异 位 妊 娠 蒋兴伟 概述 1.当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠。 2.异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别。 3.异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫角部妊娠及子宫残角妊娠等。 4.宫外孕仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠、子宫角部妊娠等不包括在内。 5.异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。国外(以美国为例)异位妊娠与正常妊娠之比，由 1970年的1:222上升至1989年的1:51;国内由1:167-322上升至1:56-93。其中以输卵管 妊娠为最常见，占异位妊娠的95%左右。 第一节 输卵管妊娠 输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占50-70％，其次为峡部，约占25-30％，伞部及间质部妊娠少见。 一、病因 ?1．输卵管炎症 ①输卵管粘膜炎和输卵管周围炎 ②粘膜炎可引起管腔完全堵塞而致不孕，轻者尽管管腔未全堵塞，但粘膜皱褶发生粘连使管腔变窄，或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行，中途受阻而在该处着床。 ③输卵管周围炎常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。 ④淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜 ⑤流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎 ⑥结核性输卵管炎病变重，治愈后多造成不孕，偶尔妊娠，约1/3为输卵管妊娠。 ⑦结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎。该病变系由于输卵管粘膜上皮呈憩室样向峡部肌壁内伸展，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。 2．输卵管手术 ①曾患过输卵管妊娠的妇女，再次发生输卵管妊娠的可能性较大。 ②手术(输卵管切除或保守性手术)后再次输卵管妊娠的发生率约为10％-20％。 ③输卵管绝育术后若形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术。 ④不孕接受过输卵管分离粘连术，输卵管成形术(如输卵管吻合术、输卵管开口术等)手术使不孕患者有机会获得妊娠，同时也有发生输卵管妊娠的可能。 3．宫内节育器 ①IUD的广泛应用，异位妊娠发生率增高，其原因可能是由于使用IUD后的输卵管炎所致。 ②IUD本身并不增加异位妊娠的发生率，但若避孕失败时，则发生异位妊娠的机会较大。 4．输卵管发育不良或功能异常 ①输卵管发育不良常表现为输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。 ②输卵管功能(包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌)受雌、孕激素的调节。若调节失败，影响受精卵的正常运行。 ③精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。 5．受精卵游走 指卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管。 6. 辅助生育技术(assisted reproductive technologies，ART) 7．其他 ①输卵管因周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，有时影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。 ②子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管的可能性。 二、病理 受精卵着床在输卵管内的发育特点: ①蜕膜差 ②输卵管肌层薄 ③滋养细胞穿破小动脉及肌层 输卵管妊娠结局： (1)输卵管妊娠流产:多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8-12周。 ①输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，终于突破包膜而出血 输卵管完全流产，出血一般不多。 ②输卵管不全流产，输卵管肌壁薄，收缩力差，不易止血，血液不断流出，积聚在直肠子宫陷窝形成盆腔血肿，量多时甚至流入腹腔。 (2)输卵管妊娠破裂:多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。 ①输卵管肌层血管丰富，输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷于休克。 ②输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。 ③输卵管间质部妊娠可以维持妊娠到4个月左右才发生破裂。由于此处血运丰富，其破裂尤如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时期内发生大量的腹腔内出血。 (3)陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，有时内出血停止，病情稳定，时间久，胚胎死亡或 吸收。但长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连（4）继发性腹腔妊娠:不论输卵管妊娠流产或破裂，一般囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带 内，多数死亡，不会再生长发育，但偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位 或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。