妊娠诊断Diagnosis of pregnancy 临床将妊娠全过程共40周（280天，266＋14天）分为3个时期 早期妊娠early pregnancy：妊娠12周末以前 中期妊娠second trimester：第13～27周末 晚期妊娠late pregnancy：28周及其后 每4周为一个妊娠月(孕月) 第一节 早期妊娠的诊断diagonosis of early pregnancy （一）病史与症状(history and symptoms) 1. 停经(cessation of menstruation) 已婚妇女可能妊娠最早与最重要的症状 生育年龄妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期10日或以上，应疑为妊娠,若停经已达两个月，妊娠的可能性更大 停经不一定就是妊娠，应予以鉴别 无停经史 哺乳期妇女虽未恢复月经，仍可能再次妊娠 孕卵着床而引起的子宫种植部位的出血，可造成阴道点滴状出血，持续时间可由孕卵种植时间（约受精后6天）至末次月经后29～35天 妊娠后仍可出现周期性阴道流血，原因不清--注意宫外孕与流产 2．早孕反应（morning sickness） 定义：妊娠早期（停经6周左右）出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等一系列症状,称早孕反应 恶心、晨起呕吐与体内HCG增多、胃酸分泌减少以及胃排空时间延长可能有关，多于妊娠12周左右自行消失（持续2个月自行消失）。 3. 尿频(frequency of urinary) 妊娠早期出现尿频，系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致（及高雌、孕激素水平，引起膀胱血循环增加有关）。约在妊娠12周以后，子宫体进入腹腔不再压迫膀胱时，尿频症状自然消失 排除尿路感染。 4. 乳房症状(breast symptoms) 疼痛/触痛 麻刺感 乳腺导管和小泡系统对激素的反应而引起（经前期亦可出现类似症状） 哺乳期妇女一旦受孕，乳汁常明显减少。 （二）检查与体征（examine and signs） 1.乳房的变化(breast changes) 乳房增大、静脉突出，乳头及其周围皮肤（乳晕）着色加深 雌激素增多，促进乳腺腺管发育及脂肪沉积， 孕激素增多，刺激乳腺腺泡发育。 催乳激素、生长激素、胰岛素、皮质醇和表皮生长因子协同作用，使腺体干细胞分化为腺泡细胞和肌上皮细胞 蒙氏结节Montgomery’s tubercles乳晕周围皮脂腺增生,出现深褐色结节 2．生殖器官的变化 （pelvic changes） （1）窥视：妊娠6～8周行窥器检查，可见阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。 （2）双合诊检查 黑加征 (Hegar’s Sign) 孕6～7周时出现，检查发现宫颈变软，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连 随妊娠进展，子宫体增大变软，最初是子宫前后径变宽略饱满， 妊娠5～6周子宫体呈球形 妊娠8周子宫体约为非孕子宫体的2倍 妊娠12周时约为非孕子宫体的3倍。 当子宫底超出骨盆腔时，可在耻骨联合上方触及。 （三）辅助检查(Investigations) 1．妊娠试验 (pregnancy test) 尿HCG试纸：若为阳性表明受检者尿中含有HCG，可以协助诊断早期妊娠 血β－HCG：免疫学方法（以酶联免疫吸附法最常用）检测 （生物学方法，发光免疫），放免 妊娠后7～９天可用放免法检测孕妇血β- HCG诊断早孕。 2．超声检查（ultrasonography）－－－－具有确诊意义。 （1）B型超声显象法： ①妊娠囊( gestational sac,GS) 在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环，其内为液性暗区（羊水）。最早在妊娠5周时见到妊娠囊 ②胚芽 妊娠囊内的强光点 ③原始心管搏动 若在妊娠囊内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠，而且是活胎（5周可见妊娠囊，7～8周可见胎心搏动） ④阴道超声发现妊娠囊的时间在停经34.8±2.2天 ⑤发现胎体的时间在40.3±3.4天 原始心管搏动46.9±6.0天 ⑥假妊娠囊：宫外孕 ⑦早孕是否需超声检查 超声对胎儿的不良影响 （2）超声多普勒法：在增大的子宫区内，用超声多普勒仪能听到有节律、单一高调的胎心音，胎心率多在 150～160次／分，可确诊为早期妊娠且为活胎,最早可出现在妊娠7周时。此外，还可听到脐带血流音。 3．黄体酮试验 利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理，对月经过期可疑早孕的妇女，每日肌注黄体酮注射液20mg，连用3日，停药后2～7日内出现阴道流血，提示体内有一定量雌激素，注射孕激素后，子宫内膜由增生期转为分泌期。 停药后孕激素水平下降致使子宫内膜剥脱，可以排除妊娠。 停药后超过7日仍未出现阴道流血----早期妊娠的可能性很大。 雌激素水平低下或子宫性闭经（雌激素试验）――（B超看子宫内膜厚度）、内分泌检查 4．宫颈粘液：检查宫颈粘液量少质稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，无羊齿状结晶--早期妊娠的可能性大。 5．基础体温测定（BBT）：具有双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不见下降，早期妊娠的可能性大。高温相持续3周以上，早孕的可能性更大。 基础体温曲线能反映黄体功能，但不能反映胚胎情况。 鉴别诊断：卵巢囊肿、囊性变的子宫肌瘤、膀胱尿潴留及假孕相鉴别。 注意妊娠试验的假阳性、假阴性 第二节 中、娩期妊娠的诊断 （一）病史与症状 1.早期妊娠经过 2.腹部增大 3.