妊娠滋养细胞疾病 (gestational trophoblastic disease,GTD) ? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????曾建华 ? ???妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病 良性 葡萄胎 (HM) 妊娠滋养 侵蚀性葡萄胎(IHM) 细胞疾病 (GTD) 妊娠滋养 绒癌 (CC) 细胞肿瘤 (GTT) 胎盘部位滋养细胞肿瘤 ?????????各种妊娠滋养细胞疾病的发生分别与胎盘或配子形成的不同阶段的病理改变有关，相互之间存在一定联系。 ???????葡萄胎属于异常形成的胎盘，并伴有特异性遗传学异常，与绒毛滋养细胞有关，属于良性绒毛病变。 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒 癌 葡萄胎 流产 足月妊娠 宫外孕 ????侵蚀性葡萄胎系葡萄胎发展而来。 ????绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤可发生在葡萄胎、足月妊娠、流产或异位妊娠以后，分别与绒毛前和绒毛外滋养细胞有关。 ????极少数绒癌来源于卵巢或睾丸生殖细胞 ，称为非妊娠性绒癌。 葡萄胎 定义：是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,终末绒毛转变成水泡,水泡间相连成串,形如葡萄得名,亦称水泡状胎块(hydatidiform mole) 完全性 宫腔内充满水泡样组织，无胎儿及其附属物 分类 部分性 胎盘部分绒毛发生水泡状改变，有存活或已死的胚胎 （一）发病情况及病因 1．发病情况 世界范围 :亚洲和拉丁美洲发生率较高，日本 约 2.0/1000次妊娠,北美和欧洲发生率较低,0.6-1.1/ 1000次妊娠。 国内统计约0.78/1000次妊娠 ,浙江占1.39 ,山西 0.29。 完全性葡萄胎发生率明显高于部分性葡萄胎 ?葡萄胎可第二次发生，且发病几率比第一次高40倍 2.高危因素 ① 年龄：是最显著的有关因素 大于35和40岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。 相反小于20岁的发生率显著升高。 ② 营养状况与社会经济因素。 ③ 细胞遗传： 完全性葡萄胎：染色体均来自父亲，多为46XX（90%） 空卵受精及双精子受精 。 部分性葡萄胎：三倍体（>90%）。多为69XXY 多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因 （二）病理 肉眼观： 葡萄样水泡大小不一，壁薄、透亮、内含粘性液体，水泡间隙充满血液及凝血块。 组织学特征：① 滋养细胞增生：最显著特征 ② 绒毛间质水肿 ③间质内胎源性血管消失 完全性和部分性葡萄胎形态学和核型比较 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 胚胎或胎儿组织 缺乏 存在 绒毛间质水肿 弥漫 局限 滋养细胞增生 弥漫 局限 绒毛轮廓 规则 不规则 绒毛间质内血管 缺乏 存在 核型 双倍体 三倍体（90%），四倍体 卵巢黄素化囊肿（theca lutein ovarian cyst） 由于滋养细胞增生产生大量的HCG，刺激卵巢卵泡膜细胞发生黄素化而形成囊肿，多为双侧，大小不等，最大直径可在20cm以上。囊肿表面光滑、色黄、壁薄、切面多房囊液清澈 完全性葡萄胎时发生率为30%~50%， 部分性葡萄胎一般不伴有黄素化囊肿。 （三） 临床表现 1）停经后阴道流血 患者常于停经后2—4月（平均12周）出现不规则阴道流血，开始量少，渐增多，反复大量流血，有时甚至排出水泡样组织物，此时往往出血汹涌，处理不及时可致休克、贫血及继发感染。 2）腹痛 葡萄胎增大迅速，子宫急速膨胀可引起下腹痛，或子宫收缩以排出宫内物出现腹痛。 3).子宫异常增大、变软 约2/3患者子宫大于停经相应月份,是由于葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血所致.1/3患者可能子宫小于停经月份,因水泡退行性变停止发育的结果。 4).妊娠呕吐及妊娠高血压综合征 由于增生的滋养细胞产生大量的HCG,因此呕吐比正常妊娠出现早,持续时间长,且症状重.并在妊娠早、中期出现妊娠晚期妊高征征象(高血压、水肿、蛋白尿),甚至发生心衰和子痫。 5).卵巢黄素囊肿 一般无症状，偶有急性扭转出现腹痛，囊肿出现并不意味恶变，当HCG水平下降后，囊肿可自行消退。 6).甲状腺功能亢进现象： 仅10%葡萄胎患者出现轻度甲亢。 （四）诊 断 根据病史及症状体征，典型的葡萄胎诊断并不困难：停经后出现不规则阴道流血，子宫异常增大、软，子宫增大超过5个月妊娠时仍听不到胎心音或无胎动、触不到胎儿。