女性生殖器官损伤性疾病 蒋兴伟 概述： 由于骨盆底有坚韧的肌肉和筋膜支托，子宫两侧及后方又有韧带与骨盆壁相连，站立时子宫呈前倾略前屈位。当女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂，或因其他原因导致其张力减低使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱和直肠均可发生移位，临床上分别称子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂。女性生殖器官因损伤而与其相邻的泌尿道或肠道相通时，形成尿瘘或粪瘘。 生殖器官损伤性疾病有：移位、瘘管 移位：子宫脱垂 阴道前壁脱垂(膀胱膨出) 阴道后壁脱垂(直肠膨出) 瘘管：尿瘘 粪瘘 混合瘘 子宫腹壁瘘 一、子宫脱垂uterine prolapse1、定义： 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外，称子宫脱垂。常伴有阴道前后壁脱垂 2、病因及发病机理 1）分娩损伤：为子宫脱垂最主要的病因。在分娩过程中，特别是经阴道手术助产或第二产程延长者．盆底肌筋膜以及子宫韧带均过度伸展，张力降低，甚至出现断裂。当上述各组织在产后尚未恢复正常时，若产妇过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，此时过高的腹压可将子宫轴与阴道轴仍相一致的未复旧后倾的子宫推向阴道以致发生脱垂。子宫脱垂常合并阴道前壁脱垂。多次分娩也是子宫脱垂的病因。 2）长时间腹压增加： 长期慢性咳嗽、直肠狭窄所致排便困难、经常超重负荷(肩挑、举重、蹲位、长期站立)、盆腔内巨大肿瘤或大量腹水等，均使腹内压力增加，并直接作用于子宫，迫使其向下移位，尤其发生在产褥期时。 3）盆底组织发育不良或退行性变： 子宫脱垂偶见于未产妇，甚至处女，其主要原因为先天性盆底组织发育不良导致子宫脱垂，其他脏器如胃也下垂。老年妇女盆底组织萎缩退化，也可发生子宫脱垂或使脱垂程度加重。 3、分度：（以平卧用力向下屏气后子宫下降最低点为标准） I度：轻型--为宫颈外口距处女膜缘小于4cm，未达处女膜缘； 重型--为宫颈外口已达处女膜缘，未超出该缘，检查时在阴道口可见到宫颈。 Ⅱ度：轻型--为宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内； 重型--为宫颈及部分宫体己脱出于阴道口。 Ⅲ度：宫须及宫体全部脱出至阴道口外。 4、临床表现： 1）下坠感、腰酸 2）阴道块物脱出 3）月经一般正常，还纳子宫后可受孕 4）常伴有阴道前后壁脱垂 5）尿潴留及张力性尿失禁 6）阴道粘膜：增厚、充血、水肿、出血、感染、溃疡 7）宫颈：肥大、延长 8）会阴陈旧性裂伤 9）阴道前壁脱垂 常伴有膀胱膨出(cystocele)及尿道膨出(urethrocele) 分度： Ⅰ度：膀胱随同阴道前壁向下突出，但仍位于阴道内； Ⅱ度：部分阴道前壁脱出至阴道口外 ； Ⅲ度：阴道前壁全部脱出至阴道口外。 10）阴道后壁脱垂 常伴有直肠膨出（retocele），排便困难 分度基本同前壁脱垂 5、诊断及鉴别诊断 根据病史和妇检，诊断子宫脱垂并不困难， 注意：分度：平卧，屏气 有无阴道前后壁脱垂 有无张力性尿失禁（stress incontinence） 张力性尿失禁（stress incontinence）指尿道膀胱后角消失，当咳嗽、大笑、用力屏气等腹压增加时（甚至休息时），膀胱颈和尿道不能维持一定的压力而有尿液自尿道溢出 张力性尿失禁检查方法： ①指压试验；②Q-tip试验（棉签试验） 鉴别诊断：◆阴道壁囊肿◆子宫内翻◆粘膜下肌瘤、宫颈肌瘤◆宫颈延长 6、防治： 1）预防： 正确处理产程，头盆不称者及时行剖宫产术 避免第二产程延长 适时会阴切开、必要时助产 防止会阴撕裂：如有撕裂立即修补 提高助产技术 避免产后过早参加重体力劳动 治疗引起腹内压增高疾病 提倡晚婚晚育，防止生育过多过密 加强产后保健 2）治疗： 目的：恢复解剖、恢复功能 原则：以安全、有效、简便为宜，因人而异 支持疗法 非手术治疗 子宫托 宫旁注射硬化剂 盆底肌肉锻炼 中药：补中益气汤 手术治疗 子宫托： 使用方法简单、安全、经济，易被患者接受。有环型、球形及喇叭口型三种。适应症：I度重、II度轻患者（注意日放夜取） 禁忌症：重度脱垂伴盆底肌萎缩； 月经期和妊娠期； 生殖道急慢性炎症、溃疡。 