自觉胎动：孕妇于妊娠18～20周开始自觉胎动（经产妇17周），32～34周达高峰，38周后逐渐减少，正常胎动每小时约3～5次。 （二）检查与体征 l．子宫增大（uterine enlargement） 子宫随妊娠进展逐渐增大。 检查腹部时，根据手测宫底高度及尺测耻上子宫长度，可以判断妊娠周数。宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎或多胎等而有差异，故仅供参考。推算孕龄、了解胎儿发育。 2．胎动（fetal movemenent，FM） 胎儿在子宫内的活动称为胎动，胎动是胎儿情况良好的表现。 腹壁薄且松弛的经产妇，甚至可在腹壁上看到胎动。检查腹部时可看到胎动，也可用听诊器听到胎动音。 晚期妊娠监测胎动的意义？ 3．胎儿心音(Fetal Heart Tones, FHT) 妊娠18～20周用普通听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音，用多普勒12周即可听到（受孕妇腹壁厚度的影响）。 胎儿心音呈双音，第一音和第二音很接近，似钟表“滴答”声，速度较快，每分钟120～160次。 妊娠24周以前，胎儿心音多在脐下正中或稍偏左、右听到 妊娠24周以后，胎儿心音多在胎背所在侧听得最清楚。 听到胎儿心音即可确诊妊娠且为活胎。 听到胎儿心音需与子宫杂音、腹主动脉音、胎动音及脐带杂音相鉴别。 子宫杂音（uterine souffle）为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。腹主动脉音为鸡鸣样强音响，两种杂音均与孕妇脉搏数相一致。 胎动音为强弱不一的无节律音响。 脐带杂音（ umbilical souffle）为脐带血流受阻出现的与胎心率一致的吹风样低音响。 4．胎体（fetal body） 妊娠周数越多，胎体触得越清楚。 妊娠20周以后，经腹壁可触到子宫内的胎体。 妊娠24周以后，触诊时已能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体 胎头圆而硬；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状略不规则；胎儿肢体小而有不规则活动。 浮沉胎动感或浮球感（bollottement）用手指经阴道或经腹壁轻轻触动胎体某一部分，得到胎儿漂动又回弹的感觉，尤以胎头明显，这种现象称为浮沉胎动感或浮球感 （三）辅助检查 l．超声检查 （1）B型超声显象法不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露，胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置及分级、羊水量、胎儿有无畸形，且能测量胎头双顶径、股骨长等多条径线，并可观察有无胎儿体表畸形。 （2）超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。 2.胎儿心电图 目前国内常用间接法检测胎儿心电图。 通常于妊娠12周以后即能显示较规律的图形， 于妊娠20周后的成功率更高 第三节 胎姿势、 胎产式、胎先露、胎方位 妊娠<28周，羊水较多、胎体较小，胎儿在子宫内的活动范围大，胎儿的位置和姿势容易改变。 妊娠>32周，胎儿生长迅速、羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的位置和姿势相对恒定。 （一）胎姿势（fetal attitude） 定义 胎儿在子宫内的姿势称胎姿势。 正常胎姿势：胎头俯屈，额部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形，以适应妊娠晚期椭圆形宫腔的形状。 由于胎儿在子宫内位置不同，有不同的胎产式、胎先露及胎方位。胎儿位置与母体骨盆的关系，对分娩经过影响极大，故在妊娠后期直至临产前，尽早确定胎儿在子宫内的位置非常重要，以便及时将异常胎位纠正为正常胎位。 （二）胎产式(fetal lie) 1.定义：胎体纵轴与母体纵轴的关系。 2.类型 纵产式（longitudinal lie）：两纵轴平行，占妊娠足月分娩总数的 99.75% 横产式（tranverse lie）：两纵轴垂直,仅占妊娠足月分娩总数的0.25% 斜产式：两纵轴交叉呈角度,属暂时的 （三）胎先露（fetal presentation） 1.定义：最先进入骨盆入口的胎儿部分。 2.类型：头先露、臀先露（纵产式）、肩先露（横产式） 头先露：因胎头屈伸程度不同，又分为枕先露、前囟先露、额先露、面先露 臀先露：因入盆的先露部分不同，又分为混合臀先露、单臂先露、单足先露和双足先露 复合先露：偶见头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆 （四）胎方位（fetal position）（胎位） 1.定义：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。 2.类型：指示点 枕先露 以枕骨 面先露 以颏骨 臀先露 以骶骨 肩先露 以肩岬骨 每个指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎位 举例：枕先露时，胎儿枕骨位于 母体骨盆的左前方，应为枕左前位，余类推。 胎产式、胎先露及胎方位的关系及种类见表5－2。 3.胎先露及胎方位的检查 通过腹部视诊、腹部触诊和必要时的肛门指诊、阴道检查及B型超声检查，确定胎产式、胎先露及胎方位。 Leopold 四步手法 产前保健 前言 1.孕妇各系统因胎儿生长发育出现一系列相适应的变化。通过对孕妇及胎儿的孕期监护和保健，能够及早发现并治疗并发症(如妊高征、心脏病合并妊娠等)，及时纠正异常胎位和发现胎儿发育异常等，结合孕妇及胎儿的具体情况，确定分娩方式。 2.产前保健包括对孕妇的定期产前检查和对胎儿宫内情况的监护，以及胎盘及胎儿成熟度的监测，是贯彻预防为主、及早发现高危妊娠、保障孕妇及胎儿健康，安全分娩的必要措施。 