若破裂口在阔韧 带内，可发展为阔韧带妊娠。 2.子宫的变化 ①子宫增大变软 ②子宫内膜出现蜕膜反应 ③蜕膜管型： 若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形的蜕膜 ④Arias－Stella (A-S)反应 异位妊娠时，子宫内膜有时可见过度增生和分泌反应，镜检见腺体增生，腺上皮细胞增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团，突人腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，有分裂相，胞浆有空泡。 ⑤另外，根据宫外孕的不同状况，子宫内膜还可以呈增生期、分泌期或混合型等改变 三、临床表现 输卵管妊娠的表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。 1．症状 (1)停经:约有20-30%患者无明显停经史。 (2)腹痛:是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。 ①输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。 ②当发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。 ③当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，出现肛门坠胀感。 ④血液刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛。 (3)阴道流血:点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。 (4)晕厥与休克:由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出 血量越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。 (5)腹部包块: 体征 一般情况:腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细 弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。 腹部检查:下腹有明显压痛及反跳痛，腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。 盆腔检查: ①阴道内常有少量血液。 ②阴道后穹隆饱满，有触痛。 ③宫颈举痛或摇摆痛明显 ④子宫稍大而软。内出血多时，检查子宫有漂浮感。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出 ⑤子宫一侧或其后方可触及肿块???? 四、诊断 1.病史、体征、妇科检查 2.辅助检查 （1）HCG测定：连续动态测定HCG，可辅助区别正常妊娠、流产、异位妊娠；同时也是宫外 孕保守治疗疗效观察可靠指标 （2）超声诊断 B型超声显像对诊断异位妊娠有帮助。 ①阴道B型超声检查较腹部B型超声检查准确性高。 ②异位妊娠的声像特点:子宫虽增大但宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠; ③妊娠囊(蜕膜与羊膜囊形成的双囊)与假妊娠囊(蜕膜管型与血液形成)易混淆; ⑤腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫陷凹处积液暗区像。 （3）腹腔穿刺 ①阴道后穹隆穿刺：腹腔内出血最易积聚在直肠子宫陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝固血液（放置10分钟），说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可以抽出小血块或不凝固的陈旧血液。 ②经腹壁穿刺： （4）腹腔镜检查：在早期异位妊娠患者，可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血 或有少量出血。大量腹腔内出血或伴有休克者，禁作腹腔镜检查。 （5）子宫内膜病理检查：诊断性刮宫，将宫腔排出物或刮出物作病理检查，切片中见到绒 毛，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。 五、鉴别诊断 输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。 六、治疗 （一）大量腹腔内出血时的紧急处理： 1.快速建立静脉通道，迅速补充血容量，吸氧，备血、输血等抗休克治疗，同时迅速准备手术。 2.手术时迅速进腹，找到并钳夹出血部位，阻止继续失血。 （二）手术治疗 指征：①生命体征不稳定或有加重的腹腔内出血者 ②有腹腔内出血而诊断不明确者 ③已被诊断为异位妊娠，病情有加重者 ④虽然病情不重，但随诊不可靠者 ⑤期待疗法或药物治疗失败者 ⑥期待疗法或药物治疗禁忌者 ⑦病人要求手术或有绝育要求者 手术方法：（开腹手术或腹腔镜手术） 1. 根治性手术（患侧输卵管切除术），最常用。 间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除。 2. 保守性手术： （1）适应症 ①有生育要求女性。 ②对侧输卵管已切除或有明显病变者 （2）手术方式 ①妊娠物挤出术 ②输卵管切开取胚术 ③输卵管节段切除-断端吻合术 （3）持续性宫外孕：指宫外孕保守性手术后患者仍然存在宫外孕状态，其诊断尚无统一标准。参考标准： ①保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次 手术或药物治疗。 ②术后血HCG水平升高 或相隔3天2次血HCG下降<20%。 ③异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血的表现。 （三）药物治疗 1.指征①无药物治疗的禁忌症 ②腹腔内无出血或出血少，估计≤200ml ③包块不大，直径≤４cm ④血β－HCG<2000U/L 2.