计划生育 （family planning） 孙荻娜 概述 实行计划生育是我国的一项基本国策。坚持以避孕为主的节育措施。 人口与计划生育是我国可持续发展的关键问题 基本内容：科学地控制人口数量，提高人口素质 具体包括：晚婚、晚育、节育、提高人口素质 复习排卵、受精、受精卵的输送和着床的整个生理过程。 我们阻断上述的任何一个环节，都可以达到避孕的目的： 抑制排卵，比如使用避孕药物 阻碍卵子和精子的相遇，如避孕套，阴道隔膜、输卵管结扎 干扰受精卵着床，使子宫内环境不利于孕卵着床，如宫内节育器 改变阴道的环境，不利于精子生存和获能，如外用杀精剂 一、工具避孕法 包括：宫内节育器（Intrauterine device IUD）、阴茎套、女用避孕套、其他（阴道隔膜、女用帽） 宫内节育器的历史： 动物避孕：古埃及人将小石块放入骆驼子宫内，防止骆驼在沙漠长途运输中受孕。受此启发，人们得知子宫腔内放入外来物体，就具有抗生育的作用。因此，人类设计着用最适合的物质，放入子宫腔来避孕，并称之为“宫内节育器”，简称“IUD”。 首次设计作人类避孕：在1909年德国Richard Richter医生设计了世界上第一个宫内节育器，它由蚕丝弯曲成团状制成。不幸的是当时没有进一步的资料留存。1934年日本医生Tenrei Ohta设计了金制或银上镀金的环型宫内节育器。这便是宫内节育器的雏形。然而，在使用过程中却引起了强烈的反对，因为人们认为它使得使用者易于患盆腔感染性疾病。 无菌技术的出现 现代节育器 （一）宫内节育器的种类 1、惰性宫内节育器：第一代，由惰性原料制成，如金属、硅胶、塑料、尼龙，不锈钢圆环 2、活性宫内节育器：第二代，含活性物质，如金属、激素、药物、磁性物质等，提高避孕效果，减少副反应 带铜宫内节育器 T型(Tcu-IUD)：临床首选。根据铜圈暴露于宫腔的面积不同分型：Tcu-200、 Tcu-230、Tcu-380A。 V(Vcu-IUD)：常用，200mm2 药物缓释宫内节育器 含孕激素T型宫内节育器：LNG 含其他活性物质：如锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂、抗纤溶物 3、第三代IUD：即锚式宫内节育器，已在研究。减少出血、疼痛、脱落的副反应 （二）宫内节育器的避孕原理 1、子宫内膜长期受异物刺激，引起一种无菌炎性反应，使白细胞、巨噬细胞增多，同时子宫腔内液体组成改变，破坏胚激肽，受精卵着床受阻；内膜细胞产生前列腺素，改变输卵管蠕动，受精卵运行速度与子宫内膜发育不同步，受精卵着床受阻；子宫内膜受压缺血，激活纤溶酶原，局部纤溶活性增强，囊胚溶解吸收。 2、带铜IUD长期缓慢释放铜，宫内膜局部铜离子浓度增高，内膜依锌酶系统活性改变， 影响DNA合成、糖原代谢和雌激素摄入；子宫内膜代谢受干扰，不利于受精卵着床及囊胚发育；铜离子影响精子获能。 3、含孕激素IUD释放的孕酮，子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化，不利于受精卵着床； 孕酮使宫颈粘液变粘稠，妨碍精子运行；孕酮影响精子的代谢，如氧的摄取和葡萄糖的利用。 （三）宫内节育器放置术 1、禁忌证：妊娠或妊娠可疑者 人工流产、分娩或剖宫产后有妊娠组织物残留或感染可能者 生殖道急性炎症 生殖器官肿瘤、子宫畸形 宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂 严重的全身性疾患 2、放置时间：月经干净后3-7天，无性交者 人工流产可立即放置，术后宫腔深度<10cm，不提倡 产后42天，恶露已净，会阴伤口愈合，子宫恢复正常。 