此外，还应对孕妇于妊娠期间出现的一些症状予以及时处理，并进行卫生指导，使孕妇正确认识妊娠和分娩，消除不必要的顾虑，增强体质，预防妊娠合并症的发生。 3.高危妊娠指在妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者 。 4.?围生医学又称围产医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健的一门学科，也就是研究胚胎的发育，胎儿的生理、病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。 围生医学的建立，对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义。 5.?围生期是指产前、产时和产后的一段时期。这段时期孕产妇要经历妊娠、分娩和产褥期3个阶段，胎儿要经历受精、细胞分裂、繁殖、发育，从不成熟到成熟和出生后开始独立生活的复杂变化过程。 国际上对围生期的规定有4种: （1）围生期Ⅰ:从妊娠满28周至产后1周; （2）围生期Ⅱ:从妊娠满20周至产后4周; （3）围生期Ⅲ:从妊娠满28周至产后4周; （4）围生期Ⅳ:从胚胎形成至产后1周。 根据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)的推进,我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。 第一节 孕 妇 监 护 孕妇监护主要通过定期产前检查(antenatal care)实现。 一、产前检查的时间 ?1.产前检查的起始时间: 确诊早孕时 内容: ①双合诊了解软产道及内生殖器官有无异常 ②测量血压作为基础血压 ③检查心肺，测尿蛋白及尿糖 ④对有遗传病家族史或分娩史者，应行绒毛培养，也可在妊娠中期抽取羊水做染色体核型分析，以降低先天缺陷儿及遗传病儿的出生率 2.经上述检查未发现异常者，妊娠20-36周期间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查9次。 3.凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。 二、首次产前检查 ????应详细询问病史，进行全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。 (一)病史 ??1.年龄 年龄过小容易发生难产;年龄过大，特别是35岁以上的初孕妇，容易并 发妊高征、产力异常、产道异常和遗传病儿、先天缺陷儿。 2.职业 接触有毒物质的孕妇，应检测血常规及肝功能。高温作业的孕妇，在妊 娠后期应调换工作。 3.推算预产期方法 从末次月经(last menstrual period,LMP)第一日算起，月份减3或加9，日数加7。若孕妇仅记住农历末次月经第一日，应由医师为其换算成公历，再推算预产期。 必须指出①实际分娩日期与推算的预产期，可以相差1-2周。 ②若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测耻上子宫长度加以估计。 4.月经史及既往孕产史 ①月经周期延长者的预产期需相应推迟。 ②若为经产妇，应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式以及有无产后出血史,并问明末次分娩或流产的日期及处理情况，还应了解新生儿情况。 5.既往史及手术史 着重了解有无高血压、心脏病、结核病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、骨软化症等，注意发病时间及治疗情况，并了解作过何种手术。 6.本次妊娠过程 ①妊娠早期有无早孕反应、病毒感染及用药史; ②胎动开始的时间; ③有无阴道流血、头痛、心悸、气短，下肢浮肿等症状。 7.家族史 家族有无结核病、高血压、糖尿病、双胎妊娠及其他与遗传有关的疾病。若有遗传病家族史，应及时进行遗传咨询及筛查，以决定本次妊娠的去留。 8.丈夫健康状况 着重询问有无遗传性疾病等。 (二)全身检查 ? ①观察发育、营养及精神状态; ②步态及身高，身材矮小(<145cm)者常伴有骨盆狭窄; ③检查心脏有无病变，一年内未做过胸透者，必要时应在妊娠20周以后行胸部透视; ④检查脊柱及下肢有无畸形; ⑤检查乳房发育情况、乳头大小及有无凹陷; ⑥测量血压，正常时不应超过140/90mmHg，或与基础血压相比不超过30/15 mmHg。 ⑦注意有无水肿，孕妇仅膝以下或踝部水肿经休息后消退，不属于异常; ⑧测量体重，于妊娠晚期体重每周增加不应超过500g，超过者多有水肿或隐性水肿。 (三)产科检查 包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查及绘制妊娠图。 腹部检查 排尿，仰卧，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开， 使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。 (1)视诊:注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。 腹部过大、宫底过高者，应想到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能; 腹部过小、宫底过低者，应想到胎儿生长受限(FGR)、孕周推算错误等; 腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者，肩先露的可能性大; 腹部向前突出或腹部向下悬垂，应考虑可能伴有骨盆狭窄。 ??(2)触诊:①注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水 多少及子宫肌敏感程度。 ②用手测宫底高度，用软尺测耻上子宫长度及腹围值。 ③四步触诊法four maneuvers of Leopold检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。 四步触诊法 第1步手法:检查者两手置子宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。若在宫底部未触及大的部分，应想到可能为横产式。 第2步手法:检查者左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查,两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，并确定胎背向前、侧方或向后。可变形的高低不平部分是胎儿肢体，有时感到胎儿肢体活动，更易诊断。 第3步手法:检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍浮动，表示尚未入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。 第4步手法:检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。若胎先露部为胎头，在两手分别下按的过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡不能顺利进入，该隆起部称胎头隆突。枕先露(胎头俯屈)时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧;面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧，但多不清楚。 经四步触诊法，绝大多数能判定胎头、胎臀及胎儿四肢的位置。若胎先露部是胎头抑或胎臀难以确定时，可行肛诊、B型超声检查协助诊断。 (3)听诊:胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。 枕先露时，胎心在脐右(左)下方; 臀先露时，胎心在脐右(左)上方; 肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。 ??2.骨盆测量 骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能 否经阴道分娩的重要因素，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。临床测量骨盆的方法有骨盆外测量和骨盆内测量两种: 骨盆外测量(external pelvimetry):虽不能测出骨盆内径。但从外测量的各径线中能对骨盆大小及其形状作出间接判断。用骨盆测量器测量以下径线: 髂棘间径(interspinal diameter,IS):孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm。 髂嵴间径(intercristal diameter,IC):孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm。 以上两径线间接推测骨盆入口横径长度。 3)骶耻外径(external conjugate,EC):孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm。 第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝（Michaelis rhomboid）的上角。 此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要径线。 骶耻外径值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径值，即相当于骨盆入口前后径值。 尺桡周径值：围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径值 4)坐骨结节间径(intertuberal diameter,IT)或称出口横径(transverse outlet,TO):孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝。用柯氏骨盆出口测量器测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm。也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成人手拳，则大于8.5cm，属正常。此径线直接测出骨盆出口横径长度。 若此径值小于8cm时，应加测出口后矢状径。 5)出口后矢状径(posterior sagittal diameter of outlet):为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8-9cm。出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和>l5cm时，表明骨盆出口狭窄不明显。 6)耻骨弓角度(angle of pubic arch):用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，为耻骨弓角度，正常值900。小于800为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。 (2)骨盆内测量(internal pelvimetry):适用于骨盆外测量有狭窄者。测量时，孕妇取仰卧截石位，外阴部需消毒。检查者戴消毒手套并涂以润滑油，动作应轻柔。主要测量的径线有: 1)对角径(diagonal conjugate,DC):为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径(conjugate vera)。真结合径正常值约为llcm。若测量时阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值＞12.5cm。 