药物及用法 (1)甲氨蝶呤（MTX）: ① MTX 0.4mg/kg.d im qd×5 ② MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8) ③ MTX 50mg/m2 im ④ MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜） (2)中药 （四）期待治疗 指征 1. 无腹腔内出血或出血极少,腹痛轻微 2. 随访方便、可靠 3. 血β-HCG<1000U/L 总HCG<300mIU/ml,最大不超过500mIU/ml 4. 无包块或包块直径<3cm 其他部位妊娠 1.卵巢妊娠 2.腹腔妊娠 3.宫颈妊娠 4.子宫残角妊娠 第二节 其他部位妊娠（了解） 一、卵 巢 妊 娠 卵巢妊娠是指受精卵在卵巢内着床和发育，极少见。卵巢妊娠的诊断标准为:①双侧输卵管必须完整;②囊胚必须位于卵巢组织内;③卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连;④囊胚壁上有卵巢组织。 卵巢妊娠的临床表现与输卵管妊娠相似，主要症状仍为停经、腹痛及阴道流血。破裂后可引起腹腔内大量出血，甚至休克。因此，术前很难确诊，往往诊断为输卵管妊娠，术中经仔细探查方能确诊。有时单凭术中探查而被误诊为卵巢黄体破裂，因此必须常规进行病理检查。治疗方法应以手术为主。手术应根据病灶范围作卵巢部分切除或患侧附件切除。 二、腹 腔 妊 娠 腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，其发生率约为1:15000次正常妊娠，腹腔妊娠分原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见，其诊断标准为:①两侧输卵管和卵巢必须正常，无近期妊娠的证据;②无子宫腹膜瘘形成;③妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。促使受精卵原发种植于腹膜的因素可能为腹膜上存在子宫内膜异位灶。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。胚胎落人腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位;并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。腹腔妊娠由于胎盘附着异常，血液供应不足，胎儿不易存活至足月。 患者有停经及早孕反应，且病史中多有输卵管妊娠流产或破裂症状，即停经后腹痛及阴道流血。随后阴道流血停止，腹部逐渐增大。胎动时，孕妇常感腹部疼痛，随着胎儿长大，症状逐渐加重。腹部检查发现子宫轮廓不清，但胎儿肢体极易触及，胎位异常，肩先露或臀先露，胎先露部高浮，胎心异常清晰，胎盘杂音响亮。盆腔检查发现宫颈位置上移，子宫比妊娠月份小并偏于一侧，但有时不易触及，胎儿位于子宫另一侧。近预产期时可有阵缩样假分娩发动，但宫口不扩张，经宫颈管不能触及胎先露部。若胎儿死亡，妊娠征象消失，月经恢复来潮，粘连的脏器和大网膜包裹死胎。胎儿逐渐缩小，日久者干尸化或成为石胎。若继发感染，形成脓肿，可向母体的肠管、阴道、膀胱或腹壁穿通，排出胎儿骨骼。B型超声显像若宫腔空虚，胎儿位于子宫以外，有助于诊断。 腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理应特别慎重，因胎盘种植于肠管或肠系膜等处，任意剥离将引起大出血。因此，对胎盘的处理要根据其附着部位、胎儿存活及死亡时间久暂来决定。胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着的器宫一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久(不足4周)，则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎切断脐带取出胎儿，将胎盘留在腹腔内，约需半年逐渐自行吸收，若未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切除或引流;若胎儿死亡已久，则可试行剥离胎盘，有困难时仍宜将胎盘留于腹腔内，一般不作胎盘部分切除。术前须做好输血准备，术后应用抗生素预防感染。 三、宫 颈 妊 娠 受精卵着床和发育在宫颈管内者称宫颈妊娠，极罕见。多见于经产妇。有停经及早孕反应，主要症状为阴道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为间歇性阴道大流血。主要体征为宫颈显著膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，而宫体大小及硬度正常。宫颈妊娠的诊断标准为:①妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫;②妊娠产物完全在宫颈管内;③分段刮宫，宫腔内未发现任何妊娠产物。 本病易误诊为难免流产，若能提高警惕，发现宫颈特异改变，有可能明确诊断。B型超声显像对诊断有帮助，显示宫腔空虚，妊娠产物位于膨大的宫颈管内。确诊后可行刮宫术，术前应做好输血准备，术后用纱布条填塞宫颈管创面以止血，若出血不止，可行双侧髂内动脉结扎。若效果不佳，则应及时行全子宫切除术，以挽救患者生命。为了减少刮宫时出血并避免切除子宫，近年常采用术前给MTX治疗。MTX每日肌注2次共5日，或采用MTX单次肌注5Omg/m2。经MTX治疗后，胚胎死亡，其周围绒毛组织坏死，刮宫时出血量明显减少。 [附]子宫残角妊娠 子宫残角为先天发育畸形，由于一侧副中肾管发育不全所致。残角子宫往往不与另一侧发育较好的子宫腔沟通，但有纤维束与之相连。子宫残角妊娠是指受精卵着床于子宫残角内生长发育。子宫残角妊娠受精方式可能有两种情况:一是精子经对侧输卵管外游至患侧输卵管内与卵子结合而进入残角;一是受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管而进人残角着床。残角子宫壁发育不良，不能承受胎儿生长发育，常于妊娠中期时发生残角自然破裂，引起严重内出血，症状与输卵管间质部妊娠相似。偶有妊娠达足月者，分娩期亦可出现宫缩，但因不可能经阴道分娩，胎儿往往在临产后死亡。B型超声显像可协助诊断，确诊后应及早手术，切除残角子宫。若为活胎，应先行剖宫产，然后切除残角子宫。