剖宫产后半年，哺乳期放置应排除早孕可能 含孕激素的IUD在月经第3日放置 3、节育器大小选择：Tcu根据横臂宽度分为26、28、30号。宫腔深度>7cm用28号，≤7cm用26号 4、放置方法： 5、术后注意事项：术后休息3天，2周内忌性交和盆浴，3个月内每次经期或大便时注意 有无IUD脱落，定期随访 （四）宫内节育器取出术 1、取器适应证：（1）因副反应治疗无效或出现并发症者 （2）改用其他避孕措施或绝育者 （3）带器妊娠者 （4）计划再生育者 （5）放置期限已满需要更换者 （6）绝经二年者 2、取器时间：月经干净后3-7天 因子宫出血需取器者，随时取 带器早期妊娠者，可在人工流产时取 带器异位妊娠者，于术前诊断刮宫时或术后出院前取出 3、取器方法：有尾丝，以血管钳牵引其尾丝取出；无尾丝，用取环钩轻柔钩出。 （五）宫内节育器的副反应 1、出血：放置后1年内常见，尤其是最初3个月内。 （1）表现：经量过多、经期延长或周期中点滴出血 （2）原因：IUD机械性压迫，子宫内膜和血管内皮细胞损伤，释放大量前列腺素、纤溶酶激活因子、激肽等物质，血管渗透性增加，纤溶系统活性增加，月经过多。 （3）治疗：补充铁剂；吲哚美辛；氨基己酸等治疗3个周期无效者，可考虑取出或更换，仍无效者可改用其他避孕措施 2、腰酸腹坠：子宫频繁收缩 （六）宫内节育器的并发症 1、子宫穿孔、节育器异位：原因：（1）子宫位置、大小检查错误 （2）哺乳期子宫薄而软 2、感染：原因：无菌操作不严；尾丝上行性感染；生殖道本身炎症 病原体：一般细菌，厌氧菌，衣原体 治疗：取出IUD，抗感染治疗 3、节育器嵌顿：放置时损伤，节育器过大；嵌入子宫肌壁；及时取出 （七）宫内节育器的脱落与带器妊娠 1、脱落：发生于头一年，尤其是头3月，常与月经血排出。操作不规范，IUD与宫腔大小、形态不符，制作材料支撑力过小 2、带器妊娠：未放置到宫底，型号过小，嵌顿和异位 避孕套： 避孕套的历史：早在公元前2000多年，安全套就出现在古埃及人的生活中，那个时候被称做阴茎套，功能并不是防范疾病和避孕，它和女性佩戴的首饰一样，被当作装饰品，男人一般挂在身上，是财富和地位的象徵。15世纪末，哥伦布发现了新大陆，同时水手也把梅毒从美洲带回了西班牙，梅毒开始在欧洲蔓延开来。不久之後，法罗皮斯发明了一种用亚麻布套制成的安全套，并在1100名男性中进行了使用安全套的实验，他们中没有一人感染梅毒。这个时候安全套的主要功能还是预防性病的传播而不是避孕。安全套在英文词汇中，称其为Condom，这是根据它的发明者、17世纪晚期的一位英国医师约瑟夫．康德姆(Joseph Condom)的名字命名的。康德姆发明的安全套，是采用小羊的盲肠制成的。先把羊肠剪成适当的长度，晒乾，接着用油脂和麦麸使它柔软，直至变成薄薄的橡皮状。 使用注意事项：性交时使用，一次性，每次均需使用。 精液排出后储于小囊内。 避免精卵相遇，部分含有杀精子药物。 能防止性传播疾病的传播，又称安全套。 