测量时期以妊娠24-36周、阴道松软时进行为宜。 过早测量常因阴道较紧影响操作; 近预产期测量容易引起感染。 ??? 2)坐骨棘间径(biischial diameter):测量两坐骨棘间的距 离，正常值约为lOcm。??? 3)坐骨切迹(incisura ischiadica)宽度:代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。 3.阴道检查 孕妇于妊娠早期初诊时，均应行双合诊已如前述。若于妊娠24周以后进行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。 4.肛门指诊 可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并能结合肛诊测得出口后矢状径。 5.绘制妊娠图 将检查结果，包括血压、体重、子宫长度、腹围、B型超声测得的胎头双顶径值、尿蛋白、尿雌激素/肌酐(E/C)比值、胎位、胎心率、浮肿等项，填于妊娠图中。将每次产前检查时所得的各项数值，分别记录于妊娠图上，绘制成曲线，观察其动态变化，可以及早发现孕妇和胎儿的异常情况。 (四)辅助检查 ????除常规检查RBC计数、Hb值、WBC计数及分类、血小板数、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查: 1.出现妊娠期合并症，按需要进行肝功能、血液化学、电解质测定以及胸透、 心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。 2.HIV、TPHA(TRUST)、TORCH等 ?? 3.对胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。 ?? 4.对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病病例，应检测孕妇血甲胎蛋白 值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。 三、复诊产前检查 ????复诊产前检查是为了解前次产前检查后有何不适，以便及早发现高危妊娠(在妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者)。内容应包括: 1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现，如头痛、眼花、浮肿、阴道流血、 胎动出现特殊变化等，经检查后给予相应治疗。 2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。复查胎位，听胎 心率，并注意胎儿大小，软尺测耻上子宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相 符。必要时应行B超检查。 3.进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期。 四、孕妇管理 根据卫生部的要求，国内已普遍实行孕产期系统保健的三级管理，推广使用孕产妇系统保健手册，着重对高危妊娠(在妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者)进行筛查、监护和管理。 1.城市开展医院三级分工(市、区、街道)和妇幼保健机构三级分工(市、区、基层卫生院)，实行孕产妇划片分级分工，并健全相互间挂钩、转诊等制度。 农村也开展三级分工(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员)。通过三级分工，一级机构(基层医院或保健站)对全体孕产妇负责，定期检查一旦发现异常，及早将高危孕妇(指具有高危妊娠因素的孕妇)或高危胎儿转至上级医院进行监护处理。 2.加强孕妇的系统管理，提高产科质量，降低三率(孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率)。 3.对高危妊娠的筛查、监护和管理 不断提高高危妊娠管理的三率(高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率)，是降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率、病残儿出生率的重要手段。 第二节 评估胎儿健康的技术 胎儿及其成熟度的监护，包括确定是否为高危儿、胎儿宫内情况的监护、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查、胎儿先天畸形的宫内诊断和胎儿遗传性疾病的宫内诊断。 (一)确定是否为高危儿 ????高危儿包括 （1）孕龄<37周或≥42周; （2）出生体重<2500g; （3）小于孕龄儿或大于孕龄儿; （4）生后1分钟内Apgar评分0-3分; （5）产时感染; （6）高危妊娠产妇的新生儿; （7）手术产儿; （8）新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。 (二)胎儿宫内情况的监护 ????1.妊娠早期 （1）行妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符; （2）B型超声检查最早在妊娠第5周即可见到妊娠囊; （3）超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音。 ????2.妊娠中期 借助手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹 围，协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符;B型超声检查从妊娠22周 起，胎头双顶径值每周约增加0.22cm;于妊娠20、24、28周行产前检查时， 进行胎心率的监测。 3.