妊娠期高血压疾病 （hypertensive disorder complicating pregnancy） 孙江川 ?是妊娠特有疾病 ?以全身小动脉痉挛为基本病变 ?本病常发生在妊娠20周后，以高血压、蛋白尿、水肿为主要临床表现，严重者抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，以及母婴死亡。流行病学调查结果，低体重儿死亡率134.29‰，是正常体重儿的15倍。仍为孕产妇及围生儿死亡的重要原因 ?妊高征发生率10.32%（86年）～9.4%（88年） 病因：不清。研究者提出了种种学说来对病因进行解释。 一、免疫学说：1.夫妇HLA相关性；2.母体产生的特殊免疫抗体不足； 3.TH/TS比值上升；4. IgG及补体C3.C4均明显减少 二、胎盘浅着床（子宫-胎盘缺血学说）: 1.子宫张力增高；2.孕妇合并征致使孕妇全身血液循环不能适应子宫-胎盘需要的情况 三、血管内皮细胞受损 血管舒缩因子比例失衡 ET(（内皮素） TXA2(（血栓素A2） NO( EDRF((内皮源性舒张因子) PGI2(（前列环素）四、遗传因素 五、营养缺乏：低蛋白血症 钙 镁 锌缺乏可引起血压升高,而妊娠易引起母体缺钙,导致妊娠期高血压疾病的发生,而补钙降低其发生. 六、胰岛素抵抗：高胰岛素-NO 前列腺素E合成减少-血管阻力增加 妊娠期高血压疾病易发因素：1 年轻或高龄初产妇 2 营养不良, 如贫血. 低蛋白血症者 3 季节变化过大或寒冷季节 4 文化程度较高、精神紧张者,或受刺激使中枢神经系统功能紊乱者 5 身材矮胖、体重指数>0.24者 6 合并慢性缺氧及代谢性疾病者（高血压、肾炎、糖尿病、营养不良等） 7 有高血压家族史或妊娠期高血压疾病史者 8 双胎、羊水过多、巨大儿等引起子宫张力过大者。 病理生理变化妊娠期高血压疾病病理生理变化及主要脏器病理生理改变示意图： 妊高征分类：依据: 1999年世界卫生组织和国际高血压学会及中国国情分类 临床表现  轻度妊高征 BP≥140/90mmHg,＜150/100mmHg,或较基础血压升高30/15mmHg, 可伴轻度蛋白尿(＜0.5/24h)和/或水肿  中度妊高征 BP≥150/100mmHg,＜ 160/110mmHg,尿蛋白+(≥0.5g/24h)， 或伴水肿，无自觉症状或有头晕等  重度 妊高征 先兆子痫 BP≥160/110mmHg，蛋白尿++~++++（≥5g/24h）和水肿，有头昏、眼花、胸闷等症状   子痫 在妊高征基础上有抽搐或昏迷  分类及临床表现：妊娠期高血压：BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出现产后12周恢复正常尿蛋白（—）可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。 子痫前期：轻度：BP≥140/90mmHg,孕20周以后出现,尿蛋白≥ 0.3g/24h /（+）可伴有上腹不适，头痛等症状 重度：BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2g/24h或（++）血肌酐>106umol/l，血小板＜100×109/L;微血管病性溶血（血LDH升高），血清ALT或AST升高持续性头痛或视觉障碍，持续性上腹不适。子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇妊娠20周以前突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L 妊娠合并慢性高血压：BP≥140/90mmHg孕前或孕20周以前或20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。 通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。 