妊娠合并心脏病 孙江川 妊娠期、分娩期、产褥期可使心脏病患者心功能受损而发生心力衰竭。妊娠合并心脏病是我国孕产妇死亡的第二原因。以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，但近年来发病率逐渐下降，合并先心病的发病率增高。 一、妊娠与分娩对孕妇的影响 1．妊娠期 血容量增加30~45%（6周→32周）、水钠潴留； 心率加快，每分钟心搏出量增加，心肌耗氧量增加； 子宫增大，横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠逐渐加重。 2．分娩期 心脏负担的增加更为明显 第一产程：每次宫缩有250~500ml血液自宫壁进入循环，回心血量增加，心排 出量增加约20%，左心室负荷进一步加重。 第二产程：宫缩、腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，腹压加大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此时最重。 第三产程：胎儿娩出后子宫缩小，子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。 3．产褥期：产后3天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。 心脏病孕妇在妊娠32周、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。 二、心脏病对胎儿的影响 心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、FGR、早产、胎儿宫内窘迫、死产、新生儿窒息、死亡。 先天性心脏病具有较高的遗传倾向。 三、妊娠合并心脏病的种类 1、先天性心脏病 无紫绀型（左向右分流型）：房、室间隔缺损，动脉导管未闭,一般比较容易顺利度过妊娠及分娩,肺动脉高压（肺部严重感染、二产程屏气），产后大出血使体循环压力下降，可发生右向左分流而出现紫绀、心衰。 紫绀型（右向左分流型）：法洛氏四联症及艾森曼格综合征等,有复杂的心血管畸形，不易存活到成人，对妊娠耐受力极差，一旦妊娠，自然流产率高达80%，母儿死亡率高达50%。 2、风湿性心脏病 二尖瓣狭窄或伴关闭不全，严重的狭窄可能导致左心房压力增加，急性肺水肿及充血性心力衰竭 3．妊高征心脏病 无心脏病史的妊高征孕妇 4．围生期心肌病 妊娠期发生的特殊心脏病（妊娠3月~产后6月） 临床表现：无心脏病史。呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、浮肿，部分患者出现器官栓塞现象，或可因心衰、心律失常、肺梗塞而死亡。合并妊高征、大出血时死亡率增高 X线：心脏普遍增大、心脏收缩减弱、肺淤血； ECG：坐室肥大、ST段及T波异常； 超声心动图：心腔扩大、波动减弱； 治疗：强心、利尿、、扩张血管，有栓塞者用肝素。 5、心肌炎：无心脏病史，在病毒感染后2~3周出现心悸、呼吸困难及心前区不适； 检查：心脏扩大、心动过速、心律失常、ST段及T波改变； 急性期不宜妊娠，控制良好者可密切监护下妊娠。 四．妊娠心脏病的诊断 病史：妊娠前有风湿热或心脏病史、或有心悸、气急及心衰史、或有过心脏病的诊断 症状 有劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、经常胸闷胸痛； 体征 经常发绀、杵状指、持续颈静脉怒张、心脏舒张期杂音或粗糙的III级以上全收缩 期杂音、舒张期奔马律等。 4：检查：心电图：心房颤动、扑动，III度房室传导阻滞，ST段及T波异常； X线：心脏扩大； 超声心动图：心腔扩大、心肌肥厚、心瓣膜异常； 5．鉴别妊娠后的下肢水肿、心率加快。 五．心功能分级（NYHA） 妊娠期动态分级，对决定妊娠、分娩及预后进行判断 I 一般体力活动不受限制； II 一般体力活动略受限制，休息时正常，日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表现； III 一般体力活动明显受限，轻微活动即出现明显症状。有心衰史者均属此级； IV 不能进行任何活动，休息时仍有心功能不全表现。 六．心脏病对妊娠耐受能力估计 1.可以妊娠 心功能I~II级、无心衰及其他并发症，密切监护下可以妊娠； 2.不宜妊娠 III级以上心功能、或有过心衰者、紫绀型心脏病、或伴有活动性风湿热、 III度房室传导阻滞。 七．妊娠心脏病的监护处理 （一）妊娠前 确定有无心脏病、类型、心功能、可否妊娠。 （二）妊娠期 1、对不宜妊娠者终止妊娠，或控制心衰后终止妊娠； 2、加强产前检查，预防并发症（感染、劳累、贫血、妊高征）。 3、预防心衰发生 （1）及时发现早期心衰 A.休息时心律＞110次/分，呼吸＞20次/分； B.轻微活动即有心慌、胸闷、气短、紫绀； C.咳嗽、痰中带血、夜间端坐呼吸、双下肢水肿、肺底部可听到少量持续性湿啰音； D.合并妊高征、贫血、呼吸道感染者易发生心衰。 （2）积极处理 A.休息、镇静，高蛋白、高Vit、低盐、低脂肪饮食，提前LMP2周入院； B.纠正贫血，控制妊高征，预防感染； C.不主张预防性用洋地黄，可用地高辛0.25mg bid，2~3天后视心脏情况减量为qd或停药。 （三）分娩期 提前终止妊娠，心衰控制后、或不能控制也应终止妊娠 1.选择分娩方式 阴道分娩—心功能I~II级，无紫绀型心脏病、无其他合并症、无影响分娩的异常因素 剖宫产—III级以上心功能。 硬膜外麻醉、半卧或坐侧卧体位 2．分娩期处理 （1）第一产程 鼓励、安慰、稳定情绪，适当应用镇静剂。有心衰先兆应半卧、吸氧、强心； 毛花甙丙0.4mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注，必要时4小时后再给0.2mg。 （2）第二产程 宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产，尽快结束分娩。 （3）第三产程 胎儿娩出后，腹部立即置放沙袋或用手按压，以防因腹压骤减引起心衰。，可肌注缩宫素10～20u以防止产后出血。禁用麦角新碱。 3.产褥期 产后3天内，尤其是前24小时内必须加强观察，警惕心衰。 加强抗感染 不宜哺乳