异 常 分 娩 （abnormal labor） 刘健 异常分娩（难产）原因： （一）产力异常；（二）产道异常；（三）胎儿异常；（四）精神心理因素。 难产的概念：（一）狭义的难产：（二）广义的难产：（三）头位难产 第一节 产力异常 （一）原因：1.精神因素 2.子宫因素；3.头盆不称或胎位异常；4.药物因素；5.内分泌因素 （二）临床表现与诊断： 1．协调性子宫收缩乏力（低张性） ①节律性、对称性、极性均正常，但宫缩强度低； ②检查宫缩持续时间短，间歇时间长，宫缩时子宫不硬，压之有凹陷 ③宫腔压力低，很难逼迫胎儿下降及娩出，表现为产程延长或停滞(如超过24小时，称“滞产”)。 2．不协调性子宫收缩乏力（高张性） ①极性紊乱，无节律，不能产生有效宫缩（无效宫缩）； ②宫缩间歇不能完全放松，产妇下腹持续性疼痛，拒按，烦躁不安 ③宫口难以扩张，先露下降停滞，易发生胎儿宫内窘迫 ④检查：下腹剧痛，胎位不清、胎心不规则，产程停滞或延长, 多伴有肠胀气及尿潴留。 （三）处理 1. 协调性子收缩乏力的处理 （1）一般处理：精神鼓励、消除焦虑、适当休息（哌替啶、地西泮）、静脉输液、纠酸补钾、排空膀胱、Doula （2）加强子宫收缩 A. 温肥皂水灌肠；B. 人工破膜 ； 目的：了解有无脐带、宫缩间期破膜、了解羊水性状，宫颈Bishop评分估计引产效果 ≤3分——引产难以成功； 4~6分——成功率50%； 7~9分——成功率80%； ＞9分——成功率100%。 缩宫素（Oxytocin） 用法：2.5U+GS500ml，8d/min 。 要求:调节宫缩为40~60sec/2~3min。宫内压为50~60mmHg。 注意事项：A.仅用于协调性宫缩乏力，无明显头盆不称，无胎儿宫内窘迫； B.专人守侯，观察宫缩、胎心、BP，如BP↑、胎心异常、或宫缩过强，应减慢或停用； C.缩宫素有抗利尿作用，警惕水中毒。 前列腺素（米索、卡孕栓） A.用药方法：口服、静脉滴注、阴道后穹隆或直肠给药； B.副反应：宫缩过强、恶心、呕吐、头痛、心率加快、视力模糊。 针灸：合谷、三阴交。 （3）.软化宫颈、促进宫颈扩张 地西泮10mg静脉缓推，适用于宫颈扩张缓慢、宫颈水肿，同时加用缩宫素效果更好。 （4）.阴道助产 ：会阴切开，胎头吸引器或产钳。 条件:A. 宫口开全； B. 胎头双顶径通过坐骨棘平面; C. 已破膜。 （5）剖宫产：产程仍不进展，或出现胎儿宫内窘迫时。 （6）预防产后出血。 2．不协调性子收缩乏力的处理 目的：调节宫缩，恢复节律性、极性及一致性。 （1）. 镇静剂，肌注哌替啶100mg，解除精神紧张后，宫缩多能逐渐恢复协调。 （2） 禁用缩宫素，如宫缩恢复协调后才能用。 （3） 如仍不恢复，或胎儿窘迫发生，应剖宫结束分娩。 （4） 宫缩转为协调，但强度弱，可采取协调性宫缩乏力的处理办法以加强宫缩。 3．子宫收缩过强的表现及处理 原因：精神紧张、乱用缩宫素、粗暴阴道操作； （1）协调性子宫收缩过强特点：对称性、极性、节律性正常，但收缩过频、收缩力过强，产程明显缩短；总产程＜3h，称“急产” （2） 危害：A. 胎儿窘迫、挤压致颅内出血、骨折、坠地伤； B.母亲产道撕裂、产后出血。 （3） 预防：A.有急产史者，提前入院，临产后禁灌肠、禁用缩宫素； B.胎儿娩出时勿屏气，以免会阴撕裂； C.作好抢救新生儿准备，坠地或来不及消毒者应注射VitK1及破伤风抗毒素； D.检查产妇有无软产道损伤 （4） 处理：1.停用缩宫素，停止阴道检查； 2.应用解痉、镇静剂（硫酸镁、阿托品、哌替啶、吗啡等）； 3.经以上处理无效、或出现胎儿宫内窘迫，应立即剖宫产； 4.