴道分泌物增多，淡黄色，重时脓血性白带； ②外阴瘙痒，灼热感； ③阴道上皮萎缩，皱襞消失，粘膜充血，重时有浅表溃疡； ④阴道粘连，闭锁时，分泌物引流不畅，可致阴道或宫腔积脓。 诊断：病史，症状，体征。 治疗： 原则：增加阴道抵抗力，抑制细菌生长。 ① 1%乳酸，0.5%醋酸阴道冲洗后甲硝唑或氟派酸上药 qn×7-10d ②小剂量雌激素，但乳癌或宫体癌者禁用。 （五）婴幼儿外阴阴道炎(Infantile vaginitis) 病因： 婴幼儿阴道炎（infantile vaginitis）常见于5岁以下幼女，多与外阴炎并存。①因幼女外阴发育差，缺 乏雌激素，阴道上皮菲薄，抵抗力低，易受感染； ②不良卫生习惯；③异物误入。病原体有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。目前，滴虫、霉菌、淋病奈瑟氏菌也成为常见病原体。 主要症状：大量脓性分泌物刺激引起外阴痛痒。 体征：外阴脓性分泌物多，外阴、阴蒂红肿。重者外阴表面有溃疡，小阴唇可见粘连 诊断：根据病史、体征，用细棉棒或吸管取阴道分泌物找病原体，必要时作病原体培养。 治疗：①保持外阴清洁、干燥，减少摩擦； ②向阴道内滴入与病原相应的药物。 ③对症处理 六、宫颈炎 宫颈炎症是妇科最常见的疾病。宫颈易受分娩、宫腔操作的损伤，宫颈管单层柱状上皮抗感染能力较差，并且由于宫颈管粘膜皱璧多，一旦发生感染，很难将病原体完全清除，而导致慢性宫颈炎症。 急性宫颈炎 病因及病原体： 急性宫颈炎过去少见，主要见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤或阴道异物并发感染。常见的病原体为葡萄球菌、链球菌、肠球菌等。近年来随着性传播疾病的增加，急性宫颈炎己成为常见疾病。目前急性宫颈炎最常见病原体为淋病奈瑟氏菌、沙眼衣原体。 粘液脓性宫颈炎（MPC）：主要由淋病奈瑟氏菌、沙眼衣原体引起，其特点是宫颈管或宫颈管棉拭子标本上肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物，用棉拭子檫拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。 临床表现： 主要症状为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，阴道分泌物的刺激可引起外阴瘙痒，伴有腰酸及下腹部坠痛。此外，常有下泌尿道症状，如尿急、尿频、尿痛。沙眼衣原体感染还可出现经量增多、经间期出血、性交后出血等症状。妇科检查见宫颈充血、水肿、糜烂，有粘液脓性分泌物从宫颈管流出。衣原体宫颈炎可见宫颈红肿、粘膜外翻、宫颈触痛，且常有接触性出血。淋病奈氏菌感染还可见到尿道口、阴道口粘膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。 治疗：全身使用有效抗生素。 慢性宫颈炎 病因： 慢性宫颈炎多由急性宫颈炎转变而来，常因急性宫颈炎治疗不彻底，病原体隐藏于宫颈粘膜内形成慢性炎症，多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵人而引起感染。也有的患者无急性宫颈炎症状，直接发生慢性宫颈炎。慢性宫颈炎的病原体主要为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌及厌氧菌。目前沙眼衣原体及淋病奈氏菌感染引起的慢性宫颈炎亦日益增多，已引起注意。此外，单纯庖疹病毒也可能与慢性宫颈炎有关。 病理： 慢性宫颈炎是宫颈在长期反复慢性炎症刺激下发生的一系列器质性病变。 1）宫颈糜烂(Cervical erosion)：指宫颈阴道部外观呈颗粒状红色区。 根据炎症浸润深度分三型：单纯型 颗粒型 乳突型 根据糜烂面占宫颈面积大小分三度： 轻度（Ⅰ度）：糜烂面<1/3宫颈面积； 中度（Ⅱ度）：糜烂面占宫颈面积的1/3-2/3； 重度（Ⅲ度）：糜烂面>2/3宫颈面积。 2）宫颈肥大(Cervical hypertrophy) 由于慢性炎症的长期刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增生，还可能在腺体深部有粘液潴留形成囊肿，使宫颈呈不同程度的肥大，但表面多光滑，有时可见到游留囊肿突起。最后由于纤维结缔组织增生，使宫颈硬度增加。3）宫颈息肉(Cervical polyp) 慢性炎症长期刺激使宫颈管局部粘膜增生，子宫有排除异物的倾向，使增生的粘膜逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成息肉(图29-1)，一个或多个不等，直径一般约lcm，色红、呈舌形、质软而脆，易出血，蒂细长。根部多附着于宫颈管外口，少数在宫颈管壁。光镜下见息肉中心为结缔组织伴有充血、水肿及炎性细胞浸润，表面覆盖一层高柱状上皮，与宫颈管上皮相同。由于炎症存在，除去息肉后仍可复发。4）宫颈腺囊肿（Naboth cyst）在宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞。腺管周围的结缔组织增生或搬痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻、潴留形成囊肿。检查时见宫颈表面突出多个青白色小囊泡，内含无色粘液。若囊肿感染，则外观呈白色或淡黄色小囊泡。5）宫颈管粘膜炎(Endocervicitis) 宫颈阴道部外观很光滑，仅见宫颈外口有脓性分泌物堵塞，有时宫颈管粘膜增生向外口突出，可见宫颈口充血发红。由于宫颈管粘膜及粘膜下组织充血、水肿、炎性细胞浸润和结缔组织增生，可使宫颈肥大。 临床表现：主要症状为阴道分泌物增多。糜烂严重时有接触性出血。 治疗： 局部治疗为主，包括物理治疗和药物治疗，其中物理治疗最常用，也最有效。 物理治疗：激光，冷冻、红外线，微波，电熨，手术—宫颈锥形切除术(冷刀、高频电刀)等。 物理治疗注意事项：①在治疗之前，应常规做宫颈刮片行细胞学检查。②有急性生殖器炎症者列为禁忌。③治疗时间应选在月经干净后3～7日。④物理疗法术后均有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，在术后1-2周脱痂时可有少许出血。⑤在创面尚未完全愈合期间(4～8周)禁盆浴、性交和阴道冲洗。⑥治疗后可能引起脱痂出血，宫颈管狭窄、粘连，不孕，感染等，须定期复查，观察创面愈合情况直到痊愈。复查时应注意有无颈管狭窄。 药物治疗：硝酸银，重铬酸钾，奥平( α --干扰素), 抗生素，中药等。 预防： 积极治疗急性宫颈炎;定期作妇科检查，发现宫颈炎症予以积极治疗;避免分娩时或器械损伤宫颈;产后发现宫颈裂伤应及时缝合。