使用前必须吹气检验，并排空小囊 二、药物避孕 分类：1、孕酮衍生物：甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮 2、睾酮衍生物：炔诺酮、18甲基炔诺酮、双醋炔诺醇 3、雌激素衍生物：炔雌醇、炔雌醇环戊醚、戊酸炔雌醇 制剂：短效口服避孕药、长效口服避孕药、长效避孕针、速效避孕药、缓释系统避孕药、外用避孕药 以短效口服避孕药为例 复方短效口服避孕药 由雌激素和孕激素配伍组成，成功率99.95%，剂型有糖衣片、纸型片、滴丸 1、作用机制 （1）抑制排卵：抑制下丘脑释放LHRH，使垂体分泌FSH和LH减少，直接影响垂体对LHRH的反应，不出现排卵前的LH峰，不发生排卵 （2）阻碍受精：孕激素改变宫颈粘液性状，使其量减少而粘稠度增加，拉丝度减小，不利于精子穿透 （3）阻碍着床：孕激素改变子宫内膜形态和功能，干扰雌激素效应，子宫内膜增殖变化受抑制，孕激素使腺体和间质提早发生类分泌期变化，形成子宫内膜分泌不良，不适于受精卵着床 2、适应证：生育年龄的健康妇女 禁忌证： 严重心血管疾病不宜服用：孕激素影响血脂蛋白代谢，加速冠状动脉粥样硬化 雌激素使凝血功能亢进，使冠状动脉硬化者发生心肌梗死；增加血浆肾素活性，血压升高 急、慢性肝炎或肾炎 血液病或血栓性疾病 内分泌疾病：糖尿病需用胰岛素控制者、甲状腺功能亢进 恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块患者 哺乳期不宜服用：抑制乳汁分泌 产后未满半年或月经未来潮者 月经稀少或年龄>45岁者 年龄>35岁的吸烟妇女不宜长期服用：以免卵巢功能早衰 精神病生活不能自理者 用法及注意事项：月经第5天开始，每晚1片，连服22日，不能间断。若漏服，于次日晨补服1片。停药后2-3日发生撤药性出血。停药7日无月经来潮者，当晚开始第2周期药物 药物副反应 类早孕反应：雌激素刺激胃粘膜引起食欲不振、恶心、呕吐、乏力 轻者不需处理；重者可口服VitB620mg，VitC100mg，山莨菪碱10mg，tid 胃复安10mg.tid.连用1周 月经影响：服药后月经规则，经量减少，痛经减轻；出现闭经，应停药改用雌激素替代或加用促排卵药。 突破性出血：服药期间发生不规则少量出血。多发生在漏服药后。若发生在服药前半期可每晚加用炔雌醇0.005-0.015mg，服至22日；后半期可每晚增服避孕药1/2-1片，至22日。若出血量多如月经量，应停药，待出血第5日开始下一周期用药 体重增加：孕激素的弱雄激素使体内合成代谢增加；雌激素使水钠潴留 色素沉着：颜面部，停药后不一定能自然消退 其他影响：停药后6月再受孕，不影响日后发育；不增加生殖道恶性肿瘤的发生率，减少子宫内膜癌、卵巢上皮癌的发生 （二）复方三相口服避孕药 由炔雌醇和LNG组成。模仿正常月经周期中内源性雌、孕激素水平变化。 第一相：1-6片，浅黄色；第二相：7-11片，白色；第三相：12-21片，棕色 从月经周期第1日开始服用，第二周期从第3日开始。若停药7日无撤药性出血，则第8日开始下一周期的服用。 三、紧急避孕（Postcoital contraception ） 概念：在无防护性性生活后或避孕失败后几小时或几日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的避孕方法。 机制：阻止或延迟排卵，干扰受精或阻止着床 适应症：避孕失败 性生活中未使用任何避孕方法 遭到性暴力 禁忌症：确定怀孕的妇女 方法：宫内节育器 紧急避孕药 激素类 ：复方左旋18甲基炔诺酮、 18甲基炔诺酮、53号抗孕片 非激素类：如 米非司酮 副反应：恶心、呕吐、不规则阴道流血 四、安全期避孕 定义：采用安全期进行性生活而达到避孕目的，又称自然避孕法，此法并不十分可靠，失败率20%。 