血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察。 重度子痫前期是血压升的更高，或有明显的尿蛋白，或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状，其临床症状和体征见表 重度子痫前期临床症状和体征： 收缩压≥160-180mmHg，或舒张压≥100mmHg；24小时尿蛋白>5g；血清肌酐升高；少尿，24小时尿<500毫升；肺水肿；微血管病性溶血；血小板减少；肝功能障碍血清ALT或AST升高；胎儿生长受限或羊水过少；症状提示显著的末梢器官受累（头痛 视觉障碍 上腹部或右上腹部痛）诊断一、病史询问 1．了解孕前或孕20周前有无高血压、蛋白尿及水肿。 2．有无高血压史、家族史、肾炎、糖尿病史 3．有无妊娠期高血压疾病好发因素：体形、年龄、季节、羊水过多、多胎、巨大儿 二、临床征象： 1．血压：休息一小时再测，如>140/90mmHg 可诊断 2．蛋白尿：最好取中段尿，最好定量，若>300mg/24h，可诊断。反映了肾血管痉挛或全身痉挛的情况 3．水肿：注意体重增加>0.9Kg/W（隐性水肿）应了解水肿的原因(妊高征、下腔静脉血流回流受阻、营养不良、贫血等) 4．自觉症状：头昏、眼花、胸闷、恶心、呕吐、上腹胀痛，一旦出现症状，应诊断重度子痫前期，及时处理 5．抽搐昏迷：子痫 三、辅助检查： 1．眼底检查：视网膜小动脉痉挛情况反映了体内主要器官特别是脑内小动脉痉挛情况。故眼底小动脉改变可反映妊娠期高血压疾病的严重程度。 2．血液检查：目的有两个：了解有无血浓缩情况，有无凝血机制异常 红细胞压积、Hb、全血粘度、血液粘度、血常规、出凝血时间、严重者测DIC检查(凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验3p试验), 了解有无凝血功能异常。 3．肝肾功能检查：肝：转氨酶；肾：肌酐、尿酸；电解质：酸碱平衡 4．其他：心电图、胎儿成熟度检查等 妊娠高血压疾病的诊断从病史、体征、试验室检查确定后，应考虑分类。 鉴别诊断：1．与原发性高血压及肾炎鉴别(见表) 项目 妊高征 妊娠合并原发性高血压 妊娠合并慢性肾炎  过去史 以往无高血压史 非孕时有高血压史 非孕时有急性肾炎史  现在史 一般在妊娠20周后发病，多为年龄较轻的第一胎 孕前或孕早期发病，多为年龄较大的初产妇 孕前或孕早期发病  体检化验     高血压 一般<200/120mmHg，往往伴有自觉症状 >200/120mmHg而无自觉症状 疾病早期可有或无高血压， 晚期多有高血压  项目 妊高征 妊娠合并原发性高血压 妊娠合并慢性肾炎  水肿 常有不同程度水肿 常无水肿 水肿明显  眼底 小动脉痉挛，视网膜水肿 动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜有棉絮状渗出物或出血 动脉硬化屈曲，动静脉压迹， 视网膜有棉絮状渗出物或出血  蛋白尿 量不定，一般无管型 一般无蛋白或管型 尿中蛋白量多，持续，红白细胞可有 可无，常有各种管型  血 尿酸增高 无改变 血浆蛋白低，尿素氮增高，胆固醇增高  产后随访 逐渐恢复正常 减轻至孕前情况 减轻至孕前情况  2．子痫应与癫痫、脑出血、癔症、低血糖、糖尿病所致的酮症酸中毒或高滲性昏迷等鉴别 对母儿的影响：对孕产妇的影响：可引起孕妇脑、心、肾、肝功能障、凝血机制异常、产后出血、死亡。妊娠期高血压疾病易致肝脏疾病： HELLP综合征（肝酶升高、血小板降低、溶血）死亡率高 2．对胎儿的影响：可致胎盘功能减退：胎窘、IUGR、死胎、死产、早产、新生儿死亡。 预防：预防为主，有效地预防可降低妊娠期高血压疾病发生率 1．定期产前检查及时发现异常，注意对可能存在的诱因的充分认识。 2．妊娠期高血压疾病预测诊断（均在妊娠中期进行预测） （1）平均动脉压测定（mABP）=（收缩压+舒张压×2）÷3 MABP≥11.3Kpa(85mmHg)有可能发生妊娠期高血压疾病（2）转身试验（ROT）左侧卧测BP后，子宫对腹主动脉压迫解除，而仰卧时存在， 仰卧舒张压—左侧卧舒张压>20mmHg时为阳性，有发妊娠期高血压疾病可能。 （3）血液流变学试验：低血容量（Ht≥35%）血液浓缩,粘稠度升高，全血粘度≥3.6、血浆粘度比值≥1.6，提示有发生妊娠期高血压疾病的倾向 （4）测定尿Ca/Cr比值，如≤0.04有预测妊高征的价值 处理：1．妊娠期高血压： 休息、左侧卧位，夜间休息不好可适当加镇静剂，门诊随访观察，一般不限盐。 2．子痫前期： 住院治疗 原则：解痉、镇静、降压，适当扩容及利尿，适时终止妊娠。防止子痫及并发症的发生。 （1）解痉：介绍硫酸镁（25%） ?原理：①抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经—肌肉间的传导，使骨骼肌松驰，能预防和控制子痫发作。 ②有一定的中枢兴奋性抑制作用，扩张血管，降低血压，制止抽搐作用。 临床应用MgSO4治疗,对宮缩和胎儿均无影响。 用药指征：1 控制子痫抽搐及防止再抽搐： 2 预防重度子痫前期发展成为子痫： 3 子痫前期临产前用药预防抽搐。 A．用法：用药原则：短期内使血Mg++浓度达到峰值。 负荷：25%MgSO420ml（5.0g）+25%GS20ml iv.缓推（>10分钟） 维持量：25%MgSO460ml（15g）+10%GS1000ml，维持12小时，每小时滴入1~1.5g，全日15~20g，不超过总量30g。夜间可以25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml深部肌肉注射，但不易接受（疼痛、睡眠不好）,每6小时1次 按以上原则可连续数日进行治疗，次日治疗可不需负荷量。 B．毒性反应：正常血Mg++正常0.75mmol/L，治疗有效1.7~3mmol/L，>3mmol/L中毒症状，>7.5mmol/L心跳骤停,危及生命。主要是呼吸抑制（骨骼肌及中枢）、心跳骤停，个别全身潮红、发热…..中毒时首先出现的是膝反射消失。 C．注意事项： 观察：膝反射：存在 呼吸：不少于16次/分 尿量：不少于25ml/小时（600ml/d），尿少提示排泄功能受抑制,Mg++蓄积中毒。 MgSO4应用中，一旦出现毒副反应，立即以10%葡萄糖酸钙10ml静推，Ca++—Mg++对抗,能争夺神经细胞上的同一受体,阻止Mg++继续结合,防止中毒反应进一步加重。 （2）镇静： 常用地西泮（安定）：具有镇静、抗惊厥、催眠和肌松弛等作用。 5mg tid 也可用10mg im.或iv.推注。 哌替啶 100mg im. Qd 冬眠合剂 Ⅰ号（哌替啶 100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg）+10%GS500ml ivgtt或半量+250ml水,或1/3量+水20ml iv推（5~10分钟推完）余2/3量+水250ml ivgtt 冬眠合剂有较强的镇静、解痉、迅速降压作用，有效地控制子痫抽搐作用。但降压太快，影响胎盘血供，通过胎盘进入胎儿引起呼吸抑制，较少使用，特别是在接近分娩时不宜，但适于较严重的、MgSO4效果不佳或产后难以控制的病例。 （3）降压： 降压药物使血压下降，但同时减少了重要脏器、特别是胎盘的血容量，可危及胎儿，一般仅以解痉、镇静即可起到降压效果，但对静脉压太高（>110mmHg）可以降压药治疗。选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜。 ①肼屈嗪（首选）能降低血压，但尚能增加心排出量及肾、胎盘血流量。心脏病心力衰竭者不宜应用此药。 用法：10-20mg bid-tid 40mg+5%GS500ml ivgtt，维持舒张压在12~13.3Kpa（90~100mmHg） ②拉贝洛尔: 为水扬酸氨衍生物,肾上腺素能α、β受体阻断剂,并能直接作用于血管,降低血压,不影响子宫胎盘血流量,对孕妇及胎儿心率无影响。 