妊娠晚期 (1)手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测。B型超声检查不仅能测得胎头双顶径值，且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度。 (2)羊膜镜检查:利用羊膜镜透过完整胎膜，观察妊娠末期或分娩期羊水颜色，判断胎儿安危，达到监测胎儿的目的。正常者可见羊水呈透明淡青色或乳白色及胎发、飘浮胎脂片。若混有胎粪者呈黄色、黄绿色甚至深绿色。 (3)胎儿心电图监测:胎儿在子宫内是否状态良好，胎心是一项重要指标。胎儿心电图是较好的监护方法，临床上多采用经腹壁的外监护法，对母儿均无损伤，可在不同孕周多次监测。 (4)胎儿电子监测:胎儿监护仪已在临床上广泛应用，其优点是不受宫缩影响。能连续观察并记录胎心率的动态变化。因有子宫收缩描记、胎动记录，故能反映三者间的关系。 胎心率的监测:用胎儿监护仪记录的胎心率有两种基本变化——胎心率基线及胎心率一过性变化。 ①胎心率基线:指在无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的FHR。可从心搏次数(bpm)及FHR变异两方面对胎心率基线加以估计。 FHR>160次/分或<120次/分，历时10分钟称为心动过速、过缓。 FHR变异是指FHR有小的周期性波动。 胎心率基线细变异即基线摆动，包括胎心率的摆动幅度和摆动频率。 摆动幅度指心率有一定的波动，波动范围正常为10-25bpm。 摆动频率指计算1分钟内波动的次数，正常为≥6次。基线波动活跃则频率增高，基线平直则频率降低或消失，基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。 ②胎心率一过性变化:受胎动、宫缩、触诊及声响刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，持续十余秒或数十秒后又恢复到基线水平，称胎心率一过性变化。是判断胎儿安危的重要指标。 加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续>15秒，这是胎 儿良好的表现。加速原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发 的、短暂的胎心率加速是无害的。但若脐静脉持续受压，则进一步发展 为减速。 减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为3种: ???? 早期减速:特点是它的发生与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅即恢复正 常，下降幅度<5Obpm，时间短，恢复快。早期减速一般认为宫缩时胎头 受压，脑血流量一时性减少(一般无伤害性)的表现，不受孕妇体位或吸 氧而改变。 变异减速:特点是宫缩开始后胎心率不一定减慢。减速与宫缩无恒定关系。但一当出现，下降迅速且下降幅度大（>7Obpm），持续时间长短不 一，恢复也迅速。变异减速一般认为系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。 晚期减速:特点是子宫收缩开始后一段时间(多在高峰后)出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度<5Obpm，持续时间长，恢复亦缓慢。晚期减速一般认为是胎儿缺氧的表现，它的出现提示应对胎儿的安危予以高度注意。 2）预测胎儿宫内储备能力 ①无应激试验(non-stress test,NST): 指无宫缩、无外界负荷刺激 情况下， 对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。本试验是以 胎动时伴有一过 性胎 心率加快为基础，又称胎儿加速试验(fetal acceleration test,FAT)。通过本试验观察胎动时胎心率的变化，以了解胎儿的储备能力。试验时，孕妇取半卧位，腹部(胎心音区)放置涂有藕合剂的多普勒探头，在描记胎心率的同时，孕妇凭自觉有胎动时，手按机钮在描记胎心率的纸上作出记号，至少连续记录20分钟。 有反应型（即正常）：20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速>l5bpm，持续时间>15秒; 无反应型（即异常）：胎动数与胎心率加速数少于有反应型或胎动时无胎心率加速。 此项试验方法简单、安全，可在门诊进行(若无胎儿监护仪，亦可用胎心率听诊法与胎动次数同时进行记录分析)，并可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。 ②宫缩应激试验(contraction stress test,CST)在有宫缩的情况下用胎儿监护 仪记录胎心率的变化。宫缩可为自然的，也可为人工诱发的。 缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test,OCT）：其原理为用缩宫素诱导 宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。 OCT阳性：反复多次宫缩后出现晚期减速，胎心基线变异<5bpm，胎动后无FHR增快。提示胎盘功能减退，假阳性多，意义不如阴性大。 OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速。提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡的危险 本试验通常在妊娠28-30周开始进行。若为阴性，提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡的危险，可在1周后重复本试验。若为阳性，提示胎盘功能减退，因假阳性多，意义不如阴性大，可加测尿E3值或其他检查以进一步了解胎盘功能的情况。 ??