妇科病史及体格检查 重庆医科大学第二附属医院 蒋兴伟 概述 病史采集和体格检查是诊断疾病的主要依据，是妇科临床实践的基本技能。 盆腔检查是妇科特有的检查方法。 书写妇科病历时，首先应熟悉有关妇科病史的采集方法，并通过不断实践，逐步掌握盆腔检查技术。 妇科病史 （一）病史采集方法 采集病史时，应做到态度和蔼、语言亲切，耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但应避免暗示和主观臆测。询问病史应有目的性，切无遗漏关键性病史内容，以免漏诊或误诊。对危重患者应一边了解病情，一边进行急救处理，以免贻误治疗。 对不能亲自口述的患者，可向最了解其病情的家属或亲友询问。对外院转诊者，应索阅病情介绍作为参考资料，了解外院的诊疗过程及治疗效果。 （二）病史内容 1、一般项目 　　患者姓名、年龄、籍贯、职业和工种、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者，可靠程度。若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。 2、主诉 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。力求简明扼要，通常不超过20字。妇科临床常见症状主要为外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。按主要症状发生的时间次序书写，如停经××天阴道出血×天，伴下腹痛×天。若无自觉症状，系普查发现的包块、肌瘤等，则可写作：普查发现××包块（或）子宫肌瘤×天。 现病史 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，为病史的主要组成部分，应按时间顺序书写。以主要症状为核心，按时间先后描述其发生、发展和治疗的全部过程。询问有无发病诱因、起病缓急、主要症状的部位和性质、持续时间、病情的发展与演变、是持续性或间歇性、是进行性加剧或逐渐缓解、有无伴随症状及特点；发病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反应等。此外，询问并予记录患者的食欲、大小便、体重变化、有无发热等情况。对有鉴别意义的相关症状，即便为阴性也应询问并记录。 4、月经史 包括初潮年龄、月经周期及经期时间。如14岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续5日，可简写为14 5/28-30。经量多少，有无经前不适、经期腹痛及程度。询问末次月经(LMP)的日期、经量及伴随症状，若末次月经不同于以往正常月经时，应追问再前次月经日期( PMP)；若月经延期未来，应询问停经后的症状。对绝经患者应询问绝经后有无异常出血、异常排液或其他不适。 5、婚育史 ①婚次及每次婚龄，是否近亲结婚，爱人健康状况， 有无冶游史（婚外性生活史），性病史及双方同居情况。 ②足月产、早产及流产次数以及现存子女数，如足月产3次，无早产，流产1次，现存2子女，可表示为3-0-1-2或G4P3。 ③分娩方式，有无难产，婴儿出生情况，产后出血，产褥感染。 ④自然流产或人工流产情况。 ⑤末次分娩或流产日期。 ⑥避孕措施及效果。 6、既往史 指患者过去的健康和疾病情况。重点询问妇科疾病及与妇科有关的疾病；可按全身各系统依次询问，如心脏病、肝炎、肾炎、结核等； 有无手术史及手术情况，有无过敏史，并注明对何种药物过敏。 7、个人史 出生地和曾居留地区、职业和工种、有无烟、酒等嗜好等。 8、家族史 　 了解父母、兄弟、姊妹及子女健康状况。家族成员中有无遗传性疾病(如血友病、白化病等)、可能与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、肿瘤、双胎等)以及传染病(如结核、肝炎等)。 体格检查 体格检查应在采集病史后进行。包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。盆腔检查为妇科所特有，又称妇科检查。 （一）全身检查 包括体温、脉搏，呼吸、血压、体重和身高，意识、精神状态、面容、体态，全身发育及毛发分布情况，第二性征发育情况、皮肤、浅表淋巴结、头颅、五官、甲状腺、，乳房、心肺、腹部、脊柱、四肢、关节、神经系统等； （二）腹部检查 为妇科检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。 视诊：腹部是否隆起或呈蛙腹状，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。 触诊：腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪及包块。对包块应描述部位、大小、形状、质地、活动度、表面是否光滑或有高低不平隆起、有无压痛等。 叩诊：鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音。 听诊：了解肠鸣情况。 （三）盆腔检查 又称妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。 1、基本要求 ①关心、体贴被检者，态度严肃，语言亲切，检查仔细动作轻柔。 ② 排空膀胱（尿失禁者除外），直肠充盈者应排便或灌肠后检查。 ③ 一人换垫单一张，防止交叉感染。 ④膀胱截石位，尿瘘者取膝胸卧位。 ⑤月经期应避免检查，但异常阴道流血必须检查，且在检查前消毒外阴、阴道，用无菌器械。 ⑥未婚者禁作双合诊和窥器检查。 ⑦男医生作妇科检查需第三者（最好是女性）在场。 ⑧检查不满意时可适当使用麻醉剂或行 B超检查。 2、检查方法及步骤 1）外阴：发育，阴毛分布，外阴畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，皮肤、粘膜的色泽、质地、有无增厚、变薄或萎缩。尿道口、阴道口有无异常。嘱患者屏气观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁。 2）阴道：粘膜颜色、皱襞多少、有无阴道隔等畸形，溃疡、赘生物或囊肿、阴道分泌物（白带）多少、性质、色泽、气味。 3）宫颈：大小、颜色、外口形态、有无糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块。颈管内有无出血或分泌物情况 4）双合诊 盆腔检查中最重要的项目 即检查者用一手的两指或一指 放入阴道，另一手在腹部配合检查。 目的：扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织以及 盆腔内其他器官和组织是否异常。 阴道：通畅度及深度。 宫颈：大小、形状、硬度及外口情况，有无举痛及接触性出血。 宫体：位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛。正常子宫位置一般是前倾略前屈。“倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系；“屈”指宫体与宫颈间的关系。 附件区：有无肿块、增厚及压痛。对肿块应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。 5）三合诊 即腹部、阴道、直肠联合检查，可弥补双合诊的不足。在生殖器官肿瘤、结核、内膜异位症、炎症的检查时尤为重要 ①可扪清后倾、后屈子宫的大小； ②发现子宫后壁、子宫直肠陷凹、 宫骶韧带或双侧盆腔后部的病变； ③估计盆腔内病变，特别是癌肿与盆壁间的关系； ④扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变 6）直肠-腹部诊 一手示指伸入直肠，另手在腹部配合检查。 一般适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不能作双合诊的患者。 妇科检查时，掌握下述各点有利于检查的顺利进行： ①当两指进入阴道患者疼痛不适时，可单用示指替代双指进行检查； ②三合诊及肛腹诊时，手指进入肛门时，嘱患者像解大便样用力向下屏气，使肛门括约肌松弛，可减轻患者的疼痛和不适感； ③若患者腹肌紧张，可与患者交谈，使其张口呼吸而放松腹肌； ④当查不清盆腔内解剖关系时，强行扪诊往往徒劳无益，可暂停检查，等下次再作。 记录 盆腔检查应按下列解剖顺序记录： 外阴：发育情况，婚产式，有异常时要详加描述。 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状、气味。 宫颈：位置，大小，硬度，糜烂（分度、分型），撕裂，息肉，囊肿，接触性出血，举痛。 宫体：位置，大小，硬度，活动度 ，有无压痛。 附件：有无块物、增厚或 压痛。若扪及包块，要描述其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛以及包块与子宫及盆壁间的关系。