闭 经amenorrhea 熊正爱 概述 闭经（amenorrhea）：是妇科疾病中的常见症状之一，而非某种疾患的独特名称。 闭经的病因繁多，有来自解剖学上的生理缺陷、原发性卵巢功能异常或下丘脑-垂体-性腺轴调节异常以及激素受体内外环境的影响，使其病情复杂，使诊断及治疗更加困难。 根据既往有无月经来潮将闭经分为原发性和继发性闭经： 原发性闭经：年龄超过16岁、女性第二性征已发育、月经还未来潮，或年龄超过14岁尚无女性第二性征发育者。 继发性闭经：正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。 生理性闭经：青春期前、妊娠期、哺乳期（有些无停经）、绝经后期。 病理性闭经：属本章讨论范畴。 病因及分类 月经的定义：规律性的、周期性的子宫出血，伴有卵巢内的卵泡成熟、排卵及黄体形成和子宫内膜从增生期到分泌期的变化。 正常月经是一建立在正常的下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节，以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应，一旦任何环节紊乱就会出现月经失调，甚至闭经。 按月经生理的控制程序分为四大区域： Ⅰ区：下生殖道和靶器官子宫病变所引起的闭经 Ⅱ区：卵巢病变所引起的闭经 Ⅲ区：垂体前叶病变所引起的闭经 Ⅳ区：下丘脑及中枢神经系统引起的闭经 (一）子宫性闭经 特征：①病变部位：子宫 ②月经调节功能正常，第二性征常常正常 ③子宫内膜对性激素不产生反应，即子宫反应衰竭（failure of uterine response） 1、先天性子宫缺陷或始基子宫 副中管发育不全或不发育→始基子宫或子宫缺如→无子宫内膜→无月经→原发闭经。 2、子宫内膜损伤 宫腔手术→损伤子宫内膜→宫腔粘连→闭经（Asherman综合征）。 3、子宫内膜炎 结核 流产后、产后出血感染→子宫内膜炎→子宫内膜严重损伤→闭经 宫腔手术操作 4、子宫切除后或子宫腔内放射治疗后 （二）卵巢性闭经 特征：病变部位——卵巢 性激素水平低落→子宫内膜无周期性改变 1、先天性卵巢发育不全或缺如 卵巢未发育或仅呈条索状，无功能实体。 染色体异常：常见的是Turner综合征（45，X0）或Swyer综合征（46，XY），除闭经外，还有其他特征，如智力低下、身材矮小等。 2、卵巢功能早衰： 40岁前绝经者，称卵巢功能早衰。 表现：1）继发闭经 2）伴更年期症状 3）E2降低，FSH升高 4）卵巢内无卵母细胞或仅有原始细胞，但对FSH反应低下 5）病因：自身免疫性疾病或卵巢内酶系统异常 3、卵巢已切除或组织被破坏 卵巢切除术后或部分切除 放疗后 严重的卵巢炎后 4、卵巢功能肿瘤 睾丸母细胞瘤 →过量睾酮→抑制下丘脑-垂体轴→闭经 卵巢门细胞瘤 颗粒-卵泡膜细胞瘤→大量E→子宫内膜过度生长→闭经→出血（突破） 5、多囊卵巢综合征 性腺轴异常→LH/FSH升高→睾酮升高→无成熟卵泡生成，无排卵→闭经、不孕、多毛、肥胖。 （三）垂体性闭经 垂体的器质性病变或功能性改变影响促性腺激素（FSH/LH）的分泌，继之影响卵巢功能而致闭经。 低促性腺激素性闭经 原发性单一垂体促性腺激素缺乏症：常见于低体重妇女，表现为原发性闭经，性腺、性器官和性征不发育，FSH、E2、PRL皆低。 2、垂体前叶梗死——Sheehan综合征 产后大出血→低血容量休克→脑缺血→垂体血管栓塞→垂体前叶缺血性坏死→垂体功能降低。特征： 闭经、无乳、性欲低下、毛发脱落； 第二性征低下、生殖器官萎缩、畏寒； 嗜睡、基础代谢降低、低血压； TSH降低、FSH降低、PRL降低。 3、垂体肿瘤： 垂体前叶各种腺细胞可发生不同种类的垂体腺瘤。 