(5)胎儿生物物理监测:是综合胎心电子监护及B型超声所示某些生理活动，以判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护方法，可供临床参考。 Manning平分法 项目 2分（正常） 0分（异常）  无应激试验（20分钟） ≥2次胎动伴胎心加速 <2次胎动;胎心加速   ≥ 15bpm, 持续≥15秒 <15bpm,持续<15秒  胎儿呼吸运动（30分钟） ≥1次，持续≥30秒 无；或持续<30秒  胎动(30分钟) ≥3次躯干和肢体活动 ≤2次躯干和肢体活动;   (连续出现计1次) 无活动;肢体完全伸展  肌张力 ≥1次躯干和肢体伸展复屈, 手指摊开合拢 无活动;肢体完全伸展; 伸展缓慢,部分复屈  羊水量 羊水暗区垂直直径≥2cm 无;或最大暗区垂直径<2cm  10分 提示胎儿无急慢性缺氧依据; 8分 可能有急性或慢性缺氧； 6分 可疑有急慢性缺氧； 4分 有急性或慢性缺氧； 2分 有急性伴慢性缺氧； 0分 有急慢性缺氧。 (三)胎盘功能检查 ???? 胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查，能间接判断胎儿状态，是对胎儿进行孕期的宫内监护，便能够早期发现隐性胎儿窘迫，有助于及时采取相应措施，使胎儿能在良好情况下生长发育，直至具有在宫外生活能力时娩出。1. 胎动 与胎盘血管状态关系密切，胎动计数了解胎儿宫内状况，是判断胎儿宫内 安危的主要临床指标。12小时＞10次为正常。 2. 测定孕妇尿中雌三醇值 妊娠期间雌三醇主要由孕妇体内的胆固醇经胎儿肾上 腺、肝以及胎盘共同合成。用于监测胎盘功能。24小时尿>15mg为正常，10～１ ５mg为警戒值，<10mg为危险值。孕晚期多次测尿中E3<10mg,表示胎盘功能低 下。也可测尿雌三醇／肌酐比值，估计胎儿胎盘单位功能。>15为正常值10～ 15为警戒值，<10为危险值。 3. 测定孕妇血清游离雌三醇值 采用放射免疫法。妊娠足月下限为40nmol/L。低于 此值，胎儿胎盘单位功能低下 4. 测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）。足月时,4～11mg/L。若<4 mg/L或突然下降 50%，提示胎盘功能低下 6. 缩宫素激惹试验（OCT） 无应激试验(NST)无反应(阴性)者需作OCT。OCT阳性 (指晚期减速在10分钟内连续出现3次以上，胎心率基线变异在5次以下)，提 示胎盘功能减退。 7. 阴道脱落细胞检查 舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指数(EI)<10、致 密核少者，提示胎盘功 能良好;舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现，嗜伊 红细胞指数>10、致密核多者，提示胎盘功能减退。 8. B型超声行胎儿生物物理监测，也有实用价值。 (四)胎儿成熟度(fetalmaturity)检查 1.正确推算妊娠周数 必须问清末次月经第一日的确切日期，并间明月经周期是否 正常，有无延长或缩短。 2.尺测耻上子宫长度及腹围 以估算胎儿大小。简单易记的胎儿体重估算方法为子 宫长度(cm)×腹围(cm)+200 3.B型超声测胎头双顶径值 胎头双顶径值>8.5cm，提示胎儿已成熟;观察胎盘成熟 度，根据绒毛膜板、基底板、胎盘光点加以判定。若见三级胎盘(绒毛膜板与基 底板相连，形成明显胎盘小叶)，提示胎儿已成熟。 4.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值若该值>2,提示胎儿肺成熟。若能测出磷酸 酰甘油，提示胎儿肺成熟，此值更可靠。也可进行能快速得出结果的羊水泡沫试 验。 5.检测羊水中肌酐值 若该值≥176.8μmol/L (2mg%)，提示胎儿肾已成熟。 6.检测羊水中胆红素类物质值 若用ΔAD450测该值<0.02，提示胎儿肝已成熟。 7.检测羊水中淀粉酶值 若以碘显色法测该值≥450U/L，提示胎儿唾液腺已成熟。 8.检测羊水中含脂肪细胞出现率 若该值达20%，提示胎儿皮肤已成熟。　　　　　　　　　　　　(五)胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 妊娠早期取绒毛、中期（１６～２０周）抽取羊水行染色体核型分析，了解染色 体数目及结构变化。 ２.B型超声检查无脑儿、脊柱裂及脑积水等畸形儿。测定羊水中甲胎蛋白(AFP),诊 断开放性神经管缺陷畸形。 ３.抽出羊水测定酶诊断胎儿代谢缺陷病。４.抽取孕妇外周血提取胎儿细胞行遗传 学检查。５.行羊膜腔内胎儿造影，诊断胎儿体表畸型及泌尿系统、消化系统畸形 第三节 孕期用药 一、孕期用药的基本原则 1.用药必须有明确的指征，避免不必要的用药 2.应在医生指导下用药，不要擅自使用药品 3.在妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中期、晚期用 4.病情危重者，虽然有些药物对胎儿有影响，应充分权衡利弊后使用，根据病情随时调整用量，及时停药，必要时进行血药浓度监测 二、药物的妊娠分类 美国食品和药物管理局（FDA）根据药物对人类和动物所具有不同程度的致畸危险。将其分为5类： A类：临床对照研究中，未发现药物对妊娠早期、中期及晚期的胎儿有损害，其危险性极小 B类：临床对照研究中，药物对妊娠早期、中期及晚期的胎儿的危害证据不足或不能证实 C类：动物实验发现药物造成胎仔畸形或死亡，但无妇女对照研究，使用时必须谨慎权衡药物对胎儿的影响 D类：药物对人类胎儿有危害，但临床非常需要，又无替代药物，应充分权衡利弊后使用 X类：对动物和人类均具有明显的致畸作用，这类药物在妊娠期禁用 第四节 妊娠期常见症状及其处理 消化系统症状 于妊娠早期出现烧心、恶心、晨起呕吐者，可给予维生B610-20mg,每日3次口服;消化不良者，可给予维生素B1 20mg、干酵母3片及胃蛋白酶0.3g，饭时与稀盐酸lml同服，每日3次;也可服用开胃健脾理气中药。若已属妊娠剧吐，则按该病处理。 