如再伴有妊高征，可作出诊断。若阴道排除物中见水泡状组织，诊断基本可以确定。 持续性葡萄胎：葡萄胎组织完全排出后3个月，HCG持续阳性。 辅助检查： 1）HCG 测定： 葡萄胎分泌大量HCG，故HCG测定对诊断葡萄胎、随访病情、早期发现恶性具有很大参考价值。 2).B超检查： 正常孕4~5周时可显示胎囊，6~7周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像。或出现蜂窝状图像 3).超声多普勒探测胎心：孕12周时阳性率100%葡萄胎时只能听到子宫血流杂音。 鉴别诊断： ①流产 ②双胎妊娠 ③羊水过多 ④妊娠合并子宫肌瘤 （五）处理 葡萄胎的诊断一经确定后，应立即予以清除。清除葡萄胎时要注意预防出血过多、穿孔及感染，并尽可能减少以后恶变的机会。 1、清除宫腔内容物 一般采用吸宫术较为安全。必须在输液、备血的情况下进行。术中防止出血或穿孔可使用缩宫素，但须在宫口扩大后给药。尽量一次吸净，子宫过大者可在一周后第二次清宫。 每次刮出物均应送病检。 2、子宫切除术： 单纯子宫切除只能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部的危险，而不能预防子宫外转移的发生。 对于年龄大于40岁、有高危因素、无生育要求者可考虑切除子宫，保留卵巢 3.预防性化疗： 葡萄胎恶变率为10%~25%，我国为14.5%，对有恶变倾向的患者应采取有效的预防性化疗。 适应症 :1).年龄>40岁。 2).HCG值异常升高。 3).滋养细胞高度增生伴不典型增生。 4).吸宫后H.C.G下降慢，或始终处于高值。 5).出现可疑转疑灶者。 6).无条件随访者。 一般选用5-FU、MTX或更生霉素单药化疗1~2疗程。 4.黄素囊肿的处理: 一般不须处理，如发生扭转时间长，有坏死可剖腹探查，切除患侧，无坏死可穿刺放液 5.随访： 随访工作极为重要，由于大约每5~7个葡萄胎患者即有1个将发展为恶性滋养细胞肿瘤，目前国内对恶葡治愈率可达98%~100%，故系统随访葡萄胎患者，尤其是血、尿H.C.G的变化，及时发现早期恶变倾向，采用化疗，以防发展为绒癌是极为重要的。A).随访时间： 清宫后每周1次血H.C.G测量至正常水平，开始3个月内每周1次，以后3个月内2 周1次，然后每月1次持续半年，第2年起改为每半年1次。 B).随访内容： 血H.C.G。 再发症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶。 3).妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。 4).盆腔B超。 5).胸部X线检查，必要时脑部CT检查。 葡萄胎后恶变大多发生于一年以内，但亦有潜伏期长达十余年者，有条件者随访年限应坚持10~15年以上。葡萄胎后应绝对避孕２年，至少一年，以免再次妊娠与恶变监测困难。 避孕工具以男性工具为宜，可用避孕药。不宜用IUD 。 葡萄胎再次怀孕机会不受影响，早产率、先天性畸形及新生儿病率一般不增加。但再次葡萄胎之机会比一般孕妇高。 采取计划生育措施，即有可能大大减少葡萄胎的发生率。 侵蚀性葡萄胎 Invasive mole 指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。它与良性不同，可穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物，转移至肺、阴道，甚至脑部可导致病人死亡。 病理特征 可见水泡状物或血块，镜下有绒毛结构， 滋养细胞过度增生和分化不良。 协和医院分三型，主要对临床预后有一定的参考价值。 I 型：肉眼见大量水泡，形态上极似葡萄胎，但已浸入子宫肌层或血窦，很少出血坏死。 II型：肉眼见少量或中等量水泡，组织有出血坏死，滋养细胞中等增生，部分细胞分化不良。 III型：肿瘤几乎全为坏死组织和血块，肉眼仔细检查才能找到少量水泡，个别仅在显微镜下才能找到肿大的绒毛；滋养细胞高度增生并分化不良，形态极似绒癌。 I型和II型预后较好 III型预后较差 临床表现 （一）.原发灶表现： 阴道流血为恶葡的最常见症状，清宫后持续流血或月经恢复正常数月后又反复流血。 查子宫复旧延迟。（一般排空后4~6周子宫恢复正常大小。） 若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、内出血症状。 黄素囊肿可持续存在，如扭转可导致腹痛。 （二）.转移灶表现： 主要视转移部位而定。 转移最常见部位是肺、阴道、宫旁。 若临床咯血或痰中带血要警惕肺转移，以摄胸片为可靠，典型X-线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为特点。 转移至阴道壁可见紫色结节，破溃可大出血。 