流 产 蒋兴伟 流产：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称。 早期流产：流产发生于妊娠12周前者 晚期流产：流产发生在妊娠12周至不足28周者 流产又分为自然流产和人工流产，本节内容仅限于自然流产 自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右，多数为早期流产 一、病因 导致流产的原因较多，主要有以下几方面。 1．遗传基因缺陷 早期自然流产时，染色体异常的胚胎占50%-60%，多为染色 体数目异常，其次为染色体结构异常。 数目异常有三体、三倍体及X单体等; 结构异常有染色体断裂、倒置、缺失和易位。 染色体异常的胚胎多数结局为流产，极少数可能继续发育成胎儿，但出生后也会发生某些功能异常或合并畸形。若己流产，妊娠产物有时仅为一空孕囊或已退化的胚胎。 2.母体因素 (1)全身性疾病：①妊娠期患急性病，高热可引起子宫收缩而致流产; ②细菌 毒素或病毒(单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等)通过胎盘进入胎儿血循环，使胎 儿死亡而发生流产。③孕妇患严重贫血或心力衰竭可致胎儿缺氧，也可能引 起流产。④孕妇患慢性肾炎或高血压，胎盘可能发生梗死而引起流产。 (2)生殖器官疾病：孕妇因子宫畸形(双子宫、纵隔子宫及子宫发育不良等)、 盆腔肿瘤(如子宫肌瘤等)，均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口 松弛或宫颈重度裂伤，易因胎膜早破发生晚期流产。 (3)内分泌失调：黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产。甲状腺功能 低下者，也可能因胚胎发育不良而流产。 (4)创伤：妊娠期特别是妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤，可刺激子宫 收缩而引起流产。 3．环境因素 过多接触某些有害的化学物质(如砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯 等和物理因素(如放射线、噪音及高温等)，均可引起流产。 4．胎盘内分泌功能不足 妊娠早期时，卵巢的妊娠黄体分泌孕激素外，胎盘滋 养细胞亦逐渐产生孕激素。妊娠8周后，胎盘逐渐成为产生孕激素的主要场 所。除孕激素外，胎盘还合成其他激素如β-绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳 素及雌激素等。早孕时，上述激素值下降，妊娠将难以继续而致流产。 5．免疫因素 妊娠犹如同种异体移植，胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学 关系，使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排 斥而致流产。有关免疫因素主要有父方的组织相容性抗原、胎儿特异抗原、 血型抗原、母体细胞免疫调节失调、孕期母体封闭抗体不足及母体抗父方 淋巴细胞的细胞毒抗体不足等。 二、病理 早期流产时胚胎多数先死亡，随后发生底蜕膜出血，造成胚胎的绒毛与蜕 膜层分离，己分离的胚胎组织如同异物，引起子宫收缩而被排出。 8周以内妊娠时，胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固，此时 流产妊娠产物可以完整地从子宫壁分离而排出，出血不多。 妊娠8-12周时，胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系较牢固，此时若发生流 产，妊娠产物往往不易完整分离排出，常有部分组织残留宫腔内影响子宫收缩，致使出血较多。 4. 妊娠12周后，胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎 盘。有时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块包绕胎块，形成血样胎块稽留于宫腔内。血红蛋白因时间长久被吸收形成肉样胎块，或纤维化与子宫壁粘连。偶有胎儿被挤压，形成纸样胎儿，或钙化后形成石胎。 其他 压缩胎儿、浸软胎儿、脐带异常 三、临床表现 流产的主要症状是停经、阴道流血、腹痛，可伴随阴道掉出组织物。 1.早期流产的全过程均伴有阴道流血; 胚胎分离及宫腔内存有的血块刺激子宫收缩，出现阵发性下腹疼痛，特点是阴道流血往往出现在腹痛之前。 2.晚期流产时，胎盘已形成，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿娩出后排出，一般出血不多，特点是往往先有腹痛，然后出现阴道流血。 流产时检查子宫大小、宫颈口是否扩张以及是否破膜，根据妊娠周数及流产过 程不同而异。 四、诊断及鉴别诊断 （一）诊断流产一般并不困难。根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需进行辅助检查。确诊流产后，还应确定流产的临床类型，决定处理方法。 1．病史 停经史和反复流产的病史 早孕反应 阴道流血（量及其持续时间） 腹痛（部位、性质及程度） 阴道排液（色、量及有无臭味） 阴道排出妊娠产物 2．查体 (l)全身状况，有无贫血，测量体温、血压及脉搏。 (2)妇科检查，宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠产物堵塞于宫颈 口内;子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛等。检查双侧附件有无肿 块、增厚及压痛。 3．辅助检查 (l) 妊娠试验?：定性后测HCG动态变化了解预后??? (2) B型超声显像:对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值 (3)其他激素测定:主要有血孕酮的测定，可以协助判断先兆流产的预后 （二）鉴别诊断 1.流产的临床类型的鉴别 类型 先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产  流血 少 增多 多 少→无  腹痛 轻 加重 减轻 无  组织排除 无 无 常有（部分） 有（完全）  宫颈口 闭 可能扩张 扩张或组织堵塞 闭  子宫大小 与孕周相符 相符或略小 小于孕周 正常或略小  B超 胚胎存活 胚胎死亡 残留组织 正常宫腔  HCG + 滴度高 +滴度低 +滴度低 –/+滴度低  处理 保胎 尽早刮宫 立即刮宫 不必处理  2.早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别。 五、流产的临床类型、特点及处理 （一）流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段。 1．先兆流产：指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，继之常出现阵发性下腹 痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小 与停经周数相符，妊娠有希望继续者。 要点：流血少，腹痛轻或无，妇科检查宫口未开，未破膜，子宫大小与停经周数相符， 妊娠物未排出。 处置：希望继续妊娠者 休息，酌情用药 不希望继续妊娠者 人工流产或引产 2．难免流产：指流产已不可避免。由先兆流产发展而来。 要点：阴道流血量增多，超过正常月经量，可有血块排出，阵发性腹痛加剧，并可出现阴道流水，检查子宫颈口有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停径周数相符或略小 处置：? 一旦确诊，应尽早使胚胎或胎盘组织完全排出。 ? 早期流产及时行吸宫术 。 ? 晚期流产因子宫较大，应促使胎儿胎盘自行排出后再行刮宫术 ? 出血多、宫颈口开大，可配合手术取出胚胎 3．不全流产：指妊娠产物己部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，由难免流产发展而来。 要点：宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。妇科检查宫颈口已扩张，部分妊娠物嵌顿于宫口,子宫小于停经周数。 处置：? 一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。 ? 术中可使用宫缩剂减少出血利于操作。 ? 有休克者，应输血输液纠正休克。 ? 给予抗生素预防感染。 4．完全流产：指妊娠产物己全部排出。 要点：阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。超声示宫腔空。 处置: 完全流产一般不需刮宫，但必须正确判断，必要时超声证实。 注意：如不能确定，应按不全流产处理，以再作一次刮宫为宜 （二）流产有三种特殊情况 1．稽留流产 指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。 要点：宫内滞留妊娠物已死，胚胎或胎儿死亡后子宫不再长大反而缩小，早孕反应消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。 处置 （1）出血及凝血功能检查 （2）如凝血功能障碍，应纠正后再行以下处理 （3）应用雌激素 （4）刮宫或引产 注意：胚胎死亡后胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，稽留时间越长，引起凝血功能障碍的可能性越大。 2．习惯性流产 指自然流产连续发生3次或以上者。 复发性自然流产（recurrent abortion）指自然流产连续发生2次 近年国际上常用复发性自然流产取代习惯性流产。 特点：每次流产多发生于同一妊娠月份，其流产经过与一般流产相同 . 病因： 早期流产的原因： ? 常为黄体功能不足 ? 甲状腺功能低下 ? 免疫因素异常 ? 染色体异常 晚期流产最常见原因： ? 宫颈内口松弛 ? 子宫畸形 ? 子宫肌瘤 3．流产合并感染 流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非 法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全 身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产合并感染。 要点：妊娠或人流史；感染体征；宫腔内常有残留物。各类流产均可发生，在不全流产中最常见 处置：感染性流产的诊断一旦确立，处理必须掌握两大原则： 一是迅速控制感染 二是尽快清除宫腔内妊娠物