贫血 妊娠后半期对铁的需求量增多，单靠饮食补充明显不足，应适时补充铁剂，如富马酸亚铁0.2g或硫酸亚铁0.3g，每日1次口服预防贫血。若己发生贫血，应查明原因，以缺铁性贫血最常见。治疗时应加大铁剂量，可给予富马酸亚铁0.4g或硫酸亚铁0.6g、维生素C 300mg、乳酸钙1g，每日3次口服。 3．腰背痛 妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背伸肌处于持续紧张状态，常出现轻微腰背痛。若腰背痛明显者，应及时查找原因，按病因治疗。必要时卧床休息、局部热敷及服止痛片。 4．下肢及外阴静脉曲张 静脉曲张因妊娠次数增多逐渐加重。于妊娠末期应尽量避免长时间站立，下肢绑以弹性绷带，晚间睡眠时应适当垫高下肢以利静脉回流。分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。 5．下肢肌肉痉挛 是孕妇缺钙表现，发生于小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作。痉挛发作时，应将痉挛下肢伸直使腓肠肌紧张，并行局部按摩，痉挛常能迅速缓解。己出现下肢肌肉痉挛的孕妇，应给予乳酸钙1g、维生素AD丸l丸，每日3次;维生素E l00mg，每日1-2次口服。 6．下肢浮肿 孕妇于妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度浮肿，经休息后消退，属正常现象。若下肢浮肿明显，经休息后不消退，应想到妊娠高血压综合征、合并肾脏疾病或其他合并症，查明病因后给予及时治疗。此外，睡眠取左侧卧位，下肢垫高150。使下肢血液回流改善，浮肿多可减轻。 7．痔 痔于妊娠晚期多见或明显加重，系因增大的妊娠子宫压迫和腹压增高，使痔静脉回流受阻和压力增高导致痔静脉曲张。应多吃蔬菜，少吃辛辣食物，必要时服缓泻剂软化大便，纠正便秘。若痔已脱出，可用手法还纳。痔疮症状于分娩后可明显减轻或自行消失。 8．便秘 于妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱，加之孕妇运动量减少，容易发生便秘。由于巨大子宫及胎先露部的压迫，常会感到排便困难，每日清晨饮开水一杯，应养成每日按时排便的良好习惯，并多吃含纤维素多的新鲜蔬菜和水果，必要时口服缓泻剂，睡前口服果导片1-2片，或用开塞露、甘油栓，使大便滑润容易排出，但禁用峻泻剂，如硫酸镁，也不应灌肠，以免引起流产或早产。 9．仰卧位低血压 于妊娠末期，孕妇若较长时间取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量减少，出现低血压。此时若改为侧卧，血压可恢复正常。 附：产科诊断的表示方法 ～周妊娠 G(graviditas times)P(parturition times ) L(live baby numbers)A(abortion times) LOA 其它 附：预产期推算及孕龄估计 自末次月经至分娩需280天或40周（阳历9个月，阴历10个月），月经周期28天的妇女，自末次排卵至分娩的时间为266天或38周。 1.LMP( the last menstrual period) 计算预产期EDC(the expected date of confinement) （ Nagele法） 末次月经月份减3（或加9），天数加7（农历为天数加14，预产期仍为农历） 一般在预产期两周内分娩，仅4％在预产期日分娩。 适于月经周期28天者，周期长者需加28天的余数。月经不规则及末次月经不清者，需推算。 2. 早孕反应时间 妊娠6～7周 ＋8个月 胎动时间 一般在18～20周 ＋5个月 性交日 移植日 266天（－1～2天） BBT 体温最低日为排卵日266天 宫高 粗略估计 早孕期 妇科检查可准确估计 孕龄 耻骨联合上触及宫底 8周 子宫超出盆腔 12周 脐耻之间 15周 平脐 20周 孕龄基本等于宫高 26～34周 36周后，胎头下降、入盆，宫高可下降。 McDonald's Rule 孕龄（月）＝ 宫高＊2/7 孕龄（周）＝ 宫高＊8/7 B超 测量胎儿孕囊直径、头臀径、双顶径、股骨长度 估计胎儿体重Johnsons's calculation 胎儿体重（g）＝（宫底高度cm－n）＊155 n=11,12 B超 双顶径、股骨长度、腹径 Diagnosis of pregnancy Early pregnancy: amenorrhea, enlargement and soften of the uterus , and positive HCG test. B ultrasonography has become a diagnostic method in diagnosing early pregnancy. Middle and late pregnancy: abdominal enlargement with the enlargement of the uterus, the outline of the fetus, and fetal movements felt by the pregnant women and palpated by the examiner, fetal heart tones(FHTs). Fetal lie may be longitudinal—the normal situation, or transverse, which is uncommon and usually presents serious problems of dilivery. Under normal circumstance , about 95% parturients have a cephalic(vertex) presentation. Breech presentation occurs in 4～5% of pregnancies at term; face, brow , or shoulder presentation are rare.