子宫内膜异位症 Endometriosis—EMT 杨竹 概述 定义：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时，称子宫内膜异位症简称内异症。良性疾病具有恶性生物学行为：高度的复发性和浸润性。 发病情况：一般仅见于育龄女性（25～45岁）。 发病率：3~10%． 好发部位及命名：异位子宫内膜可出现在身体的任何部位，但绝大多数病变发生在盆腔内的卵巢、宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜面、直肠子宫陷凹、阴道直肠隔，临床称盆腔子宫内膜异位症。 不孕患者中25%～35% 20～90%慢性盆腔痛患者及40%～60%痛经患者与此病有关。 绝经或双侧卵巢切除后，异位内膜组织可逐渐萎缩；妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止EMT的发展 当子宫内膜出现和生长在子宫肌层，称子宫腺肌病。 发病机制: 子宫内膜种植学说：淋巴及静脉播散学说；经血倒流 体腔上皮化生学说 诱导学说 子宫内膜发生异位后，能否形成内异症可能还与下列因素有关：遗传因素、免疫因素与炎症 异位种植的子宫内膜――1、芳香化酶mRNA和细胞色素P450蛋白表达—产生雌激素并通过雌激素受体起作用；2、且2型17-?羟基类固醇脱氢酶表达下降--17-?雌二醇灭活削弱；3、PGE2刺激芳香化酶的异常表达—局部产生 E2—反过来刺激PGE2的产生—异位的子宫内膜生长。 病理 主要病理变化：异位内膜周期性出血引起周围组织增生、粘连。 病变区形成紫褐色斑点或小泡——紫蓝色结节或包块。 巨检： ◆卵巢：最多见，80%常累及双侧卵巢，形成卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿），囊肿与周围器官或组织紧密粘连，使卵巢活动受限。 ◆盆腔：如宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段形成紫蓝色结节，严重者可封闭子宫直肠陷凹。 ◆宫颈：少见，其表面可见暗红色或紫蓝色斑点或小颗粒镜检（组织学变化）特点：镜下见到间质细胞或囊壁见红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞既可诊断。 输卵管异位症：在输卵管的表面见紫褐色斑点或小结节，输卵管与周围病变组织粘连，扭曲，但管腔通畅 盆腔腹膜异位症早期病灶：白色浑浊灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶 镜检： 1、 无色素早期EMT病灶镜下可见典型的异位内膜组织，其增生、分泌反应可能与卵巢周期不一致。 2、色素灶镜下的组织病理特征较少，能发现少量的内膜间质细胞可确诊 3、镜下EMT：肉眼正常，镜下发现子宫内膜腺体和间质，占10%~15%，可能与复发关系密切。 临床表现及诊断 1．症状： （1）痛经（典型症状） 特点：继发性痛经进行性加重。 时间：常为经前1~2天开始，经期第一天最剧，经后自行缓解。严重者长期下腹疼痛，经期加重 部位：？ 疼痛程度与病变关系：？ 注意：有部分患者没有痛经，痛经不是内异位必须具有的症状。 （2）性交不适 （3）月经失调： （4）不孕：不孕率高达40%，其原因： ① 机械因素 ② 卵巢功能异常 ③ 盆腔内环境改变 （5）其他特殊症状： ?身体任何部位有病灶，均可在病灶部位出现周期性疼痛及块物增大，（腹壁瘢痕内异症） ?巧克力囊肿破裂可出现急性腹痛 ?肠道内异症：经期出现腹痛、腹泻或便秘、便血 ?泌尿道内异症：周期性膀胱刺激症状 2．体征： ?子宫多后倾固定 ? 触痛性结节 ? 卵巢有病变可在子宫一侧或双侧附件处扪到囊性的活动差的包块。 ?直肠阴道隔、宫颈病变，可看到紫蓝色斑点或结节 3．辅助检查： B超 血清CA125值测定 腹腔镜检查：诊断内异位的主要手段，特别是盆腔检查和B超均无阳性发现的不孕及慢性盆腔疼痛患者的唯一手段 鉴别诊断：（1）卵巢恶性肿瘤 （2）慢性盆腔炎 （3）子宫腺肌病 临床分期： １９８５年美国生育学会（ＡＦＳ）提出的“修正子宫内膜异位症分期法”，教科书P358表36-1----自学 腹腔镜或剖腹探查确诊 １期　（微轻）１～５分 ２期　（轻型）６～１５分 ３期　（中型）１６～４０分 ４期　（重型）>４０分 预 防： （1）防止经血倒流 （2）避免手术操作引起内异症 （3）适龄婚育，药物避孕 治疗： 治疗原则 根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑 1 症状轻微者采用期待疗法。 2 有生育要求的轻度患者先行药物治疗。 3 有生育要求而病变较重者，采用保守性手术。 4 年轻无需再生育者，病变重采用保留卵巢功能手 术后辅以激素治疗。 5 症状和病变均严重，无生育要求者而年龄较大者采用根治性手术。 1．期待疗法： 适应症：盆腔病变不严重，无症状或症状轻微者。 方法：1. 每3~6个月随访一次 2. 有轻微疼痛者，可给前列腺素合成酶抑制剂，如吲哚美辛(消炎痛)、萘普生、布洛芬等药物对症治疗 对希望生育的患者，促使其尽早受孕 2. 药物治疗 1 单一孕激素或假孕疗法（避孕药或高效孕激素） 2 孕激素受体调节剂 米非司酮， 可抑制内异症，目前疗效有争议 3丹那唑（17α-乙炔睾丸酮）——假绝经 4内美通（孕三烯酮—19去甲睾酮衍生物） 5 GnRHa——药物卵巢切除 6 口服避孕药 3．.手术治疗： 手术指征： 药物治疗后 症状不缓解， 局部病变加剧或生育功能仍未恢复者 卵巢内膜异位囊肿直径5~6cm 希望生育者 手术方式和范围可分为三种： 1）. 保留生育功能手术——保留子宫、保留卵巢 适于年轻有生育要求，采取病灶清除，有效率80%，复发率高50%。 2） 保留卵巢功能手术——保留正常卵巢，切除子宫及病灶。 病变重、年轻无生育要求；有效率80%，复发率20%。 3）. 根治性手术——切除子宫、卵巢及病灶 病变重、年龄大无生育要求；有效率95%，复发低0~1%。 4．药物与手术联合治疗： ?术前用药物治疗2~3个月，使病灶缩小、软化，以利手术操作 ?术后用药物治疗2~3个月，使残留的病灶萎缩退化，降低复发率 5．不孕的治疗 药物治疗无大帮助 手术后1年内妊娠率最高，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为39%、31%、30%、25%。手术后一般不主张用药物巩固治疗，而可行促排卵，争取尽早妊娠。 6．青春期内异症治疗 有手术指征者可考虑清除病灶，然后药物巩固治疗。