三个生理学前提：排卵平均发生在下次月经前14天（12~16天）； 精子在女性生殖道一般存活3天； 卵子的寿命约1-2天。 安全期的确定：排卵前后4～5天是易受孕期，其余时间不不易受孕，称为安全期，可以根据月经周期推算，也可以根据基础体温和宫颈粘液检查确定。 五、输卵管绝育术Tuble sterilization operation 定义：输卵管绝育术是一种安全、永久性节育措施，通过切断、借扎、电凝、钳夹、环套输 卵管或用药物粘堵、栓塞输卵管管腔，使精子和卵子不能相遇而达到绝育的目的。 特点：安全、永久性绝育措施 部位：输卵管峡部 途径：经腹输卵管结扎术 经腹腹腔镜输卵管绝育术 方法：我国多采用抽心包埋法 适应症：要求接受绝育手术而无禁忌症者 患有严重全身疾病不宜生育者 禁忌症：24小时内两次体温达37.5℃或以上者 全身情况不佳：心衰，血液病不能胜任手术者 患严重的神经官能症者 各种疾病急性期，腹部皮肤有感染灶或患急慢性盆腔炎 手术时间：非孕妇女在月经干净后3~4日 人工流产或分娩后宜在48小时内 哺乳期或闭经妇女应排除早孕后 术后并发症：腹腔内积血或血肿 感染 损伤膀胱、肠道 输卵管复通 术后处理：除硬膜外麻醉外，可不禁食，及早下床活动，鼓励患者及早排尿，注意观察生命体征和有无腹腔内出血。 六、人工终止妊娠术 包括：药物流产（medical abortion or medical termination） 人工流产术 （一）药物流产 米非司酮 (RU486) +米索前列醇 优点：简便、有效、经济、安全 原理：能与孕酮竟争而与蜕膜的孕激素受体结合，阻断孕酮活性而使妊娠无法继续；米索前列醇可以兴奋子宫肌，有抑制子宫颈胶原的合成，扩张和软化子宫颈的作用，促进子宫收缩和妊娠产物的剥脱。 用法：1）米非司酮 25mg bid 3 天 米索前列醇 200 ug 共600ug 2）米非司酮 50mg 早 25mg 晚 2天 米索前列醇200 ug 共600ug 适应症：病人选择：18~40岁，要求药物终止妊娠的健康妇女；尿β—HCG阳性，正常宫内妊娠，并行B超检查确认，从末次月经第一日算不超过49日 具有人工流产高危因素者：宫颈坚硬及发育不全，生殖道畸形及严重骨盆畸形 多次人工流产史，对手术流产有恐惧和顾虑心理者 剖宫产术后半年，哺乳期 禁忌症：1）使用米非司酮的禁忌症：肾上腺疾病，与甾体激素有关的肿瘤，糖尿病，肝肾功能异常，妊娠期皮肤瘙痒史，血液疾患，血管栓塞等病史 2）使用前列腺素类药物禁忌证：二尖瓣狭窄，高血压，低血压，青光眼，哮喘，胃肠功能紊乱，癫痫，过敏体质，带器妊娠，宫外孕，贫血，妊娠剧吐等。长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、前列腺素生物合成抑制剂、巴比妥类药物、吸烟、嗜酒。 主要副反应：药物流产后出血时间长、出血量多易致感染；消化道症状；子宫收缩痛。 注意点：确定为宫内妊娠 流产不全及时清宫 （二）人工流产术 人工流产术：妊娠14周以内，因疾病、防止先天性畸形儿出生、遗传病及非法妊娠等原因而采用人工终止妊娠的手术。 人工流产术分为：负压吸引术（适用于孕6~10周） 钳刮术（适用于孕11-14周 ） 适应证：因避孕失败要求终止妊娠而无禁忌证者 因各种疾病不宜继续妊娠者，如心脏病，心力衰竭史，慢性肾炎等。 