脑转移典型病例出现颅内高压症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。 诊断要点 1．继发于葡萄胎清除后半年内出现典型的临床表现或转移症状。 2．HCG连续测定，葡萄胎清除后8周以上（β -）HCG持续高水平，或曾降至正常后又升高 3．B超有子宫肌层侵润 4．组织学切片可见绒毛结构或绒毛退变痕迹 处理 处理：同绒癌，后述。 随访：严密观察有无复发。 A).随访时间：第1年内每月1次，第2年3个月1 次，坚持至3年， 第4年，5年每年1次， 以后每2年1次。 B).随访内容：同葡萄胎。 绒毛膜癌 (choriocarcinoma ) 绒毛膜上皮癌（绒癌）是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。 其特点是滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。 患者多为生育年龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。 绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率约2:1:1,少数发生于宫外孕（2.5%之后。 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒 癌 葡萄胎 流产 足月妊娠 宫外孕 病理特点 1．大体观：子宫壁可形成单个或多个肿瘤结节，表面呈紫兰色，切面呈暗红色，伴出 血坏死及感染。 2．镜下见： 无绒毛结构，增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞侵犯子宫肌层及血管，排列紊乱，伴有大量出血坏死。 临床表现 阴道出血：在葡萄胎排出、流产或足月后，有持续的不规则阴道流血，量多少不定；或一 段时间的正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。可继发贫血。 2．腹 痛：浸蚀穿孔或坏死感染时出现急性腹痛。 3． 盆腔包块 增大子宫、 黄素化囊肿 等 4 . 假孕症状：乳房增大、乳晕着色、初乳分泌；阴道宫颈着色、生殖道质软等 5．转移灶表现：多继发于非葡萄胎妊娠以后。共同特点是局部出血。 主要经血行播散发生远处转移，发生时间早而且广泛。 最常见的转移部位是肺（80%），然后是阴道（30%）、盆腔（20%）、 肝（10%）脑（10%）。 肺转移：胸痛、咳嗽、血痰、咯血及呼吸困难；肺动脉高压及急性肺功能衰竭。 胸片有棉球状阴影 阴道转移：阴道下段前壁呈紫蓝色结节。 盆腔转移及肝转移：下腹痛、肝区痛、腹腔内出血 脑转移：预后凶险，是绒癌主要的致死原因。 瘤栓期——有一过性失明、失语，或猝然跌倒 脑瘤期——头痛、呕吐、抽搐、偏瘫、昏迷 脑疝期——压迫生命中枢 死亡 诊 断 根据病史、体征、转移症状和辅助检查可以诊断 辅助检查： ① HCG测定： 血（β-）HCG水平持续在高水平，或曾经一度下降后又升高， 已排除妊娠物残留，结合临床表现可诊断。 ② 超声诊断：子宫增大、肌层内异常回声 ③ X线胸片：诊断肺转移的重要检查方法 肺纹理增粗 片状或小结节阴影 棉絮状或团块状阴影 ④ CT、MRI ⑤ 病理组织学诊断：有滋养细胞浸润而无绒毛结构 鉴别诊断 侵蚀性葡萄胎与绒癌的鉴别要点： 前次妊娠的性质及时间 病理组织学诊断中有无绒毛结构 足月产 流产 宫外孕 葡 萄 胎 排除1年后 排除半年内 绒毛膜癌 侵蚀性葡萄胎 临床分期 解剖学分期（FIGO 2000年） Ⅰ期：病变局限于子宫 Ⅱ期：病变转移，但局限于生殖器官 Ⅲ期：病变转移至肺，有或无 生殖系统病变 Ⅳ期：病变转移至脑及全身 FIGO分期 1991年 Ⅰ期：病变局限于子宫 Ⅱ期：病变超出子宫，但局限于生殖系统 Ⅰa: 无高危因素 Ⅱa: 无高危因素 Ⅰb: 具有 1 个高危因素 Ⅱb: 具有 1 个高危因素 Ⅰc: 具有 2 个高危因素 Ⅱc: 具有 2 个高危因素 Ⅲ期：病变累及肺，有或无 生殖系统受累 Ⅳ期：病变转移至脑及全身 Ⅲa：无高危因素 Ⅳa：无高危因素 Ⅲb：具有 1 个高危因素 Ⅳb：具有 1 个高危因素 Ⅲc：具有 2 个高危因素 Ⅳc：具有 2 个高危因素 高危因素：1）治疗前尿HCG ?100000IU/L或血HCG ?40000IU/L 2）病程?6个月 改良FIGO预后评分系统（2000年） WHO预后评分表 WHO预后评分意义： 预测肿瘤对化疗耐药的可能性 帮助选择合适的化疗方案 低度危险：?4分。患者发生耐药的危险性较小，预后较好，可用单一药物化疗 中度危险：5—7分， 高度危险：?8分：患者发生耐药的危险性较大，预后较差，应给予强烈的联合化疗 目前多推荐综合应用分期及评分系统： Ⅰ期为低危病例；Ⅳ期为高危病例 Ⅱ期及Ⅲ期根据评分确定 治 疗 治疗原则以化疗为主,手术为辅。 绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%左右降低为20%~30%。 恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。 但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。 1．化疗 （1）．常用药物： 氟尿嘧啶(5-Fu) 放线菌素(Act-D) 氨甲喋呤(MTX) 环磷酰胺(CTX) 长春新硷(VCR) 依托泊苷(VP-16) 顺铂(CDDP) （2）.用药原则： Ⅰ期 单一用药 Ⅱ-Ⅲ期 宜联合用药 Ⅳ期或耐药病例 EMA-Co方案 （3）化疗方案 1）5-Fu + KSM 2）ACM： Act-D + CTX + MTX 3）EMA-Co方案：VP-16 + Act-D + MTX + VCR + CTX （4）．副反应：造血功能障碍， 消化道反应， 肝功能损害， 脱发 （5） 疗效判断：在每疗程化疗结束至18日内，血β-HCG 下降至少1个对数称为有效 （6）．停药指征： 化疗持续到症状、体征消失，HCG每周测定一次，连续3次正常，再巩固2~3个疗程，随访5年无复发者为治愈。 （7）化疗注意的问题： 1）.药物选择： 根据病人具体情况,选择最合适的药物。 KSM：疗效好,副作用轻,常为首选药物。 KSM对肺转移较好。 MTX：疗效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用。MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。 5-Fu：对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好, 可静滴和局部用。 2）.用药的剂量： 为要获得满意的疗效，对药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第二疗程更为关键。 3）.给药途径： 同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。 4）.联合用药： 低度危险病人通常单一用药，中度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。 5）.给药速度： 为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。MTX静注25毫克连用5天比24小时连续点滴5毫克连用5天效果好，副作用轻。 6）.疗程长短： 疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。一般一疗程以8~10天为最适宜。 7）.疗程间隔： 主要依靠病情和药物反应消退情况而定。一般来说5-FU、KSM反应轻，恢复快，间隔可稍短，约为2周。反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。 2、手术： 在找到有效化学药物前,绒癌和侵蚀性葡萄胎的治疗主要为手术切除子宫,疗效很差。自证明化学治疗有较好的效果后,手术治疗巳不如过去重要,绝大多数病人单纯用药而不做手术也获得了痊愈,但有些病人手术治疗是必要。 手术指征： 1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血(子宫穿孔、脾出血) 2).在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不消,亦需加 手术切除。 手术范围： 主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未肓者尽可能不切除子宫以保留生育功能。必须切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌功能。 手术时间：依病情而定,非急诊情况,先化疗病情稳定后手术。急诊情况应随时紧急手术。 随 访： 时间：第一年内每月一次， 一年后每3月一次， 三年后每年一次，五年后每2年一次， 内容： 同葡萄胎。 思考题：1.葡萄胎的随访时间及内容。 2.侵蚀性葡萄胎和与绒癌的鉴别诊断。 目的要求： 1、熟悉葡萄胎、浸蚀性葡萄胎和绒癌的病理。 2、掌握葡萄胎的临床表现特征和处理。 3、熟悉浸蚀性葡萄胎和绒癌的临床表现、诊断和治疗原则。 主要外文专业词汇 gestational trophoblastic disease, gestational trophoblastic tumor, f partial hydatidiform mole, invasive mole, choriocarcinoma