不 孕 症（infertility） 熊正爱 概述 1、妊娠的必要条件 精子的产生和排出 卵子的产生与排出 精、卵结合 产生受精卵 受精卵的运输和着床 2、定义：凡婚后未避孕，有正常性生活，同居2年而未曾妊娠者，称不孕症（infertility）。 一般婚后1年初孕率为87.7%，婚后2年初孕率为94.6%。 原发不孕：婚后未避孕而从未怀孕者。 继发不孕：曾有过妊娠而后来未避孕连续2年不孕者。 绝对不孕：夫妇一方或双方有先天或后天生理的缺陷致不孕。 相对不孕：夫妇一方因某种因素阻碍受孕，一旦得到纠正仍能受孕者。 病因 导致不孕的原因：配子的生成受到影响，如排卵障碍、精子生成的质或量受影响； 精卵结合受阻或受精卵运输受阻； 受精卵着床异常。 男性因素占30%，女性因素占60%，男女双方因素占10%。 女性不孕因素 排卵障碍，占25%。 卵巢病变 下丘脑-垂体-卵巢功能紊乱 肾上腺及甲状腺功能异常 输卵管因素，占女性不孕因素的1/3 是不孕症最常见的因素。 输卵管先天发育不良、狭窄 输卵管间质部息肉或肿瘤 管道狭窄或阻塞 管道梗阻 输卵管炎 内膜纤毛受损 功能受损 僵硬 子宫内膜异位症、输卵管粘连、扭曲、蠕动受限 子宫因素：先天畸形，肌瘤——不孕、流产； 内膜炎、结核、内膜息肉； 宫腔粘连。 宫颈因素：粘液； 宫颈息肉、肿瘤； 严重炎症； 宫颈免疫学功能异常； 宫颈狭窄疤痕。 阴道因素：畸形、无阴道、处女膜无孔、炎症或疤痕后。 免疫因素：抗精子抗体——同种免疫； 抗透明带抗体——自身免疫； 内膜异位：抗子宫内膜抗体。 内分泌异常 男性不育因素 包括生精障碍和输精障碍。 精液异常：无精或少精 先天发育异常 慢性消耗性疾病 局部原因 精子运输异常：生殖道结核 炎症 输精管阻塞 阳痿或早泄 免疫因素；抗精子抗体 内分泌功能异常。 （三）男女双方因素 检查与诊断 男方检查 病史与体征 精液常规检查 精子质量检查：精子穿卵试验 精子低渗肿胀试验 精子DNA染色：丫啶橙（检查死精，死精子DNA受损，染色阳性） 免疫学检查 性交后精子穿透力检查 性交后2~8小时检查（排卵期作）； 宫颈粘液观察活动精子 正常：20个活动精子/高倍视野 宫颈粘液、精液相合试验 （2~3mm） 宫颈粘液 精液 如精子穿透粘液继续前进，说明精子活动及宫颈粘液正常，无抗精子抗体。 抗精子抗体测定： 精子凝集试验 酶联免疫试验 免疫珠试验 女方检查 病史 体征 特殊检查 卵巢功能检查：了解有无排卵及黄体功能。 基础体温 宫颈粘液及宫颈评分 子宫内膜活检 B超排卵监测 血清激素测定：E2、P、T、FSH/LH、PRL 输卵管通畅试验 输卵管通液：生理盐水，H2O2 HSG：X光下或B超下 腹腔镜：子宫形态，卵巢形态； 输卵管形态，是否通畅； 周围有无粘连。 宫腔镜检查：宫腔粘连、黏膜下肌瘤、内膜息肉、畸形。 感染因素：CT、UU、淋菌。 治疗 治疗器质性疾病 肿瘤、生殖道畸形、生殖器炎症、盆腔粘连、狭窄等； 免疫治疗； 通水治疗。 诱发排卵 促卵泡生长 克罗米酚：首选促排卵药物，适于体内有一定雌激素水平者 原理：与雌激素结构类似，因此与雌激素竞争雌激素受体，作用于丘脑、垂体、卵巢。在下丘脑部位阻断了内源性雌激素的负反馈作用，使GnRH↑→GnH↑→E2↑↑→促排卵。 一般在用药后5~11天出现排卵。 排卵率可达85%，但妊娠率仅为其一半。（原因：宫颈粘液粘滞度↑↑、LUFS、抑制黄体功能。） 不良反应：①多胎率↑ ②卵巢过度刺激综合征 ③未破裂卵泡黄素化（LUFS） 人绝经期促性腺激素（HMG）：为目前临床上普遍使用的促卵泡成熟制剂， 从绝经期妇女尿中提取。 FSH 75u，LH 75u/支 适应症：低FSH闭经病人； 促性腺激素不平衡； 生殖辅助生育技术。 纯化FSH或重组FSH 75u/支 以上药物应用时同时监测卵泡的发育：①B超；②宫颈评分；③激素测定。 并发症：①多胎；②卵巢过度刺激综合征 促卵泡排卵 HCG5000~10000u 注射后36小时排卵，指导性生活。 辅助生育技术 辅助生育技术的种类 人工授精：AIH——丈夫精液人工授精 AID——供者精液人工授精 方法：宫腔内人工授精 阴道内人工授精 配子输卵管内移植（GIFT） 合子输卵管内移植（ZIFT） 配子子宫腔内移植 试管婴儿 试管婴儿技术及其进展 试管婴儿又称体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET）,1979年在英国首先建立，第一例试管婴儿名路易斯，对不孕患者带来了新的希望。 我国第一例在北京诞生。 1）适应症 输卵管性不孕 子宫内膜异位症 精子问题 免疫不孕及原因未明 2）操作步骤 超排卵、刺激排卵：自然周期；CC；HMG/FSH/HCG；GnRH/FSH/HCG。 监测排卵、确定采卵 采卵 精液处理 体外受精和培养 胚胎移植 移植后处理：休息、保胎 3）进展：ICSI——第二代试管婴儿 PGD——第三代试管婴儿 OHSS的病理生理 OHSS ↓ ↓ E2↑，PG↑，PRL↑ 卵巢增大 卵巢髓质↑，组织胺↑ ↓ ↓ ↓ 血管渗透性↑ 扭转 破裂 ↓ 胸水↑，腹水↑ ↓ 低血容量 ↓ ↓ ↓ ↓ 水、钠吸收↑ 低血压 肾灌注不足 血浓缩 ↓ ↓ ↓ ↓ 肾素-血管紧张素- 休克 少尿，氮质血症， 血粘度↑，高凝 醛固酮系统激活 高血钾，酸中毒 ↓ 血栓、DIC 不孕症一般检查程序 女方检查 男方检查 详细询问病史 详细询问病史 ↓ 全身一般检查 生殖器检查 ↓ 妇科检查 精液常规分析 基础实验室检查 ↓ 特殊检查 免疫功能测定 ↓ ↓ ↓ 输卵管 卵巢功能 免疫功能 通畅试验 检查 测定 ↓ ↓ ↓ ↓ 不通畅 通畅 无排卵 有排卵 ↓ ↓ ↓ ↓ 宫腔 腹腔 黄体功能不全 黄体功能正常 镜检 镜检 ↓ ↓ 内分泌测定： 必要时腹腔镜检查 PRL、FSH、LH （排除子宫内膜异位症） 甲状腺功能 肾上腺功能