安放方法：自学。 手术治疗： 适应症：保守治疗无效 Ⅱ度及以上子宫脱垂 合并直肠、膀胱膨出有症状者 根据年龄，对生育要求及健康情况选用下列方法： 阴道前后壁修补术 阴道前后壁修补+宫颈部分切除术+主韧带缩短术（又称Manchester手术） 韧带悬吊手术 阴式子宫切除+阴道前后壁修补术 阴道纵隔形成术：（又称Le Fort手术） 二、生殖道瘘定义：生殖道瘘是指生殖道与其邻近器官间有异常通道。临床最多见者为尿瘘， 其次为粪瘘。还有子宫腹壁瘘、混合性瘘。尿瘘urinary fistula 1、定义：尿瘘指生殖道与泌尿道之间形成的异常通道，尿液经阴道流出。 根据泌尿生殖瘘的发生部位．分为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘及输尿管阴道瘘。临床以膀胱阴道瘘最多见，有时两种类型尿瘘同时并存。 2、病因 以产伤和妇科手术损伤为主。 产伤：在我国农村产伤引起最多见。 坏死型 创伤型 妇科手术损伤：发达国家主要原因。 其它：膀胱结核、放射治疗、生殖道或膀胱癌肿、宫旁或尿道旁注射硬化剂、长期放置子宫托、膀胱结石、先天性输尿管口异位畸形等。3、临床表现 漏尿，外阴皮炎，尿路感染，闭经：约15%发生 4、诊断： 根据病史，一般不难找出尿瘘发生原因。但检查时应注意： 瘘孔部位、大小及周围瘢痕情况 尿道是否通畅、断裂 阴道有无狭窄 膀胱容积大小 特殊病例可作如下检查： 亚甲蓝试验：目的在于鉴别患者为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘抑或输 尿管阴道瘘．并可协助辨认位置不明的极小瘘孔。方法为将 200ml稀释亚甲蓝(Methylthioninium chloride)溶液经尿道注入膀胱，若见到有蓝色液体经阴道壁小孔溢出者为膀胱阴道瘘；蓝色液体自宫颈外口流出者为膀胱宫颈瘘；阴道内流出清亮尿液，说明流出的尿液来自肾脏，则属输尿管阴道瘘。 靛胭脂试验：亚甲蓝试验瘘孔流出清亮液的患者，静脉推注靛胭脂(Indicarmine)5ml，10分钟内见到瘘孔流出蓝色尿液，确诊为输尿管阴道瘘。 膀胱镜、输尿管镜检查 静脉肾盂、输尿管造影：在限制饮水12小时及肠道充分准备下，静脉注射76％泛影葡胺20ml后，分别于注射后5、15、30、45分钟摄片，以了解双侧肾功能及输尿管有无异常，用于诊断输尿管阴道瘘、结核性尿瘘和先天性输尿管异常。 肾图：能了解双侧肾功能和上尿路通畅情况。若初步诊断为输尿管阴道瘘．肾显象显示一侧肾功能减退和上尿路排泄迟缓，即表明输尿管瘘位于该侧。 预防： 提高产科工作质量和妇科手术技术，绝大多数的尿瘘是可以预防的。而预防产伤尤为重要。 认真作好产前检查，正确处理异常分娩，防止滞产和第二产程延长。 阴道助产时，先导尿，并小心使用手术器械，术后检查生殖泌尿道有无损伤。 如膀胱、尿道受压过久，疑有损伤可能者，产后保留尿管并持续开放10—14 天，保持膀胱空虚，改善局部血供，有利于受伤组织恢复和防止尿瘘形 成。 妇科手术损伤多见于全子宫切除时。对粘连广泛者应先暴露输尿管或行输尿 管插管，明确解剖关系后再行切除。术时发现膀胱或输尿管受损应立即修补，效果良好。 手术途径： 术前准备: 术前3~5日1/5000高锰酸钾液坐浴 老年或闭经患者术前口服雌激素制剂 检查排除尿路感染 术前预防性使用抗生素 术前可予地塞米松软化瘢痕 术后护理： 留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘管7~14天，定时（每2小时）检查尿管是否通畅 每日补液3000ml以上 保持外阴清洁，每次大小便后清洗会阴 抗生素使用 术前服用雌激素者，术后继续服用一月 （二）粪瘘fecal fistula 1、定义：粪瘘指生殖道与肠道间的异常通道，致使粪便由阴道排出。常见者是 直肠阴道瘘。 2、病因： 产伤 会阴、阴道手术 长期放置子宫托 癌肿破溃或放疗不当 先天畸形 3、表现： 通过瘘孔自阴道排气、排便，腹泻时尤甚。孔小时干便可以不自阴道排出。 4、诊断： 病史、检查可以诊断。 孔小时，可用探针检查。 小肠或结肠阴道瘘需钡剂灌肠确诊 5、防治：基本同尿瘘。术前需肠道准备，清洁灌肠，术后4~5日不能排便，5日后使用缓泻剂。 目的要求 1、了解子宫脱垂的病因和发病机理 2、熟悉子宫脱垂的诊断、鉴别诊断和预防措施 3、熟悉尿瘘的发生原因，如何预防和处理原则