禁忌证：各种急性病或急性传染病 生殖道炎症 盆腔炎 心力衰竭、高血压伴有自觉症状 结核病急性期 高热 严重贫血 手术当日两次体温≥37.5(C 术前准备：病史询问，测量体温、脉搏、血压及常规的内科检查 妇科检查：了解盆腔情况，明确早孕诊断 辅助检查：血常规、血型、凝血相、白带常规检查、尿HCG检查和B超检查 注意：手术前后禁止性生活；若检查发现阴道分泌物为炎性，应阴道冲洗3日再手术；手术后仔细检查吸出物中有无绒毛及胚胎组织。 术后处理：术后留在医院观察，注意阴道流血情况。 术后一个月内禁止盆浴和避免性生活，术后给予抗生素及促进子宫收缩的药物。 指导避孕及落实避孕措施。 人工流产的并发症及处理 1）子宫穿孔：原因： A、妊娠子宫软，尤其是哺乳期 B、瘢痕子宫 C、子宫过度屈曲或畸形 表现：器械进入宫腔有“无底”感觉；突然腹痛 处理：立即停止手术，给予缩宫素和抗生素，观察生命体征，轻者可观察；严重者应立即行剖腹探查或腹腔镜 2）人工流产综合反应： 定义：指受术者在人工流产术中或手术结束时出现心动过缓、心率紊乱、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷，甚至发生昏厥和抽搐 原因：宫颈和子宫遭受机械性刺激引起迷走神经兴奋所致，与孕妇精神紧张，不能耐受宫颈扩张、牵拉和过高的负压有关。 处理：精神安慰；操作轻柔；负压适当；阿托品0.5-1mg静脉注射 3）吸宫不全：部分胎盘或胎儿残留 表现：术后流血超过10日，血量过多，或流血停止后又有多量流血 原因：宫体过度屈曲或技术不熟练 处理：若无明显感染，应行清宫术，术后抗感染治疗 4）漏吸：未吸到胚胎及胎盘绒毛。应除外宫外孕 原因：子宫过度屈曲或子宫畸形，孕囊过小 处理：再行负压吸引术 5）术中出血：多发生于钳刮术 原因：组织物不能迅速排除，影响子宫收缩 处理：宫颈注射缩宫素等促进子宫收缩；尽快钳取或吸取宫内组织物 6）术后感染：子宫内膜炎、子宫肌炎、附件炎、盆腔炎、败血症 原因：吸宫不全或流产后过早性交；手术消毒不严 表现：体温升高，下腹疼痛，白带混浊或不规则流血，双合诊子宫或附件区有压痛 治疗：抗生素治疗，支持疗法，卧床休息；宫腔残留者应抗炎治疗后行清宫术 7）栓塞：空气栓塞和羊水栓塞 原因：钳刮术时宫颈损伤、胎盘剥离使血窦开放，羊水进入体内；缩宫素可加重 处理：紧急处理。最初阶段抗过敏、抗休克，解除肺动脉高压，纠正缺氧和心衰；DIC阶段应早期抗凝，补充凝血因子，晚期抗纤溶同时补充凝血因子，适当利尿，预防和治疗肾功能衰竭等。 （2）远期并发证 1）宫颈管或宫腔粘连： 原因：吸刮过度或带负压进出宫腔。 表现：人流后闭经或月经量显著减少，有时伴有周期性腹痛。 治疗：探针及扩张器分离粘连后，放置宫内节育器，同时给予雌、孕激素周期治疗 2）月经失调：术后3-6月内月经量增多，月经周期缩短或延长，经期延长。多可自然恢复。 3）子宫内膜异位症：发病率增加，但因果关系尚未证实 （3）再次妊娠时可能发生的并发证： 1）早产率及晚期流产率均偏高：宫颈和内口的损伤，发生宫颈内口功能不全 2）产前、产后出血率增高：子宫内膜受损，妊娠后影响胎盘的种植，容易形成前置胎盘，胎盘粘连，引起产时，产后出血 3）围产期胎儿死亡率增高：子宫内膜和肌层的损伤使胎盘血循环障碍，引起胎盘功能不全，至胎儿缺氧，生长迟缓，死胎，早产儿和新生儿死亡率增加 4）对新生儿溶血症的影响：胎儿红细胞可通过胎盘组织到达母体血循环，Rh血型不和 七、计划生育措施的选择 新婚夫妇：男用避孕套、女用外用避孕药，不选IUD，避孕药不宜 有一个子女的夫妇：IUD、新婚夫妇的各种方法、长效避孕药 多个子女的夫妇：绝育措施 哺乳期妇女：IUD、避孕套 围绝经期妇女：避孕套或外用和口服避孕药