垂体肿瘤压迫腺细胞→FSH降低→闭经，常见的是催乳素肿瘤引起的闭经溢乳综合征。 此外，颅咽管肿瘤及空蝶鞍综合征，因压迫下丘脑或垂体而发生高催乳素血症或溢乳。 （四）下丘脑性闭经：是最常见的病因之一，也最复杂。占闭经的55%。 1、特发性因素：发病机制不祥。 可能是中枢神经系统神经传递或下丘脑功能障碍→GnRHa分泌的频率、幅度或量异常→FSH/LH分泌异常→卵巢功能异常→闭经。 2、精神性因素 精神创伤、环境改变→机体处于应激状态→扰乱神经系统和下丘脑功能→下丘脑-垂体-卵巢轴调节异常→卵巢功能异常→闭经。 假孕性闭经，闭经为一时性。 3、体重下降引起闭经 中枢神经系统对体重急剧下降极为敏感 单纯性体重下降或真性神经性厌食均可导致闭经。 GnRH下降至青春期前水平，FSH下降，E2下降。 4、运动引起的闭经：肌肉/脂肪上升或总体脂肪减少可引起闭经。 5、闭经溢乳综合征：垂体腺瘤 6、药物：口服避孕药、酚塞嗪类及其衍生物，如利血平等。 7、其他内分泌异常：甲状腺、肾上腺功能紊乱 诊断与鉴别诊断 闭经只是一个症状，诊断时必须寻找病因，确定疾病所在。 详细询问病史： 1、初潮、月经异常的发展过程 2、生长发育过程，有无先天性缺陷或遗传病史 3、生育史，产后并发症 4、手术史，宫腔操作史 5、感染史 6、精神刺激及环境诱因 体格检查： 1、发育情况，有无畸形 2、身高、体重、四肢与躯干比例，五官特征 3、智力、精神状态、营养、健康 4、外生殖器、第二性征、乳房发育、有无乳汁 （三）辅助诊断 1、子宫功能检查 诊断性刮宫：子宫肌厚度、宽度，有无粘连；宫腔情况；子宫内膜病检。 HSG：宫腔形态，有无粘连。 宫腔镜 药物撤退性试验： 孕激素试验：（+）—子宫内膜已受一定水平E2影响 （—）—体内E2极低，对孕激素无反应 雌激素试验：（+）—子宫内膜正常 （—）—子宫内膜有缺陷或受到破坏→子宫性闭经 2、卵巢功能检测：BBT、阴道脱落细胞检测、宫颈粘液结晶、E2、P、T测定、B超监测、卵巢兴奋试验 3、垂体功能检查： 1）血FSH、LH、PRL测定 2）垂体兴奋试验（又称GnRH刺激试验） 3）蝶鞍摄片 4）其他：其他内分泌检查；特殊检查，如染色体等 （四）闭经的诊断步骤：见教科书P341、342 (五) 闭经的鉴别诊断 治疗 （一）全身治疗：包括体质治疗和心理治疗。 （二）病因治疗 （三）性激素治疗：雌激素替代治疗 （四）诱发排卵 第二性征正常者闭经的鉴别程序 孕酮试验 血PRL ↓ ↓ ↓ ↓ （-） （+） 正常 高 ↓人工周期 ↓TSH ↓ ↓ ↓ ↓ （-） （+）→ FSH、LH 正常 高 子宫性闭经 ↓ 原发性甲状腺功能不足 ↓ ↓ ↓ ↓ 高 LH>FSH 正常 低 卵巢性 多囊卵巢综合征 FSH 5-3 FSH<5 闭经 LH 5-25 蝶鞍摄片、CT MRI ↓ ↓ ↓ ↓ （-） （+） （+） （—） 垂体兴奋试验 垂体肿瘤 垂体肿瘤 高催乳素血症 ↓ ↓ （-） （+） 垂体功能低落 下丘脑-垂体功能紊乱 垂体兴奋试验 1、典型方法： LHRH100ug+GS5ml，静脉滴注30分钟； 注射前及后15`、30`、60`、120`取血测LH量； 判断：功能正常——15~60分钟LH较注射前上升2~4倍 病变——多次重复试验，LH不升高。 2、Combes方法 LHRH100ug，静脉滴注4小时。 正常——静脉滴注后30~45分钟LH上升，60~90分钟下降，2~4小时LH第二次上升。（说明：分泌池在LHRH 刺激下立即释放LH，合成、贮存池则在LHRH大量或长期刺激下释放已贮存与新合成的LH。） 如病变在下丘脑而引起垂体惰性，则LHRH推注试验可能阴性，而滴注试验可在2小时左右出现延迟反应。 垂体功能缺陷；LH有第一次上升，但不能维持 ，且不出现第二次上升，提示垂体合成LH的功能受限。