子宫内膜癌 (Carcinoma of endometrium) 曾建华 又称宫体癌，是子宫内膜发生的癌，绝大多数是腺癌，是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一，高发年龄为60岁左右 一、高危因素 1．雌激素对子宫内膜的长期刺激 2．与子宫内膜增生过长有关： 单纯型增生过长癌变率1% 复杂型增生过长癌变率3% 不典型增生过长癌变率30% 3．体质因素：肥胖、高血压、糖尿病；未婚、少育。 4．绝经后延 5．遗传因素 二、病理 1．巨检：病变多见于子宫底部内膜，两侧角附近居多。 弥漫型—病变大部或全部累及内膜，但肌层浸润较少，晚期侵犯肌壁全层并扩展至颈管。 局限型—呈息肉或菜花样局限于宫底部或宫角部，易侵犯肌层。 2．镜检 （1）内膜样腺癌：约占80—90%，内膜腺体高度异常增生，上皮复层，细胞异型明显，核大、深染，有核分裂相。根据细胞分化程度分为三级：Ⅰ级——高分化腺癌；Ⅱ级——中度分化腺癌；Ⅲ级——低分化腺癌。 （2）腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌组织中含有鳞状上皮成分。按鳞状上皮的良、恶性分为：腺角化癌和鳞腺癌 （3）透明细胞癌 ：癌细胞呈片状或管状排列，胞浆丰富、透亮，有特殊的鞋钉状细胞。恶性程度高，易较早转移。 （4）浆液性腺癌：恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管。 三、转移途径 1．直接蔓延 向上——宫角——输卵管 病灶 向下——宫颈管——阴道 深部——肌层——浆膜——腹腔种植 2．淋巴转移：为主要转移途径。 其途径与生长部位有关 宫底部 骨盆漏斗韧带 腹主动脉旁淋巴结 宫角部 圆韧带 腹股沟淋巴结 子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌转移途径相同 子宫后壁病灶 宫骶韧带 扩散直肠淋巴结 子宫前壁病灶 膀胱 3．血行转移少见。晚期转移至肺、肝、骨等处。 四、宫内膜癌分期 1．临床分期 O期 腺瘤样增生或原位癌 I 期 癌局限于子宫体 Ia期 宫腔长度≤8cm Ib期 宫腔长度>8cm Ⅱ期 癌已侵犯宫体及宫颈，但局限于子宫 Ⅲ期 癌扩散至子宫以外，局限于盆腔内（阴道或宫旁组织可能受累，但未累及膀胱或直肠） Ⅳ期 癌播散于盆腔内，累及膀胱或直肠粘膜或有盆腔外远处转移 Ⅳa期 直肠、膀胱受累 Ⅳb期 远处转移 腺组织学分级：G1 高分化腺癌 G2 中分化腺癌 G3 低分化腺癌或未分化癌 2．手术-病理分期 I 期 IA G1，2， 3 癌局限于子宫内膜 IB G1，2， 3 癌浸润深度≤ ?肌层 IC G1，2， 3 癌浸润深度 > ?肌层Ⅱ期 ⅡA G1，2， 3 仅宫颈黏膜腺体受累 ⅡB G1，2， 3 宫颈间质受累Ⅲ期 ⅢA G1，2， 3 癌累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学检查阳性 ⅢB G1，2， 3 阴道转移 ⅢC G1，2， 3 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移 Ⅳ期 ⅣA G1，2， 3 癌浸及膀胱和（或）直肠黏膜 ⅣB G1，2， 3 远处转移，包括腹腔内转移和或）腹股沟淋巴结转移 五、临床表现： 1．症状： 主要症状：阴道流血、异常阴道排液，宫腔积液或积脓 （1）阴道流血：最常见。表现为绝经后阴道流血、月经紊乱、月经过多等。 （2）异常阴道排液：多为肿瘤坏死感染表现，呈血性或浆液性，恶臭。 （3）下腹疼痛、不适等。 （4）全身症状 ：晚期可出现全身衰竭、贫血等2．体征：早期无明显异常； 晚期子宫增大、软；偶见宫颈口有癌组织脱出；宫旁可扪及结节状块物。 合并宫腔积脓可出现子宫触压痛。 转移灶及衰竭征象。六、诊断与鉴别诊断 根据病史、临床表现，通过病理检查确诊。辅助诊断方法： ① 分段刮宫：最常用、最有价值的方法。 能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌；可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管，协助临床分期，为治疗方案的制定提供依据。 ② 细胞学检查：宫腔冲洗、宫腔刷或宫腔吸引涂片法等，即使阳性也不能作 诊断依据，应用价值不高。 ③ B型超声检查 子宫内膜癌超声图像：为子宫增大、宫腔内有实质不均回声区，或宫腔线消失， 肌层内有不规则回声紊乱区等 ④ 宫腔镜检查：可直接观察有无病变，病变大小、部位，或直视下取材，减 少漏诊。 鉴别诊断：绝经后及围绝经期阴道流血为子宫内膜癌最常见的主要症状，也是许多疾病的共有症状。需鉴别：⑴ 绝经过渡期功血 ⑵ 老年性阴道炎 ⑶ 子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 ⑷ 原发性输卵管癌 ⑸ 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 ⑹ 宫颈管癌、子宫肉瘤 七、治疗 根据子宫大小、肌层是否浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况而定。 1．手术治疗：Ⅰ期——扩大全子宫切除术加双侧附件切除 下列情况之一应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样和（或）清扫术。 1）病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形细胞癌或G3的内膜样癌。 2）侵犯肌层深度≧1/2。 3）肿瘤直径>2cm。 Ⅱ期——广泛子宫切除术加盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结清扫 2．手术加放射治疗 术后放疗： Ⅰ期患者腹水癌细胞（+）或深肌层浸润； 淋巴结转移。 术前放疗：Ⅱ~ Ⅲ患者。腔内放疗结束后1-2周内手术。体外照射结束后4周后手术。 3．放射治疗：不能耐受手术，Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手术者。 4．化疗：晚期不手术或术后复发者 5．孕激素治疗：晚期或复发者，不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者。 己酸孕酮 500mg 2次/周× 10~12周 6．抗雌激素治疗：适应症同孕激素治疗相同。 他莫昔芬（三苯氧胺 ） 10~20mg Bid × 3~6个月 八、随访 随访时间： 术后2年内，每3~6个月1次 术后3~5年，每6个月~1年1次。 随访内容： 妇科三合诊检查 阴道细胞学涂片检查 胸片（6个月至1年）期别晚者，可进行CA125检查，也可行CT、MRI等。 九、预防 1．对围绝经期及绝经期妇女定期进行普查 2．重视高危患者 3．正确使用雌激素 4．围绝经期及绝经后妇女有不规则阴道出血，应首先排除宫内膜癌。 主要外文专业词汇 carcinoma of endometrium, carcinoma of corpus uteri, endometrial intraepithelial neoplasia(EIN), adenocarcinoma