胎儿已死可酌情毁胎或乙醚麻醉下经阴道分娩。 第二节 产道异常 骨盆是产道的主要构成部分，其大小和形状与分娩的难易有直接关系。 一．骨产道异常 概念：骨盆形态异常，或径线过短，骨盆腔小于胎儿先露部可通过的经线，阻碍胎先露下降、影响产程进展，称为骨盆狭窄或狭窄骨盆。 临床分类 1．入口平面狭窄（扁平型骨盆狭窄）特点：A. 入口前后径缩短，横径正常。 B. 骶耻外径＜18cm； C. 入口前后径＜10cm； D. 对角径＜11.5cm。 2．中骨盆及出口平面狭窄 （1）漏斗型骨盆（男性骨盆狭窄） A.骨盆入口各径线尚正常，仅中骨盆和出口径线狭小； B.坐骨棘间径＜10cm，坐骨结节间径<7.5cm； C.坐骨结节间径+后矢状径＜15cm； D.耻骨弓角度 ＜90O ，骨盆向内侧倾斜，呈漏斗状。 （2）横径狭窄骨盆（类人猿型骨盆） 各平面横径缩短，前后径稍宽。 3．三个平面皆狭窄骨盆（均小骨盆）每个平面径线均小于正常值2cm以上。 4．畸形骨盆 （ 失去正常形态） 骨软化症骨盆（小儿麻痹后遗症、先天性畸形、骨盆外伤以及脊柱与骨关节结核病） （二）诊断 1．病史:佝偻病、脊髓灰质炎、结核病、过去分娩情况。 2．一般检查： 一般发育情况。身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及（或）有 悬垂腹者，都表明骨盆可能狭窄。跛行者，骨盆可能倾斜。 3．骨盆测量：骶耻外径<17cm，应怀疑为扁平骨盆；各径小于正常值1.5cm以上者为均小骨盆；坐骨结节间径在7cm 以下者，多同时存在中段狭窄，应进一步骨盆内测量： 4．X线骨盆测量 5．头盆关系检查（跨耻征） 跨耻征（一）：无头盆不称； 跨耻征可疑：轻度头盆不称； 跨耻征阳性：明显头盆不称 。 6．超声检查 胎头双顶径、股骨长度；阴道超声（骨盆内径测量）。 (三)．处理原则 1．选择性剖宫产 （1）重度狭窄骨盆。（2）畸形骨盆 2．试产：骨盆狭窄未达到选择剖宫产程度时，可严密观察下试产，出现先兆子宫破裂或胎心异常，应剖宫产。 二．软产道异常及处理原则： 1.先天发育异常：阴道横隔、纵隔； 2.陈旧性损伤：宫颈、阴道瘢痕形成； 3.肿瘤梗阻：卵巢肿瘤、子宫下段或宫颈肌瘤。 诊断：产前；产时。处理： 1.手术切除阴道纵膈及横膈； 2. 剖宫产。 第三节 胎位异常 是造成难产的常见原因，其中以头先露时胎头位置异常多见 一．胎位异常的类型 （一）胎产式异常（轴位异常）肩先露（transverse lie） 1．概念；横产式——胎儿纵轴与母体纵轴垂直; 肩先露——胎体横卧于骨盆入口，先露 部为胎肩. 胎儿肩胛骨为指示点，可分为：肩左前、肩左后、肩右前、肩右后 2．临床表现及诊断 （1）胎膜早破，导致脐带或上肢脱垂 （2）胎体折叠，上肢脱出阴道，形成忽略性（嵌顿性）肩先露; （3）病理性缩复环、子宫先兆破裂、子宫破裂; （4）腹部检查见胎头、臀在腹两侧，耻骨联合上方空虚。 （5）阴道检查 扪上肢、胎肩、腋窝方向为胎头。 握手法判断方位：肩右前-左手脱出； 肩左前-右手脱出； 肩右后-右手脱出； 肩左后-左手脱出。 3. 处理：剖宫产、断头或毁胎 （二）胎先露异常 臀先露（breech presentation）后出头困难；脐带脱垂致胎婴儿窒息死亡；新生儿产伤发生率亦明显增加。 胎儿骶骨为指示点，分为：LSA、LST、LSP；RSA、RST、RSP。 1．臀先露形成原因：（1）羊水过多、腹壁松弛（经产妇），胎儿活动空间大； （2）活动空间小，羊水过少，子宫畸形，胎儿不易转动； （3）盆腔肿瘤、前置胎盘等，影响先露衔接而成臀先露。 