副反应: 头痛、颜面潮红 用量:50mg+5%GS500ml ivgtt 血压稳定后改为100mg bid ③硝苯地平（心痛定）舌下含化10mg tid~qid 24h量不超过60mg ，Ca++拮抗剂，能有效地解除血管平滑肌痉挛，降低外周阻力, 扩张冠状动脉，使血压下降。 ④尼莫地平 用法：20～60mg口服，每日2～3次；或20～40mg加入5%葡萄糖250ml中静滴，每日一次。 ⑤甲基多巴 为中枢性降压药,兴奋血管运动中枢的α受体,抑制外周交感神经,使血压下降,妊娠期使用效果好。用量:250-500mg tid或250-500mg+10%GS500ml ivgtt qd ⑥硝普钠 不宜妊娠期使用,因为药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内,并保持较高的浓度,其代谢产物(氰化物),毒害胎儿。分娩期或产后血压过高应用其他药效果不佳时才用。 用量:500mg+10%GS1000mlivgtt缓滴, 不超过72h ⑦卡托普利 （开普通）: 为血管紧张素转换抑制剂,降压效果良好,不影响肾血流量, 但降低胎盘血流量，产后用，用量:12.5-25mg tid （4）扩容：扩容剂：白蛋白、血浆、全血、平衡液、低分子右旋糖苷 原则：①合理扩容：指征：血细胞比容Ht≥35，全血粘度比值≥3.6，血浆粘度 比值≥1.6,尿比重>1.020 ②扩容应与解痉同时进行（先用解痉剂，同时扩容），先扩容不行。 ③禁忌证：心血管负担过重,有全身水肿、肺水肿、肾功能不全或颅内压增高及未达上述扩容指征者为扩容禁忌。④扩容时密切监护心率、呼吸、血压、尿量，防止肺水肿或脑水肿、心衰发生。 （5）利尿药物：过去主张以利尿剂消除水肿，后来逐渐认识到利尿反可加重妊高征时的血浓缩，加重病情，反复利尿且造成电解质紊乱，有害而无利，仅限于全身严重水肿、心衰、肺水肿、脑水肿等。 ①呋塞米（速尿）：利尿作用快且强,对脑水肿、无尿或少尿,及妊高征引起的心力衰竭及肺水肿效果好。用量:20~40mg+25%GS20ml iv推，该药较强的排钠、钾作用,易导致电解质紊乱,注意低Na+、低K+、低Cl-低血容量。 ②甘露醇：为渗透性利尿剂,利尿同时丢失大量钠离子而出现低钠血症。20%甘露醇250mlivgtt快速，15~20分钟滴完。用于重危患者、脑水肿而伴肾功能不全的少尿、无尿时,妊高征心力衰竭、肺水肿者禁用。 （6）适时终止妊娠—是最有效的治疗手段 ①时机：A．子痫前期积极治疗24~48小时而无明显好转、或反而恶化者。 B．子痫前期已超过34周，估计胎儿能存活，短期治疗后考虑终止。 C．有胎盘功能减退，但胎儿已成熟者，即使不足34周也可终止。 D．子痫控制后2小时的孕妇。 ②方式：A．阴道分娩：轻、中度妊高征，宫颈已成熟(即宫颈柔软且宫颈管已消失)，密切监护下人工破膜+催产素, 或单用催产素引产。 一产程：适当镇静剂、安静。二产程：缩短产程：会阴侧切和产钳、胎吸 三产程：胎盘胎膜及时完整娩出, 防止产后出血、预防产后子痫 B．剖宫产：产科指征(宫颈条件不成熟,不能在短期内经阴道分娩者,引产失败者即引产6~12小时仍不能临产者)、胎盘功能严重、或有胎儿宮内窘迫。 3．子痫的处理：一旦发生，围产期母儿死亡率极高，积极处理 （1）控制抽搐：首选MgSO4解痉，5g静注或静推。镇静药物（度冷丁、冬眠合剂、安定10mg iv推）。血压高——降压药； 脑水肿——甘露醇； 肺水肿——速尿 （2）防止受伤：舌咬伤——开口器、取出假牙、填以缠绕纱布的压舌板、防咬伤、阻塞气道及坠地伤。必要时专人护理。 （3）减少刺激：绝对安静，灯光、声音刺激可诱发子痫,避免一切干扰,其护理与治疗同样重要。 （4）监护：生命体征、出入量、各种血液检查，尽早发现或预防脑、眼底出血、肺水肿、胎盘早剥、注意抗感染、下病危通知。 （5）终止妊娠：抽搐控制后可考虑适时终止妊娠。 主要外文专业词汇 pregnancy-induced hypertention syndrome, preeclampsia eclampsia, endothelium derived relaxing factors, Prostaglandin