2．臀先露分类：（1）单臀先露（腿直臀先露）；（2）完全臀先露（混合臀先露）；（3）不完全臀先露。 3．诊断 （1）四步扪诊为纵产式，宫底可触及圆而硬的胎头，耻联上则扪及较软而不规则的胎臀，胎心音在脐上方闻及； （2）肛门或阴道检查可触及胎臀或下肢；（3）超声检查。 4．臀先露分娩机制 （骶右前） （1）胎臀娩出 胎儿骶骨位于母体的右前方；股骨粗隆间径沿骨盆右斜径入盆；下降达盆 底后，前髋向母体右侧45o.内旋转转向耻骨联合下方；后髋先娩出，前髋从耻骨弓下娩出，然后两下肢娩出。 (2）上肢与肩娩出 臀娩出后，胎背将向母体左前方旋转，使较宽的双肩径沿骨盆入口的右斜径进入骨盆。在胎肩下降娩出过程中，胎背又向着母体右方转回，使双肩径与骨盆出口的前后径一致。后上肢及后肩先娩出，继之以前上肢及前肩娩出。 （3）胎头娩出 肩娩出后，胎头先是以其前后径沿骨盆入口的左斜径入盆，尔后胎头向左前旋转45O至耻骨联合下方，以此为支点继续俯屈，随后颏、面、额相继自会阴前缘娩出，枕部从耻骨联合下方娩出。 （三）胎头位置异常及分娩机制异常 1. 胎头衔接异常 （1）枕后位：男性骨盆、类人猿骨盆，入口前半部狭窄，后半部较宽。 检查；腹部前方扪及胎儿肢体；阴道检查或B超检查可确诊。前囱在其前端，后囱在后。胎头难以附屈。分娩经过及结果：产程延长，胎头衔接较晚，较早 出现屏气及排便感。 （2）胎头高直位：胎头以不屈不仰姿势衔接骨盆入口。此时胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。A.高直前位：枕骨在前， 胎儿不大，骨盆正常，宫缩好，可以分娩；B.高直后位：枕骨在后。无法衔接，需剖宫产。 2．胎头屈伸异常：正常胎头以枕额径（11.3）衔接，进入骨盆后为枕下前囟径。 异常情况：前顶先露→额先露→面先露，为逐渐仰伸过程，胎头径线逐渐加大。 前不均倾位：枕横位的胎头以前顶先入盆 3. 胎头内旋转受阻 （1）持续性枕横位：（2）持续性枕后位： 二． 胎位异常的处理原则： 1. 纠正胎位 ：臀位、枕后位； 2. 剖宫产： （1）横产式； （2）臀位：胎重≥3500g、骨盆狭窄、足先露； （3）严重胎位异常：胎头高直后位、前不均倾位、额先露。 3. 阴道助产：臀位助产、产钳及胎头吸引器助产； 4. 断头术：忽略性横位，胎儿死亡，宫口开大； 5. 内旋转术； 6. 预防产伤、产后出血及感染。 第四节 胎儿发育异常 巨大胎儿：体重≥4000g。 可引起头盆不称，娩出困难，脑部受伤，产道损伤机会也较大，易并发产后出血及感染。 胎儿畸形：脑积水、联体胎儿、胎儿巨腹症等 诊断：超声或X线检查。 处理：1. 巨大胎儿：无显著头盆不称者可试产，时间不宜太久。头盆不称较显或 试产失败者，宜早剖宫分娩。 2. 脑积水：穿颅、引产 3. 联体儿：毁胎、剖宫产。 第五节 难产对母儿的影响 一．对孕产妇的影响： 1、胎膜早破、产程延长；2、产伤宫颈、阴道、会阴裂伤、子宫破裂、子宫脱垂、膀胱及尿道损伤、直肠及膀胱膨出。3、产后出血、休克、感染、死亡 二．对胎婴儿的影响： 1.产程延长，胎儿窘迫、死产、新生儿窒息、吸入性肺炎、颅内出血、脑瘫、新生儿死亡； 手术损伤：骨折、臂丛神经损伤、面神经损伤、胸锁乳头肌损伤（斜颈）、眼球翻出。 主要外文专业词汇: Dystocia, persistent occipitoposterior position, persistent occipitotransverse position, sincipital presentation